Controle Canceres Colo Utero Mama PDF

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CONTPOLLDOS CNCLPLS
DOCOLODOTLPOL DAMAMA
Cadernos de Ateno 8as|ca - n. 13
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2006

2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais
de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade
pode ser acessada na ntegra por meio da Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/

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M|N|STLP|O DA SADL
CONTPOLLDOS CNCLPLS
DOCOLODOTLPOL DAMAMA
Cadernos de Ateno 8as|ca - n. 13
8ras|||a - DP
2006
Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 13
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, Sala 645
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tels.: (61) 3315-2582 / 3315-2497
Homepage: www.saude.gov.br/dab
Superviso geral: Luis Fernando Rolim Sampaio
Coordenao geral:
Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Gulnar Azevedo e Silva Mendona Coordenao de Preveno e Vigilncia/Conprev/INCA/MS
Maria Jos de Oliveira Arajo rea Tcnica de Sade da Mulher/Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Valdir Monteiro Pinto Departamento de Doenas Sexualmente Transmissveis/Programa Nacional de DST/Aids
Elaborao:
Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva DAB/SAS/MS
Edenice Reis da Silveira DAB/SAS/MS
Ftima Meirelles Pereira Gomes Conprev/Diviso de Ateno Oncolgica /INCA/ MS
Giani Silvana Schwengber Cezimbra DAPE/SAS/MS
Colaborao:
Aline Azevedo da Silva DAB/SAS/MS
Ana Sudria Lemos Serra rea Tcnica Sade do Adolescente/DAPE/SAS/MS
Andria Soares Nunes DAB/SAS/MS
Claudia Gomes Conprev/INCA
Cludia Naylor Lisboa Hospital do Cncer IV/INCA/MS
Claunara Schilling Mendona DAE/SAS
Chester Martins Conprev/INCA
Denis Ribeiro DST/Aids/SVS/MS
Eduardo Campos de Oliveira DST/Aids/SVS/MS
Eliana Maria Ribeiro Dourado CONASS
Hamilton Lima Wagner Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia Comunitria - SBMFC
Lda Maria Albuquerque Infamilia
Lucilia Maria Gama Zardo DIPAT/SITEC/INCA/MS
Marcela de Paula Mateus DAE/SAS/MS
Marcia Regina Cubas Sociedade Paranaense de Sade da Famlia - Famipar
Margarida Tutungi Pereira Hospital do Cncer IV/INCA/MS
Maria Ftima de Abreu Conprev/Diviso de Ateno Oncolgica/INCA/MS
Maria Lucia Lenz Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia Comunitria SBMFC
Maria Vieira de Moraes Secretaria Municipal de Sade de Teresina PI
Marta Helena Zortea Pinheiro Cunha Secretaria Municipal de Sade de Serra ES
Olga Vnia Matoso de Oliveira Coordenao Nacional da Poltica de Humanizao no SUS/SAS/MS
Olmpio Ferreira Neto Hospital do Cncer II/INCA/MS
Patrcia Santos Martins Secretria Estadual de Sade do Par
Ronaldo Correa F. da Silva Conprev/Diviso de Ateno Oncolgica/INCA/MS
Teresa Cristina da Silva Reis Hospital do Cncer IV/INCA/MS
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Controle dos cnceres do colo do tero e da mama / Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
xx p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica; n. 13) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1188-X
1. Neoplasias do colo uterino. 2. Neoplasias mamrias. I. Ttulo. II. Srie.
WP 145
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2006/0713
Ttulos para indexao:
Em ingls: Control of the Breast Cancer and the Cervical Cancer
Em espanhol: Control del Cncer Cervical y del Cncer de Seno

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
2. Humanizao e acolhimento mulher na Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
3. Polticas pblicas de relevncia para a sade da mulher relacionadas ao
controle dos cnceres do colo do tero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4. Epidemiologia do Cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
5. Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos
cnceres do colo do tero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
6. Doenas Sexualmente Transmissveis e outras queixas ginecolgicas
e sua relao com o cncer do colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
6.1. Abordagem Integral s Mulheres com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
6.2. Queixas Ginecolgicas Relacionadas ao Trato Genital Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
6.2.1. Abordagem Sindrmica das Queixas Ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
6.2.1.1. lceras Genitais Abordagem Sindrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
6.2.1.2. Corrimento Vaginal/Vulvovaginite/Endocervicite Abordagem Sindrmica . . . . 31
6.2.1.3. Dor Plvica Abordagem Sindrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7. Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
7.1. Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores . . . . . . . . . . .46
7.2. Infeco Clnica pelo HPV com Leso Macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
7.3. Opes Teraputicas Disponveis em Unidade Bsica de Sade . . . . . . . . . . . . . . . .48
7.3.1. Outras Opes Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
7.4. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
7.5. Conduta para os Pareiros/as Sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
8. Controle do Cncer do Colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
8.1. Anatomia e Fisiologia do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
8.2. Histria Natural da Doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Sumrio

Cadernos de Ateno Bsica
Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama
8.3. Fatores associados ao cncer do colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
8.4. Manifestaes Clnicas / Sinais e Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
8.5. Linha de Cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
8.5.1. Promoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
8.5.2. Deteco Precoce/Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
8.5.2.1. Faixa Etria e Periodicidade para Realizao do Exame
Preventivo do Colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
8.5.2.2. Coleta do Material para o Exame Preventivo do Colo do tero . . . . . . . . . . .62
8.5.2.2.1. Recomendaes prvias a mulher para a realizao da coleta . . . . . . . .62
8.5.2.2.2. Fases que antecedem a coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
8.5.2.2.3. Antes de iniciar a coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
8.5.2.2.4. Procedimento de coleta propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
8.5.2.2.5. Envio do Material ao Laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
8.5.3. Diagnstico/Tratamento/Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
8.5.3.1. Nomenclatura Brasileira para Ludos Citopatolgicos Cervicais . . . . . . . . . . .71
8.5.3.2. Condutas Preconizadas de acordo com o laudo citopatolgico . . . . . . . . . . .76
8.5.3.3. Seguimento de mulheres submetidas ao rastreamento para
o Cncer do Colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
8.5.3.4. Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero - SISCOLO . . . . . . . . . . .87
8.6. Monitoramento da qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
9. Controle do Cncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
9.1. Glndula Mamria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
9.2. Cncer da Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
9.2.1. Histria Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
9.2.2. Fatores de Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
9.2.3. Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
9.2.4. Preveno Primria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
9.2.5. Deteco Precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
9.2.5.1. Exame Clnico das Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
9.2.5.2. Mamografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
9.2.6. Nveis de Atendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
9.2.6.1. Unidade Bsica de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
9.2.6.2. Unidade de Referncia de Mdia Complexidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
9.2.6.3. Unidade de Alta Complexidade UNACOM ou CACON . . . . . . . . . . . . . . . . .101
9.2.7. Consideraes sobre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
9.2.7.1. Auto-Exame das Mamas (AEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
9.2.7.2. Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

10. Ateno Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
10.1. Assistncia Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
10.2. Internao Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
10.3. Organizao da Assistncia Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
10.3.1. Identificao da Necessidade de Assistncia Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
10.3.2. Critrios de Incluso para Assistncia Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
10.3.3. Critrios de Desligamento na Assistncia Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
10.3.4. Processo de Trabalho em Equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
10.3.5. Pactuao da Assistncia Domiciliar com a Famlia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
10.3.6. Autorizao da Famlia Participao do usurio e existncia do cuidador . . . .111
10.3.7. Cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
10.4. Ateno Domiciliar em Cuidados Oncolgicos Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
10.4.1. Conceito de Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
10.5. Integrao das Aes de Cuidados Paliativos com a Rede do Sistema nico de Sade . . .115

A importncia epidemiolgica do cncer no Brasil e sua magnitude social, as condies de
acesso da populao brasileira ateno oncolgica, os custos cada vez mais elevados na alta
complexidade refletem a necessidade de estruturar uma rede de servios regionalizada e hierar-
quizada que garanta ateno integral populao.
Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero e da mama no Brasil jus-
tificam a implantao de estratgias efetivas de controle dessas doenas que incluam aes de promoo
sade, preveno e deteco precoce, tratamento e de cuidados paliativos, quando esses se fizerem
necessrios. Portanto, de fundamental importncia a elaborao e implementao de Polticas
Pblicas na Ateno Bsica, enfatizando a ateno integral sade da mulher que garantam aes
relacionadas ao controle do cncer do colo do tero e da mama como o acesso rede de servios
quantitativa e qualitativamente, capazes de suprir essas necessidades em todas as regies do pas.
Dentro dessa perspectiva, o Ministrio da Sade apresenta o Caderno de Ateno Bsica
Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, tomando como referncia o Pacto pela Sade
2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica; a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, destacando o
Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Mama e do Colo do tero 2005-2007; a Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade da Mulher; a Poltica Nacional de DST/Aids; e a Poltica Nacional de
Humanizao no SUS.
Este Caderno de Ateno Bsica foi elaborado com a finalidade de orientar a ateno s mul heres
subsidiando tecnicamente os profissionais da rede de Ateno Bsica em Sade, disponibilizando-
lhes conhecimentos atualizados de maneira acessvel, que possibilitem tomar condutas adequadas
em relao ao controle do cncer do colo do tero e mama.
Jos Gomes Temporo
Secretrio de Ateno Sade
Apresentao

2

3
A
Ateno Bsica caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes que abrangem a pro-
moo, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho
multiprofissional e interdisciplinar, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados (territrio
geogrfico), considerando a dinamicidade existente nesse territrio-processo, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria. Deve resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia dessas
populaes a partir da utilizao de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa
densidade (equipamentos).
Pela sua organizao, a Ateno Bsica se constitui como o primeiro contato do usurio com o
Sistema nico de Sade (SUS). Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema),
continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, eqidade e participao social.
A Ateno Bsica/Sade da Famlia a forma de organizar o primeiro nvel de ateno sade no
SUS estimulada pelo Ministrio da Sade. Insere-se no movimento mundial de valorizao da ateno
primria sade e na construo dos sistemas pblicos de sade. Pauta-se nos princpios do SUS, da
ateno primria sade e da sade da famlia que so internacionalmente reconhecidos.
A Ateno Bsica/Sade da Famlia organizada por meio do trabalho interdisciplinar em equipe,
mediante a responsabilizao de Equipes de Sade da Famlia (ESF) num dado territrio rea de
abrangncia de uma populao adstrita. Trabalha com foco nas famlias, por intermdio de vnculos
estabelecidos, desenvolvendo aes de promoo, preveno, tratamento, reabilitao e manuteno da
sade.
Dentre alguns desafios para se alcanar integralidade na assistncia sade da mulher na Ateno
Bsica, esto as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama. O cncer est entre as
principais causas de morte na populao feminina e, a mudana de hbitos, aliada ao estresse gerado
pelo estilo de vida do mundo moderno, contribuiem diretamente na incidncia dessa doena. Alguns fatores
como o tipo de alimentao, o sedentarismo, o tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades
1. INTRODUO

4
aumento considervel do nmero de mulheres chefes de famlia , a competitividade, o assdio moral
e sexual no mundo do trabalho, tm relevncia destacada na mudana do perfil epidemiolgico da
situao e doena das mulheres.
A Organizao Mundial da Sade estima que ocorram mais de 1.050.000 casos novos de cncer de
mama em todo o mundo a cada ano, o que o torna o cncer mais comum entre as mulheres.
O cncer do colo do tero o segundo mais comum entre mulheres no mundo. Anualmente so regis-
trados cerca de 471 mil casos novos. Quase 80% deles ocorrem em pases em desenvolvimento onde, em
algumas regies, o cncer mais comum entre as mulheres. No Brasil, para o ano de 2006, so estimados
48.930 casos novos de cncer de mama feminino e 19.260 casos novos de cncer do colo do tero.
Frente s limitaes prticas para a implementao junto populao de estratgias efetivas
para a preveno do cncer do colo do tero e deteco precoce do cncer da mama, as intervenes
passam a ser direcionadas sua deteco precoce, com a garantia de recursos diagnsticos adequados
e tratamento oportuno.
Considerando a alta incidncia e mortalidade relacionadas essas doenas responsabilidade dos/as
gestores/as e dos/as profissionais de sade realizarem aes que visem o controle dos cnceres do colo
do tero e da mama. Nesse intuito, o Caderno de Ateno Bsica- Controle dos Cnceres do Colo do tero
e da Mama elaborado pelo Ministrio da Sade, um dos instrumentos para auxiliar nessa qualificao.
Este Caderno busca contextualizar a Poltica Nacional de Humanizao no SUS e as implicaes e
cuidados do atendimento mulher na Ateno Bsica, trazendo ainda a discusso do manejo do profis-
sional frente a uma situao de diagnstico positivo para cncer. Discorre sobre a histria das polticas
pblicas de relevncia para a sade da mulher, relacionadas ao controle dos cnceres do colo do tero
e da mama. Situa o leitor sobre a distribuio, a incidncia e a mortalidade por cncer nas mulheres,
trazendo conhecimentos epidemiolgicos de fundamental importncia para o desenvolvimento de
aes no controle dos cnceres do colo do tero e da mama.
Sistematiza as atribuies dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos cnceres do colo do tero
e da mama e considera a importncia das Doenas Sexualmente Transmissveis e outras queixas ginecolgi-
cas e sua relao com o cncer do colo do tero. Aborda-se ainda a infeco pelo HPV (Papilomavrus
Humano), pois cerca de 95% dos casos de cncer do colo do tero esto associados a essa patologia.
realizada uma ampla abordagem sobre o cncer do colo do tero destacando a promoo, a
deteco precoce, os procedimentos de coleta do exame preventivo do cncer do colo do tero, o
diagnstico, o tratamento e o seguimento das mulheres, estimulando a tomada de deciso e a responsa-

5
bilidade de todos os profissionais envolvidos no atendimento, buscando orientar condutas de acordo
com o Sistema nico de Sade. So descritas as aes do controle do cncer de mama com enfoque na
Ateno Bsica. E por ltimo, discute-se a Ateno Domiciliar, enfocando a Assistncia Domiciliar no
mbito da Ateno Bsica assim como uma abordagem conceitual da Ateno Domiciliar em Cuidados
Oncolgicos Paliativos.

6

H
umanizao na sade significa a valorizao da qualidade tcnica e tica do cuidado,
aliada ao reconhecimento dos direitos do/a usurio/a, de sua subjetividade e referncias
culturais, garantindo o respeito s questes de gnero, etnia, raa, situao econmica,
orientao sexual e a grupos populacionais como indgenas, trabalhadores, quilombolas, ribeirinhos e
assentados.
A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade HumanizaSUS, instituda pelo
Ministrio da Sade em 2003, fruto de um debate no campo da sade pblica interessada em fazer
avanar os princpios do SUS de acesso universal, integralidade da ateno e eqidade na gesto,
distribuio e uso dos recursos segundo as necessidades de sade da populao brasileira. Coloca-se
como protagonista nesse debate fazendo propostas voltadas para a mudana dos modelos de gesto e
de ateno que, no cotidiano dos servios, so operadas pelos/as gestores/as, trabalhadores/as e
usurios/as. Altera o modo tradicional com que habitualmente se constroem as relaes entre as instn-
cias efetuadoras do SUS, como tambm nos servios, j que ela se faz transversalmente, num trabalho
conjunto com outras reas, programas, setores e outras polticas.
A concretude dessa poltica se d por meio de seus dispositivos - tecnologias, ferramentas e modos
de operar. Dentre esses se destaca o acolhimento, que se caracteriza como um modo de operar os
processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos/as que procuram os servios de sade,
ouvindo suas necessidades escuta qualificada e assumindo no servio, uma postura capaz de
acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os/as usurio/as. O acolhimento no um
espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou um profissional especfico para faz-
lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes.
importante considerar as especificidades na populao feminina - negras, indgenas, trabalhadoras
da cidade e do campo, as que esto em situao de priso, as lsbicas e aquelas que se encontram na
7
2. HUMANIZAO E
ACOLHIMENTO MULHER
NA ATENO BSICA

adolescncia, no climatrio e na terceira idade - e relacion-las situao ginecolgica, em especial ao
cncer do colo do tero e as DST.
Em relao s mulheres negras, os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNDS
(1986) mostram um menor acesso em relao s mulheres brancas ateno ginecolgica. Isso resulta
que as mulheres negras tm maiores risco de contrair e morrer de determinadas doenas do que as
mulheres brancas, como o caso do cncer de colo do tero, que duas vezes mais freqente em
mulheres negras.
fundamental inserir o contexto cultural das sociedades indgenas na construo de polticas de
sade voltadas para mulheres. A ateno sade dessas mulheres precria, no garantindo aes de
preveno de cncer do colo do tero, de mama ou de DST, entre outras, alm dos dados epidemiol-
gicos serem insuficientes para avaliao das aes que so desenvolvidas.
A organizao da rede de sade deve estar preparada para lidar com a especificidade dos agravos
decorrentes do trabalho no campo. A dificuldade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes
de sade esto relacionadas, dentre outros fatores, as desigualdades das relaes de gnero e de trabalho,
s grandes distncias entre a residncia ou o trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos
servios locais e sua pouca sensibilizao. Dentre os fatores de deteriorao da sade das trabalhadoras
rurais, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se em
uma das especificidades relacionadas aos agravos de sade, podendo causar danos a sade dessas mulhe-
res. Entre os mais comuns esto a hipertrofia celular, que pode levar ao desenvolvimento do cncer.
Em relao s mulheres que fazem sexo com mulheres, a agenda de necessidades de sade diz
respeito, dentre outros, ao atendimento na rea da ginecologia, onde os/as profissionais partem do
pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual. preciso
que os profissionais de sade saibam atender as mulheres lsbicas e bissexuais dentro de suas especifi-
cidades, e respeitando seus direitos de cidadania. Constata-se que muitas delas ainda consideram que o
cncer do colo do tero s afeta mulheres heterossexuais. Portanto, no se sentem mobilizadas para real-
izao de exames preventivos do cncer do colo do tero e de deteco precoce do cncer de mama.
Outro problema se refere s mulheres lsbicas profissionais do sexo e sua vulnerabilidade pela exposio
s DST e aids.
Grande parte da populao presidiria esta exposta a diversos fatores de risco sade, ocorrendo um
nmero significativo de casos de DST aids, cncer e outras doenas prevalentes na populao adulta
brasileira. Nesse contexto, identifica-se a necessidade de acesso dessa populao s aes de ateno
sade, tanto com a implantao de aes na ateno bsica dentro dos presdios, como pelas referncias
8

para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especficas das mulheres
em situao de priso.
As mulheres e os familiares que encaram um diagnstico de cncer experimentam uma variedade de
emoes, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupo dos planos de vida, perda da auto-
estima e mudanas da imagem corporal, alm de mudanas no estilo social e financeiro, so questes
fortes o bastante para justificarem desnimo e tristeza. Experincia marcada por sentimentos ambiva-
lentes de sofrimento e luta pela sobrevivncia, devido s respostas do seu corpo ao tratamento.
Quando as mulheres ficam sabendo que esto com cncer comum tornarem-se, durante um curto
espao de tempo, descrentes, desesperadas ou negarem a doena. Essa uma resposta comum no
espectro de emoes dessa fase, muitas vezes denominada como a perda do controle da vida, o que
no significa que sejam emoes insuperveis.
Atualmente, a Medicina dispe de procedimentos que tm se mostrado eficazes para o diagnstico
da neoplasia, em estdios precoces, e de medidas teraputicas capazes de curar ou melhorar a sobrevida
das pacientes. Cuidados adequados para reduzir o sofrimento e aes que possibilitem uma melhor
qualidade de vida devem ser disponibilizados populao.
O projeto teraputico, plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoeci-
mento, deve necessariamente incluir aes que visem ao aumento da autonomia do/a usurio/a e da
famlia, estabelecendo relaes simtricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a
responsabilidade pela deciso e suas conseqncias.
A equipe de sade deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouv-la, no desvalorizar
ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informaes. As decises
devem ser compartilhadas e caso a mulher deseje procurar alvio para seus sintomas em outras aborda-
gens teraputicas, a equipe deve respeitar sua opo. importante lembrar que a equipe da ateno
bsica no deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo,
independente do tipo de tratamento e do nvel de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo
atendida.
H algumas situaes que exigem dos/as profissionais de sade uma atitude diferente da conduta
rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas
diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar com a mulher at onde o/a profissional
poder acompanh-la. s vezes, necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que
ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de
investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber, de uma forma sutil: Eu prometo lhe
9

dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar. necessrio habilidade e tato para
sentir o quanto a paciente deseja saber. E s vezes uma pergunta como Ser que eu tenho cncer? pode
esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como vou morrer? Vou sentir muita dor?
importante, tambm, caso se constate que a mulher no tem condies de conviver com o conheci-
mento de sua doena, compartilhar ao menos com uma pessoa da famlia, ou de confiana da mulher
o que ser feito e as razes. Um relacionamento baseado na confiana transmite tranqilidade e oferece
segurana, que so suportes teraputicos fundamentais.
Especificidade do atendimento adolescente
necessria uma ateno especial em relao ocorrncia do cncer do colo do tero cada vez mais
precocemente, pois com a progressiva antecipao do incio da puberdade e conseqente decrscimo na
idade da menarca, a capacidade reprodutiva se instala mais cedo, assim como o incio precoce da
atividade sexual e com ela a ocorrncia de DST, entre elas o HPV e aids. A garantia de estratgias de pro-
moo da sade e preveno de doenas, principalmente voltadas educao sexual e reprodutiva,
assim como o acolhimento e a realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero em adoles-
centes que tm atividade sexual e procurarem os servios de sade, devem integrar as aes da ateno
integral sade da mulher.
O Ministrio da Sade considera a adolescncia como a segunda dcada da vida de 10 a 19
anos, de acordo com a Organizao Mundial de Sade. A existncia de diversas limitaes etrias,
para os adolescentes exercerem seus direitos, causa perplexidade e dificuldades para os profissionais de
sade no atendimento da populao adolescente, criando receios do ponto de vista tico e legal.
Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem pre-
juzo da proteo integral de que trata esta lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as opor-
tunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em
condies de liberdade e de dignidade.
Estatudo da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13/7/1990.
Dessa forma, qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para
acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente
de seu direito fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida
saudvel.
10

Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre
alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes
urgentes que se faam necessrias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara sobre a necessi-
dade de que um responsvel o assista e o auxilie no acompanhamento. A resistncia do adolescente em
informar determinadas circunstncias de sua vida famlia por si s demonstra uma desarmonia que
pode e deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre o direito do adolescente em
exercer seu direito sade. Dessa forma, recomenda-se que, havendo resistncia fundada e receio que a
comunicao ao responsvel legal, implique em afastamento do usurio ou dano sua sade, se aceite
pessoa maior capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe de sade na
conduo do caso, aplicando-se analogicamente o princpio do art. 142 do Estatudo da Criana e do
Adolescente.
Art. 142 Os menores de dezesseis anos sero representados e os maiores de dezesseis e menores de
vinte e um anos assistidos por seus pais, tutores ou curadores, na forma da legislao civil ou
processual.
Pargrafo nico. A autoridade judiciria dar curador especial criana ou adolescente, sempre
que os interesses desses colidirem com os de seus pais ou responsvel, ou quando carecer de
representao ou assistncia legal ainda que eventual.
Estatudo da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13/7/1990.
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, recomenda-se que
o servio de sade busque uma articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio e com a Promotoria
da Infncia e Juventude de forma que possibilite a colaborao de seus integrantes na conduo das
questes excepcionais, e de maneira harmnica com os princpios ticos que regem esse atendimento.
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11

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VIDAL, M. tica da Sexualidade. So Paulo, Edies Loyola, 2002.
12

Considerando que a sade da mulher uma prioridade deste governo, o Ministrio da Sade lanou
em 2004 a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes(PNAISM), em
parceria com diversos setores da sociedade, com o compromisso de implementar aes de sade que
contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por
causas prevenveis e evitveis. Essa Poltica incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade e a pro-
moo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos
sexuais e reprodutivos, com nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica e sexual. Agrega, tambm, a
preveno e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no
transmissveis e de cncer. Alm disso, amplia as aes para grupos historicamente alijados das polticas
pblicas, nas suas especificidades e necessidades.
A PNAISM uma construo conjunta que respeita a autonomia dos diversos parceiros entes
fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a importncia do empoderamento das
usurias do SUS e sua participao nas instncias de controle social. As mulheres so a maioria da populao
brasileira ( mais de 93 milhes IBGE, 2005) e as principais usurias do Sistema nico de Sade.
Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam
num forte impacto nas condies de sade dessas ltimas, as questes de gnero, que se referem ao
13
3. POLTICAS PBLICAS DE
RELEVNCIA PARA A SADE
DA MULHER RELACIONADAS
AO CONTROLE DOS
CNCERES DO COLO DO
TERO E DA MAMA

conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que definem o que significa ser homem ou ser
mulher os expe a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte.
Partindo-se desse pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na anlise
do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a
melhoria das condies de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.
A situao de sade das mulheres brasileiras agravada pela discriminao nas relaes de trabalho,
a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho domstico e outras variveis como raa, etnia e
situao de pobreza. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente.
A vulnerabilidade feminina frente a certas doenas e causas de morte est mais relacionada com a
situao de discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos.
Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade na qual convivem tanto agravos e
doenas dos pases desenvolvidos - cardiovasculares e crnico-degenerativas como o cncer - como aqueles
tpicos do mundo subdesenvolvido altas taxas de mortalidade materna e desnutrio. Os padres de
morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de agravos e doenas, que
seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de classe social.
A Organizao Mundial de Sade (OMS, 2002) ressalta que para um efetivo controle do cncer so
necessrias aes para garantir uma ateno integral ao paciente em todos os nveis, desde a preveno,
diagnstico, tratamento at os cuidados paliativos. Em relao ao cncer do colo do tero e da mama, o
tratamento mais efetivo quando a doena diagnosticada em fases iniciais, antes do aparecimento dos
sintomas clnicos, justificando a importncia das aes para a deteco precoce.
As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm como objetivos
reduzir a ocorrncia (incidncia e a mortalidade) do cncer do colo do tero, a mortalidade por cncer
de mama e as repercusses fsicas, psquicas e sociais causadas por esses tipos de cncer, por meio de
aes de preveno, oferta de servios para deteco em estgios iniciais da doena e para o tratamento
e reabilitao das mulheres.
Para alcanar esses objetivos, no Brasil, ao longo dos anos, foram elaboradas e implantadas diversas
aes, dentre elas o Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero
e Mama.
Em 2004, um processo de avaliao identificou a necessidade de reviso da estrutura e das estratgias
do Programa Viva Mulher, de forma a se construir novos meios que permitissem alcanar os objetivos
preconizados descritos anteriormente. Tais constataes motivaram a construo de um Plano de Ao
para o Controle do Cncer de Mama e do Colo do tero no Brasil 2005 2007.
14

O Plano de Ao apresenta seis Diretrizes Estratgicas: Aumento da Cobertura da Populao-Alvo;
Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informao; Desenvolvimento de Capacitaes;
Desenvolvimento de Pesquisas; Mobilizao Social, compostas por aes a serem desenvolvidas, a partir
do ano de 2005, nos distintos nveis de ateno sade.
Esse Plano de Ao um dos componentes fundamentais da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica
(PT n 2439/ GM de 08 de dezembro de 2005), que institui aes de Promoo, Preveno, Diagnstico,
Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, que est sendo implantada em todas as unidades federadas,
respeitadas as competncias das trs esferas de gesto, devendo ser organizada de forma articulada com
o Ministrio da Sade e com as Secretarias de Sade dos estados e municpios.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher - Princpios e
Diretrizes. Secretaria de Ateno Sade/ Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia.
Ministrio da sade, 2004.
_______,MINISTRIO DA SADE. 2004 ano da mulher. Braslia, Ministrio da Sade, 2004.
ROCHA, M.I.B & ARAJO, M.J.O. Sade da mulher e direitos reprodutivos: dossis. So Paulo, Rede Nacional
Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, 2001.
15

16

A distribuio da incidncia e da mortalidade por cncer nas mulheres de fundamental importncia
para o conhecimento epidemiolgico deste agravo, desde os aspectos etiolgicos at os fatores progns-
ticos envolvidos em cada tipo especfico de neoplasia maligna. O estabelecimento de medidas efetivas
de controle feito com base em informaes sobre a ocorrncia dos tumores malignos nas diferentes
regies geogrficas. Dentro deste contexto, o clculo das estimativas de casos novos oferece uma exce-
lente base para o planejamento e aprimoramento das aes que visam preveno e ateno em todos
os nveis. Os dados de estimativa esto disponibilizados na pgina eletrnica do Instituto Nacional de
Cncer INCA (www.inca.gov.br). Para o ano de 2006, no Brasil, so esperados 237.480 casos novos de
cncer (todos os tipos de localizao) para o sexo feminino. Estima-se que entre os tumores mais inci-
dentes neste grupo populacional, exceto os tumores de pele no melanoma (61.160 mil casos novos),
destacam-se mama, colo do tero, clon e reto e pulmo.
Estimativa do nmero de casos novos de cncer (exceto pele no melanoma) nas mulheres, para o
ano de 2006, Brasil.
Fonte: Estimativas-2006/Instituto Nacional do Cncer/MS
17
4. A EPIDEMIOLOGIA DO
CNCER NA MULHER
Localizao Casos Novos %
Mama Feminina 48.930 28
Colo do tero 19.260 11
Clon e Reto 13.970 8
Traquia, Brnquio e Pulmo 9.320 5
Estmago 8.230 4
Leucemias 4.220 2
Cavidade Oral 3.410 2
Pele Melanoma 3.050 2
Esfago 2.610 1

A incidncia dos casos ocorre de forma heterognea nas unidades da federao e capitais do pas,
observando-se uma grande variao regional na distribuio das taxas brutas de incidncia de cncer,
seja de uma forma geral ou por localizao primria. Tais taxas so maiores nas regies Sul e Sudeste,
passando pela regio Centro-Oeste e as menores concentram-se nas regies Nordeste e Norte, com raras
excees.
Entre as mulheres, com relao ao cncer do colo do tero, registra-se uma discreta diminuio da
mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, apesar de ser uma doena de fcil diagnstico,
com tecnologia simplificada e de tratamento acessvel. O nmero de casos novos de cncer do colo do
tero esperados para o Brasil em 2006 de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil
mulheres.
Sem considerar os tumores de pele no melanoma, o cncer de colo do tero o mais incidente
na regio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste
(17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regio Sudeste o terceiro mais freqente
(20/100.000).
O nmero de casos novos de cncer de mama esperados para o Brasil em 2006 de 48.930, com um
risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na regio Sudeste, o cncer de mama o mais
incidente entre as mulheres com um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. Sem considerar os
tumores de pele no melanoma, este tipo de cncer tambm o mais freqente nas mulheres das
regies Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na regio Norte o segundo
tumor mais incidente (15/100.000).
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com amostras de mulheres da populao geral no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21 (2): 351-360,
2005.
18

Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem nas aes de controle dos cnceres do
colo do tero e da mama, importante que a ateno s mulheres esteja pautada em uma equipe multi-
profissional e com prtica interdisciplinar. A interdiscipliplinaridade pressupe, alm das interfaces
disciplinares tradicionais, a possibilidade da prtica de um profissional se reconstruir na prtica do outro.
Atribuio dos Profissionais da Ateno Bsica
Atribuies Comuns a todos os Profissionais da Equipe
a) Conhecer as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama;
b) Planejar e programar as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, com priorizao
das aes segundo critrios de risco, vulnerabilidade e desigualdade;
c) Realizar aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, de acordo com este Caderno:
promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento, reabilitao e
cuidados paliativos;
d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade (Sistema de Informao da Ateno
Bsica - SIAB, Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as aes de controle dos cnceres
do colo do tero e mama;
e) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias assistidas e da
comunidade;
19
5. ATRIBUIO DOS
PROFISSIONAIS DA ATENO
BSICA NO CONTROLE DOS
CNCERES DO COLO DO
TERO E DA MAMA

f) Acolher as usurias de forma humanizada;
g) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva,
possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito;
h) Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de diferentes formaes;
i) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher, articulada com os demais
nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal (ao longo do tempo);
j) Identificar usurias que necessitem de assistncia ou internao domiciliar (onde houver disponibili-
dade desse servio) e co-responsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe;
k) Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da mulher, controle
dos cnceres do colo do tero e da mama, DST, entre outras;
l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas;
Atribuies do Agente Comunitrio de Sade - ACS
a) Conhecer a importncia da realizao da coleta de exame preventivo como estratgia segura e eficiente
para deteco precoce do cncer do colo do tero na populao feminina de sua micro rea;
b) Conhecer as recomendaes para deteco precoce do cncer de mama na populao feminina de
sua micro rea;
c) Realizar busca ativa para rastreamento de mulheres de sua micro rea para deteco precoce dos
cnceres do colo do tero e da mama;
d) Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita unidade, mantendo a equipe
informada, principalmente a respeito de mulheres em situao de risco;
e) Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas relativas ao controle
dos cnceres do colo do tero e da mama, de acordo com o planejamento da equipe;
f) Realizar o seguimento das mulheres que apresentam resultado do exame preventivo alterado,
amostras insatisfatrias e sem anormalidades para o acompanhamento peridico.
Atribuies do Mdico
a) Realizar ateno integral s mulheres;
b. Realizar consulta, coleta de Papanicolau e exame clnico das mamas;
20

c) Avaliar quadro clnico, emitindo diagnstico ;
d) Emitir prescrio do tratamento medicamentoso, quando necessrio;
e) Solicitar exames complementares, quando necessrio;
f) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
g) Encaminhar, quando necessrio, as usurias a servios de referncias de mdia e alta complexidade
respeitando fluxos de referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo
acompanhamento dessa usuria;
h) Indicar a necessidade de internao junto a UNACON/CACON, mantendo a responsabilizao pelo
acompanhamento da usuria;
i) Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais da equipe)
Atribuies do Enfermeiro
b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clnico das mamas, solicitar
exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
c) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;
e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessrios para as aes
propostas neste Caderno;
f) Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais da equipe.
Atribuies do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
b) Realizar coleta de exame preventivo, observadas as disposies legais da profisso;
c) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
d) Manter a disponibilidade de suprimentos para a realizao do exame do colo do tero;
21

Preenchimento da Agenda da Mulher
A Agenda da Mulher um documento destinado s mulheres de 10 a 60 anos de idade, que tem
como objetivo servir de pronturio resumido para registro de dados a exemplo dos cartes da ges-
tante e da criana e da caderneta da pessoa idosa alm de oferecer variadas informaes s usurias,
inclusive sobre DST e cncer do colo do tero e da mama.
Na Agenda, os dados de identificao, a histria clnica / ginecolgica e de sade em geral, devem
ser preenchidos pelos profissionais de sade, de preferncia mdicos/as e enfermeiros/as.
Para o controle do cncer do colo do tero e da mama extremamente importante que sejam
preenchidos os campos da Agenda da Mulher referentes realizao do exame Preventivo do Cncer do
Colo do tero, com dados sobre a data do ltimo exame, o resultado e o encaminhamento de acordo
com as Condutas Preconizadas para o Controle do Cncer do Colo Uterino.
Em relao ao Cncer da Mama, essencial o preenchimento dos campos relacionados mamo-
grafia, quando houver indicao, segundo os critrios estabelecidos neste Caderno. Devem ser sempre
anotados os dados reverentes data, resultado e o que fazer (encaminhamento).
A Agenda est sendo distribuda para todos os municpios brasileiros, pelo Ministrio da Sade e est
disponvel no site www.saude.gov.br/bvs.
A Agenda da Mulher um documento permanente, devendo ser utilizada e conservada durante toda a vida.
22

A significativa relao encontrada entre as Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e Leses
Intraepiteliais Cervicais (LIE) / cncer do colo do tero, justifica um captulo especificamente sobre esse
assunto, em que so apresentados fluxogramas baseados na Abordagem Sindrmica das DST, segundo as
diretrizes do Programa Nacional de DST/Aids, que tornam mais simples e objetivo o diagnstico e o
tratamento dessas mulheres. Embora a pesquisa do diagnstico etiolgico e o tratamento especfico
sejam incentivados, a adoo dessa linha de conduta tem demonstrado maior proteo e garantido
efetividade de tratamento na maioria dos casos. Dessa forma, a instituio de condutas imediatas
torna possvel a interrupo da doena e de suas complicaes, da transmisso para parceiros(as) e a
preveno ou agravamento das leses precursoras do cncer do colo do tero.
Segundo estudos de prevalncia, mulheres com DST apresentam leses precursoras do cncer do colo
do tero cinco vezes mais freqentemente do que aquelas que procuram outros servios mdicos.
Portanto, essas mulheres tm maior risco para cncer do colo do tero, principalmente se houver
infeco pelo HPV (Papilomavrus Humano). razovel que mulheres com DST sejam submetidas
citopatologia mais freqentemente, pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer do colo do tero
ou de seus precursores. O exame preventivo no tem o objetivo de identificar DST, embora muitas vezes
seja possvel a identificao do agente ou de efeitos citopticos sugestivos da presena dos mesmos.
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou um total anual de 340 milhes de novos
casos de DST curveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhes desses casos no Brasil.
Outros tantos milhes de DST no curveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infeces
23
6. DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS E OUTRAS
QUEIXAS GINECOLGICAS E
SUA RELAO COM O
CNCER DO COLO DO TERO

pelo papilomavrus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeco pelo HIV, ocorrem anualmente
(WHO 2001).
Ao atender uma mulher com DST, o profissional de sade deve avaliar o resultado de sua ltima
citopatologia e h quanto tempo foi realizada. As condies para a coleta do exame citopatolgico em
mulheres com DST esto disponveis no captulo sobre o controle do cncer do colo do tero, assim como
a rotina de acompanhamento das mulheres infectadas pelo HIV e Imunodeprimidas.
importante lembrar que a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretao da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta.
Para qualquer atendimento a uma mulher com DST deve ser oferecido um conjunto de aes essen-
ciais complementares que incluem as seguintes medidas gerais:
Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponveis;
Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (Brasil, 2002);
Enfatizar a adeso ao tratamento;
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desapare-
cido;
Informar quanto necessidade de interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e
o desaparecimento dos sintomas;
Oferecer preservativos, orientando sobre as tcnicas de uso;
Encorajar a mulher a comunicar a(os) seus/suas ltimos/as parceiro/as sexuais para que possam ser
atendidos e tratados. Fornecer usuria cartes de convocao para parceiros(as) devidamente
preenchidos (ver anexo 1);
Notificar o caso no formulrio apropriado;
Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura
em 7 dias;
Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais;
Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, caso no exista o desejo de engravidar,
ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
As DST de notificao compulsria so AIDS, HIV na gestante, criana exposta ao HIV, sfilis na
gestao e sfilis congnita (anexo 2). Para as outras DST, no h um sistema de notificao compulsria
24

e a ausncia de estudos de base populacional para clculo de incidncia dificulta a visibilidade do
problema e a tomada de decises com implantao de intervenes prioritrias, avaliao de sua
efetividade e seu re-direcionamento. necessrio um esforo coletivo para divulgar a situao das DST
e capacitar os servios para atender as usurias. O sistema de sade precisa estar preparado para
implementar estratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno teraputica imediata,
disponibilizao de insumos, mantendo confidencialidade e ausncia de discriminao.
O atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa, tambm uma ao preventiva
da transmisso e do surgimento de outras complicaes. Ao agendar a consulta para outro dia pode
ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por diagnstico e tratamento. Como
conseqncia, a infeco pode evoluir para formas crnicas graves e se mantm a transmisso. A espera
em longas filas, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminao e/ou falta
de confidencialidade so fatores que induzem busca de resoluo de outras formas (auto-medicao,
informaes com farmacuticos, curandeiros, entre outros).
6.1. Abordagem Integral s Mulheres com DST
Atendimento
A anamnese da paciente, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem se
constituir nos principais elementos diagnsticos das DST. O atendimento visa curar as infeces possveis
e cessar os sintomas, colaborando para evitar as complicaes advindas da(s) DST e interromper a cadeia
de transmisso. Portanto, uma nica consulta deve prover diagnstico, tratamento e aconselhamento,
alm do acesso aos insumos de preveno, quando necessrios. Os exames laboratoriais devem ser
colhidos na mesma oportunidade, sempre que possvel, mas a conduta no deve ser postergada
aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando realizados, vo confirmar os tratamentos
e contribuir na vigilncia do perfil etiolgico das diferentes sndromes clnicas e da sensibilidade
aos medicamentos preconizados. A consulta clnica se completa com a prescrio, a orientao para
tratamento, as aes complementares - oferta e realizao da triagem sorolgica para sfilis, HIV, alm
de hepatite B e C se possvel, precedidas de aconselhamento - e o seguimento.
Comunicao aos parceiros sexuais
A comunicao de parceiros obedecer aos princpios de confidencialidade, ausncia de coero e
proteo contra discriminao. Esse procedimento implica em conversa prvia com a usuria, na qual
devem ser discutidas a importncia da comunicao e suas implicaes. O ideal que os parceiros sejam
trazidos para aconselhamento, diagnstico e tratamento pelas prprias mulheres. No caso do no com-
25

parecimento dos parceiros convidados, aps repetidas solicitaes do servio, outras atividades podero
ser desenvolvidas, como: a busca ativa; a comunicao por correspondncia ou por telefone, que deve ser
realizada por profissionais habilitados - por equipe de vigilncia epidemiolgica ou de sade da famlia da
rea de abrangncia -, desde que preservados os princpios acima e comunicada previamente a usuria.
Oferta de preservativos
O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas o mtodo mais
eficaz para a reduo do risco de transmisso do HPV, HIV e de outros agentes sexualmente transmis-
sveis. A efetividade e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e em todas as relaes
sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias desse insumo. O uso regular aperfeioa a tcnica
de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape, aumentando sua efetividade. Devem ser
promovidos e disponibilizados como parte da rotina de atendimento.
Para propiciar diagnstico precoce e tratamento imediato, prope-se o uso da abordagem sindrmica
baseada em fluxogramas de conduta, desenvolvidos e testados nacional e internacionalmente, que so
os instrumentos que auxiliaro o(a) profissional que realiza o atendimento. Os fluxogramas contm as
informaes bsicas necessrias ao manejo das pacientes. Para us-lo, o/a profissional identifica a sn-
drome que se encontra no topo do quadro e segue os passos, tomando as decises de acordo com os
achados clnicos. Aps o fluxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas explicativas correspon-
dentes a cada polgono de deciso e ao. Informaes mais especficas sobre as doenas abrangidas por
cada sndrome so oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As
DST que no fazem parte das sndromes so apresentadas em captulos posteriores. Diferentemente dos
homens, entre as mulheres comum observar a presena da infeco sem ou com poucos sintomas ou
queixas. Nesses casos, o fluxograma pode ser aplicado ao serem identificados sinais ao exame genital,
apesar de se esperar uma menor sensibilidade.
6.2. Queixas Ginecolgicas Relacionadas ao Trato Genital Inferior
A cavidade vaginal fisiologicamente mida, isto , contm o produto de secreo das glndulas
vestibulares e endocervicais, alm da transudao da mucosa vaginal. Esse contedo vaginal pode
modificar-se em decorrncia de influncias hormonais, estmulo sexual, vesturio utizado, alimentao,
de fatores psico-emocionais, da a natural variao individual na sua qualidade e quantidade. O profis-
sional de sade deve diferenciar o contedo vaginal fisiolgico do anormal.
O contedo vaginal fisiolgico constitudo de: muco cervical, descamao do epitlio vaginal - ao
estrognica; transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares - de Bartholin e de Skene.
26

bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominncia de flora vaginal contendo bacilos de
Doderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena quantidade de polimorfonucleares.
As caractersticas principais da secreo vaginal normal so:
pH cido - 4,0 a 4,5;
mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, ou quando h excitao sexual;
colorao clara ou ligeiramente castanha;
aspecto mucoso, flocular ou grumoso; e
ausncia de odor desagradvel.
Entendendo que as queixas ginecolgicas relacionadas ao trato genital inferior constituem sndromes
clnicas que no s devem ser valorizadas, mas sempre que possvel, solucionadas antes da coleta do
exame preventivo, e considerando que o laudo do exame citopatolgico, na maioria das vezes, menciona
agentes microbiolgicos, que quando associados s queixas clnicas merecem tratamento especfico,
resolveu-se incluir nesta publicao a abordagem sindrmica com protocolos para tratamento das
diversas manifestaes clnicas e patologias, visando uma padronizao de condutas frente aos resultados
de exames e buscando contribuir na prtica diria de mdicos(as) e enfermeiros(as).
Para a abordagem etiolgica e realizao das aes complementares essenciais, consultar o Manual
de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis 4 edio/2006, Ministrio da Sade.
6.2.1. Abordagem Sindrmica das Queixas Ginecolgicas
Principais Sndromes Clnicas
As principais sndromes so apresentadas, a seguir, com seus fluxogramas, propostas teraputicas,
seguidas por esclarecimentos e orientaes para situaes especiais.
27

Para qualquer atendimento de uma DST - das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por
vaginose bacteriana e candidase, se o perfil epidemiolgico for de baixo risco para DST, deve ser ofere-
cido um conjunto de aes essenciais complementares. Com objetivo de aumentar sua capacidade
preditiva para os verdadeiros casos de infeco, prope-se a incluso de insumos como fitas de pH vagi-
nal e hidrxido de potssio (KOH) na diferenciao das causas de corrimento e a utilizao de critrios
de risco para endocervicite (OMS 2004).
28
Sndrome DST Agente Tipo
Transmisso
Sexual
Curvel
lcera
Genital
Sfilis
Treponema
pallidum
bactria sim sim
Cancro Mole
Haemophilus
ducreyi
bactria sim sim
Herpes
Herpes simplex
vrus (HSV-2)
vrus sim no
Donovanose
Klebsiella
granulomatis
bactria sim sim
Linfogranuloma
venreo
Chlamydia
trachomatis
bactria sim sim
Corrimento
vaginal/
Vulvovaginite/
Endocervicite
Vaginose
bacteriana
mltiplos bactria no sim
Candidase Candida albicans fungo no sim
Gonorria
Neisseria
gonorrhoeae
bactria sim sim
Clamdia
Chlamydia
trachomatis
bactria sim sim
Tricomonase
Trichomonas
vaginalis
Protozorio sim sim
Outros
Verrugas genitais
Papilomavrus
humano
vrus sim no
Dor plvica
Microbiota mista;
associao com
gonococo e
clamdia
bactrias sim sim
Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2004)
Parceiro/a com sintomas de DST
Pessoa com mltiplos parceiros, sem proteo de preservativo
Pessoa acredita ter se exposto a DST
Pessoa proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (> 10%) e clamydia (> 20%) (Analisar dados locais
se disponveis)

Consideraes Gerais da Pactuao dos Medicamentos:
A constituio brasileira garante ao cidado brasileiro o acesso gratuito, universal e eqitativo ao
sistema pblico de sade. Desta forma, o Estado estabeleceu o compromisso pelo fornecimento
universal e gratuito do tratamento anti-retroviral para pacientes vivendo com HIV-aids, por meio da Lei
n 9.313 de 13 de novembro de 1996.
Em 1998, foram definidas responsabilidades e pactuadas na Comisso Intergestora Bipartite
( CI B) com relao aos medicamentos para tratamento das DST e infeces oportunistas.
(www.aids.gov.br/politicas de tratamento)
6.2.1.1. lceras Genitais - Abordagem Sindrmica
Como o diagnstico laboratorial imediato raramente est disponvel, recomenda-se o tratamento
presuntivo para as causas mais freqentes de lcera genital, a herpes, a sfilis primria e o cancro mole:
29
PACIENTE COM QUEBRA DE LCERA GENITAL
ANAMINESE E EXAME FSICO
Histria ou evidncia de
leses vesiculosas?
Sim
Sim
TRATAR
HERPES
GENITAL
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL,
Sorologia para Hepatite B e C. Vacinar
contra Hepatite B, enfatizar adeso
ao tratamento, notificar, convocar
parceiros e agendar retorno
Tratar Sfilis e Cancro Mole.
Fazer Bipsia+Tratamento
para Donovanose
TRATAR
SFILIS E
CANCRO MOLE
No
No
Leses com mais de
4 semanas?
* Em casos de herpes, tratar sfilis e VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no
retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior
que 30% na regio deve-se tratar herpes concomitantemente a sfilis e canco mole.

Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma
venreo ou neoplasias. Encaminhar a mulher ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar.
Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:
30
OPES DE TRATAMENTO
Herpes
1 opo 2 opo
1 episdio: Aciclovir 200mg VO de 4/4hs
(5 vezes ao dia) ou 400mg VO de 8/8hs
por 7 dias
Valaciclovir 1g VO de 12/12hs, por 7
dias; ou
Famciclovir 250mg VO de 8/8hs por 7
dias
Outras situaes
Recorrncias: preferencialmente iniciar o tratamento no perodo prodrmico:
Aciclovir 200mg VO de 4/4hs (5 vezes ao dia) ou 400mg VO de 8/8hs por 5 dias; ou
Valaciclovir 500g VO de 12/12hs, por 5 dias; ou 1g dose nica diria por 5 dias; ou
Famciclovir 125mg VO de 8/8hs por 5 dias
Terapia supressiva: 6 ou mais episdios ao ano:
Aciclovir 400mg VO de 12/12hs por at 6 anos; ou
Valaciclovir 500mg VO 1 vez por dia por at 1 ano; ou
Famciclovir 250mg VO de 12/12hs por at 1 ano.
Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre.
Manifestaes severas: primoinfeco, infeco pelo HIV ou outra causa de imunos-
supresso recomendvel tratamento injetvel: Aciclovir 5 a 10mg/Kg, IV, de 8/8hs
por 5 a 7 dias ou at resoluo clnica; tratamento de infeco secundria com antibi-
oticoterapia, quando necessrio.
Sfilis 1 opo 2 opo Outras situaes:
Penicilina G Benzatina,
2.4 milhes UI, via IM, em
dose nica (1,2 milho UI
em cada ndega)
Doxiciclina
100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias ou at a
cura clnica (contra-indica-
do para gestantes e nutrizes)
Alergia penicilina -
eritromicina (estearato)
500 mg, VO, 6/6 horas por
15 dias ;
+
Cancro mole
1 opo 2 opo Outras situaes:
Azitromicina 1 g VO em
dose nica, ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO,
12/12 horas, por 3 dias
(contra-indicado para ges-
tantes, nutrizes e menores
de 18 anos), ou
Eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 7 dias.
Ceftriaxona
250 mg, IM, dose nica;
Gestantes contra-indica-
do uso de ciprofloxacina.
Usar eritromicina ou
ceftriaxona
Obs: devido aos efeitos
adversos da eritromicina,
utilizar a ceftriaxona
pode ser uma alternativa
eritromicina.

Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at
a cura clnica; ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica; ou
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizr as leses.
Alertar a paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais
para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro e de posse do diagnstico histopa-
tolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
6.2.1.2. Corrimento Vaginal / Vulvovaginite /Endocervicite - Abordagem Sindrmica
Sem microscopia:
31
Parceiro com sintoma
Pacientes com mltiplos parceiros sem
proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de regio de alta
prevalncia de gonococo e glamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite
com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/
sangramento do colo
No
Sim
Tratar candidase Causa fisiolgica
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar
contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar
No
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia
pH vaginal Teste de KOH a 10%
pH>4,5 e/ou KOH (+)
Tratar vaginose bacteriana
e tricomonase
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
pH<4,5 e KOH (-)

Com microscopia:
Vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou
seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice). O quadro clnico varivel de acordo
com a etiologia, podendo manifestar-se pela presena de corrimento vaginal cujas caractersticas podem
diferir bastante, podendo apresentar colorao variada (branca, amarelada, acinzentada, esverdeada),
ter ou no odor desagradvel, dor, irritao, prurido ou ardncia na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao
urinar e sensao de desconforto plvico. Saliente-se que esses sinais e sintomas so inespecficos, alm
do que, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas. A Vulvovaginite um dos
problemas ginecolgicos mais comuns e incomodativos que afetam a sade da mulher e representa
cerca de 70% das queixas em consultas ginecolgicas. As formas mais comuns de vaginite so:
Candidase Vulvovaginal: causadas por fungos Candida albicans e Candida glabrata;
Vaginose Bacteriana: Causada por bactrias Gardnerella vaginalis, outras;
Tricomonase Vulvovaginal: Causada por protozorio Trichomonas vaginalis;
32
Parceiro com sintoma
Pacientes com mltiplos parceiros sem
proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de regio de alta
prevalncia de gonococo e glamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco
+ exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite
com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/
sangramento do colo
No
Coleta de material para microscopia
Presena de hifas
Tratar candidase Tratar vaginose Tratar tricomonase
Presena de clue cels Presena de tricomonas
Sim
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar
contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar
Tratar Gonorria e
Clamdia

Nem sempre a queixa corrimento corresponder ao diagnstico comprovado de infeco do trato
genital inferior. Porm, a anamnese dirigida e especfica para os casos com queixa de corrimento, asso-
ciada ou no ao resultado do exame preventivo, fornecem informaes suficientes para seleo de
pacientes com real necessidade de tratamento.
A identificao de alteraes inflamatrias no exame citopatolgico, com ou sem a identificao de
agentes patognicos, no deve ser sinnimo de prescrio medicamentosa.
Em mulheres com queixa espontnea de corrimento vaginal, a realizao da anamnese deve incluir
a avaliao dos critrios de risco para identificao dos casos em que h maior possibilidade de infeco
cervical por gonococo ou clamydia. Nesses casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite/
endocervicite, a mulher ser considerada assintomtica e deve receber o tratamento concomitante,
como descrito adiante. A presena de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento, (ver quadro
da pag. 28)
O exame ginecolgico parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo
os passos abaixo:
Examinar a genitlia externa e regio anal;
Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente;
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino;
Fazer o teste de pH vaginal
1
, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador do pH na parede
vaginal lateral, evitando tocar o colo;
Colher material para o teste de Whiff - teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de
KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, sendo positivo se houver cheiro semelhante ao de
peixe podre - e para realizao da bacterioscopia
2
;
Fazer teste do cotonete do contedo cervical
3
- colher swab endocervical com cotonete e observar se
h muco purulento contrapondo em papel branco;
Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de
gonococos e pesquisa de clamdia.
33
1, 2, 3 De acordo com a disponibilidade na Unidade de Sade

Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do
colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento para endocervicite - gonorria
e clamdia.
Na presena de testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos e bacterioscopia - quando
disponvel - normal, devem ser afastadas causas fisiolgicas e/ou no infecciosas. No havendo exame
microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, o qual exige disponibili-
dade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critrios suficientes para o diagnstico:
Corrimento branco acinzentado;
pH > 4.7;
Teste das aminas positivo;
Clue cells (clulas chaves) > 20% - exige microscopia.
Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal -
entre 4 e 4,5 - e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou
no infecciosa, conforme descrito anteriormente. Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode
ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram.
presena de clue-cells e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana;
microorganismos flagelados mveis: tricomonase;
hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidase.
No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o
corrimento vaginal durante o exame especular, a mulher deve ser tratada para todas as possveis enfermidades
que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao
aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias - Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp,
Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos -, associado a uma ausncia ou reduo acentuada dos
lactobacilos acidfilos - que so os agentes predominantes na vagina normal. No se trata de infeco
de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao sexual em mulheres predispostas, ao
terem contato com smen, que possui pH elevado.
34

Suas caractersticas clnicas incluem:
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso, com
odor ftido, mais acentuado aps o coito e durante o perodo menstrual; dor s relaes sexuais -
pouco freqente;
OBS: embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vagi-
nose bacteriana so completamente assintomticas. O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma
quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios - critrios de Amsel:
corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel;
pH vaginal maior que 4,5;
teste das aminas positivo;
presena de "clue cells" no exame bacterioscpico.
Observaes:
> Parceiros no precisam ser tratados. O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar
a flora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos
casos recidivantes.
> H suficiente evidncia na literatura para recomendar triagem e tratamento da vaginose bacteriana
em gestantes de alto risco para parto pr-termo (ex: pr-termo prvio), para reduo dos efeitos adversos
perinatais. O mesmo no se pode afirmar em gestao de baixo risco (McDonald et al., 2005). O trata-
mento deve ser prolongado e por via oral, no em dose nica.
Candidase vulvovaginal
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a
mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento. A relao
sexual no considerada a principal forma de transmisso visto que esses organismos podem fazer parte
da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos
Candida albicans e de 10 a 20% a outras espcies chamadas no- albicans - C. tropicalis, C. glabrata, C.
krusei, C. parapsilosis. Apresenta-se em forma de esporo e pseudo-hifa.
Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:
gravidez;
Diabetes mellitus (descompensado);
35

obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor
local);
contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes);
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive, a infeco pelo HIV;
Fatores psicoemocionais relacionados ao estresse.
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se
apresentar isolados ou associados, e incluem:
prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); .
ardor ou dor mico;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");
hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva;
dispareunia; e
vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.
O exame direto (a fresco) do contedo vaginal, que revela a presena de miclios birrefrigentes e/ou
de esporos, pequenas formaes arredondadas birrefringentes. A visualizao dos fungos facilitada
adicionando-se KOH a 10% lmina a ser examinada. No teste do pH vaginal, so mais comuns valores
menores que 4. Cultura s tem valor quando realizada em meios especficos - Saboraud; deve ser restrita
aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos.
Tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de candida responsvel. O simples
achado de candida na citologia oncolgica em uma mulher assintomtica no permite o diagnstico de
infeco clnica e, portanto, no justifica o tratamento.
Nos casos de candidase recorrente - 4 ou mais episdios por ano -, a mulher deve ser aconselhada
e orientada a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados outros fatores predisponentes:
diabetes, imunodepresso, infeco pelo HIV e uso de corticides.
36

Observaes:
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses
casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o trata-
mento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas.
Em mulheres que apresentam candidase recidivante (4 ou mais episdios por ano) devem ser inves-
tigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de
corticides e outros.
Tricomonase genital
uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio
a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual. O risco de transmis-
so por ato de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomtica no homem e, na
mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice ute-
rina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente, causa corrimento uretral masculino. Suas caractersticas
clnicas so:
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica, ocasionalmente;
sintomas urinrios disria e/ou polaciria;
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas - colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa;
teste de Schiller aspecto tigride .
Utiliza-se o exame direto (a fresco) do contedo vaginal ao microscpio, de fcil realizao e interpre-
tao. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma gota de soluo fisiolgica
e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo, objetiva de 10 - 40x, buscando o parasita
37

flagelado movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. O simples achado de
Trichomonas vaginalis em uma citologia oncolgica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm
do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST.
A tricomonase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que
houver alteraes morfolgicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia para avaliar
se h persistncia dessas alteraes. O teste do pH vaginal freqentemente mostra valores acima de 4,5.
A cultura valiosa em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao repetidamente
negativos. muito difcil de ser realizada, pois requer meio especfico e condies de anaerobiose - meio
de Diamond. Deve ser recomendada em casos de difcil diagnstico. O PCR - reao em cadeia da
polimerase - o padro-ouro para diagnstico, mas de difcil acesso.
Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento em dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase so infeces
endgenas.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto
de lcool - efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por
mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca".
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver
alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia
aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais.
Manter o tratamento se a mulher menstruar.
Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomonase a nica que se transmite sexualmente. Assim,
s nesses casos se justificam as aes complementares de controle de DST apresentadas em outros
captulos que incluem: aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia para Hepatite B e C.
Enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.
38

A seguir, de acordo com o fluxograma acima, as opes de tratamento a partir da abordagem sin-
drmica. As situaes especiais, bem como informaes referentes ao acompanhamento e ao tratamento
do(a) parceiro(a), esto disponveis em cada sndrome especfica.
39
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS VULVOVAGINITES
Doena Agente Aspecto Odor PH
Teste das
Aminas
Microscopia
Fresco
Candidase C. albicans
Branco
grumoso
Inodoro <4 negativo
Hifas e
esporos
birrefringentes
Tricomonase T.vaginalis
Abundante,
amrelado/
esverdeado,
bolhoso
No
caracterstico
>4,5 negativo
Protozorios
flagelados
mveis
Vaginose
G.vaginalis,
outros
Acinzentado,
homogneo,
cremoso ou
fluido
Ftido >4,5 positivo
Clue cells;
Ausncia de
lactobacilos
OPES DE TRATAMENTO
1 opo 2 opo
Outras opes (gestantes
aps o 1 trimestre e durante
a amamentao)
Tricomonase Metronidazol 2g VO dose
nica ou
Metronidazol 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Secnidazol 2g, VO, dose nica
ou
Tinidazol 2g VO dose nica
Metronidazol 2 g VO dose
nica ou
Metronidazol 400mg 12/12hs
VO 7 dias ou 250 mg VO 3
vezes ao dia por 7 dias
Vaginose
bacteriana
Metronidazol 400 a 500mg de
400-500mg 12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 2 g VO dose
nica ou
Metronidazol gel 0,75%, uma
aplicao vaginal (5 g), 2 vezes
ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO, de
12/12 horas, por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, uma
aplicao noite, por 7 dias.
Metronidazol 250 mg 3 vezes
ao dia durante 7 dias ou
Metronidazol
400mg 12/12hs VO 7 dias ou
Clindamicina 300 mg, VO, de
12/12 horas, por 7 dias
continua

Endocervicite - Abordagem Sindrmica:
Endocervicite a inflamao da mucosa endocervical epitlio colunar do colo uterino. Estudos tm
demonstrado que a etiologia das endocervicites est relacionada com Neisseria gonorrhoeae e a
Chlamydia trachomatis. Embora a infeco seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora
de cervicite poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o
tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria
Plvica DIP -, sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais seqelas.
Por isso, importante, como rotina, a verificao da presena de fatores de risco escore de risco , por
meio da realizao da anamnese e do exame ginecolgico atento em todas as mulheres que procuram
assistncia mdica ou ginecolgica por qualquer motivo. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento
vaginal, dispareunia - dor/desconforto na relao sexual - ou disria - dor/dificuldade ao urinar -, podem
ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. O colo do utero pode ficar edemaciado, sangrando facil-
mente ao toque da esptula. Pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo.
O mtodo ideal para o diagnstico da endocervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio
seletivo - Thayer-Martin -, a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do
homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, no sendo indicada.
O PCR para diagnstico da endocervicite por gonococo considerada juntamente com a cultura como
40
OPES DE TRATAMENTO
1 opo 2 opo
Outras opes (gestantes
aps o 1 trimestre e
durante a amamentao)
Candidase Miconazol, creme a 2%, via vaginal,
umaaplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%,
uma aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, durante 6 a 12 dias;
ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg,
uma aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos
de 300mg, uma aplicao
nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Nistatina 100.000 UI, uma apli-
cao, via vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol- 150 mg VO em
dose nica ou
Itraconazol 200mg VO
12/12 hs em 1 dia ou
Cetoconazol 400mg VO/dia
por 5 dias
Miconazol, creme a 2%, via
vaginal, uma aplicao
noite ao deitar-se, por 7
dias;ou
Clotrimazol, creme vaginal
a 1%, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100
mg, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-
se, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, uma
aplicao, via vaginal,
noite ao deitar-se, por 14 dias
concluso

padro ouro, entretanto, s est disponvel em alguns laboratrios de referncia. O diagnstico definitivo
da endocervicite causada por Chlamydia trachomatis tambm feito pela cultura, pouco acessvel na
prtica, pela imunofluorescncia direta de material colhido de colo uterino, pela pesquisa por PCR e pela
captura hbrida.
Dada dificuldade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta, alta
prevalncia de gonococos e clamdia nas endocervicites, objetivando prevenir DIP e seqelas que podem
comprometer a sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado de gonorria e
clamdia se houver sinais de endocervicite ou se os critrios de risco estiverem presentes.
Parceiros: devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os esquemas preconizados pelo PN DST/AIDS/MS.
41
OPES DE TRATAMENTO
Agentes
microbiolgicos
1 opo 2 opo Outras situaes
Clamdia Azitromicina 1 g, VO, em dose
nica, ou
Doxicilina 100 mg, VO de
12/12 horas, durante 7 dias;
Eritromicina (estearato) 500
mg, VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias; ou
Tetraciclina 500mg oral,
4x/dia, 7 dias; ou
Ofloxacina 400mg oral,
2x/dia, 7 dias
Em menores de 18 anos e
gestantes, contra-indicar
ofloxacina. Indicar azitromicina,
eritromicina ou amoxicilina
(500 mg, VO de 8/8 horas,
por 7 dias)
+ +
Gonorria Ciprofloxacina 500 mg, VO
dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose
nica;
Cefixima 400 mg, VO, dose
nica; ou
Ofloxacina 400 mg, VO, dose
nica;ou
Espectinomicina 2g IM dose
nica
Em menores de 18 anos e ges-
tantes, est contra-indicado o
uso de ciprofloxacina ou
ofloxacina

6.2.1.3. Dor Plvica - Abordagem Sindrmica
O exame ginecolgico deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma de corrimento
vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de
bacterioscopia - swab em lmina a seco e em um gota de soro fisiolgico. Fazer teste do pH e teste das
aminas. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical - teste do cotonete
- ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame
plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao
do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
Mulheres com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem
vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um
42
Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anaminese e exame clnico-ginecolgico
Sim Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No
Sim
Quadro abdominal grave; defesa muscular ou
dor descompresso ou febre > 37,5C
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao
do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar
outras causas
Iniciar tratamento para DIP
Agendar retorno para avaliao
aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para
servio de referncia
hospitalar
No
Houve
melhora?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso
ao tratamento
Aps a alta: encaminhar
para seguimento ambulatorial
Aconselhar, oferecer anti-HIV VDRL, hepatites B e C se disponvel,
vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento,
modificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

servio de referncia. Ao exame, verificar se existe abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais
residuais.
Quadro abdominal grave: se a mulher apresenta sinais de peritonite - Blumberg, de intensidade forte
ou moderada, descompresso brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou
igual a 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico,
tratamento e acompanhamento.
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor
descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo
condies para realizar o diagnstico, tratamento e acompanhamento da mulher em ambulatrio,
poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.
Aps a limpeza do colo do tero, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, ou teste do
cotonete positivo, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois
sinais, mas havendo algum critrio de risco positivo, estabelece-se o diagnstico presuntivo de endocervicite.
Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces
do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro-
intestinais verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula. Nesses casos, encaminhar, se necessrio,
ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para
avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for
usuria de DIU, esse deve ser retirado.
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria - pelo menos aps 6h de cobertura
com antibitico -, tratamento sintomtico - analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais.
Se, ao retornar em 3 dias, a mulher estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo
deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de complet-lo. No havendo melhora do
43
Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonite importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM,
dose nica
+
CDoxiciclina 100 mg, VO
de 12/12 horas, por 14
dias
+
Metronidazol 500 mg,
VO, de 12/12 horas, por
14 dias
Esquema 2 Ofloxacina 400 mg, VO
de 12/12 horas por 14
dias; ou
Ciprofloxacina 500 mg
VO 12/12horas por 14 dias.
+
Doxiciclina 100 mg, VO
dias
+
VO de 12/12 horas, por
14 dias

quadro, a mulher dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Incluir as aes complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, con-
vocar parceiro(as), notificar e agendar retorno.
Encorajar a mulher a comunicar sobre sua doena a todas as pessoas com as quais manteve contato
sexual durante os ltimos dois meses. Fornecer s mulheres cartes de convocao para parceiros devi-
damente preenchidos. Essa medida fundamental para romper a cadeia de transmisso e evitar que a
mulher se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomen-
dao no se aplica.
O anexo 3, apresenta um resumo das principais sndromes clnicas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 Edio- 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiologica , vol
1 Aids e Hepatites Virais, pag. 423, 5 edio, ano 2002.
44

A infeco pelo HPV tem sido associada diretamente com o cncer do colo uterino, tanto pela
populao, quanto pelos profissionais de sade. A presena de alguns tipos de HPV realmente encon-
trada em cerca de 95% dos casos desse cncer, mas existem inmeros tipos de HPV com baixo potencial
de oncogenicidade e o desenvolvimento ou no das leses precursoras - Leses Intraepiteliais Cervicais
LIE - depende de vrios outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o. Segundo uma quantidade
considervel de estudos*, ocorre a remisso espontnea das leses. Alm disso, a realizao de exames
preventivos do cncer do colo uterino periodicamente a medida mais efetiva para o controle das
leses induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do cncer.
O Papilomavrus humano - HPV um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais de 100 tipos
reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em dois grupos,
de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a
outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor
do colo do tero, da vulva, da vagina e da regio anal
1
,
2
.
A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma
assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses clnicas, quando presentes podem ser planas
ou exofticas, tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Na
forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes
como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares.
45
7. INFECO PELO
PAPILOMAVRUS
HUMANO (HPV)
* BRAUN, O.L., - Role of human immunodeficiency virus infection in the pathogenesis of Human Papilomavrus associated cervical neoplasia. Am.
J. Pathol., 144:209-214, 1994.
HOWLEY, P. - Role of the Human papillomaviruses in Human cancer. Cancer Res. 51:5019-5022, 1991.
VILLIERS, E.M. - Heterogeneity of the Human papillomavirus group. J. Virol. 63:4898-4903, 1989.
VISCIDI, R .P. & SHAH, K.V. - Immune response to infections with Human papillomaviruses. In: Advances in host defence mechanisms. Quinn,
T.C., Gallin, J.I., Fauci, A.S. eds, New York, Raven Press, 1992.

7.1. Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores
Classificao
Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou
plano e Leses intra-epiteliais LIE - de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinica-
mente aparentes, verrugas genitais visveis, e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no
pnis, no escroto, na uretra e no nus.
Tipos de HPV: 6, 11, 42, 43 e 44
Alto risco: Possuem uma alta correlao com as Leses intra-epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas
do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro).
Tipos de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56,58, 59 e 68
No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer em estado latente e que fatores so respon-
sveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos em estado latente. A recidiva
das leses do HPV est relacionada ativao de "reservatrios" de vrus e reinfeco pelo parceiro
sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimen-
to de leses - incubao, que pode variar de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistn-
cia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau so os tipos virais presentes
e os co-fatores, como o estado imunolgico e o tabagismo.
7.2. Infeco clnica pelo HPV com leso macroscpica
Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de
tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande, no sulco blano-prepucial
e na regio perianal, e na mulher, na vulva, no perneo, na regio perianal, na vagina e no colo do tero.
Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral
e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
Os tipos 6 e 11 raramente se associam ao carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais asso-
ciados como agentes etiolgicos dos condilomas - leses clnicas. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52,
56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco - verrugas genitais. Tm sido asso-
ciados a leses externas - vulva, pnis e nus - e com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uteri-
no e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas,
papulose Bowenide, eritroplasia de Queyrat e doena de Bowen. Mulheres com verrugas genitais
podem estar infectadas simultaneamente com vrios tipos de HPV.
46

O diagnstico do condiloma vulvar basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A
bipsia est indicada quando:
existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas);
leses no responderem ao tratamento convencional;
leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
o/a usurio/a for imunodeficiente.
Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o
exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado para o rastreamento em mulheres assintomticas.
O diagnstico deve ser confirmado pelo exame histopatolgico (ver captulo 8).
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o
que leva a cura na maioria dos/as usurios/as. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis
erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas
podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero.
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA), podofilina, crioterapia,
eletrocoagulao e exrese cirrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Sade. Nenhum dos
tratamentos disponveis superior aos outros e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes
nem para todas as leses, ou seja, cada caso dever ser avaliado individualmente para a escolha da
conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so: o tamanho,
nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do/a usurio/a, custos, disponibilidade
de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do profissional de sade. Sempre que
necessrio, a mulher dever ser encaminhada Unidade de Referncia.
Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem
melhor teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de
opo teraputica quando no houver melhora substancial depois de um perodo de tratamento.
No entanto, na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente s condies do
hospedeiro do que propriamente teraputica adotada. necessrio, portanto, que a paciente seja orien-
tado no sentido de melhorar suas condies de sade geral e local e seja tranqilizado quanto a aguardar
o tempo de evoluo da doena, que muitas vezes pode levar um ano. As condutas nesses casos devem
ser mais conservadoras, evitando mutilaes desnecessrias.
47

7.3. Opes teraputicas (podem estar disponveis em Unidade Bsica de Sade)
Podofilina 10-25% (em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim): a podofilina contm uma srie de
substncias com ao antimittica. Alm da irritao local, sua absoro em grandes quantidades pode
ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. indicada para tratar
leses externas, sendo necessrio proteger a pele em volta da leso com vaselina ou outra substncia
similar antes de iniciar o tratamento. A aplicao deve ser feita com cotonete ou similar que apresente
extremidade distal fina, possibilitando a preciso da aplicao em cada leso que, aps ser feita, aguarda-se
secar. Repetir semanalmente se necessrio. Recomenda-se a utilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou
a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alguns autores recomendam que a soluo seja retirada
por lavagem em 1-4 horas depois da aplicao.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90%, utilizado para tratamento do colo uterino, e a 50% para tratamento da
vulva, em soluo alcolica: o ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela
coagulao qumica de seu contedo protico. Como normalmente o ATA aplicado em mucosas, o uso
prvio de anestsico alivia sensivelmente a dor. Aplicar pequena quantidade, como descrito para a
podofilina 10- 25%, somente nos condilomas, pois quando afetadas reas no doentes, a dor pode ser
intensa e pode provocar leses iatrognicas, e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser
aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo
no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio
ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a gestao,
quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrrio, dever ser associado exrese cirrgica.
Exrese cirrgica: o mtodo indicado para o tratamento de poucas leses quando desejvel exame
histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com
tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a
sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos/as usurios/as que tenham grande
nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de trata-
mento. Nesses casos, indicada sua realizao em Unidades de Mdia Complexidade.
7.3.1. Outras opes teraputicas*
Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: exige equipamento especfico, eletrocautrio,
e indicado para remover ou fulgurar leses isoladas. Sempre deve ser realizado sob anestesia local.
48
* Medicaes e procedimentos disponveis em Unidades de Referncia ou no disponveis no Sistema nico de Sade

Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: promove a destruio trmica por dispositivos
metlicos resfriados por CO
2
, criocautrios, por meio de equipamento especfico e elimina as verrugas
por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem
ser necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando-se um intervalo de 1 a 2 semanas.
Raramente anestesia necessria. Pode facilitar o tratamento se houverem muitas leses ou uma extensa
rea envolvida.
Podofilotoxina 0,15% creme: indicado para auto-aplicao em genitlia externa, a podofilotoxina tem o
mecanismo de ao semelhante ao da podofilina. Est contra-indicado o uso em crianas e mulheres grvidas.
Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) um medicamento tpico para auto-aplicao
que estimula a produo local de interferon e outras citoquinas, das quais a principal delas o inter-
feron alfa. Apresenta indicaes precisas. A segurana de imiquimod durante gravidez no foi estabele-
cida e, por isso, no se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento pode ser prolongado e de alto
custo.
Interferon: age reprimindo as multiplicaes virticas, inibindo a multiplicao celular e a proliferao
epitelial. O interferon mais indicado como tratamento adjuvante em leses persistentes ou recidivantes,
sobretudo, em imunodeprimidos. No h relatos de teratogenicidade, porm, a droga deve ser evitada
na gravidez e na amamentao. Deve se evitada tambm em pessoas com cardiopatias, hepatopatias e
doena renal crnica. O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilizao.
Vaporizao LASER: mtodo que pode ser empregado em ambulatrio com anestesia local e que
apresenta bons resultados em leses vulvares, freqentemente queratinizadas e que muitas vezes no
respondem adequadamente a agentes qumicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de leses
vaginais, pois possibilita a interveno em reas de difcil manejo por outros mtodos, como por
exemplo, leses em frnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangnea e bons resultados
estticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do/a mdico/a e o
alto custo do equipamento limitam o seu uso.
7.4. Seguimento
As mulheres devem ser orientadas sobre a possibilidade de recorrncia, o que freqentemente
acontece nos trs primeiros meses e aconselhadas quanto necessidade de exame peridico de leses
do colo do tero ( ver captulo 8).
49

7.5. Conduta para os parceiros sexuais
Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se bene-
ficiar de exame clnico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST, e
pela avaliao de leses sub clnicas como NIP - Neoplasia Intraepitelial Peniana. Eventualmente, podem
ser transmissores de condiloma para outras parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas no
elimina o HPV, as mulheres e seus/as parceiros/as devem ser informados de que podem ser infectantes,
mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmisso para
parceiros/as no infectados/as.
Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da
vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo (ver captulo
8). Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma
situao clnica muito rara. Ignora-se, at o momento, se a via de transmisso transplacentria,
perinatal ou ps-natal. H controvrsias a respeito da operao cesariana como valor preventivo em
relao transmisso. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso vertical do HPV,
apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando
o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:
Leses pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterizao em qualquer fase;
Leses condilomatosas grandes, excluindo o colo do tero e vagina: resseco com eletrocautrio ou
cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica, em qualquer fase da gravidez. Esse pro-
cedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve
restringir-se leso propriamente dita.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao, a partir do 2 trimestre;
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez;
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps
o parto;
Leses subclnicas intra-epiteliais de baixo ou alto grau: conduta descrita no captulo sobre cncer de
colo do tero.
50

Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 Edio- 2006
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiologica , vol
1 Aids e Hepatites Virais, pag. 423, 5 edio, ano 2002.
BRAUN, O.L., - Role of human immunodeficiency virus infection in the pathogenesis of Human
Papilomavrus associated cervical neoplasia. Am. J. Pathol., 144:209-214, 1994.
HOWLEY, P. - Role of the Human papillomaviruses in Human cancer. Cancer Res. 51:5019-5022, 1991.
VILLIERS, E.M. - Heterogeneity of the Human papillomavirus group. J. Virol. 63:4898-4903, 1989.
VISCIDI, R .P. & SHAH, K.V. - Immune response to infections with Human papillomaviruses. In: Advances
in host defence mechanisms. Quinn ,T.C., Gallin, J.I., Fauci, A.S. eds, New York, Raven Press, 1992.
51

52

8.1. Anatomia e Fisiologia do tero
O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome inferior, por trs
da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Essa ltima parte a poro inferior do tero
e se localiza dentro do canal vaginal.
O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocrvice,
que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco - epitlio colunar
simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por
um tecido de vrias camadas de clulas planas epitlio escamoso e estratificado. Entre esses dois
epitlios, encontra-se a juno escamocolunar JEC -, que uma linha que pode estar tanto na ecto
como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher.
Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical.
No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio externo
ou para fora desse ectopia ou everso.
Vale ressaltar que a ectopia uma situao fisiolgica e por isso a denominao de "ferida no colo
do tero" inapropriada.
Nessa situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil essas
clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam
em clulas mais adaptadas escamosas , dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios
originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio, pode ocorrer obstruo
dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem
significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona em que se localizam mais de 90%
das leses cancerosas do colo do tero.
53
8. CONTROLE DO CNCER
DO COLO DO TERO

8.2. Histria Natural da Doena
O cncer do colo do tero uma afeco progressiva iniciada com transformaes intra-epiteliais
progressivas que podem evoluir para um processo invasor num perodo que varia de 10 a 20 anos.
O colo do tero revestido por vrias camadas de clulas epiteliais pavimentosas, arranjadas de
forma bastante ordenada. Essa desordenao das camadas acompanhada por alteraes nas clulas
que vo desde ncleos mais corados at figuras atpicas de diviso celular. Quando a desordenao
ocorre nas camadas mais basais do epitlio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia Intra-
epitelial Cervical Grau I - NIC I Baixo Grau (anormalidades do epitlio no 1/3 proximal da membrana).
Se a desordenao avana 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial
Cervical Grau II - NIC II Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III Alto Grau, o
desarranjo observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal.
A coilocitose, alterao que sugere a infeco pelo HPV, pode estar presente ou no. Quando as
alteraes celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo tal que as clulas invadem o tecido
conjuntivo do colo do tero abaixo do epitlio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a cncer invasor,
a leso no tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas.
54

8.3. Fatores de Risco Associados ao Cncer do Colo do tero
Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do cncer do colo do tero so:
Infeco pelo Papiloma Vrus Humano HPV - sendo esse o principal fator de risco;
Incio precoce da atividade sexual;
Multiplicidade de parceiros sexuais;
Tabagismo, diretamente relacionados quantidade de cigarros fumados;
Baixa condio scio-econmica;
Imunossupresso;
Uso prolongado de contraceptivos orais;
Higiene ntima inadequada
8.4. Manifestaes Clnicas
O cncer do colo do tero uma doena de crescimento lento e silencioso;
Existe uma fase pr-clnica, sem sintomas, com transformaes intra-epiteliais progressivas importantes,
em que a deteco de possveis leses precursoras so por meio da realizao peridica do exame
preventivo do colo do tero.
Progride lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da doena, quando a cura se torna
mais difcil, se no impossvel. Nessa fase os principais sintomas so sangramento vaginal, corri-
mento e dor.
55

8.5. Linha de Cuidado
8.5.1. Promoo
Incentivo mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio aos fatores de
proteo. Dicas que podem ajudar na preveno de vrias doenas, inclusive do cncer:
Uma alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Comer mais fru-
tas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados. A dieta deveria
conter diariamente, pelo menos, cinco pores de frutas, verduras e legumes. Dar preferncia s gor-
duras de origem vegetal como o azeite extra virgem, leo de soja e de girassol, entre outros, lembran-
do sempre que no devem ser expostas a altas temperaturas. Evitar gorduras de origem animal
leite e derivados, carne de porco, carne vermelha, pele de frango, entre outros e algumas gorduras
vegetais como margarinas e gordura vegetal hidrogenada.
Atividade fsica regular, qualquer atividade que movimente seu corpo;
Evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas;
Parar de fumar!
Tabagismo e a mulher
Uma das principais causas de mortes prematuras e incapacidades, o tabagismo representa um problema
de sade pblica, no somente nos pases desenvolvidos como tambm em pases em desenvolvimento,
como o Brasil.
O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e limitaes fsicas por
doena coronariana, hipertenso arterial, acidente vascular enceflico, bronquite, enfisema e cncer.
Entre os tipos de cncer relacionados ao uso do tabaco incluem-se os de pulmo, boca, laringe, faringe,
esfago, estmago, fgado, pncreas, bexiga, rim e colo de tero.
56
Nascimento
Promoo
Rastreamento,
Diagnstico e
Tratamento
Precoces
Diagnstico
Tratamento e
Reabilitao
Cuidados Paliativos
Exposio
Amiental
Fase
Pr-clnica
Fase
Clnica
DESFECHO
Cura
Sequela
Morte
Informao e comunicao

Com a participao cada vez maior da mulher no mercado de trabalho seu papel social tambm foi
se alterando rapidamente. A mulher passou a ter mais poder, tanto aquisitivo, quanto de deciso, dentro
da prpria sociedade, onde j exercia um papel fundamental de modelo de comportamento para seus
filhos.
Em decorrncia de todas essas mudanas, a mulher tornou-se um dos alvos prediletos da publicidade
da indstria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como smbolo de emancipao e independncia.
Isso fez e continua fazendo com que o nmero de fumantes, principalmente entre o sexo feminino,
aumente na Amrica Latina.
A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, cncer de colo de tero, menopausa precoce,
em mdia dois anos antes, dismenorria e irregularidades menstruais.
O que acontece?
Estatsticas revelam que os fumantes comparados aos no fumantes apresentam um risco de:
10 vezes maior de adoecer de cncer de pulmo;
5 vezes maior de sofrer infarto;
5 vezes maior de sofrer de bronquite crnica e enfisema pulmonar;
2 vezes maior de sofrer derrame cerebral.
Alm desses riscos as mulheres fumantes devem saber que:
O uso de anticoncepcionais associado ao cigarro aumenta em 10 vezes o risco de sofrer derrame
cerebral e infarto.
Grvidas fumantes aumentam o risco de:
Ter aborto espontneo em 70%;
Perder o beb prximo ou depois ao parto em 30%;
O beb nascer prematuro em 40%;
Ter um beb com baixo peso em 200%.
Mais informaes sobre Tabagismo est disponvel na pgina eletrnica do Instituto Nacional de
Cncer - INCA (www.inca.gov.br/tabagismo).
57

8.5.2. Deteco Precoce/Rastreamento
No Brasil, a principal estratgia utilizada para deteco precoce/rastreamento do cncer do colo do
tero a realizao da coleta de material para exames citopatolgicos cervico-vaginal e microflora,
conhecido popularmente como exame preventivo do colo do tero; exame de Papanicolaou;
citologia onctica; PapTest.
A efetividade da deteco precoce associado ao tratamento em seus estdios iniciais tem resultado
em uma reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a
OMS, quando o rastreamento apresenta boa cobertura 80% e realizado dentro dos padres de
qualidade, modifica efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer.
Apesar das aes de preveno e deteco precoce desenvolvidas no Brasil, dentre elas o Programa Viva
Mulher-Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, as taxas de incidncia e mor-
talidade tm-se mantido praticamente inalteradas ao longo dos anos. Parte da manuteno das taxas podem
estar associadas ao aumento e a melhoria do diagnstico que melhora a qualidade da informao e dos
atestados de bitos. Por sua vez, dentre as causas, o diagnstico tardio pode estar relacionado com:
1. A dificuldade de acesso da populao feminina aos servios de sade;
2. A baixa capacitao de recursos humanos envolvidos na ateno oncolgica, principalmente em
municpios de pequeno e mdio porte;
3. A capacidade do sistema pblico em absorver a demanda que chega as unidades de sade;
4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados
que perpasse todos os nveis de ateno - ateno bsica, mdia complexidade e alta complexidade
e de atendimento - promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos.
8.5.2.1. Faixa Etria e Periodicidade para Realizao do Exame Preventivo do Colo do tero
A periodicidade de realizao do exame preventivo do colo do tero, estabelecida pelo Ministrio
da Sade do Brasil, em 1988, permanece atual e est em acordo com as recomendaes dos principais
programas internacionais.
O exame citopatolgico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano
e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos.
Essa recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que per-
mite a deteco precoce de leses pr-malignas ou malignas e o seu tratamento oportuno, graas lenta
progresso que apresenta para doena mais grave.
58

Os estudos tm demonstrado que, na ausncia de tratamento, o tempo mediano entre a deteco de
HPV, NIC I e o desenvolvimento de carcinoma in situ de 58 meses, enquanto para NIC II esse tempo
de 38 meses e, para NIC III, de 12 meses. Em geral, estima-se que a maior parte das leses de baixo grau
regredir espontaneamente, enquanto cerca de 40% das leses de alto grau no tratadas evoluiro para
cncer invasor em um perodo mdio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados
Unidos calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer invasor no primeiro
ano, enquanto que 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12 anos, caso no seja oferecido tratamento.
Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres entre 35 a 64 anos,
depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subseqente pode ser realizado
a cada trs anos, com a mesma eficcia da realizao anual. Conforme apresentado abaixo, a expectativa
de reduo percentual no risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo,
praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente reduo de 93% do risco ou quando
ele realizado a cada 3 anos reduo de 91% do risco.
Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero de acordo com o intervalo entre os
exames, em mulheres de 35 a 64 anos.
Fonte: van Oortmarssen et al., 1992.
59
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I

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CURA FCIL
3 a 8 anos 10 a 15 anos 10 a 15 anos
CURA DIFCIL
Intervalo entre os exames Reduo na incidncia cumulativa
1 ano 93
2 anos 93
3 anos 91
5 anos 84
10 anos 64

No Brasil observa-se que, a maior parte do exame preventivo do colo do tero, realizada em
mulheres com menos de 35 anos, provavelmente naquelas que comparecem aos servios de sade para
cuidados relativos natalidade. Isso leva a subaproveitar a rede, uma vez que no esto sendo atingidas
as mulheres na faixa etria de maior risco.
A identificao das mulheres na faixa etria de maior risco, especialmente aquelas que nunca
realizaram exame na vida, o objetivo da captao ativa. As estratgias devem respeitar as peculiaridades
regionais envolvendo lideranas comunitrias, profissionais de sade, movimentos de mulheres, meios
de comunicao entre outros.
Em relao s mulheres acima da faixa etria recomendada, tornase imperativo que sejam levados
em considerao: (1) os fatores de risco, (2) a freqncia de realizao dos exames, (3) os resultados dos
exames anteriores. A freqncia do rastreamento dever ser para cada caso individualizado. funda-
mental que a equipe de sade incorpore na ateno s mulheres no climatrio, orientao sobre o que
e qual a importncia do exame preventivo do colo do tero, pois a sua realizao peridica per-
mite reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco.
Idade mdia da incidncia mxima das leses
Fonte : Potn, J., Adami, H. Bergstrm R at al 1996 Mitchell and Schottenfeld
Situaes Especiais
Mulher grvida: no se deve perder a oportunidade para a realizao do rastreamaento. Pode ser feito
em qualquer perodo da gestao, preferencialmente at o 7 ms. No est contra-indicada a realizao
do exame em mulheres grvidas, a coleta deve ser feita com a esptula de Ayre e no usar escova de
coleta endocervical.
Mulheres virgens: a coleta em virgens no deve ser realizada na rotina. A ocorrncia de condilomatose
genitlia externa, principalmente vulvar e anal, um indicativo da necessidade de realizao do exame
do colo, devendo-se ter o devido cuidado e respeitando a vontade da mulher.
60
NIC I/II
30
anos
35 - 40
anos
55 a 60
anos
NIC III/CIS ca invasor

Mulheres submetidas a histerectomia:
Histerectomia total recomendase a coleta de esfregao de fundo de saco vaginal.
Histerectomia subtotal: rotina normal
Mulheres com DST: devem ser submetidas citopatologia mais freqentemente pelo seu maior risco
de serem portadoras do cncer do colo do tero ou de seus precursores. J as mulheres com condilomas
em genitlia externa no necessitam de coletas mais freqentes do que as demais, salvo em mulheres
imunossuprimidas.
Nas ocasies em que haja mais de 12 meses do exame citopatolgico:
A coleta dever ser realizada assim que a DST for tratada;
A coleta tambm deve ser feita quando a mulher no souber informar sobre o resultado do exame
anterior, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou
transcrio do resultado desse exame prpria mulher. Nos casos dos servios que dispuserem de
documentos especficos como a Agenda da Mulher, os resultados devem ser registrados nos espaos
indicados.
necessrio ressaltar que a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretao da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do
exame preventivo do cncer do colo do tero (conforme exposto na abordagem sobres as DST).
Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada. Nesse caso, h
duas situaes:
1. Quando possvel a investigao para DST, por meio do diagnstico bacteriolgico, por exemplo bac-
terioscopia, essa deve ser feita inicialmente. A coleta para exame citopatolgico deve ser feita por ltimo.
2. Nas situaes em que no for possvel a investigao, o excesso de secreo deve ser retirado com
algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico e s ento deve ser procedida a coleta para o exame
citopatolgico.
A presena do processo inflamatrio intenso prejudica a qualidade da amostra. O tratamento dos
processos inflamatrios/DST diminuem o risco de insatisfatoriedade da lmina.
61

8.5.2.2. Coleta do Material para o Exame Preventivo do Colo do tero
uma tcnica de coleta de material citolgico do colo do tero, sendo coletada uma amostra da
parte externa, ectocrvice, e outra da parte interna, endocrvice. Para a coleta do material, introduzido
um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao da superfcie externa e interna do colo por
meio de uma esptula de madeira e de uma escovinha endocervical.
Uma adequada coleta de material de suma importncia para o xito do diagnstico. O profissional
de sade deve assegurarse de que est preparado para realiz-lo e de que tem o material necessrio
para isso. A garantia da presena de material em quantidades suficientes fundamental para o sucesso
da ao.
8.5.2.2.1. Recomendaes prvias a mulher para a realizao da coleta do exame preventivo do colo
de tero
Para realizao do exame preventivo do colo do tero e a fim de garantir a qualidade dos resultados
recomenda-se:
No utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por exemplo a ultra-
ssonografia, durante 48 horas antes da coleta;
Evitar relaes sexuais durante 48 horas antes da coleta;
Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame.
O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar o diag-
nstico citolgico. Aguarda o 5 dia aps o trmino da menstruao. Em algumas situaes particu-
lares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.
Por vezes, em decorrncia do dficit estrognico, a visibilizao da juno escamo-colunar e da
endocrvix pode encontrar-se prejudicada, assim como pode haver dificuldades no diagnstico citopa-
tolgico devido atrofia do epitlio. Uma opo seria o uso de cremes de estrognio intravaginal,
de preferncia o estriol, devido baixa ocorrncia de efeitos colaterais, por 07 dias antes do exame,
aguardando um perodo de 3 a 7 dias entre a suspenso do creme e a realizao do preventivo.
Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenizao pode ser por meio da administrao oral de
estrognios conjugados por 07 a 14 dias - 0,3 mg /dia -, a depender da idade, inexistncia de con-
tra-indicaes e grau de atrofia da mucosa.
62

8.5.2.2.2. Fases que antecedem a coleta
a) Organizao do material, ambiente e capacitao da equipe de sade:
Equipe de Sade capacitada
Alm da preocupao inicial com o acolhimento, fundamental a capacitao da equipe de sade
para a realizao da coleta e no fornecimento das informaes pertinentes s aes do controle do
cncer do colo do tero.
Consultrio equipado para a realizao do exame ginecolgico:
Mesa ginecolgica;
Escada de dois degraus;
Mesa auxiliar;
Foco de luz com cabo flexvel;
Biombo ou local reservado para troca de roupa;
Cesto de lixo;
Espao fsico adequado.
Material necessrio para coleta:
Espculo de tamanhos variados - pequeno, mdio, grande e para virgem - devem ser preferencialmente
descartveis - instrumental metlico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes;
Balde com soluo desincrostante em caso de instrumental no descartvel;
Lminas de vidro com extremidade fosca;
Esptula de Ayre
4
;
Escova endocervical
5
;
Par de luvas para procedimento;
Pina de Cherron;
63
4. Esptula de Ayre Uma esptula de madeira de boa aceitao do tipo Ayre, com 18 cm de comprimento e extremidade arredondada e a outra
afilada. artigo mdico-hospitalar de uso nico (aps o uso, perde suas caractersticas originais ou que, em funo de outros riscos reais ou potenciais
sade da usuria, no pode ser reutilizado). Quanto ao mtodo de esterilizao adotado, tipo embalagem e de acondicionamento segue as
normas vigentes da ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (www.anvisa.gov.br).
5. Escova endocervical Uma escova endocervical de boa aceitao dever ter 22 cm de comprimento e 03 cm de cerdas macias em formato
cnico com pice no plo superior. artigo mdico-hospitalar de uso nico (aps o uso, perde suas caractersticas originais ou que, em funo de
outros riscos reais ou potenciais sade da usuria, no pode ser reutilizado). Quanto ao mtodo de esterilizao adotado, tipo embalagem e de
acondicionamento segue as normas vigentes da ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (www.anvisa.gov.br).

Soluo fixadora, lcool a 96% ou Polietilenoglicol lquido ou Spray de Polietilenoglicol;
Gaze;
Recipiente para acondicionamento das lminas, mais adequado para o tipo de soluo fixadora
adotada pela Unidade, tais como: frasco porta-lmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plstica
para transporte de lminas;
Formulrios de requisio do exame citopatolgico;
Fita adesiva de papel para a identificao dos frascos;
Lpis grafite ou preto n2;
Avental/ camisola para a mulher. Os aventais devem ser, preferencialmente, descartveis. Nesse caso,
aps o uso, devero ser desprezadas em local apropriado. Caso seja reutilizvel, devem ser
encaminhados rouparia para lavagem, segundo rotina da Unidade Bsica de Sade;
Lenis: Os lenis devem ser preferencialmente descartveis. Nesse caso, aps o uso, devero ser
desprezados em local apropriado. Caso seja reutilizvel, devem ser encaminhados rouparia para
lavagem e esterilizao;
b) Preenchimento dos dados nos formulrios para requisio de exame citopatolgico colo do tero
de fundamental importncia o correto preenchimento do formulrio de requisio do exame
citopatolgico colo do tero, pois a falta ou os dados incompletos poder comprometer por completo
a coleta do material, o acompanhamento, o tratamento e outras aes de controle do cncer do colo do
tero, conforme anexo 4.
64

c) Preparao da Lmina
A lmina e o frasco que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser prepara-
dos previamente:
O uso de lmina com bordas lapidadas e extremidade fosca obrigatrio;
Identificar a lmina escrevendo as iniciais do nome da mulher e o seu nmero de registro da
Unidade, com lpis preto n2 ou grafite, na extremidade fosca, previamente a coleta;
Identificar a caixa do porta-lmina.
No usar caneta hidrogrfica, esferogrfica, etc., pois leva perda da identificao do material. Essas
tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio
Manter os frascos de acondicionamentos, fechados permanentemente a no ser na hora de inserir
as lminas. No preparo da lmina ver se ela est limpa sem a presena de artefatos, caso necessrio
limpar com gaze.
8.5.2.2.3. Antes de iniciar a coleta, perguntar mulher:
Se est grvida ou suspeita. Caso afirmativo no colher material da endocervical;
Se j teve filhos por parto normal; se virgem. Para facilitar a escolha do espculo mais adequado;
Se faz uso de anticoncepcional, tratamento hormonal, submeteu-se radioterapia plvica;
A data da ltima menstruao;
Se h sangramento aps as relaes sexuais;
Se utiliza duchas ou medicamentos vaginais ou realizou exames intravaginais, como por exemplo a
ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta;
Se teve relaes sexuais durante 48 horas antes da coleta;
Fazer as anotaes na REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO COLO DO TERO e no pronturio da
Unidade de Sade.
O atendimento mulher deve ser individual, garantindo a possibilidade da presena do/a acompan-
hante, quando ela desejar. O respeito e a ateno durante o atendimento so essenciais para que se
estabelea uma relao de confiana entre a usuria e o/a profissional de sade.
65

8.5.2.2.4. Procedimento de Coleta Propriamente Dito:
O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papel-toalha, antes e
aps o atendimento;
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga;
Em seguida solicitar que ela troque de roupa, em local reservado, dando-lhe um avental para que se cubra;
A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel;
Cubra-a com o lenol;
Posicionar o foco de luz;
O profissional de sade deve colocar a luva de procedimento;
Inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a regio a ser examinada. Sob boa iluminao,
observa-se atentamente, os rgos genitais externos, prestando-se ateno distribuio dos pelos;
integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, a presena de secrees
vaginais, de sinais de inflamao, de veias varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e
tumoraes.
a) Colocao do espculo:
Colocase o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas perineais
e vaginais da mulher a ser examinada - pequeno, mdio ou grande.
No deve ser usado lubrificante, exceto em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas
com vaginas extremamente ressecadas. Recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico;
O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado de maneira
que o colo do tero fique exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma
boa coleta;
Iniciada a introduo faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que a fenda da
abertura do espculo fique na posio horizontal;
Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza;
Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das
paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero so muito
importantes para o diagnstico citopatolgico. Fazer as anotaes pertinentes na requisio do
exame citopatolgico colo do tero.
66

Na inspeo do colo do tero importante verificar: Normal; Ausente; Colo no visualizado;
Alterado ectopia; Presena de secreo anormal.
Na dificuldade de visualizao do colo sugira que a mulher tussa. No surtindo efeito solicite ajuda
de outro profissional mais experiente.
Foto:Fundao Oncocentro de So Paulo - FOSP
Processo Fisiolgico
67

b) Coleta do Material
A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice. Coleta dupla em lmina
nica. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa
qualidade para o diagnstico onctico.
Coleta na ectocrvice:
Utiliza-se esptula de madeira tipo esptula de Ayre, do lado que apresenta reentrncia;
Encaixe a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo
uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360 em torno de todo o orifcio
cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na lmina. Procurando exercer
uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para no prejudicar a qualidade da amostra.
Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido transversal, na metade superior da
lmina, prximo da regio fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e n do registro.
Vale lembrar que o esfregao deve ser feito no lado da lmina onde se encontra a regio fosca.
68

Coleta na endocrvice:
Utiliza-se a escova endocervical;
Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360
graus, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical;
Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal;
Distender todo o material sobre a lmina de maneira delicada para a obteno de um esfregao
uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular, sendo imediatamente fixados, por
imerso em lcool ou com spray .
c) Fixao do Esfregao:
O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser
estudado. So trs os possveis mtodos de fixao de lminas; cada um deles necessita de uma forma
de embalagem adequada. importante observar a validade do fixador. So eles:
1. Fixao com lcool a 96%: o esfregao obtido deve ser imediatamente fixado, colocando-se a lmina
com o esfregao dentro do frasco, com lcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregao
seja coberto. Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele ento envolto pela requisio. Recomenda-se
69

preferencialmente a fixao a lcool 96% considerado mundialmente como o melhor para os
esfregaos citolgicos.
2. Fixao com Spray de Polietilenoglicol: borrifa-se a lmina, imediatamente aps a coleta, com
Spray fixador, a uma distncia de 20 cm. A embalagem das lminas deve ser providenciada da mesma
forma descrita no item anterior.
3. Fixao com Polietilenoglicol lquido: pinga-se imediatamente aps a coleta, de 3 a 4 gotas de
soluo fixadora, polietilenoglicol, sobre a lmina, de modo a cobrir todo o esfregao. Deixa-se secar
ao ar livre, sobre um suporte apropriado, e a acondiciona-se cuidadosamente a lmina em uma caixa
de lminas para o transporte ao laboratrio. Lacra-se a tampa da caixa com fita gomada. A embalagem
deve ser revestida com espuma de nilon e papel, a fim de evitar a quebra de lmina.
d) Concluso do Procedimento:
Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher;
Retire-o delicadamente inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais;
Retirar as luvas;
Auxiliar a mulher a descer da mesa;
Solicitar que ela troque de roupa;
Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poder ocorrer depois da coleta,
tranqilizando-a que o sangramento cessar sozinho;
Enfatizar a importncia do retorno para o resultado e se possvel agendar conforme rotina da
Unidade de Sade Bsica.
8.5.2.2.5. Envio do Material ao Laboratrio:
Identificar o frasco porta-lmina por meio de uma fita adesiva de papel que dever conter o nome
completo da mulher e seu nmero do registro na Unidade;
O preenchimento, tanto da lmina quanto da fita deve ser a lpis para evitar a perda de informaes
quando h derrame de lcool;
As lminas devem ser enviadas para o laboratrio devidamente acondicionadas e acompanhadas
dos formulrios de requisio. O formulrio deve estar devidamente preenchido e a identificao
70

coincidente com a do frasco e as iniciais da lmina;
Os exames devem ser enviados ao laboratrio, o mais breve possvel, para que o tempo entre a
coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente;
Deve ser preparada uma listagem de remessa preferencialmente em duas vias com a identificao
da Unidade e a relao de nomes e nmeros de registro das mulheres que tiveram seus exames
encaminhados.
Sugesto de listagem preparada pela Unidade Bsica de Sade para o laboratrio de referncia
Nome da Unidade Bsica de Sade
Exames coletados no perodo de (Dia/Ms/Ano)
N DO REGISTRO NOME DA MULHER
XXXX YYYY
O envio das lminas pode ser semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte
utilizado. No momento da entrega de uma remessa de exames no laboratrio, devem ser apanhados os
resultados de outros exames deixados anteriormente.
8.5.3. Diagnstico/Tratamento/Seguimento
8.5.3.1. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem passado por constantes
alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparao de
resultados nacionais com os encontrados em publicaes estrangeiras. importante ressaltar que a
introduo de novos conceitos estruturais e morfolgicos contribui tanto para o desempenho do labo-
ratrio quanto para a relao entre a citologia e a clnica.
No entanto, sabe-se que essas mudanas ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da
adoo da nova terminologia no dia-a-dia dos profissionais de sade, fonte de alimentao de conhecimento
para a mdia escrita ou falada e para a populao em geral.
Hoje, no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a
nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas categorias de resultados impede que se
estabelea correlao pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou.
Em contrapartida, tambm conveniente que os profissionais ao receberem os resultados de exames
compreendam o diagnstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a
71

uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto.
A seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados possveis nos laudos
dos exames e as respectivas condutas clnicas. Mais informaes encontra-se no documento Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas -recomendaes para profissionais de
sade que se encontra disponibilizados na pgina eletrnica do Instituto Nacional de Cncer INCA
(www.inca.gov.br).
72
Avaliao pr-analtica
Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco
Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio
Lmina danificada ou ausente
Causas alheias ao laboratrio (especificar)
Outras causas (especificar)
Nota: Este conceito foi introduzido com uma inovao, visando estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao
laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia, no
momento da entreda da lmina no laboratrio e seu registro. Contudo, o profissional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo
o motivo da rejeio.
Adequabilidade da amostra
Anterior
Atual
Satisfatria
Satisfatria mas limitada
Insatisfatria
Satisfatria
Insatisfatria
Nota: A questo da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser
esta uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel. A disposio em um sistema binrio (satisfatria x insatis-
fatria) melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. O termo
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao)
Leitura prejudicada (>75% do esfregao) por presena de:
Atenco: A presena de clulas
(metaplsticas e glandulares endo-
cervicais) que representem a juno
escamo-colunar no utilizada, no
sistema binrio (satisfatrio x insat-
ifatrio), como critrio de avaliao
da adequabiidade da amostra
sangue
plcitos
artefatos de dessecamento
contaminantes externos
intensa superposio celular
outros (especificar)
Nota: A questo da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser
esta uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel. A disposio em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria)
melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. O termo anteriormente utilizado satisfatria mas limitada foi abolido.

Diagnstico Descritivo
Clulas que podem aparecer na coleta citolgoca
73
Alguns motivos que podero gerar amostra rejeitada:
Na coleta Escassez de clulas na amostra;
Excesso de material: esfregaos espessos, dificultando a leitura no microscpio;
Presena de hemcias ou leuccitos em grande quantidade;
Presena de material de contaminao: vaselina, pomadas, etc.
Na fixao M fixao: erro no procedimento aps a coleta geralmente por demora na
fixao, excesso ou escassez de fixador.
No laboratrio Problemas na colorao: corantes de m qualidade, mal preparados. A
fixao inadequada tambm prejudica a colorao, dificultando a obser-
vao microscpica.
Epitlios representados na amostra
Atenco:
informao obrigatria
A avaliao da adequabilidade
no que diz respeito representao
da JEC, passa a ser de
responsabilidade do ginecologista
Escamoso
Glandular
Metaplstico
Nota: Observe-se que os aspectos de representatividade celular constam de caixa prpria, onde ser dada a informao (obrigatria) dos eitlios
que esto representados na amostra. A definio de adequabilidade pela representatividade passa a ser de exclusiva competncia do responsvel
pela paciente que dever levar em considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do
exame etc.)

74
Diagnstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade no material examinado
Alteraes celulares benignas
Inflamao
Reparao
Metaplasma escamosa imatura
Atrofia com inflamao
Radiao
Outras (especificar)
Nota: Em relao a nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando
caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a metaplasma matura, com sua diferenciao j
definida, no deve ser considerada como inflamao e, eventualmente nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epitlios repre-
sentados, para caracterizar o local de colheita.
Clulas atpicas de significado indeterminado
Escamosas
Glandulares
De origem indefinida
Nota: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais
ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clreza a origem da clula atpica.
Atipias em clulas escamosas
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopticopelo HPV
e neoplasia infra-epitelial cervical grau I)
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
cervicais graus II e III)
Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso
Cercinoma epidermide invasor
Nota: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus),
separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com
potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso
Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificaes alm das quais j contempladas, evitando-se a
perpetuao de termos eventualmente j abolido ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico.

75
Atipias em clulas glandulares
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinome invasor
Cervical
Endometrial
Sem outras especificaes
Outras neoplasias malignas
Nota: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identificao morfolgica dessa entidade e acompanha a
nomenclatura internacional. O item sem outras especificaes refere-se exclusivamente a adenocarcinomas de origem interina. Quando for iden-
tificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especificando qual tipo em nota
complementar.
Presen de clulas endometriais
(na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual.)
Nota: As clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presena possa ter significado patolgico. Assim sendo, seu achado
nos primeiros dez dias que sucedem ao perodo menstrual, somente dever ser referido se houver importncia para a identificao de algum
processo patolgico.
Microbiologia
- Lactobacilos sp
- Cocos
- Sugestivo de Chiamydia sp
- Actinomydes sp
- Candida sp
- Trichemonas vaginalla
- Efeito citoptico commpatvel com o vrus do grupo
Herpes
- Bacilos supracitoplasmticos sugestivos de Gardnerella/
Mobiluncus
- Outros bacilos
- Outros (especificar)
Nota: Foram mantidas as informaes Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas
continental e com grandes dificuldades geogrficas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobiana baseada
exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao
morfolgica de agentes microbianos de difcil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica citolgica mas que, de modo
geral, respondem aos mesmos tratamentos.

8.5.3.2. Condutas preconizadas de acordo com o laudo citopatolgico
Os diversos procedimentos para o acompanhamento, tratamento e seguimento das mulheres
devero ser realizados de acordo com o grau de complexidade de cada Unidade Bsica de Sade.
As mulheres cujos resultados alterados devem ser submetidas a procedimentos adicionais de diagnstico
e ou teraputica, o mais breve possvel, e de acordo com as recomendaes das condutas preconizadas
de acordo com o resultado citopatolgico:
Atribuies dos Diferentes Nveis de Ateno
Rotina de rastreamento citolgico significa realizar coleta de exame citopatolgico uma vez por ano
Atribuies da Unidade Secundria
Entende-se por Unidade Secundria a Unidade de Referncia para o tratamento e acompanhamento
das Condutas Preconizadas de alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico.
Atribuies da Unidade Terciria
o nvel de ateno sade onde so realizados os procedimentos de alta complexidade em
oncologia cirurgia oncolgica, radioterapia e quimioterapia com base nas Portarias MS/GM n 2439
de 08 de dezembro de 2005 que institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e a Portaria MS/SAS
n 741 de 19 de dezembro de 2005 que defini as Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em
Oncologia UNACON , os Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia CACON e
os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptides e qualidades. Entende-se
76
UNIDADE
BSICA
Citologia de
rastreamento
Controle
Citolgico
UNIDADE
SECUNDRIA
Controle
Citolgico
Colposcopia
Bipsia
Mtodo
Excisional
UNIDADE
TERCIRIA
Cirurgia
(Conizao
Histerectomia,
Ooforectomia etc)
Radioterapia
Quimioterapia

por UNACON o hospital que possua condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos
humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagns-
tico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil.
Resultado Normal, Alteraes Benignas e Queixas Ginecolgocas
Dentro dos Limites da Normalidade, no material examinado:
Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa estabele-
cer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Alteraes Celulares Benignas e Ativas ou Reparativas
Inflamao sem identificao de Agente
Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de
agentes fsicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos, e qumicos como medicamentos
abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o epitlio glandular. Ocasionalmente,
podem-se observar alteraes, em decorrncia do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em clulas
endometriais. Casos especiais do tipo de exsudato linfocitrio ou reaes alrgicas representadas pela
presena de eosinfilos so observados.
Conduta Clnica: Havendo queixa clnica de secreo anormal, a mulher dever ser encaminhada
para exame ginecolgico. Os achados comuns so ectopias, vaginites, vaginoses e cervicites. O tratamento
deve seguir recomendao especfica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do
exame ginecolgico.
77
Avaliao pr-analtica e adequabilidade da amostra:
Resultado Citopatolgico Conduta Clnica
Avaliao pr-analtica (sem laudo) a
amostra pode ser rejeitada por:
Ausncia ou erro de identificao da lmina;
Identificao da lmina no e/ou frasco no
coincidente com a do formulrio;
Lmina danificada ou ausente;
Causas alheias ao laboratrio (especificar);
Outras causas (especificar).
Repetir o exame de imediato, na Unidade Bsica de
Sade. Devendo ser explicado mulher que o motivo
tcnico e no por alterao patolgica.
Amostra Insatisfatria Repetir o exame de imediato, na Unidade Bsica de
Sade.Devendo ser explicado mulher que o motivo
tcnico e no por alterao patolgica.

Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura
A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira buscando
caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo inflamatrio, entretanto o epitlio nessa
fase est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.
Resultado indicando Reparao
Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por qualquer dos
agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo inflamatrio, momento em
que o epitlio est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.
Resultado indicando Atrofia com inflamao
Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e do exame ginecolgico, podem ser utilizados
cremes vaginais contendo estrognios. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Resultado indicando Radiao
Nos casos de Cncer do Colo, o exame citopatolgico deve ser realizado para controle de possvel
persistncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia aps tratamento radioterpico.
Condutas Clnicas: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intra-epitelial, o que pode
acontecer aps tratamento radioterpico a conduta dever ser a mesma indicada para leso intra-
epitelial em mulheres submetidas a esse tratamento e deve ser seguida de acordo com o grau da LIE.
Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese
constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico Colo do tero.
Achados Microbiolgicos: Lactobacillus sp, cocos e outros bacilos.
So considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e no caracterizam infeces que
necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A mulher com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Queixas Ginecolgicas
As queixas ginecolgicas no s devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os lau-
dos do exame citolgico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiolgicos, que quando asso-
ciados s queixas clnicas merecem tratamento especfico.
78

Rotina de rastreamento citolgico significa realizar coleta de exame citopatolgico uma vez por ano
Alteraes Pr-Malignas ou Malignas no Exame Citopatolgico
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citolgica mais
comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do tero, variando de 3,5 a 5% do
total de exames realizados, sendo de difcil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes.
A repetio do exame citopatolgico possui sensibilidade entre 67% a 85%. No existem dados suficientes
para definir o nmero e o intervalo entre as repeties das citologias, sendo definido o intervalo de 6 meses.
As atipias escamosas foram divididas em: alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado
possivelmente no neoplsico (ASC-US de Bethesda) e em alteraes escamosas atpicas de significado
indeterminado em que no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda).
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas
Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnstico de neoplasia intra-epitelial
II e III e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatolgico, demonstrando assim baixo risco de
leses mais avanadas.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), a qual causa alta taxa
de sobrediagnstico e de sobretratamento. Estudos tm mostrado desaparecimento dessas alteraes
(clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas) em 70% a 90%
das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes. A colposcopia , por-
tanto, um mtodo desfavorvel como a primeira escolha na conduo das pacientes que apresentam
alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsico. A conduta pre-
conizada a repetio da citologia, em 6 meses, na Unidade Bsica de Sade.
Se dois exames citopatolgicos subseqentes semestrais, na Unidade Bsica de Sade, forem nega-
tivos, a paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico. Porm, se o resultado de alguma
citologia de repetio for sugestiva de leso igual ou mais grave a clulas escamosas atpicas de signifi-
cado indeterminado possivelmente no neoplsicas, a mulher dever ser referida Unidade de Referncia
de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
79

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado quando no se pode excluir leso intra-
epitelial de alto grau
Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se
pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III)
subjacente alto (24% a 94%). Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade
Bsica de Sade, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colpos-
copia imediata.
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no neo-
plsicas quanto para aquelas em que no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau:
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocar-
cinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatolgico. Portanto, a conduta preco-
nizada encaminhar a mulher Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.
At nova discusso de consenso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so iguais,
independente das suas subdivises, possivelmente no neoplsicas em que no se pode afastar
leso intra-epitelial de alto grau.
80
Clulas escamosas atpicas de significado indetermina-
do possivelmente no neoplsicas.
Repetir citologia em 06 meses na Unidade Bsica de
Sade.
Se 02 exames citopatolgicos subseqentes semestrais,
na Unidade Bsica de Sade, forem negativos a mulher
dever retornar rotina de rastreamento citolgico.
Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio
for maior ou igual atipia de clulas escamosas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsi-
co, a mulher dever ser referida Unidade Secundria
de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Clulas escamosas atpicas de significado indetermina-
do quando no se pode excluir
Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
Complexidade para colposcopia
Clulas glandulares atpicas de significado indetermina-
do, tanto para as possivelmente no neoplsicas quanto
para aquelas em que no se pode excluir leso intra-
epitelial de alto grau.
Complexidade para colposcopia imediata e acompanha-
mento.

Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no neoplsicas, no se pode afastar leso
de alto grau:
A categoria origem indefinida mais uma inovao da Nomenclatura Brasileira destinada quelas
situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Essa categoria rara,
se caracteriza como uma exceo e sua abordagem deve ser direcionada, inicialmente, ora para a con-
duta das clulas escamosas atpicas, ora para a conduta das clulas glandulares atpicas, de acordo com
os resultados dos exames citopatolgicos e colposcpicos subseqentes.
Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as escamosas atpicas como
para as glandulares atpicas, a paciente que apresentar esta alterao citopatolgica na Unidade Bsica
de Sade deve ser encaminhada Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia
imediata.
Leso intra-epitelial de baixo grau:
A interpretao citolgica de leso intra-epitelial de baixo grau mais reprodutvel do que a de
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsica, e apresenta
15% a 30% de chance de bipsia compatvel com NIC II e NIC III.
A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em seis meses na Unidade Bsica de
Sade, j que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de leso de baixo grau
h regresso espontnea.
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%), alta taxa de sobre-
diagnstico, e de sobretratamento, torna-se desfavorvel como primeira escolha na conduo das
pacientes.
Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade Bsica de Sade, a
paciente deve retornar a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia de repetio for positiva, com
qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia
imediata.
81
Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente
no neoplsicas, no se pode afastar leso de alto grau.
mento

Por que as mulheres que apresentam atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente no neo-
plsica ou leses de baixo grau no so encaminhadas de imediato para colposcopia na Unidade Secundria?
R: Embora as atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas e as Leses
Intraepiteliais de Baixo Grau apresentem no exame histopatolgico NIC II ou NIC III, em 5% a l7% e 15
a 30%, respectivamente, a colposcopia desfavorvel como mtodo de primeira escolha, pois sua alta
sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%) causariam altas taxas de sobrediagnstico e sobretrata-
mento. Alm disso, estas duas anormalidades citolgicas desaparecem, em 70 a 90% dos casos, quando
as mulheres so mantidas em observao ou submetidas a tratamento das infeces pr-existentes ou
estrogenizao, na atrofia genital.
Leso intra-epitelial de alto grau:
Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intra-epitelial de alto grau apresen-
tam confirmao diagnstica histopatolgica e 1% a 2% tero diagnstico histopatolgico de carcinoma
invasor. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na
Unidade Bsica de Sade, devero ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referncia de
Mdia Complexidade, para colposcopia como conduta inicial.
Adenocarcinoma in situ/invasor:
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma in situ
apresentam confirmao da leso histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma
82
Leso intra-epitelial de alto grau Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
mento.
Leso intra-epitelial de baixo grau A conduta preconizada a repetio do exame citopa-
tolgico em 06 meses na Unidade Bsica, de Sade j
que os estudos demonstram que na maioria das
pacientes portadoras de leso de baixo grau h
regresso espontnea.
Se 02 exames citopatolgicos subseqentes semestrais
na Unidade Bsica de Sade forem negativos, a mulher
dever retornar rotina de rastreamento citolgico.
Se a citologia de repetio for positiva, com qualquer
atipia celular, encaminhar Unidade Secundria de
Mdia Complexidade para colposcopia imediata.

invasor. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontradas na
Unidade Bsica de Sade, devero ser encaminhadas para a Unidade de Referncia de Mdia Comple-
xidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatolgico sugestivo de
adenocarcinoma invasor.
Leso de alto grau no podendo excluir micro-invaso ou carcinoma epidermide invasor:
Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de leso de alto grau no podendo excluir
micro-invaso ou carcinoma epidermide invasor, na Unidade Bsica de Sade, devem ser encaminhadas
imediatamente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia como conduta inicial.
A definio histopatolgica de invaso se impe na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade.
Situaes Especiais:
Mulheres ps-Menopausa
A conduta a ser adotada na Unidade Bsica de Sade, no se altera para as mulheres em ps-
menopausa, exceto nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia epitelial de baixo
grau, quando associada atrofia genital constatada pelo exame clnico e/ou citolgico, j que nesses
casos h uma incidncia maior de citologia falso positivo. Nessa situao, a estrogenizao, caso no haja
contra-indicao, e repetio citolgica se impe, na Unidade Bsica de Sade.
As mulheres que apresentarem anormalidade citolgica, aps estrogenizao, devero ser encaminhadas
Unidade de Referncia (Secundria) para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que
apresentarem resultado negativo, uma nova citologia dever ser realizada em 6 meses, na Unidade Bsica
de Sade. Depois de duas citologias consecutivas negativas a mulher dever retornar rotina de rastreamento.
Mulheres Imunodeprimidas
Considera-se mulher imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada
entre outras. As mulheres imunodeprimidas com resultado citolgico alterado tm risco aumentado de
apresentarem leso histopatolgica mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evoluo para o
83
Adenocarcinoma in situ/invasor Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
mento.
Leso de alto grau no podendo excluir micro-invaso
ou carcinoma epidermide invasor.
mento.

cncer do colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade de Referncia, Secundria,
para colposcopia imediata.
Nas mulheres com HIV, as leses precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com
mais freqncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio
perianal. A investigao da mulher com citologia sugestiva de leses de baixo e alto graus e o respectivo
tratamento devem ser acompanhados de introduo de terapia anti-retroviral eficaz. Isso evita progresso
de leses existentes, reduz o risco de recorrncias e persistncia ps-tratamento.
Gestantes
O risco de progresso de uma leso de alto grau para carcinoma invasor, durante o perodo gesta-
cional, mnimo e a taxa de regresso espontnea aps o parto relativamente alta, 69%. Mulheres
gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a conduta recomendada para as mulheres
no grvidas, na Unidade Bsica de Sade.
Na Unidade de Referncia (Secundria), o objetivo principal afastar a possibilidade de leso invasora.
Confirmada a invaso pela bipsia, a paciente dever ser encaminhada a UNACON ou CACON.
A conduta obsttrica, em princpio, para resoluo da gravidez, no deve ser modificada em decor-
rncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca
invaso ou obstruo do canal do parto.
Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito
semanas, na Unidade de Referncia Secundria.
Adolescentes
Os achados de anormalidades citopatolgicas em adolescentes sexualmente ativas tm aumentado
progressivamente, alterando-se de 3% na dcada de 70 para 20% na dcada de 90. Nessa faixa etria,
freqentemente observa-se fatores de risco, como o incio sexual precoce, multiplicidade de parceiros e
fatores de risco biolgicos, que geram uma maior vulnerabilidade.
A conduta, na Unidade Bsica de Sade, no se altera na adolescente, devendo, portanto, seguir as
recomendaes anteriormente apresentadas nesse documento. Na Unidade de Referncia Secundria,
a adolescente dever seguir as mesmas condutas recomendadas para as mulheres na menacme, exceto
se o laudo histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser conservadora, no cabendo,
portanto, a indicao de mtodos excisionais na persistncia citopatolgica e/ou colposcpica.
Em adolescentes, mulheres grvidas, imunodeprimidas ou ps-menopausa, com leso de baixo grau ou
atipias de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas, devem ser mantidas as mesmas
condutas na Unidade Bsica?
84

R.Nas adolescentes, nas mulheres grvidas, e ps-menopausa as condutas sero mantidas, mas para as
mulheres imunodeprimidas, pelo maior risco de apresentarem leses mais grave e rpida progresso,
qualquer anormalidade citolgica justifica o encaminhamento imediato para colposcopia na Unidade
de Referncia Secundria.
8.5.3.3. Seguimento de Mulheres Submetidas ao Rastreamento para Cncer do Colo do tero:
A importncia do seguimento das mulheres examinadas ressaltada por vrios autores que consideram
essa ao como elemento fundamental para avaliao da efetividade das aes de controle do cncer
do colo do tero.
A vigilncia deve incluir processos de rastreamento permitindo a identificao das mulheres que se
tornam casos positivos durante o seu seguimento. O importante que a equipe de sade seja capaz de
fazer o seguimento, identificar as faltosas e ter acesso facilitado s informaes que permitam avaliao
das aes.
Quem so as mulheres?
Mulheres com resultado do exame citopatolgico alterado, que devem ser submetidas a procedimen-
tos adicionais de diagnstico e terapia adequada imediatos;
Mulheres com resultado de amostra insatisfatria;
Mulheres com resultado sem anormalidades;
85

Instrumentos de acompanhamento que podem ser utilizados na Unidade Bsica de Sade
de extrema importncia ter um instrumento de coleta da informao padronizada a exemplo de
uma ficha mnima, com carter obrigatrio para alimentar o SISCOLO, cujo preenchimento da respon-
sabilidade dos profissionais da Unidade Bsica de Sade responsvel pelo atendimento. Segue sugestes
de instrumentos de acompanhamento:
1. Instrumento de Acompanhamento do SISCOLO mdulo de seguimento. Ficha de Acompanhamento
do resultado do exame citopatolgico pode ser informatizado, caso a Unidade Bsica de Sade tenha
o recurso ou no.
2. Ficha de contra-arquivo servir para controle de periodicidade de casos negativos e para acom-
panhamento da evoluo das leses e pode alimentar sistemas de informao, como o SISCOLO.
O registro pode ser feito por meio de contra-arquivos, a exemplo de como se faz no Programa Nacional
de Imunizao PNI - e de Tuberculose para o acompanhamento e controle de faltosos;
3. Relao com outros sistemas de informaes: para os casos de diagnsticos que geram procedi-
mentos contemplados na APAC-ONCO Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade da
Oncologia - e nas internaes, esses podem ser instrumentos complementares para anlise. O Sistema de
Informao de Mortalidade (SIM) tambm um instrumento complementar para avaliao nos casos
em que o bito o desfecho.
4. O Livro Preto: deve-se anotar no Livro Preto todos os dados concernentes sua identificao.
Esse livro de registros permitir a todo o momento localizar as mulheres, assim como saber os resulta-
dos dos exames citopatolgicos realizados na Unidade Bsica de Sade. Segue sugestes dos dados que
devero constar noLivro Preto :
Nome da Mulher, com apelido quando houver;
Idade;
Endereo completo e ponto de referncia;
Nome da me;
Nmero do telefone quando possvel;
Data da coleta do exame preventivo do colo do tero;
Resultado do exame;
Data agendada para retorno;
Encaminhamento a Unidade de Referncia, se necessrio.
86

At quando seguir?
O seguimento sistemtico requer procedimentos que conduzam a um diagnstico completo, tratamento
adequado do caso e permita a observao dos diversos tipos de desfechos: favorveis esperados e dese-
jados como o tratamento e a cura ou desfavorveis, como a recidiva, a progresso ou mesmo o bito.
Seguir tambm acompanhar os indivduos livres da doena, para observar a possibilidade de surgimento
da doena.
8.5.3.4. Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero - SISCOLO
O que o SISCOLO?
o sistema de informtica oficial do Ministrio da Sade, utilizado para o fornecimento dos dados
informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do exame de
preventivo do colo do tero, referentes ao programa de controle do cncer do colo do tero no Brasil.
O SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero composto por dois mdulos opera-
cionais: o mdulo laboratrio registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopa-
tologia e monitoramento externo da qualidade e o mdulo coordenao, registra as informaes de
seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados.
Qual a sua utilidade para o controle do cncer do colo do tero?
uma ferramenta importante para o profissional de sade e gestor avaliar e planejar as aes per-
tinentes ao bom desempenho das aes de controle do cncer do colo do tero. Com os dados forneci-
dos pelo sistema possvel:
Acompanhar o desenvolvimento das aes de controle do cncer do colo do tero, ou seja, avaliar
por meio de indicadores se a populao alvo est sendo atingida;
Qual a prevalncia das leses precursoras entre as mulheres diagnosticadas,
Qual a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade;
Qual o percentual de mulheres que esto sendo tratadas/acompanhadas.
Fornecer indiretamente dados para avaliar a captao, mulheres novas, e cobertura, mulheres
atingidas, do programa de rastreamento.
Qual a origem da informao?
Preenchimento correto dos dados nos formulrios para Requisio do Exame Citopatolgico Colo
do tero.
87

8.6. Monitoramento da Qualidade
O monitoramento da qualidade depende fundamentalmente do bom desempenho das atividades
tcnicas e administrativas. A superviso das tarefas deve seguir organizao funcional, iniciando-se,
dessa forma, na Unidade Bsica de Sade que realiza a coleta do material.
importante ressaltar que o monitoramento da qualidade abrange grandes aspectos, tais como:
Qualidade da Amostra
Propores elevadas de amostras insatisfatrias esto associadas a problemas nas etapas de coleta
dos exames e na conservao das amostras.
Monitoramento Interno da Qualidade MIQ
Refere-se ao monitoramento realizado no laboratrio que realiza a leitura da lmina. O laboratrio
deve possuir um sistema que permita o controle da qualidade dos exames realizados estabelecendo
critrios de avaliao, com registro dos resultados encontrados, permitindo identificao de oportu-
nidades para melhoria e providncias corretivas.
Monitoramento Externo da Qualidade MEQ:
Refere-se ao monitoramento do laboratrio que realiza a leitura da lmina por um outro laboratrio
de referncia denominado Unidade de Monitoramento Externo da Qualidade. Tem como objetivos: apri-
morar a qualidade e promover educao continuada.
Apgar BS, Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities. Am Fam Physician. 2004 Nov
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88

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Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de
Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro: INCA, 2001.
Ministrio da Sade. Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas
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90

9.1. A Glndula Mamria
As mamas so constitudas de gordura, tecido conectivo e tecido glandular que contm lbulos e
ductos. Os lbulos so as estruturas anatmicas onde o leite produzido. Uma rede de ductos conecta
os lbulos ao mamilo.
Raramente uma mama do mesmo tamanho da outra, podendo apresentar-se de forma diferente
de acordo com o perodo menstrual. O tecido mamrio se estende (sob a pele) at a regio da axila. Um
sistema de linfonodos responsvel pela drenagem linftica da mama, principalmente os linfonodos
axilares e da cadeia mamria interna.
9.2. Cncer da Mama
O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido sua alta freqncia e,
sobretudo pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem
pessoal.
91
9. CONTROLE DO
CNCER DA MAMA

Esse tipo de cncer representa nos pases ocidentais, uma das principais causas de morte em mul-
heres. As estatsticas indicam o aumento de sua freqncia tantos nos pases desenvolvidos quanto nos
pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer
de Base Populacional de diversos continentes. O cncer de mama permanece como o segundo tipo de
cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres.
Apesar de ser considerado um cncer de relativamente bom prognstico, se diagnosticado e tratado
oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito
provavelmente porque a doena ainda seja diagnosticada em estgios avanados. Na populao mundial,
a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%.
9.2.1. Histria Natural
Desde o incio da formao do cncer at a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame fsico
(tumor subclnico) isto , a partir de 1 cm de dimetro, passam-se, em mdia,10 anos.
Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada perodo de 3-4 meses. No incio da
fase subclnica (impalpvel), tem-se a impresso de crescimento lento, porque as dimenses das clulas
so mnimas. Porm, depois que o tumor se torna palpvel, a duplicao facilmente perceptvel. Se
no for tratado, o tumor desenvolve metstases (focos de tumor em outros rgos), mais comumente
para os ossos, pulmes e fgado. Em 3-4 anos do descobrimento do tumor pela palpao, ocorre
o bito.
9.2.2. Fatores de Risco
Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama, especialmente se um ou
mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade;
Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de
casos de cnceres de mama;
A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia
com o aumento da idade;
A menarca precoce (idade da primeira menstruao);
A menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade);
A ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos;
A nuliparidade;
92

Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o
cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos
orais de dosagens elevadas de estrognio, as que fizeram uso da medicao por longo perodo e as
que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez.
So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama:
Mulheres com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (me, irm ou filha)
com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com
diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia
lobular in situ.
9.2.3. Sintomas
Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de
dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes
ou um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila.
9.2.4. Preveno Primria
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um
risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias
conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno. recomendvel
que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de aes visando
promoo sade e a preveno das doenas crnicas no transmissveis, em geral.
No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada s mulheres assintomticas,
independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama.
9.2.5. Deteco Precoce
Quanto mais cedo for feito o diagnstico de cncer maior a probabilidade de cura. Rastreamento sig-
nifica detectar a doena em sua fase pr-clnica enquanto diagnstico precoce significa identificar cncer
da mama em sua fase clnica precoce. As aes de diagnstico precoce consistem no exame clnico da
93

mama por um profissional de sade treinado. As aes de rastreamento implementadas no Pas pre-
conizam a mamografia bilateral em determinados grupos de mulheres.
Recomendaes para Deteco Precoce
Recomendaes para o rastreamento de mulheres assintomticas
Exame Clnico das Mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual.
Esse procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria.
Mamografia: para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo mximo de 2 anos
entre os exames.
Exame Clnico das Mamas e Mamografia Anual: para mulheres a partir de 35 anos de idade, perten-
centes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama.
Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes
nos exames realizados.
9.2.5.1. Exame Clnico das Mamas (ECM)
Exame Clnico das Mamas (ECM) um procedimento realizado por um mdico ou enfermeiro treinado
para esta ao. No exame podem ser identificadas alteraes na mama e, se for indicado, sero realizados
exames complementares. O ECM realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou
avaliar sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cnceres da mama palpveis num estgio precoce
de evoluo. Alguns estudos cientficos mostram que 5% dos cnceres da mama so detectados por ECM
em pacientes com mamografia negativa, benigna ou provavelmente benigna. O ECM tambm uma boa
oportunidade para o profissional de sade educar a populao feminina sobre o cncer da mama, seus
sintomas, fatores de risco, deteco precoce e sobre a composio e variabilidade da mama normal.
As tcnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas elas preconizam
a inspeo visual, a palpao das mamas e dos linfonodos (axilares e supraclaviculares). Ao contrrio das
recomendaes de como realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames.
94

A inspeo visual pretende identificar sinais de cncer da mama. Sinais precoces do cncer da mama
so achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas.
importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes assimetrias e diferenas na cor
da pele, textura, temperatura e padro de circulao venosa. O acrnimo BREAST (em ingls) significando
B massa na mama (breast mass), R retrao (retraction), E-edema (edema), A-linfonodos axilares
(axillary nodes), S-ferida no mamilo (scaly nipple) e T-sensibilidade na mama (tender breast) podem
ajudar na memorizao das etapas na inspeo visual. A mulher pode se manter sentada com os braos
pendentes ao lado do corpo, com os braos levantados sobre a cabea ou com as palmas das mos
comprimidas umas contra as outras (inspeo dinmica). Alguns autores recomendam que se faa a
inspeo visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpao das mamas.
A palpao consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mamrio e linfonodos.
Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares a paciente dever estar sentada. Para palpar as
mamas necessrio que a paciente esteja deitada (decbito dorsal). Na posio deitada a mo corres-
pondente a mama a ser examinada deve ser colocada sobre a cabea de forma a realar o tecido
mamrio sobre o trax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padro vertical de palpao.
A palpao deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher mastectomizada a palpao deve ser feita
na parede do trax, pele e inciso cirrgica.
95

Cada rea de tecido deve ser examinada e trs nveis de presso devem ser aplicados em seqncia:
leve, mdia e profunda, correspondendo ao tecido subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profunda-
mente parede torcica. Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4
dedos da mo como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e da
papila (mamilo) deve ser palpada e no comprimida. Somente descarga papilar espontnea merece ser
investigada.
Duas caractersticas fundamentais do ECM so a interpretao e a descrio dos achados encontra-
dos. Assim como a realizao do ECM, no existe um padro para interpretar e descrever os achados do
ECM. Esta no uniformizao da interpretao e descrio dos achados limitam o seu potencial em dire-
cionar para novas avaliaes e proporcionar o tratamento precoce do cncer da mama. Como aconteceu
com a mamografia, a padronizao da interpretao e descrio dos achados pode resultar em efeitos
positivos para o ECM.
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas formas: normal ou
negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela inspeo visual e palpao, e anormal, caso
achados assimtricos necessitem de avaliao posterior e possvel encaminhamento para especialista
(referncia). A descrio do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito: inspeo,
palpao dos linfonodos e palpao das mamas.
96

9.2.5.2. Mamografia
A mamografia a radiografia da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de
mostrar leses em fase inicial, muito pequenas (de milmetros). realizada em um aparelho de raio X
apropriado, chamado mamgrafo. Nele, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens,
e, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel.
Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional,
o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. A
sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso,
densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos
recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99%
e igualmente dependente da qualidade do exame.
97

Os resultados de ensaios clnicos randomizados que comparam a mortalidade em mulheres
convidadas para rastreamento mamogrfico com mulheres no submetidas a nenhuma interveno so
favorveis ao uso da mamografia como mtodo de deteco precoce capaz de reduzir a mortalidade por
cncer de mama. As concluses de estudos de meta-anlise demonstram que os benefcios do uso da
mamografia se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima
dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de rastreamento.
Padronizao dos laudos mamograficos - BI-RADS
O objetivo do BI-RADS consiste na padronizao dos laudos mamogrficos levando em considerao
a evoluo diagnstica e a recomendao da conduta, no devendo se esquecer da histria clnica e do
exame fsico da mulher.
No Congresso Americano de Radiologia, em dezembro de 2003 (RSNA), em Chicago, foi divulgado a
4 edio do BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System Mammography). O BI-RADS um trabalho
entre membros de vrios Departamentos do Instituto Nacional do Cncer, de Centros de Controle e Pre-
veno da Patologia Mamria, da Administrao de Alimentos e Drogas, da Associao Medica Americana,
do Colgio Americano de Radiologia, do Colgio Americano de Cirurgies e do Colgio Americano de
Patologistas, por conseguinte todas essas Instituies ajudaram na elaborao do BI-RADS.
98

Laudos Mamograficos - BI-RADS e recomendaes
Fonte: Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS. 4 ed. American College of Radiology.
99
Categoria BI-RADS Interpretao
Risco de
Cncer
Recomendao
0
Inconclusivo Necessita Avaliao Adicional.
(Encaminhar para Unidade
de Referncia)
1
Benigno (Negativa: No h comentrio
algum a ser feito nesta categoria. As mamas
so simtricas e no h massas, distoro
arquitetural ou microcalcificaes suspeitas
presentes.)
0,05%
Exame de rotina
2
Benigno: No h evidncia mamogrfica de
malignidade. uma avaliao considerada
normal, mas, descrito o achado benigno
no laudo mamogrfico: Fibroadenomas;
mltiplas calcificaes secretrias, leses
que contenham gordura (cistos oleosos,
lipomas, galactoceles e densidade mista,
hamartoma). Todos tm caracteristicamente
aparncias benignas e podem ser classifica-
dos com confiana. Podendo tambm ser
descrito linfonodos intramamrios, calcifi-
caes vasculares, implantes ou distoro
claramente relacionada a cirurgia prvia
enquanto ainda concluindo.
0,05%
Exame de rotina (Unidade de
Referncia/Servio de
Ginecologia).
3
Provavelmente Benigno
At 2%
Seguimento precoce
(Unidade de Referncia)
4 (A,B,C)
Provavelmente Suspeito
> 20%
Encaminhar para Unidade de
Referncia
5
Provavelmente maligno
> 75%
Referncia de Alta complexidade.
6
Leso j biopsiada e diagnosticada como
maligna, mas no retirada ou tratada. 100%
Referncia de Alta complexi-
dade.

9.2.6. Nveis de Atendimento
9.2.6.1. Unidade Bsica de Sade
A Unidade Bsica de Sade deve estar organizada para receber e realizar o exame clnico das mamas
das mulheres, solicitar exames mamogrficos nas mulheres com situao de risco, receber resultados e
encaminhar aquelas cujo resultado mamogrfico ou cujo exame clnico indiquem necessidade de maior
investigao.
As atividades abaixo descritas devem ser tambm realizadas nesse nvel de atendimento pela equipe de
sade:
Reunies educativas sobre cncer, visando mobilizao e conscientizao para o cuidado com a
prpria sade; importncia da preveno e do diagnstico precoce do cncer de mama; quebra
dos preconceitos; diminuio do medo da doena e importncia de todas as etapas do processo
de deteco precoce; no deixar de enfatizar o retorno para busca do resultado e tratamentos
necessrios;
Busca ativa na populao alvo, das mulheres que nunca realizaram o ECM;
Busca ativa na populao alvo, de mulheres para a realizao de mamografia;
Encaminhamento a Unidade de Referncia dos casos suspeitos de cncer de mama;
Encaminhamento das mulheres com exame clnico das mamas alterado, para Unidade de Referncia;
Busca ativa das mulheres que foram encaminhadas a Unidade de Referncia e no compareceram
para o tratamento;
Busca ativa das mulheres que apresentaram laudo mamogrfico suspeito para malignidade e no
retornaram para buscar o resultado;
Orientao das mulheres com exame clnico das mamas normal e de baixo risco para o acompanha-
mento de rotina.
9.2.6.2. Unidade de Referncia de Mdia Complexidade
a unidade de mdia complexidade no SUS e funciona como referncia para o encaminhamento
das mulheres com resultados alterados. Este nvel exige a presena de profissionais treinados para
realizarem a investigao diagnstica dos casos suspeitos de cncer de mama, tais como, mamografia,
bipsia por agulha grossa, puno por agulha fina. Assim como para o tratamento de leses benignas
mamrias.
100

9.2.6.3. Unidade de Alta Complexidade - UNACON ou CACON
a unidade de alta complexidade no SUS que realiza exames e tratamentos especializados. Neste
nvel realizado o tratamento das mulheres diagnosticadas com cncer de mama, assim como o trata-
mento do cncer em estgios que envolvam procedimentos cirrgicos, radioterpicos e quimioterpicos.
Com base nas Portarias MS/GM n 2439 de 08 de dezembro de 2005 que institui a Poltica Nacional de
Ateno Oncolgica e a Portaria MS/SAS n 741 de 19 de dezembro de 2005 que defini as Unidades
de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistncia de Alta
Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia e
suas aptides e qualidades.
9.2.7. Consideraes Sobre:
9.2.7.1. Auto-Exame das Mamas (AEM)
O Auto-exame das Mamas (AEM) no vem se mostrando efetivo em diminuir a mortalidade nos
programas de deteco precoce quando utilizado isoladamente. Este exame, entretanto, ajuda a mulher
a conhecer melhor o seu prprio corpo. Uma vez observada alguma alterao, a mulher dever procurar
o servio de sade mais prximo de sua residncia para ser avaliada por um profissional de sade.
O AEM sistemtico das mamas tem sido recomendado desde a dcada de 30 e foi incorporado nas
polticas da sade pblica norte americanas desde os anos 50. Considerando-se que at 90% dos casos
de cncer de mama so detectados pelas prprias mulheres, pode-se deduzir que a promoo do AEM
seja uma estratgia eficaz para sua deteco.
Embora j tenham sido realizados mais de 30 estudos no randomizados sobre o uso do AEM para o
rastreamento do cncer de mama, no h evidncias cientficas incontestveis de que sua prtica promova
a reduo da mortalidade por este cncer. Diversos estudos de tipo caso-controle apontaram para uma
leve reduo na mortalidade em pacientes submetidas ao AEM, enquanto estudos de coorte e ensaios
clnicos no suportaram esses achados.
Em um ensaio clnico no randomizado, iniciado em 1973 na Inglaterra pelo UK Early Detection of
Breast Cncer Study Group, no foi constatada reduo nas taxas de mortalidade por este cncer. H
apenas dois ensaios clnicos randomizados que avaliariam o impacto do AEM sobre a mortalidade por
cncer de mama. O primeiro foi iniciado em 1985, em Moscou e So Petersburgo, enquanto o segundo
teve incio em 1989, em Xangai.
Ambos envolveram um grande nmero de mulheres que foram meticulosamente treinadas e
receberam reforos para garantir o aprendizado da tcnica. Aps um seguimento de 5 a 10 anos, ambos
101

apontaram para a ineficcia do AEM em reduzir a mortalidade pelo cncer de mama. Em outubro de
2002, a publicao dos resultados finais deste ltimo ensaio clnico confirmou as observaes anteriores,
concluindo-se pela incapacidade do AEM em alterar as taxas de mortalidade pelo cncer de mama.
Uma sntese destes estudos apresentada na tabela.
Sntese dos estudos experimentais sobre a eficcia do AEM na reduo da mortalidade por cncer de mama:
Fonte: Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49 (4): 227-238).
Embora a sensibilidade do AEM nunca tenha sido formalmente avaliada, estimativas indicam que
cada 100 casos de cncer de mama, o AEM detecta 26, o ECM (Exame Clnico das Mamas) detecta 45 e a
MMG (Mamografia) 71.
Apesar de no haver evidncia direta de que o AEM efetivamente reduza a mortalidade por cncer
de mama, importante que as mulheres mantenham-se atentas s alteraes em suas mamas e
reportem qualquer alterao ao profissional de sade. Recomenda-se, desta forma, a efetividade poten-
cial do estmulo sua prtica como estratgia complementar.
Embora as mulheres, individualmente, possam ver a realizao do AEM como parte de seu auto-
cuidado, as recomendaes para profissionais de sade devem enfatizar que no h evidncias cientficas
de que o AEM reduza a mortalidade por cncer de mama e que do ponto de vista tico deve-se otimizar
a utilizao dos recursos pblicos em aes coletivas de eficcia comprovada- (Revista Brasileira de
Cancerologia, 2003, 49 (4): 227-238).
9.2.7.2. Linfedema
O linfedema a principal complicao decorrente do tratamento cirrgico para o cncer de mama,
acarretando importantes alteraes fsicas, psicolgicas e sociais, que comprometem a qualidade de vida
das mulheres. Pode ser definido como todo e qualquer acmulo de lquido, altamente protico, nos
espaos interticiais, seja ele devido falhas de transporte, por alteraes da carga linftica, por deficin-
cia de transporte ou por falha da protelise extralinftica (Mayall,2000).
102
Local do
Estudo
Ano do Incio Faixa Etria Nmero de
Mulheres
% de
Participao
Tempo de
Seguimento
RR de morte
por Cncer de
mama (IC 95%)
INGLATERRA 1979 45-64 anos 253.219 30-53% 9 a 9,8 anos 1,07
(0,93-1,22)
XANGAI 1989 31-64 anos 266.064 98% 5 anos 1,04
(0,82-1,33)
RSSIA 1985 40-64 anos 120.310 76,4% 10 anos 0,95
(0,76 1,19)

Preveno
A preveno do linfedema pode ser conseguida por meio de uma srie de cuidados, que se iniciam
a partir do diagnstico de cncer de mama. As cirurgias devem ser o mais conservadoras possveis, e
o linfonodo sentinela pode representar um importante aliado na diminuio do linfedema. A radioter-
apia axilar deve ser restrita a casos em que h um extenso comprometimento ganglionar, sendo a
dose limitada a 45 50 Gy. As pacientes obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal.
Aps o tratamento cirrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele e o
membro superior homolateral ao cncer de mama, a fim de evitar possveis traumas e ferimentos. Os cuida-
dos, entretanto, devem ser repassados de forma bastante tranqila para que no haja um sentimento
de incapacidade e impotncia fsica. As orientaes com relao vida domstica, a profissional e de
lazer devem ser direcionadas s rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas
quando forem realmente necessrias.
As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e
do linfedema, para que comuniquem o profissional assistente e uma correta conduta teraputica seja
implantada. A equipe de sade deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.
Orientaes aps linfadenectomia axilar
As mulheres devem ser informadas em relao aos cuidados com o membro superior homolateral
cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Entretanto, deve-se tomar o cuidado para
no provocar sensao de incapacidade e impotncia funcional. Elas devem ser encorajadas a retornarem
as atividades de vida diria e devem ser informadas sobre as opes para os cuidados pessoais.
Recursos fisioteraputicos que produzam calor, tais como infravermelho, ultra-som, ondas curtas,
microondas, forno de Bier, compressas quentes, turbilho, parafina entre outros, devem ser evitados nas
reas de drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de linfede-
ma. Nas regies distantes, desde que no haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser realizados
seguindo as devidas precaues.
Procedimentos aps linfadenectomia axilar
EVITAR
Micoses nas unhas e no brao;
Traumatismos cutneos (cortes, arranhes, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutcula e
depilao da axila);
Banheiras e compressas quentes, saunas e exposio solar;
103

Apertar o brao do lado operado (blusas com elstico; relgios, anis e pulseiras apertadas; aferir a
presso arterial);
Receber medicaes por via subcutnea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue;
Movimentos bruscos, repetidos e de longa durao;
Carregar objetos pesados no lado da cirurgia.
Deitar sobre o lado operado
FAZER
Manter a pele hidratada e limpa;
Usar luvas de proteo ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar loua e contato com
produtos qumicos);
Durante a execuo de atividades, promova intervalos para descanso;
Ao fazer a unha do lado operado, utilize removedor de cutculas;
Para retirada de pelo da axila do lado operado, utilize cremes depilatrios, tesoura ou mquina de
cortar cabelo;
Ficar atenta aos sinais de infeco no brao (vermelhido, inchao, calor local);
Durante viagens areas, usar malha compressiva.
Diagnstico
Na maioria das vezes, a presena do linfedema verificada por intermdio do diagnstico clnico.
Os exames complementares como tonometria, ressonncia magntica, ultra-sonografia e linfocinti-
grafia, so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para analisar patologias
associadas.
Tratamento fisioteraputico
O tratamento do linfedema est baseado em tcnicas j bem aceitas e descritas na literatura mundial.
Este tratamento consiste de vrias tcnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se
encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linftica manual (DLM), conteno na
forma de enfaixamento ou por luvas/braadeiras e cinesioterapia especfica. Outros tratamentos tm
sido descritos na literatura, porm, seus resultados no so satisfatrios quando comparados ao trata-
mento supra citado:
104

American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS_. 4 d., 2003.
Baines, C.J.; Miller, A.B. & Basset, A.A. Physical examination. Its role as a single screening modality in the
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Stoll, B. A. Approaches to breast cancer prevention. Ed. Basil A. Stoll. Kluwer Ac. Pub. p.3-13, 1991.
105

106

Ateno domiciliar um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio
do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que est inserido, de seus potenciais e
limitaes. Articula promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim,
o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a
preservao de sua autonomia (Duarte & Diogo apud, Rehem, 2003).
A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que essa ateno traz
para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de desospitalizao, com liberao de leitos
para doentes que realmente deles necessitam e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de
longas internaes hospitalares, com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a assistncia domiciliar e a inter-
nao domiciliar.
10.1. Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica
A Assistncia Domiciliar pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica da Ateno Especializada.
O Ministrio da Sade define que a Assistncia Domiciliar
6
uma modalidade da Ateno Domiciliar,
inerente ao processo de trabalho das equipes desse nvel de ateno. Destina-se a responder s necessi-
dades de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e dependncia para
a realizao das atividades da vida diria (AVD)
7
.
Essa assistncia desenvolvida por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de tecnologias de alta
complexidade (conhecimento) e baixa densidade tecnolgica (equipamentos), pautada na integralidade
das aes e adaptada s especificidades loco-regionais.
107
10. ATENO
DOMICILIAR
6. No momento o registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB da Assistncia Domiciliar realizado no campo internao domiciliar,
porm com a reviso dos procedimentos da Tabela SIA-SUS, a nomenclatura adotada para o registro dessa atividade na Ateno Bsica passa a ser
Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica.
7. Atividade de Vida Diria (AVD) termo utilizado para descrever os cuidados essenciais e elementares manuteno do bem-estar do indivduo,
que compreende cinco atividades bsicas: banho, vestimenta, higiene pessoal, transporte e alimentao (Vieira, 1996, p.20)

A equipe deve respeitar o espao familiar, ser capaz de preservar e/ou estreitar os laos afetivos das
pessoas e fortalecer a auto-estima, ajudando a construir ambientes mais favorveis recuperao da
sade, sem necessariamente, alterar a caracterizao do espao domiciliar para servio de sade. Essa
assistncia prestada no ambiente privado das relaes sociais contribui para a humanizao da ateno
sade por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito
no processo sade-doena.
As diferenas locais devem ser observadas uma vez que o nmero de profissionais que atuam, o
nmero de famlias sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o aporte de referncia e contra-
referncia do sistema de sade podem ser determinantes da qualidade da ateno.
Compete a gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da assistncia
domiciliar na ateno bsica, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como
norteadores dessas aes.
10.2. Internao Domiciliar
A Internao Domiciliar no mbito do SUS, pactuada na Comisso Intergestores Tripartite CIT de
23/03/06, o conjunto de atividades prestadas no domiclio pessoas, clinicamente estveis, que exijam
intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidos em casa,
por equipe exclusiva para esse fim.
10.3. Organizao da Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica
A equipe Sade da Famlia deve estar organizada para acolher, alm da demanda espontnea e
programada, as necessidades de sade de um determinado segmento da populao com perdas
funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria, que necessitem de atendimento
no domiclio.
Para a realizao da assistncia domiciliar a equipe deve organizar-se de forma a identificar os usurios
que dela necessitem, avaliando sua incluso nessa modalidade de ateno. A operacionalizao deve ser
executada pela equipe por meio de um planejamento construdo em conjunto considerando as atribuies
de cada um de seus membros e de forma pactuada com o usurio/famlia.
10.3.1. Identificao da Necessidade de Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica
A identificao de um usurio que necessite de Assistncia Domiciliar parte de sua situao clnica,
juntamente ao grau de perda funcional e dependncia para a realizao das atividades da vida dirias, con-
forme descritas nos critrios de incluso. Esses usurios podem ser identificados das seguintes formas:
108

Ser egressos de internao hospitalar ou domiciliar;
Por meio de visitas do Agente Comunitrio de Sade;
Por solicitao do prprio usurio, da famlia, de vizinhos, do hospital, entre outros.
O ACS um profissional essencial para a identificao do usurio que necessita de assistncia domiciliar,
pois reside na comunidade e responsvel pela populao da sua micro rea, estando em contato per-
manente com as famlias, promovendo uma integrao entre equipe e comunidade. A reunio da equipe
de sade que ocorre semanalmente um dos momentos em que deve ser levada a do ACS, a.
10.3.2. Critrios de Incluso para a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica
Ao identificar um usurio com necessidade de assistncia na Ateno Bsica domiciliar deve-se observar
os seguintes critrios:
a) Ser morador da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade;
b) Estar com a condio clnica comprometida e grau de perda funcional e dependncia para a realizao
das atividades da vida diria;
O grau de perda funcional e dependncia para a realizao das atividades da vida diria aqui definido
com base na Escala de Avaliao da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola (Dueyer &
Oliveira, 2004):
Grau 0 Vale-se totalmente por si mesmo. Caminha normalmente.
Grau 1 Realiza suficientemente as Atividades da Vida Diria (AVD). Apresenta algumas dificuldades
para locomoes complicadas.
Grau 2 Apresenta algumas dificuldades nas AVD, necessitando apoio ocasional. Caminha com ajuda
de bengala ou similar.
Grau 3 Apresenta graves dificuldades nas AVD, necessitando de apoio em quase todas. Caminha com
muita dificuldade, ajudado por pelo menos uma pessoa.
Grau 4 Impossvel realizar, sem ajuda, qualquer das AVD. Capaz de caminhar com extraordinria
dificuldade, ajudado por pelo menos duas pessoas.
Grau 5 Imobilizado na cama ou sof, necessitando de cuidados contnuos.
Considera-se que a assistncia domiciliar necessria a partir do grau 3 da escala mencionada acima.
c) Ter tido alta da internao domiciliar ou hospitalar;
109

d) Condio do domiclio; importante que a equipe avalie as condies do domiclio do usurio, para
viabilizar a assistncia domiciliar. Considerando as condies precrias de moradia de uma impor-
tante parcela da populao, ao avaliar a infra-estrutura fsica deve-se valorizar prioritariamente a
condio clnica e a necessidade do usurio, em detrimento de um eventual ambiente inadequado.
Levando em considerao a dificuldade de acesso internao hospitalar e os riscos dela decorrente,
a equipe deve sempre priorizar a AD, no indicando-a apenas nas condies que elevem significati-
vamente o risco de agravamento do estado de sade do usurio.
OBS.: recomendvel a presena de um cuidador no domiclio a fim de facilitar e otimizar a assistn-
cia domiciliar. Em caso de no haver cuidador na famlia ou na rede de solidariedade os profissionais
devem avaliar a exigibilidade da presena do mesmo, diante das condies clnicas do usurio. Tambm
necessria a permisso da famlia para a realizao da assistncia domiciliar; caso a equipe encontre
resistncia aceitao dessa modalidade de ateno, a mesma dever orientar sobre as vantagens desse
cuidado.
*A equipe deve estabelecer no Plano de Cuidados as aes a serem desenvolvidas, que devem estar
compatveis com seu processo de trabalho.
10.3.3. Critrios de Desligamento na Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica
Para o desligamento do usurio de assistncia domiciliar necessrio haver avaliao tcnica e dis-
cusso do caso com a equipe, observando algumas condies:
a) Quando houver melhora das condies clnicas e/ou recuperao das condies de deslocamento at
a Unidade de Sade, a equipe no dever se desresponsabilizar pela continuidade do atendimento;
b) Mudana da rea de abrangncia, ficando sob responsabilidade do profissional informar a nova
equipe a histria e situao clnica do usurio;
c) Recuperao total/cura;
d) Piora clnica que justifique uma internao domiciliar ou hospitalar;
e) bito.
OBS.: na ausncia do cuidador e no caso da famlia no aceitar a assistncia domiciliar, a equipe deve
trabalhar essas situaes antes de desligar o usurio/famlia da assistncia domiciliar.
110

10.3.4. Processo de trabalho em equipe
A responsabilidade pelo usurio e sua famlia de toda a equipe. Cada caso de assistncia domiciliar
deve ser discutido, planejado e executado pela equipe considerando as especificidades clnicas e scio-
culturais.
Para que as atividades da assistncia domiciliar atendam s necessidades do usurio/famlia
necessrio que a equipe sistematize um planejamento de aes integrado, dinmico, flexvel e adaptvel
a realidade do usurio. Recomenda-se que a famlia participe ativamente nesse processo.
O planejamento deve contemplar a participao e a freqncia de todos os profissionais na execuo
das aes a partir das necessidades do usurio/famlia, buscando distribuir os profissionais de forma a
otimizar o trabalho da equipe. importante lembrar que a presena simultnea de vrios profissionais
no domiclio no recomendvel, uma vez que pode causar constrangimento ao usurio/famlia. Para
facilitar o planejamento dessas visitas, sugere-se avaliar a capacidade da famlia em prover os cuidados
ao usurio em assistncia domiciliar, alm dos cuidados com a casa.
Todos os profissionais da equipe devem registrar no pronturio as aes realizadas no domiclio.
Sugere-se reunies peridicas dos profissionais de sade para discusses clnicas e reprogramaes de
condutas. Buscando garantir a qualidade do cuidado, a equipe alm de orientar verbalmente, deve
deixar um registro para famlia, de forma clara e concisa, com o diagnstico, principais cuidados e sinais
de gravidade. A equipe ainda pode ser criativa no sentido de buscar instrumentos que facilitem o cuidado,
por exemplo, no caso do usurio que utiliza vrias medicaes, discutir com o cuidador a melhor forma
de organizao (uso de cores, desenhos, entre outros).
10.3.5. Pactuao da assistncia com a famlia
A assistncia domiciliar pressupe a participao ativa do usurio e familiares no processo de cuidar
da pessoa assistida. As responsabilidades devem ser pactuadas entre todos os envolvidos para que os
objetivos teraputicos sejam alcanados.
Recomenda-se uma reunio prvia da equipe com todos os membros da famlia envolvidos na
assistncia domiciliar para planejamento conjunto de aes a serem desenvolvidas no domiclio. Essas
reunies devem acontecer periodicamente, para avaliaes e replanejamentos, enquanto durar a
assistncia domiciliar.
10.3.6. Autorizao da famlia, participao do usurio e existncia do cuidador:
A primeira condio para que ocorra a assistncia domiciliar (AD) o consentimento da famlia com
a existncia do cuidador. Na ausncia desse, os profissionais devem avaliar as condies do usurio, con-
111

siderando ser esta situao um relevante problema de sade pblica, buscando envolver e sensibilizar a
comunidade.
A assistncia prestada no domiclio no pode ser imposta, j que o contexto das relaes familiares
sempre mais dinmico que as aes desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a eficcia
teraputica proposta. Recomenda-se que toda famlia esteja ciente do processo de cuidar da pessoa
assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas.
10.3.7. Cuidador
O cuidador a pessoa que mais diretamente presta os cuidados, de maneira contnua e/ou regular,
podendo, ou no, ser algum da famlia. Entende-se que a figura do cuidador no pode constituir uma
profisso ou funo formalizada na rea da sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica.
O cuidador realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste s pessoas sob sua responsabilidade prestando-
lhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis auxiliando na recuperao da
pessoa assistida. As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando
saberes, poderes e responsabilidades. O cuidador pode ter como atribuies: relacionados pessoa
assistida, tais como:
Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho, higiene oral e ntima;
Estimular e ajudar na alimentao;
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes);
Realizar mudana de decbito e massagem de conforto;
Atuar como elo entre a pessoa assistida, a famlia e a equipe de sade;
Administrar medicaes, conforme prescrio, exceto em vias parenterais;
Comunicar equipe de sade as intercorrncias com o assistido. Caso isso ocorra fora do horrio de
funcionamento da unidade, seguir orientao do Plano de Cuidado.
10.4. Ateno Domiciliar em Cuidados Oncolgicos Paliativos
A Ateno Domiciliar em Cuidados Oncolgicos poder ocorrer durante todo o processo de tratamento
do cncer cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, utilizadas de forma isolada ou combinada, depen-
dendo do tipo celular do rgo de origem e do grau de invaso do tumor. importante salientar que
o tratamento requer uma estrutura mdico-hospitalar e recursos humanos qualificados, integrando
equipes multiprofissionais da Unidade de Alta complexidade em Oncologia com os profissionais de
112

sade da Ateno Bsica por meio de planos de cuidados. Esse processo de trabalho dever estar inserido
na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica Portaria Ministerial PT/GM n 2439 de 08 de dezembro de 2005.
Na questo da doena neoplsica avanada a ateno domiciliar em cuidados oncolgicos paliativos
destaca-se nas diretrizes da Portaria Ministerial PT/GM n 2439 de 08 de dezembro de 2005 e na Portaria
Ministerial PT/SAS n 741 de 19 de dezembro de 2005, para fins de credenciamento de hospitais como
Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistncia de Alta
Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia, os
cuidados paliativos devem ser prestados na prpria estrutura hospitalar ou podero ser desenvolvidos,
de forma integrada, com outros estabelecimentos da rede de ateno sade, desde que:
a) A rede seja formalizada pelo Gestor do SUS na rea de abrangncia da Unidade ou Centro de Alta
Complexidade em Oncologia;
b) Cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos tenha o seu papel definido, bem
como os mecanismos de relacionamento entre eles;
c) A referncia entre os servios seja feita em conjunto e sob regulao do respectivo Gestor do SUS;
d) Os usurios sejam encaminhados com seus respectivos planos de cuidados;
e) As Unidades e CACON ofeream suporte a distncia e assumam a responsabilidade pelo atendimento
do usurio contra-referido para cuidados oncolgicos paliativos (cirrgicos, radioterpicos e
quimioterpicos), inclusive, de urgncia;
f) As Unidades e CACON ofeream em conjunto com o respectivo Gestor do SUS treinamento especfico
para os profissionais da rede.
A referida portaria no seu Anexo I define que: CUIDADOS PALIATIVOS - conjunto de aes interdis-
ciplinares, associado ao tratamento oncolgico, promovido por uma equipe de profissionais da sade
voltado para o alvio do sofrimento fsico, emocional, espiritual e psico-social de doentes com progns-
tico reservado, acometidos por neoplasias malignas em estgio irreversvel, que se do em forma de:
a) assistncia ambulatorial (incluindo o fornecimento de opiceos);
b) internaes por intercorrncias (incluindo procedimentos de controle da dor);
c) internaes de longa permanncia;
d) assistncia domiciliar.
113

Dependendo do comprometimento das condies clnicas e do grau de perda funcional dos usurios
em cuidados paliativos, a ateno domiciliar pode ser realizada por meio de assistncia domiciliar,
internao domiciliar ou pelas UNACON ou CACON.
10.4.1. Conceito de Cuidados Paliativos
Segundo a definio da OMS, Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma
equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares,
diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio
de identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais,
psicolgicos e espirituais.
Sua instituio deve ser precoce, poca do diagnstico de doena avanada, ainda que haja dvidas
quanto possibilidade de cura. A transio do cuidado ativo para o cuidado com inteno paliativa
um processo dinmico e diferente em cada paciente.
A prtica clnica de cuidados paliativos segue princpios ticos baseados no respeito autonomia do
usurio, requer habilidade de comunicao e uma abordagem interdisciplinar.
Um dos pilares da atuao clnica a adequada e justa alocao de recursos, com reduo da apli-
cao de terapias que no possam mudar o curso da doena e no favoream a melhoria de qualidade
de vida do usurio.
Os Cuidados Paliativos visam:
Garantir melhor qualidade de vida;
Controlar a dor e os demais sintomas;
Facilitar a desospitalizao;
Contribuir para reduzir a realizao de exames complementares quando os resultados no mudam
a terapia;
Evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos usurios;
Enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar;
Preparar os cuidadores para a realizao, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos s
instituies.
Aos critrios definidos para incluso de usurios na Assistncia Domiciliar somam-se aqueles espec-
ficos da pessoa com doena neoplsica avanada, quais sejam:
114

Situao clnica (performance status deteriorado) impeditiva ao atendimento ambulatorial,
Portadores de sndromes de imobilidade (amputaes, fraturas, linfedemas, grandes feridas
tumorais, paraplegias por compresso medular)
Complicaes incapacitantes ou restritivas (como dispnia, astenia severa, caquexia, distrbios
hemodinmicos etc.
10.5. Integrao das Aes de Cuidados Paliativos com a Rede do Sistema nico de Sade
No sentido de dar ateno integral s pessoas com doena neoplsica avanada, importante que:
O processo de trabalho dever estar inserido na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual
conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Portaria Ministerial PT/GM n 2439
de 08 de dezembro de 2005;
O compartilhamento dos casos e de seus projetos teraputicos com outros profissionais, como
fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos, entre outros;
Cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos tenha o seu papel definido, bem
como os mecanismos de relacionamento entre eles;
Formulao de uma poltica relativa formao, ao desenvolvimento profissional e a educao per-
manente dos trabalhadores da sade (nvel tcnico e superior nessa rea;
As aes de Cuidados oncolgicos Paliativos devero obedecer s regulamentaes especficas do
Ministrio da Sade para a rea;
As diretrizes clnicas para o manejo dos Cuidados Oncolgicos Paliativos no momento esto em fase
de discusso e reviso e, portanto, no foram incorporados neste Caderno.
115

ARCHER L, BISCAIA J & OSSWALD W (org.). Biotica. Lisboa: Editorial Verbo, 1996, Baines, C.J.; Miller, A.B.
& Basset, A.A. Physical examination. Its role as a single screening modality in the Canadian National
Breast Screening Study. Cancer, 63: 1816-22, 1989.
BERLINGUER G. Questes de vida. tica Cincia Sade. Salvador - So Paulo -Londrina: APCE-HUCITEC-
CEBES, 1993.
BRASIL, MINISTERIO DA SADE. Cartilha da PNH. Clnica Ampliada. Srie B. Textos bsicos de Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
________. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar.
Braslia. Ministrio da sade, 2000.
________. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de Ateno Bsica: Assistncia Domiciliar. No prelo.
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coletiva, volume 9, nmero 1. Rio de Janeiro. ABRASCO (Associao Brasileira de Ps-Graduao em
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SGRECCIA E. Manual de Biotica. I. Fundamentos e tica Biomdica. So Paulo:Edies Loyola, 2002.
116

Modelo de Carto de convocao de parceiros
Anexo 1

118

Anexo 2

120

Doena
Agente
etiolgico
Sinais e
sintomas
Transmisso
sexual
Tratamento
1 opo 2 opo
Sfilis Treponema
pallidum
lcera genital Sim Penicilina G Benzatina,
2,4 milhes UI, via IM,
dose nica, (1,2 milhes
UI em cada ndega)
de 12/12 horas, por 14
dias ou at a cura clnica
(contra-indicado para
gestantes e nutrizes);
Cancro mole Haemophilus
ducreyi
lcera genital sim Azitromicina 1 g VO em
dose nica, ou
Ciprofloxacina 500 mg,
VO, 12/12 horas, por 3
dias (contra-indicado
para gestantes, nutrizes
e menores de 18 anos)ou
500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.
Ceftriaxona
250 mg, IM, dose nica;
Herpes Herpes simplex
vrus (HSV-2)
lcera genital sim 1 episdio: Aciclovir
200mg VO de 4/4hs (5
vezes ao dia) ou 400mg
VO de 8/8hs por 7 dias
Valaciclovir 1g VO de
12/12hs, por 7 dias; ou
Famciclovir 250mg VO
de 8/8hs por 7 dias.
Vaginose
bacteriana
mltiplos Corrimento
vaginal
no Metronidazol 400 a
500mg de 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 2 g VO
dose nica ; ou
Metronidazol gel 0,75%,
uma aplicao vaginal (5
g), 2 vezes ao dia, por 5
dias; ou
Clindamicina 300 mg,
7 dias; ou
Clindamicina creme 2%,
uma aplicao noite,
por 7 dias.
Candidase Candida
albicans
Vulvovaginite
Corrimento
vaginal
no Miconazol, creme a
2%, via vaginal, uma
aplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme vaginal
a 1%, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
Isoconazol creme vaginal,
uma aplicao via vagi-
nal, noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
Tioconazol creme a
6,5%, ou vulos de
300mg, uma aplicao
nica, via vaginal ao
deitar-se; ou Nistatina
100.000 UI, uma aplicao,
via vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol- 150 mg VO
em dose nica ou
Itraconazol 200mg VO
12/12 hs em 1 dia ou
Cetoconazol 400mg
VO/dia por 5 dias
Anexo 3

122
Doena
Agente
etiolgico
Sinais e
sintomas
Transmisso
sexual
Tratamento
1 opo 2 opo
Gonorria Neisseria gonor-
rhoeae
Endocervicite /
Corrimento
vaginal
sim Ciprofloxacina 500 mg,
VO dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM,
dose nica; ou
Cefixima 400 mg, VO,
dose nica; ou
Ofloxacina 400 mg, VO,
dose nica ou
Espectinomicina 2g IM
dose nica
Clamdia Chlamydia tra-
chomatis
Endocervicite /
Corrimento
vaginal
sim Azitromicina 1 g, VO,
em dose nica, ou
Doxicilina 100 mg, VO de
12/12 horas, durante 7
dias;
500 mg, VO, de 6/6
horas, durante 7 dias; ou
Tetraciclina 500mg oral,
4x/dia, 7 dias; ou
Ofloxacina 400mg oral,
2x/dia, 7 dias
Tricomonase Trichomonas
vaginalis
Vulvovaginite/
Corrimento
vaginal
sim Metronidazol 2g VO
dose nica ou
Metronidazol 400-
500mg 12/12hs VO 7 dias
Secnidazol 2g, VO, dose
nica; ou
Tinidazol 2g VO dose
nica
Verrugas
genitais
Papilomavrus
humano
verrugas,
condilomas,
Leses intra
epiteliais cervicais
sim Podofilina a 10-25% ou
cido Tricloroactico
(ATA) a 80-90% ou
Exrese cirrgica
Eletrocauterizao;
Podofilotoxina 0,15%
creme; Imiquimod 5%
creme; outros
DIP Mltiplos Dor plvica sim Ceftriaxona 250 mg, IM,
dose nica + Doxiciclina
100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias +
14 dias
Ofloxacina 400 mg, VO
dias; ou
Ciprofloxacina 500 mg
VO 12/12horas por 14
dias +
dias +
VO de 12/12 horas, por
14 dias
* Algumas medicaes e procedimentos esto disponveis somente em unidades de referncia ou no esto disponveis na rede Sistema nico de Sade.

Anexo 4

124

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