Investigao Laboratorial de LLA

Ana Paula Fadel

RESUMO
A leucemia linfide aguda (LLA) a doena que ocorre principalmente na infncia em crianas de 2 e 10 anos correspondendo a 70% dos casos; em adultos a incidncia de apenas 20%. Uma investigao laboratorial adequada se d atravs de certas caractersticas clnicas e com exames citomorfolgico do sangue perifrico e da medula ssea, estudo de imunofenotipagem, citoqumicos, citogenticos, permitindo a LLA ser classificadas morfologicamente L1; L2; L3, seu tipo de linhagem celular (T ou B), diferentes estgios de maturao da clula, as anormalidades cromossmicas, assim esses constituem o parmetro importante para a classificao dessa leucemia. Assim os achados laboratoriais tm valor prognstico e possibilitam a estratificao dos pacientes em diferentes grupos de risco, tendo importncia fundamental para determinar e estabelecer o tratamento adequado.

Palavra chave: Leucemia linfide aguda, Diagnstico.

Endereo para correspondncia: Rua da Liberdade, 136, Tujuguaba- Conchal/SP e - mail: paulafadel@yahoo.com.br

INTRODUO
As leucemias agudas so os resultados do acumulo de precursores mielides ou linfides primitivos na medula ssea, sangue e outros tecidos. A doena dividida em dois subgrupos principais linfoblstica aguda (LLA) . A Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) uma neoplasia maligna mais freqente na infncia, sendo comum em menores de 15 anos. As Leucemias agudas so neoplasias das clulas precursoras linfo-hematopoiticas. Sua caracterstica principal a presena, na maioria das vezes, os blastos. Habitualmente a medula ssea esta infiltrada por clulas leucmicas no momento do diagnostico(1). A LLA representa 75-80% dos casos de leucemia em crianas, sendo seu pico de incidncia por volta dos 2 aos 5 anos de idades, e apenas 20% das leucemias do adulto, dessa faixa etria geralmente mais agressiva do que na criana(7). Certas caractersticas clnicas e laboratoriais tm valor prognstico e servem para estratific-los em grupos de risco para tratamento. O diagnstico da LLA baseado principalmente nas anlises morfolgica e citoqumica das clulas neoplsicas. Suas caractersticas fenotpicas que permitem definir a linhagem, o grau de maturao, bem com, assincronismos de maturao que permitem diferenciar blastos leucmicos de precursores linfides normais, o que muito til na deteco de doena residual mnima
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leucemia mieloblstica aguda (LMA) e a leucemia

. Para a investigao laboratorial da LLA existem quatro mtodos importantes:

morfolgico, imunofenotpico, citogentico e molecular. Esses mtodos so geralmente complementares e apresentam diferentes de especificidade, sensibilidade e facilidade de uso(6).

CLASSIFICAO DA LLA
Um grupo francs-americano-britanico (FAB) elaborou uma classificao para LLA baseada em critrios morfolgicos(7).

As clulas leucmicas (Blastos) apresentam pouco citoplasma com basofilia variada. Bastes de Auer nunca esto presentes e geralmente no so encontrados outras granulaes citoplasmtica. Trs tipos distintos de blastos so encontrados: L1: clulas pequenas com contorno nuclear regular, sem nuclolos, apresentando pouco citoplasma sem basofilia (Figura 1(5)); L2: clulas de tamanho diversos cujo citoplasma varia de tamanho e basofilia, podendo apresentar nuclolos e irregularidade de contorno(Figura 2(5)); L3: clulas grandes com nuclolos, basofilia citoplasmtica e vacolos, este subtipo apresenta imunofenotipo B e considerado a forma leucmica do linfcito de Burkitt.(1) (Figura 3(5)).

Figura1 - LLA - L1

Figura 2: LLA L2

Fig. 8.32 Leucemia linfoblstica aguda, subtipo L2 clulas primitivas imaturas que variam consideravelmente de tamanho e quantidade de citoplasma; a proporo nuclear/citoplasma raramente to elevada quanto um L1. Os ncleos so variveis quanto a forma e freqncia contem muitos nuclolos.

Figura 3: LLA - L3

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma O hemograma pode revelar anemias normoctica e normocrmica e trombocitopenia(3). Cerca de 60% dos pacientes apresentam leucometria superior a 100.000/mm. Entretanto, 25% dos pacientes com LLA so leucopnicos leuccitos abaixo de 4.000/mm(7), nesse caso os blastos so raros ou ausentes(3). Nos casos com leucocitose, os linfoblastos so as clulas predominantes e so observadas tambm sobras nucleares ou manchas de Gumprecth. Por outro lado, os indivduos leucopnicos podem apresentar linfoblastos em pequeno numero ou ausentes, situaes denominadas por alguns autores aleucemica (7). Mielograma Em quase todos os pacientes com LLA, as descries do mielograma incluem medula ssea hipercelular com intensa infiltrao por linfoblastos(7) com substituio dos espaos adiposos e elementos medulares normais por clulas leucmicas, com precursores mielides e eritrides residuais de aspecto normal e megacaricitos diminudos ou ausentes(3). Pode haver fibrose medular em 10 a 15% dos casos. O material aspirado da medula ssea deve ser submetido a colorao citoqumicas (Sudan black, mieloperoxidade, PAS e esterases) (1). Citoqumica As reaes citoqumicas podem auxiliar na diferenciao entre LLA e leucemia mielide aguda (LMA) (4). As coloraes mieloperoxidase(peroxidase) e sudan black so teis para estabelecer e confirmar o diagnstico de LMA, uma vez que os linfoblastos so uniformemente negativos. Os linfoblastos T revelam atividade paranuclear na esterase inespecfica logo que realizada em pH cido (6), tendo uma atividade maior de 75% na fosfatase cida(3). Na peridica cida de Schiff (PAS), Linfoblastos da LLA so geralmente positivos para PAS(7). Freqentemente demonstram uma evidente colorao e forma de anis concntricos de grnulos grosseiros ou blocos macios. Uma reao PAS negativa

 mais freqente na LLA de linhagem T que na linhagem B.(3). Os Mieloblastos contem poucos granulos PS positivos(4). A Fosfatase cida positiva em graus variveis na maioria dos leuccitos normais e anormais. Os linfcitos contem pouca atividade; as clulas T reagem positivamente, as clulas B so usualmente negativas (4). Inunofenotipagem A imunofenotipagem fundamental para agregar ao diagnstico morfolgico as LLA determinao da linhagem (B ou T) e estgio de maturao dos linfoblastos(7). Tambm classificao, prognstico, tratamento e investigao de doena residual mnima (DRM) (6). Diversos autores tm proposto uma classificao imunolgica das LLAs de acordo com a expresso de antgenos especficos(3). A positividade dos marcadores pode ser medida pela porcentagem de clulas, geralmente mais utilizada, e/ou pela intensidade de fluorescncia expressa pelos marcadores. As LLAs de origem B (LLA B) podem ser definidas por no mnimo a expresso de dois antgenos para esta linhagem, tais como CD79a cit, CD19 ou CD22. Estas por sua vez se dividem, de acordo com o grau de diferenciao celular, em subgrupos como descritos na tabela 1(6). Tabela 1 - Classificao das LLAs B de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS)
TdT Pr-pr B B comum Pr B B madura + + + + CD19 + + + + CD79a cito + + + + CD22 cito + + + + CD34 + -/+ CD10 + + +/HLA-DR + + + + Ig cito + -/+ Ig s

A LLA do tipo pr-B representa 5% dos casos peditricos e 10% dos casos de LLA em adultos. A LLA do tipo comum Representa 75% dos casos da LLA infantil e 50% dos casos em adultos. A leucemia pr-B representa 15% das crianas com LLA e 10% dos casos em adultos. A LLA do tipo B maduro, presente em 2% a 5% de crianas e adultos, apresenta um fentipo incomum, caracterizando-se pela expresso de cadeias 6

leves de imunoglobulina na superfcie de membrana (SmIg). Os blastos apresentam as mesmas caractersticas morfolgicas (FAB L3) e translocaes cromossmicas associadas clula maligna do linfoma de Burkitt. Este tipo de leucemia apresenta prognstico desfavorvel, pois h elevada incidncia de envolvimento no sistema nervoso central (SNC), resposta deficiente terapia e sobrevida abreviada(3). A subclassificao da LLA de origem T (LLA T) no to bem estabelecida como na LLA de origem B. As LLAs de linhagem T dividem-se em trs subgrupos(tabela 2), de acordo com os antgenos de diferenciao correspondentes aos nveis de diferenciao intratmica normal LLA(7). Tabela2. Classificao das LLA-T por Imunofentipo. LLA-T precoce * CD7+, CD3+(citoplasma); CD3- (superfcie); CD4- e CD8LLA-T intermediria * CD3+(citoplasma); CD3- (superfcie); CD4+ e CD8+ e CD1a+ LLA-T tardia * CD3+ (superfcie); CD1a-; e CD4+ ou CD8+

O fentipo T est presente em 25% dos adultos e 15% das crianas com LLA, e ocorre com grande freqncia em indivduos do sexo masculino, estando associado a elevada leucometria por ocasio do diagnstico, massa mediastnica e envolvimento no SNC(3). H grande divergncia quanto ao painel de anticorpos usado para diagnstico e classificao das leucemias agudas, ficando a escolha dos antgenos estudados a critrio de cada servio.

Citogentica A anlise cromossmica das doenas hematolgicas malignas eficiente no s para um diagnstico mais refinado, mas tambm para a compreenso dos mecanismos envolvidos na malignidade e para encontrar genes de importncia biolgica(3). Na LLA assim como na LMA, a determinao do caritipo mais importante para a avaliao do prognostico do que para diagnstico diferencial as principais alteraes citogenticas associadas a imunofentipos especficos(7). As anormalidades citogenticas na banda 11q23 podem ser identificadas em aproximadamente 8% dos casos, a mais comum t(4,11) (q21,Q23) presente em 2 a 5% principalmente em lactantes abaixo de 1 ano de idade(2). Na t(9; 22) (q34;q11), conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph), a fuso gnica BCR-ABL codifica uma protena quimrica com atividade tirosinaquinase muito elevada, resultando em proliferao celular e leucemognese. O cromossomo Ph est presente em 30% dos pacientes adultos com LLA e em 3% a 5% dos casos peditricos. A translocao t(8;14)(q24;q32) consiste no rearranjo cromossmico de neoplasias de clula-B madura, representando de 2% a 5% de todas as LLAs em crianas ou adultos. As translocaes envolvendo os cromossomos 1 e 14, como t(1;14)(p33;q11) e t(1;14)(p32;q11), ocorrem em aproximadamente 3% dos casos de LLA infantil de linhagem T. A translocao t(1;19) vista em diferentes tipos de LLA de linhagem B, e est presente em 5% a 6% de todos os casos de LLA, representando cerca de 25%-30% das crianas com LLA de linfcito pr-B e menos de 5% dos casos de LLA em adultos. Anormalidade no brao curto do cromossomo 12 t(12;21)(p13;q22) est associado ao imunofentipo precursor de clulas-B e a alterao gentica mais freqente em LLA peditrica, ocorrendo em 20%-30% dessa faixa etria e em 3% dos adultos(3).

CONCLUSO
A LLA deva sempre ser considerada uma doena grave. A identificao e investigao de leucemia linfide agudas devem ser utilizados vrios critrios, tanto morfolgicos como imunofenotipagem e citogenticos compem a trade clssica da abordagem multifacetada indispensvel ao diagnstico das LLAs. As estratgias teraputicas so baseadas atravs do prognostico que correlacionam com a evoluo da doena, assim uma infra-estrutura laboratorial e hospitalar adequada, um diagnostico rpido da doena tendem aumentar chances de sobrevida atravs de tratamentos desses pacientes.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. SCHWARTSMANN. G. Oncologia Clnica: Princpios e prticas. 1ed. Editora Artes Medicas Sul LTDA, Porto Alegre, 1991, pg.153-157. 2. LOPES. L.F.; CAMARGO B. DE, Paulo, 2000, pg.41-42. 3. Farias M. G.; Castro S. M.de Diagnstico laboratorial das leucemias Linfides agudas. Disponvel em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1676244420040002000 08&script=sci_arttext> Acesso:02/03/2010. 4. HENRY J.B. Diagnsticos clnicos e tratamento por mtodos laboratoriais. ed. 18 Editora Manole LTDA ,So Paulo,1995, pg.814-816. 5. HOFFRAND A.V., PETTIT J.E. Hematologia Clnica Ilustrada Manual - Atlas Colorido. 1ed., Editora Manole LTDA, So Paulo, 1991, pag.8.2-8.10. 6. MELLO M. R. B. DE Avaliao Imunofenotpica, Estudo do ndice de DNA e de Alteraes Moleculares em Clulas Blsticas de Pacientes Portadores de Leucemia Linfide Aguda Diagnosticados na Fundao Hemope. Disponvel em:< http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000431437> Acesso:05/03/2010. 7. NAOUM F. A.; NAOUM P.C. Hematologia Laboratorial - Leuccitos 1 ed. PEDIATRIA ONCOLGICA: Noes e

fundamentos para o pediatra. 1ed., Editora Lemar Livraria e Editora Marina, So

Academia de Cincias e Tecnologia, So Jose do Rio Preto, 2006, pag.91-98.

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