31/03/2013

MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO EN CIRUGIA DE TORAX.

Leonardo A. Vela Orihuela. Medico. Anestesilogo. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

Repercusiones del dolor postoperatorio: Trastornos en la ventilacin pulmonar con una disminucin considerable en los volmenes pulmonares, lo que predispone al desarrollo de atelectasias. Restriccin en la movilidad, que asociado al estado hipercoagulable que aparece despus de ciruga mayor, favorece la aparicin de complicaciones tromboemblicas.
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Aumento de catecolaminas circulantes provocan un incremento de resistencias vasculares sistmicas, frecuencia cardiaca, presin arterial y consumo miocrdico de oxgeno; cambios que pueden desencadenar insuficiencia cardiaca, isquemia e infarto del miocardio.
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El incremento de las catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento llevan a una prdida nitrogenada mayor, llevando a un estado de desnutricin aguda postoperatoria. El dolor agudo puede llevar a la aparicin de sndromes dolorosos crnicos.

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Objetivos de la Analgesia: Disminuir las complicaciones postoperatorias pulmonares, cardiovasculares y tromboemblicas. Mejorar la ventilacin pulmonar, con una menor incidencia de atelectasias y neumonas. Disminuir la descarga adrenrgica con menos taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica y falla de bomba.
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70% de pacientes intervenidos de ciruga torcica experimentan dolor intenso que dificulta la respiracin y drenaje de secreciones. El dolor post-toracotoma suele desaparecer completamente dentro de los 5 meses que siguen al acto quirrgico y debe ser prevenido
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CATETER INTRAPLEURAL:
BUPIVACAINA. MORFINA.

EPIDURAL:
MORFINA. HIDROMORFINA. FENTANILO. SUFENTANILO.

SUBARACNOIDEO:
MORFINA.

CRIOANALGESIA: Aplicacin de hielo. BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:

LIDOCAINA. BUPIVACAINA.
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ANALGESIA INTRAPLEURAL. Define la inyeccin de anestsicos locales entre la pleura parietal y visceral con el fin de producir una analgesia traco-abdominal unilateral.

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MECANISMO DE ACCION.
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Difusin retrgrada del anestsico local del espacio interpleural al espacio subpleural y luego a los nervios dorsales y nervios intercostales directamente. Bloqueo simptico (ganglios torcicos). Absorcin sistmica. La solucin del anestsico en el espacio pleural puede afectar al nervio frnico y a los nervios esplcnicos
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Analgesia Por Catter Interpleural En Pacientes Despus De Toracotoma REV. PER. ANEST. 1997; 10: 1: 116-121 Dr. Juan Velzquez Crdova.

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Grupo A: Bupivacaina al 0.125 % 20cc. Grupo B: Bupivacaina al 0.375 % 20cc. Grupo C: Bupivacaina al 0. 50 % 20cc. Grupo D: Endovenoso.

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Sin Alivio: pacientes en quienes la EAV indica Dolor Severo (8 - 10). Buen Alivio: pacientes en quienes el EAV seala Sin Dolor (0 - 1). Dolor Leve (2 - 4).

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BUPIVACAINA 0.125%

Malo Bueno 100%

100%
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BUPIVACAINA 0.375%

20%
Malo Bueno

80%

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BUPIBACAINA 0.5%

10%
Malo Bueno

90%

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ENDOVENOSO.

50%

50%

Malo Bueno

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Aun quedan varias cuestiones sin resolver: 1. Cuales son las concentraciones y volmenes ptimos de los frmacos? 2. Se difunde en el espacio interpleural toda la solucin de anestsico local o parte de ella difunde a travs del diafragma hacia la cavidad peritoneal? 3. Se produce cierta difusin a travs de la pleura pericrdica y el miocardio? Se necesitan estudios bien controlados para responder a estas preguntas.
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EPIDURAL TORAXICA.

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Puncin en la dermatoma correspondiente a la incisin quirrgica. Se consigue una analgesia segmentaria o en banda. Se emplea menor cantidad de anestsico.

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Sin bloqueo motor y sensitivo en la pelvis y las extremidades inferiores, logrndose una movilizacin precoz . Mayor tiempo de analgesia en el rea quirrgica. Estada corta en la unidad de cuidados postanestsicos.

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Se puede administrar opioides, anestsicos locales o ambos. Morfina produce 16-24 horas de buena analgesia sin bloqueo motor, sensitivo y simptico mejorando la funcin respiratoria post toracotoma.

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Tambin se puede usar el fentanilo, sufentanilo. El uso de la epinefrina disminuye la concentracion plasmtica de opioides con una mayor duracin del bloqueo.

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Estudio Comparativo Del Uso De Morfina Por Va Peridural E Intramuscular En La Analgesia Postoperatoria REV. ECU. ANEST. 1999; 3: 1: 32-38 TRABAJOS ORIGINALES Dra. Amparo Montalvo

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Grupo A: Morfina 0.2 ugrs./kgr. IM. Grupo B: Morfina 4 mgrs. Epidural.

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0 cm. No dolor. 3 cm. Dolor leve. 7 cm. Dolor moderado 10 cm. Dolor severo.

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ALIVIO DEL DOLOR.

1.2 1 0.8 0.6

Intramuscular 63% 38%

100%

0.4 0.2 0 Adecuado Exelente Total

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ALIVIO DEL DOLOR.

1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Adecuado Exelente Total

Peridural

100% 86%

14%

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Duracin analgesica.
35 30 25 20 15 10 5 0 Peridural Intramuscular

31 Horas.

7 Horas.

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Los efectos indeseables observados Retencin urinaria cinco casos, dos resultados por cateterizacin de vejiga, Prurito tres casos, uno manejado con difenhidramina, y otro con naloxona. Nusea y vmito dos casos. Depresin respiratoria y bradicardia 1 caso

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CONCLUSIONES. Se logra un mejor efecto analgsico con la va epidural. Se obtiene un mayor tiempo de analgesia por la va epidural. Por la va epidural hay menos efectos colaterales.
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SUBARACNOIDEO.

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Las drogas actan directamente en la medula espinal. La analgesia se consigue con dosis menores que la va epidural y E.V. Cuando se administra antes de la induccin disminuye el consumo de anestsicos.

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Comparao Entre Sufentanil Isolado Ou Associado A Mini-Dose De Bupivacana REV BRAS ANESTESIOL, 1995; 45: 6: 369376 ARTIGO CIENTFICO Srgio D Belzarena,TSA

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Grupo A: Sufentanilo 15 ugrs. Grupo B: Sufentanilo15ugrs+Bupivacaina2mgrs.

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TIEMPO DE INICIO DE ANALGESIA (Minutos). 3

2.5
2.5 2 1.5 1 0.5 0

1.8

Sufentanil

Sufentanil-Bupivacaina
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DURACION DE ANALGESIA (Minutos).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

156

98

Sufentanil

Sufentanil-Bupivacaina
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Prurito Nuseas Vomitos

EFECTOS COLATERALES. Sufentanilo Sufentanilo-Bupivacaina 48 50 14 11 8 8 0 11 4 0 0 9 7 1

Depresin respiratoria Somnolencia Hipotencin Bradicardia

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BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL. Inyeccin directa de anestsico local. Bloqueo de mltiples nervios intercostales.

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CRIOANALGESIA. Accin directa del hielo sobre el nervio intercostal. Bloqueo de mltiples nervios intercostales.

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