TERCERA EDICIN

actividad acreditada con

Programa Integral de formacin continuada en Atencin Primaria

Director del curso: Dr. Ramon Planas Vil. Director Mdico 7DM
PRIMER SEMESTRE JUNIO/NOVIEMBRE 2010

crditos

El Programa Integral de formacin continuada en Atencin Primaria proporciona una actualizacin clnica en las patologas ms frecuentes en AP y permite obtener crditos para la carrera profesional. En esta tercera edicin del curso, el programa aportar los conocimientos para mejorar la prctica clnica en 8 nuevos bloques temticos, cada uno de ellos estudiado a partir de 5 temas especcos. Los temas del curso se publicarn semanalmente en www.aulamayo.com, donde podr realizar la evaluacin on line. Una seleccin de los temas que componen el curso se publicar en la revista, dentro de la seccin Tema de la Semana. La matrcula, acceso a los temas y autoevaluacin son gratuitos y puede examinarse slo de aquellos temas que ms le interesen, sin necesidad de completar todo el programa. A lo largo del curso podr obtener diplomas acreditativos de cada uno de los temas que vaya aprobando (0,2 crditos por tema) previo pago de los costes de emisin. Si lo preere, podr obtener un diploma conjunto por el total de crditos obtenidos en cada semestre (mximo 4 crditos por semestre si aprueba todos los temas).
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Catal de Formaci Continuada de les Professions Sanitries con

Bloque temtico
Aparato digestivo

Coordinador

Jordi Serra
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Patologa funcional digestiva

Neurologa

Adri Arboix
Servicio de Neurologa. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona

Ictus
Dermatologa

Juan Jurado
Mdico de familia. Centro de Salud Medina-Rural. Medina del Campo (Valladolid)

Onicomicosis y tias
Pediatra

Pablo Rojo
Servicio de Pediatra. Hospital Doce de Octubre. Madrid

Urgencias peditricas en atencin primaria

SEGUND0 SEMESTRE

N O V I E M B R E 2 0 1 0 / M AY O 2 0 1 1

Bloque temtico
Cuidados paliativos

Coordinador

Cristina Lasmaras
Institut Catal dOncologia (ICO)

Cuidados paliativos en atencin primaria

Cardiologa

Alfonso Martn Martnez

Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Arritmias
ORL

Juan Jos Navarro

Hospital de Donostia

Patologa del odo

Geriatra

Jos Ribera Casado

Jefe del Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Anciano frgil

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8 crditos

TEMA DE LA SEMANA
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Evaluacin y acreditacin en:

TEMA 3
G E RI A T R A

Artculo disponible en:

Fragilidad y nutricin
F. Cuesta Triana, P. Mata Martn
Servicios de Geriatra y Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

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Este trabajo est acreditado por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud y por el Consell Catal de Formaci Continuada de les Professions Sanitries con 0,2 crditos

Objetivos del aprendizaje Conocer los aspectos fundamentales que relacionan nutricin y fragilidad. Saber identificar al anciano desnutrido en la prctica clnica. Saber cundo indicar una intervencin nutricional en el anciano frgil. Conocer las intervenciones nutricionales bsicas en la prctica habitual.

Concepto y justificacin
Para muchos autores el trmino de fragilidad se reere a una prdida de reserva funcional que hace al anciano ms propenso a presentar deterioro de sus funciones. Cualquier intervencin exige una identicacin del sujeto en riesgo. De forma genrica las diversas deniciones de fragilidad incluyen, al menos, la inactividad fsica y la desnutricin con prdida ponderal. Este hecho justica el desarrollo de un captulo que aborde la interrelacin existente entre nutricin, como concepto amplio, y fragilidad, como sndrome que incluye un apartado de desnutricin. Ambas entidades estn relacionadas y conducen a una prdida de masa muscular; este fenmeno, denominado sarcopenia, favorece la aparicin de inmovilidad, la disminucin del apetito y una menor ingestin de alimentos. Por lo tanto, con estos conceptos quedaran definidos unos factores de riesgo bsicos para iniciar el cribado del anciano frgil. Es importante tener en cuenta que la presencia de inactividad fsica y una prdida ponderal son factores pronstico de mortalidad y de mayor dependencia funcional a medio plazo (menor fuerza de presin, menor velocidad de la marcha y peor equilibrio), con necesidad incluso de ingreso en un hospital o un asilo.

Desde un enfoque algo ms clnico, la fragilidad corresponde a un sujeto vulnerable a agentes externos y con una capacidad limitada para enfrentarse a ellos. En trminos de prevalencia, afecta hasta al 20-30% de individuos con ms de 75 aos y se incrementa con la edad. En la tabla 1 se sealan las caractersticas fundamentales que denen esta entidad. En la mayora de los casos puede intuirse un estado preclnico denido por la aparicin de sarcopenia, osteopenia (con mayor riesgo de fractura), inestabilidad de la marcha y alteracin del estado nutricional (incluyendo tambin la obesidad y el sobrepeso). Es precisamente en este momento cuando las intervenciones son ms ecaces. A partir del estudio INCHIANTI, se acepta que una ingestin alimentaria inadecuada podra ser el factor promotor de fragilidad. Por tanto, la modicacin de la ingesta alimentaria sera un punto clave a la hora de detectar al paciente de riesgo antes de que se produzca una alteracin de la composicin corporal o de los marcadores bioqumicos (como las alteraciones hormonales acompaantes o los fenmenos proinamatorios mediados por citocinas). Sin embargo, el concepto de fragilidad no se limita slo a la esfera clnica, sino que la sobrepasa y abarca asimismo aspectos cognitivos, funcionales y, por supuesto,

G E R I A TR A

Coordinador:

Anciano frgil J. Ribera Casado

Jefe del Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Marcadores de fragilidad en el anciano: cules, cmo y dnde? Fragilidad y deterioro cognitivo Fragilidad y nutricin Fragilidad y cadas Fragilidad y polifarmacia

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sociales. En consecuencia, el clnico tiene dicultades para realizar su aproximacin diagnstica, ya que la etiologa es multifactorial, y se hace an ms compleja si se considera la comorbilidad existente. sta es la razn por la que algunos autores utilizan ndices de fragilidad, intentando adoptar un enfoque cuantitativo que facilite el diagnstico. Los trminos de fragilidad, discapacidad y comorbilidad se confunden a menudo. Para algunos autores, la presencia de fragilidad y comorbilidad predice la aparicin de discapacidad. Adems, la fragilidad favorece la progresin de las enfermedades crnicas. Aproximadamente en la mitad de los casos la discapacidad se produce de forma progresiva, en relacin con una enfermedad crnica. En el resto, la evolucin es ms brusca, y se relaciona con enfermedades ms graves. Este ltimo perl se observa con ms frecuencia en el sujeto frgil. Con el envejecimiento se constata una reduccin en la ingestin alimentaria, a la que contribuye la denominada anorexia del envejecimiento: entre los 20 y los 80 aos, la ingestin se reduce 1.200 kcal en el caso del varn y 900 kcal en el de la mujer. Intervienen adems la reduccin de la actividad fsica, la disminucin del gasto

energtico basal y la prdida de masa muscular. A veces se habla de fragilidad nutricional, en los casos en que se combinan prdida ponderal y sarcopenia. Este cuadro clnico suele acompaarse de prdida de apetito y reduccin de la ingestin alimentaria. nicamente los programas de ejercicio intensivo y de duracin prolongada han demostrado ser ecaces para conseguir una mejora funcional en la realizacin de actividades bsicas e instrumentales en ancianos frgiles que no viven en residencias. En estos casos, la intervencin nutricional mejora la ingestin energtica e incluso el peso, aunque no se han demostrado efectos concluyentes sobre la discapacidad. De los ejercicios analizados, slo son ecaces los dirigidos a fortalecer las extremidades inferiores, en programas que a veces se prolongan en el propio domicilio para mejorar el cumplimiento. Sin embargo, queda por establecer el grupo de pacientes que ms puede beneciarse de estos programas. En el mbito de las residencias, se ha estudiado el efecto que puede tener la intervencin nutricional, basada en el incremento de protenas y contenido energtico de la dieta habitual. Con ella se logra una mejora en tres parmetros: ndice de masa corporal, aumento del

compartimento muscular (valorado mediante bioimpedancia) y puntuacin del cuestionario Mini-Nutritional Assessment; en cambio, no se ha demostrado una mejora de la fuerza muscular, cuanticada mediante la fuerza de prensin. Por ello, parece deducirse que predomina el papel de la comorbilidad y la baja actividad fsica sobre los aspectos nutricionales. En ancianos obesos, incluidos en la categora de frgiles, se detecta igualmente un deterioro en la capacidad para realizar actividades bsicas y en el grado de movilidad. La reduccin ponderal, conseguida mediante dieta y ejercicio fsico, se sigue de una mejora en diferentes parmetros (resistencia, fuerza, velocidad de la marcha y equilibrio, entre otros), as como de una optimizacin en la percepcin de la calidad de vida. Sin embargo, no queda claro si la prdida ponderal puede afectar a la masa muscular, empeorando as el grado de sarcopenia, con el consiguiente deterioro funcional.

Deteccin
Aunque se profundiza en el captulo correspondiente, merece la pena resear algunos aspectos importantes desde el punto de vista de la fragilidad. As, en el Cardiovascular Health Study se inici la seleccin de una serie de criterios que intentaban denir la existencia de fragilidad: prdida ponderal, debilidad, lentitud en la marcha, escasa resistencia y bajo nivel de actividad fsica. Se considera que una persona es frgil cuando cumple tres criterios o ms y que se encuentra en una fase previa cuando presenta dos criterios o menos. En esta fase preclnica, se ha visto que se duplica el riesgo de presentar fragilidad en los cuatro aos posteriores de seguimiento. Estos criterios se validaron en el Womens Health and Aging Studies. Por ltimo, en el Canadian Study of Health and Aging, se intent seleccionar una serie de criterios basados en la funcionalidad, es decir, en la capacidad para realizar las diferentes actividades de la vida diaria (tabla 2), que se valor mediante la ejecucin de ciertas pruebas funcionales. Con el envejecimiento, se hace ms evidente la prevalencia de malnutricin y especialmente de desnutricin en diver-

Tabla 1. Caractersticas fundamentales de la fragilidad

Incremento del nmero de sndromes geritricos diagnosticados Mayor dependencia funcional Riesgo de hospitalizacin o institucionalizacin Mayor mortalidad

Perfil clnico (criterios propuestos en el Cardiovascular Health Study)

Bajo nivel de actividad fsica: Incluido en el quintil ms bajo de actividad fsica para cada sexo Debilidad muscular y escasa fuerza muscular: Fuerza de prensin (kg) en la mano dominante inferior al 20%, ajustada por sexo e IMC: 17 para IMC 23 kg/m2 17,3 para IMC 23,1-26 kg/m2 18 para IMC 26,1-29 kg/m2 21 para IMC >29 kg/m2 Menor capacidad de ejercicio: Identificada por el propio paciente y relacionada con el consumo mximo de oxgeno Lentitud e inestabilidad de la marcha, con riesgo de cadas: Identificadas respecto al tiempo empleado para recorrer 4,5 m Prdida ponderal (y de apetito): En relacin con el porcentaje de peso basal. Habitualmente, superior a 5 kg en el ltimo ao
IMC: ndice de masa corporal (peso/talla2).

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TEMA DE LA SEMANA
geriatra
deberan realizarse en el momento del ingreso y posteriormente de forma mensual, prestando una especial atencin al seguimiento ponderal y al patrn de consumo alimentario. Por ltimo, en pacientes en una situacin de riesgo elevado debera efectuarse una revisin semanal. En ancianos se han utilizado varios mtodos de cribado. La Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) recomienda utilizar el cuestionario MiniNutritional Assessment (MNA) en pacientes ancianos frgiles, ya que adems de considerar aspectos dietticos especcos incorpora aspectos sociales, lo que lo convierte en un cuestionario ideal dentro de la valoracin geritrica. El MNA ha sido validado en diferentes contextos y se correlaciona con otros parmetros ampliamente utilizados en la valoracin nutricional, como el ndice de masa corporal y los valores de prealbmina y albmina. Adems, se relaciona con la mortalidad a largo plazo. La puntuacin nal total es de 30 puntos y hace referencia a tres opciones de diagnstico: anciano desnutrido (menos de 17 puntos), en riesgo de desnutricin (entre 17 y 23,5 puntos) o bien nutrido (ms de 23,5). En su forma completa incorpora 18 preguntas que se enmarcan dentro de las siguientes categoras: parmetros antropomtricos, historia diettica, valoracin global, autopercepcin del estado de salud y estado nutricional. En un intento por simplicar su uso, se ha creado una versin abreviada de seis preguntas que mantiene su elevado valor pronstico positivo. Se recomienda utilizar este mtodo u otro con el que el profesional est familiarizado, sin olvidar que el objetivo nal es la intervencin nutricional. Aunque no es la nalidad de este captulo describir los diferentes cuestionarios de valoracin, en la tabla 3 se sealan algunas de sus principales caractersticas. Una vez completado el cribado, quedara pendiente una valoracin nutricional ms completa, que incluya la historia clnica y farmacolgica, una valoracin diettica, con especial atencin a la presencia de disfagia, una serie de medidas antropomtricas (como mnimo el peso, la varia-

Tabla 2. Criterios de aproximacin a la fragilidad

Puntuacin
0

Parmetros
Capacidad para caminar sin ayudas tcnicas Capacidad para realizar actividades cotidianas de forma independiente Presencia de incontinencia urinaria Uno o ms de los siguientes apartados (dos si el individuo es incontinente): Requiere ayuda para moverse o realizar actividades cotidianas Deterioro cognitivo sin demencia Incontinencia urinaria o fecal Dos o ms de los siguientes apartados (tres si el individuo es incontinente): Dependencia para realizar transferencias corporales Dependencia total para una o ms actividades cotidianas Incontinencia establecida Diagnstico de demencia

1 2 (moderada)

3 (moderada-avanzada)

Actividades cotidianas Baarse, vestirse, asearse, realizar cambios de una posicin a otra (transferencias corporales), mantener la continencia y la capacidad de alimentarse Actividades instrumentales Usar el telfono, hacer las compras, preparar comidas, hacer tareas de limpieza, lavado de la ropa, utilizar medios de transporte, manejar la medicacin y los asuntos econmicos

sos mbitos: hospital, residencia y comunidad. Una valoracin geritrica exhaustiva debe incluir este aspecto y denir los factores de riesgo predominantes: enfermedad aguda en el entorno hospitalario, disfuncin fsica en el mbito residencial y factores sociales y psicolgicos en el anciano que vive en su domicilio. La valoracin geritrica permite detectar la politerapia, que en muchas ocasiones inicia el proceso de desnutricin por la acumulacin de efectos secundarios e interacciones que con el tiempo ocasionan alteraciones digestivas (nuseas, diarrea, dispepsia, estreimiento) e incrementan la sensacin de anorexia. En otras ocasiones delimita la prdida de una funcin fundamental para realizar una tarea especca relacionada con el proceso de la alimentacin, como elaborar una comida o hacer la compra. Por ltimo, profundiza en el ncleo familiar y selecciona al cuidador principal, que es el responsable de administrar una medicacin o dar la comida. El enfoque siempre es interdisciplinario; entre los profesionales implicados, el dietista se encarga de realizar una adecuada encuesta nutricional. El mtodo

ms empleado es el recuerdo de 24 horas por su sencillez y aplicabilidad, sobre todo cuando el nmero de pacientes es elevado. Los mtodos de valoracin son mltiples, y su utilidad depende del contexto en que se utilicen y de los recursos existentes. En principio, no existe una prueba ideal para realizar el cribado de desnutricin. Cualquier cuestionario debe considerar la situacin nutricional en el momento de la valoracin y su estabilidad, es decir, la posibilidad de cambio. Por otra parte, hay que establecer la diferencia entre cribado nutricional, cuya nalidad es el diagnstico de desnutricin, y la valoracin nutricional, que trata de cuanticar esa desnutricin y describir los aspectos etiopatognicos. Este proceso culmina en la intervencin nutricional, dado que la poblacin de ancianos desnutridos es la que ms se benecia del aporte de protenas y energa en forma de suplementos. Otro aspecto interesante es la periodicidad con que debe realizarse el seguimiento cuando existe riesgo de desnutricin y que, en parte, depende del contexto. As, las revisiones en el anciano que no vive en una residencia seran anuales, mientras que en el anciano que vive en una residencia

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Tabla 3. Principales cuestionarios utilizados para la deteccin de desnutricin

Cuestionario
Mini-Nutritional Assessment (MNA)

Poblacin diana
Validado en ancianos ingresados en residencia o no

Peculiaridades
Incluye trminos antropomtricos, subjetivos e historia diettica Existe una versin corta (SF-MNA) que facilita su aplicacin inicial, pero ofrece resultados dicotomizados (normal o posible malnutricin) No incluye puntos de corte especficos para poblacin anciana, lo que dificulta su aplicacin en residencias Depende en exceso de la patologa aguda y no incorpora medidas de funcin Los resultados predicen la estancia media, la ubicacin al alta y la mortalidad en ancianos hospitalizados En ancianos no ingresados en residencias, los resultados se relacionan con la probabilidad de ingreso hospitalario y necesidad de valoracin por parte de atencin primaria Depende en exceso de la patologa aguda Graduacin en funcin de la gravedad de la enfermedad subyacente Incluye preguntas sobre el ndice de masa corporal, la prdida ponderal, la ingestin oral y la enfermedad aguda en la fase inicial La fase final incluye la situacin nutricional, la edad y la gravedad de la enfermedad Incluye preguntas sobre cambios ponderales, ingestin alimentaria, situacin funcional y sntomas gastrointestinales, adems de signos fsicos de desnutricin Se relaciona con el deterioro funcional, la estancia media hospitalaria e incremento de la morbimortalidad Incluye la determinacin de albmina srica y la diferencia existente entre el peso actual y el ideal

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Adultos en todas las ubicaciones No adecuado en ancianos ingresados en residencias Identifica a los sujetos de riesgo

Nutritional Risk Screening (NRS, 2002)

Adultos hospitalizados, cuando no pueda utilizarse el MNA

Valoracin global subjetiva (VGS)

Adultos hospitalizados

Geriatric Nutritional Risk Ancianos en todos los contextos Index Determine Your Nutritional Ancianos ingresados en residencia o no Incluye 10 preguntas sobre aspectos generales, sociales y dietticos Health Checklist (DETERMINE) cin ponderal y la talla) y en contextos ms especializados una pruebas de laboratorio, que complementan pero no sustituyen a la adecuada valoracin nutricional. Entre dichas pruebas, cabe destacar la determinacin de albmina y de prealbmina, pese a su variabilidad clnica durante la hospitalizacin. En los estudios realizados estas dos pruebas predicen la mortalidad, la incidencia de lceras por presin y el reingreso hospitalario. El descenso en las cifras de colesterol total y colesterol HDL se relaciona con un incremento de la mortalidad. En algunos casos el estudio se puede completar con un anlisis de la composicin corporal, en el que bsicamente se demuestra un aumento y una redistribucin de la grasa corporal junto con una disminucin de la masa muscular (sarcopenia). En la gura 1 se presenta un algoritmo que resume el proceso de valoracin nutricional.

Tratamiento
Las intervenciones ensayadas en el anciano frgil son interdisciplinarias e incluyen la suplementacin de ciertos nutrientes, la realizacin de ejercicio y el empleo de ciertos frmacos orexgenos. En este apartado se hace especial referencia al anciano frgil y desnutrido o en riesgo de presentar desnutricin; por tanto, se va a centrar en la intervencin nutricional (gura 2) y el ejercicio. Los aspectos fundamentales radican en la modificacin de la dieta habitual, el empleo de suplementos para cubrir las necesidades energticas calculadas y la utilizacin de nutricin articial (enteral o parenteral) segn la enfermedad subyacente. Modificacin de la dieta habitual La premisa inicial es intentar huir de las dietas restrictivas. En algunos casos se deber cambiar la consistencia del alimento o recomendar el empleo de gela-

tinas, si se detecta disfagia. En otros ser necesario ajustar los horarios de las comidas para adaptarse a los gustos y necesidades del anciano, o potenciar el sabor y la presentacin del alimento, dado el deterioro de los sentidos del olfato y el gusto que ocasiona el envejecimiento. Siempre habr que descartar la presencia de alguna limitacin funcional. En este punto es importante la colaboracin de la familia o el cuidador habitual para valorar el grado de adecuacin de la dieta seleccionada, segn las capacidades del paciente. Cabe recordar que una dieta hipocalrica no siempre asegura un correcto aporte de micronutrientes. Existen diversas frmulas para calcular los requerimientos energticos del paciente. Algunas son complejas, como la clsica frmula propuesta por Harris-Benedict, que tiende a sobreestimar los clculos. Otras son ms sencillas y logran una correcta aproximacin clnica calculando unos requerimientos

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TEMA DE LA SEMANA
geriatra
que apoyan una mejora funcional o una reduccin de la estancia media hospitalaria. Uno de los factores que inciden negativamente en los resultados es el bajo cumplimiento teraputico. La mayora de ancianos con prdida ponderal sufren tambin una deciencia de minerales y vitaminas. Es muy frecuente el dcit de vitamina D, que adems se asocia a deterioro funcional. Se trata de una deciencia importante, incluso en zonas de alta exposicin solar. En algunos estudios se ha demostrado que su aporte produce un incremento en la fuerza del msculo cudriceps, fundamental a la hora de adoptar la bipedestacin e iniciar la marcha, con la consiguiente reduccin del riesgo de sufrir cadas. Es posible que el efecto sobre el equilibrio predomine sobre la fuerza muscular. Todava no se ha determinado la dosis exacta para alcanzar esos efectos beneciosos. Por otra parte, la evidencia para otros micronutrientes no ha quedado claramente establecida en la prctica clnica. Nutricin artificial La nutricin enteral se utiliza cuando no puede emplearse la va oral para la alimentacin pero se mantiene un tubo digestivo funcional. Se suele aportar el alimento mediante sonda nasoentrica o gastrostoma, esta ltima cuando se prev una duracin superior a las 4-6 semanas. Segn la evidencia disponible, su empleo ofrece las siguientes ventajas: a) permite la provisin adecuada de energa, protenas y micronutrientes; b) permite mantener o mejorar el estado nutricional, aunque la existencia de una situacin de desnutricin grave puede dicultar el efecto deseado, y c) algunos estudios han demostrado resultados slidos en aspectos como la reduccin de la estancia media hospitalaria, la mejora en la calidad de vida o el incremento de la supervivencia. Especialmente interesante resulta el dilema tico que se plantea en determinadas situaciones, como la demencia en fases avanzadas. Programas de ejercicio La prctica de taich acta sobre varios componentes del sndrome de fragilidad, especialmente sobre la velocidad de la

Factores de riesgo de desnutricin? Hbitos nutricionales correctos? Prdida ponderal reciente involuntaria? Peso actual Talla Parmetros antropomtricos

No S Riesgo nutricional No S >5% en 3 meses >10% en 6 meses 17-18,4 kg/m2 16-16,9 kg/m2 <16 kg/m2 <P25 <P10 <P 5 2,8-3,5 g/dL 2,1-2,7 g/dL <2,1 g/dL 15-18 mg/dL 10-15 mg/dL <10 mg/dL 12 puntos >23,5 puntos 17-23,5 puntos <17 puntos Buen estado nutricional Buen estado nutricional Riesgo nutricional Desnutricin Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave Desnutricin

Anamnesis

IMC

Pliegue tricipital Pliegue subescapular

Albmina Parmetros bioqumicos Prealbmina

MNA

Fase I Cribado

<12 puntos Cribado de desnutricin Fase II Evaluacin

IMC: ndice de masa corporal; MNA: Mini-Nutritional Assessment; P5: percentil 5; P10: percentil 10; P25: percentil 25.

Figura 1. Valoracin nutricional en el anciano

estimados de 30-35 kcal/kg/da. Los requerimientos proteicos tericos son de 1 g/kg/da, pero suelen aumentarse hasta 1,2-1,5 g/kg/da en muchos ancianos que viven en residencias y se hallan en situaciones de estrs. Se debe prescribir una suplementacin oral cuando la ingestin de la dieta habitual no logre cubrir las necesidades calculadas, un hecho bastante frecuente en la poblacin anciana. La base es el empleo de frmulas concentradas que permitan administrar un contenido proteico y energtico adecuado, completan-

do igualmente el aporte de micronutrientes. Se habla de frmulas isocalricas cuando aportan 1 kcal/mL y de frmulas hipercalricas cuando ofrecen una concentracin superior. La variedad es muy amplia, dependiendo de la enfermedad subyacente o la cantidad de bra que contengan. Segn los diversos metaanlisis existentes, su utilidad se centra sobre todo en ancianos desnutridos con enfermedades especcas, como fractura de cadera y lceras por presin. Los resultados se miden en trminos de reduccin de mortalidad y complicaciones, con menor evidencia para los datos

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marcha, la coordinacin culo-manual, el grado de actividad fsica y la percepcin de la calidad de vida. Sus efectos se basan en la realizacin de movimientos lentos, rtmicos y controlados, con una baja carga sobre las articulaciones. Por otra parte, los programas estructurados combinan ejercicios de tipo aerbico y de resistencia con exibilidad y equilibrio. Su prctica continuada ha demostrado una mejora en la ejecucin de pruebas clsicas como el Short Physical Performance Battery y la velocidad de la marcha, lo que desde el punto de vista clnico conlleva una reduccin de la discapacidad y la fragilidad.

RECOMENDACIONES PRCTICAS El anciano frgil tiene un alto riesgo de sufrir desnutricin debido a la presencia habitual de anorexia, la prdida de masa muscular y la falta de actividad fsica. Uno de los cuestionarios ms utilizados para el cribado de desnutricin en el anciano frgil es el Mini-Nutritional Assessment. En la fase de cribado, el objetivo es diagnosticar la desnutricin o el riesgo de padecerla, mientras que en la fase de valoracin se intenta cuanticar esa desnutricin y las causas subyacentes. Las intervenciones existentes son multidisciplinarias y engloban la suplementacin oral y la nutricin articial, adems de unas pautas de actividad fsica personalizadas y la posibilidad de tratamiento farmacolgico.

Prevencin
En funcin del momento de la valoracin, el objetivo ser prevenir la aparicin de la fragilidad o bien enlentecer su desarrollo. En el mbito de atencin primaria, hay que seleccionar aquellas

pruebas que sean sencillas de realizar y que, por otra parte, resulten ecaces. En general deben manejarse pruebas funcionales simples, como el estudio de la velocidad de la marcha o la prueba de levantarse de una silla, andar 3 metros, volver y sentarse de nuevo. La poblacin

Valoracin nutricional Riesgo nutricional? / Desnutricin?

No Prevencin: EDUCACIN nutricional Reevaluacin

S Correccin de factores de riesgo modificables Intervencin nutricional Va oral utilizable?

No Nutricin artificial Tubo digestivo funcionante? S Nutricin enteral No Nutricin parenteral

S Dieta tradicional Necesidades cubiertas? No Dieta con suplementacin oral Necesidades cubiertas? No Nutricin artificial complementaria S S Reevaluacin

diana incluira a todos los sujetos de ms de 80 aos y a ciertos individuos de edades inferiores pero con un elevado grado de comorbilidad, entendiendo sta como la coexistencia de varios sndromes geritricos. Una vez detectada esta situacin, conviene descartar la presencia de algunas entidades consideradas reversibles y causa de debilidad y de prdida ponderal involuntaria. Entre ellas destacan, por su prevalencia, la demencia, la depresin, la disfuncin tiroidea, la patologa neoplsica y la politerapia, entre otras. En este punto es fundamental una correcta comunicacin entre la atencin primaria y la especializada para poder ubicar al paciente anciano de forma exible y rpida en alguno de los niveles asistenciales, donde se realizar una valoracin geritrica integral y una intervencin interdisciplinaria que incluya todos los aspectos sealados en el apartado de tratamiento.

Bibliografa
Bauer JM, Kaiser MJ, Sieber CC. Evaluation of nutritional status in older persons: nutritional screening and assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010; 13: 8-13. Mata P, Cuesta F. Nutricin en el anciano hospitalizado. Rev Esp Geriat Gerontol. 2006; 41: 340-356. Salv A, Coll-Planas L, Bruce S, et al. Nutritional assessment of residents in long-term care facilities (LTCFs): recommendations of the task force on nutrition and ageing of the IAGG European region and the IANA. J Nutr Health Aging. 2009; 13: 475-483. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y EnteralSociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SENPE-SEGG). Valoracin nutricional en el anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin. Documentos de consenso SENPESEGG. Galnitas-Nigra Trea, 2009. Topinkov E. Aging, disability and frailty. Ann Nutr Metab. 2008; 52: 6-11.

Figura 2. Intervencin nutricional

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