Se distorsiona la figura del mdico?

La tecnologa reemplazar el 80% del trabajo de los mdicos. Sistemas en constante progreso ayudarn a que la obtencin de datos y la exploracin de los pacientes sea ms exacta e integral. La informtica ser clave para esto. Un polmico artculo que convoca su opinin.

Dr. Vinod Khosla CNN Money, Fortune, 4 de diciembre de 2012

Introduccin En la actualidad la atencin de la salud con frecuencia suele ser la "prctica de la medicina" ms que la "ciencia de la medicina." Tomemos la fiebre, por ejemplo. Durante 150 aos, los mdicos recetaron antipirticos, como el ibuprofeno, para contribuir a bajar la fiebre. Pero en 2005, investigadores de la Universidad de Miami, Florida, efectuaron un estudio de 82 pacientes en cuidados intensivos. Se los asign aleatoriamente a un grupo que reciba antipirticos cuando su temperatura era mayor de 38 C ("tratamiento estndar") o a otro grupo que slo los reciba cuando su temperatura llegaba a los 40 C. A medida que el estudio progresaba, siete pacientes del grupo de tratamiento estndar murieron, mientras que se produjo slo una muerte en el grupo de pacientes que tuvieron fiebre ms alta. En este punto, el trabajo se interrumpi porque el equipo sinti que sera poco tico permitir que ms pacientes recibieran el tratamiento estndar. De manera que cuando algo tan bsico como el descenso de la fiebre es distintivo de la "prctica de la medicina" y no se lo ha cuestionado durante ms de 100 aos, debemos preguntarnos: qu otra cosa se efecta ms por tradicin que por ciencia? Hoy los diagnsticos se basan sobre la anamnesis de los pacientes y parcialmente sobre los sntomas (pero los pacientes no comunican bien lo que realmente les pasa). Se basan en su mayor parte sobre la publicidad y el aprendizaje semi-recordado y posiblemente obsoleto de la facultad de medicina (ambos cargados de sesgos cognitivos, prejuicios sobre las novedades y otros errores humanos). Muchas veces, si pedimos a tres mdicos que consideren el mismo problema, tendremos tres diagnsticos diferentes y tres planes teraputicos diferentes. El efecto neto son los resultados visibles sobre los pacientes, inferiores y ms caros de lo que deberan ser. Un estudio del Johns Hopkins hall que hasta 40.500 pacientes mueren en unidades de cuidados intensivos (UCI) en los EE. UU. cada ao debido a diagnsticos errneos, compitiendo con el nmero de muertes por cncer de mama. Otro estudio hall que factores relacionados con el sistema sanitario, e.g. malos procesos, trabajo en equipo y comunicacin, participaban en el 65% de los casos de errores diagnsticos estudiados. 'Factores cognitivos' estaban involucrados en el 75% y la causa ms frecuente fue el obstinarse en el diagnstico inicial e ignorar alternativas razonables. Estos tipos de errores diagnsticos aumentan asimismo los gastos en salud.

La atencin sanitaria se debera inclinar ms hacia deducciones a partir de los datos y menos hacia el ensayo y error. Llevar a cabo esto es difcil sin tecnologa, debido al nmero creciente de datos e investigaciones disponibles. La medicina de prxima generacin emplear ms modelos complejos de fisiologa y ms datos de sensores de los que podra abarcar un mdico, para sugerir un diagnstico personalizado. Sistemas en constante progreso ayudarn a que la obtencin de datos y la exploracin de los pacientes sea ms exacta e integral. La informtica ser clave para esto, disminuir los costos, reducir la carga de trabajo del mdico y mejorar la atencin del paciente. Reemplazar el 80% del trabajo de los mdicos? Mucho de lo que hacen los mdicos (controles, pruebas, diagnsticos, recetas, modificacin de la conducta, etc.) lo pueden hacer mejor los sensores, la recoleccin de datos pasiva y activa y los mtodos analticos. Pero los mdicos no slo deben obtener datos. Se supone que deben consumir todos esos datos, considerarlos en el contexto de los ltimos hallazgos mdicos y de la anamnesis del paciente y determinar si algo est mal. Las computadoras se pueden encargar de gran parte de ese diagnstico y tratamiento y hasta cumplir estas funciones mejor que el mdico promedio (adems de considerar ms opciones y cometer menos errores). La mayora de los mdicos no podran leer y aprovechar todos los ltimos 5.000 artculos de investigacin sobre cardiopatas. La mayor parte de los conocimientos del mdico promedio provienen de cuando estudiaba en la facultad de medicina, mientras que las limitaciones cognitivas no le permiten recordar las 10.000 o ms enfermedades que las personas pueden contraer. Las computadoras organizan y recuerdan la informacin compleja mejor que un mdico sobresaliente de Harvard. Son mejores tambin que el mdico promedio para integrar y equilibrar las consideraciones sobre los sntomas, los antecedentes de los pacientes, su conducta, los factores ambientales y las recomendaciones teraputicas. Adems, el 50% de los mdicos estn por debajo del promedio! Las computadoras tambin tienen una tasa de errores mucho menor. No deberamos aprovechar estas ventajas cuando se trata de nuestra salud? La tecnologa compensa las deficiencias humanas y ampla nuestra potencia- gracias a ella los mdicos y los profesionales sanitarios menos entrenados pueden hacer ms. A la larga las computadoras reemplazarn el 80% del trabajo de los mdicos y ampliarn sus aptitudes. Lifecom mostr en ensayos clnicos que los auxiliares mdicos que emplean un sistema diagnstico informtico fueron un 91% ms certeros sin la ayuda de laboratorios, estudios por imgenes o exmenes. Otro estudio clnico de la misma compaa demostr que en el 75% de los casos las enfermeras pueden efectuar el triage sin problemas, mientras el mdico se ocupa del resto. Un estudio de MassGen hall que el 25% de las veces, la historia clnica de pacientes que terminaron con diagnsticos de alto riesgo contena datos informativos de gran valor antes de que un mdico finalmente hiciera el diagnstico- en otras palabras, hubo un retraso significativo que se podra haber evitado de haberse empleado un sistema de apoyo a fin de analizar las observaciones.

Nuevas tecnologas harn que los mdicos receptivos sean mejores en su trabajo ms rpidos, ms precisos, y se basen ms sobre los datos. El caudal de datos disponibles representa una enorme oportunidad que nunca antes se tuvo. Una vez que tengamos una base de datos lo suficientemente grande y una base de datos de investigaciones que se pueda consultar, podremos identificar patrones e interacciones fisiolgicas como no ha sido posible hasta ahora. Con el tiempo, los mdicos aumentarn su confianza en la tecnologa para el triage, el diagnstico y las decisiones teraputicas. Con el tiempo, necesitaremos menos mdicos y cada paciente recibir la mejor atencin. La computadora efectuar el diagnstico y el plan teraputico, empleada junto con el apoyo emptico del personal mdico que ser elegido ms por su personalidad para cuidar de los pacientes que por sus habilidades diagnsticas. No ser necesario un diagnosticador brillante con malos modos, tipo "Dr. House," en contacto directo con el paciente. Emplearemos en cambio el "Dr. Algoritmo" para el diagnstico, mientras que las personas ms humanas proporcionarn la atencin. Los sistemas comenzarn con el paso incierto de los nios que recin aprenden a caminar y crecern hasta alcanzar madurez y eficiencia. No debemos esperar sistemas que funcionen a la perfeccin de la noche a la maana. Quizs comiencen como innovaciones puntuales aparentemente sin importancia o como un torpe sistema de sonido que an no est listo para el gran pblico. Imagnese empleando el estuche del AliveCor* iPhone para efectuar un ECG por da por menos de U$1 cada uno. Este dispositivo y otros captarn mucha ms informacin que el tpico control semianual de ECG del paciente cardaco en el consultorio del mdico (tambin costar mucho menos). Y si usted pudiera mandar 500 ECG "autodiagnosticados " a su doctor por menos de lo que cuesta efectuar un ECG en el hospital? Actualmente, casi todas las cardiopatas se identifican slo despus de que los pacientes sufren un infarto de miocardio. Pero imagine tener atencin cardaca preventiva, posibilitada por programas informticos que identifican los problemas y pronostican los episodios. Podramos descubrir la mayora de las cardiopatas antes de que se produzca un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular y tratarlos a un costo mucho menor del que se necesita actualmente. Pero necesitamos el equivalente a una dcada de datos para hacerlo realmente bien. Las citas de dermatologa se podrn manejar por CellScope*, que produce accesorios de iPhone de bajo costo para estudios por imgenes de los lunares, los exantemas, las otitis y (en el futuro) la retina o la garganta. Esas imgenes podran ser procesadas por algoritmos para detectar caractersticas que justifiquen una inspeccin ms a fondo. Un dispositivo como el Eyenetra* podra realizarle una prueba de la visin y equiparlo con anteojos a bajo costo. Adamant* est tratando de producir un chip que puede identificar cientos de gases en el aliento, con los que se podran detectar y hasta identificar diferentes tipos de cncer de pulmn, todo por mucho menos que un gran tomgrafo que slo le dir que tiene un ndulo. Ginger.io* controla su caudal de correos electrnicos, tweeters, mensajes de texto y llamadas para estimar su actividad social. Al

observar cambios en su conducta puede saber cmo Ud est, mucho mejor que un psiquiatra. Estas innovaciones puntuales parecern irrelevantes al principio, pero, cuando haya unas cuantas, se integrarn y se comenzarn a sentir como una revolucin. Las tecnologas de 2020 sern tan diferentes de los sistemas actuales como los voluminosos telfonos celulares de 1986 con respecto a los iPhones de hoy! El elemento humano sobrevivir Algunos crticos de la atencin sanitaria ms automatizada argumentarn que la medicina no es slo aportar datos y recibir un diagnstico; es tambin construir relaciones entre mdicos y pacientes. Para tener buenas maneras a la cabecera del paciente y responder a ciertas preguntas a menudo es mejor una persona que una mquina, pero en general no se necesita el ttulo de mdico para ello. Enfermeras, trabajadoras sociales y otros paramdicos que atienden enfermos lo pueden hacer tan bien como los doctores (o mejor) y pasar ms tiempo brindando atencin personal, humanitaria. El autor no aboga contra la intervencin humana, sino que opina que debemos construir una fuerte tecnologa diagnstica a travs de mquinas sofisticadas e inteligencia artificial que pueda operar con volmenes ms grandes de datos de los que puede manejar una persona. Ya hubo una transicin a la automatizacin en otras esferas donde antes pensbamos que era necesario el criterio personal. La mayora de los vuelos comerciales actuales son por piloto automtico, no los efecta el capitn. El comercio por algoritmos actualmente domina casi todo el volumen del mercado burstil. El automvil con piloto automtico de Google (GOOG) no ha tenido ningn accidente y ya lleva casi 50000 km andando sobre calles normales. El mismo reemplazo de la actividad de las personas por computadoras tambin tendr lugar en la atencin sanitaria. Esto crear un conocimiento ms integral de los pacientes y mejorar los resultados a travs de un tratamiento ms personalizado. Los mdicos tendrn MS tiempo para hablar con sus pacientes, asegurndose de que comprendan, socializando la atencin, y encontrando la informacin ms difcil de medir porque emplearn menos tiempo en juntar datos y buscar viejos apuntes. Podrn tratar a muchos ms pacientes y reducir los costos. El origen de la innovacin en la atencin sanitaria De dnde provendr toda esta innovacin? Algunos creen que debemos trabajar dentro de las restricciones de la profesin mdica, pero el autor no est de acuerdo. La innovacin raras veces ocurre desde adentro, porque los incentivos existentes en general tienen como objetivo desalentar los cambios. Las compaas farmacuticas publicitan frmacos apenas diferentes en lugar de soluciones genricas que podran ser mejores porque quieren que usted sea partidario de los frmacos y de ganancias durante el mayor tiempo posible. Los fabricantes de dispositivos mdicos no quieren disminuir las ventas de sus costosos equipos brindando dispositivos de monitoreo ms baratos y

accesibles. Esperar que la profesin mdica acte de otra manera es esperar que disminuyan sus ganancias. Por supuesto, estas son generalizaciones y hay muchos mdicos e instituciones excelentes y ticos. Afortunadamente, las innovaciones llegarn igual. Y quizs comiencen en la periferia, e.g. con los 40 millones de estadounidenses sin seguro mdico o los cientos de millones de personas en la India sin acceso al sistema de salud. Este cambio en la atencin de la salud permitir gastar menos en bienes de capital y reducir as los costos. Nos permitir proporcionar atencin y servicios bsicos a aquellos que no los pueden costear en la actualidad. Contribuir a evitar errores. Y prevendr que problemas sencillos empeoren antes de ser tratados. Los empresarios pueden enfrentar estos desafos e introducir nuevos conocimientos. Pueden hacer preguntas ingenuas que lleguen al centro de supuestos generalizados que a veces no se perciben como tales. Pueden construir computadoras inteligentes que reduzcan al mnimo los costos, pero optimicen la atencin mdica. Esta evolucin llevar tiempo, pero menos de lo que se piensa. Tendr vaivenes, se har a lo largo de deferentes caminos, con muchas correcciones del curso, pasos atrs y equivocaciones. Muchos innovadores ingenuos, intentarn este cambio y fracasarn. Pero unos pocos triunfarn y cambiarn el sistema. Para aquellos de nosotros que apoyamos a los empresarios y las compaas que crean estos cambios, la mayora de las inversiones se perdern, pero a travs de los pocos xitos habr ms ganancias que prdidas. Ninguno de nosotros sabe cmo resultar este espacio, pero hay una enorme oportunidad para los expertos en tecnologa, los empresarios y otras personas progresistas para disminuir los gastos sanitarios y al mismo tiempo mejorar la atencin sanitaria.
Vinod Khosla es el fundador de Khosla Ventures, una empresa de capital en Menlo Park, CA. * Inversion de Khosla Ventures

Comentario editorial
Dr. Ricardo Ferreira

Este artculo sin duda crear cierta incomodidad y resistencia entre los mdicos. De alguna manera est menoscabando el trabajo de los profesionales, que no es slo tcnico, sino que tiene su costado humano, aunque a veces un poco dejado de lado por las exigencias de obras sociales y prepagas de ver a muchos pacientes en poco tiempo. No por nada nuestros maestros decan que la medicina no es slo una ciencia sino tambin un arte. Afirmar que la cantidad de correos electrnicos y tweeters que una persona enva puede diagnosticar mejor su estado de nimo que un psiquiatra es rayano en el disparate. El artculo seala que la mayor parte de los conocimientos del mdico proviene de cuando estudiaba en la facultad de medicina. Esto es totalmente inexacto. Los avances constantes de la ciencia hacen que sea necesaria la actualizacin permanente de los profesionales, que no es difcil en la era de internet (y con instrumentos como Intramed).

Debemos tener en cuenta que este artculo proviene de una revista de finanzas y est escrito por un empresario de Silicon Valley, en California, el centro de la industria informtica. As como critica, no sin falta de razones, a las empresas farmacuticas, ensalza a las que fabrican tecnologa, con lo que evidentemente est protegiendo sus intereses econmicos. La tecnologa sin ninguna duda es un aliado poderoso del mdico, pero es slo un complemento para su actividad. La relacin que los buenos mdicos entablan con sus pacientes nunca podr ser reemplazada por una computadora, por ms informacin sofisticada que sta proporcione.