http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/073.html VERRUGAS VULGARES: PODEMOS TRATARLAS EN ATENCIN PRIMARIA?

Dra. Pamela Rojas G., Mdico Familiar PUC INTRODUCCIN Las verrugas vulgares son lesiones ocasionadas por proliferacin de piel causadas por el virus papiloma humano (VPH) (1). Se transmiten por contacto directo e indirecto, a travs de ropa y fomites. Tambin pueden diseminarse a otras reas del cuerpo del paciente (2). Se estima que las verrugas afectan al 7 a 19% de la poblacin. En escolares la prevalencia aumenta a un 10 a 20%, con un peak a los 12 a 16 aos (1). Habitualmente las verrugas se resuelven en forma espontnea en algunos meses o aos (3). En poblacin general un 60 a 70% de las verrugas desaparece espontneamente antes de 3 meses (4). En nios, dos tercios de los casos se resuelven en un plazo de 2 aos (5). Al desaparecer lo hacen sin dejar cicatriz, lo cual puede no ocurrir si se utiliza algn tratamiento (1). Pese a que la mayora de las verrugas son asintomticas y desparecen el forma espontnea, muchos pacientes consultan por las repercusiones estticas que ellas implican (1). El siguiente artculo revisar los tratamientos actualmente disponibles e implementables en la atencin primaria. CLASIFICACIN DE LAS VERRUGAS (2): Segn su morfologa y ubicacin las verrugas se clasifican en: 1. Verruga vulgar: Excrecencias circunscritas del mismo color de la piel, con superficie crnea y rugosas al tacto. Se ubican, en forma aislada o en grupos, preferentemente en el dorso de las manos y de los dedos. 2. Verruga plantar: Lesiones dolorosas que aparecen en las plantas de los pies, con aspecto similar a las callosidades. Son sensibles a la compresin vertical, pero sobre todo a la presin horizontal o pellizcamiento. 3. Verrugas planas: Lesiones amarillentas, ligeramente solevantadas, de 2-4 mm de dimetro. Son blandas y suaves al tacto. Aparecen en cara y dorso de las manos. 4. Verrugas anogenitales (Su estudio y tratamiento es distinto al resto de las verrugas. Dado sus connotacin e implicancias no sern revisadas en este artculo). TRATAMIENTO: No existe ningn tratamiento antiviral especfico para el HPV. Los tratamientos disponibles para el manejo de las verrugas estn dirigidos destruir todas las clulas infectadas por el virus o lograr que el propio sistema inmune del individuo lo realice (2). Hasta la fecha no existe ningn tratamiento 100% efectivo (4). Considerando sto y la historia natural de las verrugas, slo se recomienda tratar cuando stas (2,4):

1. Producen dolor 2. Interfieren con la funcin normal del individuo, su desempeo escolar o laboral 3. Motivos estticos importantes Existen distintos tratamientos disponibles a la fecha; agentes queratolticos, citotxicos, inmunomoduladores, crioterapia, lser y la reseccin quirrgica (1). Dentro de los tratamientos posibles de implementar en la atencin primaria, los agentes tpicos son los ms utilizados; entre ellos, cido Saliclico y Podofilina. I. cido Saliclico Agente queratoltico que acta destruyendo las clulas epiteliales infectadas y que puede tener cierto efecto inmunoestimulante local, debido a la reaccin inflamatoria que produce (2). - Uso: Se aplica localmente sobre la lesin, una o dos veces al da, 6 das a la semana y durante 2 meses. Su efecto mejora al remover la superficie de la lesin antes del tratamiento, utilizando una lima de uas o piedra pmez (1, 2). Ocluir simultneamente la lesin ha demostrado acelerar su resolucin (4) - Efectividad (3): Una revisin sistemtica (RS) encontr que el cido saliclico, comparado con placebo, mejora significativamente la proporcin de pacientes que a las 6 a 12 semanas han resuelto sus verrugas (75% con cido saliclico v/s 48% con placebo, RR 1.55, 95% IC 1.32 a 1.82, NNT 4) (6). La RS no encontr diferencias significativas al comparar cido saliclico v/s crioterapia en la proporcin de pacientes que resuelve sus verrugas (65% con crioterapia v/s 62% con cido saliclico, RR 1.04, 95% IC 0.88 a 1.22) (6). - Contraindicaciones y precauciones de uso (1): no debe ser utilizado en pacientes con problemas circulatorios, embarazadas y recin nacidos. No aplicar en el rostro, genitales, ni otras mucosas, sobre lunares o piel irritada y/o infectada. En caso de contacto con piel sana, lavar inmediatamente con agua, por 15 minutos. Algunos autores recomiendan utilizar el cido saliclico combinado con cido lctico (1). En Chile existen preparados comerciales con stas caractersticas, sin embargo su costo es elevado. Como alternativa, es posible solicitar el preparado del producto a farmacias con recetario magistral (Frmula: cido saliclico 17% + cido lctico 17%, en base colodin elstico. 15 ml = $3000; USD 5.7). II. Podofilina (1): Efectivo citotxico. Acta tanto en superficies mucosas como en queratinizadas, sin embargo es menos efectivo que el cido saliclico en el manejo de verrugas en piel (4). En Chile no existe el producto elaborado, pero se manda a preparar en las farmacias. Se utiliza en concentraciones al 0,5%, aplicndolas 3 das consecutivos, y repitindolo semanalmente por un mximo de 4 semanas. Para aplicar, se cubre la piel sana con vaselina, se aplica y debe lavarse con abundante agua 3 horas despus de aplicada. Contraindicaciones y precauciones de uso: debe ser aplicada por personal entrenado ya que lesiona fcilmente la piel circundante. No puede ser utilizado en recin nacidos ni en embarazadas.

CASOS ESPECIALES: 1. Verrugas faciales: Se recomienda no tratar dado el alto riesgo de lesiones irritativas y cicatrices secundarias (4). 2. Verrugas periungeales: El tratamiento inicial debe realizarse solo cubriendo la lesin con una cinta adhesiva durante 6 das cada semana hasta su resolucin. El objetivo de esta recomendacin es tratar de evitar el uso de los tratamientos tpicos por el posible dao a la placa ungueal (2). La humedad al cubrir la lesin facilita su resolucin. 3. Verrugas plantares: Se recomienda la aplicacin a diario de un apsito adhesivo de cido saliclico al 40% sobre las lesiones. Para aumentar la efectividad de la terapia se indica raspar la capa superficial de la verruga antes de la prxima aplicacin (2). RESUMEN Las verrugas vulgares son una condicin frecuente en la poblacin. Por lo general no ocasionan sntomas y su evolucin natural tiende a la resolucin espontnea. Slo se debe tratar aquellas lesiones que produzcan dolor, dificultades en la vida del paciente o un compromiso esttico importante. Se sugiere iniciar la terapia con preparados tpicos que contengan cido Saliclico, explicando previamente al paciente, sus potenciales riesgos, es decir que al tratar pueden quedar cicatrices que no ocurriran si se resuelven espontneamente. REFERENCIAS: 1. Rinker M., Shenefelt P. Warts, Nongenital. September 27, 2005. www.emedicine.com 2. Fernndez-Obanza E, Garca R. Verrugas cutneas. Guas Clnicas Fisterra 2004; 4 (22). 3. Bigby M., Gibbs S., Harvey I, Sterling J. WARTS. Clin Evid 2005;13:21:2148-2160 4. National Guidelines Clearinghouse. Guidelines for the management of cutaneous warts. 2001 Jan. 5. Massing A, Epstein W. Natural history of warts. Arch Dermatol 1963;87:303-310 6. Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002; 325:461-464.