Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim/CFF ISSN 14139626 | Ano XVI Nmero 02 outnovdez/2012

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Perfil dos farmacuticos usurios de Centros de Informao sobre Medicamentos Cefaleia por uso excessivo de medicamento

O que h de novo?
T  afluprosta (Saflutan, Merck Sharp & Dohme) para pacientes com glaucoma de ngulo aberto A  pixabana (Eliquis, BristolMyers Squibb) e rivaroxabana (Xarelto, Bayer): novos anticoagulantes para profilaxia de trombose venosa profunda aps artroplastia de joelho ou de quadril

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Segurana de Medicamentos
D  iarreia associada com Clostridium difficile pode estar relacionada aos medicamentos contra acidez gstrica (inibidores da bomba de prtons) R  ivaroxabana: notificaes de eventos adversos tromboemblicos

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Diaadia
Confira as respostas do Cebrim/CFF para uma srie de dvidas originadas de profissionais de sade de todo o Brasil

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Novas Publicaes
World Health Organization. Safety monitoring of medical products: reporting system for the general public. Geneva: WHO, 2012

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Expediente: Conselho Federal de Farmcia Diretoria: Walter da Silva Jorge Joo (Presidente) Valmir de Santi (VicePresidente) Jos Vlmore Silva Lopes Jnior (SecretrioGeral) Joo Samuel de Morais Meira (Tesoureiro) Conselheiros Federais: Rossana Santos Freitas Spiguel, Jos Gildo da Silva, Karla Regina Lopes Elias, Jos Jeov Freitas Marques, Mario Martinelli Jnior, Lcia de Ftima Sales Costa, Marlia Coelho Cunha, Gedayas Medeiros Pedro, Jaldo de Souza Santos, Mary Jane Limeira de Oliveira, Luciano Rena, Edson Chigueru Taki, Ricardo Ferreira Nantes, Walter da Silva Jorge Joo, Joo Samuel de Morais Meira, Carlos Eduardo de Queiroz Lima, Jos Vilmore Silva Lopes Jnior, Valmir de Santi, Ana Paula de Almeida Queiroz, Lenira da Silva Costa, Josu Schostack, Lrida Maria dos Santos Vieira, Erlandson Ucha Lacerda, Paulo Roberto Boff, Marcelo Polacow Bisson, Vanilda Oliveira de Aguiar Santana, Amilson lvares Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia Coordenadores: Valmir de Santi (Coordenador Administrativo) Tarcsio Jos Palhano (Coordenador TcnicoCientfico) Farmacuticos: Alessandra Russo de Freitas Antonio Marco SantAnna Pamela Alejandra Saavedra Rogrio Hoefler Secretria: Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna Conselho Editorial: Alessandra Russo de Freitas Jardel Corra de Oliveira Marcus Tolentino Silva Rogrio Hoefler Rosngela Caetano Editor Chefe: Rogrio Hoefler Editora: Alessandra Russo de Freitas Editores Associados: Jardel Corra de Oliveira Marcus Tolentino Rosngela Caetano Editores de Reviso: Arnaldo Zubioli, Claudia Garcia Serpa OsoriodeCastro, Elizoneth Campos Delorto Sessa, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui, Guacira Corra de Matos, Ins Ribeiro Vaz, Isabela Heineck, Jos Augusto Cabral de Barros, Jos Ruben Ferreira de Alcntara Bonfim, Luciane Cruz Lopes, Milena Oliveira Bittencourt, Mirian Parente Monteiro, Rosa Maria Arajo Martins, Selma Rodrigues de Castilho, Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa, Slvio Barberato Filho, Tas Freire Galvo, Tarcsio Palhano, Teresa Leonardo Alves. FARMACOTERAPUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia SBS Qd. 01, Bl. K, Ed. Seguradoras, 8 andar CEP 70093900 Braslia DF Fone: +55 (61) 32556550 Fax: +55 (61) 33210819 email: cebrim@cff.org.br home page: http//: www.cff.org.br

Editorial Nesta edio, publicamos um texto com os resultados de uma enquete realizada pelo Cebrim/CFF (n = 1.272 respondentes), que subsidiou decises deste Conse lho Editorial na retomada do boletim Farmacotera putica. Tambm revisamos o tema cefaleia por uso excessivo de medicamento, motivo de preocupao com relao automedicao com analgsicos e me dicamentos contra enxaqueca. Na seo Segurana de Medicamentos, discutida a possvel relao entre o uso de inibidores da bomba de prtons e o risco de diarreia associada Clostri dium difficile; embora as provas no sejam to robus tas, subsidiaram recomendao de cautela por parte da agncia regulatria nos EUA (FDA). Inclumos, ain da, um alerta sobre risco de eventos tromboemblicos associados rivaroxabana, cuja indicao prevenir tais eventos; este frmaco tambm discutido, jun tamente com apixabana (outro anticoagulante oral) e tafluprosta (antiglaucomatoso), na seo O que h de novo?. Em Diaadia, respondemos trs questes: i. sobre a validade de medicamentos depois de abertos; ii. uso de nootrpicos e; iii. associao entre derrame pleural e o uso de fenitona. A notificao espontnea de eventos adversos a medicamentos, por consumi dores, ganha cada vez mais importncia nos sistemas de farmacovigilncia internacional, motivo pelo qual divulgamos um manual sobre este tema, publicado pela Organizao Mundial da Sade. Ficamos felizes em receber o primeiro comentrio es crito, que est na seo Cartas do Leitor. Aguardamos novos comentrios, com crticas e sugestes, para que aperfeioemos cada vez mais esta publicao. Boa leitura!

SEO CARTAS DO LEITOR:

Prezado leitor, Com o intuito de melhorar nossa comunicao com voc, abrimos espao para publicao de cartas diri gidas ao Conselho Editorial. Por limitao de espao, informamos que apenas uma carta ser publicada, com os devidos comentrios do Conselho Editorial, em cada edio do boletim. Dependendo do tama nho, ser publicada apenas parte da correspondncia. Contudo, todas as mensagens recebidas sero res pondidas por email. As cartas devem ser enviadas para alessandra@cff. org.br.
CARTAS/EMAILS (EDIO JUL/AGO/SET 2012):

Ol, Gostaria de parabenizar toda a equipe responsvel pela edio do Boletim Farmacoteraputica, pelo alto nvel das matrias abordadas, bem como por tratar de temas do diaadia da profisso de modo conciso e cientificamente bem respaldado. Atenciosamente, Andra Adams (recebido por email)

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Perfil dos farmacuticos usurios de Centros de Informao sobre Medicamentos

Introduo O Centro Brasileiro de Informao sobre Me dicamentos (Cebrim) do Conselho Federal de Farmcia (CFF) foi criado em 1992. O objeti vo nuclear de um Centro de Informao so bre Medicamentos (CIM) o de responder perguntas (informao passiva) acerca de dvidas que recebe dos usurios1 sobre a far macoterapia. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) os CIMs tambm constituem importante estratgia para o uso racional dos medicamentos2. Para escrever este artigo, foram utilizados os dados obtidos a partir de duas enquetes ela boradas para conhecer a satisfao do leitor em relao ao boletim independente sobre medicamentos do Cebrim/CFF, o Farmacote raputica, que publicado desde 1996. Uma das questes contidas nesta pesquisa de opinio indagava ao respondente onde este procurava informao sobre medicamentos. A partir do achado de que cerca de um quar to consultava um CIM, entendeuse ento que seria oportuno conhecer o perfil destes far macuticos e de outros profissionais da sade que tinham por hbito utilizar os servios do Cebrim/CFF. Por meio de estratgia de recorte temtico, onde a varivel estudada foi a frequncia de utilizao de um Centro de Informao, este artigo teve como objetivo estimar o perfil dos profissionais da sade que tm o hbito de consultar um CIM. Mtodos Os dados foram obtidos de enquetes com mbito nacional e que tiveram como prop

Alessandra Russo de Freitas Marcus Tolentino Silva

sito conhecer o nvel de satisfao do leitor em relao ao boletim independente sobre medicamentos do Cebrim/CFF, o Farmacote raputica. O primeiro modelo de questionrio foi aplicado por meio da newsletter do CFF e dirigida aos assinantes desta. Um segundo modelo da enquete foi enviada aos usurios cadastrados no Sistema de Informao Far macoteraputica (Sifar) do Cebrim/CFF, por meio de email institucional. As enquetes fo ram desenvolvidas e aplicadas pelo Cebrim/ CFF, no perodo de maro a maio de 2012. As enquetes consideraram as peculiaridades do pblico alvo: um formado predominan temente por farmacuticos e o outro, por farmacuticos e profissionais da sade em geral. Por esta razo, foram elaborados dois instrumentos distintos para coleta de dados. A elaborao da enquete foi uma adaptao do questionrio contido no manual3 elabora do pela International Society of Drug Bulletins (ISDB) em parceria com a Organizao Mun dial da Sade (World Health Organization WHO) em 2005: Starting or Strengthening a Drug Bulletins. A inteno foi alcanar o maior nmero possvel de farmacuticos, principal pblicoalvo do boletim Farmacoteraputica. Sendo assim, optouse por veicular a enque te aos farmacuticos por meio da newsletter institucional. Esta rotineiramente enviada a 67.000 endereos eletrnicos cadastrados. Ainda em relao a este informativo do CFF, qualquer leitor da pgina eletrnica desta instituio pode se cadastrar para receblo. Porm, estimase que a maior parte dos as sinantes seja composta por farmacuticos. Dados da coordenao de comunicao so cial do CFF do conta de que cerca de 12.000 emails contendo a newsletter so efetiva

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mente abertos (no se podendo afirmar se de fato so lidos). A outra enquete elaborada foi dirigida aos usurios cadastrados no Sifar. O Sifar um banco de dados que recepciona as solicita es de informao (SI) que chegam ao CIM por meio de pgina eletrnica online dispon vel em: www.cff.org.br/cebrim/usuario/. Uma vez acessado o stio do Sifar na internet, o usurio do servio dever cadastrarse e pre encher um formulrio online com a descrio da respectiva SI. Neste banco de dados, esto cadastrados farmacuticos (em sua totalida de), acadmicos de cursos de Farmcia, ou tros profissionais da rea da sade (mdicos, enfermeiros, dentistas, nutricionistas, fisiote rapeutas, etc.) e usurios de medicamentos em geral.

Quando do envio deste segundo modelo de enquete, foram retirados da lista de contatos os endereos eletrnicos de usurios de me dicamentos e estudantes de cursos de Farm cia. A mesma foi ento, enviada por meio do endereo eletrnico institucional, para 1.400 usurios do Cebrim/CFF cadastrados no Sifar. Estes usurios foram selecionados em meio aos cadastros ativos dos anos de 2010 a 2012. Os quadros abaixo revelam as perguntas que orientaram a coleta de dados: Utilizouse a plataforma Google Docs para elaborao da enquete e coleta das informa es. Google Docs um software livre e per mite a elaborao de questionrios para res posta online. medida que as enquetes vo sendo respondidas, o software insere os da

Quadro 1. Enquete enviada por meio da newsletter do CFF aos seus assinantes
1.  Em que rea voc exerce sua profisso? 2.  Em que unidade da federao voc exerce sua profisso? 3.  Qual a sua faixa etria? 4.  Voc conhece o boletim Farmacoteraputica? 5.  Em sua opinio, o boletim Farmacoteraputica apresenta: (qualidade, etc) 6.  O boletim Farmacoteraputica costuma ser til para voc: (prtica clnica, etc) 7.  Quando precisa de informao sobre medicamentos, onde voc procura? 8.  Que tipo de informao sobre medicamentos voc tem mais dificuldade em obter? 9.  Como voc descobre qual o melhor tratamento, na atualidade, para uma doena? 10.  Voc geralmente obtm informao imparcial e independente* sobre medicamentos? 11.  Voc acha importante o acesso informao imparcial e independente* sobre medicamentos? 12.  De que forma voc gostaria de obter esta informao imparcial e independente* sobre medicamentos? 13.  Qual tipo de informao voc julga mais relevante em um boletim?
*Informao imparcial e independente sobre medicamentos: isenta de conflitos de interesse com a indstria farmacutica e financiado de forma independente.

Quadro 2. Enquete enviada por email institucional aos usurios do Cebrim/CFF cadastrados no Sifar
1.  Qual a sua profisso? 2.  Se voc farmacutico, em que rea exerce sua profisso? 3.  Se voc mdico, em que rea exerce sua profisso? 4.  Se voc outro profissional da sade, em que rea exerce sua profisso? 5.  Em que unidade da federao voc exerce sua profisso? 6.  Qual a sua faixa etria? 7.  Voc conhece o Boletim Farmacoteraputica? 8.  Em sua opinio, o boletim Farmacoteraputica apresenta: (qualidade, etc) 9.  O boletim Farmacoteraputica costuma ser til para voc: (prtica clnica, etc) 10.  Quando precisa de informao sobre medicamentos, onde voc procura? 11.  Que tipo de informao sobre medicamentos voc tem mais dificuldade em obter? 12.  Como voc descobre qual o melhor tratamento, na atualidade, para uma doena? 13.  Voc geralmente obtm informao imparcial e independente* sobre medicamentos? 14.  Voc acha importante o acesso informao imparcial e independente* sobre medicamentos? 15.  De que forma voc gostaria de obter esta informao imparcial e independente sobre medicamentos? 16.  Qual tipo de informao voc julga mais relevante em um boletim? 17.  Sugira um tema para a prxima edio do boletim:
*Informao imparcial e independente sobre medicamentos: isenta de conflitos de interesse com a indstria farmacutica e financiado de forma independente.

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dos obtidos em planilha e elabora os respecti vos grficos. A plataforma Google Docs (que atualmente denominase Google Drive) pode ser acessada em drive.google.com. As enquetes estiveram acessveis para serem respondidas, cada uma, por cinco dias teis. Atualmente podem ser visualizadas nos se guintes endereos eletrnicos: Enquete enviada prioritariamente aos farma cuticos por meio da newsletter do CFF: https://docs.google.com/spreadsheet/viewfo rm?formkey=dDJkV3BDcDJEMTlTV29aS3BS T3Fob2c6MQ#gid=0 Enquete enviada por email institucional aos usurios do CIM cadastrados no Sifar: https:// docs.google.com/spreadsheet/viewform?pli= 1&formkey=dE9YU3ZHeG9FNDVfUlJZMzBtT UlONnc6MQ#gid=0 Para a finalidade deste estudo, a varivel de pendente considerada foi o hbito de consul tar o CIM, quando se necessita de informao sobre medicamentos. Para descrio das ca ractersticas dos participantes da enquete, calculouse uma proporo simples a partir da totalidade de respondedores. Obtevese a razo de prevalncia (RP), acompanhada do intervalo de confiana (IC) de 95%, para anli se das variveis da enquete associadas ao h bito de consultar o CIM. Para ajuste estatstico, foi empregada a re gresso de Poisson com varincia robusta4, seguindo um modelo hierarquizado, constitu do por trs blocos: (1) variveis basais (rea de atuao; regio do Pas; e faixaetria); (2) variveis com respeito ao boletim (conhece; qualidades; utilidade; e contedo); e (3) va riveis relacionadas busca por informao sobre medicamentos (onde procura; que tipo de informao; acesso; importncia; prefern cia de leitura; e usurios cadastrados no Sifar). Cada bloco comps uma etapa de anlise. As variveis foram mantidas nas etapas seguin tes conforme tenham tido significncia esta tstica (p < 0,1) e no foram removidas poste riormente. Utilizouse o software STATA ver so 10.1 para execuo de todos os clculos. Como as enquetes objetivaram inicialmente subsidiar uma atividade interna (conhecer o nvel de satisfao do usurio para retomar a publicao do boletim Farmacoteraputica) do Cebrim/CFF, as mesmas no foram sub

metidas ao Comit de tica em Pesquisa. O artigo em questo surgiu como um subprodu to da anlise dos dados obtidos a partir destas enquetes. Apenas um segmento de dados foi recortado para uma anlise mais detalhada. Para a elaborao do estudo sobre a varivel frequncia de consulta a um CIM, os resulta dos obtidos foram codificados, de modo a ga rantir a confidencialidade dos respondedores. Resultados As enquetes inicialmente enviadas para 68.400 usurios (67.000 assinantes da news letter do CFF e 1.400 usurios do Sifar) tive ram 1.272 respondentes. Todos os 1.272 ques tionrios respondidos estavam completamen te preenchidos. Pelo fato de a maioria dos usurios do Sifar ser constituda de farmacu ticos e, presumivelmente, a maior parte dos assinantes da newsletter do CFF, tambm, possvel que a enquete tenha sido enviada re petidamente para alguns desses profissionais. Esta questo no foi aferida de maneira que se possa afirmar no ter havido duplicidade de resposta s pesquisas. A Figura 1 ilustra o fluxo seguido at o quantitativo total dos res pondedores.

Enquete I

Enquete II

Via newsletter CFF para 67.000 leitores cadastrados

Via e-mail institucional para 1.400 usurios cadastrados no Sifar

Estatstica mostra que newsletter aberta por cerca de 12.000 leitores

117 respondedores

1.156 respondedores

1.272 respondedores

Figura 1. Fluxo seguido at o quantitativo total dos res pondedores

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A Tabela 1 mostra as principais caractersticas dos participantes da enquete. Em relao a estas caractersticas gerais, 43,1% dos respondedores eram farmacuticos que exercem a profisso em farmcias sem ma nipulao de medicamentos e em drogarias. Responderam enquete, tambm, 28,2% de profissionais que trabalham em hospitais p blicos e privados. Em relao faixa etria, 72% dos respondedores esto abaixo dos 40 anos. Outro fato digno de nota foi a constatao de que 49,3% dos respondedores utilizam o

Dicionrio de Especialidades Farmacuticas (DEF) ou publicao similar, quando precisam de alguma informao sobre medicamentos. Em relao aos achados de interesse para este artigo e que motivaram a escrita do mesmo, 25,9% [IC 95% (23,528,3%)] procuram algum CIM quando precisam de informao sobre medicamentos. Observouse variao na pro cura dos CIMs quando o dado foi classificado pelas regies do pas (Tabela 2). A Tabela 3 aponta as variveis da enquete associadas ao hbito de consultar um CIM.

Tabela 1. Caractersticas gerais dos participantes da enquete

Caractersticas Exerccio da profisso Drogaria Hospital pblico Hospital privado Farmcia com manipulao Regio de exerccio da profisso Norte Nordeste CentroOeste Sudeste Sul Faixa etria 2030 anos 3140 anos 4150 anos 5160 anos Mais de 60 anos Usurios cadastrados no Sistema de Informao Farmacoteraputica (Sifar) Fontes de informao sobre medicamentos rgos oficiais Dicionrio de Especialidades Farmacuticas (DEF) ou similares Centro de Informao sobre Medicamentos Dificuldade em obter informao Medicamentos novos Interaes farmacolgicas Fontes sobre o melhor tratamento para uma doena na atualidade rgos oficiais Revistas cientficas Sobre a informao imparcial e independente Geralmente obtm Acha importante o acesso Gostaria de obter em boletins impressos Gostaria de obter pela internet Sobre o boletim Farmacoteraputica Conhece Possui boa qualidade Usa como fonte de atualizao Tipo de informao relevante em um boletim Avaliao de novos frmacos Alertas de farmacovigilncia Populao n = 1.272 43,1% 19,6% 8,6% 6,9% 7,1% 16,0% 16,2% 39,1% 21,6% 39,0% 33,0% 16,3% 9,0% 2,7% 9,1% 81,5% 49,3% 25,9% 55,7% 62,3% 66,1% 57,8% 68,1% 96,9% 53,6% 68,3% 78,1% 44,8% 65,3% 70,3% 70,4%

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Tabela 2. Proporo de usurios de CIM por Regio e no Brasil

Regio Norte Nordeste CentroOeste Sudeste Sul Brasil Proporo de consulta a um CIM 27,8% 31,2% 23,4% 20,2% 33,7% 25,9%

A enquete apontou que um quarto dos res pondedores consulta um CIM quando preci sa de informao sobre medicamentos. Essa proporo variou de um tero na regio Sul a menos de um quinto na regio Sudeste. A maior parte dos usurios de CIM so profis sionais que atuam em farmcia hospitalar p blica, so mais velhos, conhecem e utilizam o boletim Farmacoteraputica, possuem maior interesse em alertas de farmacovigilncia e te mas em farmacoterapia, e tambm recorrem a um CIM quando precisam de informao so

bre o melhor tratamento para uma doena na atualidade. Como esperado, usurios cadastrados no Si far, que inclui aqueles com interesse em in formao sobre medicamentos, utilizam um CIM com maior frequncia. Curiosamente, a anlise apontou proporo significativa de pessoas que usam um CIM e que no acham importante o acesso informao imparcial e independente sobre medicamentos. Apesar de a proporo ser pequena (3,08%), espera vase, estatisticamente, uma menor frequn cia dessa opo entre os usurios que utili zam algum CIM. Consideraes A maior proporo da populao investigada trabalha em drogarias, atua na regio Sudeste e composta por adultos jovens. Tais dados conferem certa representatividade do univer so farmacutico nacional. Por outro lado, a amostra no proveniente de processo pro babilstico, o que impede uma maior genera

Tabela 3. Perfis predominantes dos usurios de CIM, quando comparados aos que no so usu rios. Resultados da razo de prevalncia (RP) > 1 apontam maior frequncia da caracterstica entre os usurios de CIM. Resultados da RP < 1 sugerem menor frequncia.
Caracterstica Atuao profissional Drogaria Hospital pblico Regio Sul Faixa etria 4150 anos 5160 anos Mais de 60 anos Sobre o boletim Farmacoteraputica Conhece Possui boa qualidade Tem aplicabilidade no diaadia Tipo de informao relevante em um boletim Alertas de farmacovigilncia Temas em farmacoterapia Fonte de informao sobre medicamentos Busca livre na internet Revistas cientficas Consulta um CIM quando procura informao sobre o melhor tratamento para uma doena na atualidade Acha importante o acesso informao imparcial e independente Membros do Sifar RP (IC 95%) 0,8 (0,60,9) 1,6 (1,31,9) 1,3 (1,01,8) 1,4 (1,11,8) 1,4 (1,01,9) 2,0 (1,33,1) 1,7 (1,02,7) 1,3 (1,11,7) 1,4 (1,11,8) 1,5 (1,11,9) 1,4 (1,21,8) 0,8 (0,61,0) 1,3 (1,11,7) 3,5 (2,94,2) 0,5 (0,30,9) 1,5 (1,21,9) Valor p 0,01 <0,01 0,04 0,02 0,06 <0,01 0,04 0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,04 0,01 <0,01 0,01 <0,01

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lizao. Provavelmente, a fonte da amostra pode ter superestimado a frequncia de uti lizao dos CIM. possvel que o conceito de informao im parcial e independente no seja uniforme en tre os respondedores, apesar de ter sido expli citada na enquete. Imaginar que este conceito no tenha ficado claro uma das hipteses para tentar explicar o fato de alguns usurios de CIM no acharem a informao com estas carctersticas importante. A falta de dados sobre o gnero do partici pante pode no ter proporcionado o ajuste estatstico mais adequado. Entretanto, os da dos levantados mostraram o perfil dos usu rios de CIM e ajudaram a compreender como os farmacuticos se comportam diante de uma dvida sobre medicamentos. Comparao com a literatura existente No nova a ideia de se utilizar enquetes para conhecer o nvel de satisfao do leitor acerca de um boletim sobre medicamentos ou sobre o uso de Centros de Informao sobre Medi camentos. Foi realizada busca na base de dados PubMed utilizandose o descritor (MeSH) survey junta mente com o termo drug bulletin e ainda uma segunda busca com o descritor satisfaction survey e o termo drug bulletin. Esta pesquisa resultou tanto em artigos sobre a satisfao do leitor em relao aos boletins sobre medicamentos quanto em outros que descreviam a elaborao de enquetes desti nadas aos usurios de CIM no tocante ao nvel de satisfao quanto utilizao deste e seus recursos de informao prativa (boletim sobre medicamentos). Porm, nenhum dos artigos resultantes desta busca teve propsi to e desenho metodolgico idnticos a esse estudo. Ainda assim, importante ressaltar o artigo Determination of drug information needs of health care professionals in Estonia5. Neste ar tigo os autores propuseramse a determinar as fontes de informao sobre medicamentos usuais e a perceber sobre a necessidade de las por mdicos e farmacuticos na Estnia. O estudo constituiu uma etapa no planejamento para desenvolver um servio nacional de in

formao sobre medicamento. Neste artigo, 87.9% (IC 95% 83.890.2) consideraram neces sria a existncia de Centros de Informao sobre Medicamentos. Este estudo evidenciou a necessidade de informao independente sobre medicamentos na Estnia. Interpretao dos achados O hbito de consultar um CIM foi observado em 25,9% dos respondedores de uma enquete nacional. O perfil preponderante desses usu rios foi: no atua em drogaria, trabalha em farmcia hospitalar pblica, tem mais de 40 anos, conhece o boletim Farmacoteraputica e recorre a um CIM quando tem dvida sobre o melhor tratamento na atualidade para uma doena. Apesar de plausveis, esses achados devem ser generalizados com ressalvas, devi do ao processo amostral adotado. Futuros estudos com delineamento amostral adequado podero confirmar, com maior pre ciso, as principais caractersticas dos usu rios de CIM.
Referncias 1. Vidotti CCF, Hoefler R, Silva EV, BergstenMendes G. The Brazilian Drug Information System SISMED. Cadernos de Sade Pblica. 2000 dez;16(4):11216. 2. WHO. Rational use of medicines [Internet].[citado 10 Out 2012]. Disponvel em: http://www.who.int/medicines/ areas/rational_use/en/index.html 3. International Society of Drug Bulletins. Starting or Strengthening a Drug Bulletin. World Health Organization; 2005. 4. Wolkewitz M, Bruckner T, Schumacher M. Accurate Variance Estimation for Prevalence Ratios. Methods of Information in Medicine [Internet]. 2007 [citado 1 Nov 2012]; Disponvel em: http://www.schattauer.de/en/ magazine/subjectareas/journalsaz/methods/contents/ archive/issue/673/manuscript/8830.html 5. Raal A, Fischer K, Irs A. Determination of drug information needs of health care professionals in Estonia. Medicina (Kaunas). 2006;42(12):10304.

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Cefaleia por uso excessivo de medicamento

Rogrio Hoefler gata Nogueira Durea Moura

Introduo Cefaleias esto entre os transtornos mais co muns do sistema nervoso, causando proble mas de sade e incapacitao em populaes em todo o mundo. Apesar disso, so subesti madas em escopo e escala e h pouco reco nhecimento de seu impacto em sade pbli ca. No se sabe como, ou quo efetivamente, os cuidados em sade e outros recursos so utilizados para mitigar seus efeitos.1 Poucos estudos controlados esto dispon veis para permitir recomendaes cientficas robustas para o tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicamento. Portanto, as orientaes encontradas na literatura interna cional so de baixo nvel de evidncia ou so boas prticas fundamentadas em consensos de especialistas.2 O uso imprprio de medicamentos causa de diversos agravos sade. Neste artigo, ser abordado o tema cefaleia, com nfase quela ocasionada por uso excessivo de medicamen tos, com o intuito de alertar profissionais da sade e usurios sobre o potencial risco da automedicao com analgsicos, alm de as pectos de enfrentamento.

Cefaleias Enxaqueca e cefaleia tensional so as formas mais prevalentes de cefaleia, as quais podem durar por toda a vida em determinados pa cientes. Juntamente com as cefaleias por uso excessivo de medicamento, so distrbios re levantes em sade pblica, porque, coletiva mente, causam muitas limitaes em popula es de todo o mundo.1

Enxaqueca um distrbio que, provavelmen te, possui uma base gentica. No entanto, os fatores ambientais tambm desempenham papel importante na sua manifestao. Sob o ponto de vista fisiopatolgico, a ativao de um mecanismo no crebro provoca a libera o de substncias inflamatrias em torno dos nervos e vasos sanguneos da cabea, produzindo dor. No se sabe o porqu das crises peridicas e o que leva esse processo a uma resoluo espontnea. Geralmente, a enxaqueca comea na puberdade, muitas ve zes tornandose recorrente ao longo da vida. Adultos descrevem ataques episdicos inca pacitantes, nos quais cefaleia e nusea so os eventos mais caractersticos. Outros so v mitos e/ou intolerncia aos nveis normais de luz e som. A cefaleia tem intensidade tipica mente moderada ou grave. unilateral e/ou pulsante, e agravada por atividades fsicas ro tineiras, com durao de horas at dois a trs dias. Em mdia, a frequncia de ataque de uma ou duas vezes ao ms, mas pode ocorrer uma vez ao ano ou uma vez por semana, e muitas vezes relacionase ao estilo de vida e a fatores ambientais, o que sugere que as pes soas com enxaqueca reagem negativamente a mudanas na rotina.1 O mecanismo da cefaleia tensional no bem entendido. Atualmente, acreditase que te nha origem muscular, mas essa hiptese pode no estar totalmente correta. Pode tambm estar relacionada ao estresse ou a problemas musculoesquelticos no pescoo. A cefaleia tensional tem curso altamente varivel. Mui tas vezes, inicia na fase da adolescncia e al cana nveis mximos em torno dos 30 anos. Geralmente, a dor leve ou moderada, gene ralizada, e descrita como presso ou aperto,

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como se houvesse uma faixa em torno da ca bea; por vezes, propagase para o pescoo ou a partir dele, e no possui as caracters ticas especficas e os sintomas associados enxaqueca. H diferentes subtipos de cefaleia tensional com manifestaes diversas nos in divduos. Os episdios de dor geralmente no duram mais que algumas horas, mas podem permanecer por vrios dias. A cefaleia ten sional crnica menos comum e ocorre, por definio, por 15 dias ou mais a cada ms, e, por vezes, prolongase por perodos mais ex tensos. O tipo crnico mais incapacitante.1 Cefaleia por uso excessivo de medicamento opressiva, persistente e frequentemente mais intensa ao acordar pela manh. Histria tpica se inicia com cefaleia episdica en xaqueca ou cefaleia tensional. A condio tratada com um analgsico ou outro medi camento para cada ataque. Com o tempo, os episdios de cefaleia se tornam mais fre quentes, assim como o uso de medicamento. No estgio final, que nem todos pacientes atingem, a cefaleia persiste diariamente, flu tuando com o uso repetido de medicamento em intervalos de poucas horas. Esta evoluo ocorre em poucas semanas ou em longo pra zo. Um fator comum e provavelmente chave em algum estgio no desenvolvimento da ce faleia por uso excessivo de medicamento o uso do medicamento como profilaxia, com o desejo de evitar a cefaleia e suas indesejadas consequncias.1 Os sintomas se assemelham aos da cefaleia tensional crnica ou enxa queca crnica; pessoas em uso excessivo de triptanos (agonistas do receptor 5HT1; como, sumatriptano, rizatriptano) tm maior proba bilidade de desenvolver sintomas tipo enxa queca.3 Importncia do diagnstico diferencial A identificao de cefaleias secundrias, as sociadas a condies graves como meningite, hemorragia subaracnoide, ou tumores intra cranianos, de grande importncia no diag nstico de cefaleia. Os sinais e sintomas de alerta incluem confuso, sonolncia, vmito, sinais neurolgicos que persistem entre os episdios de cefaleia, febre, surgimento de novas cefaleias em pacientes com idade su

perior a 50 anos, incio sbito, dor capaz de acordar o paciente, leses na cabea, dor ex trema e incapacitante.4 O histrico do paciente e o exame fsico po dem exigir investigao mais profunda, como neuroimagem, por exemplo. O uso de medi camentos, incluindo os isentos de prescrio (MIPs), deve ser levado em conta no processo diagnstico. No caso de cefaleias recorrentes, necessrio investigar a possibilidade de ter sido ocasionada por uso excessivo de medi camento.4 Alm disso, importante considerar que cefa leia um potencial efeito adverso, associado ao uso de diversos frmacos, tais como estro gnios (incluindo contraceptivos orais combi nados), bloqueadores de canais de clcio, ni tratos, antiinflamatrios no esteroides AI NEs (particularmente indometacina), e alguns frmacos para disfuno ertil (sildenafila, tadalafila e vardenafila). A retirada de cafena tambm pode causar cefaleia.4 O quadro 1 pode ser til para o diagnstico diferencial de enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia por uso excessivo de medicamento. Cefaleia por uso excessivo de medicamento O desenvolvimento da cefaleia por uso exces sivo de medicamento principalmente rela tado em pacientes com cefaleia primria,2,5 como enxaqueca e cefaleia tensional, mas tambm pode ocorrer em cefaleias secund rias. Alguns estudos mostram que pacientes com cefaleia do tipo cluster tambm podem preencher os critrios para cefaleia por uso excessivo de medicamento. Contudo, a maio ria destes pacientes tinha enxaqueca como comorbidade ou na histria familiar, e muitos pacientes com cefaleia cluster tomam diaria mente analgsicos, anlogos de ergotamina, ou triptanos, sem preencher os critrios. Pa cientes com outros tipos de dor, como em doenas reumticas, e sem cefaleia, no de senvolvem cefaleia crnica pelo uso de anal gsicos para sua condio.2 Um estudo de base populacional, que teve como objetivo determinar prevalncia de cefaleia por uso excessivo de medicamento, em um ano, em diferentes pases, identificou prevalncia de 0,7% a 1,7%, com prepondern

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Quadro 1: Critrios diagnsticos para alguns tipos de cefaleia comuns em adultos

Enxaqueca Cefaleia com durao de 4 a 72 horas, com pelo menos duas das seguintes manifestaes: 1.  Localizao unilateral 2.  Carter latejante 3.  Piora da dor com as atividades rotineiras 4.  Intensidade moderada a grave E pelo menos uma das seguintes: 1.  Nuseas e/ou vmitos 2.  Fotofobia e fonofobia 3.  Sem aura: pelo menos cinco ataques 4.  Com aura: pelo menos dois ataques Cefaleia tensional Cefaleia com durao de 30 minutos a 7 dias, com pelo menos duas das seguintes manifestaes: 1.  Localizao bilateral 2.  Carter no latejante 3.  No se agrava com as atividades rotineiras 4.  Intensidade leve a moderada E nenhuma das seguintes: 1.  Nuseas e/ou vmitos 2.  Fotofobia e fonofobia (mas pode ter uma ou outra) Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (provvel) Cefaleia por mais de 15 dias por ms. Uso regular de medicamento(s) por mais de trs meses, incluindo: 1.  Analgsicos simples ou AINE, ou combinaes deles, durante 15 dias ou mais por ms,5 ou, 2.  Ergotamina, triptano, opioides ou combinao de analgsicos, durante 10 dias ou mais por ms.

Adaptada da Classificao Internacional de Cefaleias, 2nd ed.6

cia feminina entre 62% e 92%. Entre todos os atendimentos em clnicas de cefaleia ou cen tros de cuidado tercirio, os pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamento foram um grupo significativo. Na Europa, re presentaram at 30% dos atendimentos nes ses centros e, nos EUA, at mais de 50%. Na ndia, por outro lado, somente 3,1% dos pa cientes das clnicas especializadas cumpriram os critrios para este tipo de cefaleia.2 Esti mase em cerca de 90% a prevalncia entre pacientes que apresentam cefaleia crnica diria. Pessoas com idade ao redor de 4050 anos so mais afetadas.7 Analgsicos em combinaes fixas, particu larmente formulaes contendo codena com cido acetilsaliclico ou paracetamol, so am plamente utilizados para dor, cefaleia e enxa queca. Dados de pesquisa proveniente dos EUA indicam que a maioria das pessoas com enxaqueca se automedica com MIPs e que cerca da metade nunca recebeu diagnstico formal de enxaqueca.4 Portadores de cefaleia e enxaqueca podem aumentar gradativamente o uso de medica mentos, juntamente com frequncia e inten sidade cada vez maiores dos episdios de cefaleia, culminando nas formas crnicas di rias. O termo cefaleia por uso excessivo de medicamento (medicationoveruse heada che) preferido ao termo cefaleia rebote

(rebound headache), cefaleia induzida por medicamento (druginduced headache), ou cefaleia por abuso de medicamento (medi cationabuse headache).4 Todos os medicamentos indicados para trata mento de cefaleia (anlogos de ergotamina, barbituratos, triptanos, analgsicos simples e combinados, opioides, benzodiazepnicos, e possivelmente cafena), inclusive os MIP, em uso excessivo, esto associados com este pro blema,14,7 embora o mecanismo pelo qual se desenvolva varie entre diferentes classes de frmacos.1 Atualmente, analgsicos simples e triptanos so os frmacos mais frequentemente usa dos pelas pessoas com cefaleia por uso ex cessivo de medicamento.2 Muitos pacientes com este tipo de cefaleia usam quantidades muito grandes de medicamentos, como 35 doses por semana ou seis diferentes medica mentos. Contudo, quantidades baixas, como anlogos de ergotamina ou triptanos, por 10 ou mais dias por ms, tambm podem induzir. A frequncia das doses mais importante do que a quantidade absoluta de medicamento consumido; doses dirias mais baixas ofere cem maior risco do que doses mais elevadas tomadas semanalmente.1,7 Assim, conside rada condio completamente evitvel.1 Os principais grupos de frmacos associados a esta cefaleia so os analgsicos opioides e

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noopioides, triptanos e ergotamina; portan to, o aumento do consumo desses frmacos requer critrio.8 O risco de desenvolver cefaleia varia com di ferentes tratamentos sintomticos. O risco considerado maior com opioides e triptanos; intermedirio com paracetamol e cido ace tilsaliclico; mais baixo com antiinflamatrios no esteroides (AINEs).3 O mecanismo pelo qual o uso excessivo de antiinflamatrios noesteroides (AINEs) incluindo cido acetilsaliclico, paracetamol, codena e dihidrocodena pode causar a con dio provavelmente envolve mudanas nos caminhos neurais da dor. As combinaes de analgsicos contendo cafena e codena po dem estimular o desenvolvimento desta ce faleia, como consequncia de suas proprie dades aditivas. Anlogos de ergotamina so eliminados muito lentamente do organismo e facilmente se acumulam quando tomados mais de duas vezes em uma semana. Supese que isso possa resultar na ativao crnica dos receptores centrais da 5hidroxitriptami na (5HT), levando sua diminuio, o que re duz a atividade dos sistemas serotoninrgicos centrais redutores da dor, com consequente aumento da cefaleia. Os triptanos no se acu mulam, mas o uso crnico provavelmente re sulta em diminuio dos receptores 5HT.7 Sugerese que, em pessoas predispostas en xaqueca ou cefaleia tensional, o tratamen to sintomtico frequente de qualquer tipo de dor, incluindo cefaleias, cause progressiva re duo dos receptores inibitrios da dor. Isto elevaria a sensibilidade dor, aumentando a tendncia a desenvolver cefaleia.3 Um estudo, que envolveu 96 pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamento, identificou que o prazo entre o uso frequente de medicamentos e o incio da cefaleia di ria foi relativamente curto com triptanos (1,7 anos), longo com anlogos da ergotamina (cerca de 2,7 anos) e o mais longo foi com analgsicos simples (cerca de 4,8 anos). De forma similar, o nmero de doses associado com o desenvolvimento da condio foi mais baixo para triptanos (18 doses por ms), ele vado para anlogos de ergotamina (37 doses por ms) e o mais elevado foi para analgsi cos (114 doses por ms).7

Um estudo de coorte longitudinal,9 que in cluiu habitantes de uma cidade na Noruega com idade a partir de 20 anos (n = 26.197 pes soas), teve como objetivo estimar as incidn cias e identificar fatores de risco para o de senvolvimento de cefaleia crnica diria e de cefaleia por uso excessivo de medicamento. A incidncia de cefaleia por uso excessivo de medicamento foi de 0,72/1.000 pessoasano IC (0,620,81). Nas anlises de multivariveis, foi identificado risco cinco vezes maior para o desenvolvimento de cefaleia por uso exces sivo de medicamento entre indivduos que no incio relataram uso regular de tranquili zantes [OR 5,2 (3,09,0)] ou que tinham uma combinao de queixas musculoesquelticas crnicas, queixas gastrintestinais, ansiedade e depresso [OR 4,7 (2,49,0)]. Tabagismo e inatividade fsica aumentaram o risco em mais de duas vezes. O risco tambm parece ser aumentado em pessoas com frequente enxaqueca, obesida de e nveis elevados de estresse.3 De um modo geral, os frmacos mais empre gados para tratamento agudo e profilaxia de enxaqueca tambm so os mais acessveis, mesmo que no sejam, necessariamente, os mais efetivos. Um exemplo particular a ergotamina, que ainda o frmaco espec fico contra enxaqueca mais disponvel mun dialmente. Ergotamina frmaco de baixo custo quando comparado aos triptanos e, embora a diferena de custo tenha sido re duzida desde que o sumatriptano tornouse disponvel na verso genrica, parece haver preferncia generalizada por frmaco com eficcia muito inferior. Alm disso, a disponi bilidade de MIPs com ergotamina aumenta a preocupao, tendo em vista sua toxicidade, acmulo no organismo e potencial para uso excessivo.1 Condutas recomendadas e prognstico H evidncia, embora no robusta e unnime, de estudos prospectivos, que a terapia de re tirada o melhor tratamento para pacientes com cefaleia por uso excessivo de medica mento. Em geral, especialistas e centros es pecializados em cefaleia concordam que a terapia de retirada deveria ser oferecida aos

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pacientes com essa condio. O objetivo des te tratamento no apenas desintoxicar os pacientes e parar a cefaleia crnica, mas tam bm melhorar a resposta a tratamentos far macolgicos agudos ou profilticos.2 Aps a retirada do tratamento sintomtico in dutor, a cefaleia cessa em cerca de 75% das pessoas, podendo ocorrer resoluo comple ta ou a pessoa permanecer com a enxaque ca ou a cefaleia tensional episdica original.3 Os principais sinais e sintomas da retirada so piora da cefaleia, nusea, vmito, hipoten so arterial, taquicardia, distrbios do sono, inquietao, ansiedade e nervosismo. Estes sinais e sintomas normalmente permanecem durante dois a dez dias, mas podem persistir por at trs a quatro semanas. A cefaleia da retirada foi mais curta em pacientes que to mavam triptanos (mdia de 4,1 dias) do que anlogos de ergotamina (mdia de 6,7 dias) ou AINEs (mdia de 9,5 dias).2,3 A resoluo do problema pode levar semanas ou at mes mo meses, dependendo da gravidade da sn drome e do tipo de medicamento associado.4 Dessa forma, recomendase que os pacientes sejam orientados a interromper os medica mentos usados no tratamento sintomtico da cefaleia, de forma abrupta, por pelo menos um ms. Em quatro a oito semanas aps o in cio da retirada, devese revisar o diagnstico da cefaleia e a conduta adotada.5 Os procedimentos para a retirada variam mui to e nenhum dos estudos prospectivos aleat rios comparou a retirada abrupta com a gra dual. 2,3 A maioria dos especialistas favorvel retirada abrupta dos analgsicos porque su pem que esteja associada resoluo mais rpida.2,3,5 Contudo, a retirada gradual parece mais recomendvel para opioides, barbitura tos e benzodiazepnicos.2,3 Em pacientes cuja causa da cefaleia o uso de opioides, benzodiazepnicos ou barbitura tos, com comorbidade grave ou com insuces so prvio em tratamento ambulatorial de reti rada, pode ser necessrio oferecer tratamento com hospitalizao.3 Na terapia de retirada em pessoas com ce faleia por uso excessivo de medicamento, comparao entre neurologista e mdico de cuidado primrio no demonstrou diferena significante na mdia de cefaleia e na melho

ra dos dias com cefaleia. Portanto, sugerese que estes pacientes possam ser acompanha dos por um mdico da ateno primria.2 Psicoterapia psicodinmica de curto prazo, combinada com terapia farmacolgica, me lhorou a cefaleia em relao terapia farma colgica isolada para reduo de recidivas em longo prazo e melhora da qualidade de vida em um estudo no aleatrio. Em outro estudo, 120 pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamento, no complicados, foram tratados com trs diferentes modalida des: (A) apenas forte orientao para retirada do medicamento usado em excesso; (B) pro grama de desintoxicao ambulatorial padro (rpida retirada do medicamento usado em excesso + uso de prednisolona oral por oito dias + frmacos profilticos personalizados); (C) programa com hospitalizao (rpida reti rada do medicamento em uso excessivo + uso de prednisolona oral por oito dias + frmacos profilticos personalizados + fluido parenteral e antiemticos + observao cuidadosa por oito dias). O tratamento seria considerado bem sucedido se dois meses aps a retirada o paciente tivesse a cefaleia revertida para pa dro episdico e a frequncia de uso de medi camento sintomtico fosse inferior a 10 dias/ ms. Os grupos A, B e C apresentaram ndices de desintoxicao de 77,5%, 71,7% e 76,9%, respectivamente. Porm, no houve diferena estatisticamente significante entre os trata mentos (p>0,05).2 Segundo consensos de especialistas, medi camentos para cefaleia e analgsicos no so recomendados para o tratamento de cefaleia durante a terapia de retirada, exceto em ad ministraes isoladas, por via intravenosa, em casos muito graves.2 A codena deve ser evitada nos tratamentos de cefaleia e enxaqueca, embora a adio deste opioide em doses iguais ou superiores a 30 mg possa proporcionar alvio da dor de forma mais eficaz do que o cido acetilsalicli co ou o paracetamol isoladamente. A codena, como outros opioides, pode agravar os sinais e sintomas de nusea e vmito e impedir a ab soro de outros frmacos. Alm disso, pro vvel que haja falha em at 10% da populao que no capaz de biotransformar codena em sua forma ativa, a morfina.4

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Topiramato, corticosteroides e amitriptilina podem ser empregados como adjuvantes no tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicamento.3 Todavia, so necessrios estu dos apropriados para estabelecer a eficcia e a segurana desses frmacos nesse grupo de pacientes. O ndice de recidiva de cerca de 30% (varia entre 14% e 41%) aps um ano, independente mente de a terapia aplicada ser ambulatorial, com hospitalizao ou apenas orientao. Se gundo Evers & Jensen (2011), o ndice de recidi va foi de 23% aps dois meses e aps um ano, na mesma amostra; em outro estudo, o ndice foi de 41% aps um ano e de 44% aps quatro anos.2 Em geral, a desintoxicao bem suce dida na maioria dos pacientes, e todos com ce faleia por uso excessivo de medicamento de veriam ser informados e incentivados a inter romper o uso dos medicamentos associados.2,5 Na populao geral, simples orientao sobre a doena foi suficiente para resultar em suces so teraputico, em 76% de todos os pacientes, aps 1,5 anos.2 Em um estudo italiano sobre diferentes for mas de terapia de retirada, os fatores associa dos com maior risco para recidiva de cefaleia por uso excessivo de medicamento foram: a. longa durao de enxaqueca anterior ao uso excessivo de medicamento; b. maior frequn cia de enxaqueca aps terapia de retirada e; c. maior nmero de tratamentos preventivos prvios. Em outros estudos, os preditores de recidiva foram gnero masculino, uso de anal gsicos combinados aps terapia de retirada, consumo de nicotina e lcool e uso do anti go medicamento novamente, aps terapia de retirada. O uso de medicamentos contendo codena, baixa qualidade do sono (autorela tada) e intensa dor no corpo (autorelatada, mensurada pela escala de qualidade de vida SF36), foram preditores para pobre desfecho. Em alguns estudos, o prognstico foi melhor para pacientes com enxaqueca como cefaleia primria do que para pacientes com cefaleia tensional e para a retirada de ergotamina ou triptano que para a retirada de analgsico. provvel que os diferentes resultados nestes estudos, com relao aos preditores de reci diva, sejam devido a diferentes desenhos e diferentes populaes.2

Recomendaes da Organizao Mundial da Sade1 Transtornos de cefaleia so ubquos, prevalen tes e incapacitantes, mas so subnotificados, subdiagnosticados e subtratados, mundial mente. A cefaleia por uso excessivo de medicamento prevenvel, tratvel e causa de importante incapacitao na sociedade moderna. Toda via, sua resoluo improvvel na ausncia de cuidado mdico. O baixo ndice de diagnsti co uma falha dos sistemas de sade e tem relevantes consequncias sanitrias e econ micas. O uso excessivo de medicamento um com portamento dependente do acesso irrestrito a esses insumos, o que est mais associado a pases de maior renda, onde tambm se ob serva maior prevalncia de cefaleia por uso excessivo de medicamento. O baixo ndice de diagnstico profissional uma possvel consequncia da escassez de recursos, que se reflete na falta de mdicos, deficiente acesso a servios de sade e menor uso de critrios explcitos de diagnstico. Estimase que cerca de 50% das pessoas com cefaleia no mundo se automediquem, sem qualquer contato com profissional da sade. Portanto, a educao dessas pessoas sobre autocuidados para cefaleia de considervel importncia para a sade pblica. Em pases de maior renda, um dos focos deveria ser a preveno do uso excessivo de medicamento, especialmente daqueles empregados no tra tamento de cefaleias, uma vez que a cefaleia por uso excessivo de medicamento impor tante causa de incapacitao. Os profissionais da sade precisam estar mais bem preparados quanto a diagnstico e trata mento de cefaleias. Este melhor preparo tem como consequncias o uso mais racional dos tratamentos disponveis, a produo de me lhores desfechos para indivduos e sociedade, e alm de evitar desperdcios. Isto pode se dar durante a graduao, o que requer mudanas no currculo universitrio. Os mdicos devem ter acesso a programas de educao perma nente que os mantenham atualizados. As diretrizes para diagnstico e tratamento de cefaleias podem promover melhores cui

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dados e devem estar disponveis em servios de ateno primria. A maioria dos pacientes com cefaleia deveria receber tratamento em ambulatrios de aten o primria, mas os servios especializados em cefaleia deveriam estar disponveis e aces sveis, com eficincia e equidade para as pes soas que deles necessitam. Consideraes finais A automedicao pode ser til e segura em situaes pontuais e de baixa gravidade. Con tudo, tornase perigosa quando substitui por completo a orientao profissional. A cefa leia por uso excessivo de medicamento um exemplo negativo das consequncias poten ciais da automedicao. O farmacutico, que muitas vezes o nico profissional da sade que tem a oportunida de de abordar pacientes com cefaleia que se automedicam, pode ter grande importncia na preveno deste tipo de evento, orientan doos sobre os riscos do uso excessivo de analgsicos e sobre a necessidade da busca por servio de sade nos casos de recorrn cia. Por outro lado, os servios de sade, pblicos e privados, deveriam estar melhor aparelha dos e dispor de equipe multiprofissional trei nada e atualizada para lidar com pacientes que se queixam de cefaleias, com vistas a me lhorar os cuidados oferecidos a eles. O poder pblico poderia ser mais rigoroso no controle da promoo agressiva de medica mentos isentos de prescrio , pois estes tam bm so causadores de agravos importantes sade da populao.

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Rogrio Hoefler Cyro Barbosa Caldeira

Tafluprosta (Saflutan, Merck Sharp & Dohme) para pacientes com glaucoma de ngulo aberto

Glaucoma de ngulo aberto (GAA) caracte rizado por dano progressivo do nervo ptico, com perda inicial do campo visual perifrico e, em estgio avanado, do campo visual cen tral.1,2 a forma mais comum de glaucoma e uma importante causa de cegueira.2,3 A presena de presso intraocular (PIO) ele vada em indivduos com glaucoma um im portante fator de risco para perda visual;1,3 to davia, at 40% das pessoas acometidas apre sentam PIO normal, e somente 10% daquelas com PIO aumentada esto sob risco de dano ao nervo ptico.1 A maioria das pessoas com hipertenso ocular (HO) assintomtica. Por isso, muitos diagnsticos so tardios.4 Aplicase o termo hipertenso ocular para PIO acima de 21 mmHg,1,4 que considerado o limi te do normal. Contudo, a espessura da crnea (mais espessa) pode levar a superestimao ou (menos espessa) a subestimao da PIO.1 Uma vez detectados defeitos de campo visu al, pessoas com PIO maior que 30 mmHg po dem perder o campo visual remanescente em trs anos ou menos.1 O dano ao nervo ptico irreversvel, por isso o controle do glaucoma visa prevenir a progres so da perda de campo visual, com o mnimo possvel de efeitos adversos do tratamento.1 Promover reduo duradoura da PIO es tratgia efetiva contra a perda da viso por glaucoma.1,4 Trabeculoplastia a laser, com tra tamento farmacolgico tpico, pode ser mais efetivo para reduzir a progresso da doena em pessoas com GAA, comparado com no tratamento. Tratamento farmacolgico tpi co, isolado, pode reduzir o risco de desenvol vimento de glaucoma em pessoas com HO, comparado com placebo. Porm, ainda no se sabe qual dos tratamentos, se trabeculoplas

tia a laser, trabeculoplastia cirrgica ou farma coterapia tpica, mais efetivo para manter campo visual e acuidade em GAA.1,3 Cirurgia pode aumentar o risco de desenvolvimento de catarata.1 Tafluprosta (Saflutan, Merck Sharp & Dohme) um anlogo fluorado da prostaglandina F2, que aumenta o fluxo de sada do humor aquoso uveoescleral e, dessa forma, promove reduo da PIO.5 Um ensaio clnico controlado6 (n = 533) teve como objetivo demonstrar a eficcia a longo prazo e a segurana de tafluprosta 0,0015% em relao a latanoprosta 0,005%, no trata mento de GAA e HO durante 24 meses. Am bos os frmacos foram empregados como co lrio contendo o conservante cloreto de ben zalcnio. Assumiuse como no inferioridade as diferenas na reduo da PIO diurna de at 1,5 mmHg. Contudo, no foi demonstrada a no inferioridade da tafluprosta em relao latanoprosta, pois, na anlise de covarincia (ANCOVA), foi alcanada a diferena de 1,55 mmHg. O ndice de interrupo do tratamento por ineficcia foi maior com o uso da taflupros ta do que com latanoprosta (18 versus 3, p = 0,002). Entre os efeitos adversos associados tafluprosta foram relatados: crescimento e al terao da cor dos clios; irritao, hiperemia e dor oculares; catarata e hiperemia conjuntival. Embora a tafluprosta esteja associada maior incidncia da maioria desses efeitos adversos, as diferenas em relao latanoprosta no foram estatisticamente significantes. Outro ensaio clnico controlado aleatrio7 (n = 643) comparou a tafluprosta 0,0015% ao ti molol 0,5%, ambos em colrios sem conservan te, no tratamento de GAA e HO, durante 12 se manas. A tafluprosta no foi inferior ao timolol

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quanto reduo da PIO (diferenas inferiores a 1,5 mmHg). No houve diferena estatistica mente significante entre os frmacos com re lao incidncia de dor e irritao oculares, mas hiperemia conjuntival teve maior incidn cia entre os submetidos tafluprosta do que ao timolol (4,4% versus 1,2%; p = 0,016). Portanto, os ensaios clnicos controlados dis ponveis at o momento no demonstraram eficcia superior de tafluprosta quando com parada a outros tratamentos farmacolgicos tpicos. Alm disso, a tafluprosta apresentou maior ndice de abandono do tratamento por ineficcia do que a latanoprosta e maior in cidncia de hiperemia conjuntival do que o timolol.
Referncias 1. Shah R, Wormald RPL. Glaucoma. Clinical Evidence 2011 [citado 11 Out 2012]; 06: 703. [Search date May 2010]. 2. Sena DF, Ramchand K, Lindsley K. Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD006539. DOI: 10.1002/14651858.CD006539.pub2. 3. Burr J, AzuaraBlanco A, Avenell A, Tuulonen A. Medical versus surgical interventions for open angle

glaucoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD004399. DOI: 10.1002/14651858.CD004399.pub2. 4. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 85. Glaucoma: diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular hypertension. Issue date: April 2009. [citado 01 Nov 2012]. Disponvel em: http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/12145/43839/43839.pdf 5. Osakidetza. Comit de Evaluacin de Nuevos Medicamentos de Euskadi. Taflupost: Informe de Evaluacin N 165/2010, Febrero, 2010. [citado 10 Out 2012]; Disponvel em: http://www.osakidetza.euskadi. net/r85pkfarm02/es/contenidos/informacion/cevime_ atencion_primaria/ es_cevime/r01hRedirectCont/ contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/ es_nme/adjuntos/tafluprost_informe.pdf 6. Uusitalo H, Pillunat LE, Ropo A. Efficacy and safety of tafluprost 0.0015% versus latanoprost 0.005% eye drops in openangle glaucoma and ocular hypertension: 24month results of a randomized, doublemasked phase III study. Acta Ophthalmol. 2010 Feb; 88(1): 1219. doi: 10.1111/j.17553768.2010.01862.x 7. Chabi A, Varma R, Tsai JC, Lupinacci R, Pigeon J, Baranak C, et al. Randomized Clinical Trial of the Efficacy and Safety of Preservativefree Tafluprost and Timolol in Patients with OpenAngle Glaucoma or Ocular Hypertension. Am J OphthalmoI 2012;153:11871196. doi:1 O. 101 6/j.ajo.201 1.11.008.

Apixabana (Eliquis, BristolMyers Squibb) e rivaroxabana (Xarelto, Bayer): novos anticoagulantes para profilaxia de trombose venosa profunda, aps artroplastia de joelho ou de quadril
Trombose venosa profunda (TVP) a oclu so trombtica, parcial ou total, de veias profundas das pernas. O diagnstico requer confirmao radiolgica e presena de si nais e sintomas de dor ou inflamao. Pode ser classificada de acordo com o local da veia acometida, se acima ou abaixo do joelho, em TVP proximal ou distal, respectivamente. O risco de recorrncia de TVP diminui com o tempo, mas o risco de sangramento em razo da terapia anticoagulante permanece cons tante. Tromboembolismo pulmonar (TEP) a ocluso tromboemblica, parcial ou total, de artrias pulmonares, com confirmao radio lgica, dispneia e/ou dor torcica. Cerca de 5% a 15% das pessoas com TVP, no tratadas, podem morrer de TEP.1 Os fatores de risco para TVP incluem imobi lidade, cirurgia (particularmente ortopdi ca), cncer, gravidez, senilidade, e distrbios de coagulao prtrombticos hereditrios ou adquiridos.1,2 O uso de contraceptivo oral combinado est associado a aumento do ris co de tromboembolismo venoso. A TVP a principal causa de TEP.1,2 Os principais objetivos do tratamento de trom boembolismo venoso so: reduzir os sinais e sintomas agudos da TVP e prevenir morbi

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O que h de novo?

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dade e mortalidade associadas extenso do trombo, sndrome pstrombtica e TEP. Alm disso, buscase reduzir a recorrncia e minimizar os efeitos adversos ao tratamento.1 Para a preveno primria de TVP em pacien tes submetidos artroplastia eletiva de joelho ou de quadril, recomendase a aplicao de profilaxia mecnica (compresso pneumtica intermitente, bomba venosa de p e/ou meia de compresso graduada), e/ou farmacolgi ca, com anticoagulante (heparinas de baixo peso molecular HBPM, fondaparinux ou var farina).2 No caso de profilaxia com varfarina, devese monitorar o tempo de protrombina para orien tar eventuais ajustes de doses, a fim de manter o valor da RNI (razo normalizada internacio nal) em 2,5 (valor recomendado: 2,0 a 3,0).2 Rivaroxabana e apixabana so inibidores dire tos do fator Xa de coagulao. Por bloquearem o fator Xa, reduzem os nveis de trombina.3 Uma reviso sistemtica (16 ensaios clnicos, 38.747 pacientes)4 analisou desfechos clnicos dos novos anticoagulantes orais na profilaxia de tromboembolismo venoso, aps artroplas tia de joelho ou de quadril. Os resultados de monstraram que, comparado com enoxapari na, o risco de tromboembolismo venoso sinto mtico foi menor com rivaroxabana [RR 0,48 (0,310,75)], mas no houve diferena signifi cativa entre enoxaparina e apixabana [RR 0,82 (0,411,64)]. Comparado com enoxaparina, o risco relativo de sangramento clinicamente relevante foi mais alto com rivaroxabana [RR 1,25(1,051,49)] e mais baixo com apixabana [RR 0,82(0,690,98)]. A maior eficcia dos no vos anticoagulantes estava geralmente asso ciada maior tendncia de sangramento. Os novos anticoagulantes no diferiram signifi cantemente, entre si, em eficcia e segurana. Outra reviso sistemtica (22 ensaios clnicos, 32.159 pacientes)5 analisou os benefcios e ris cos dos inibidores diretos do fator Xa, de uso oral, versus HBPM, para prevenir tromboem bolismo venoso em pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou de joelho. Os pes quisadores concluram que, comparados s HBPM, os inibidores diretos do fator Xa, nas doses mais baixas, podem promover pequena reduo do risco absoluto de TVP sintom tica, sem aumentar o risco de sangramento.

Todavia, importante considerar que a maior parte dos estudos analisados no apresentou dados de desfecho para uma substancial pro poro dos pacientes. Em nove dos ensaios clnicos, o perodo de seguimento foi de 14 dias ou menos. Apixabana e rivaroxabana podem sofrer ac mulo no organismo, em pacientes com disfun o renal, e apresentam potenciais interaes com inibidores e indutores do citocromo P450 3A4, tais como metronidazol e rifampicina, respectivamente. Teoricamente, os inibidores da glicoprotena P, como verapamil e diltia zem, tambm podem interagir com os novos anticoagulantes. Alm disso, no h antdoto disponvel caso ocorra hemorragia durante tratamento com rivaroxabana ou apixabana.6,7 Portanto, apixabana e rivaroxabana podem ser alternativas para profilaxia de eventos trombo emblicos para alguns pacientes submetidos artroplastia de joelho ou de quadril. Contudo, ainda no h dados para confirmar se os no vos anticoagulantes so mais seguros e efica zes nesse grupo de pacientes, para desfechos mais relevantes como reduo de mortalidade. As potenciais interaes desses frmacos e a indisponibilidade de antdoto especfico tam bm indicam a necessidade de cautela para introduo dos mesmos na prtica clnica.
Referncias 1. McManus RJ, Fitzmaurice DA, Murray E, Taylor C. Thromboembolism. Clinical Evidence 2011 [citado 11 Out 2012]; 03: 208. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembo lism: A national clinical guideline. December 2010. [citado 11 Out 2012]. Disponvel em: http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign122.pdf 3. Klasco RK (Ed): Drugdex System. Thomson MICRO MEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. [citado 01 Out 2012]; Disponvel em: http://www.thomsonhc.com/. 4. GmezOutes A, TerleiraFernndez AI, SurezGea ML, VargasCastrilln E. Dabigatran, rivaroxaban,apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total hi pknee replacement: systematic review, metaanalysis, in direct treatment comparisons. BMJ 2012; 344:e3675 doi: 10.1136/bmj.e3675. [citado 01 Out 2012]. Disponvel em: http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3675. 5. Neumann I, Rada G, Claro JC, CarrascoLabra A, Thor lund K, Aki EA, et al. Oral Direct Factor Xa Inhibitors Ver sus LowMolecularWeight Heparin to Prevent Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Total Hip or Knee Replacement. Ann Int Med 2012; 156:710719. 6. New Drugs: Apixaban. Aust Prescr 2011; 34(5): 153154. 7. New Drugs: Rivaroxaban. Aust Prescr 2009; 32(1): 2324.

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Diarreia associada com Clostridium difficile pode estar relacionada aos medicamentos contra acidez gstrica (inibidores da bomba de prtons)
Em 08 de fevereiro de 2012, a agncia nor teamericana Food and Drug Administration (FDA)(1) informou ao pblico que os medica mentos contra acidez gstrica, pertencentes classe dos inibidores da bomba de prtons (IBP), podem estar relacionados a um risco maior de diarreia associada bactria Clostri dium difficile (DACD). De acordo com o alerta divulgado pela agncia, devese considerar a possibilidade de diagnstico de DACD em pa cientes que estejam tomando IBP e que apre sentem uma diarreia que no melhora. A FDA tem examinado as informaes rece bidas pelo seu sistema de notificao de rea es adversas, bem como a literatura mdica sobre casos de diarreia associados Clostri dium difficile, de pacientes que estejam rece bendo tratamento com IBP. Muitas das notifi caes de eventos adversos estavam associa das a pacientes adultos, com idade avanada, doenas crnicas e/ou com outras condies mdicas concomitantes, e que estavam uti lizando antibacterianos de amplo espectro. Estas condies apresentadas poderiam pre dispor os pacientes a desenvolver DACD. Ain da que estes fatores possam ter aumentado o risco de DACD nestas pessoas, no se pode descartar, definitivamente, o papel dos IBP nessas notificaes(1). A agncia norteamericana tambm exami nou 28 estudos observacionais descritos em 26 publicaes. Vinte e trs destes estudos in dicaram um risco maior de infeco ou doen a por Clostridium difficile, incluindo a DACD, associada exposio aos IBPs, em compara o no exposio. Ainda que a fora desta associao tenha variado amplamente de um estudo para outro, a maioria encontrou que o risco de infeco ou doena relacionada a

Alessandra Russo de Freitas (traduo e adaptao)

Clostridium difficile, incluindo a DACD, era de 1,4 a 2,75 vezes maior no grupo de pacientes expostos aos IBPs, quando comparado ao grupo de pacientes no expostos(1). A FDA est trabalhando junto aos fabricantes desses medicamentos para que estes incluam, na bula do medicamento, informaes sobre o risco aumentado de DACD entre usurios de IBPs. Alm disso, a agncia est revendo o risco de DACD entre usurios de bloqueado res do receptor de H2 (BRH2), medicamentos utilizados para tratar a doena de refluxo gas troesofgico, gastrite e lcera pptica. Foi encontrada uma reviso sistemtica(2) de estudos observacionais (de coorte e de casocontrole), com metanlise, publicada no American Journal of Gastroenterology (2007), acerca do risco de infeces entricas em pacientes fazendo uso de terapia antis secretria. Um total de 19 (dezenove) artigos avaliando 18.468 pacientes com Clostridium difficile foram includos na reviso. Houve aumento de risco entre pacientes com C. di fficile que estavam fazendo uso de terapia antissecretria (OR= 1.95, IC 95% 1.48 2.58). Houve significante heterogeneidade entre os estudos (X 2= 87.4, df= 19, P < 0.0001). A associao foi maior quando do uso do IBP (OR=2.05, IC 95% 1.47 2.85) em relao ao BRH2 (OR=1.48; IC 95% 1.06 2.06). Um total de 6 estudos avaliaram Salmonella, Campylo bacter e outras infeces entricas em 11.280 pacientes. Houve um aumento de risco de in feco entrica naqueles pacientes em uso de terapia antissecretria (OR 2.55, IC 95% 1.53 4.26). Houve significante heterogeneidade entre os estudos (X 2 = 37.5, df= 6, P < 0.0001). O risco associado foi maior para usurio de IBP (OR=3.33, IC 95% 1.84 6.02) comparado

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com usurios de BRH2 (OR=2.03, IC 95% 1.05 3.92)(2). Esta reviso sistemtica concluiu que h mo desta associao entre terapia antissecretria e aumento do risco de infeces entricas. Es tudos prospectivos em pacientes fazendo uso de terapia antissecretria por longo prazo so necessrios para que seja estabelecida, de fato, uma causalidade nesta relao(2).

Referncias 1. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Clostridium difficile associated diar rhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs). [citado 8 Out 2012]. Disponvel em: http://www. fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm292419.htm. 2. Leonard J, Marshall JK, Moayyedi P. Systematic Re view of the Risk of Enteric Infection in Patients Taking Acid Suppression. Am J Gastroenterol. 2007 set 1;102(9):204756.

Rivaroxabana: notificaes de eventos adversos tromboemblicos

No primeiro trimestre de 2012, o Institute for Safe Medication Practices (ISMP) identificou 356 notificaes de eventos adversos, nas quais a rivaroxabana(1), um dos mais novos an ticoagulantes no mercado, foi o medicamento primariamente suspeito. A rivaroxabana est rapidamente substituindo a varfarina e a eno xaparina na preveno de tromboembolismo venoso e pulmonar, aps cirurgia no joelho e quadril. Enquanto os casos de hemorragia previa mente relatados com a dabigatrana(2) ocor reram predominantemente em pacientes ido sos (mdia de idade de 80 anos), os eventos tromboemblicos envolvendo rivaroxabana ocorreram em pacientes mais jovens (mdia de idade de 66 anos). Quando os relatos foram examinados, foi des coberto que o evento adverso primrio no era a hemorragia, como em geral acontece com outros medicamentos da classe dos anticoa gulantes. Em vez disso, a maior categoria de eventos adversos relatados para rivaroxabana (158 casos, 44% do total) foi constituda de trombos graves, mais frequentemente trom boembolismo pulmonar, justamente o evento que esse medicamento deveria prevenir(2).

A Janssen Pharmaceuticals atribui o grande e crescente volume de notificaes ao su cesso do lanamento do medicamento, que, conforme diz o fabricante, capturou 22,5% do mercado dos anticoagulantes utilizados aps cirurgia de joelho e de quadril, at o pri meiro trimestre de 2012. Enquanto o volume de notificaes pode ser devido, em parte, a esta alegao, o nmero de relatos de even tos tromboemblicos sugere anticoagulao subtima e deve ser investigado(1).
Referncias 1. Institute for Organization Safe Medication Practices. Signals for Duloxetine, pioglitazon, aliskiren, and rivaroxaban. Medication Safety Alert Quarter Watch. 2012 out 4;17(20):17. 2. Institute for Safe Medications Practices. Quarter Watch Monitoring FDA MedWatch Reports [Internet]. Institute for Safe Medications Practice; 2012 [citado 9 Out 2012]. Disponvel em: http://www.ismp.org/QuarterWatch/ pdfs/2012Q1.pdf

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Confira as respostas do Cebrim/CFF para uma srie de dvidas originadas de profissionais de sade de todo o Brasil
Farmacutica hospitalar questiona: qual se ria a validade de uma pomada e de um cre me depois de abertos? Pomadas so preparaes semisslidas feitas para aplicao externa na pele e nas membra nas mucosas; usualmente, mas nem sempre, contm substncias com ao farmacolgica. As bases usadas como veculos para os fr macos so selecionadas de forma a facilitar a administrao e contribuir com a emolincia.1 Cremes so lquidos viscosos ou emulses semisslidas do tipo leo em gua (O/A) ou gua em leo (A/O). Podem conter um ou mais frmacos dissolvidos ou dispersos em uma base apropriada, para aplicao exter na na pele ou nas membranas mucosas.2 Os cremes tambm podem incluir uma variedade de preparaes do tipo cosmtico (cremes de barbear, para as mos, cremes de limpeza e emolientes).1 Prazo de validade o tempo durante o qual os insumos ou produtos podero ser usados, caracterizado como perodo de vida til, e fundamentado nos estudos de estabilidade especficos. O prazo de validade dever ser indicado nas embalagens primrias e secun drias. Quando indica ms e ano, entendese como vencimento do prazo o ltimo dia do ms. As condies de armazenamento e transporte especificadas pelo fabricante de vem ser mantidas.2 Muitos fatores afetam a estabilidade do pro duto farmacutico, incluindo a estabilidade dos ingredientes ativos, a interao potencial entre ingredientes ativos e inativos, o proces so de fabricao, a forma farmacutica, o re cipiente de sistema fechado, as condies do ambiente encontradas durante transporte, ar mazenamento e manipulao, e o perodo de tempo entre fabricao e uso.1 Ao abrir a embalagem do medicamento para uso, este adquire a caracterstica de um pro duto extemporneo. Isso devido ao fato de que as condies de exposio, manuseio, uti lizao e de armazenamento pelo usurio po dem envolver fatores de risco que no foram avaliados previamente nos estudos de estabi lidade.2 Por isso, aps abertura da embalagem prim ria, o medicamento passar a ter uma data limite para uso (prazo de uso), que poder variar de dias a meses, dependendo do fr maco, dos componentes da formulao, do tipo de forma farmacutica (se slida, lquida ou semisslida), do processo de manipulao, da embalagem, das condies ambientais e de armazenamento, entre outros. Por essas razes, no possvel generalizar uma data limite de uso para todos os produtos.2 Em virtude do acima exposto, recomenda mos que o fabricante seja consultado para se obter orientao sobre o prazo de uso, sem pre que houver dvida sobre um produto es pecfico.
Referncias 1. Gennaro AR (Ed.). Remington: a cincia e a prtica da farmcia. 20 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 2. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Comisso da Farmacopeia Brasileira. Formulrio Nacional da Farmacopeia Brasileira. 2 edio reviso 2. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; 2012. [citado 15 Out 2012]. Disponvel em: http://www.anvisa.gov. br/farmacopeiabrasileira/arquivos/2012/FNFB%202_ Revisao_2_COFAR_setembro_2012_atual.pdf.

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Farmacutica de farmcia comunitria ques tiona, com relao a indivduos que apresen tam distrbios cognitivos, fadiga crnica e astenia: quais os cuidados que o prescritor deve tomar para prescrever nootrpicos para pacientes jovens sem histrico de problemas neurolgicos? Qual medicamento desta clas se seria considerado mais seguro? Agentes nootrpicos so derivados do cido gamaaminobutrico (GABA), desprovidos de efeitos GABA. Supese que os nootrpicos sejam capazes de promover neuroproteo contra efeitos de hipoxia, aumentar a micro circulao secundria aos efeitos plaquet rios, e aumentar a liberao de neurotrans missores como dopamina e acetilcolina. Entre os frmacos desta classe, citamse: piracetam, oxiracetam, pramiracetam, aniracetam, olzira cetam, etiracetam, tenilsetam e aloracetam.1 Em razo de seus efeitos, os nootrpicos so usados para melhorar a memria e o aprendi zado. No entanto, piracetam, tenilsetam e oxi racetam apresentaram apenas efeitos modes tos sobre a cognio, quando administrados por muitas semanas ou meses.1 Atualmente, h poucas indicaes para as quais o piracetam tenha demonstrado bene fcio clnico significante e reprodutvel. O fr maco parece ter efeito definido em crianas com dislexia, especialmente com relao melhora da velocidade de leitura. Em razo da sua aparente baixa toxicidade, ele pode ser til em pacientes selecionados, mas so ne cessrios estudos adicionais em dislexia para definir as doses apropriadas e a durao da terapia, bem como os efeitos txicos do uso por longo prazo.2 Benefcios teraputicos potenciais de pira cetam so relatados em pacientes com mio clonia (em combinao com outros frma cos), anemia falciforme, vertigem, sndromes extrapiramidais induzidas por neurolpticos, esquizofrenia e alcoolismo. Todavia, a eficcia nestas condies tambm necessita de con firmao, por meio de ensaios clnicos de me lhor qualidade.2 Nenhum dos agentes nootrpicos, isolada mente ou em combinao, associouse com melhora dramtica, sustentada ou previsvel, de disfuno cognitiva em pacientes com Al

zheimer.1 Os estudos disponveis, envolvendo pacientes com demncia associada a Alzhei mer, no fornecem convincente evidncia de que o piracetam, isolado ou em combinao com lecitina ou colina, tenha eficcia consis tente para melhorar as funes de cognio ou de memria. Portanto, so necessrios es tudos mais amplos e bem controlados, que empreguem rgidos critrios de diagnstico para justificar esta indicao.2 Reviso Cochrane3 avaliou a eficcia clnica do piracetam no tratamento de demncia (principalmente de origem vascular e/ou do ena de Alzheimer, ou demncia no classi ficada) ou comprometimento cognitivo que no cumpre critrios para demncia. Os auto res concluram que as evidncias publicadas no sustentam o uso de piracetam para estas indicaes. Afirmase que os nootrpicos mais novos (ex.: oxiracetam, aniracetam, etiracetam e pramira cetam) so mais potentes e mais eficazes que o piracetam, com relao aos efeitos sobre aprendizado e memria. Estes tambm de veriam ser adequadamente investigados em pacientes com Alzheimer.2 Portanto, no foi encontrada sustentao cientfica nas bases de dados consultadas para sugerir o uso de qualquer agente noo trpico, sobretudo em indivduos jovens sem histrico de problemas neurolgicos. A escolha do melhor tratamento para pacien te jovem com fadiga crnica e astenia deve ser precedida de diagnstico apropriado, que envolve avaliaes sob os aspectos neurolgi co, hormonal, bioqumico e nutricional.
Referncias 1. Klasco RK (Ed). Drug Consult: Alzheimers Disease Drug Therapy. In: Klasco RK (Ed): Drugdex System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Last Modified: June 01, 2012. [citado 04 Out 2012]. Disponvel em: http://www.thomsonhc.com/. 2. Klasco RK (Ed): Drugdex System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Last Modified: June 01, 2012. [citado 04 Out 2012.] Disponvel em: http://www.thomsonhc.com/. 3. Flicker L, Grimley EJ. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD001011. DOI: 10.1002/14651858.CD001011.pub2.

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Farmacutica de farmcia comunitria apre senta caso envolvendo paciente mulher, 35 anos de idade, 1,8 m de altura e 75 kg, alr gica a sulfonamidas, para a qual foi prescrito fenitona, e questiona: o Hidantal (fenitona) pode causar derrame pleural? Pleura a serosa que reveste os pulmes e a cavidade torcica. Os derrames pleurais acmulo de lquido entre as pleuras visceral e parietal constituem a manifestao clnica mais frequente de doena pleural primria ou secundria.1 Os derrames decorrentes do envolvimento pleural secundrio a doenas torcicas ou sistmicas so muito mais frequentes do que os causados por doena primria da pleura, e sua abordagem diagnstica faz parte da ro tina de um pneumologista e de vrios outros especialistas mdicos.1 A fenitona um antiepilptico que estabiliza as membranas neuronais e reduz a atividade convulsiva, por aumentar o efluxo ou diminuir o influxo do on sdio atravs das membranas celulares no crtex motor, durante a gerao do impulso nervoso.2,3 Como causa secundria de derrame pleural, podese considerar na avaliao clnica o uso de certos frmacos, incluindo amiodarona, metotrexato, fenitona e nitrofurantona.4,5

Portanto, a associao entre o uso de fenito na e o surgimento de derrame pleural men cionada na literatura internacional. Contudo, para se estabelecer a relao causal entre o uso de fenitona por um paciente especfico e a ocorrncia do referido efeito adverso tor nase necessria a excluso de outras eventu ais causas, por meio da verificao de dados como histria clnica do paciente, incio e fim do uso do medicamento, incio e fim do even to observado, uso de outros medicamentos, comorbidades, etc.
Referncias 1. Silva GA. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico. Medicina, Ribeiro Preto 1998; 31: 208215. 2. Klasco RK (Ed): DrugPoints. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. [citado 27 Set 2012]. Disponvel em: http://www.thomsonhc.com/. 3. Klasco RK (Ed): ToxPoints. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. [citado 30 Out 2012]. Disponvel em: http://www.thomsonhc.com/. 4. Medford A, Maskell N. Pleural effusion. Postgrad Med J 2005; 81:702710. doi: 10.1136/ pgmj.2005.035352. [citado 27 Set 2012]. Disponvel em: http://pmj.bmj.com/content/81/961/702.full. pdf+html?sid=b1401d9c3b3b4c7c92ea0e5771e4b9f2 5. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach. Am J Crit Care 2011; 20(2):119128. doi: 10.4037/ajcc2011685. [citado 27 Set 2012]. Disponvel em: http://ajcc.aacnjournals.org/ content/20/2/119.full.pdf+html.

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Novas Publicaes

World Health Organization. Safety monitoring of medical products: reporting system for the general public. Geneva: WHO, 2012

O sistema de notificao espontnea o principal mtodo para deteco de reaes adversas a medicamentos (RAM) psregis tro. Mdicos, farmacuticos e enfermeiros so os principais notificadores. Contudo, a subnotificao de RAM um problema co nhecido. O recebimento de notificaes de RAM, dire tamente dos consumidores, fonte comple mentar (no alternativa) de informao sobre RAM, e pode ser especialmente til para me dicamentos de venda sem prescrio e fitote rpicos, por exemplo. Alm disso, podem aju dar a entender como os medicamentos so realmente usados e tambm podem salientar questes relativas falta de adeso.

Em pases como Austrlia, Canad, Dinamar ca, Holanda, Sucia, Inglaterra, Esccia, Pas de Gales, e EUA, os consumidores j notifi cam RAM; a Organizao Mundial da Sade e a Comisso Europeia j reconhecem a impor tncia desse sistema. Este guia tem como objetivo subsidiar a im plantao de sistemas de notificao de RAM nacionais, voltados para os consumidores. O manual est disponvel para acesso livre em: http://www.who.int/medicines/areas/quali ty_safety/safety_efficacy/EMP_Consumer Reporting_web_v2.pdf

FARMACOTERAPUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia SBS Qd. 01, Bl. K, Ed. Seguradoras, 8 andar CEP: 70.093 900 Braslia/DF Fone: +55 (61) 32556550 Fax: (61) 33210819 email: cebrim@cff.org.br home page: http//: www.cff.org.br