Compendio de Ortopedia

Compendio de Ortopedia
A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel / D. Lpez / E. Rodas / F. Herrera / K. Coello / L. Salinas M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / V. Sandoval / Y. Peralta
Generalidades de Fracturas
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa. Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras. Fractura: es la perdida de la continuidad de una estructura sea, siendo la etiologa traumtica la Ms frecuente aunque tambin puede ser patolgica. Luxacin: perdida de la relacin anatmica de las estructuras que la conformen, que puede ser congnita o traumtica. Esta ltima es la ms frecuente.
Figura 1. rbol de Andry, smbolo de ortopedia y traumatologa
Para el diagnostico de una luxacin, se necesitan radiografas de ambos lados, para comparar entre lo sano y lo lesionado. Las luxaciones ms frecuentes, en orden son: 1. Hombro (Glenohumeral) 2. Codo (Humeroulnoradial) 3. Tobillo (Tibiofibulotalar) 4. Interfalngica Esguince: Es la ruptura parcial o completa de las fibras de un ligamento. El sitio ms frecuente es el tobillo y, en segundo lugar la rodilla.
Figura 2. A. Luxacin anterior de hombro derecho. B. Fractura del tercio distal de la tibia izquierda.
Caractersticas especificas de las Fracturas

Las fracturas generalmente se localizan en los huesos largos: en la difisis, en la metfisis y en las epfisis. Epifisis es la parte del hueso que esta proximal a una articulacin, la metafisis es la parte que sigue a la epfisis y, el resto del hueso se denomina difisis. Este a su vez se divide en parte prximal, media y distal. Las epfisis y las metfisis son proximales y distales.
Figura 3. Estructura general de un hueso.
Rasgos de la fracturas Longitudinal: fractura en 180 Transverso Oblicuo: Largo y corto Espiral o espiroidea Conminuta: fractura de 3 o ms fragmentos, producida por impactos de alta energa. Segmentaria: es la fractura de un hueso largo con 2 rasgos transversos y un segmento intermedio largo. En tallo verde: frecuente en nios Torus Deslizamiento epifisiario.
Figura 4. Tipos de Fracturas.
Fisura: es una fractura incompleta que solo fractura una cortical, a diferencia de la fractura
completa que abarca las 2 corticales. Todos los huesos largos son huecos, pero tienen ciertas areas de mayor resistencia. Los huesos largos son: humero, radio, ulna, fmur, tibia y fbula.
Consolidacin: se le llama as a la cicatrizacin de una fractura. Acabalgamiento: cuando en una fractura, por accin muscular una parte del hueso se cruza sobre
otro.
Figura 5. A. Fractura angulada mas acabalgamiento del radio. B. Capas que revisten al hueso. C. Estructura interna del hueso.
Todas las anteriores son fracturas de etiologa traumtica.
Fracturas de etiologa Patolgica

Son las fracturas que se producen en un rea anatmica del hueso que estaba previamente debilitada por una lesin propia del hueso o por una diseminacin a distancia (metstasis) Las causas ms frecuentes son: Osteoporosis: Frecuente en mujeres posmenopusica ya que los ovarios no producen estrgeno y estos permiten la absorcin del calcio en la 2 porcin del yeyuno con vitamina D e inhiben a las clulas que reabsorben el calcio; los osteoclastos. Al estar deficiente esta hormona, el calcio no se va a absorber y el que ya esta presente en los huesos se pierde. El calcio que se consume en suplementos, generalmente irrita el estomago ya que el calcio es un acido. Tambin se puede dar en hombres (osteoporosis senil), en personas que ingieren medicamentos, como los anticonvulsivantes, anticoagulantes, inmovilizacin prolongada.
Figura 6. Estructura de un hueso normal y un hueso osteoporotico.
Los sitios ms frecuentes de fracturas por osteoporosis son, en orden de frecuencia: 1. Cuerpo vertebral (torcico), la deformidad tpica en estas personas es la Xifosis. 2. Metfisis distal del radio. 3. Cuello del fmur. 4. Tercio proximal del hmero. La osteoporosis produce dolor. El mejor examen para el diagnostico de osteoporosis es la densitometra sea, aunque tambin se puede utilizar radiografa de cadera con el ndice de Singh. Carcinoma metastsico: Es un carcinoma primario que se origina en otro rgano y por va hematgena se va a localizar a hueso. Los ms frecuentes son: 1. Ca de pulmn 2. Ca de mama 3. Ca de prstata 4. Ca de tiroides Lesiones seas benignas: Son lesiones propias del hueso. a. Quiste seo Unicameral: Es frecuente en nios, en la primera dcada de la vida, especialmente en la difisis del hmero. b. Encondroma: es una lesin localizada en los metacarpianos y las falanges de las manos y de los pies. Lesiones malignas en adultos: Estas lesiones producen debilitamiento del hueso y lo hace ms susceptible a fracturas. a. Osteosarcoma: Es el mas frecuente y se puede localizar en cualquier hueso. La sobrevida es de 2 a 5 aos
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b. Condrosarcoma: Generalmente aparece en las epfisis. Tumores seos en nios y adolescentes: a. Sarcoma de Ewing: Se localiza en los huesos largos, en el fmur, la tibia, suele confundirse en la biopsia con una osteomielitis. Generalmente se acompaa de dolor y anemia. b. Tumor de Celulas Gigantes: Se presenta en la 2 y 3 dcada de la vida, con un predominio del sexo femenino, se localiza en las metfisis y epfisis de los huesos largos, distal del radio y distal del fmur. Todas las fracturas duelen, la movilidad de la misma provoca aun ms dolor, por lo tanto, toda fractura debe ser inmovilizada sin importar que tipo sea. 1. Quiste seo aneurismtico: Tambin de etiologa maligna afecta a nivel distal del radio. Junto con el tumor de clulas Gigantes se localizan en la Metfisis distal del radio y del fmur.
Figura 7. A. Endoncroma. B. Tumor de Ewing. C. Osteosarcoma. D. Quiste oseo.
Fracturas por estrs mecnico

Se producen por esfuerzo repetitivo, sobre todo en bailarinas, militares y corredores de maratn. Los sitios de mayor frecuencia son: 1. 2 y 3 metatarsiano 2. Tibia y Fbula 3. Cuello del fmur 4. Tuberosidad isquitica En este tipo de fractura es caracterstico el denominado triangulo de Codmann, que consiste en un proceso reparativo periostal (periostio engrosado). Esta reaccin peristica aparece hasta despus de un mes.
Mecanismos de Fracturas
Directo: Fuerza aplicada en una pequea rea de un hueso largo. Percusin: Frecuente a nivel del tercio medio de la tibia y de la ulna. En la ulna es llamado night stick fracture El rasgo de fractura es transverso, con escasa lesin de tejidos blandos.
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Aplastamiento: Se produce en soterramientos, en tornados, provocando fractura de miembros superiores e inferiores ipsilateral. Los ms frecuentes son el humero, ulna, radio, tibia, fbula. El rasgo de fractura es conminuta con dao extenso a tejidos blandos como la piel, tejido celular subcutneo, msculos, arterias, venas, etc. Cuando hay lesin vascular, ya sea arterial o venosa, primero se debe corregir la fractura, luego se hace la reparacin vascular. Penetrante: Producido por arma de fuego u objeto corto contundente. El rasgo de fractura es conminuta. Se produce un extenso dao de tejidos blandos. Todas las fracturas por arma de fuego se consideran fracturas de grado 3, segn la clasificacin de Gustillo y Anderson. Si las fracturas por arma de fuego tienen compromiso vascular se consideran fracturas grado 3c.
Indirecto: Se produce cuando 2 fuerzas aplicadas en los extremos de un hueso largo, provocando inicialmente la deformacin del mismo y un rasgo de fractura de tipo transverso. 1. Traccin: Se produce por la contraccin violenta de un grupo muscular o ligamentoso, el rasgo de fractura es transverso. En orden, los sitios de mayor frecuencia son: a. La patela o rtula, por contraccin del msculo cudriceps femoral, es comn en atletas b. Troqun, por contraccin del msculo subescapular c. Troquter, por contraccin del msculo supraespinoso d. Olcranon, , por contraccin del msculo trceps braquial 2. Angulacin: El hueso es sometido a dos fuerzas en los extremos del hueso, el rasgo de fractura es transverso y tiene escasa lesin de tejidos blandos. Ejemplo en el hmero y el fmur. 3. Rotacin: Generalmente producido en patinadores y esquiadores, en los que se produce un bloqueo del extremo distal del miembro inferior, o sea, que solo afecta los huesos de la pierna. Provoca un rasgo de fractura espiral o espiroideo, y tiraje extenso de tejidos blandos. 4. Compresin Vertical: Producida en personas que caen de altura, cayendo de pie, provocndose con frecuencia dos fracturas: De calcneo y de cuerpos vertebral de T12 - L1. Un paciente con antecedentes de cada de altura y dolor lumbar, se debe mandar a realizar dos radiografas: radiografa toracolumbar AP y Lateral y radiografa de calcneo. Estas son fracturas por acuamiento anterior. Adems pueden presentarse fractura longitudinal de la tibia, en los nios esta fractura es llamada fractura de Toddler y en los adultos se conoce como fractura de Perkin.
Figura 8. Fractura de Toddler.
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Clnica de las Fracturas

Las fracturas tienen una amplia semiologa, igual que en todas las ramas de la medicina. Se puede observar un edema, una deformidad en el miembro afectado, posicin antilgica, se puede palpar una crepitacin sea, deformidad de las estructuras, hipersensibilidad, impotencia funcional, movilidad anormal. Siempre es necesario investigar si hay o no alteracin neurolgica o vascular en el sitio de la fractura. La funcin vascular se evala con el llenado capilar distal, coloracin del miembro, temperatura distal del miembro afectado y la presencia o no de pulsos. Los huesos son estructuras en constante renovacin; en aproximadamente 10 a 12 aos los huesos se renuevan. Por lo tanto tienen gran cantidad de sangre, un fmur, por ejemplo, puede sangrar hasta un litro de sangre. Al haber escape de sangre a un espacio virtual, se producira un shock de tipo hipovolmico, En este caso, lo primordial es la reposicin de lquidos por va parenteral, ya sea sangre, plasma, cristaloides como lactato de ringer y en ltimo caso cloruro de sodio. Nunca administrar sueros con glucosa o dextrosa, ya que estos actuaran como diurticos osmticos y agravaran la hipotensin. Siempre que se tome una radiografa de un miembro, se debe incluir la articulacin proximal y distal.
Figura 9. Luxacin central de la cadera: El fmur rompe la fosa acetabular de la pelvis, esto puede afectar a la arteria Ilaca interna o a sus ramas.
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Fracturas de Clavcula
Es la ms frecuente en nios seguido por las supracondileas de humero en difisis y parte de fracturas obsttricas durante el parto. La clavcula tiene forma de S itlica, que articula proximalmente con el esternn mediante la articulacin esternoclavicular y distalmente articula con el acromion formando la articulacin acromioclavicular. Los msculos que se insertan en la clavcula son: Deltoides Trapecio Pectoral Mayor Esternocleidomastoideo
Figura 1. Anatoma de la Clavcula.
Por debajo del 1/3 medio de la clavcula pasan los vasos subclavios y el plexo braquial es por esta razn que unas de las complicaciones de las fracturas de clavcula son las lesiones del plexo braquial y de los vasos subclavios (la clavcula protege estas estructuras). Los factores vinculados en el desplazamiento en una fractura son: la accin muscular la gravedad la intensidad y direccin de la fuerza en que se produce la fractura, En el caso de la clavicula los factores producen un desplazamiento son la gravedad, la intensidad y la fuerza muscular especialmente la que ejerce el musculo esternocleido -mastoideo. Ligamentos que se insertan en la clavicula: Ligamentos Coracoclaviculares: que van del proceso coracoides al borde inferior de la clavcula que son dos ligamentos el coracoides y trapezoide. La distancia del proceso coracoides y la clavcula es de 11 a 13 mm. Ligamentos Acromioclaviculares: La articulacin acromioclavicular tiene poco movimiento. Cuando hay trauma de esta articulacin y aumento de la movilidad nos indica que hay lesin de los ligamentos.
Figura 2. Ligamentos de la clavcula.
Fractura de la Clavcula La clavicula se puede fracturar mediante 2 mecanismos: Trauma directo: en el que el paciente recibe un golpe directo sobre la clavcula.
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Trauma indirecto: cuando el paciente se cae y al caer impacta en la parte lateral del hombro (hiperextension con leve abduccion) Por la forma de S itlica la gran mayora de fracturas se presentan en el 1/3 medio de la clavcula. Frecuencia Tercio medio de la clavcula 80% Tercio distal de la clavcula 15% Tercio proximal de la clavcula 5% Clnicamente El paciente adopta una posicin antilgica, llega sostenindose el miembro lesionando tirando el tronco al frente y la cabeza flexionada hacia el lado de la clavcula lesionada. Esta posicin antilgica no es exclusiva de la fractura de clavcula tambin la podemos encontrar en un paciente con trauma de hombro y con fractura del 1/3 proximal del humero. Al examinar al paciente encontramos crepitacin o movilidad anormal en la clavcula; al palpar la clavcula hay dolor exquisito en el sitio de la fractura. Dolor y edema. En una fractura desplazada, por la accin de la gravedad, el segmento distal de la clavcula es descendido por el peso del miembro y el segmento proximal por la accin de los msculos esternocleidomastoideo se va hacia arriba y por el pectoral mayor se va hacia adentro y por eso es necesario neutralizar los factores que producen el desplazamiento. Diagnstico Radiografa AP de hombro: Buscamos en que sitio de la clavcula se encuentra la fractura y buscamos si esta desplazada o no y ya con esto hacemos el diagnostico de fractura de clavcula. Es importante que siempre se realice un examen vascular (palpar pulsos) y hacer una evaluacin neurolgica para descartar una posible lesin neurovascular. Dichas lesiones varan segn la gravedad de la fractura. Una fractura simple es poco probable que tenga una lesin neurovascular pero una fractura desplazada si puede causar estas lesiones.
Figura 3. Radiografa que muestra fractura del tercio Medio de la clavicula.
Las fracturas del tercio distal de la clavcula se dividen en 3 tipos: Tipo I: son fracturas no desplazadas Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede ser tratada conservadoramente sino que quirrgicamente. Tipo III: son las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie articular de la clavcula y si la fractura esta desplazada tiene que ser operada. El problema de esta fractura es que da como complicacin tarda la artrosis de la articulacin. Toda fractura intraarticular desplazada es de manejo quirrgico porque debe ser reducida
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anatmicamente para minimizar la artrosis de la articulacin. Se puede confundir con luxacin acromioclavicular. Tratamiento En principio las fracturas de clavculas son tratadas conservadoramente, si no est desplazada basta con la inmovilizacin del miembro. Si esta desplazada hay que hacer la reduccin cerrada de la fractura y la inmovilizacin del miembro por lo que es muy importante conocer los factores de desplazamiento de fractura de clavcula. Cuando hay una fractura lo ideal es la reduccin anatmica si una fractura esta desplazada lo ideal es que el fragmento llegue a su lugar y la manera en que podemos obtener una reduccin anatmica es mediante la ciruga la reduccin cerrada no siempre logra la reduccin anatmica de la fractura pero hay ciertas fracturas que aun cuando no se tenga la reduccin anatmica la funcin del miembro es normal. Ejemplos de esto son la fractura de clavcula, fractura del 1/3 proximal del humero, fractura de la difisis del humero. Entonces por estas situaciones clnicas en la fractura de clavcula el manejo preferente es conservador. Al hacer la reduccin se debe hacer la inmovilizacin y el vendaje usado es el vendaje en ocho pero el cuidada q hay q tener es que las axilar deben ir acolchadas y no apretar demasiados porque puede comprimir las estructuras y hay que cambiarlo peridicamente porque se afloja y adems del vendaje se agrega cabestrillo. Indicaciones del tratamiento quirrgico Fracturas expuesta Lesin neurovascular Fracturas irreductibles Fracturas Tipo II del extremo externo porque estn rotos los ligamentos coracoclaviculares. Pacientes con mltiples lesiones Esttica ( controversial) El problema de realizar una ciruga es que no sabemos qu tipo de cicatriz va hacer y puede que la fractura no consolide. Complicaciones Inmediatas 1. Lesiones neurovasculares 2. Lesiones vasculares 3. Sndrome compartamental 4. Sndrome de embolia grasa Tardas 1. Consolidacin viciosa: es la complicacin ms frecuente y afortunadamente no causa dao en la funcin. 2. Lesin neurolgica tarda: se produce por formacin del callo exuberante que puede comprimir el nervio este aparece 2 a 3 meses despus. Se realiza ciruga para disminuya el callo.
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3. Artritis postraumtica: en fracturas tipo III del 1/3 distal de la clavcula 4. Pseudoartrosis: no es una complicacin frecuente ya que la incidencia aumenta cuando se realizan procedimientos quirrgicos; por esta razn el manejo es preferentemente conservador ya que en la ciruga se puede alterar la irrigacin periostal al despegar los msculos del hueso que se insertan en la clavcula. La irrigacin de los huesos puede ser periostal y endostal. En la clavcula la irrigacin es periostal. El tratamiento es quirrgico. Al inmovilizar la fractura prevenimos complicaciones como lesiones neurovasculares y el dolor que puede llevar a un shock neurognico. Factores que predisponen a la pseudoartrosis Inadecuada inmovilizacin en pacientes con mltiples injurias. Tratamientos quirrgicos en los que hay inadecuada fijacin de la fractura. Fracturas Tipo II del extremo externo, porque se rompen los ligamentos coracoclaviculares y es una fractura muy inestable. Las lesiones vasculares son ms frecuentes en fracturas de huesos largos. En fracturas cerradas por ejemplo, una fractura de la tibia, en la que no se palpa el pulso lo primero que hay que hacer es traccionar el miembro para alinearlo y as poder alinear el vaso sanguneo. Si hay lesiones de fractura, lesin vascular y neurolgico lo primero que se debe reparar es la fractura.
Lesiones acromioclaviculares
Existen 4 tipos de articulaciones en el hombro Esternoclavicular 12% Acromioclavicular 3 % Glenohumeral, es la que ms frecuente se lesiona (luxacin) en 25% Costoescapular, que es un articulacin virtual Lesiones de la articulacin acromioclavicular Esta se puede lesionar por dos mecanismos de la lesin: Indirecto: cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida por todo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces la escapula tira hacia arriba presionando articulacin acromioclavicular. Directo: la persona se cae y al caer impacta con el hombro contra el suelo. Esta misma cada nos podra provocar una factura de clavcula solo que en el caso de la clavcula serio por mecanismo indirecto.
Figura 6. Mecanismo de lesin directo.
Las lesiones acromioclavicular son ms frecuentes por accidentes deportivos en adolescentes y adultos jvenes.
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Clasificacin de las lesiones acromioclaviculares dependiendo de la intensidad del trauma

Tipo I Esguince es el estiramiento de un ligamento hay rotura microscpica del pero no macroscpica por lo que no se pierde la estabilidad de la articulacin. Clnicamente el paciente presenta dolor, edema a nivel de la articulacion, funcionalidad normal del hombro y movimiento limitado pero no anormal. Tratamiento inmovilizacin del miembro con cabestrillo por 2 a 3 semanas tambin damos analgsicos y antiinflamatorios. Tipo II Subluxacin: el trauma es de mayor energa y esta energa provoca que se rompan los ligamentos acromioclaviculares. Al romperse los ligamentos va haber movimiento anormal de la articulacin y hay prdida de la estabilidad y esta puede salir de su lugar parcialmente. Clnicamente el paciente presenta ms dolor, el movimiento del hombro presenta mayor dificultad y hay movimiento anormal, el extremo distal de la clavcula se mueve y si palpamos la clavcula se palpa un movimiento anormal; se mueve el extremo distal de la clavcula y se siente como una grada ya que la rotura de los ligamentos hace que salga parcialmente la articulacin.
Figura 7. Subluxacin de la articulacin acromioclavicular izquierda.
Tipo III luxacin: se rompen los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares y al romperse estos ligamentos se pierde completamente la estabilidad de la articulacin. Encontramos dolor severo, elevacin del borde externo de la clavcula (se levanta porque estn rotos todos los ligamentos), signo de la tecla es positivo. Radiolgicamente: Clavcula prominente con amplia separacin entre el acromion y la clavcula.
Figura 8. Apariencia clnica de la luxacin de la clavcula.
En pacientes atletas es muy difcil hacer el diagnostico entre si es una lesin tipo I o Tipo II; si el paciente ha tenido un trauma severo, y al realizar una radiografa simple sale normal pero clnicamente sospechamos que puede ser tipo III hacemos una radiografa en stress en el que se amarra peso en las muecas del paciente para relajar los msculos y si hay luxacin observamos la separacin de la clavcula en la radiografa. Es muy importante hacer el diagnostico correcto por que el tratamiento no es el mismo la subluxacin el manejo es conservado solo se coloca un cabestrillo por 6 semanas de duracin (la complicacin a largo plazo es una artrosis); en la luxacin el tratamiento es quirrgico, es la nica luxacin de manejo quirrgico, ya que en el pasado se trataba conservadoramente pero los resultados eran malos y se terminaba operando al paciente para reparar el dao. No hay complicaciones inmediatas y la complicacin tarda es la artrosis.
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Fracturas del tercio Proximal del Humero

La fractura del tercio proximal del humero es ms frecuente en las personas adultas mayores. La fractura de la difisis del humero afecta ms a mujeres y hombres jvenes. La fractura supracondlea es ms frecuente en nios. Las fracturas del tercio proximal del hombro son todas aquellas fracturas que estn localizadas por encima de la insercin del musculo pectoral mayor. Qu hay por encima de la insercin del musculo pectoral mayor? La cabeza, el cuello anatmico del humero es donde termina la cubierta articular, el cuello quirrgico, el trocnter menor o troquin, el trocnter mayor o troquiter y por abajo las tuberosidades. Dentro de las 2 tuberosidades vamos a tener un canal llamado intertuberoso, y por ese canal pasa el tendn largo del bceps que se inserta en el tubrculo supraglenoideo. Recuerden que el bceps braquial tiene dos cabezas, la cabeza larga y la cabeza corta que se inserta en la apfisis coracoides. En la apfisis coracoides de insertan 3 msculos: la cabeza corta del bceps, el toracobraquial y el pectoral menor.
Figura 1. Accidentes seos del tercio proximal de humero.
Las fracturas del tercio proximal del humero pueden estar localizadas en el cuello quirrgico, en el cuello anatmico, en el troquiter o troquin. De las 4 localizaciones de las fracturas el lugar ms frecuente de fractura es el cuello quirrgico del humero. En las tuberosidades se inserta musculo. En el troquiter se insertan 3 msculos: el supraespinoso, infraespinoso, y el redondo menor. La funcin de esos 3 msculos es la rotacin externa del hombro. El supraespinoso junto con el deltoides tiene la funcin de la abduccin del hombro. En el troquin se inserta el subescapular y su funcin es la rotacin interna. Por lo tanto a estos 4 msculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, subescapular) como tienen una funcin rotadora se les conoce como el manguito rotador del hombro.
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Figura 2. Vista posterior de la musculatura del brazo.
Figura 3. Vista superior del manguito rotador.
Figura 4. Vista anterior y posterior de los msculos del maguito rotador.
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Tambin hay que recordar la irrigacin que est dada por las arterias circunflejas humerales: una anterior y una posterior que son ramas de la arteria axilar. Es importante recordar la irrigacin porque de acuerdo a la localizacin de la fractura podemos tener complicaciones. Cuando hay una fractura desplazada del cuello anatmico del humero, se va a interrumpir la irrigacin hacia la cabeza humeral y va a haber una complicacin grave que se llama necrosis avascular, y esto tiene mal pronstico.
Figura 5. Irrigacin del tercio proximal del humero.
Tambin tiene relacin el nervio axilar o circunflejo que va rodeando el cuello del humero. Por eso en las fracturas graves donde hay desplazamiento puede haber lesin del nervio axilar, es una de las complicaciones inmediatas de estas fracturas. Afortunadamente el 80% de estas fracturas son fracturas no desplazadas, pero aunque la fractura no se desplace, si no son adecuadamente manejadas en relacin con la rehabilitacin del hombro, pueden tener mal pronstico porque son fracturas que se presentan ms en personas de edad. La rigidez articular tiene relacin directa con la edad, entre mas edad mayor posibilidad de rigidez; raramente se da en un nio. El 80% de estas fracturas no se desplazan porque las dems estructuras no se lesionan. Como se presentan en personas de mayor edad no se necesita un trauma severo para fracturar el hueso porque el hueso es osteoportico. El trauma no rompe ni lesiona otras estructuras (solo hueso) y no permiten que se desplace la fractura, las 4 partes proximales permanecen unidas por los tendones del manguito rotador. No se desplazan por: Insercin de tendones del manguito rotador Capsula articular est intacta Periostio intacto Epidemiologia Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero. Ms frecuente en mayores de 55 aos. Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis posmenopusicas Generalmente por trauma de menor energa. Ejemplo golpe del hombro con una puerta. Usualmente con mnimo desplazamiento (80%)
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Etiologa Mecanismos de produccin: Mecanismo directo: ms frecuente en jvenes, menores de 55 aos con buena calidad sea. Gran mayora por accidentes automovilsticos o cadas de altura (golpe en cara externa del hombro). Mecanismo indirecto: en mayores de 55 aos, son fracturas no desplazadas. Ejemplo: el paciente al caerse se apoya con la mano en el piso y el golpe se trasmite al tercio proximal. Si una persona joven se cae y apoya la mano en el piso lo ms probable que pase es una luxacin del hombro y no una fractura (mano en hiperextension, rotacin externa e interna) Mecanismo de arrancamiento por avulsin (Indirecto): una contraccin brusca de un musculo puede arrancar la insercin al hueso. En este caso una contraccin brusca del supraespinoso puede arrancar el troquiter, o la contraccin brusca del subescapular puede arranar el troquin (se acompaa de luxacin del hombro, frecuente en atletas, lanzadores de jabalina). Manifestaciones Clnicas Dolor y Cambios inflamatorios Posicin antialgica: sostenindose el hombro, el miembro, cabeza rotada hacia el lado lesionado y tronco hacia adelante Edema y Sensibilidad aumentada Equimosis: Cuando es una fractura grave con desplazamiento hay sangrado importante y equimosis. En una fractura incompleta la equimosis aparece tardamente y por eso se dice que muchas de las fracturas de tercio proximal son de consulta tarda, cuando reciben el golpe sienten el dolor pero ven que pueden mover el miembro y no hay cambios pero a los das aparece la equimosis y all se preocupan. Perdida de funcin Dependiendo de la severidad de la fractura vamos a encontrar los hallazgos clnicos. En una fractura leve, no desplazada o incompleta los cambios que van a encontrar son mnimos, el paciente va a llegar con dolor y funcin limitada. Muchas veces las fracturas incompletas los cambios son pocos y pueden confundirse con un trauma del hombro. En una fractura grave, desplazada se va a encontrar gran edema, puede haber equimosis y perdida de la funcin as que fcilmente se sabe que hay una fractura (signo de Hennequin). La fractura incompleta se puede confundir con contusin simple del hombro. Se debe tomar RX AP y lateral. Con la RX: Se localiza la fractura: si esta en cuello quirrgico, en cuello anatmico o en tuberosidades. Ver si es una fractura nica o si hay varias Ver si est o no desplazada
Figura 6. A. Radiografa normal AP de de la articulacin glenohumeral del lado derecho. B. Siempre se debe incluir la proyeccin axial la cual es muy til para definir el desplazamiento de los fragmentos en el plano coronal
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A veces no se puede tomar la proyeccin lateral entonces se toma la proyeccin axilar o axial que nos da la misma informacin que una proyeccin lateral. Con la radiografa es importante determinar si la fractura esta o no desplazada porque eso nos va a ser la gua para el tratamiento. Parmetros de fractura desplazada: Desplazamiento > 1 cm entre los fragmentos Angulacin > 45 grados entre los fragmentos Con cualquiera de estos parmetros presentes se dice que la fractura es desplazada. Porque se desplaza la fractura: Por accin muscular Pectoral mayor tira de la difisis del humero hacia adentro En la cabeza quedan insertos los msculos rotadores, estos msculos mas el peso y la gravedad van a desplazar hacia abajo. Si hay una fractura desplazada, la reduccin por medio cerrado es casi imposible porque si la cabeza esta rotada no hay manera de desrotarla; esto hace que el manejo conservador de la fractura sea imposible. Toda fractura desplazada en tercio proximal de humero debe ser operada. Clasificacin de las fracturas (NEER) o clasificacin de los 4 segmentos Las clasificaciones se hacen con fines prcticos, de ello depende el tratamiento y el pronostico. Se toma la radiografa, se ve cuantas fracturas hay, se ve cuantas fracturas estn desplazadas. nicamente se basa en el nmero de fracturas desplazadas y no en el nmero de fracturas. NEER 1. Fractura de una parte, fractura no desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1 (80%). NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es desplazado en relacin a los otros tres (10%) NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%) NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos estn desplazados (4% todos desplazados). Entre ms fragmentos desplazados, mas grave va a ser la fractura, lgicamente el trauma tuvo que ser mayor. En una persona de edad donde el trauma es menor, lo ms lgico es que sean fracturas de una parte. Por compresin
Figura 7. Representacin esquemtica de la clasificacin de NEER.
Podemos tener fracturas mas graves donde adems de la fractura hay una luxacin. Segmento articular esta fuera de la superficie articular
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Estas son las fracturas de peor pronstico, al luxarse la cabeza hay problemas de irrigacin a la cabeza humeral. Se ve ms en poblacin joven.
Figura 8. Luxacin anterior de hombro con fractura por avulsin de tuberosidad mayor la cual queda en posicin aceptable luego de la reduccin.
Incidencia Fractura de 1 parte: 80%. Generalmente en poblacin mayor Fractura de 2 partes: 10% Fractura de 3 partes: 3% Fractura de 4 partes: 4% Fracturas que no estn en la clasificacin son las fracturas por compresin donde la cabeza choca con la glenoides y se hunde, es una fractura por hundimiento (3%). Este tipo de fractura puede terminar en luxacin. Tratamiento Es importante la clasificacin NEER 1: Manejo conservador. Inmovilizacin del miembro con cualquier vendaje (Marshall, Velpeau) o el ms simple que es el cabestrillo. Analgsicos, Aines. Aqu el problema no es la fractura. El tercio proximal es hueso esponjoso que tiene alto potencial de cicatrizacin (4-6 semanas estn bien). No nos preocupa la consolidacin sea sino la rigidez articular que puede presentar; entre mas edad tiene el paciente hay mayor incidencia de rigidez articular. A mayor edad, ms rpido debemos empezar a realizar el movimiento del hombro (fisioterapia). La nica tardanza es que pase la etapa aguda, si ya a al semana el paciente puede mover el hombro, aunque tenga dolor si puede que lo mueva. El hecho que el paciente mueva el hombro antes que haya cayo seo no hay problema, la fractura no se desplaza. La complicacin ms frecuente de estas fracturas es la rigidez articular. NEER 2,3 y 4: Manejo quirrgico. Cualquier fractura del tercio proximal que este desplazada tiene manejo quirrgico porque el tratamiento conservador a dado malos resultados. En el pasado que se haca manejo conservador, la gran mayora de veces no se lograba reduccin y terminaban operando, o en la maniobra de reduccin provocaban lesin al plexo braquial o a los vasos, y las
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mnimas veces que lograban reducir algunas fracturas haba que inmovilizar al paciente con aparato de yeso toracobraquial que inmovilizaba mueca, codo y hombro durante 6 semanas y al final el paciente tenia rigidez articular. La clasificacin nos ayuda para ver que tipo de tratamiento quirrgico se va a utilizar. NEER 1: Manejo conservador (Reduccin cerrada e inmovilizacin externa) NEER 2: Osteosntesis (Reduccin abierta e inmovilizacin o fijacin interna con cuerpo metlico). Luego se coloca cabestrillo. NEER 3: Prtesis u osteosntesis dependiendo de la localizacin. NERR 4: Prtesis de hombro Una vez que cicatrice se inicia la fisioterapia. Entre ms fragmentos tiene una fractura, mayor es la complicacin. La incidencia de rigidez articular es mayor, posibilidad de necrosis avascular y artrosis. Complicaciones Lesin nervio axilar: Complicacin temprana ms frecuente Rigidez articular: Complicacin tarda ms frecuente Consolidacin viciosa Pseudoartrosis: que no es tan frecuente porque es hueso esponjoso Necrosis avascular: dependiendo de la localizacin, mas frecuente cuando es de cuello anatmico que altera la circulacin hacia la cabeza humeral. Osteoartritis Miositis osificarte: En una factura con luxacin hay sangrado, se puede presentar una calcificacin del hematoma, hace una calcificacin heterotpica. Si se presenta en musculo hablamos de miositis osificante. No es una complicacin muy frecuente. Iniciar fisioterapia tempranamente para evitar rigidez articular. Si no recupera la funcin del hombro, el pronstico al final es malo. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es: reduccin anatmica, consolidacin de la fractura y recuperacin de la funcin del miembro. En una angulacin menor de 45 grados, tericamente no hay desplazamiento, se acepta ese grado de desplazamiento porque el paciente recupera la funcin del hombro. Entonces se considera una fractura no desplazada aunque tenga cierta angulacin pero esta debe ser menor de 45 grados. Pronostico Si se recupera la funcin el pronstico es bueno. NEER 1: tienen buen pronstico. NEER 4: mayor problema por las complicaciones que pueden darse. Por eso su tratamiento de eleccin es la prtesis, el paciente no tiene buena funcin del hombro pero se evita otras complicaciones. Factores para consolidacin: Edad: generalmente el nio consolida en la mitad del tiempo que el adulto. Estado nutricional Localizacin: epfisis, difisis (hueso esponjoso tiene gran capacidad de consolidacin) Enfermedad subyacente: artritis, tumor seo
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Osteoporosis Estado de irrigacin sea Si esta expuesta o no: fractura cerrada consolida ms rpido. En la fractura expuesta al haber lesin de tejidos blandos tarda ms en consolidar.
Se utilizan promedios para saber el tiempo de consolidacin: Humero: 2-3 meses Tibia: < 4 meses Fmur: 3 meses Manejo quirrgico de fractura aumenta el tiempo de consolidacin. Esto es porque altera el proceso de cicatrizacin. Entre mayor tiempo tarda la ciruga, mas interviene en la cicatrizacin. El paciente debe ser operado dentro de la primera semana.
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Inmovilizacin de fracturas
Yeso: de 2, 3, 4, 5, 6 y 8 in. La esponja y el yeso deben colocarse de tal forma que al avanzar se cobra la mitad de cada vuelta anterior, despus hacer un masaje en forma cilndrica alrededor de todo el yeso para realizar un correcto moldeamiento. Algunos tipos son la inmovilizacin o frulas antebraquiopalmar (del antebrazo a la mano), yeso circular largo o braquiopalmar, antebraquiobraquial, espica de yeso (nios). Inmovilizaciones externas: ms comnmente utilizados aparatos enyesados. Desde 1975 se utiliza la fibra de vidrio. Frmula del yeso: Sulfato hidratado de calcio CaSO4H2O + H2O CaSO42H2O + calor YESO Ventajas Desventajas Barato Pesado Fcil de aplicar Alergnico Fcil de retirar Los estudios radiolgicos no Fcil de aplicar son confiables en reduccin de fracturas Produce disconfort en reas anatmicas FIBRA DE VIDRIO Ventajas Desventajas Resistente Cara Resiste al agua Difcil de retirar Hipoalergnica No se puede aplicar en Liviana reduccin de Se obtienen fracturas radiografas de Provoca poca control ntidas ventilacin con Permite apoyo irritacin precoz (dermatitis contacto)
Principios de aplicacin de un aparato enyesado (inmovilizacin de una fractura): 1. Colocarlo en posicin correcta. Ej: yeso braquiopalmar, debe colocarse con el codo en flexin de 900 y la mano en 150 de dorsiflexin, y el yeso debe ir desde el tercio medio del brazo hasta el segundo pliegue palmar. A nivel de la pierna, si es una bota corta, el yeso debe colocarse con el pie en flexin plantar de 900, debido a que en la parte anterior de la pierna solo tenemos 4 msculos (tibial anterior, extensor comn de los dedos, extenso largo del primer dedo, peroneo anterior) que son ms dbiles, en cambio en la parte posterior de la pierna tenemos msculos mas fuertes (gastrocnemios, plantar delgado, sleo, tibial posterior, flexor comn de los dedos, flexor del primer dedo y poplteo), si el pie se inmoviliza de forma incorrecta costara muchos vencer la fuerza producida por los msculos del compartimiento posterior. 2. Inmovilizar articulacin proximal y distal. 3. Permitir movilidad distal de los dedos. Para permitir la movilidad activa y mejorar el flujo sanguneo. 4. Evitar indentaciones o marcas sobre el yeso. Estas compresiones hacen que el tejido se vuelva isqumico, necrtico y se ulcere. Los aparatos enyesados son inmovilizaciones externas, pero en los nios frecuentemente se utiliza traccin de partes blandas, conocidas como Bryant y Buck, estas dos tracciones cutneas tienen como complicaciones:
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1. Necrosis de piel 2. Sndrome compartimetal 3. Laceraciones En los adultos solo se aplica una traccin cutnea 24-48 horas previo a una ciruga, esto ocurre en los hospitales privados en los que se realizar pronto la ciruga. En el HE se utiliza traccin esqueltica porque el paciente ser operado muy tardamente.
Tracciones esquelticas
Funciones: 1. Alineamiento 2. Analgesia 3. Relajacin muscular 4. Mejorar irrigacin Complicaciones: 1. Infeccin Superficial: miositis o fasceitis Profunda: osteomielitis 2. Fractura 3. Aflojamiento del clavo 4. Distraccin sea Contraindicacin de traccin transtibial: lesin ligamentosa de la rodilla.
Miembro inferior
A. Traccin transcalcnea Se coloca un pin a nivel de la tuberosidad mayor del calcneo Indicaciones: 1. Laceracin y edema intenso de pierna 2. Fractura conminuta de pierna 3. Fractura expuesta grado I, para vigilancia 4. Fractura segmentaria Durante la aplicacin puede lesionarse el nervio tibial posterior. B. Traccin transtibial El pin se coloca entre la tuberosidad tibial anterior y la cabeza del peron. Se utiliza como tratamiento inicial de: 1. Fracturas diafisiarias de fmur. 2. Fracturas de cadera. 3. Luxacin de cadera. Nota: se utiliza como tratamiento inicial de estas lesiones debido a que el tratamiento definitivo es quirrgico.
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CASO: Paciente que acude a la emergencia y presenta historia de traumatismo vial y que clnicamente existe deformacin del muslo con edema intenso. Clnica y radiolgicamente tiene fractura diafisiaria de fmur. 1. Cul es el manejo que debe hacerse en el HE? R/ Traccin transtibial, historia clnica y exmenes de laboratorio para hospitalizar. 2. Cul es el tratamiento definitivo? Quirrgico Complicaciones: Se puede lesionar el nervio tibial anterior (citico poplteo externo), este nervio inerva los msculos dorsiflexores del pie, su lesin produce el pie cado o en gota y la marcha en estapage. C. Traccin suprancondilea femoral Es una traccin longitudinal que se coloca a una o una y media pulgada por encima del borde superior de la patela, en direccin de lateral a medial. Se coloca as porque pueden existir recesos subsinoviales muy altos y al colocar el clavo se pueden introducir bacterias y producir osteomielitis o artritis sptica. Indicaciones: 1. Indicacin precisa: luxacin central de cadera, es la nica a la que se le puede aplicar 50 lb. Si aun as no se consigue reduccin de la cabeza femoral debe colocarse una traccin transtrocanterica (el pin va del trocnter mayor al menor) y se hace una traccin lateral. CASO: Paciente que present una lesin central de cadera, que se le coloco una traccin supracondlea femoral sin resultados exitosos. Qu hara usted? R/ Colocar traccin transtrocanterica femoral. 2. La traccin supracondilea femoral se utiliza en la luxacin de una hemipelvis (Malgaigne) 3. En un adulto que presenta fractura del tercio proximal del fmur se indica la traccin supracondilea femoral tipo 900-900 (900 de flexin de la rodilla, 900 de flexin de la cadera), porque esta traccin evita que la fractura se exponga. En los nios el tratamiento generalmente es conservador, es decir que fracturas diafisiarias del tercio medio, proximal o distal del fmur se manejan con traccin supracondilea femoral 900-900, y a las 3 semanas que se ha formado un callo blando se le coloca una espica de yeso.
Miembro superior
D. Traccin transolecraneana Se coloca a travs del proceso olecraneano, de medial a lateral, para evitar la lesin del nervio cubital (mano en garra) Indicaciones 1. Paciente con fractura suprancondilea humeral con edema y laceracin intensa. 2. Fracturas diafisiarias de hmero en pacientes politraumatizados y con TEC abierto o cerrado 3. Pacientes con incapacidad para ponerse de pie 4. Fracturas conminutas de hmero Nota: El tipo de frula en doble plano tiene como objetivo principal mejorar el retorno venoso.
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Sndrome compartimental
Es el aumento de la presin de un compartimiento osteofacial cerrado. El sndrome compartimetal (SC) se produce cuando se acumula lquido alta presin dentro de un espacio cerrado por fascias, disminuyendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido. Condiciones predisponentes: 1. Traumtica, principalmente fracturas producidas por alta energa (conminutas) o que tengan lesiones amplias de tejidos blandos (msculos, piel, nervios, vasos) 2. Vascular 3. Hematolgica 4. Neurolgica 5. Quemaduras Desde el punto de vista ortopdico, el aumento de la presin del compartimiento es producido por un sangrado masivo de origen seo o vascular. O por disminucin del continente, como ocurre con la aplicacin de vendajes o yesos apretados. Los compartimientos existen generalmente en los miembros. Miembro inferior. A nivel de la pierna existen 4 compartimientos (Anatoma de Moore dice que hay 3 compartimientos: anterior, lateral y posterior), el que ms suele afectarse es el compartimiento anterior y sobre todo el tercio proximal. La presin normal en reposo de un compartimiento es de 0 mmHg, sin embargo si la presin aumenta a ms de 30 mmHg es diagnstico de sndrome compartimental. Signos y sntomas: 1. Dolor intenso tipo quemadura. 2. Parestesias, determinan la presencia de este sndrome. 3. Disminucin del pulso distal Parestesia Paresia Pain Pink, color rosado del miembro Pulso Presin, tensin palpable y dolorosa del compartimiento El diagnstico es clnico y primordialmente se basa en parestesias y dolor intenso tipo quemadura. Una fractura inestable es la que tiene deformidad grande y acortamiento, estas son susceptibles a desarrollas SC. En el HE, todo paciente con fractura de pierna estable o inestable se le practica reduccin cerrada y se inmoviliza con una bota larga de yeso. CASO: Paciente que acude a la emergencia del HE, con fractura de pierna, edema intenso, se le practico reduccin cerrada y se lo coloco una bota larga de yeso. A las 4 horas regresa con un dolor intenssimo, 1. Cmo hara usted para explorar a este paciente si sospecha SC?
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R/ Mediante la movilidad pasiva de los dedos del pie en flexin plantar, esta maniobra provoca contraccin de los msculos del compartimiento posterior de la pierna y aumenta el dolor. 2. Qu hace usted con este paciente? a. Bivalvar o retirar el yeso b. Colocar el miembro en elevacin (frula de doble plano en elevacin) c. Observacin 3. Qu fue lo malo que se hiso en este paciente? R/ Despacharlo y no dejarlo en observacin 4. Si el paciente ya viene con parestesias (sndrome compartimental instalado). Qu hacer? R/ Retirar el yeso y prepararlo para fasciotoma descompresiva.
Sndrome de embolia grasa

Generalmente se produce en un paciente con fracturas de estructuras seas que sangran bastante, como la pelvis, difisis de los fmures, tibias (politraumatismo). Se presenta en adultos jvenes, ancianos y raramente en nios (menor a 0.5% de los casos), esto es as debido a que los nios tienen una mayor proporcin de mdula sea roja que amarilla, disminuyendo el riesgo de tener este sndrome. Cuadro clnico Paciente con fracturas mltiples que es hospitalizado e inicia sntomas entre las 18-72 horas y que afecta una serie de sistemas. El paciente se encuentra estable y bruscamente presenta: taquicardia de 140 por minuto, taquipnea de 30 por minuto, acompaado de agitacin, confusin, desorientacin, irritabilidad, puede tener signos de focalizacin, adems puede presentar petequias en las primeras 24 horas que desaparecen luego de 3 horas y se localizan en la raz del cuello, cara anterior del trax, axila y conjuntivas. En el fondo de ojo se observa trombosis de los vasos retinianos. Puede encontrarse lpidos o cidos grasos en saliva o sangre. Laboratorio: Trombocitopenia (menor a 150000), anemia normoctica leve a moderada. El diagnstico definitivo es establecido mediante la medicin de los gases arteriales, en los que se observa hipoxemia con concentraciones de CO2 arriba de 60 y de O2 de 50. Radiolgicamente se puede observar el signo de imagen en tormenta de nieve que desaparece rpidamente, y se localiza a nivel apical de los pulmones (como un foco neumnico de condensacin). Criterios de GURDS para el diagnstico de SEG Criterios mayores Criterios menores Petequias axilares/subconjuntivales. Taquicardia: frecuencia cardaca >110 lpm. Hipoxemia: pO2 <60 mm Hg con FiO2 ? Hipertermia: temperatura >38C. 0,4. Embolia visible en el fondo de ojo. Depresin del SNC. Cada de hematocrito y/o recuento de Edema pulmonar. plaquetas. Aumento de VSG. Presencia de grasa en el esputo. El diagnstico de SEG requiere la presencia al menos de un criterio mayor y cuatro menores. Tomado de Robles A, Garnacho de la Vega A, Triginer C. Embolia grasa. En: Triginer C: Avances en Cuidados Intensivos: Politraumatizados. A. Artigas. Hoechst Ibrica. 1992: 99-106.
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Fisiopatologa La fractura de un hueso largo provoca la ruptura de la medula sea grasa, la cual se degrada en cidos grasos que son transportados por los sinusoides venosos hacia la membrana alveolo capilar. El trauma tiene como consecuencia CID, formando trombos que contribuyen a obstruir la membrana alveolo capilar (Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto) Tratamiento 1. Posicin Fowler 2. Administracin de O2 con mascarilla a 15 litro por minuto. Si no mejora la concentracin de O2 se coloca cnula endotraqueal (por varios das puede lesionar la mucosa respiratoria), se puede realizar traqueotoma. 3. Administracin de lquidos parenterales 4. Cmara hiperbrica (es el mejor manejo para aumentar al 100% la concentracin de O2) 5. Administrar esteroides (metilprednisolona) y heparina de bajo peso molecular.
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Deslizamiento Epifisiario
Son ms frecuentes en nios. Todo hueso largo, consta de una epfisis, un disco de crecimiento, una metfisis y una difisis. Los discos de crecimiento se encuentran entre las epfisis y las metafisis. Pueden haber discos de crecimiento proximales y distales, segn cada huevo largo. El crecimiento de las mujeres es hasta los 14 aos y de los hombres hasta los 16 aos. Entonces, las epfisis son la parte de los huesos largos que entran en contacto con otro hueso, por medio de una articulacin
Zonas de fisis. Comprenden 4 zonas: 1. Zona de clulas cartilaginosas 2. Zona proliferativa 3. Zona hipertrfica 4. Zona de calcificacin
Figura 1. Estructura macroscpica de los huesos largos.
Irrigacin de las fisis. a. Arteria epifisiaria b. Arteria metafisiaria c. Arteria nutricia d. Arteria pericondral (irriga el anillo de la croix) Componentes de la fisis: a. Cartilaginoso (4 zonas) b. seo c. Fibroso, formado por: Anillo pericondrial de la Croix Espacio de Ranvier
Figura 2. Seccin longitudinal de la transicin entre epfisis y difisis en un hueso largo, cuyo crecimiento en longitud tiene lugar mediante osificacin endocondral.
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Diferencias entre las fracturas entre nios y adultos en nios las lesiones traumticas pueden afectar las fisis. la remodelacin sea en el nio que crece, se produce una rpida reparacin del hueso, contrario en el adulto. En los nios hay bastante periostio, es grueso (osteognicamente activo) y est ms vascularizado, lo que favorece la cicatrizacin porque lleva bastante irrigacin sangunea. La fractura estimula al crecimiento y la cicatrizacin del hueso desaparece por la presencia de un periostio engrosado
Clasificacin de las epfisis segn su irrigacin

Desde el punto de vista de irrigacin hay dos tipos de epfisis, A y B. Tipo A. Se caracteriza porque tiene poca irrigacin. Las arterias entran a las epfisis a travs del anillo pericondral perifrico de la placa. Su alteracin lleva a osteonecrosis avascular. El ejemplo es el epfisis proximal del radio y la epfisis proximal de la cabeza del fmur. Cuando se lesiona se complica con osteonecrosis o necrosis avascular.
Figura 3. Irrigacin de la cabeza del fmur a travs de las ramas de las arterias circunflejas anterior y posterior.
Tipo B. Presentan buena irrigacin. Esta cubierta solo por una parte de cartlago con irrigacin metaepifisiaria. La a travs de la metafisis y de la epfisis. Ejemplos, epfisis proximal de tibia y distal del fmur, y todas las otras articulaciones. No se complican con necrosis avascular. Los deslizamientos son ms frecuentes en las siguientes regiones: 1. Distal del radio en un 46% 2. Distal del humero en un 14% 3. Distal del peron en un 13% 4. Distal de la tibia en un 11% Los mecanismos, por los cuales la fisis es sensible a lesiones son: a. Cizallamiento (que es el ms frecuente) (tambin llamado Shear). b. Flexin c. Tensin d. Compresin (en muy raras ocasiones)
Fisis
Zona de clulas cartilaginosas. Tiene acumulacin irregular de matriz cartilaginosa y son frecuentes las clulas madres; condrocitos que pueden dividirse hasta 19-20 veces hacia la siguiente capa. Tiene concentraciones hasta de un 20% de oxigeno, es decir que la lesin de esta capa producir paro de crecimiento. Zona proliferativa. Es el sitio donde hay mayor cantidad de matriz cartilaginosa, y hasta un 60% de concentracin de oxigeno. Se ven imgenes de clulas apiladas como monedas (barras longitudinales), y es la que proporciona mayor crecimiento.
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Zona hipertrfica. Los condrocitos se vuelven tumefactos e hinchados (edematosos) y hay produccin abundante de de colgeno y fosfatasa alcalina. No presenta crecimiento activo ya que solo hay aposicin de clulas. Zona de calcificacin provisional. Existe transformacin de condrocitos en cartlago maduro y aposicin de clulas a hueso inmaduro. No aporta crecimiento seo.
Figura 4. Estructura y funcin de la placa de crecimiento.
En nios se llama fractura y son el 15% de todas las fracturas de la infancia, es ms frecuente en menores de 18 aos. Ms frecuente en pre/adolescencia, y tambin puede ser lesin obsttrica. Es mas frecuente en el varn (2:1) y la Localizacin: ms frecuentes en el miembro superior (MS > MI) (a) parte distal del radio, (b) falanges de los dedos, (c) tibia distal.
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Clasificacin de Salter- Harris

Se hace en base al patrn que toma la fractura. Puede ser desde I hasta V y su frecuencia va as: Tipo I. Separacin de la epfisis sin que exista fractura a travs del hueso (6%) Tipo II. Lnea de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria hasta un fragmento metafisiario de forma triangular (75% siendo el ms frecuente) Tipo III. Fractura intraarticular (8%) Tipo IV. Fractura intraarticular que se extiende hasta la zona metafisaria atravesando la placa epifisaria (10%) Tipo V. Compresin de la placa epifisaria (1%) Deslizamiento Epifisiario tipo I Mecanismo de Produccin: cizallamiento. Tambin se da por fracturas patolgicas; en el caso de osteomielitis, escorbuto, raquitismo (generalmente en lactantes) Es ms frecuente en la tercera zona de clulas hipertrficas. La lesin no desplaza la epfisis porque el periostio la sostiene. En nios la fractura es diferente, y en adultos se llama fractura de Colles porque no hay discos de crecimiento. Ejemplo: deslizamiento Epifisiario de la cabeza del humero, pero es ms frecuente en la epfisis distal del radio. Deslizamiento Epifisiario tipo II Se da en un 75% de los casos, siendo el ms frecuente. Mecanismo: cizallamiento (Avulsin o arrancamiento) Hay lneas de separacin hipertrficas. Se forma un triangulo al contario de la metfisis, llamado triangulo de Thurston Holland. El periostio intacto en el rea bicncava no deja que se desplace la otra parte, una parte del periostio se rompe, y se afecta el disco de crecimiento. Esto al final lleva a una fractura triangular metafisiaria o signo de Thurston Holland, distal del radio. (Hay un fragmento Metafisiario un deslizamiento Epifisiario). Deslizamiento Epifisiario tipo III Mecanismo: cizallamiento. Es ms frecuente en la epfisis tibial proximal y distal (Rodilla y tobillo). Aparece una fractura de la epfisis, y es vertical. Son intraarticulares o transarticulares. La regla de oro es que todas estas fracturas tienen tratamiento quirrgico, ya que se impide la regeneracin (ya que el liquido sinovial entra al rea de fractura y la fibrinolisina evita la formacin del coagulo que es el primer paso reparativo de la fractura), al igual que: Fracturas expuestas Fracturas con lesin vascular y no dijo la otra!
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Deslizamiento Epifisiario tipo IV Mecanismo: cizallamiento. La fractura es una combinacin de el tipo II y III, sea es transarticular y forma un triangulo metafisiario, es una fractura meta-epifisiaria y vertical. Se da en un 10% de las fracturas. Ejemplo: fractura cndilo humeral y distal de la tibia. Su tratamiento siempre es quirrgico. Deslizamiento Epifisiario tipo V Mecanismo: compresin vertical con abduccin y aduccin. Es ms frecuente en: Distal del fmur Distal de la tibia Puede haber un diagnostico equivocado con la contusin severa, y esto puede llevar a una complicacin grave, que es el paro de crecimiento, porque las clulas madres se necrosan. El diagnostico precoz se hace con RM. Adems puede llevar a la deformacin sea Complicaciones: Deformidades angulares: varo, valgo, (antecurvatum, recurvatum, genuvaro, genuvalgo, cubitovalgo, cubitovalgo)
Tratamiento
Principios del tratamiento: (1) reduccin inmediata (porque la cicatrizacin es rpida) (2) no realizar manipulacin forzada. (3) informar sobre las complicaciones. Deslizamiento Epifisiario tipo II: El tratamiento para este tipo de deslizamiento epifisiario en etapa aguda es reduccin cerrada e inmovilizacin con aparato enyesado. Qu hacer si el paciente llega despus de los 15 das? No se reduce, se inmoviliza con una frula de yeso (ej: antabraquio palmar, bota corta). Esto se hace as porque se causar mayor dao tratando de reducir que dejndola as. Paciente con deslizamiento epifisiario tipo III o IV: si el paciente llega a los 15 das debe hacerse una reduccin abierta y fijacin con osteosntesis y aparato enyesado, porque este deslizamiento es intraarticular y toda fractura intraarticular es de manejo quirrgico.
Factor Pronstico
Tipo de lesin de la placa epifisiaria, irrigacin, mtodos de reduccin, edad del nio (entre menor edad, peor pronstico), lesin abierta o cerrada).
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Trauma de pelvis
La pelvis est formada por 2 huesos que se articulan anteriormente entre si, por la snfisis del pubis anteriormente y posteriormente con el sacro, tambin consta de una serie de ligamentos. La pelvis se considera un anillo y para fines prcticos se considera que el sacro forma parte de este anillo. Los ligamentos mantienen al anillo plvico, la ruptura de uno de los ligamentos hace perder la forma anular del anillo
Figura 1. Estructura anatmica de la pelvis.
Soporte ligamentario de la pelvis est dada por: 1. Snfisis del pubis 2. Ligamento sacroilaco anterior 3. Ligamento sacroilaco posterior: es el ms potente, evita que la pelvis se mueva verticalmente 4. Ligamento sacroespinoso 5. Ligamento sacrotuberoso Los ligamentos excepto el ligamento sacroiliaco posterior dan estabilidad en el sentido de rotacin. El ligamento sacro posterior no se rompe aisladamente, para que se rompa previamente deben romperse todos los dems, los dems si pueden romperse aisladamente.
Figura 2. Ligamentos de la Pelvis
Estabilidad de la pelvis: Sentido rotacional: Externo: Snfisis, lig. sacroilaco anterior, lig. sacroespinoso Interno Lig. sacrotuberoso Sentido vertical: Lig. sacroiliaco posterior
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En un paciente poli traumatizado siempre debe sospecharse una fractura de pelvis, teniendo en cuenta su principal complicacin que es la hemorragia, ya que el hueso esponjoso de la pelvis es muy vascularizado. Esto genera una alta mortalidad de 10% en adultos y 5% en adultos Resultado de un trauma plvico: Lesiones asociadas (principalmente en crneo) Sangrado plvico masivo (principal causa de muerte) Shock renal Shock hemorrgico Causas de trauma plvico en adultos: 1. Accidente automovilstico: ms frecuente a. Lesiones asociadas: TEC, trauma torcico y trauma abdominal 2. Atropellamiento 3. Cada de alturas 4. Deporte 5. Miscelneas: cadas en casa en pacientes de tercera edad, accidentes deportivos Causas de trauma plvico en nios: 1. Atropellamiento: ms frecuente 2. Accidente automovilstico 3. Deportes Ms del 60% de las fracturas de pelvis son estables osea que no hay ruptura de los ligamentos y no necesitan estabilizacin por lo que tienen un buen pronostico. Biomecnica de la pelvis 1. La pelvis es una estructura cilndrica que puede deformarse por una fractura o luxacin. 2. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo sacroiliaco con los ligamentos citico mayor y citico menor. 3. Depende de las fuerzas de rotacin interna, externa y cizallamiento
Las fuerzas mayores que actan sobre una hemipelvis en el trauma son:
1. Rotacin externa (hemipelvis se va hacia afuera) Mecanismo Directo: trauma directo sobre la snfisis y la abre (trauma en la parte anterior de la pelvis). Mecanismo Indirecto: la fuerza del trauma se transmite al miembro inferior y este sufre una rotacin externa y se transmite hacia la pelvis. Causa: Atropellamiento, aplastamiento. 2. Rotacin interna (la pelvis se va hacia dentro) Mecanismo Directo: el paciente recibe un trauma en la parte lateral de la pelvis causa ruptura de los ligamentos. Causa: Atropellamiento lateral 3. Cizallamiento: La pelvis se desplaza hacia arriba, posterior a la ruptura todos los ligamentos, estos producen una inestabilidad mayor por lo que son ms graves a. Mecanismo: vertical, la persona cae de pie y se lleva la hemipelvis hacia arriba
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Clasificacin de Marvin Tile: Tipo A : Estable vertical y rotacionalmente, no se rompe ningn ligamento (60% de todas las lesiones) Tipo B : Estable verticalmente Inestable rotacionalmente Se pueden romper todos los ligamentos menos el Sacroilaco posterior, la pelvis no se mueve hacia arriba Tipo C : Inestable vertical y rotacionalmente Todos los ligamentos estn rotos, lo que la caracteriza es la ruptura del ligamento sacro iliaco
Tipo A: estables.
A1: fractura de la pelvis sin compromiso del anillo plvico: son todas aquellas fracturas que se producen donde hay inserciones musculares. Ejemplo: Fractura de la espina iliaca anterosuperior donde se inserta el musculo sartorio. Fractura de la espina iliaca anteroinferior donde se inserta el musculo recto femoral Fractura del isquion donde se insertan los msculos isquiotibiales.
Figura 3. A. Fractura plvica por avulsin.
Estas fractura se producen por contraccin brusca de los msculos y estos arrancan la insercin, esto se observa frecuente en accidentes deportivos (carreras y saltos). Es ms frecuente en adolescentes porque las espinas iliacas anterosuperior, anteroinferior e isquion son epfisis de traccin y en los adolescentes estas todava no se encuentran slidamente fusionado la epfisis al hueso, por lo que durante una contraccin fcilmente es arrancada la insercin sea. A2: fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo, en esta pueden haber fracturas en cualquier sitio de la pelvis Ejemplo: Fracturas aisladas como la fractura del ala iliaca tambin llamada fractura de Duvernay Fractura de la rama ilioisquitica Fractura de la rama iliopbica o isquiopbica
Figura 4. A. Fractura de Duvernay. B. Fractura de la rama isquiopubica e ilioisquiatica.
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En estas fracturas a pesar ser una fractura del anillo se mantiene la estabilidad y forma del anillo porque no se rompen los ligamentos, estas son las fracturas ms frecuentes. A3: fracturas del sacro.
Figura 5. Fractura de sacro.
Tipos A
Tile A1 Tile A2 Tile A3
Tipo B:
hay ruptura de los ligamentos que nos dan estabilidad rotacional, por lo que estas fracturas son rotacionalmente inestables, verticalmente estables. (sacroiliaco posterior intacto) B1: lesin open book (libro abierto), se da por compresin lateral por trauma directa o indirecto por fuerza rotacional externa, la magnitud de la ruptura depender de la cantidad de ligamentos rotos B2: compresin ipsilateral por fuerza rotacional interna B3: compresin contralateral (asa de balde o bucket handle) se da por golpe en la cara lateral externa por lo que la pelvis se desplaza en rotacin interna, se fractura, se rompe el ligamento y transmite la fuerza hacia la otra hemipelvis la cual se desplaza en rotacin externa, provocando lesiones en los dos lados de la pelvis. Es tipo de fractura provoca una lesin ms grande y mayor inestabilidad.
Figura 6. Fracturas tipi B. A. Tipo B1. B. Tipo B2 .
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Tipos B
Tile B1 Tile B2 Tile B3
Tipo C: Es la lesin ms grave y se caracteriza por una inestabilidad rotacional y verticalmente.

En esta estn rotos todos los ligamentos o C1: La lesin se encuentra en una sola hemipelvis (unilateral) o C2: La lesin se encuentra en las dos hemipelvis (bilateral) o C3: tambin llamada fractura de malgainey. Es cuando se asocia con fracturas del acetbulo (se debe aclarar que el acetbulo es parte de la pelvis, pero cuando se habla de lesiones de la pelvis se excluye al acetbulo porque las lesiones del acetbulo son ms graves y tienen mal pronstico, por lo que se consideran como lesiones aparte ejemplo fractura de pelvis con fractura del acetbulo)
Figura 7. Fractura plvica de tipo C. Abajo. Fracturas del acetbulo.
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Tipos C
Tile C1 Tile C2 Tile C3
Fracturas de Malgaine
Examen de la pelvis
Cuando hay una lesin en la pelvis se pueden encontrar varios signos Signos clnicos: Destot: cuando se encuentra hematomas en el rea inguinal que se extiende al escroto o labios mayores. Roux: disminucin de la distancia entre el trocnter mayor del fmur y la snfisis del pubis (comparado con el lado sano). Este indica una lesin inestable porque hubo desplazamiento de la pelvis FABER: F: Flexin, AB: Abduccin, ER: Rotacin Externa: El paciente se encuentra en decbito supino y se hace el signo del 4, se coloca el tobillo del lado lesionada sobre la rodilla del lado sano, esto genera dolor en la cadera. osea hay flexin de la cadera, abduccin del miembro y rotacin externa del miembro.
Figura 8. Maniobra de Faber.
Earle: Es cuando a travs del tacto rectal se palpan fragmentos seos o un hematoma en el fondo de saco Patrick: estando el paciente en decbito supino el mdico levanta el miembro inferior sobre el plano de la cama, esto genera en el paciente dolor a nivel de la pelvis
Figura 9. Maniobra de Patrick.
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Maniobras plvica:
Con el paciente en decbito supino ejercer presin sobre las crestas iliacas de anterior a posterior, si hay fractura el paciente siente dolor, el mdico puede sentir crepitos y movilidad anormal a nivel de la pelvis, como lo muestra la imagen.
Compresin lateral de la pelvis y si hay fractura el paciente siente dolor y el mdico puede sent crepitos y movilidad anormal.
Presin directa sobre la snfisis del pubis, si presenta dolor hay fractura, ya sea por ruptura del ligamento, por lesin en open book donde se puede palpar la separacin.
Luego de la sospecha de una fractura plvica ya sea por los signos clnicos o las maniobras plvicas, el siguiente paso es la toma de radiografa AP de acuerdo a lo que se encuentre en esta, se prosigue a la toma de otros estudios radiolgicos.
Estudios radiolgicos
Radiografa AP Radiografa Proyeccin inlet para ver desplazamiento de la fractura Radiografa Proyeccin outlet para ver desplazamiento de la fractura Si la radiografa AP muestra fractura del acetbulo (sea una fractura C3) se piden dos proyecciones especiales que son la Radiografas ALAR y la obturatriz que son radiografas oblicuas y dan informacin adecuada de la fractura del acetbulo Radiografa ALAR. (oblicua externa) Radiografa Obturatriz. (oblicua interna) TAC es el examen ideal a realizar despus de una radiografa AP pero en nuestro medio es de difcil acceso IRM nos muestra lesiones ligamentosas.
Figura 10. A. Radiografa con proyeccin inlet. B. Radiografa con proyeccin oulet
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Figura 11. Radiografa oblicua alar. B. Radiografa obturatriz
Manejo del paciente con fractura de pelvis

En pacientes politraumatizados lo primero que se debe hacer es la resucitacin temprana, para estabiliazarlo ya que es bien conocido que las lesiones plvicas sangran abundantemente. ABCDE del ATLS
A B C D E Airway Maintenance with Cervical Spine Protection Breathing and Ventilation Circulation with Hemorrhage Control Disability (Neurologic Evaluation) Exposure and Environment Va area y proteccin de la columna cervical Respiracin: ventilacin y oxigenacin Circulacin y control de hemorragia Dficit neurolgico Exposicin/ambiente
Si se sospecha que hay inestabilidad hemodinmica se realiza un remplazo de lquidos Resucitacin: Reemplazo masivo de lquidos (2 vas), en una va se coloca lactato de Ringer y en la otra sangre. Uso de torniquete Embolizacin de vasos plvicos, se embolizan a travs de la arteria femoral para tapar los pequeos vasos. Intervencin quirrgica rpida, para parar el sangrado Fijador externo que reduce sangrado venoso Ligar arteria iliaca interna La medida actual que se utiliza cuando llega un paciente con una fractura de pelvis que est sangrando y hay inestabilidad hemodinmica, es realizar como medida de urgencia la reduccin cerrada y luego colocar un fijador externo al paciente. Al reducir y estabilizar la fractura el sangrado disminuye rpidamente. Una vez estabilizado el paciente, se prosigue con el manejo. Cuando llega el paciente politraumatizado lo importante es estabilizar el paciente y no la toma de las radiografas. Una vez estabilizado el paciente se realiza la historia clnica obteniendo informacin sobre: tiempo de evolucin, lugar del accidente, tiempo de ultima ingesta, tiempo de ultima miccin ya que los traumas plvicos puede haber una lesin de vejiga, fecha de ultima regla ya que las lesiones de pelvis pueden ocasionar ruptura del tero.
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Luego se realiza un examen general para detectar lesiones asociadas como lesiones de crneo, columna, trax, abdomen. Luego un examen local en busca de signos clnicos de fractura de pelvis, se realizan las maniobras plvica, luego se realizan los estudios radiolgicos y en casos de sospecha de lesin de las vas urinarias se realizan estudios urolgicos. Luego se realiza el tratamiento definitivo de la lesin plvica de acuerdo a la clasificacin. En resumen: 1) Resucitacin temprana 2) Historia Clnica : AMPLIA A: alergias M: medicamentos tomados habitualmente P: patologa previa/ embarazo LI: libaciones y ltimos alimentos A : ambiente y eventos relacionados con el trauma 3) Examen General y Local 4) Investigar Radiolgicos y Urolgico 5) Tratamiento
Tratamiento:
Si hay una pelvis inestable con rotura de ligamentos, con fractura desplazada, el objetivo del tratamiento es la reduccin de los desplazamientos mediante: Mtodos ortopdicos Fijadores externos Ciruga Tipo A: Tratamiento conservador; con reposo en cama, recordando que el paciente tiene que movilizarse lo ms rpidamente posible para evitar las complicaciones, esperando que pase la etapa aguda, una vez que el paciente tolera el dolor debe comenzar a movilizarse, y analgsicos, consolidacin de 46 semanas. Tipo B1 (open book): Cerrar la fractura con Hamaca plvica: es una fronda que se coloca en la pelvis, esta fronda se le coloca un peso que ocasiona que el paciente se eleve sobre el plano de la cama. Debe colocarse durante 4 6 semanas, es ms utilizado en nuestro medio. Spica bilateral de cadera: se hace la reduccin luego se coloca al paciente de lado y se le coloca el yeso por 4 6 semanas Fijadores externos: en nuestro medio el problema es el costo Fijacin interna (Osteosntesis): es un mtodo quirrgico, es raro su uso en nuestro medio, excepto cuando hay una lesin de vejiga en la que el urlogo debe reparar por lo que se aprovecha la ciruga para colocar los fijadores internos Tipo B2 (compromiso lateral ipsilateral): Con mnimo desplazamiento: manejo conservador (reposo) Con gran desplazamiento: reduccin cerrada bajo anestesia:
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Traccin: que es una traccin esqueltica supracondlea femoral, no transtibial porque es mucho peso y provoca elongacin de los ligamentos de la rodilla (mucho peso) Spika de cadera Fijadores externos A veces ciruga: porque la ciruga es la nica forma de lograr una reduccin anatmica.
Tipo B3 (compromiso lateral contralateral): Traccin esqueltica a nivel supracondileo femoral Fijadores externos (supracondileo) Fijadores internos (ciruga) Tipo C: igual tratamiento que las B3, primero se estabiliza luego se reduce y se coloca un fijador externo como manejo inicial y luego se programa para ciruga como tratamiento definitivo, en nuestro medio en ausencia del fijador externo se realiza la traccin esqueltica supracondileo femoral. Estabilizacin quirrgica: Sola: est indicada para lesiones tipo C porque son lesiones graves, inestables y el majeo conservador no da buenos resultados, est indicada ocasionalmente para lesiones tipo B. Traccin provoca: No curar bien la fractura Tiempo prolongado encamado
Complicaciones
Tempranas: Hemorragia : es la ms importante Sd. Embolia grasa: 5-10% (2da. y 3ra. dcada de la vida), es ms frecuente como consecuencia de fractura de huesos largos y fracturas de la pelvis Lesin neurolgica (neuropraxia): por compresin de los nervios Lesin tracto genitourinario: vejiga y uretra, si hay globo vesical y lesin de uretra se realiza una puncin supra pbica, para vaciar la vejiga no se debe colocar sonda vesical. Lesiones ginecolgicas (ruptura de tero) Lesiones del aparato digestivo (recto y colon sigmoideo) Perdida de la reduccin: por incumplimiento del tiempo de inmovilizacin Tardas: Osteoartritis o artritis post traumtica: se presenta en articulaciones como articulacin sacro iliaca o de la snfisis del pubis Consolidacin viciosa Pseudoartrosis : es muy raro Tromboflebitis Sepsis : la mayora de los casos es por fractura expuesta En mujeres embarazadas con antecedentes de fractura plvica, la cesrea est indicada si la reduccin fue inapropiada o haya consolidacin viciosa.
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Secuelas:
Se presentan principalmente en lesiones tipo B o C Deformidad plvica residual Discrepancia de longitud de miembros: se presenta en su mayora en lesiones tipo C, donde la pelvis asciende y el miembro queda acortado ms de 2.5 cm Dolor sacroilaco: es la ms frecuente y se da como consecuencia de la osteoartritis y se presenta en su mayora en lesiones tipo B3 y C La inmovilizacin previene: 1. Sndrome de embolia grasa 2. Shock neurognico
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Trauma de Columna (Raquimedular)

Medula espinal en el canal raqudeo: A nivel del atlas ocupa un 35% del mismo. A nivel de C2-C7 ocupa un 50%. Bulbo raqudeo a nivel de C1-C2. Cauda equina a nivel de T12-L1. Raices nerviosas a nivel de L2-S4. Arterias vertebrales desde C6 al agujero magno. Trauma a nivel de Columna Cervical
Figura. Divisiones anatmicas de la medula espinal.
Sndrome Medular Central:

Es el ms frecuente. Mecanismo: hiperextensin. Hay cuadriplejia flcida, inicialmente flcida, posteriormente espstica. Control de vejiga tarda. Control de esfnter anal. Sensibilidad y motricidad se recuperan lentamente (aveces-10%) Produce dao de hasta el 90%.
Figura. Hemorragia y edema de la medula central. Partes de tres tractos principales se hallan afectadas a ambos lados. Las extremidades superiores se ven ms afectadas que las inferiores.
Sndrome Medular Anterior

Parlisis motora completa: En la regin anterior se encuentran las motoneuronas alfa que es la que permite la movilidad. Anestesia sensorial motora. Propiocepcin y sensibilidad conservada. Pronostico bueno si se recupera en 24 horas (usualmente no se recupera).
Figura. Sndrome de la arteria espinal anterior. Arteria daada por espculas de hueso o de cartlago (area afectada sombreada). Perdida bilateral de la funcin motora y de la sensacin dolorosa por debajo del segmento lesionado; sentido de la posicin conservado.
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Sndrome Medular Posterior

Presin profunda abolida. Hiperestesia y disestesias en toda la regin posterior del cuerpo Dolor profundo abolido. Sensacin propioceptiva abolida. Motricidad normal. Tienen buen pronstico.
Figura. Sndrome de la columna posterior (infrecuente). Prdida del sentido de la posicin por debajo de la lesin; funcin motora y sensacin dolorosa conservadas.
Sndrome de Brown-Sequard (Hemiseccin medular)

Parlisis ipsilateral Hiperestesia contralateral (dolor y temperatura) Causa ms frecuente: herida por arma de fuego o herida cortante.
Figura. Esquema de caractersticas clnicas del sndrome de Brown.Sequard.
Seccin medular
Parlisis y anestesia bajo la lesin. Presencia de reflejos anormales: o Bulbocavernoso o Contraccin perineal
Figuras. A. El examen rectal para verificar la funcin del esfnter y la sensacin perianal es importante en todo paciente con lesin medular. Se examina introduciendo un dedo en el recto del paciente y se pidindole que contraiga el esfnter. B. Prueba del reflejo Bulbocavernoso : la traccin de una sonda Foley causa contraccin refleja del esfnter anal, que se examina con un dedo introducido en el recto del paciente. Cuando el reflejo est presente, el Shock medular ha resuelto.
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Shock medular
Igual que seccin medular pero no tiene reflejos anormales (en un inicio si los tuvo). Se recupera en 24-48 horas.
Estudios Radiolgicos
AP y lateral de cuello o Anteroposterior: C2-C6 o Lateral: C1-C6
Figura. Lateral de cuello y AP longitudinal normal. Las apfisis espinosas se encuentran en una lnea recta. La distancia entre estas apfisis deber ser aprox. igual.
Transoral: C1-C2. Para fracturas atlas y del proceso odontoides. Tambin se utiliza la Lnea de Chamberlain para estudiar la fractura del proceso odontoides (Normalmente pasa al ras del borde superior de la apfisis odontoides, si est por encima es normal, si est deprimido es una fractura por compresin).
Figura. Radiografia transoral.
Radiografa del nadador: se logra ver hasta C5-C6-C7-T1.
Figura. Proyeccin del nadador.
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Fracturas vertebrales: 50-60%. Fractura de Jefferson Mecanismo: compresin axial sobre cabeza/frente. Fractura del arco anterior y posterior del atlas. Se diagnostica con una Rx transoral.
Fractura de Hagman (ahorcado) Mecanismo: hiperextension cervical. Consiste en una luxofractura C2-C3 con dao de la medula espinal. Primero ocurre un paro respiratorio y luego la falla cardiaca. Tanto en la fractura de Hagman como en la de Jefferson, los pacientes llegan quejndose de cefalea suboccipital, torticulis traumtica del mm. trapecio y mm ECM y adems de presentar una agitacin psicomotriz. Se debe tomar una radiografa.
Siempre en una radiografa se debe evaluar la lordosis cervical y la distancia entre los procesos espinosos, si estos estn ensanchados estn rotos: En fractura por aplastamiento anterior e hiperextensin. Ligamentos supraespinoso Ligamento interespinoso
Figura. A. Lordosis cervical normal. B. Rectificacin de la lordosis normal C. y D. Rotura de los ligamentos supraespinoso e interespinoso
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Sndrome del Latigazo Mecanismo: hiperflexin seguido por hiperextensin. Tambin se lesiona el ligamento longitudinal con el vertebral anterior. Sucede en el accidente vial por frenar bruscamente. Radiolgicamente hay aumento de la distancia entre procesos espinosos. Rotura de ligamentos: o Supraespinoso o Interespinoso Hay dolor cervical posterior e inestabilidad cervical. Fractura Centinela Mismo mecanismo que el Sndrome del Latigazo. Fractura ms grave del Sndrome del Latigazo. Fractura de los procesos espinosos cervicales y primeras torcicas. Adems hay rotura de la lmina cervical. Lesin neurolgica de la medula espinal por compresin medular. Radiografia: AP y lateral del nadador. Fractura de los Paleadores (Fractura de los procesos espinosos) Mecanismo: contraccin violenta de msculos erectores del cuello y de la cabeza (elevador de escapula y semiespinales). Fractura de los procesos espinosos ltimos cervicales y primeros torcicos. Radiografa: Latera del nadador. A todo paciente con trauma cervical, torcica o lumbar, se debe inmovilizar con traccin craneal o cervical. Cuando es a nivel cervical, se coloca 1 kg por cada vertebra: si es a nivel de C3 = 3 kg....
Trauma a nivel de Columna Toraco - Lumbar Mecanismos primarios de lesin neurolgica de la columna toracolumbar: Contusin medular Compresin medular Estiramiento medular Laceracin medular
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La fractura ms frecuente en toda la columna vertebral: fractura por acuamiento anterior a nivel de T12-L1. Esta se produce por cada de altura cayendo la persona de pie, es indispensable explorar radiolgicamente el calcneo. Fractura de Chance Fractura transversa del arco anterior medio y posterior de una vertebra lumbar. Producida por el cinturn de seguridad. Es la ms inestable justo con la luxacin atlanto-ocipital. Siempre se hace TAC, en nios RM.
Tratamiento: o Inicial: traccin craneal o cervical y acostarlo en decbito supino. o Esteroides: el ms usado es Metilprednisolona. En el HE se utiliza Dexametasona: Lesin grave: 8 mg IVc/8-12 h. Lesin moderada: 8 mg IV c/12 h. Lesin leve: 4 mg IV c/12 h.
Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin. Anquilosis: fusin espontanea de tipo traumtica, inflamatoria o degenerativa de una articulacin. Artrocentesis: procedimiento quirrgico para extraccin de lquido de una articulacin (sangre, lquido sinovial, material purulento). Lesiones ms inestables de columna: Luxacin atlanto occipital Fractura de Chance
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Fractura de Cadera
Se entiende por fractura de cadera a las fracturas del tercio proximal del fmur, que va desde la cabeza del fmur hasta 5 cm por debajo del trocnter menor.
Anatoma de cadera, incluye: Cabeza y cuello Regin trocantrica Region sub trocantrica Trocanter mayor (insercin del musculo Glteo Mayor) Trocanter menor (insercin del msculo Psoas Ilaco) Irrigacin: Importante conocerla porque al haber una fractura de cadera la complicacin mas importante es la alteracin de irrigacin a la cabeza del femur. 1. Arteria del Ligamento redondo = 10%. Rama de Arteria obturatrz En personas de mayor edad ya no existe, se cierra, entonces toda la irrigacin la dan las circunflejas 2. Arteria Circunfleja Anterior y Posterior = 90%. Son ramas de la Arteria Femoral Profunda. Forman un anillo Extracapsular, de donde salen las Art. Metafisiaria, que atraviesan todo el cuello del fmur y en la regin subcapsular forman un segundo anillo Intracapsular. Grado de Mineralizacin sea A los 35 aos se tiene el pico mximo de mineralizacin sea y luego desciende 1% por ao, esta disminucin se acenta con la menopausia, por lo que estas fracturas son mas frecuentes en mujeres postmenopausicas.
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En el extremo proximal del fmur hay un patrn trabecular, que se entrecruzan entre si y le dan resistencia al hueso. A mayor edad van disminuyendo las trabculas por osteoporosis, y las reas donde no hay trabculas se denominan Triangulo de Warthon, se van haciendo cada vez mayores.
Los mtodos de medicin de mineralizacin sea son: 1. ndice de SINGH: El mtodo ms simple. Mediante radiografa del tercio proximal del fmur, dndonos el grado de osteoporosis, desde Grado VI = normal hasta grado I = osteoporosis severa (han desaparecido las trabculas). No es tan confiable, pero es ms econmico, es el que se utiliza aqu en HE. 2. Densidometra sea: mide el grado de mineralizacin sea del cuerpo vertebral, del cuello del fmur y distal del radio. Es ms costoso. Ms confiable.
Epidemiologia: Mayor incidencia despus de los 55 aos, debido a la osteoporosis Ms frecuente en mujeres (70-80%) Ms frecuente en la 8ta dcada de la vida, porque es donde hay ms osteoporosis. Ha aumentando la frecuencia porque ha aumentado sobrevida de las personas. Ms frecuente en raza blanca (15%) Causas: 1. Osteoporosis. La causa ms frecuente. Es por un trauma de baja energa porque ya hay una fragilidad sea.
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2. Accidentes automovilsticos, cadas de altura, en pacientes jvenes, por un trauma de alta energa. Ms frecuente en hombres. Mortalidad (12-20%) En pases desarrollados, despus de los 75 aos es la SEGUNDA CAUSA DE MUERTE TRAUMATICA, en primer lugar los accidentes automovilsticos. En pases nrdicos de Europa, donde el promedio de vida es 80 aos, hay una alta incidencia de fracturas de cadera: o 1 ao despus : 20% mueren o A los 5 aos : 50% han muerto No mueren por la fractura en s, sino por las complicaciones. Principales causas de muerte: o Neumona o Embolismo pulmonar o Accidente cerebro vascular o Trombosis coronaria o Trombosis arteria mesentrica o Insuficiencia cardaca congestiva (La mayora relacionados con trombosis) Mortalidad aumenta con tratamiento conservador (40%), mientras que con tratamiento quirrgico la mortalidad es menor (12%). Por eso la nica forma de tratamiento actualmente es quirrgica. Identificar Factores de riesgo para tromboembolismo: 1. Historia previa de trombosis venosa profunda 2. Historia previa de embolismo pulmonar 3. Vrices en miembros inferiores 4. Obesidad 5. Enfermedad maligna 6. Edad avanzada 7. Reposo prolongado en cama
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Se puede actuar sobre estos factores disminuyendo el tiempo de reposo en cama con el tratamiento quirrgico. La edad en s, no es contraindicacin para la ciruga; Al menos que tenga patologas agregadas. Clnica: Historia de haber sufrido una cada, no puede caminar. Presenta: Dolor Sensibilidad Equimosis Inflamacin Falsos movimientos o movimientos dolorosos y crpito Si la fractura est desplazada lo caracterstica es deformidad o sea acortamiento y rotacin externa Si no est desplazada o es incompleta entonces no presenta deformidad.
Estudios Radiolgicos:
AP y Lateral de cadera con el Miembro inferior en 20 de rotacin interna (porque el miembro esta en rotacin externa, para as poder ver la fractura). TAC sera lo ideal, pero aqu no se hace. Scan con radioistopos, con el que se valora el estado circulatorio, no la fractura. (No hay en Honduras) Clasificacin: Segn la integridad de la circulacin a la cabeza del fmur y localizacin A. Fracturas Intracapsulares: Hay compromiso de la irrigacin de la cabeza del fmur. Es de mal pronstico. Se complica tardamente y muy graves con: Pseudoartrosis y Necrosis Avascular Localizaciones: Cuello de fmur (ms frecuente) Cabeza de fmur Subcapitales B. Fracturas Extracapsulares Ocurren donde hay hueso esponjoso No se altera irrigacin hacia la cabeza del fmur. Son de buen pronstico La complicacin frecuente sera: Consolidacin viciosa Incluyen: Intertrocantricas (ms frecuente) Peritrocantricas Subtrocantricas Trocanter mayor y menor: por movimiento brusco del psoas iliaco, mas frecuente en jvenes que se dedican a deportes.
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Fracturas del cuello del fmur (fractura no resuelta)

Se altera la irrigacin. El lugar ms frecuente donde ocurre Pseudoartrosis, porque se altera la irrigacin y hay inmovilizacin de la fractura. La pseudoartrosis nunca va a desaparecer, siempre va a estar presente en mayor o menor grado.
Mecanismo: Directo: Golpe en cadera. Ms frecuente en jvenes Indirecto: Rotacin externa. Ms frecuente en edad avanzada. La cada es secundaria a la fractura. El rasgo es Oblicuo o Espiral. Clasificacin segn las caractersticas de la fractura 1. Localizacin: a. Subcapital b. Transcervical c. Basicervical
Figura. Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin anatmica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura mediocervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura intertrocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.
2. Clasificacin de Pauwls: Segn la direccin del ngulo. Entre mayor es el ngulo mayor el riesgo de Pseudoartrosis. I: 30 II: 50 III: 70 3. Clasificacin de Garden: Es simple. Segn el desplazamiento del fragmento fracturado Garden I: Fractura incompleta o impactada. Lesin enclavada en abduccin. Garden II: Fractura completa No desplazada. Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial. Garden IV: Fractura completa con desplazamiento completo
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I y II no hay deformidad del miembro III y IV S hay deformidad del miembro Garden I (incompleta) a veces no se observa fractura en Rx y tampoco hay deformidad, pero si se deja as puede avanzar y hacerse completa. Por lo que hay que ordenar Reposo sin apoyar el miembro y repetir Rx en 2 semanas. Si hay fractura dar tratamiento definitivo (ciruga), si no se observa fractura ya est bien.
Tratamiento:
TIENE que ser Quirrgico. Porque con reduccin cerrada igual avanza la fractura. El manejo conservador da malos resultados y mal pronstico. Puede ser: Osteosntesis: En menores de 55 aos de edad, tienen buena calidad sea. Finalidad: Unin sea con viabilidad de la cabeza de fmur Prtesis: En mayores de 65 aos de edad, por la osteoporosis. Osteosntesis o Prtesis: Entre 55 y 65 aos. Segn edad sea.
Operacin de Girdlestone = Extraccin de cabeza de fmur. Es otro tipo de tratamiento quirrgico que se utiliza en nuestro medio, cuando no se puede colocar prtesis por el elevado costo. Pero hay: o Acortamiento del miembro o Inestabilidad de la cadera No puede caminar, solo con muletas. Objetivo de Tratamiento: a) Reduccin anatmica b) Fijacin rgida (mediante implantes metlicos) c) Impactacin del fragmento Si hay osteoporosis no se pueden lograr. Por eso en pacientes con osteoporosis se usa prtesis. En la medida que estos objetivos se cumplan se logra restablecer la irrigacin intersea y consolidar. Si se cumplen estos objetivos entonces hay buen pronstico. xito de osteosntesis: Cicatrizacin sea con una cabeza femoral viable, es decir, que no se presente necrosis avascular.
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Ventaja de la Prtesis: Rpida movilizacin del miembro Disminucin de la morbilidad Elimina complicaciones tardas de la fractura: Pseudoartorsis y necrosis avascular Puede apoyar el miembro hasta los 3 meses Desventajas de la Prtesis La movilizacin del miembro aunque es buena no iguala la original Mayor trauma quirrgico Tipos de Prtesis a. Parcial Se sustituye la cabeza del fmur Debe ser del mismo tamao a la original La prtesis de metal articula con el acetbulo. Pero por el rose permanente el metal va erosionando el cartlago, provocando complicaciones. Complicaciones: Artrosis y Artritis degenerativa Indicacin: Paciente con poco movilidad, por lo general mayores de 75 aos
Figura. La prtesis puede sustituir solamente la cabeza del fmur mediante un implante metlico de acero inoxidable pulido que articular con el cotilo del coxal del paciente. Esta es la llamada Prtesis Parcial.
b. Total: Prtesis de metal y en el acetbulo se coloca una capa de plstico que articula con el metal; por lo que no hay desgaste articular ni Artrosis. En pacientes jvenes. Es ms costosa. Indicaciones: a. Paciente entre 65-75 aos b. Paciente joven con fractura conminuta o con cabeza fragmentada, que imposibilite la reconstruccin c. Paciente con artrosis d. Artritis reumatoide
Figura. Prtesis total. El componente metlico sustituye a la cabeza del fmur y se implanta en la extremidad superior de ste. El componente plstico sustituye el cotilo del hueso coxal
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Indicaciones para el uso de prtesis en cadera: 1. Fractura del cuello de fmur 2. Luxacin de la cadera 3. Artritis reumatoide 4. Osteoartritis 5. Edad avanzada Complicaciones de una prtesis: Cuando se va a colocar una prtesis no debe haber ningn foco infeccioso porque la complicacin ms grave que dara es una Artritis de cadera Tempranas: o Lesin neurolgica o Trombosis venosa profunda o Sepsis o Fractura de fmur o Embolismo pulmonar o Luxacin Tardas: o Aflojamiento de prtesis o Migracin de prtesis o Erosin de cartlago o Osificacin heterotpica Complicaciones de Fracturas: No hay complicaciones inmediatas. Solo Tardas: 1. Necrosis avascular (20-85%) La ms Frecuente 2. Pseudoartrosis (10-40%) 3. Colapso segmentario tardo (10-30%) 4. Retardo de consolidacin 5. Artritis post traumtica
Fracturas intertrocantricas
Son Extracapsulares ( no se altera irrigacin de la cabeza de fmur, son de buen pronstico) Ocurren en hueso esponjoso, que tiene buena irrigacin, por lo que hay Mayor Sangrado
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Se caracteriza por Equimosis (que no se ve en las de cuello de fmur, porque sangran poco) 4 veces ms frecuente que las fracturas de cuello de fmur Pacientes de mayor edad que los de fracturas de cuello de fmur Mayor morbilidad y mortalidad (porque son pacientes de mayor edad y sangran mas) Deformidad clsica: Rotacin externa
Mecanismo: Directo: Trauma sobre cadera Indirecto: Golpe axial. Eje del fmur Fuerzas que actan son: Msculos glteo medio, glteo menor y psoas ilaco; arrancando trocnter menor o mayor, por una contraccin brusca. Angulo cervicodiafisiario debe ser entre 120-130 Si es <120: coxa varo (acortamiento) Si es >130: coxa valgo En las fracturas desplazadas el ngulo se pierde por accin de la gravedad y traccin de los glteos Tratamiento: Quirrgico es de eleccin. En ocasiones se usa el conservador: Es traccin esqueltica y Espica de yeso No se logra reduccin anatmica, entonces, puede quedar deformidad por perdida ngulo normal, con acortamiento y rotacin externa. Ocurre consolidacin viciosa Objetivos del tratamiento quirrgico: o Movilizacin temprana o Mayor confort o Disminuye mortalidad o Disminuye tiempo de hospitalizacin o Restablece funcin del miembro o Fijacin de la fractura
del
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Ventajas de Tratamiento Quirrgico: Se logra reduccin anatmica Se evita reposo prolongado (por esto es de eleccin el tx quirrgico) Complicaciones por reposo prolongado, se deben prevenir: 1. Trombosis venosa profunda: Si hay antecedente positivo del paciente administrar heparina, sino administrar Aspirina, vendas elsticas, masajes. 2. Embolia pulmonar: Anticoagulantes 3. Neumona: Movilidad mecnica de secreciones, ejercicios respiratorios. 4. ITU: cambio de sonda, cambio de ph de orina, abundantes lquidos 5. Ulceras por decbito: movilizar, colchn de agua 6. Contractura en equino de pie: movilizar el pie, si el paciente No coopera para movilizar el pie, entonces colocar frula posterior de yeso 7. Atrofia por desuso: ejercicio muscular Indicaciones de tratamiento conservador: a) Riesgo anestsico alto b) Paciente terminal c) Fractura antigua: Esperar que termine de consolidar por consolidacin viciosa y queda con deformidad d) Severa osteoporosis e) Paciente no ambulatorio. Ejemplo: Paciente hemipljico Complicaciones de fracturas intertrocantricas: Inmediata: Sndrome de embolia grasa: frecuente en la 2 y 3 dcada de la vida y reaparece en la 6ta dcada. Principal diagnstico diferencial: TEC Tardas: 1. 2. 3. 4. Consolidacin viciosa (la ms frecuente) Pseudoartrosis (rara) Artritis postraumtica Necrosis avascular (infrecuente)
La fractura de cadera es una emergencia mediata (operados a las 36 a 48 horas), previo a la ciruga hacer traccin esqueltica.
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Osteomielitis y Artritis sptica

Osteomielitis: Es un proceso inflamatorio del hueso, acompaado de destruccin sea y causado por un microorganismo infeccioso. Artritis sptica: proceso inflamatorio que afecta una articulacin, causado por bacterias. Ambos procesos estn relacionados cuando la metafisis sea tiene una ubicacin intra-articular: Tercio proximal del humero Tercio proximal del radio Tercio proximal del fmur Tercio distal de tibia y fbula Cuando estas patologas se combinan se les llama osteoartritis, ser siempre en los lugares que involucren una articulacin. Generalidades de Osteomielitis Representa un significativo porcentaje de fracaso en el tratamiento de infecciones seas. La utilizacin del antibitico adecuado de alto espectro en el tratamiento de infecciones agudas del hueso ha reducido dramticamente la mortalidad. El incremento de lesiones seas secundarias a traumas por accidentes vehiculares con subsecuente infeccin. El incremento de procesos quirrgicos reconstructivos mayores han contribuido a un aumento en la incidencia de osteomielitis. El tratamiento ms efectivo de la osteomielitis es su prevencin, con un meticuloso cuidado de la herida y desbridamiento de las fracturas expuestas. Tratamiento antibitico apropiado y cobertura temprana de los tejidos blandos incidirn en su complicacin. Toda fractura expuesta antes de las 8 horas se considera contaminada, despus se considera infectado. (el Dr. Dijo que era a la 6 horas!!!)
Figura. Manifestaciones clnicas de la osteomielitis hematgena.
Epidemiologia de la Osteomielitis aguda y Artritis sptica: Es diferente conforme a la localizacin geogrfica y a las etnias En Europa central y Escandinavia la incidencia fue estimada en 15-30/100000 anual. En nuestro pas las cifras son mucho ms altas, por mala asepsia y antiasepsia. Este nmero es de 10/100000 en nios suecos
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En los Mor de Nueva Zelanda y en los aborgenes australianos esta incidencia es bastante superior. La incidencia de la espondilitis (infeccin vertebral) pigena es estimada en 0.4-4/100000 habitantes por ao. La frecuencia de osteomielitis por Stafilococcus aureus es de 75-80%
Clasificacin Segn Waldvogel Osteomielitis Hematgena aguada Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin Osteomielitis por inoculacin directa de la bacteria, (inyecciones, artrosentesis, no usar alcohol ya que es fijador de bacterias, es preferible usar yodo). Segn su evolucin: Aguda: menos de 15 dias Subaguda: 15-20 dias Crnica: ms de 20 dias. Segn respuesta de husped: Pigena No pigena La osteomielitis no se cura, con cualquier proceso de inmunosupresin lo reactiva.
Figura. Artritis sptica secundaria a osteomielitis.
Osteomielitis Hematgena Aguda: Tipo ms comn de infeccin sea Ms frecuente en nios (a los 2 aos y de los 8-12 aos) Su localizacin ms frecuente es en la metafisis de huesos largos (proximal del fmur, distal de la tibia, etc). Se produce por la presencia de focos primarios, generalmente absceso dentario, faringoamigdalitis, forunculosis, otitis media, traumatismo localizado. Otros factores que intervienen en la enfermedad: debilitamiento por enfermedad crnica, malnutricin e inadecuada respuesta por parte del sistema inmunolgico. Fisiopatologa Osteomielitis Hematgena Aguda Crecimiento bacteriano o nido infeccioso Necrosis celular sea Debilitamiento de la corteza metafisiaria Desprendimiento de isquemia Absceso subperiostico Absceso de tejido blando Fistulizacin
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Artritis sptica Diseminacin Hematgena, extensin directa, inoculacin directa Presencia de bacterias en articulacin Respuesta inflamatoria Edema de membrana sinovial Aumento de liquido sinovial intraarticular Crecimiento bacteriano Por secrecin de enzimas lticas y que se unen a la respuesta inflamatoria se genera un dao al tejido articular. Factores Predisponertes: Celulares Traumas Mediadores Celulares. Vascular: recordar la clasificacin de acuerdo a la vascularizacin, tipo A cubiertas por cartlago y solo reciben irrigacin por el anillo pericondrial, tipo B cubiertas parcialmente de cartlago con arterias metafisiaria, epifisiarias y metaepifisiarias (la mayoras de los huesos). Factores Celulares: Secuestro: hueso necrtico o muerto, separado con su tejido de granulacin circundante. Involucro: proceso reparativo en el periostio, con nuevo hueso vivo alrededor del muerto. Anatoma Celular: La metafisis es a celular en comparacin de la difisis La respuesta inflamatoria proviene de las clulas del sistema retculo endotelial de la difisis Inicio de la fagocitosis por clulas del SER. Formacin del Absceso Metaficiario: El material purulento en la metafisis de los huesos largos permite el paso al espacio subperiostal Aumento de presin metafisiario, traslada el material purulento por conductos de Harves, subperiostico iniciando isquemia sea. Produccin de fistulas en tejidos blandos Mediadores Celulares: Osteomielitis Hematogena Aguda: o Interleucina 1 o Leucotrienos o Prostagalndina E2 o Factor de necrosis tumoral alfa Artritis sptica aguda: o Interleucina 1 beta o Interleucina 6
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o o
Factor de necrosis tumoral alfa Inmunoglobulina G
Artritis Sptica Aguda: Cul es el sitio ms frecuente de artritis sptica en nios? R= La Cadera La inflamacin de la cadera por bacterias que forman pus es la causa mas comn de artritis sptica Es ms frecuente en neonatos, lactantes y nios entre dos y tres aos La secuela ms importante es la destruccin del cartlago articular y la interrupcin del aporte sanguneo. El foco de infeccin ms frecuente es la otitis media. Localizaciones ms frecuentes: Orden de frecuencia Osteomielitis Hematgena Aguda 1 Metafisis distal del fmur 2 Proximal del humero (hombro) 3 Metafisis distal del radio 4 Metafisis proximal de tibia Agentes etiolgicos: Artritis Sptica en neonatos. o Staphylococcus o Streptococcus o Coliforms o Plasmodium auriginosa o H. influenzae b o Neisseria gonorrheae En recin nacidos y lactantes menores: o staphylococcus aureus o streptococcus sp o escherichia coli o neissria gonorrheae En lactantes Mayores y Preescolares: o Hemophilus influenzae o Staphylococcus aureus o Kingella kingae En escolares: o Estafilococo dorado o Salmonella o Pseudomona aureginosa En adolecentes o Estafilococo dorado o Neisseria gonorrheae Pacientes con anemia drepanocitica o Salmonella sp
Artritis Sptica Tercio proximal del fmur Tercio proximal del humero (humero) Tercio proximal del radio (codo) Tercio distal de tibia y fbula
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o Streptocococ pneumoniae Usuarisode drogas IV: o Stafilococcus aureus o Pseudomona auriginosa
Diagnostico: Historia Clnica: tpica de huesos largos, fiebre, escalofros, malestar general Examen fsico: dolor y edema, hipersensibilidad sea En Lactante menor: se presenta como septicemia!, hay que hacer una hidratacin rpida y luego mantenimiento, luego se busca la causa que generalmente es bronconeumona, glomerulonefritis y hasta dias despus hay afeccin de las articulaciones por lo que el diagnostico pocas veces es acertado. Recordar siempre que el foco de infeccin puede estar en las articulaciones especialmente en cadera. En lactantes mayores, preescolares, escolares y adolecentes adems de los signos de respuesta a la sepsis encontramos: En la artritis sptica: contractura en abduccin, flexin y rotacin externa dolorosa. En la osteomielitis: dolor localizado a la digito presin en la metafisis del hueso afectado. Criterios para el diagnostico de Osteomielitis Hematgena aguda: Segn Peltola y Vahvamen: o Aspirado purulento o Cultivo bacteriano positivo de sangre o hueso o Presencia de signos clsicos y sntomas de osteomielitis aguda o Cambios radiogrficos tpicos de osteomielitis Criterios para el diagnostico de Artritis Sptica: T > 38 Edema articular Dolor a la movilizacin Manifestaciones sistmicas presentes No hay otra patologa Buena respuesta a terapia antimicrobiana En neonato o en lactante menor la reaccin sistmica a la septicemia puede estar ausente o puede ser mnima. Los signos ms frecuentes: Irritabilidad Puede o no estar febril Rechazo al alimento Prdida de peso Afectacin sea y/o articular Hallazgos laboratoriales: Hemograma completo (desviacin de la curva hacia la izquierda). PCR se eleva y cae con rapidez, indica actividad del proceso infeccioso (mas especifico) VES aumentado Hemocultivo + en el 40-50 % de los casos
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Gram + ayuda en un 30% de los casos Leucocitosis con predominio de neutrofilos, aunque en algunos pacientes puede estar normal Recuento de glbulos rojos normal o levemente disminuidos.
Estudios de Imagen: Radiologa bidimensional Centellografia sea, es la ms especfica en preadolescentes y adultos. ( como se muestra en la imagen) Resonancia magntica, es el de eleccin en menores de 5 aos. Tomografa computada Ultrasonografia en artritis sptica por el material liquido Radiolgico: si los signos y sntomas sugieren enfermedad se realizan Rx AP, lateral y oblicua. Cambios radiolgicos segn evolucin: Al inicio de la enfermedad solo se observara tumefaccin de las partes blandas, 1-2 semanas despus se observaran rarefaccin sea 3-5 dias: edema de tejidos blandos, densidad sea y muscular. 7-12 dias: rarefaccin sea Por lo que el diagnostico en los primeros dias se basa en los datos laboratoriales, PCR + (se positivisa en las 24-48 hrs. y es la primera en descender cuando la infeccin est controlada). Fenmenos de Osteomielitis Crnica: Esclerosis sea Secuestro Involucro Osteolisis El diagnostico ms precoz se realiza con la centellografia sea con Tc 99 que confirma el 95% de los casos en las primeras 2448 horas, hay hipercaptacion en el sitio de la lesin. Tratamiento: Medidas generales de tratamiento. o Lquidos IV o Antipirticos o Analgsicos o Dieta rica en protenas. Medidas especificas: o Drenaje quirrgico: Descompresin sea Limpieza quirrgica o Inmovilizacin: Frula de yeso Limpiezas repetidas o Antibiticos
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Terapia Antibitica Inicial: Edad Recin Nacido Menor de 2 meses
Agente Etiolgico S. beta hemoltico S aureus S. aureus Gram H. influenzae S. aureus S. aureus P. auriginosa Salmonella
Medicamentos de eleccin Peni G cristalina Cefadroxil + gentamicina Cefadroxil + gentamicina Ceftriaxona o cefotaxima cefotaxima cefuroxima cefuroxima Ceftazidime + cloxacilina Ceftriaxona + gentamicina
2 meses a 3 aos Preescolares y escolares Uso de drogas IV Px con anemia perniciosa
Recordar que el tratamiento depende de los agentes causales por edad. Si no hay penicilina cristalina se puede usar meticilina. Se debe hacer PCR para cambiar el esquema de parenteral a oral.
Complicaciones de la Artritis Sptica no Tratada: Luxacin Necrosis Asptica, muerte del hueso por interrupcin del aporte sanguneo, la Necrosis Asptica de la cabeza del fmur es la ms grave de todas. Anquilosis: perdida de la relacin entre el acetbulo y la cabeza del fmur. Coxa-magna, ensanchamiento de la cabeza y cuello del fmur, solo en nios. Complicaciones tempranas de OHA y AS Septicemia Complicaciones cardiopulmonares Bronconeumona Insuficiencia cardiaca Pericarditis sptica Neumona sptica Glomerulonefritis Cistitis ITUS Complicaciones Tardas de OHA: Deformidad del Crecimiento Fractura patolgica Infecciones crnicas Complicaciones Tardas de AS: Fracturas patolgicas Crecimiento excesivo Deformidad angulas CA de clulas escamosas.
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Diagnsticos Diferenciales: Poliomielitis Hiperostosis cortical inferior Hipervitaminosis A Sarcoma de Ewing Fracturas por estrs Fiebre reumtica (se diagnostica con ASO de 1500-2000) Artritis reumatoide Celulitis Miositis Leucemia aguda (anemia palidez en miembros y datos laboratoriales). Cul es la causa ms frecuente de espondilitis (osteomielitis vertebral) en el campo? R= Brucelosis. Sobre todo los que manipulan leche no pasteurizada. Tambin puede ser por TB Absceso de Broddi: en metafisis distal de la tibia. Lugar ms frecuente de osteomielitis es la metafisis distal del fmur, en escolares y adolecentes. El carcinoma ms frecuente, relacionado con osteomielitis, es el de clulas escamosas 0.21.6%. tenemos tambin otros como: Tu de clulas reticulares, fibrosarcoma.
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Fracturas expuestas
Definicin
Fracturas expuestas: Es la comunicacin de los fragmentos seos de una fractura o su hematoma al medio externo con la existencia de lesiones variables de los tejidos blandos.
Historia
Galeno: Consider a la coccin o supuracin como fenmeno esencial en el proceso de la reparacin o cicatrizacin de la herida. Teodorico de Salerno: se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su poca el mtodo seco simple para el cuidado de las heridas Hipcrates: En las fracturas abiertas utiliz cinco medidas de tratamiento: o Antisepsia o Vendajes o Maniobras de reduccin o Colocacin de frula o Traccin Ambrosio Par o Uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. o Propuso el lavado de las heridas, que difiere del mtodo clsico o Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin amputacin. o Uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias Leonardo Da Vinci: mtodo quirrgico. Joseph de Sault: En el siglo XVIII, fue el primero en definir el desbridamiento como una incisin profunda dentro de la herida realizada para su exploracin y proporcionar drenaje. Joseph Lister: Introduccin de la antisepsia quirrgica con cido carblico. Pblico 11 casos de fracturas abiertas. El Tratamiento inclua: o Desbridamiento o Soluciones antispticas Dominique Jean Larrey: Cirujano general ejrcito de Napolen. Defenda: o Desbridamiento quirrgico o Amputacin precoz o Ciruga inmediata para las fracturas abiertas. Campbell & Smith: En 1939 publicaron un estudio del uso de las sulfonamidas en las heridas. Dr. Hampton: Durante la II guerra mundial; utilizo el mtodo de fijacin interna diferida.
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Ventajas de la fijacin interna Proporciona alineacin anatmica Evita manipulaciones repetidas Facilita cuidados posteriores Facilita movilizacin articular precoz
Desventajas Aumenta el traumatismo dentro de la herido durante la ciruga Desgarro vascular de la cortical del hueso
Dessault: define el desbridamiento. Orr: principios de tratamiento

1. Desbridamiento primario completo. 2. Reduccin primaria. 3. Inmovilizacin completa. 4. Colocacion de un drenaje por debajo del yeso 5. Curacin. Gustilo y Anderson : En 1976, establecieron guas para el tratamiento de las fracturas abiertas: o Todas las fracturas abiertas deben tratarse como urgencia. o Se insiste en el desbridamiento completo e irrigacin copiosa. o Lavado a chorro en lesiones tipo III. o Se administra antibiticos por va parenteral antes, durante y despus de la ciruga. o Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II y el cierre diferido en las de tipo III. o Fijacin interna primaria: reparacin vascular. o Fijacin externa esqueltica: inmovilizacin.
Generalidades
30% De los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados. Dao variable a tejidos blandos y compromiso seo. Las fracturas expuestas son heridas contaminadas desde que se rompe la piel, con crecimiento bacteriano en 60-70%. Las heridas requieren tratamiento de urgencia (no pone en peligro de muerte a la persona), hay otras lesiones que requieren. Puede haber desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis a los tejidos, incluyendo el hueso.
Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por: Grmenes de la piel Grmenes del medio ambiente Es importante saber el sitio en el que se produjo la herida que nos ayudara a saber que tan contaminada esta la herida y el tipo de patgenos que debemos sospechar. Factores a considerar en el riesgo de infeccin: Tiempo (8 horas) Extensin y compromiso
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Sitio ms comn es la pierna (90%) Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)
Mecanismo de Fracturas
Directo: producido por el trauma. El trauma rompe tanto la piel como el hueso o Accidentes automovilsticos o Cada de aceras o Herida por arma de fuego. Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe piel.
Factores Crticos en la Clasificacin:

Se tomaran en cuenta de acuerdo al tipo de clasificacin que utilicemos.
Grado de lesin de tejidos blandos. Grado de contaminacin de la fractura. Edad Mecanismo de lesin Nivel de energa Shock Tiempo transcurrido
Clasificacin:
Permite comparar los resultados en publicaciones cientficas. Sirve de gua para el pronstico de la lesin. Establece mtodos de tratamiento. Es objetiva, fcilmente comprensible y permite comparaciones. La ms utilizada es la de Gustilo-Anderson Existen 3 tipos: I. Segn el tiempo transcurrido Recientes Tardas II. MESS III. Gustilo-Anderson
I. Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas Tiempo de evolucin de hasta 8 horas Fracturas abiertas de herida pequea o puntiforme. Sin contusin Grave de partes blandas Producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto agresor Fractura producida en lugares limpios.
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b. Fracturas expuestas tardias o infectadas Tiempo de evolucin mayor a 8 horas Producidas por objetos sucios, altamente infectados Presentan gran destruccin de partes blandas Devascularizacin. Consideradas infectadas en un lapso de tiempo menor a las ocho horas lmite si fueron producidas en un lugar muy contaminado ()ejemplo: una granja. II.
Clasificacin MESS (Mangled extremity severity score)

Propuesta en1990 MESS > 7 = Amputacin o sujestiva. Ms adecuada para miembros superiores e inferiores. Se basa en: a. Estado del tejido esqueltico/blando (1-4) b. Isquemia del miembro (1-3) c. Shock (0-2) d. Edad del paciente (0-2).
FRACTURAS EXPUESTAS Escala de evaluacin de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen) Categora a evaluar ENERGIA IMPLICADA EN LESION DE PARTES ESQELICAS O BLANDAS Situacion Puntaje asignado 1 2 3 4
Baja energa Moderada energa Alta energa Muy alta energa Pulso disminuido o ausente con 1* perfusin normal. ISQUEMIA Sin pulso con disminucin del 2* llenado capilar. Fria, paralizada, insensible, inmovil. 3* Presin sistlica siempre > a 0 90 mmHg. SHOCK Hipotension transitoria. 1 Hipotension persistente. 2 <30 aos 0 EDAD 30-50 aos 1 >50 aos 2 *La categoria B recibe el doble de puntaje si ha pasado ms de 6 horas de evolucion. Si el puntaje <7 el paciente puede salvar su extremidad, si es >7 se debe realizar la amputacion.
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Clasificacin de Gustilo:
En 1976 describi una clasificacin en 3 grados. En 1984 subdividi el grado ms severo en 3 subtipos. Tiene connotacin de tratamiento y pronostico. Est en juego la vida, extremidad, funcin y la esttica. Las fracturas de fmur pueden acumular el 20% de volemia y causar inestabilidad hemodinmica Tipo I: Trauma de baja energa. Herida de 1 cm puntiforme y es causada desde adentro hacia afuera Nivel de contaminacin bacteriana mnimo.(depender de cmo y dnde se produjo la fractura )
Figura. Fractura Tipo I segn Gustilo y Anderson (Puntiforme)
Tipo II:
Escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.) Fractura de trazo simple, transversa u oblicua Frecuente en Tibia y Ulna.
Traumatismo de mediana energa Herida cutnea 1-5 cm Producida de fuera hacia dentro Con contusin de partes blandas Dao muscular que requiere desbridamiento mnimo a moderado, un solo compartimiento Fractura conminuta moderada
Figura. Fractura tipo II segn Gustilo y Anderson.
Figura. Radiografa de Pierna que muestra una fractura expuesta de tipo II.
Tipo III: Traumatismo de alta energa Herida 5 cm, profunda y extensa asociada a lesin vascular y nerviosa.
III A:
Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas.
Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas. Cobertura de hueso con periostio.
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Incluye fracturas segmentarias o conminacin severa (mas de un fragmento) Lesin extensa de partes blandas, Perdida del periostio Gran exposicin sea Se asocia a contaminacin masiva. CAUDLE Y STERN SUB-DIVIDEN LA FRACTURA EXPUESTA TIPO III B EN: a. III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolucin. b. III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolucin. Cualquier FE con lesin vascular. Requiere reparacin o amputacin Frecuencia de amputaciones III C 25-90%
III B

III C

Figura. A. Fractura tipo IIIA. B. Fractura tipo IIIB. C. Fractura tipo III C.
Se deben considerar siempre como Fractura expuesta tipo III: No se toma en consideracin el tamao de la herida. Fractura Segmentaria Lesiones por accidentes agrcolas Fractura Abierta ocurrida en agua de ros o lagos contaminados Lesiones por arma de fuego Fractura con lesin Neurovascular Amputaciones traumticas Fractura expuesta con ms de 8 horas de evolucin Fractura expuesta por lesiones en catstrofes naturales o heridas de guerra.
Cuadro comparativo de fracturas expuestas:

Tipo Mecanismo
I Baja energa
Herida
1 cm, Producida por espcula sea (desde dentro hacia fuera)
Compromiso de partes blandas

Escaso
Fractura
Rasgo simple, mnima conminacin
Nivel de contaminacin
Bajo
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II
Moderada energa
1-5 cm producida de fuera a dentro
III
Alta energa
5 cm producida de fuera a dentro
Moderado, dao muscular que requiere desbridamiento mnimo a moderado. Severo, extenso dao muscular
Moderada conminacin
Moderado
Gran conminacin
Alto
Diagnostico:
La mayora es fcil de diagnosticar a la vista, usualmente se observa una laceracin sangrante sobre o cerca de la fractura. En otros casos, se observa el hueso expuesto por la prdida de tejidos blandos. Para que sea completo:
1. Anamnesis: Cuando, Donde, Como 2. Examen Fsico Signos vitales Segmentario, ver si no hay otras lesiones Localizado en el segmento fracturado 3. Examen radiolgico y evolucin vascular 4. Otros exmenes (TAC, RM, arteriografa.)
Caso Clnico: Paciente con 10 horas de evolucin de fractura expuesta, ocurrida en una granja: Grado III, sin importar el tamao de la herida, por ejemplo puede ser una bala, la herida es puntiforme y aun as es grado III. La calcificacion se toma solo como una gua para el diagnostico.
Tratamiento:
Objetivos del tratamiento: Prevenir la infeccin (la ms importante). Obtener la consolidacin de la fractura. Restablecer la funcin de la extremidad. Principios del tratamiento de fracturas expuestas: Tratar las fracturas expuestas como urgencia quirrgica Dirigir la evaluacin hacia el diagnostico de lesiones que amenacen la vida del paciente. Antibioticoterapia. Desbridamiento. Estabilizar la Fractura. Cierre apropiado de la herida. Injerto precoz de hueso esponjoso. Rehabilitacin de la extremidad afectada. Rehabilitacin del paciente. Terapia antibitica: A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin.
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El riesgo de infeccin depende de la gravedad de la lesin de las partes blandas o Fractura grado I 0 2% o II 2 7% o III 10 25% IIIa 10 50% IIIb 25 50% IIIc Mayor o igual al 50%. 70% de las fracturas estan contaminanadas. Los principales patgenos son las bacterias aerobia Gram positiva y Gram negativa. o Gram+: Enterococo, Estafilococo(59%), Klebsiella. o Gram-: Enterobacter y Pseudomonas (32%). o Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
Esquema antibitico
1. Cefalosporina de tercera generacin. Tipo 1 cefazolina 2g IV Tipo 2-3 cefazolina 2. Penicilinas en caso de no contar con cefalosporinas 3. Aminoglucsidos Debe administrarse el antibitico de acuerdo al tipo de fractura y al sitio en que ocurri para sospechar los patgenos ms frecuentes en ese sitio. Profilaxis antitetnica Debe hacerse en todas las fracturas expuestas. Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar refuerzo con Toxoide. Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina antitetanica.
Intervencin quirrgica En Quirfano:

Retirar Apsitos, Toma de cultivo, Rasurado de piel Escobillado Irrigacin con suero fisiolgico: o Tipo I con 2 litros, o Tipo II y III con 5 10 litros. Se hace para que el efecto mecanico de arrastre del agua, limpie lo mas posible la herida. Entre mas grave la fractura, mas agua utilizar.
Fase Asptica: (Desbridamiento). Desbridamiento: Objetivos del debridamiento o Remocin de material extrao orgnico. o Remocin de tejido no viable. o Reduccin de contaminacin bacteriana. o Curacin de la herida.
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Debridamiento: eliminacin de tejido no viable. Es la parte mas importante del tratamiento de la fractura expuesta. No se utiliza el torniquete porque al cortar la irrigacin del miembro, no se nota cual es el tejido viable del no viable que se diferencian por la irrigacin. El debridamiento nos permite eliminar focos de crecimiento bacteriano. (La bacteria no es importante, lo importante es el medio donde se cultiva.) Recuerden que en la fractura expuesta el hueso esta en contacto con el ambiente y si este se introduce de nuevo al cuerpo arrastrando con el todos los contaminantes. o Toda fractura expuesta es QUIRURGICA. o Heridas de bala son tambin quirrgicas porque se debe eliminar el tejido necrtico que deja la bala en su paso. o Se inmoviliza la fractura cerrada para evitar que se exponga. Tcnicas de asepsia y antisepsia: Es muy importante en el tratamiento de fracturas expuestas. Se debe realizar por partes: o Piel: Se hace una escisin elptica para debridar los bordes o Tejido celular: Es de los menos irrigados por lo que sufre mas necrosis y deben ser mas debridados. o Aponeurosis: se abre para evitar el sondrome compartamental o Msculo Criterios de Scully para evaluar viabilidad muscular: o Consistencia: No Friable o Contractibilidad: contractil o Hemorragia: sangra o Color: rosado En la PIEL se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados. Se deben eliminar todos los fragmentos SEOS corticales pequeos o grandes que estn desvitalizados. Las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado. Se hacen varios debridamientos dependiendo de la gravedad de la lesin. Por lo general, las de grado I solo requieren un debridamiento.
Figura. Desbridamiento quirrgico.
Indicaciones para Amputar o Lesin vascular severa. o Lesin neurolgica severa. o Fracturas con gangrena caseosa. El tiempo que tarda el paciente en llegar al hospital es crtico.
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Criterios de amputacin de Gustillo- Lange Absolutos Tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior Tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminucin sea segmentaria Gangrena severa Relativos Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado Severo aplastamiento homolateral de pie Debe hacerse una adecuada evaluacin. Recordar que hay un shock emocional por la gravedad de la fractura. Al momento del accidente, el paciente acepta la amputacin porque cree que se va a morir. Si debemos hacerlo semanas despus, el paciente no acepta tan fcilmente la amputacin porque se cree recuperado y la acepta solo cuando se da cuenta que no est mejorando pero para entonces los tejidos estn ms daados. Cul es la indicacin en la que la nica opcin de tratamiento es la amputacin inmediata? R: Gangrena gaseosa. nicamente. Las lesiones neurolgicas y vasculares se pueden postergar.
Estabilizacin de las fracturas expuestas:

Preserva la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables. Facilita el cuidado de la herida y del paciente proporcionndole mayor comodidad. Permite movilizacin precoz de la articulacin. Mantiene el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad afectada La mayora de estas fracturas se estabilizan con osteosntesis o un fijador externo. Considerar (de acuerdo a la Clasificacin) Magnitud de la herida Perdida de la piel Riesgo de infeccin Lesiones asociadas Perdida sea Estabilizadores: Osteosntesis Traumatismos mltiples. Lesiones masivas de tejidos blandos. Extremidad flotante. Lesin arterial. Fracturas intraarticulares. Pacientes con fracturas grado I y alguna de grado II. Tambin en grado III en casos especiales
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Figura. A. Clavos usados para osteosntesis. B. osteosntesis en tibi derecho.
Fijadores Externos Se usan en fracturas expuestas con prdida de masa sea o infeccin Politraumatizados con compromiso de conciencia Elongacin de extremidades y otros Evita el trauma quirrgico, preservando el flujo vascular En Fracturas grado III Que es una rodilla flotante: cuando se fractura tibia y femur.
Figura. Fijacin externa en fracturas expuestas.
Traccin Esqueltica Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a travs de clavos: o Steiman o kirschner Perforan transversalmente el hueso y sale de la piel
Figura. Tipos de traccin.
La traccin esqueltica no reduce adecuadamente la fractura, no es adecuada en fracturas expuestas poruqe si necesita mas debridamiento se debe quitar el fijador con lo que se vuelve a movilizar a la fractura y se pierde la consolodacion que ya se haba logrado. En el HE se usan por falta de recursos para comprar fijadores externos.
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Cobertura de la Herida
Cierre Primario: Menor de 8 horas, (Fractura tipo I y II) Indicaciones o Herida de fractura expuesta tipo I o Despus del desbridamiento e irrigacin adecuada o Cuando se logra el cierre de la herida sin tensin o Cuando no hay evidencia de contaminacin ni componente de aplastamiento o Si la herida no ha permanecido abierta ms de 8 hrs
Figura. Cierre primario de fractura expuesta.
Cierre primario diferido: Mayor de 8 horas Indicaciones o Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez das siguientes, aparezca o no tejido de granulacin. o Primero debe establecerse desde el punto de vista clnico que no existe infeccin. o Cicatriz por granulacin (segunda intencin): Se deja que la herida desarrolle tejido de granulacin sano y que cicatrice por segunda intencin. Cierre secundario: Injerto de piel Se puede realizar mediante: Injerto de piel, Cicatrizacin por segunda intencin, Mtodo de colgajo o transferencia libre compuesta. Indicado en fracturas abiertas tipo II y III. Si tenemos una fractura expuesta grado I se cierra a menos que haya edema. Si es grado III se deja vierta. El hueso no debe dejarse expuesto porque se necrosa, se deja abierta la herida pero se cubre el hueso. El cierre depender del tipo de herida. Injerto seo en la fractura expuesta: En el momento del cierre primario diferido (3-10 das). Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente. Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas. Injerto precoz de hueso esponjoso: Siempre y cuando no exista infeccin. Buen tejido de granulacin presente. Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura. Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infeccin. Rehabilitacin fsica de la extremidad afectada: Objetivos Evitar la atrofia muscular por falta de uso. Evitar la rigidez articular Mejorar la circulacin en la extremidad y alrededores La rehabilitacin debe ser de: De la extremidad
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De la lesin Del paciente De la familia
Complicaciones de las fracturas expuestas:

Oseas: Osteomielitis Retardo de la unin Pseudoartrosis Consolidacin viciosa Artrosis
Tejidos blandos: Infeccin Distrofia Contracturas
Pronostico de fracturas expuestas:

Depende de: Cantidad de tejidos blandos desvitalizados. Tipo de contaminacin bacteriana.
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Fracturas Supracondleas de hmero

La articulacin del codo est formado por tres huesos: el hmero, el radio y la ulna. El codo es una articulacin tipo diartrodica que tiene fijacin sinovial y amplia movilidad. Especficamente, el codo es una articulacin cndilo troclear. La articulacin del codo est formada por tres articulaciones: Articulacion humeralulnar Articulacion humeroradial Articulacin radioulnar proximal
Figura. Caractersticas anatmicas de los huesos del humero.
En la parte distal del humero se encuentran dos prominencias seas conocidas como trclea o cndilo medial y el cndilo o cndilo lateral, estos articulan con la ulna y el radio respectivamente. Por encima y lateral a el cndilo se encuentra una saliente sea conocida como epicndilo; es aqu donde en su parte posterior se originan los msculos extensores de antebrazo. De la misma manera, medial a la trclea, se encuentra la epitrclea, donde en su parte anterior se originan los msculos flexores del antebrazo. Por encima de la trclea, en la cara anterior del humero se encuentra la fosa coronoides, que permite la entrada de la apfisis coronoides al momento de que el antebrazo realiza un flexion completa. De la misma manera, en la parte posterior, se encuentra la fosa olecraneana, la mayor de las depresiones del humero distal, que permite la entrada del olecranon al momento que el antebrazo realiza una extensin completa. La porcin distal del humero ensanchada lateral y medialmente es bastante dbil en su parte superior (regin supracondilea) aqu la fosa olecraneana posterior y la fosa coronoidea por delante adelgazan esta regin y solo tiene un grosor de 2-3cm, por lo que en los nios las fracturas supracondleas , junto con las claviculares, son las fracturas ms frecuentes.
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Desde el punto de vista topogrfico la regin supracondilea se considera la que se encuentra 1-2cm por encima de los epicondilos del humero (regin extraarticular). Triangulo de Nelaton: Formado por una linea horizontal que une los epicondilos humerales y adems por las lneas que unen a los epicondilos con el olecranon (triangulo equilatero). Fractura supracondilea humeral: no se altera el triangulo. Luxacion de codo: se altera este triangulo.
Figura. A. articulacin del codo. B. Triangulo de Nelaton.
Fracturas Supracondleas de Hmero

Son fracturas extra articulares en las cuales el sitio de la fractura es una zona delgada entre las columnas mediales y lateral distal del humero. Se localizan en el tercio distal del hmero (zona ms susceptible del hmero). El Rasgo de fractura suele ser Transverso.
Epidemiologia
Es la ms frecuente de las fracturas de miembro superior en nios y adolescentes. Son el 84% de las fracturas en menores de 10 aos, aumentando su incidencia entre los 5-8 aos. Predomina en el genero masculino 2:1 y en el miembro superior izquierdo. A partir de los 10 aos es mas frecuente la luxacin de codo. Constituyen el 6% de todas las fracturas. Representa 50-60% de todas las fracturas de codo o humero distal.
Mecanismo de lesin
Segn la posicin del antebrazo en relacin con el momento del traumatismo y el desplazamiento del fragmento distal. Se dividen en: a. Mecanismo por Extensin o indirecto: Cada con la mano en hiperextensin. Es el mecanismo ms frecuente: 95 98 %. El Desplazamiento del fragmento distal ocurre en sentido posterior. La lesin del nervio radial es frecuente. b. Mecanismo por Flexin o Directo: Cada con el codo en flexin. Representa de 2 5 %. El Desplazamiento del fragmento distal en sentido anterior
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Figura. A. mecanismo de extensin. B. Mecanismo de Flexin.
ngulos del codo

Angulo de Baumann: considera el grado de desplazamiento. Angulo de Acarreo (Angulo hmero cubital) Angulo metafisiario diafisiario El ngulo de acarreo del codo (Angulo humerocubital) Normalmente es de 5-20, con un promedio de 15, es ms prominente en mujeres. Determinado por las lneas que cruzan longitudinalmente el humero y la ulna. Angulo metafisiariodiafisiario: Determinado por la lnea que cruza longitudinalmente el humero con la lnea que conecta los puntos ms anchos de la metafisis del humero.
Angulo de Baumann Formado por el eje longitudinal del humero y le linea fisial (linea que cruza el condilo lateral y la metafisis humeral distal)
Clasificacin de fracturas supracondileas de humero segn gartland:

Tipo I: Fractura no desplazada. Tipo II: Fractura desplazada con cortical posterior intacta. Tipo III: Fractura desplazada y rotada (posteromedial o posterolateral).
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Tipo I
Tipo II
Tipo III
Clnica en general
o Edema difuso en el codo. o Prdida de los puntos de orientacin del codo tales como cndilos y olcranon. o Crpitos. o Inestabilidad clnica evidente. o Posicin antialgica.
o Hipersensibilidad a la palpacin y movilizacin.
Figura. Desplazamiento posterior del fragmento distal en Fractura en extensin
Clnica en extensin: Acortamiento del antebrazo Prominencia del pliegue anterior del codo. Edema difuso. Actitud en semiflexin del codo. Lesin aguda del nervio radial. (lesin frecuente)
Desplazamiento anterior del fragmento distal en fracturas en flexin
Clnica de en flexin Suelen asociarse a lesiones abiertas El codo se encuentra en flexin El paciente se resiste a la extensin. La prominencia posterior se encuentra ausente. Hipersensibilidad a la palpacin.
Placas AP y lateral de la parte distal del hmero. Los Hallazgos pueden ser: o Lnea de fractura desplazada o no. o El fragmento distal descansa medial o lateral a la difisis del humero. o Desplazamiento marcado, hay rotacin axial.
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Signo de la almohadilla adiposa: Indica la presencia de pequeas fracturas no visibles radiolgicamente que producen un hematoma que despega el periostio del hueso. Radiolgicamente se observa una lnea radioluscente en la parte anterior o posterior de la regin supracondilea humeral y que corresponde a los puntos: Fractura supracondilea no desplazada y no visible. Fractura de la cpula radial no desplazada y no visible.
Figura. Signo de la almohadilla adiposa.
Tratamiento
Puede ser conservador o quirrgico. La eleccin del tratamiento depende de: o Grado de desplazamiento (GARTLAND) o Grado de tumefaccin de tejidos blandos o Trastorno neurovascular De urgencia Reduccin cerrada Inmovilizacin braquiopalmar : Frula simple o yeso, evaluacin neurovascular En adultos, las fracturas supracondileas de humero, el tratamiento es quirrgico; con placas y tornillos. En nios: Gartland Tipo I: yeso braquiopalmar (en flexin de 90) por 4-6 semanas y luego una frula hasta las 6 semanas. Del tercio medio del brazo hasta el 2do pliegue palmar. Gartland Tipo II y III: reduccin cerrada (primero traccin-contratacin, luego se reduce el desplazamiento distal) mas fijacin percutnea con 2 pines metlicos, colocacin de yeso braquiopalmar 6-8semanas. Nios: fijacin de pines percutneos Adultos: fijacin con placas y tornillos
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La complicacin ms frecuente durante la colocacin de los pines es la lesin del nervio ulnar. Si existe edema intenso y no se puede reducir en forma cerrada debe utilizarse una traccin olecraneana alzenit (al cielo). En nios, el tratamiento quirrgico est indicado en: 1. Lesin neurovasculas 2. Fracturas expuestas 3. Fracturas irreductibles
Fracasos en el tratamiento:
1. Prdida de la reduccin 2. Infeccin superficial y profunda 3. Rigidez del codo
Tratamiento de las fracturas supracondileas del humero en flexin:

Puede ser conservador o quirrgico.
Tratamiento conservador: Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo pueden inmovilizarse con una frula posterior del codo en extensin parcial. La flexin del codo puede provocar el desplazamiento de la fractura. Tipo I (No desplazadas): Inmovilizacin en un yeso largo casi en extensin durante 2 a 3 semanas. Tipo II y III: Reduccin cerrada, seguida de fijacin percutnea con dos clavos laterales o clavos cruzados.
Complicaciones de las fracturas supracondleas

Tempranas: 1. Neurolgicas 5-19 % 2. Vasculares 5-17 % 3. Snd. Compartamental 4. Isquemia de Volkmann 0,5 Tardas: o o o o o o
Consolidacin viciosa. Pseudoartrosis Paro de crecimiento: 1. cubitovaro (ms frecuente) 2. cubitovalgo Infeccin superficial o profunda a nivel de los pines. Osteomielitis (mas grave) Rigidez post-traumtica.
Complicaciones tempranas:
Lesin Neurolgica
En extensin: Lesin del nervio radial (45) Lesin del nervio mediano (32%) Lesin del nervio ulnar o cubital(23%) En flexin: Lesin del nervio mediano
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Lesin Vascular
Cuando hay desplazamiento de la fractura tambin puede haber lesin de la arteria braquial.
Sndrome Compartamental: Producido por:

Isquemia de neurovascular: Vendajes muy apretados Contusin y espasmo de arteria Humeral Tumefaccin progresiva Volkmann: Generalmente 2 a un Snd. Compartamental, con compromiso Dolor Hipoestesia Paresia muscular Tensin Contracturas ( tardo)
Figura. Representacin clnica de la isquemia de Volkman
Complicaciones tardas:
Ms frecuentes Consolidacin Viciosa con deformidades angulares (ms frecuente) Prdida de movilidad/ rigidez Consolidacin Viciosa Deformidad en varo Deformidad en valgo La deformidad cubito varo o valgo son consecuencia de la unin defectuosa, no de trastorno en el crecimiento seo. Si la deformidad en varo o valgo del codo es mayor y ocasiona problemas estticos y funcionales se pueden corregir quirrgicamente. Rigidez Articular La rigidez articular es la perdida de movimiento que se produce en fracturas supracondileas, generalmente no excede los 5-10 y se corrige poco a poco por remodelamiento seo. Complicaciones Menos Comunes Pseudoartrosis Miositis osificarte Retardo en la consolidacin Necrosis avascular Rigidez postraumtica Isquemia tarda
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Luxacin del hombro

Anatoma del hombro
La articulacin escapulo-humeral (glenohumeral) es una articulacin sinovial de tipo enartrosis (tiene mucho movimiento). Esta articulacin est conformado por: a. La escpula por la cavidad glenoidea b. La cabeza del hmero La escpula es un hueso triangular plano en la cara posterolateral del trax que cubre desde la segunda costilla hasta la sptima. Cubierto de muchos msculos; es por ello que las reas donde estn ms expuestas al trauma es el acromion. Una caracterstica de la escpula es que la cavidad glenoidea es muy pequea en comparacin con la cabeza del hmero. El hmero es el hueso ms largo del miembro superior que est compuesto en su parte proximal por la cabeza, el cuello anatmico, el cuello quirrgico, troquiter y el troqun.
Fig. 1.1: A. Anatoma de la escpula y del hmero en vista anterior formando la articulacin escpulohumeral.
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Fig. 1.1: B. en vista posterior.
Esta articulacin est estabilizada por muchos ligamentos. Entre ellos estn: a. ligamento Coracoacromial. b. Ligamento Coracohumeral. c. Ligamento Coracolcavicular (trapezoide y conoide). d. Ligamento transverso superior de la escpula. Dentro de la capsula articular hay ligamentos que tienden a ayudar a estabilizar ms la articulacin glenohumeral; estos son: a. Ligamento glenohumeral superior. b. Ligamento glenohumeral medio. c. Ligamento glenohumeral inferior.
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.A.
B.
Fig. 1.2: A. Imagen anatmica donde se muestran los diferentes ligamentos fuera de la cpsula articular que dan estabilidad a esta articulacin glenohumeral. B. imagen anatmica donde se muestra los ligamentos que ayudan aun ms a la estabilidad de esta articulacion glenohumeral, que estn dentro de la cpsula articular.
Esta articulacin est conformada por los msculos escpulohumerales; son 6: a. Msculo Deltoides b. Msculo Redondo mayor c. Msculos del Manguito rotador: suprespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Llamados as porque forman un manquito msculo-tendinoso en el hombro que la estabilizan.
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El deltoides es un msculo triangular que tiene una forma de letra delta invertida, tiene tres partes: la porcin clavicular que se origina en el tercio lateral de la clavcula, la porcin acromial que se origina en el acromion y la porcin espinal que se origina en el borde inferior de la espina de la escpula. Todas estas porciones se insertan en la tuberosidad deltoidea (bolsa subdeltoidea entre el msculo y el tubrculo mayor. Cada una de estas partes le da diferentes funciones: la porcin clavicular es la aproximacin, rotacin medial y anteversin; la porcin acromial es la separacin hasta el plano horizontal; y la porcin espinal es la aproximacin y separacin, rotacin lateral, retroversin. Todas dan soporte del peso al mismo miembro. Est inervado por el nervio axilar (plexo braquial, porcin infraclavicular). El msculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa y fascia supraespinosa y se inserta en la carilla ms alta del tubrculo mayor. Su funcin es la separacin en el plano escapular hasta el plano horizontal y la rotacin lateral. Est inervado por el nervio supraescapular (plexo braquial, porcin supraclavicular). El msculo infraespinoso se origina en el borde caudal de la espina de la escpula, fosa infraespinosa y fascia infraespinosa y se inserta en la carilla medial del tubrculo mayor. Su funcin es la rotacin lateral y aproximacin en el plano escapular. Esta inervado por el nervio supraescapular. Su funcin en la porcin craneal es la rotacin lateral, separacin en el plano escapular y la porcin caudal es la rotacin lateral y aproximacin en el plano escapular. El msculo redondo menor se origina en la zona caudal de la fosa supraespinosa y el tercio medio del borde lateral de la escpula y se inserta en la carilla inferior del tubrculo mayor. Su funcin es la rotacin lateral y la aproximacin en el plano escapular. Est inervado por el nervio axilar. El msculo redondo mayor se origina en el borde lateral y el ngulo inferior de la escpula y se inserta en la cresta del tubrculo menor. Su funcin es la rotacin media y la aproximacin en el plano escapular. Est inervado por el nervio subescapulares o nervio toracodorsal (plexo braquial porcin infraclavicular). El msculo subescapular se origina en la cara costal de la escpula en la fosa subescapular y se inserta en el tubrculo menor o zona limtrofe de la cresta del tubrculo menor (debajo de la insercin se encuentra la bolsa subtendinosa del msculo subescapular). Su funcin es la rotacin medial, la separacin en el plano escapular (porcin craneal) y la aproximacin a la altura de la escpula (porcin caudal). Est inervado por el nervio subescapular.
El subescapular es un msculo ventral del hombro; el deltoides y el supraespinoso son msculos laterales del hombro y el infraespinoso, redondo menor y mayor son msculos dorsales del hombro.
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Fig. 1.3: Fotografas anatmicas donde se muestran los diferentes msculos del hombro.
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La estabilidad de la articulacin glenohumeral est dada por: Grosor de ligamentos. Un techo formado por el proceso del acromion. Extremo lateral de la clavcula. Articulacin acromioclavicular. Ligamento coracoacromia.l Unin de los msculos tendinosos. La inervacin est dada por el nervio Supraescapular (M. Supraespinoso y M. Infraespinoso), el nervio Subescapular (M. Subescapular) y el nervio Axilar (M. Redondo menor y M. Deltoides).
Fig. 1.4: Fotografa anatmica donde se muestra la inervacin de los msculos del hombro.
La irrigacin est dado por la arteria axilar y sus ramas circunfleja humeral anterior y posterior y la arteria supraescapular.
Fig.1.5: Fotografa anatmica donde se muestra la irrigacin del hombro.
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Detalles anatmicos que explican porque la Luxacin de Hombro es la ms frecuente: Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsula-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea (1/3 de la cabeza del hmero) en relacin con la cabeza del hmero, esto determina la fcil desestabilizacin de la articulacin. El foramen oval de Weibrecht. La cara anterior de la cpsula articular es muy laxa y est reforzada por tres ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo de ligamentos quedando un espacio o foramen llamado el foramen oval de Weibrecht. Es por este foramen donde sale la cabeza humeral.
Luxacin glenohumeral
Es el desplazamiento de tipo traumtico de la cabeza humeral, cuya superficie articular pierde contacto con la cavidad glenoidea de la escpula.
Epidemiologa
Es la luxacin ms frecuente (85%). Se presenta casi exclusivamente en adultos jvenes: Edad: 17-30 aos, Sexo: masculino En nios es ms frecuente el deslizamiento y en ancianos las fracturas por el mismo mecanismo en ambos. La ms frecuente es la luxacin anterior de hombro. La luxacin anterior es la que presenta ms recidivas. Mayor recurrencia en menores de 20 aos (90%).
Lesiones asociadas (anatoma traumtica) a la luxacin del hombro

Ruptura de la cpsula articular. Desprendimiento del rodete glenoideo (lesin de Bancart, 80-90%). Desprendimiento de la cpsula del rodete glenoideo. Fractura por hundimiento de la cabeza humeral (lesin de Hill Sachs, 27%).
Lesin de Bancart Es en un 80-90%. Se presenta despus de una Luxacin Anterior del Hombro con inestabilidad por separacin del borde antero-inferior glenoideo y que afecta el ligamento glenohumeral inferior.
Fig. 1.6: A. Fotografa donde se muestra una articulacin normal y la otra con desprendimiento del ligamento glenohumeral inferior. B. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y que permite la fijacin de los ligamentos glenohumerales y el tendn del bceps en su parte superior
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Lesin de Hill Sachs Ocurre en un 27%. Es un defecto que se presenta en el aspecto postero-lateral de la cabeza humeral, despus de una Luxacin Traumtica Anterior, por experimentar choque con el labio anterior glenoideo. Se puede observar en Rx axilares.
Fig. 1.7: Fotografa en rayos X axilares donde se muestra que hace falta una parte de la cabeza del hmero caracterstico de una lesin de Hill Sachs.
Tipos de luxacin de hombro Luxacin Anterior 98% Luxacin Posterior 2%
Luxacin anterior del hombro (Glenohumeral)

Es la ms frecuente de todas las luxaciones glenohumerales. La subcoracoidea es la ms frecuente la menos grave y la ms atpica. La lesin de la A. axilar representa 15-20%. La lesin Neurolgica (N. axilar) 5-14%. Las lesiones seas asociadas 38%. Esta luxacin se puede producir por dos mecanismos a. Mecanismo DIRECTO: Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara lateral o posterolateral de la articulacin. Es una cada o golpe. b. Mecanismo INDIRECTO: Es el ms frecuente. Es la combinacin de fuerzas de abduccin, extensin y rotacin externa aplicadas sobre el brazo. La causa ms frecuente son los accidentes de moto en una cada apoyando la mano en el suelo con el miembro en abduccin y rotacin externa. Clasificacin Subcoracoidea: es la ms frecuente, la menos grave y es anterointerna. La cabeza del hmero va estar colocada en un plano ms superior y balo la apfisis coracoides. Subglenoidea: es poco frecuente e inferior, la cabeza del hmero va a estar desplazada de la cavidad glenoidea. Se produce por traumas muy violentos. Subclavicular: la cabeza del hmero est en plano ms elevado, bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. Intratorcica: poco frecuente y es la ms grave que puede llegar a producir un trax inestable.
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Fig. 1.8: Clasificacin de la luxacin del hombro anterior. A. subcoraoidea, B. Subglenoidea, C. subclavicular y D. Intratorcia.
Manifestaciones clnicas Paciente con el brazo flexionado sostenido por su mano sana. La cabeza y el trax se inclinan hacia el hombro daado. Puede haber aumento de volumen y equimosis del hombro. Signo de vaco de la cavidad glenoidea. Palpacin de la redondez de la cabeza humeral bajo el hombro. Signo de Berger: El paciente no puede acercar el codo hacia el trax lo que equivale que la abduccin es irreductible. Signo de la charretera: el hombro va a perder el contorno normal (redondez del hombro) viendo el acromion con ms prominencia (98%). En otras palabras es el proceso acromial prominente y depresin de la cabeza humeral que lleva a la prdida de la convexidad del hombro quedando cncavo. Es tambin llamado el signo de golpe de hacha por debajo del acromion. Posicin antalgica
Fig. 1.9: Imagen donde se muestra el signo de la charratera con la prominencia del acromion y sin la redondez del hombro.
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El paciente llega a la emergencia con el brazo flexionado, en abduccin y rotacin externa. Siempre comparar con el hombro sano a la inspeccin. Diagnstico a. Clnico Anamnesis Examen fsico Posicin Antlgica en rotacin externa del hombro y brazo. Impotencia funcional para movilidad activa o pasiva Signo de la charretera Proceso Acromial Prominente (98%). b. Radiolgico Cavidad glenoidea vaca. Cabeza humeral subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular e intratorcica. Cabeza humeral visible en la cara anterior de la glenoides. Curva de Moloney ensanchada.
Fig. 1.10: Imagen donde representa la curva de Moloney donde la B y B muestran la dislocacin posterior y anterior.
Esta curva se ve en proyeccin AP (antero-posterior) y est formada por el borde interno del tercio proximal del hmero y el borde externo de la escpula. Cuando es una luxacin anterior esta curva va a estar ensanchada. Ms que todo el diagnstico de una luxacin anterior del hombro es ms clnico, la radiografa sirve para confirmar este diagnstico y para ver si hay lesiones asociadas como fracturas. En una radiografa en proyeccin AP se mira el desplazamiento lateral o media y en una proyeccin lateral o axial se mira el desplazamiento de la cabeza del hmero si est posterior o anterior. Tratamiento Reduccin Inmovilizacin Rehabilitacin Tcnicas de reduccin cerrada manualmente con anestesia o analgesia: 1. Maniobra de Hipcrates. 2. Maniobra de Kocher. 3. Maniobra de Milch.
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Para poder realizar la reduccin cerrada el paciente tiene que tener el mnimo dolor, porque el paciente al sentir dolor se resiste a la fuerza. Por esto la reduccin se hace con sedacin o anestesia general. Se dice que una luxacin de hombro es antigua cuando ha pasado ms de tres semanas. Antes de las tres semanas se puede realizar la reduccin cerrada. Para la sedacin se unas el Diacepam que tiene como accin la relajacin muscular y Lisalgil como analgsico. Siempre ver la condicin del paciente ver si los msculos son potentes (fisicoculturistas). Maniobra de Hipcrates El cirujano coloca el pie descalzo sobre la cavidad axilar luxada estando el paciente en decbito supino, ejerce una traccin longitudinal sobre el brazo en ligera abduccin la cual hace que se separe la cabeza del hmero de la coracoides a la vez que el pie impulsa la cabeza del hmero fuera hasta la reduccin. Dentro de las complicaciones de estas tenemos: Lesin del Plexo Braquial En pacientes de la tercera edad es frecuente: Fractura del tercio proximal del hmero. Ruptura de vasos axilares.
Fig. 1.11: Imagen donde se muestra la maniobra hipocrtica.
Maniobra de Kocher Se hace una traccin del hmero con el codo en ngulo recto y ligera abduccin del hombro. Se hace una rotacin externa del brazo. Se lleva el codo en abduccin hasta cerca de la lnea media del tronco manteniendo el brazo en rotacin externa. Se hace girar el brazo en rotacin interna colocando la mano sobre el hombro opuesto. Lo que se pretende con esta maniobra es movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir la trayectoria inversa de lo que el paciente refiri al momento de la luxacin. Se ocupa una traccin y una contratraccin con un ayudante. Esta tiene como complicaciones: Fractura del tercio proximal del hmero. Ruptura de capsula anterior que es la ms frecuente. Dao de vasos axilares y plexo braquial.
Fig. 1.12: Maniobra de Kocher con traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, la rotacin interna.
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Maniobra de Milch Ocupa un ayudante que halando el trax del paciente hacia l con una manta ejerza la contratraccin mientras el cirujano est realizando la traccin.
Figura. Maniobra de Milch
Cuidados post-reduccin Control de Rx para verificar adecuada reduccin. Pero con la clnica est la ausencia del dolor. Revisin neurolgica de la sensibilidad y motricidad de los 5 nervios mayores del miembro superior. Evaluar Pulsos distales. Integridad del manguito rotador por medio de ejercicios isomtricos en rotacin externa y abduccin Proteccin articular. (vendaje Velpeau). Se coloca el miembro a 90o pegado al trax. Tiene que quedar contrario a los movimientos que provocaron la luxacin. Si la luxacin se dio en un movimiento de abduccin y rotacin externa, el miembro tiene que quedar en aduccin y rotacin interna. Inmovilizado de 2-5 semanas (promedio 3 semanas) en pacientes jvenes y en ancianos es menos tiempo porque puede crear rigidez articular. Rehabilitacin y fortalecimiento muscular. Complicaciones inmediatas Parlisis del N. axilar. Es la complicacin nerviosa ms frecuente y debe de ser evaluada antes y despus de la reduccin. Se produce una alteracin en la inervacin motora del deltoides y la sensibilidad cutnea a lo largo de la cara posterointerna de la regin deltoidea y la mitad del brazo. Ruptura del manguito rotador. Dao de la A. axilar o sus ramas. Complicaciones tardas Luxacin recidivante (es la ms frecuente- entre ms joven ms las recidivas). Miositis osificante. Artritis postraumtica. Rigidez articular. Indicaciones quirrgicas de la luxacin anterior del hombro 1. Irreductibilidad por maniobras cerradas: Interposicin de tejidos blandos Fractura del troquiter Fractura del glenoides Estas dos fracturas quedan dentro de la articulacin. 2. Luxacin antigua (>3sem)
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Luxacin Glenohumeral Posterior

Representa un 2%. Es menos frecuente por la proteccin anatmica que tiene: Escapula: como una concha que previene el desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Acromion y Espina escapular: como refuerzo seo para la articulacin. Clasificacin Anatmica Subacromial: La cabeza del humero yace posterior a la fosa glenoidea e inferior al acromion. Representa el 98% de las luxaciones posteriores. Subglenoidea: Rara vez reportada. La cabeza humeral se encuentra posterior e inferior a la fosa glenoidea. Subespinal: Rara. La cabeza humeral se encuentra medial al acromion e inferior a la espina escapular.
Fig. 1.13: A. Imagen de una subluxacin de hombro posterior tipo subglenoidea. B. Subluxacin de hombro posterior tipo subacromial.
Mecanismo de la lesin Directo Es la fuerza aplicada al hombro que desplaza la cabeza del hmero. Cada o golpe en la cara anterior del hombro, que empuja la cabeza del hmero fuera de la cavidad glenoidea. Indirecto Es el ms frecuente. Cada sobre la mano con el brazo en rotacin interna con aduccin y flexin forzada.
Fig. 1.14: Imagen que representan el mecanismo directo e indirecto.
Clnica
Dolor intenso. Movilidad limitada. Brazo fijo en aduccin y rotacin interna. Abduccin y rotacin externa limitada.
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Prominencia posterior y redondeamiento del hombro. Aplanamiento anterior del hombro. Prominencia del proceso coracoide solo en personas delgadas.
Radiologa Permite conocer: Direccin de la luxacin Existencia de fracturas asociadas Barreras para la reduccin Evaluacin post reduccin Proyecciones utilizadas AP Lateral transtorcica Axial La radiografa de gran ayuda es la lateral, tomarla obligatoriamente. Porque el diagnstico no es tanto clnico como en la anterior, para salir de la duda con una posterior es tomando la radiografa lateral, trastorcica o axial. La AP solo sirve para ver que la cabeza est fuera de la glenoides. Tratamiento Reduccin cerrada bajo anestesia y analgesia. La Complicaciones en esta reduccin son las lesiones neuromusculares (arteria axilar). Inmovilizacin: abduccin y rotacin externa (3-6 semanas, dependiendo si es un anciano es menos tiempo). El mecanismo de la luxacin es aduccin y rotacin interna, por eso se inmoviliza a lo contrario. Fisioterapia. El Tratamiento quirrgico no es muy usado debido a que en la reduccin cerrada la articulacin es estable. Las indicaciones solo son las mismas que en la luxacin anterior del hombro. Complicaciones INMEDIATAS 1. Lesin de vasos axilares. 2. Lesin del nervio axilar (10-20%). 3. Ruptura del manguito rotador. 4. Luxacin irreductible TARDIAS 1. Lesiones recidivantes. 2. Miositis osificante: Formacin metaplsica de tejido seo donde no es el hueso como en el msculo estriado. 3. Artritis postraumtica. 4. Rigidez articular. POR MANIOBRAS DE REDUCCIN 1. Fractura del tercio proximal del humero.
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2. Lesin del plexo braquial. Ms en la maniobra de Hipcrates. 3. Lesin de vasos axilares. 4. Dao capsular articular.
Luxacin Recidivante del Hombro

Es la prdida de las relaciones anatmicas normales de la articulacin gleno-humeral de forma repetitiva. Es la complicacin ms frecuente de un luxacin anterior del hombro a consecuencia de: Un traumatismo trivial. Espontneamente en una articulacin previamente daada por luxacin traumtica o que presenta inestabilidad. Epidemiologa Ms comn en hombres. Se calcula que 4 de cada 10 personas que se luxaron su hombro, volvern a tener una nueva luxacin. Frecuencia de recidiva: 85 % dentro del primer ao. 10 % entre el primero y el segundo ao. 5 % entre el tercero y sexto. Edad: < 20 a: 90% >40 a: 10% Clnica Paciente joven con un traumatismo que le provoca la luxacin de su hombro. Tras un periodo variable de inmovilizacin el paciente "repite la luxacin. No siempre se trata de luxaciones completas y el paciente "reconoce" muy bien las situaciones que le provocan una inestabilidad.
Mecanismo La cabeza humeral se desprende de la cavidad glenoidea y se trae consigo periostio y cpsula de la superficie anterior del cuello escapular. La cpsula no cicatriza adecuadamente y por tanto fcilmente recidiva. Factores contribuyentes a las recidivas Ruptura de los ligamentos Ruptura de la cpsula articular Desprendimiento de la cpsula articular de la glenoides. Fractura por hundimiento. Desprendimiento de la glenoides. Cuando hay un desprendimiento de la cpsula articular se inmoviliza para que esta articulacin cicatrice (solo el hueso es el que consolida). Entonces cuando un paciente no termina o no cumple el tiempo de la inmovilizacin es ms propensa a la luxacin recidivante.
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Tratamiento Acudir a un especialista para que valore el tipo de lesin y el movimiento de la actividad deportiva habitual. Reduccin cerrada bajo analgesia. Inmovilizacin: Ser respetuoso con el tiempo de inmovilizacin para no dejar unos ligamentos laxos y elongados. Cabestrillo: en jvenes por 4 semanas. En personas mayores de 2-3 semanas para evitar la rigidez articular. Si ya son varias veces que presenta el mismo problema el tratamiento definitivo es quirrgico. Antes que todo un estudio radiolgico para ver qu es lo que le est causando estas recidivas (lesin de Bancart, o de Hill-Sachs). La REM solo sirve para saber si hay ruptura o desprendimiento de la cpsula articular. Si en una radiografa se ve una fractura del troqun hay que pensar en una luxacin posterior del hombro. Si hay una fractura del troquiter hay que pensar en una luxacin anterior del hombro. Porque los msculos que se insertan all crean contraccin brusca. Estas son luxaciones irreductibles, porque son luxo-fracturas cuyo tratamiento es el quirrgico. Hay luxacin del hombro por contracciones brusca de los msculos del hombro. Los msculos rotadores externos producen una luxacin posterior, estos son en pacientes psiquitricos que reciben electrochoque, pacientes epilpticos o personas que reciben descargas elctricas.
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Pseudoartrosis
El Hueso Compacto - Peristico est compuesto histolgicamente por: Matriz Orgnica 30% Sales Clcicas 70% El hueso tiene la capacidad de absorcin y reabsorcin que le permite que haya reparacin despus de una fractura sino el hueso no recupera su estado normal, la PSEUDOARTROSIS es el resultado de un proceso reparativo anormal. La Matriz Orgnica est compuesta por: 1. Fibras de Colgeno 95%, colgeno tipo 1 que se presenta en fibrillas estriadas, su funcin principal es dar fuerza de extensin a los tejidos 2. Sustancia Fundamental (5%), contiene liquido extracelular, muco protenas, sulfato de condroitina y acido hialurnico. sirven para proporcionar resistencia mecnica a los tejidos.
Figura. Corte histolgico de hueso
Las principales clulas Oseas son: el osteoblasto, osteocito y osteoclasto. Los Osteoblastos son clulas iniciales formadoras de hueso que producen, colgeno, fosfatasa alcalina y ssustancia fundamental. Los osteocitos, Clulas seas Maduras que Secretan Sustancias necesarias para conservar el Hueso. Estn relacionados con la Mecano- transduccin en la Remodelacin esqueltica. Los osteoclastos son clulas multinucleadas que tienen una gran funcin en la remocin sea. Acidifica el medio para que se lleve a cabo la remocin sea, el hueso se disuelve y los restos van a la sangre y luego son excretados por la orina. Los osteoclastos producen: enzimas proteo lticas y cidos (Ctricos y Lctico). El proceso reparativo normal de una fractura ocurre una serie de eventos que incluyen; inflamacin, reparacin y remodelacin .
Figura. Grafico de intensidad de respuesta y tiempo de duracin de las diferentes fases del proceso reparativo normal
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Qu porcentaje ocupa la fase de reparacin? 40% Fase Inflamatoria. (10%), puede durar hasta 36 horas, es la respuesta inicial primaria que se realiza al ocurrir una fractura acumulacin del hematoma debajo del periostio y entre los extremos seos para iniciar el proceso de reparacin, tambin ocurren eventos como: a. hay material necrtico como hueso y medula que contribuyen en la reaccin inflamatoria b. Produce intensa reaccin inflamatoria c. Vaso dilatacin y Exudado del plasma d. Migracin de Clulas inflamatorias agudas (polimorfo nucleares y macrfagos estos estimulan el proceso reparativo por movilizacin de osteoblastos y osteoclastos al sitio de la fractura. La principal funcin del hematoma inicialmente es de proteccin mecnica y sostn de los fragmentos, tambin aaumenta el potencial de reparacin sea. En los tejidos bien vascularizados el hematoma se inicia inmediatamente despus de la lesin
Figura. Evento inicial para la reparacin de un hueso largo.
Fase Reparativa, (40%) dura 8- 10 Das las clulas involucradas en la fase reparativa son de origen Mesenquimal y pluripotencial de la misma procedencia histolgica del colgeno cartlago y hueso. El Microambiente que propicia la fase de reparacin depende de: 1. Organizacin del Hematoma 2. PH cido alrededor del dao tisular, EL PH normal seo es alcalino se vuelve acido para producir una respuesta celular aumentada. Se forma un campo elctrico negativo que estimula la formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma osteoclastos que degradan el hueso 3. Una Actividad Celular Aumentada 4. Aumento de la concentracin de oxigeno. 5. Cambio del potencial elctrico ( + a -) Se forma un campo elctrico negativo que estimula la formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma osteoclastos que degradan el hueso 6. Stress mecnico.
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Fase de Remodelacin (70%) En el adulto 8% del tejido seo es renovado anualmente. Se lleva a cabo mediante la accin sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie sea. Esta fase toma un periodo prolongado que puede ser de 6 a 9 aos. Fase de Remodelacin se lleva a cabo formacin del callo seo a traves de la Invasin Celular al Hematoma constituido por: Tejido Fibroso, ccartlago y fobras seas Inmaduras el resultado final de esta fase es Hueso Funcional. Ley de Wolff (1892) La Arquitectura del Sistema Esqueltico corresponde a las necesidades mecnicas de este sistema .Un hueso sometido a estrs, la electropositividad ocurre en la superficie convexa (osteoclastica); y electronegatividad ocurre en la superficie cncava (osteoblastica), esta corriente produce un efecto Piezoelctrico. (Paso de pequeas corrientes elctricas en el hueso, se acompaan de actividad osteoblstica en el polo negativo). En electropositividad en la superficie convexa hay absorcin sea, y existe un sitio de tensin En electronegatividad en la en Superficie cncava hay formacin sea, y existe un Sitio de Compresin.
Factores que favorecen la consolidacin sea

Factores locales 1. Ultrasonido, utilizado en rehabilitacin, produce calor que penetrante, hasta el hueso y favorece la consolidacin de la fractura. 2. Electroestimulacin, si se utiliza una corriente elctrica entre 5 y 10 miliamperios se acelera la produccin de osteoblastos y hay consolidacin mayor. 3. Ejercicio Fsico, entre mas rpido camina evita la atrofia muscular y consolida ms rpido. 4. Oxigeno Hiperbrico, a mayor oxigenacin mas metabolismo tiene y ms rpido consolida. Factores Sistmicos 1. Hormonas tiroideas 2. Hormona del Crecimiento 3. Calcitonina 4. Condroitin Sulfato 5. Insulina, mejora la microcirculacin, mejora la oxigenacin 6. Vitamina A y D, contribuyen en la absorcin del calcio 7. Edad del Paciente, a menor edad ms rpido consolida. 8. Esteroides Anablicos Factores Locales en el Retardo de Consolidacin sea 1. Tipos de hueso involucrado. 2. Cera de hueso, es un material que se coloca alrededor del hueso y deja de sangrar. 3. Manipulacin Tarda y defectos de inmovilizacin 4. Infecciones 5. Condiciones patolgicas en el sitio de la lesin 6. Radiaciones que causa necrosis del hueso 7. Necrosis avascular, por la falta de riego sanguneo. 8. Fracturas intra-articulares, el liquido sinovial tiene fibrinolisina y no permite la formacin del hematoma, necesario para la consolidacin.
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Anticoagulantes Grado del Trauma Local Perdida sea Grado de Involucin Tumores o malignidad en el sitio de la lesin
Factores Sistmicos en el Retardo de Consolidacin sea 1. Corticoesteroides 2. Diabetes 3. Castracin 4. Anemia 5. Raquitismo 6. Dficit de Vitamina A
Pseudoartrosis o no unin
Es el Fracaso de una fractura para consolidar y producir una Unin Completa, Firme y Estable luego del periodo establecido para cada hueso. (7 a 9 meses) Ej. Patela 6 8 semanas. Humero 6 semanas Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de Fractura, Creando una Falsa Articulacin o pseudoartrosis.
Incidencia Cuello de Fmur Tercio Distal de la Tibia Escafoides Carpiano Astrgalo Difisis del Humero Difisis del Cubito Clavcula Difisis del Radio
Causas de pseudoartrosis
Inmovilizacin inadecuada Fijacin Insegura Inmovilizacin por tiempo insuficiente Tratada por fijacin Interna Distraccin por Traccin por placas y tornillos Falta de riego vascular Fracturas Expuestas Fracturas Segmentadas y sin Flujo Sanguneo Fracturas Conminutas por Trauma, Infecciones y respuesta imnume Otras causas: Fract. Intraarticulares Fractura expuestas Fractura que se operan
Manifestaciones Clnicas Movilidad Anormal Excepcionalmente: Dolor; excepto en Miembros inferiores por soporte de peso. Atrofia muscular
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Deformidad Disminucin de la movilidad articular.
Clasificacin de Pseudoartrosis
Avasculares Por Defecto Conminuta En Cua de Torsin Atrficas Hipervasculares Pata de Elefante Casco de Caballo Oligotrficas
Pseudoartrosis hipervasculares
Pata de Elefante
Poseen Bastante callo seo. Se debe a fijacin insegura o apoyo prematuro de una fractura reducida. Frecuente en huesos largos (fmur y radio)
Casco de Caballo
Son poco Hipertrficas, pobres en callo. Se debe a una fijacin un tanto inestable con placas y tornillos. Los fragmentos presentan callo seo insuficiente para que se unan y con un poco de esclerosis sea.
Oligotrficas
No son Hipertrficas, no tienen Callo seo. Ocurren tras Desplazamiento de fracturas grandes, Distraccin de Fragmentos o fijacin interna sin oposicin exacta de los Fragmentos.
Figura. A. Pseudoartrosis en pata de elefante. B. Pseudoartrosis en casco de caballo. C Pseudoartrosis oligotrficas
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Pseudoartrosis avasculares
Por Defecto:
Hay prdida de un fragmento de las Difisis, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se pueden unir a travs del defecto. Luego estos extremos se atrofian. Fracturas segmentarias y fracturas por reseccin de tumor seo.
Conminuta:
Hay fragmentos intermedios y necrosados. En las radiografas no se observa formacin callosa Causan rotura de toda placa que se utilice para estabilizar la fractura aguda.
En Cua de Torsin:
Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigacin, a veces soldado con un fragmento principal pero no con el otro. Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa.
Atrficas:
Se dan cuando faltan fragmentos intermedios y en su lugar un tejido cicatrizar que no tiene potencial ontognico. Los extremos de la fractura son en punta, osteoporticos, atrficos y no estn en contacto.
Figura. A. Pseudoartrosis por defecto. B. Pseudoartrosis conminuta. C. Pseudoartrosis en atrficas
Hallazgos Radiolgicos Esclerosis de bordes de las Fracturas Cierre del canal medular Atrofia sea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura. Agudizacin de Extremos seos (Avasculares). Callo seo excesivo en sitios de Fractura (Hipervasculares). Angulacin Gradual de la Fractura.
Tratamiento
Pseudoartrosis Hipervasculares : Reduccin abierta fijacin con placas de compresin dinmica. Pseudoartrosis avasculares: Quirrgico con compresin transfragmentaria mas injerto.
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En las avasculares hay que utilizar injertos en las hipervasculares no se utiliza injertos. Tipos de Injertos: Autoinjertos: Injertos tomados de un sitio de una persona. Injertos colocados en otro sitio de la misma persona. Halo injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. Genticamente diferentes de la misma especie. Iso injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. tienen antgenos de Histocompatibilidad idnticos. Ejemplo: Gemelos Idnticos Xeno Injertos: Injertos Transferidos de un miembro de una especie a otra especie diferente.
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Luxacin de codo
Anatoma
La articulacin del codo est formada por tres huesos: 1. Humero 2. Radio 3. Cubito Humero La epfisis distal o inferior del humero est formada por la trclea, el cndilo, la epitrclea (epicondilo medial) y el epicondilo (epicondilo lateral). La epitrclea apunta ms o menos en la misma direccin de la cabeza del humero, es rugosa en su parte anterior y da origen a los msculos flexores del antebrazo; por atrs de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede palparse el nervio cubital (ulnar). El epicondilo da origen al musculo supinador corto y a los extensores del antebrazo. As como al anconeo. El resto de la epfisis inferior incluye la trclea, el cndilo y las fosas coroideas, olecraneana y radial. Radio La epfisis proximal o superior consta de una cabeza, cuello y tuberosidad. Proximalmente la cabeza es cncava y se articula con el cndilo del humero. Su circunferencia es ms ancha hacia adentro, donde se articula con el cubito. Cubito Es el hueso ms largo e interno del brazo, se articula con el humero por arriba, el disco articuclar por abajo y el radio por afuera. La epifisis proximal incluye al olecranon, la apfisis coronoides, y las cavidades sigmoideas mayor (escotadura troclear) y menor (escotadura radial). El olecranon es la prominencia dorsal del codo donde se inserta el musculo Triceps. Tipos de articulaciones: Anteartrosis Diartrodica Enartrosis Dentro de las diartrodicas hay una extensa clasificacin Enartrosis Troclear Condilar El codo tiene una articulacin Diartrodica: articulacin de amplia movilidad con fijacin sinovial. Condilotroclear. Su verdadera relacin anatmica es entre el humero y la ulna. La trclea humeral (cndilo medial) es intrarticular y la fosa sigmoidea mayor. La articulacin es condilotroclear porque se articula la troclea con la fosa sigmoidea mayor y el cndilo humeral con la fosita radial. Hay una tercera articulacin la radioulnar proximal que permite la extensin y discreta inclinacin lateral y medial. Para la flexin extensin del codo estn las fosas olecraneanas, que permite que el olecranon penetre dentro de esa fosa y da una extensin de 0 a 110 grados, pero para lograr que la flexin
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llegue a 120 grados esta la fosa coronoidea y aqu penetra el proceso coronoideo entonces la distancia entre la fosa olecraenana y el proceso coroideo es de 1 a 2 mm el codo es sumamente dbil. Solo hay 2 eminencias seas la trclea y el cndilo y extrarticularmente los epicondilos medial y lateral. Radio y humero: Articulacin condilar Fosa sigmoidea y trclea humeral: Troclear Ligamentos: Ligamento colateral ulnar o medial Ligamento colateral radial o lateral La capsula. Insercion de musculos: tendon del biceps que se inserta en la tuberosidad bicipital del radio. Musc flexor y supinador.
Figura. Capsula ligamentosa media y lateral
El braquial anterior que se inerta en el proceso coronoideos de la ulna. Posteriormente el tendon del triceps braquial que se inserta en el olecranon.
Figura. Ligamentos del codo
Capas de la articulacion humero ulnar Signo de la almohadilla adiposa tiene como consecuencia que se produce un sangrado, una persona tiene un trauma una caida sobre el miembro superior y presenta dolor, se le toma R X representa una fractura no visible u oculta la mas frecuente es la fractura de la cupula radial, troclea, condilo humeral no desplazadas. Es una radioluscencia.
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Figura. Trclea Humeral Almohadilla Adiposa
Irrigacion humero ulnar La arteria axilar que irriga el brazo cambia su nombre a nivel de la insercion del musculo redondo menor a braquial y esta se encuentra en la fosa cubital. Por debajo de la articulacion se divide en ulnar y radial.
Figura. A. Circulacin del brazo. B. Arteria Radial superficial. C. Art. Radial profunda
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Inervacin de la articulacin Esta dada por 4 nervios: Musculocutaneo Mediano Ulnar Radial
Figura. A. Nervio Mediano. B. Nervio Ulnar. C. Nervio Musculocutaneo.
La importancia de la irrigacin si hay fractura lo primero que se hace es revisar los pulsos para ver si no hay lesin de algn vaso importante.
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Caso clnico: Paciente que sufre una cada sobre el codo y clnicamente tiene luxacin de codo distalmente hay frialdad, llenado capilar lento, pulso lento. Qu hacer? El Tratamiento: 1. Reduccin cerrada inmediata 2. Corroborar inmediatamente la irrigacin distal 3. Colocar inmovilizacin 4. Tomar Rayos X Con 2 horas de isquemia ya hay lesin a nivel intracelular demostrado que hay lesin mitocondrial.
Musculos del codo

Biceps braquial se origina en la escapula por medio de dos porciones y se inserta en la tuberosidad bicipital del radio mediante un ligamento aponeurotico.La porcion corta o interna se origina en la apofisis coracoides y la porcion larga o externa se origina por medio de un tendon en el tuberculo supraglenoideo y el rodete glenoideo fibrocartilaginoso adyacente. Inervado por el N. musculocutaneo. Funcion: flexion del brazo. Coracobraquial: tiene un origen comun con la porcion corta del biceps en el vertice de la apofisis coracoides, se inserta en el tercio medio del borde interno del humero. Inervado por el N musculocutaneo. Funcion: Abduccion. Braquial anterior: Se origina en los 2 tercios distales de las caras anterointerna y anteroexterna del humero. Su origen rodea a la insercion del deltoides. Se inserta en la capsula de la articulacion del codo y en la cara anterior rugosa de la apofisis coronoides de la ulna. Inervado por el N musculocutaneo. Funcion: Flexion. Triceps braquial. Tiene 3 porciones de origen dispuestas en 2 planos, la porcion larga se origina en el tuberculo infragleniodeo de la escapula, el vasto externo se origina en la cara posterior del humero por arriba del canal para el nervio radial y el vasto interno por abajo del mismo. Se inserta en la parte posterior de la cara superior del olecranon por medio de la aponeurosis tricipital en la fascia del antebrazo. Inervado por el N. radial. Funcion: Extension. Anconeo. Inervado por el N. radial. Funcion: Extension.
Figura. A. Musculos de la region anterior del codo. B. Musculos de la region posterior del codo.
Regla: N radial: Extensor N mediano: Flexor N. Ulnar: Flexor y extensor.
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El proceso olecraneano de la ulna en los movimientos de extensin penetra en la fosa olecraneana que est en la cara posterior del extremo distal del humero. Fractura asociada no visible con el fat pads. El proceso coronoides se introduce en la fosa coronoides de la cara anterior del humero durante el movimiento de flexin completo. Cavidad sigmoidea mayor articula con la trclea humeral. Cavidad sigmoidea menor articula con la cabeza del radio o fosita radial menor. cpula radial y fosa sigmoidea La articulacin del codo tiene movimientos de flexin, extensin, supinacin y pronacin. En el tercio proximal la cabeza del radio gira dentro de su propio eje dentro del ligamento anular. El tercio medio y distal gira sobre la ulna y esto lo hace ayudado de los msculos, supinador corto (ppal supinador), supinador largo (braquiradial), pronador redondo, pronador cuadrado (ppal pronador).
Figura. Cpula radial y fosa sigmoidea en la articulacin del codo en pronacin.
Figura. Msculos pronosupinadores
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Generalidades:
El codo: 2a articulacin ms frecuentemente luxada. La luxacin posterior es la ms frecuente ( 80 90%) POSTEROLATERAL MAS FRECUENTE Asociadas con fracturas (30 40%) En menores de 14 aos: es ms frecuente la avulsin de la epitrclea . Causa ms frecuente de irreductibilidad. Lesin de arteria braquial: 1 3%. Para comprobar una hemorragia se hace ARTERIOGRAFIA Ms frecuente en varones. La mayora asociada a accidentes deportivos. Incidencia mayor: 10 20 aos. Puede ocurrir en ancianos. Lado izquierdo es el ms afectado.
Mecanismo
Directo: Cuando existe una fuerza directa de direccin posterior sobre el codo ligeramente flexionado. Ms frecuente luxaciones anteriores. Indirecto: Cuando se sufre una cada apoyndose con la mano y el miembro superior en hiperextensin. Ms frecuentes Luxaciones posteriores.
Clasificacin
El mtodo standard de clasificar la luxacin es describir como el radio y la ulna son desplegados en relacin al hmero distal. Se traza una lnea perpendicular en la lmina anterior del humero y una sobre el eje longitudinal del radio. Si se desplaza hacia atrs Luxacin posterior hacia adelante luxacin anterior, como lo muestran las imgenes.
Figura. Mtodo estndar de descripcin de luxacin de codo.
Figura. Radiografas donde se observe luxacin de codo, por medio de la lneas longitudinales humeral y radia.
Clasificacin: 1. Posterior: que puede ser: Lateral o Medial. 2. Medial. 3. Lateral. 4. Anterior. 5. Divergente: que puede ser: Anteroposterior y Mediolateral.
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Figura. Representacin esquemtica de las Luxaciones de codo.
Figura. Luxacin posterolateral de codo.
Frecuencia de la luxacin: Postero lateral de codo 80 90% En los nios es sumamente rara la luxacin lo frecuente son las fracturas y los deslizamientos epifisiraios.
Figura. Luxacion en Nios
Fractura asociada: Fractura del cndilo humeral y epicondilo con penetracin en la articulacin La irreductibilidad de luxacin del codo significa que despus de 2 a 3 intentos de hacer una reduccin cerrada bajo neuroelectroanalgesia esta ya no se puede reducir ya se interpone algo. Tratamiento: reduccin abierta y fijacion.
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Pregunta examen: Cul es la causa ms frecuente de irreductibilidad de hombro o codo? Respuesta: Interposicin osea. Codo: Interposicin de epitrclea en adolescentes. Hombro: Troquiter en adolescentes, adultos la interposicin del tendn de la cabeza larga del bceps. Tratamiento: reduccin abierta y fijacin.
Figura. Irreductibilidad del codo por interposicin de la epitrclea.
Mecanismo de luxacin posterior

Mecanismo: Cada sobre la mano en hiperextensin y el brazo en extensin y abduccin. Hallazgos Clnicos Codo en semiflexin ( 45 ) Acortamiento del antebrazo Olcranon prominente posteriormente Fosa antecubital ocupada por el hmero distal. Perdida del triangulo de Nelaton Lesin de tejidos blandos: Rasgamiento de msculo Braquioradial Lesin de ambos ligamentos colaterales (en toda luxacin hay rotura y perdida de capsula ligamentosa) Cpsula articular Despegamiento de periostio Mecanismo de trceps Braquial. Diagnostico: Clnico Rayos X La Rx AP y lateral es imperativa para confirmar el diagnstico y descartar fracturas asociadas. Tratamiento Reduccin cerrada bajo neurolepto-analgesia. (Sedacin con un opiceo). Inmovilizacin con aparato de yeso braquiopalmar con codo a 90 grados. Se puede utilizar Tramadol IV 100mg todo los opiceos son hipotensores, pero esta se evita acostando al px. A los 15 min se aplica el relajante muscular, sedacin con diazepam 20mg 2 ampollas 4ml.
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Mtodo de reduccin
No se debe realizar la reduccin con el brazo en extensin porque puede haber lesin del N. mediano Extensin o hiperextensin suave ( para desenganchar el proceso coronoide ) Traccin longitudinal y luego flexin Para desenganchar el proceso coronoide fuera de la fosa olecraneana o un saco distal del hmero un asistente debe ayudar con el codo en flexin. Debe reducirse tan rpidamente sea posible despus de la lesin. No solo para aliviar el dolor, excesivo edema, cambios circulatorios y dao cartlago adicional articular. La reduccin ocurre con un audible click de luxacin posterior de codo. Es necesario asegurar la reduccin que sea estable con movimientos de flexo extensin. En pocas palabras el asistente tracciona y el que reduce pone sus dedos pulgares sobre el proceso olecranon y empuja hacia abajo y siente un chasquillo audible.
Figura. Como en la primera imagen no debe hacerse, Porque puede lesionar el nervio mediano. Como en la segunda imgenes es lo que se debe hacer
Complicaciones inmediatas: Lesin del nervio ulnar. Complicaciones tardas: Rigidez articular
Luxacin anterior de codo

Igual que en la luxacin posterior se realizan Rayos X AP y lateral de codo.
Figura. A. Luxacin anterior. B. Luxacin de la cpula radial anterior
Regla: En toda luxacin anterior de codo hay fractura del proceso olecraneano.
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Inmovilizacin
Yeso braquiopalmar en flexin menor de 90 Fracturas Asociadas: Fractura del proceso Coronoides Fractura de la Epitroclea Fractura de Epicndilo lateral Fractura de la cpula radial Fractura del capitellum o cndilo humeral lateral
Mecanismo de luxacion anterior

Mecanismo: Trauma directo contuso sobre el olcrano con el codo en flexin. Hallazgos clnicos Brazo acortado y antebrazo alargado y supinado. Codo usualmente en extensin total Se pude palpar el olecranon y la troclea. Perdida del triangulo de Nelaton. Tratamiento: Reduccin cerrada de luxacin Osteosntesis de fractura del Olecranon. En luxofractura se inmovilizacin con frula de yeso a 90 grados mientras se somete a ciruga. Se inmoviliza para disminuir el dolor.
Luxacin irreductible
1. 2. 3. 4. Interposicin de cpsula articular Interposicin de epitrclea Interposicin del bceps braquial Interposicin de ligamento anular
Figura. Interposicin sea epitrclea
Complicaciones inmediatas Lesin del nervio mediano: como se observan en las imgenes de abajo. Lesin de la arteria Braquial Irreductibilidad
El olecranon se desplaza por contraccin del mecanismo extensor que es el trceps.
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Complicaciones tardas Rigidez Articular (mas frec): Calcificacin de los ligamentos. Formacin heterotpica de hueso o Calcificaciones de ligamentos o Miositis Osificante Luxacin recidivante Calcificacin significa luxacin antigua y el manejo que debe darse es nada Miositis osificante Es la presencia de calcificacin e inflamacin del musculo por la luxacin. Es indicativa de luxacin antigua de codo. Factores Retardo en el tx Dao extenso de los tejidos blandos Alargamiento pasivo para obtener movimiento Periodo muy corto de inmovilizacin Ciruga tarda.
Luxacin recidivante
Es la complicacin usual de luxacin posterior Causas: 1. Defecto en la superficie articular de la trclea 2. Atenuacin de ligamentos colaterales 3. Fallo en la unin con el coronoide. 4. Prdida de la capsula anterior 5. Cavidad semilunar poco profunda (congnita) 6. Trauma recurrente. Tratamiento luxacin recidivante: Colocacin de bloque de hueso en el rea del proceso coronoide transferida al tendn de insercin del bceps dentro del proceso coronoide y reconstruccin del ligamento colateral. Pronostico luxacin recidivante: Bueno, excelente del 60 al 80 % si el paciente es joven y si la reduccin e inmovilizacin ha sido de manera adecuada. Factores pronsticos: Edad del paciente Presencia de fracturas asociadas Evolucin de la lesin Lesin neurolgica Fractura expuesta Luxacin irreductible Interposicin de partes blandas
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Fracturas de la difisis del Humero

La difisis del hmero se extiende desde el borde superior de la insercin del pectoral mayor (se inserta en la parte subtrocnterica del humero y este es un musculo abductor y rotador interno igual que el subescapular) hasta el ensanchamiento supracondleo del hmero. Tiene una forma cilndrica superiormente y aplanada y ancha distalmente este cambio de figura geomtrica trae como consecuencia que este hueso sea dbil, toda estructura que cambia su forma se vuelve dbil y susceptible a fracturas.
Figura. Msculos del brazo.
Las fracturas de la difisis del hmero son ms frecuentes en la porcin de aplanamiento distal, sobre todo en pacientes con desmineralizacin sea. Contenido de los compartimientos musculo-tendino-aponeurticos del brazo 1. Anterior: bceps braquial, coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio mediano, musculocutneo y ulnar. 2. Posterior : trceps braquial y nervio radial El nervio musculocutneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los msculos bceps braquial, braquial anterior (msculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo). Lesin del nervio radial produce: Mano en flexin (mano en gota) Lesin del nervio mediano produce: Mano del predicador Lesin del nervio cubital produce: Mano en garra. El trceps braquial es un musculo que consta de dos cabezas cortas y una larga, las cortas van de la pared medial o lateral del humero al proceso olecraneano de la ulna y la cabeza larga que viene desde el reborde infraglenoideo de la escapula, es inervado por el nervio radial y junto con el musculo Ancneo producen la extensin codo.
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Figura. Compartimientos del brazo.
Las fracturas de difisis del hmero tienen una frecuencia del 3%. Mecanismos de fractura directos/indirectos Cadas de altura Torsin (rasgo espiral o helicoidal) Golpe directo Angulacin (rasgo oblicuo) Lesin vial Aplastamiento por maquinaria Misiles La angulacin puede ser en varo (hacia adentro) o valgo (hacia afuera). Produce un rasgo de fractura oblicua y a veces con fragmento en mariposa. Rasgos de la fractura de la difisis del humero pueden ser: longitudinal (raro), transversal (muy frecuente), oblicuo largo o corto, espiral, conminuta, segmentaria. Las fracturas conminuta ocurren por heridas por arma de fuego y traumas a alta velocidad. Si a las fracturas de rasgo transverso (se produce por mecanismo de angulacin) se les aplica la fuerza d la gravedad se produce distasis = separacin entre extremos seos; requiere coaptacin (intimo contacto de los fragmentos) de lo contrario se puede complicarse con pseudoartrosis. El problema fundamental es que el nervio radial que es medial va por la parte posterior y sale lateralmente y hay un desdoblamiento del periostio y forma una especie de cavidad por donde esta el nervio radial; al estar fijo el nervio radial el extremo distal del hueso desplazado, tracciona el nervio y lo lesiona.
Figura. Traccin del nervio Radial.
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Los nervios tienen tres tipos de lesiones: Neuropraxia (lesin de la capa externa del nervio, ms benigna) Axonotnesis (lesin de los axones del nervio, menos grave) Neurotnesis (lesin completa del nervio, mas grave) En las fracturas diafisiarias de humero la lesin nerviosa mas frecuente es la neuropraxia, esta lesin es benigna y se puede recuperar en 2-3 meses. La lesin del nervio radial produce mano en flexin o mano en gota porque este inerva los msculos extensores de la mano y adems da la sensibilidad dorsal del primero, segundo y tercer dedos y la parte lateral del cuarto, porque la del cuarto y el quinto esta dada por el nervio ulnar, y en la parte anterior por el nervio mediano.
Rasgos de las fracturas de difisis de humero. A. Transverso. B. Oblicuo. C. Espiral. D. En alas de mariposa. E. Conminuta.
En toda fractura donde hayan ms de dos fragmentos (por ejemplo en las fracturas conmunita o ala de mariposa) el proceso reparativo es ms lento, tiene mayor tendencia a complicarse con necrosis en uno de los bordes, esto puede llegar a consolidar y producir una pseudoartrosis en cua de torsin. Las fracturas que tiene un rasgo muy largo, tiene una superficie de contacto larga y eso permite que haya mejor consolidacin sea por lo que el proceso reparativo es ms fcil y ms rpido, como es el caso de las oblicuas no as en el rasgo transverso. En las fracturas de rasgo transverso esta contraindicado el tratamiento conservador porque se complican con pseudoatrosis, no consolidan por mecanismo de distraccin sea. Clasificacin topogrfica de las fracturas diafisiarias de hmero: Proximales Medias Distales
Clnica
Dolor a nivel del sitio de la fractura Edema
131
Deformidad del contorno del brazo Acortamiento Movilidad anormal Crpitos al movimiento leve (patognomnico de las fracturas no desplazadas de difisis del hmero y supracondleas) segn Dupuytren.
La exploracin de las fracturas expuestas grado I incluye la inyeccin de SSN en el hombro o el codo para ver si hay compromiso intraarticular (si sale SSN por sitio de exposicin se dice que es expuesta). Radiografas AP y lateral del brazo en flexin de 90, que incluyan hombro/codo (paciente de pie) por las lesiones asociadas. Lesiones asociadas: Luxacin de hombro, Luxacin de codo, Fracturas supracondleas o intercondleas, Fractura del 1/3 proximal del Humero no desplazada.
Tratamiento
1) 2) 3) 4) 5) 6) Yeso colgante Frula en U Vendaje toracobraquial Spika de yeso Frula funcional dinmica tipo Sarmiento Traccin transolecraneana
Yeso colgante
Consiste en la aplicacin del un yeso braquiopalmar que se coloca aproximadamente a 2cm por encima del foco de fractura, con el codo en ngulo de 90o luego se coloca un cabestrillo para mantener la posicin.
Figura. Yeso colgante.
Requisitos: que el paciente pueda estar en posicin de erecta o sentada ya que el aliniamiento de la fractura se produce bajo el efecto de la gravedad, de lo contrario la fractura se desplaza y se angula. Se considera que aunque tenga ciertas angulaciones los resultados son buenos por ejemplo: angulacin en varo de 30o (fragmento distal se va hacia adentro, no se nota); angulacin anterior de 20O, angulacin posterior de 20O y acortamiento de hasta 3cm con respecto al otro brazo. Indicacin absoluta de uso de yeso colgante en el Hospital Escuela: fracturas Diafisirias del 1/3 distal del Humero de rasgo oblicuo largo o espioideo. Porque las superficies de contacto son grandes y es fcil que consoliden; tambin est indicado en pacientes con fractura cabalgada y edema. Contraindicacin: pacientes politraumatizados o con TEC, por ausencia del efecto de la gravedad.
132
El proceso de consolidacin de la fractura de Difisis del Humero tarda de 12 a 20 semanas.
Frula en U
Consiste en tomar un yeso de 6 pulgadas, se mide desde el borde interno de axilar y va por debajo del olecranon hasta el proceso acromial, se hacen por lo menos diez tiras de yeso, se mide la guata y se coloca primero, luego se moja el yeso, se le coloca y se le pone otra guata encima, se coloca en flexin de 900. La Frula en U permite la flexo-extensin del codo. La frula en U y el Yeso colgante pueden ser usados como tratamiento inicial o definitivo de una fractura diafisirias de humero y a las 2-3 semanas, cuando el edema a cedido, se utiliza el tratamiento definitivo: frulas funcionales dinmicas tipo Sarmiento y Osteosntesis. Desventajas Frula en U y Yeso colgante: Perdida de la extensin del codo Irritacin axilar (sudor) Disconfort del paciente Frula muy pesada Rigidez del hombro, en personas de edad avanzada; por lo que se recomiendan ejercicios pendulares. Est contraindicada la frula en U y el Yeso colgante en fracturas de rasgo transverso.
Figura. Frula en U
La complicacin tarda ms frecuente de las fracturas diafisirias de Humero tratadas de forma conservadora es: Perdida de la extensin de los ltimos grados del codo En las personas de mayor edad se agrega: la rigidez del hombro Es indispensable iniciar de manera temprana ejercicios activos del brazo para evitar la rigidez del hombro.
Vendaje Toracobraquial
Normalmente se utiliza en pacientes que tiene problemas en la piel como los ancianos y los nios, la piel de las personas que estn en los extremos de la herida se esfacela o se agrieta mas fcilmente. Consiste en la aplicacin de un estoquinete acolchado (media de algodn) la cual se fija al trax, mantiene el brazo adosado al trax, este es liviano puede fcilmente revisarse constantemente y esta indicado en nios, ancianos y pacientes psiquitricos. Es una inmovilizacin blanda.
Spika de Yeso
Contraindicado en pases tropicales porque produce mucha sudoracin y el cloruro de sodio contenido en el sudor produce irritacin y laceracin del a piel. Se utiliza en pases templados. Es muy pesada y difcil de colocar Produce disconfort Reduccin cerrada en abduccin y rotacin externa
Figura. Spika de Yeso.
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Frula funcional dinmica tipo Sarmiento

Se utiliza para inmovilizar una fractura de difisis de humero despus de 2-3 semanas que el paciente utilizo yeso colgante o frula en U y al ceder el edema. Consiste el la aplicacin de los valvas, una anterior y otra posterior, que se comprimen con velcro, esta comprime un poco la musculatura pero permite la movilidad del codo. Contraindicaciones: Fractura expuesta Paciente no cooperador Perdida de hueso o tejido blando Incapacidad para obtener aliniamiento correcto de la fractura Paciente obeso Paciente en tratamiento con amitriptilina Se toma Rx control cada semana con el paciente de pie, porque al tomarla acostado la fractura se cabalga o se angula y el que ve la radiografia piensa que el tratamiento no le esta funcionando. Traccin transolecraneana Consiste en la colocacin de un Pin de Steiman de lado medial a lateral del olecranon para evitar lesionar el nervio cubital (mano en garra). Indicaciones: Fractura expuesta que no pueda estar en posicin erecta. Politraumatizados Fractura conminuta o inestable Edema y laceracin intensos Incapacidad para ponerse de pie Pacientes con TEC
Figura. Traccin transolecraneana.
Tratamiento quirrgico
Clavo Endomedular Bloquedo
En los pases industrializados desde el ao 1987 se utiliza el clavo endomedular bloqueado, antes de esta fecha se usaba la placa de compresin dinmica con tornillos y esta dejaba una gran cicatriz. El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de eleccin en pacientes adultos jvenes o en personas en la vida reproductiva. El clavo endomedular bloqueado permite (principios de una osteosntesis): 1. Mantiene la longitud normal de miembro 2. Evita la rotacin de los fragmentos 3. Movilizacin temprana del miembro 4. Evita la rigidez del hombro y del codo 5. Adems puede disminuir el tiempo de consolidacin de la fractura Con el clavo endomedular bloqueado se consigue una consolidacin sea en el 98% ; y con yeso colgante, frula en U y con frula dinmica tipo Sarmiento es de 90%.
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Complicaciones inmediatas de una fractura del tercio medio del humero: Lesin del nervio radial en un 18% (neuropraxia mas frecuente) Rotura de la arteria o vena braquial en un 6% Lesin del plexo braquial (ramas terminales: nervios axilar o circunflejo, musculocutneo, radial, ulnar, mediano, antebraquial medial cutneo) en un 6.1% Hemoneumotorax Neumotrax Estn contraindicadas la frula en U y el Yeso colgante en fracturas de rasgo transverso porque tiene un mal pronstico, el manejo debe ser quirrgico con Clavo endomedular bloqueado, sino est al alcance esta opcin entonces usar placa de compresin dinmica el inconveniente es la gran cicatriz que deja. Indicacin de fijador externo: Fracturas expuestas grado III.
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Luxacin Traumtica de Cadera

La luxacin de cadera representa menos del 2% de todas las luxaciones, siendo de la ms frecuente la luxacin posterior de cadera en un 80 -85 %
Anatoma de la cadera
La articulacin Coxofemoral es una articulacin esfrica que consiste en la relacin de la cabeza del fmur con la cavidad acetabular de la pelvis, es una articulacin de tipo diartrosis - enartrosis. La articulacin est cubierta por una capsula de tejido conectivo elstico, junto con la musculatura que le rodea. La capsula est formada por un conjunto de fibras que van en forma longitudinal. Esta articulacin soporta el cuerpo en posturas estticas y dinmicas. La articulacin tiene un reforzamiento que le permite estar fija. Tiene una estructura capsular y una ligamentosa. La estructura ligamentosa anterior esta fusionada y eso le permite ser ms resistente, siendo ms gruesa la parte anterior que la posterior por lo que la luxacin posterior es ms frecuente que la anterior. Esta articulacion es una articulacion de carga por lo que es mas estable que opotras articulaciones conmo la del hombro Las Superficies Articulares son: a. Cavidad acetabular: el acetbulo est formado por la confluencia de 3 huesos el ilion, isquion y pubis. b. cabeza y cuello del fmur. c. Labrum o rodete cotiloideo: da mayor amplitud al acetbulo, permite darle una cobertura casi completa a la cabeza del fmur
Figura. Configuracin anatmica de la cadera.
Cpsula articular se divide en: Anterior : mide 5-7mm de grosor Posterior: mide 2 mm de grosor
Ligamentos estabilizadores de la articulacin:

Los ligamentos estabilizadores extraarticulares son: Ligamento Ileofemoral : es el ms fuerte Ligamento Pubofemoral : Ligamento Isquifemoral Los ligamentos intrarticulares son: Ligamento teres Ligamento Transverso
Figura. Ligamentos de la cadera.
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Estructuras Musculares
Figura. Estructuras musculares superficiales del muslo.
Se puede observar que en la parte posterior hay mas estructuras muscules para reforzar la capsula posterior entre ellos: Musculo piriforme o piramidal Obturador interno Gemelo superior Gemelo inferior Cuadrado femoral Por lo que frecuentemente en las luxaciones se rompen las inserciones musculares de los msculos anteriores. Irrigacin de la cadera
Figura. Irrigacin de la cadera.
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Esta dada por: Arteria circunfleja femoral media y lateral: rama de la femoral profunda Arteria del ligamento redondo rama de la Arteria obturatrz: la arteria del ligamento redondo da 10% de la irrigacin de la cabeza del fmur hasta los 10 aos de edad luego se oblitera. Esta arteria se puede volver a permeabilizar en: Casos fisiolgicos: embarazo, Casos Patolgicos: cirrosis insuficiencia heptica, insuficiencia hepatorrenal, ICC. Arteria gltea superior. Las arterias circunflejas femorales van a formar el anillo vascular extracapsular y las ramas cervicales ascendentes. La inervacin de la articulacin coxofemoral proviene de: Nervio Citico: afectado en la luxacin posterior de cadera y central de cadera en el 1020% (en la versin del 92 sale 10-14%) Nervio Femoral: afectado en la luxacin anterior de cadera Nervio Obturador Nervio Obturador Accesorio Nervio Glteo Superior Movimientos de la cadera Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin
Generalidades
Definicin de Luxacin de Cadera: Es la prdida de relacin o congruencia de la articulacin coxofemoral Subluxacin: cuando la cabeza del fmur se sale parcialmente desde la cavidad acetabular Luxofractura: ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura Etiologa Paralitica Patolgica Congnita Traumtica Luxacin Traumtica de Cadera: Es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una separacin total y no reversible naturalmente de las superficies articulares. (Coxofemoral). Cuando La luxacin de cadera se encuentra asociado a una fractura de la difisis del fmur se pierde en cuadro clnico de la luxacin por lo que el diagnostico de la misma se retrasa en el 50% de los casos
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La fractura en libro abierto es la lesin de pelvis que se relaciona con la luxacin de cadera.
Clasificacin
Posteriores: 80-85% Anteriores : 15% Central: 5%
Epidemiologa Ms frecuente en jvenes y adultos de los cuales el 75% son sexo masculino, la causa ms frecuente son los accidentes viales, el 50% son pacientes politraumatizados . Existe lesin del nervio citico en el 10 -20% de las luxaciones posteriores. Diagnstico Radiologa: se debe evaluar la relacin de las siguientes lneas. Hilgenreiner Perkins Shenton : es la ms importante y se considera una relacin cervicocefalico-obturatriz En la radiografa de bebe observar la cabeza del fmur en el cuadrante inferior interno.
Figura. Lneas para evaluar luxacin de cadera.
Luxacin Posterior de Cadera

Son las luxaciones ms frecuentes de la cadera en un 80 a 85% esto se debe a que la cabeza del fmur descansa posterior al plano coronal del acetbulo.
Mecanismo de produccin:
Indirecto: Por un trauma de alta energa. El ms frecuente es por una Compresin axial aplicada sobre la cara anterior de la rodilla flexionada, con la cadera en varios grados de flexin. Cuando las rodillas pegan contra el tablero de un automvil, durante una colisin frontal por lo que se le ha denominado luxacin del tablero del automvil.
Clasificacin de Thompson Epstein

TIPO I: luxacin posterior pura o con mnima fractura de la ceja acetabular. TIPO II: luxacin posterior con una fractura mayor de la ceja acetabular posterior. TIPO III: luxacin posterior y fractura con minuta de la ceja acetabular con o sin fragmento mayor. TIPO IV: luxacin posterior con fractura del piso del acetbulo. TIPO V: luxacin posterior con fractura de la cabeza femoral: es sumamente rara Las tipo I y II son luxaciones estables, las III a V son inestables de manejo quirrgico
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A.
B.
C.
D.
E.
Figura. A. Tipo I. B. Tipo II. C. Tipo III. D. Tipo IV. E. Tipo V.
Clasificacin de Pipkin
Es una clasificacin para las luxaciones tipo V (no entra en el examen segn el Dr. Melara)
TIPO 1 Luxacin con fractura de la cabeza femoral distal a la fovea capitis Tipo 2 Luxacin con fractura de la cabeza femoral proximal a la fova capitis Tipo 3 Tipo 1 2 asociada a la fractura del cuello femoral Tipo 4 Tipo 1 2 asociada a la fractura de la ceja acetabular
Cuadro clnico El miembro afectado se encuentra: 1. Acortado 2. Flexin 3. Aduccin 4. Rotacin interna Cuando se sospecha una luxacin posterior de cadera se debe realizar: Evaluacin Del nervio citico: Ya que este nervio se lesiona en el 10 20% de los casos, si hay lesin del nervio el paciente presenta dolor intenso en pierna y pie Evaluacin vascular: Llenado capilar y pulsos.
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Evaluar lesiones asociadas Lesiones ligamentos de la rodilla ipsilateral Fracturas de la cabeza y de la difisis del fmur.
Radiografa A.P. de pelvis: Permite valorar el tamao de las cabezas femorales, cuando la cabeza femoral se encuentra luxada se observa de menor tamao que la no luxada Lnea de shenton debe ser lisa o continua: cuando existe una luxacin hay perdida de la continuidad Permite valorar Rotaciones de la cabeza femoral Permite valorar el cuello femoral Radiografa Lateral de Pelvis Sirve para distinguir una luxacin anterior de una luxacin posterior Radiografa X oblicuas Permiten distinguir la presencia de fragmentos osteocondrales Sirve para evaluar Integridad del acetbulo Permite observar los Espacios interarticulares Tomografa computarizada Para visualizar fragmentos seos o fracturas no desplazadas post-reduccin Resonancia Magntica Permite valorar fracturas de cartlago
Lesiones asociadas
Fractura del acetbulo ( ms del 50% ) Fractura de la difisis femoral que encubre la sintomatologa de una luxacin de pelvis. Fractura de patela Fractura de cndilos tibiales. Lesin o rotura de los ligamentos de la rodilla. Fractura del cuello del fmur.
La contraindicacin para la colocacin de una traccin transtibial en una fractura diafisiaria de fmur es la rotura ligamentosa de la rodilla.
Tratamiento
Reduccin cerrada bajo anestesia general: Se realiza en la sala de Rayos X con anestesia general o neuroleptoanalgesia, se toma la Rx Control inmediatamente despus de la reduccin. Debe hacerse la reduccin lo ms rpido posible para disminuir la frecuencia de complicaciones tardias como la necrosis avascular y la artrosis degenerativa que se presentan a veces hasta 5 aos despus.
141
Maniobra de Allis: la ms usada. Maniobra de Stimson Maniobra de Bigelow
Reduccin abierta: cuando hay luxacin irreductible. Inmovilizacin: (3 semanas) Traccin esqueltica o de partes blandas Yeso pelvi-podlico Rehabilitacin Epstein afirma que la luxacin de la cadera debe tratarse como una emergencia por las complicaciones.
Tcnicas de reduccin
Tcnica de Allis El paciente en decbito supino, un ayudante estabiliza la pelvis, subido sobre la camilla, coloca sus manos sobre las espinas iliacas anteriores y ejerce presin hacia abajo. El mdico que realiza la reduccin se sube a la mesa, toma la rodilla y la coloca en flexion de 90 de la cadera y rodilla del paciente y hace una traccin longitudinal hacia arriba, luego hace movimientos de lateralizacin de medial y lateral, se escucha un chasquido al reducirse la luxacin. Luego se estira el miembro y se compara su longitud con el miembro sano, deben ser iguales. En este momento se hace la Rx de control. Debe estabilizarse la reduccin con algo que fije ambas piernas, ejemplo una sabana para no luxar de nuevo al movilizar al paciente. El siguiente paso es colocar una traccin esqueltica transtibial por 2 a 3 semanas.
Figura. Tcnica de Allis.
Tcnica de Stimson: No es muy recomendada. Se puede hacer poniendo la rodilla del paciente sobre el hombro del mdico mientras se levanta (por el peso del paciente.)
Figura. Tcnica de Stimson.
Maniobra de Bigelow: Se complica con fractura de cuello de femur en pacientes mayores de 50 aos y sobre todo cuando tienen osteoporosis
142
Figura. Maniobra de Bigelow
Manejo post reduccin

Debe tomarse un control radiolgico para comprobar la reduccin. La CT Scan es importante para evaluar fragmentos osteocondrales y fracturas acetabulares. Traccin esqueltica est recomendada para proveer confort y permite cicatrizacin capsular
Objetivos de la traccin transtibial Evitar presin cefalo acetabular por compresin. Mejorar irrigacin cartilaginosa. Evitar la necrosis. Relajacin muscular. Todo esto evita una artrosis degenerativa. Spica de yeso o calzn de yeso. Se utiliza en el HE pero est contraindicada No es recomendada porque comprime la cabeza del femur contra el acetabulo provocando necrosis del cartilago articular. Limita la movilidad La reduccin quirrgica en: Luxacin irreductible: Puede ser determinada por: o Interposicin de la cabeza en el acetbulo, el musculo piramida lo el glteo mayor. Reduccin inestable Fragmentos seos de fractura atrapados en la articulacin postreduccin. Luxacin antigua
Complicaciones
Inmediatas Lesin del nervio citico:(10-15%) Luxacin irreductible: (5-15%) Lesin ligamentosa de rodilla.
143
Tardas Necrosis avascular: entre 2 a 5 aos despus. 15% reduccin cerrada 90% reduccin abierta Artritis post-traumtica Miositis osificante Luxacin recurrente
Pronostico
Depende de: Severidad del trauma Retardo en la reduccin Intentos repetidos de reduccin: solo se hacen 2 intentos. Lesiones asociadas El retraso en el diagnstico se da en el 50% de los casos de fractura diafisiaria de fmur. Se sospecha luxacin de cadera si la fractura diafisiaria de fmur esta fija en abduccin.
Luxacin Anterior de la Cadera

La cabeza femoral descansa anterior al plano coronal del Acetbulo. Constituye un 10% a 15% de la luxacin traumtica de la cadera.
Mecanismos de produccin
Trauma indirecto: Ms frecuente. Accidente vial en la cual existe trauma a nivel de la cara medial de las rodillas en el tablero del automvil, con la cadera en flexin y abduccin. Trauma directo: Cada de altura secundaria a trauma de cara posterior de cadera mientras el paciente se encuentra en cuclillas. Frecuente en Honduras por cadas de los rboles o de los trabajadores de limpieza o pintura en edificios. Luxacin bilateral: Rotacin forzada de ambas piernas en flexin abduccin y rotacin externa. En crisis epileptgenas y electroshocks.
Clasificacin de Epstein
Tipo I: Superior a. Luxacin Pbica: Porque est en la lnea horizontal del pubis b. Luxacin Subespinal: bajo la espina iliaca anterosuperior
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I A: sin fracturas asociadas I B: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur. I C: fractura asociada del acetbulo.
Tipo II: Inferior a) Luxacin Obturatriz: En el agujero obturador b) Luxacin Perineal: A nivel del perine, hay protrusion por el perine de la cabeza del femur en nios, ms frecuente en mujeres. IIA: sin fracturas asociadas IIB: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur. II C: fractura asociada del acetbulo.
Diagnstico clnico
En la luxacin superior anterior Miembro en extensin Rotacin externa de la cadera Alargamiento
Luxacin anterior Inferior La cadera esta abducida. Rotacin externa. Varios grados de flexin. Acortamiento Estudios radiolgicos
Rayos X A.P. y Lateral de Pelvis, para comparar ambos lados y saber cuando es anterior o posterior Resonancia Magntica
Es til para evaluar: Labrum acetabular y la vascularidad de la cabeza femoral, sobre todo en luxaciones de la cadera reducidas inestables con espacio articular ensanchado. Lo primordial para evaluar la vascularidad de la cabeza femoral es la arteriografa de la arteria femoral, luego se puede hacer una centellografia con Tecnecio 99.
Tratamiento
Tratamiento de la luxacin anterior de la cadera Mtodo de la gravedad de Stimson Maniobra de Allis Maniobra reversa de Bigelow Manejo despus de la reduccin Debe instalarse una traccin por un perodo de 8 das o 4 a 6 semanas despus de una luxacin simple Movilidad controlada es instalada durante este perodo para ayudar a la nutricin del cartlago articular
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Complicaciones
Tempranas 1. Lesiones neurovasculares del nervio femoral que inerva el cudriceps femoral. El nervio femoral puede quedarse atrapado en la cabeza o tendn del recto femoral y el sartorio. 2. Irreductiblidad por interposicin del msculo recto femoral que se origina en la espina iliaca anteroinferior. Tardas 1. Luxacin recurrente 2. Necrosis avascular 3. Artritis post-traumtica
Luxacin Central de Cadera

Generalidades
Son el 5% de las luxaciones de cadera. Aumenta como consecuencia del aumento de los accidentes vehiculares. Ms comn en pacientes jvenes y de edad media Siempre asociada a fractura de acetbulo. Secundaria a convulsiones epilpticas y terapia con electroshock. Rara en nios y frecuente en jvenes o adultos de mediana edad. Siempre asociada a: Fractura de acetbulo Lesiones esqueltica Lesiones visceral Complicacin de rutina es la artritis post-traumtica Lo que sucede es que La cabeza femoral se empotra en el acetbulo
Figura. Luxofractura central de cadera izquierda. Puede ser en el techo, fondo o piso del acetbulo.
Mecanismo de produccin
Directo: Trauma sobre la cara lateral de la cadera en el trocnter mayor transmitiendo esa fuerza al acetbulo. Indirecto: Compresin axial sobre la rodilla con la cadera en abduccin, rotacin externa y flexin. Crisis epileptognica
Presentacin clnica Espasmo muscular Dolor severo Posicion antialgica, flexion ipsilateral del muslo afectado y apoyandolo en la pierna normal Ligero acortamiento en abduccion y rotacion externa. Impotencia para estar de pie o caminar Edema Diagnostico clnico Equimosis a nivel del trocanter mayor del femur
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Hemorragia severa Examen neurolgico necesario para descartar una posible lesion del nervio citico Espasmo a la movilidad, ligero acortamiento del miembro afectado
Estudios radiolgicos 1. Radiografa AP de pelvis 2. Proyeccin Oblicua de Cadera: para ver el estado del acetbulo 3. Tomografa Axial Computarizada 3D: Ver fragmentos oseos
Figura: A) Rx AP de pelvis, Luxofractura central en cadera izquierda, (B) radrigrafia Oblicua,
Tratamiento
Estabilizacin del paciente Traccin: Supracondilea femoral Transtocanterica femoral Reduccin abierta
Las cuatro opciones esenciales de tratamiento son: Traccin esqueltica Supracondilea femoral, si no se reduce entonces se hace una Transtrocanterica Reduccin abierta y osteosntesis Artrodesis Artroplastia
Complicaciones
Tardas Artritis post traumtica Necrosis asptica 26% Pseudoartrosis Inmediatas Paresia del nervio citico mayor Lesiones de la art. gltea superior Obstruccion Intestinal Tromboflebitis Infeccin 36% Necrosis avascular Luxacin central recurrente Miositis osificante 5%
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Pronostico en general
La luxacin simple de cadera (sin fractura asociada), tiene mejor pronstico: 50-75% de los casos La luxacin anterior tiene mejor pronstico que la posterior Aproximadamente la mitad de los pacientes con luxacin posterior simple y un 25% de los que sufren una luxacin posterior poseen una evolucin regular o mala.

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Caractersticas especificas de las Fracturas

Figura 4. Tipos de Fracturas.

Todas las anteriores son fracturas de etiologa traumtica.

Fracturas de etiologa Patolgica

Figura 6. Estructura de un hueso normal y un hueso osteoporotico.

Figura 7. A. Endoncroma. B. Tumor de Ewing. C. Osteosarcoma. D. Quiste oseo.

Fracturas por estrs mecnico

Clnica de las Fracturas

Figura 1. Anatoma de la Clavcula.

Figura 2. Ligamentos de la clavcula.

Figura 6. Mecanismo de lesin directo.

Clasificacin de las lesiones acromioclaviculares dependiendo de la intensidad del trauma

Figura 7. Subluxacin de la articulacin acromioclavicular izquierda.

Figura 8. Apariencia clnica de la luxacin de la clavcula.

Fracturas del tercio Proximal del Humero

Figura 1. Accidentes seos del tercio proximal de humero.

Figura 2. Vista posterior de la musculatura del brazo.

Figura 3. Vista superior del manguito rotador.

Figura 4. Vista anterior y posterior de los msculos del maguito rotador.

Figura 5. Irrigacin del tercio proximal del humero.

Figura 7. Representacin esquemtica de la clasificacin de NEER.

Sndrome de embolia grasa

Clasificacin de las epfisis segn su irrigacin

Figura 4. Estructura y funcin de la placa de crecimiento.

Clasificacin de Salter- Harris

Figura 2. Ligamentos de la Pelvis

Figura 3. A. Fractura plvica por avulsin.

Figura 4. A. Fractura de Duvernay. B. Fractura de la rama isquiopubica e ilioisquiatica.

Figura 5. Fractura de sacro.

Figura 6. Fracturas tipi B. A. Tipo B1. B. Tipo B2 .

Tipo C: Es la lesin ms grave y se caracteriza por una inestabilidad rotacional y verticalmente.

Figura 9. Maniobra de Patrick.

Figura 11. Radiografa oblicua alar. B. Radiografa obturatriz

Manejo del paciente con fractura de pelvis

Trauma de Columna (Raquimedular)

Figura. Divisiones anatmicas de la medula espinal.

Sndrome Medular Central:

Sndrome Medular Anterior

Sndrome Medular Posterior

Sndrome de Brown-Sequard (Hemiseccin medular)

Figura. Esquema de caractersticas clnicas del sndrome de Brown.Sequard.

Radiografa del nadador: se logra ver hasta C5-C6-C7-T1.

Figura. Proyeccin del nadador.

Fracturas del cuello del fmur (fractura no resuelta)

Osteomielitis y Artritis sptica

Figura. Manifestaciones clnicas de la osteomielitis hematgena.

Figura. Artritis sptica secundaria a osteomielitis.

Factor de necrosis tumoral alfa Inmunoglobulina G

o Streptocococ pneumoniae Usuarisode drogas IV: o Stafilococcus aureus o Pseudomona auriginosa

Terapia Antibitica Inicial: Edad Recin Nacido Menor de 2 meses

2 meses a 3 aos Preescolares y escolares Uso de drogas IV Px con anemia perniciosa

Dessault: define el desbridamiento. Orr: principios de tratamiento

Sitio ms comn es la pierna (90%) Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

Factores Crticos en la Clasificacin:

Clasificacin MESS (Mangled extremity severity score)

Cuadro comparativo de fracturas expuestas:

Compromiso de partes blandas

1-5 cm producida de fuera a dentro

5 cm producida de fuera a dentro

Intervencin quirrgica En Quirfano:

Figura. Desbridamiento quirrgico.

Estabilizacin de las fracturas expuestas:

Figura. A. Clavos usados para osteosntesis. B. osteosntesis en tibi derecho.