KEHAMILAN GANDA / GEMELLI

Definisi Gamelli adalah suatu kehamilan dengan dua jenis atau lebih. Kejadian kehamilan ganda dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, adalah faktor genetik dan keturunan, umur dan parietas, ras atau suku bangsa dan obat pemicu ovulasi, keadaan ini termasuk keadaan kategori resiko tinggi dalam kehamilan dan persalinan. Terdapat 2 jenis gamelli : 1. Gamelli monozigotik (satu telur, identik) 2. Gamelli dizigotik (dua telur, froternal) Etiologi - Bangsa - Hereditas Hanya mempunyai pengaruh terhadap - Umur dan parietas kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. - Obat kelamin - Hormon gonodotropin Masalah Partus prematur, pre eklamsia/eklamsia, anemia, mal presentasi, perdarahan pasca persalinan. Bila kedua janin tidak lahir spontan dalam 30 menit setelah janin pertama lahir, maka janin kedua harus dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko kehidupan pada janin kedua akan meningkat sejalan dengan waktu. Penanganan Umum Konfirmasi diagnosis diberikan diet sesuai dengan kebutuhan : kalori, protein, mineral, vitamin, zat besi, asam lemak esensial. Penilaian Klinik Selama kehamilan Penilaian klinik selama kehamilan bertujuan untuk membuat diagnosis, mengenali hamil ganda secara dini dan melakukan upaya preventif terhadap penyulit serta menatalaksana dengan baik. Berbagai kemungkinan kelainan patologis dan komplikasi sewlama kehamilan. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu : a. Anamnesis b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda c. Pemeriksaan USG

d. Pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan lain bila diperlukan. Diagnosis kehamilan ganda Cara Gejala dan tanda Anamnesa Riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga Telah mendapat pengobatan infertilitas Adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea Gerakan anak yang terlalu ramai Pemeriksaan klinik Besar uterus melebihi lamanya amenore Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulang Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya odema atau obesitus Teraba 2 balotemen lebih Teraba 3 bagian besar janin Terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih Pemriksaan USG Kelihatan 2 bayangan janin dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakan pada kehamilan 10 minggu. Pemeriksaan X-Roy Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukanb untuk megdiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran Diagnosa pasti Secara klinis - Teraba 2 kepala, bokong dan 1 dan 2 punggung - Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit/lebih. Diagnosis diferensial Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Molahidatidosa Kehamilan dengan tumor Pada Persalinan Penilaian klinik pada persalinan serupa dengan pada kehamilan ditambah dengan : Penilaian his Sudah impartu atau belum, lama inpartu, fase persalinan Letak, presdasi, dan turunnya janin Selaput ketuban, pecah atau belum Penanganan Selama kehamilan Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada masalah - Kemajuan pertumbuhan janin (fetometri) - Deteksi kelainan kongenital Penilaian retradasi pertumbuhan secara USG Pematangan paru janin : bila ada tanda-tanda partus prematurus yang

menancam dengan pemberian betamethoson 24 mg/hari Rawat inap bila - Ada kelainan obstetri - Ada his/pembukaan serviks - Adanya hipertensi - Pertumbuhan salah satu janin terganggu - Kondisi sosial yang tidak baik - Profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat katolitik - Pemasangan jerat (shirodkars operation) Pada persalinan Prinsip-prinsip penanganan Sebaiknya, persalinan ditangani oleh penolong persalinan yang terampil agar mampu mengenali dan menangani berbagai komplikasi antara lain : - Persalinan preterm - Difungsi uterus - Presentasi abnormal - Prolapus tali pusat - Solusio plasenta - Perdarahan postpartum Tenaga penolong persalinan tersebut diatas harus selalu mendampingi dan mengnangani proses persalinan Siapkan istrumen dan bahan untuk kondisi gawat darurat, termasuk persediaan darah yang sesuai Pasang invus profilaksis Siapkan tenaga terlatih dan berpengalaman untuk resusitasi atau mengatasi kondisi gawat darurat Tersedianya fasilitas dan sarana yang memadai untuk persalinan ganda Persalinan sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Prinsip penanganan kehamilan ganda Bayi I Cek persentasi - Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf - Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong - Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt. Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya - Bila letak lintang lakukan versi luar - Periksa DJJ - Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi verteks - Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual - Ketuban dipecah - Periksa DJJ - Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat - Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong - Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I - Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat - Pecahkan ketuban - Periksa DJJ - Bila gawat, janin lakukan ekstraksi - Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang - Bila ketuban intak, lakukan versi luar - Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan Komplikasi Pada ibu : Anemia, abortus, PIH dan pre eklamsia, hidramnion, konteraksi hipotonik, retensio plasenta, perdarahan pasca persalinan. Pada janin : Plasenta previa, solusio plasenta, insufiensi plasenta, partus prenaturus bayi kecil, mal presentasi, prolaps tali pusat, kelainan kongenital. PENANGANAN KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN Polindes - Melakukan asuhan antenatal - Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radioologi - Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan

- Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan - Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien in partu Puskesmas - Melakukan asuhan antenatal - Memastikan diagnosis kehamilan ganda - Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala - Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala Rumah Sakit - Melakukan perawatan antenatal - Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan - Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.
Diposkan oleh Shophia Hasyim di 4/25/2009 03:17:00 PM

Gemelli
A. PENGERTIAN KEHAMILAN GANDA Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999). Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif. B. JENIS KEHAMILAN GANDA 1. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau kembar identik atau kembar homolog atau kembar uniovuler muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : a. Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. d. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. 2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur):

Perbedaan Plasenta Khorium Amnion Tali pusat Sirkulasi darah janin Jenis kelamin Kupa dan sifat Mata, kuping, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan

kembar monozigot 1 (70%)2 (30%) 1(70%)2 (30%) 1 (70%)2 (30%) 2 Bersekutu Sama Sama Sama Sama Sama

kembar dizigot 2 (_+ 100%) 2 (_+ 100%) 2 (_+ 100%) 2 Terpisah Sama atau tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda dua

bisa sama Bisa satu kidal Yang sama, bisa lain kanan duanya kanan

C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Faktor ras Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan. Perbedaan kehamilan ganda antar ras ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi 2. Faktor keturunan Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) melakukan suatu penelitian didapatkan keterangan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan. 3. Faktor umur dan paritas Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%. 4. Faktor nutrisi Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. 5. Faktor terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene

citrate menghasilkan ovulasi ganda. D. PATOFISIOLOGI Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan E. TANDA DAN GEJALA Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004): 1. Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua. 2. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG). 3. Riwayat bayi kembar dalam keluarga. 4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal). 5. Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga. 6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu). F. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. 2. Pemeriksaan klinik Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar janin, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

3. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat. 4. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis diferensial : Kehamilan tunggal dengan janin besar,Hidramnion, Molahidatidosa, Kehamilan dengan tumor 5. KOMPLIKASI Komplikasi kehamilan : Hidramnion, Prematuritas, Kelainan letak, Plasenta pervia, Solusio plasenta, Monster fetus. Komplikasi postpartum : Atonia uteri, Retensio plasenta, Plasenta rest, Perdarahan postpartum, Mudah infeksi Komplikasi bayi : BBLR, asfiksia G. PENANGANAN Penanganan dalam Kehamilan menurut Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi, 1998) 1. Perawatan antenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

LANDASAN TEORI KEHAMILAN GANDA

DEFINISI Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin. Kehamilan ganda dapat didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. FREKUENSI Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah: Gemelli (2) 1:89 Triplet (3) 1:89 Quadruplet (4) 1:89 Quintuplet (5) 1:89 Sextuplet (6) 1:89 ETIOLOGI

Ras : frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras. Perbedaan mencolok dalam kehamilan kembar mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicel stimulating hormone yang dapat menyebabkan ovulasi multiple. Hereditas : sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat pihak ayah. Usia ibu dan paritas : frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda. Faktor gizi : dalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam folat yang mengalami peningkatan insiden gestasi multiple. Gonadotropin hipofisis : faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi. Terapi kesuburan : induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus gonadotropin korionk ) atau klomifen secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia antara lain meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas. PATOFISIOLOGIS Fisiologis kehamilan ganda dapat terjadi karrena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini. Kehamilan ganda dari dua ovum dizigotik kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. Mempunyai ciri sebagai berikut: Jenis kelamin dapat sama atau berbeda Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion Persamaan seperti adik dan kakak Golongan darah tidak sama Cap tangan dan kaki tidak sama Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu : Kembar dizigotik : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum. Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya. Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba faloopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya. Tumbuh kembang kehamilan ganda dizigotik selalu akan mempunyai dua plasenta dengan tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan memberikan dampak pertumbuhan janin yang berbeda.

1.

a. b. c.

2. Kehamilan ganda dari satu ovum monozigotik kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel sperma. Sel telur yang telah dibuahi, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak. Memiliki ciri ciri yaitu : - Jenis kelamin sama - Rupanya sama (seperti bayangan) - Golongan darah sama - Cap kaki dan tangan sama - Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta - Sebagian hamil ganda lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk. Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi daripada dua ovum, berdasarkan bentuk pemecahannya dan terdapat retroplasenter sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh- kembang janin lainnya. Pada kehamilan monozigotik dapat terjadi satu jantung lebih dominan sehingga dapat menyerap darah lebih banyak sehingga dapat mengganggu pertumbuhannya. DIAGNOSIS 1. Anamnesis a. Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda b. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan gerakan anak terlalu ramai c. Juga keluhan subjektif lebih banyak : perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki, dll. 2. Pemeriksaan Klinis - Besar uterus melebihi lamanya aminorea - Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan - Pemeriksaan berat badan bertambah cepat tanpa edema atau obesitas - Pada Palpasi: Teraba 2 ballootement atau lebih Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih Teraba banyak bagian kecil 3. Auskultasi DJJ : terdengar dua punctum maksimum DJJ. 4. Pemeriksaan USG a. Dengan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda : - Dua kepala / dua bokong - Dua punctum maksimum DJJ - Tampak satu janin mengalami hidramnion atau tumbuh kembangnya sukar, sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain. 5. Rontgen Foto Abdomen : Tampak gambaran dua janin 6. Elektrokardiogram Fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin. DIAGNOSIS PASTI 1. Teraba 2 kepala Teraba 2 bokong atau 2 punggung 3. Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut 4. Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim
2.

1. 2. 3. 4. 5.

DIFERENSIAL DIAGNOSA Hidramnion Hamil dengan mola hidatidosa Hamil dengan janin makrosomia Kesalahan mengingat HPHT Kehamilan dengan tumor ( mioma, kista ovarii ) PERKIRAAN KOMPLIKASI KEHAMILAN GANDA Komplikasi Keterangan maternal Gejala muda hamil - Bertambah dan makin dini : mornig sickness, emesis gravidarum hiperemesis gravidarum - Kejadiannya makin kehamilan tunggal Keguguran meningkat Vanishing syndrome ganda meningkat dibandingkan

- Menurut penelitian kejadiannya makin meningkat dibandingkan dengan hamil tunggal - Terutama pada hamil ganda monozigotik, dengan hamil retroplasenter sirkulasi tunggal - Jantung janin yang lebih berkembang akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan janin lainnya mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi - Dapat dibuktikan dengan pemeriksaan USG

Anemia

- Terjadi hemodilusi yang makin tinggi, sehingga menyebabkan anemia relatif nyata - Kebutuhan janin ganda terhadap asam folat makin tinggi sehingga timbul anemia megaloblastik

Persalinan prematur

- Dengan terjadi overdistensi, maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi makin sering dan menjadi HIS persalinan - Akibatnya memerlukan rawat inap dengan diberikan kombinasi :

 Tirah baring Tokolitik Kortikosteriod - Menimbulkan berbagi komplikasi tambahan Hipertensi - Kejadian hipertensi pada kehamilan ganda makin meningkat : Primigravida : ganda 5 kali lebih besar daripada hamil tunggal Multigravida : ganda menjadi 10 kali liapt kehamilan multigravida tunggal - Kasus hamil ganda monozigotik, akan makin tinggi akibatteori hiperdistensi uterus Perdarahan antepartum - Perkembangan plasenta yang memerlukan bahan nutrisi dan oksigen lebih tinggi, akan mencari tempat melebar, sehingga tempat perlekatan menjadi tipis dan luas - Kejadian sekitar 12%pada hamil ganda - Hidramnion akut dapat terjadi terutama pada hamil ganda Monozigotik - Dapat menimbulkan transfusi antarjanin ganda, dengan segala risikonya - Hidramnion pada hamil ganda sering menimbulkan persalinan prematur Rawat inap - Karena sering terjadi komplikasi kehamilan : Hiperemesis gravidarum Hipertensi dalam kehamilan

Hidramnion

 Persalinan prematur Tumbuh kembang janin terlambat - Lebih sering memerlukan rawat inap

Komplikasi pada Fetus 1. Berat badan lahir rendah, hal ini dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 1247 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta7. 2. Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik. Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut8. Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome). Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%8. Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik1. 3. Anomali kongenital, Malformasi Kongenital terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan saraf, atresia saluran pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat pada kehamilan kembar. PENANGANAN KEHAMILAN GANDA 1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1 x tiap seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu ) 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3. Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin

dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Frekuensi hidraminion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal. 4. 5. Pematangan paru janin : bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethasone 24 mg/hari. Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya lebih rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan Ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. 6. Kehamilan kembar paling baik di lakukan operasi karena mengingat bahwa ini merupakan persalinan patologis dimana menyangkut nyawa ibu dan kedua bayinya.

PENANGANAN KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN Melakukan asuhan antenatal Polindes Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan USG atau Radiologis Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien inpartu Melakukan asuhan antenatal Memastikan diagnose kehamilan ganda Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala Merujuk kerumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala Melakukan perawatan antenatal Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginam

Puskesmas

Rumah Sakit

Melakukan tindakan bedah bila ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA
Prawiroharjo,Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 2001. Jakarta : Tridasa Printer Manuaba, Ida Bagus Bde. Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Jakarta : EGC Cunningham, F.Gary. Obstetri William Eds.21. 2006. Jakarta : EGC Myles. Buku Ajar Bidan. Eds.14. 2009. Jakarta : EGC Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri eds.2. 1998. Jakarta : EGC http://www.bascommetro.com/2009/04/kehamilan-ganda-gamelli.html http://pusmaika.wordpress.com/2010/06/17/kehamilan-ganda/ http://heyu-kehamilan.blogspot.com/2009/05/kehamilan-ganda.html

ASUHAN KEPERAWATAN KEHAMILAN GANDA (GEMELI)

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena meningkatnya penggunaan obat-obatan

penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro. Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal, dimana fertilisasi terjadi pada dua ovum. Cenderung terdapat pada sebuah keluarga. Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tua dengan acapkali melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih sering ditemukan pada seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi bentuk persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan,dan persalinan anjuran (Manuaba. 1998) Persalinan normal adalah persalinan yang : terjadi pada kelahiran aterm (bukan prematur atau post matur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal (Farrer. 1999). B. Tujuan 1. Tujuan Umum Diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gameli) dengan persalinan normal dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. 2. Tujuan Khusus a. Mampu menjelaskan definisi kehamilan kembar (Gameli) b. Mampu menyebutkan dan menjelaskan cara penanganan persalinan ganda c. Mampu menjelaskan definisi persalinan normal.

d. Mampu menjelaskan penatalaksanaan pada persalinan normal e. Mampu menjelaskan tentang manajemen laktasi pada ibu post partum

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga. (Manuba, 1998:265) Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002) Kehamilan ganda dalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak diketemukan obat-obatan dan cara induksi ovulasi. (Mochtar, 1998:259)

1. 2.

3. 4.

B. Etiologi Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2. Faktor keturunan Faktor yang lain belum diketahui C. Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat

lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. D.Jenis Gemelli 1. Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur ) 1 Ovarium dan dari 2 folikel de Graff 1 Ovarium dan dari 1 folikel de Graff 1 Ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri 2. Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur ) 3. Conjoinet twins, superfrekuendasi, dan superfetasi Conjoined twins/ kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya : torakofagus ( Dada dengan dada ), abdominofagus ( Perlekatan kedua abdomen ), Kraniofagus ( Kedua kepala ), dsb Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yanga sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bul,an setelah kehamilan pertama. E.Tanda dan gejala 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan gerakan janin terasa lebih sering Bagian bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. Rotgen foto abdomen Tampak gambaran 2 Janin. Ultrasografi Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu. Elektrokardiogramn total Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. Diagnosis pasti : Secara klinis : Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih. USG atau foto roentgen : Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat F. Penanganan dalam persalinan 1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis. 2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain lain. 3. Biasanya dalam 5 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. 4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka sebaliknya pasang infuse profilaksis. 5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric : Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki. 6. Idikasi seksio saesaria hanya pada : Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. 7. Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV. G.Penatalaksanaan kehamilan kembar

1. Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu ) 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus. 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 5. Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari. 6. Rawat inap bila : Ada kelainan obstetric Ada his/pembukaan serviks Adanya hipertensi Pertumbuhan salah satu janin terganggu Kondisi social yang tidak baik Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. 2. Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan gerakan janin terasa lebih sering Bagian bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. 4. Rotgen foto abdomen Tampak gambaran 2 Janin. 5. Ultrasografi Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu. 6. Elektrokardiogramn total Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. 8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. Diagnosis pasti : Secara klinis : Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih. USG atau foto roentgen : Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

B. Diagnosis Keperawatan 1. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah 2. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan . 3. Gangguan psikologis cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan kembar . C. Intervensi Keperawatan Dx 1 : Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah . Observasi tanda tanda kekurangan nutrisi ( mual muntah ) Anjurkan pada pasien untuk makan sedikit tapi sering . Anjurkan untuuk banyak makan buah dan sayur . Anjurkan untuk menghindari hal hal yang membuat mual atau enek . Dx 2 : Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan . Observasi tanda tandaterjadinya shoch hipovolemik . Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan ) Obsevasi tanda tanda vital. Pantau kadar Hb ddalam darah. Dx 3 : Gangguan psikologis cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan kembar . Berikan dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan pemahaman dan kerja sama dengan tetap memberikan informasi kehamilan kembar. Jelaskan tentang perawatan kehamilan.

BAB IV PENUTUP
Kesimpulan Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar,1998 ). Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada

trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Saran 1. Diharapkan ibu hamil kembar rutin memerikskan kesehatan kehamilannya . 2. Ibu hamil benar benar tahu tentang kondisi kehamilannya. 3. Ibu hamil tahu tentang tanda dan gejala kehamilan kembar sehingga dapat menjaga kehamilan tetap sehat.

BAB V DAFTAR PUSTAKA

Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC Hamilton. Persis Mery ( 1995 ) Dasar Dasar Keperawatan Maternitas , EGC, Jakarta Rustam. ( 1988 ) Sinopsis Obstetri, Jakarta
GEMELLI dengan PARTUS PREMATURUS IMMINENS
Posted on April 5, 2009 by ayurai

BAB II LANDASAN TEORI 2.1. KONSEP DASAR KEHAMILAN 2.1.1. Kehamilan Gemelli (Kembar)

a. Batasan Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Prof. Dr. Ida Bagus Manuaba, SpOG. 1998 :265). Jenis Kehamilan kembar adalah : 1. Kehamilan kembar monozigotik. Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Karena berasal dari satu ovum, hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut : Jenis kelamin sama Rupanya sama Sebagian hamil kembar dalam bentuk: - 2 amnion - 2 korion

- 2 plasenta Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk: - 1 plasenta - 1 korion - 2 amnion Pada hamil kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam 2. Kehamilan kembar dizigotik. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion. b. Patofisiologi Faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, klomid, dan hormon gonadothropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kehamilan lebih dari dua. Faktor keturunan. Faktor yang lain belum diketahui. c. Gejala Klinis Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi. Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar. Dapat diraba banyak bagian kecil janin. Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen Sering disertai hamil dengan hidramnion. Teraba dua kepala. Teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janindengan jumlah lebih dari 10 denyut. Dengan alat bantu ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim. d. Pemeriksaan Dan Diagnosis 1. Berdasarkan gejala klinis diatas. 2. Pemeriksaan penunjang seperti: USG e. Diagnosis Banding 1. Untuk Ibu: - Anemia - Pre eklampsia/eklampsia - Persalinan prematur

- Perjalanan persalinan lebih lama - Postpartum atonia uteri dapat disertai perdarahan

2. Untuk janin: - Hidramnion - Kelainan posisi janin - Kelainan kongenital - Plasenta previa - Solusio plasenta

- Pertumbuhan janin terlambat - Angka kesakitan/kematian tinggi 2.1.2. Kehamilan Dengan Partus Prematurus Imminent a. Batasan Partus Prematurus Imminent adalah persalinan yang mengancam yang terjadi di bawah umur kehamilan 37 minggu dengan perkiraan berat janin kurang dari 2.500 gram (Prof. Dr. Ida Bagus Manuaba, SpOG. 1998 :221). b. Patofisiologi Partus prematurus imminent sulit diduga dan sulit dicari penyebabnya, sehingga pengobatannya sukar dapat diterapkan dengan pasti. Beberapa faktor yang dapat menyebabkannya adalah: 1. Kondisi umum. Kondisi umum diantaranya: a. Keadaan sosial ekonomi rendah

- Kurang gizi. - Anemia - Perokok berat dengan lebih dari 10 batang/hari. - Umur hamil terlalu muda kurang dari atau terlalu tua diatas 35 tahun. b. Penyakit ibu yang menyertai kehamilan - Tekanan darah tinggi - Penyakit kencing gula - Penyakit jantung atau paru - Penyakit endokrin - Terdapat faktor rhesus. 2. Penyulit kebidanan. Perkambangan dan keadaan hamil dapat meningkatkan terjadinya partus prematurus imminent diantaranya: a. Kehamilan dengan hidramnion, ganda, pre eklampsia-eklampsia. b. Kehamilan dengan perdarahan antepartum pada solusio plasenta, plasenta previa, pecahnya sinus marginalis. c. Kehamilan dengan ketuban pecah dini: terjadi gawat janin, temperatur tinggi. 3. a. Kelainan anatomi rahim. Keadaan yang sering menimbulkan kontraksi dini: - Serviks inkompeten karena kondisi serviks, amputasi serviks. b. Kelainan kongenital rahim. - Uterus arkuatus - Uterus septus c. Infeksi pada vagina asenden (naik) menjadi amnionitis. c. Gejala Klinis 1. Perdarahan: Berlangsung ringan sampai dengan berat. Perdarahan pervaginam biasanya ringan berlangsung berhari-hari dan warnanya merah kecoklatan. 2. Nyeri: Cramping pain, rasa nyeri seperti pada waktu haid di daerah suprasimfiser, pinggang dan tulang belakang yang bersifat ritmis. 3. Febris: Menunjukkan proses infeksi intra genital, biasanya disertai lochea berbau dan nyeri pada waktu pemeriksaan dalam. d. Pemeriksaan Dan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan: Klinis: a. Berdasarkan anamnesis pemeriksaan klinik dan ginekologik. e. Diagnosis Banding Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran telah maju dengan pesat sehingga dapat menurunkan angka kematian bayi: a. Perkembangan alat vital belum sempurna sehingga mudah terjadi gangguan. Hati mudah terjadi ikterus dan gangguan fungsi lainnya. Pernapasan mudah terjadi sindrom pernapasan diantaranya penyakit membran hialin. b. Mudah terjadi infeksi karena daya tahan tubuh rendah.

c. Perkembangan mental dan intelektual berjalan lambat sehingga sulit dapat mengikuti ilmu pengetahuan dan teknologi, dan dapat menjadi beban keluarga dan masyarakat. DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri, EGC. Jakarta : 1998. - Manuaba Ilmu kebidanan, Penyakit kandungan, dan Keluarga Berencana untuk Pendidik Bidan, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta: 1998. - Prawirohardjo, Sarwono, Ilmu Bedah Kebidanan, YBP-SP, Jakarta : 1999. - Prawirohardjo, Sarwono, Asuhan Maternal dan Neonatal , YBP-SP, Jakarta : 2002.