Alumno Ayudante: Toms Cuyubamba Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Departamento de Embriologa

Trabajo Prctico N2 Ciclo Menstrual

I. Introduccin El sistema reproductor femenino presenta cambios cclicos morfofuncionales a nivel ovrico, los cuales se ven reflejados en la produccin hormonal y, por ende, repercuten en el endometrio uterino, el cual sufre cambios con el propsito de proporcionar un sustrato de implantacin para el futuro embrin. Este ciclo se inicia con la menarquia (primer sangrado) en la pubertad y termina con la menopausia (ltimo sangrado) alrededor de los 50 aos. Se denomina menstruacin al sangrado vaginal peridico, presentado cada 28 das, que se inicia con el desprendimiento de la capa superficial del endometrio uterino ocasionado por el descenso de los niveles de progesterona, y que posee una duracin normal es de 3 5 das. La sangre menstrual es un 75% arterial y un 25% venosa, contiene detritos tisulares, prostaglandinas y cantidades grandes de fibrinolisina, enzima que disuelve cogulos, as stos se presentan slo cuando el flujo es excesivo. La cantidad normal de sangre que se pierde va desde un manchado hasta 30 ml, siendo el anormal el sangrado superior a 80 ml, situacin denominada hipermenorrea o metrorragia que se da en mujeres con miomas uterinos o que usan dispositivos intrauterinos (DIU) como mtodo anticonceptivo. El Chile la 3era causa de muerte en cuanto a cnceres que afectan mujeres es el de cncer cervicouterino, por ello la deteccin temprana es ideal para evitar su progresin. El principal mtodo de screening para l y otras ETS es el Papanicolau (PAP), en Chile el ministerio de salud lo realiza cada 3 aos a mujeres sexualmente activas, entre 25 y 64 aos de edad,. I. I. Anatomohistologa tero Es una estructura gruesa (Fig. 1) en forma de pera, ubicada en la pelvis. Se divide en 3 zonas: Cuerpo: extremo ms ancho en la que desembocan los oviductos. Fondo: base redondeada, ubicada en la parte superior en los sitios de desembocadura de los oviductos. Crvix: porcin circular que sale hacia la vagina y se abre en ella.

Fig. 1. Partes del tero

La pared del cuerpo y del fondo uterino estn formados por endometrio, miometrio (capa muscular) y una adventicia (serosa). Endometrio Es el epitelio mucoso que recubre el tero, y corresponde a un epitelio cilndrico simple y una lmina propia. Posee clulas cilndricas secretorias no ciliadas y clulas ciliadas, mientras que la lmina propia posee glndulas tubulares simples ramificadas que alcanzan el miometrio:

Fig. 2. Esquema de endometrio uterino con capas funcional y basal.

El endometrio consiste en dos capas (Fig 2): Capa funcional: superficial y gruesa, que se descama durante la menstruacin. Ricamente vascularizada por arterias helicoidales espirales originadas de las arterias arqueadas del estrato vascular ubicado en el miometrio. Capa basal: profunda y estrecha, cuyas glndulas y tejido conectivo proliferan y regeneran durante cada ciclo menstrual. Las arterias rectas provenientes de las arqueadas le proporcionan irrigacin. Crvix Es el extremo terminal del tero, que sale hacia la vagina. La luz de l (endocervix) est tapizada por un epitelio cilndrico simple secretor de moco, sin embargo, el exocervix (Fig. 3) (superficie externa donde sale a la vagina) est recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado (Fig. 4) similar al de la vagina , al punto de unin de estos dos epitelios se le denomina unin escamo-columnar y es de ah de donde se obtiene la muestra para el PAP. Aunque la mucosa cervical cambia durante el ciclo menstrual, no se desprende durante la menstruacin
Fig 3. Cuello uterino normal, se aprecia exocervix

CELULAS SUPERFICIALES

CELULAS INTERMEDIAS

CELULAS PARABASALES

CELULAS BASALES

ESTROMA

MEMBRANA BASAL
Fig. 4. Corte histolgico de exocervix

Capa basal: Es una sola fila de clulas madre con grandes ncleos y citoplasma escaso. Capa parabasal: (Fig. 9) abarca dos a cuatro filas de clulas inmaduras que tienen mitosis para sustituir a las del epitelio suprayacente conforme ste se descama. Capa intermedia: (Fig. 8) abarca 4 a 5 filas de clulas con mayor cantidad de citoplasma, y ncleos vesiculares. Tienen forma polidrica o navicular y estn separadas por un espacio intracelular. Se aprecian de color azul (basfilas) Capa superficial: (Fig. 7) abarca 5 a 8 filas de clulas aplanadas con ncleos pequeos uniformes y citoplasma lleno de glucgeno, el ncleo se vuelve picntico y las clulas se desprenden desde la superficie (exfoliacin). Estas clulas constituyen la base en la interpretacin de la respuesta estrognica. Se observan acidfilas (rosadas). Para todo lo anterior adems ver Fig. 5 y 6. Vagina
Fig. 5. Epitelio de la vagina.

El epitelio que recubre la vagina, escamoso pluriestratificado no queratinizado, es especialmente sensible a la accin de los esteroides ovricos (estrgenos y progesterona). Los estrgenos determinan su crecimiento (proliferacin celular, aumento del nmero de capas celulares, aumento del grosor) y maduracin (diferenciacin celular, aumento del glicgeno intracelular). La progesterona

produce disminucin del contenido intracelular de gicgeno y aumento de la descamacin de clulas de la capa intermedia del epitelio. (Fig. 4 y 5).

Fig. 6. Estructura del epitelio vaginal en funcin a las hormonas

Las clulas del epitelio vaginal se desprenden continuamente y pueden ser evaluada por medio del frotis citolgico de la pared vaginal (colpocitograma) es un excelente parmetro para valorar la accin de los esteroides ovricos sobre el epitelio vaginal, evaluando la proporcin de clulas superficiales, intermedias y parabasales (Fig. 6). Los estrgenos producen un significativo aumento de las clulas superficiales y determinan un colpocitograma muy limpio con clulas preferentemente separadas (Fig. 7).

Fig. 7. Clulas superficiales

La progesterona produce un marcado aumento de clulas intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares (Fig. 8).

Fig. 8. Clulas intermedias

La ausencia de esteroides ovricos se acompaa de descamacin importante de clulas parabasales (Fig.9). El estudio seriado del colpocitograma durante el ciclo menstrual es un parmetro muy til barato y sencillo de realizar, para diagnosticar las distintas etapas del ciclo: fase folicular, perodo periovulatorio, fase ltea y perodo de transicin lteo-folicular.

Fig. 9. Clulas parabasales

I.II. Ciclo menstrual Aunque los fenmenos que conforman el ciclo son sucesivos y continuos, pueden describirse tres fases: menstrual, proliferativa (folicular) y secretoria (ltea). Fase menstrual (da 1 a 4) La menstruacin (hemorragia) marca el da 1 del ciclo menstrual, y ocurre cuando el vulo no es fecundado, por lo que el cuerpo lteo alrededor del da 14 despus de la ovulacin entra en degeneracin y deja de producir tanta progesterona y estrgeno (Fig.10), lo que conlleva al desprendimiento de la capa funcional del endometrio. Un par de das previos al inicio de la hemorragia, la sangre de la capa funcional se suprime a medida que las arterias helicoidales (espirales) se contraen de forma intermitente, posteriormente se contraen de forma permanente lo que reduce el oxgeno a nivel de esa capa. Todo este cambio lleva a la supresin de las glndulas endometriales, con invasin leucocitaria, isquemia y necrosis de la capa funcional. Luego las arterias helicodales se vuelven a dilatar pero como ya estn dbiles por los procesos previos, se rompen y se produce le hemorragia, donde la capa funcional es eliminada como placas en un exudado hemorrgico o menstruacin. A pesar de que la capa funcional se desprende totalmente, no se libera por completo, por ello el proceso contina por 4 das ms aproximadamente. Previo y durante la fase menstrual, la capa basal contina vascularizndose por las arterias rectas por lo que permanece viable. Las clulas basales de la capa basal comienzan a proliferar y migran hacia la superficie para la epitelizacin de la luz uterina. Estos fenmenos dan comienzo a la fase proliferativa.

Fig. 10. Correlacin de ciclo ovrico, menstrual y hormonal.

Fase proliferativa o folicular (das 4 al 14) Se denomina tambin folicular (Fig. 11) porque sucede al mismo tiempo que el desarrollo de los folculos ovricos, hasta la ruptura del folculo de Graaf, es decir, hasta la ovulacin. Inicia al cesar el flujo menstrual. Se caracteriza por reepitelizacin del recubrimiento del endometrio; reconstruccin glandular, del tejido conectivo y arterias espirales de la lmina propia, por lo tanto hay renovacin de la capa funcional. La capa funcional se vuelve gruesa, alcanzando hasta 3 mm, por la proliferacin celular en la base de las glndulas que no vieron afectado su irrigacin durante la fase menstrual. Estas glndulas tubulares son rectas, todava no son espirales, pero Fig. 11. Fase proliferativa sus clulas comienzan a acumular glucgeno igual que las clulas estromales que proliferaron para renovar la capa funcional. Las arterias espirales que se perdieron con la menstruacin son reemplazadas pero no estn demasiado enrolladas y slo alcanzan a medir 2/3 del grosor de la capa funcional. La capa funcional se restablece por completo alrededor del da 14 del ciclo menstrual (ovulacin). Fase secretoria o ltea (das 15 a 28) (Fig. 12) Comienza despus de la ovulacin, coincide con la formacin del cuerpo lteo. Durante esta fase el endometrio sigue engrosndose como resultado del edema y el glucgeno acumulado en las glndulas endometriales que se ramifican y contornean. Las secreciones en un comienzo permanecen en la base de las glndulas dentro de vacuolas, conforme aumentan, los grnulos secretorios ascienden hasta la parte apical de la clula glandular para ser liberados a la luz de la glndula. Este material rico en glicgeno nutre al embrin antes que se forme la placenta.

Casi todos los cambios que llevan al engrosamiento del endometrio se deben a la capa funcional, aunque la luz de las glndulas ubicadas en la capa basal contribuyen a ello con el producto de secrecin. Las arterias Fig. 12. Fase secretoria espirales alcanzan un desarrollo completo y se enrollan ms, abarcando casi toda la capa funcional alrededor del da 22. El endometrio alcanza 5 mm de grosor aproximadamente en esta fase. I.III. Papanicolau La citologa exfoliativa estudia a las clulas que se desprenden en forma espontnea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales. En especial la citologa exfoliativa oncolgica cervicovaginal abarca el exo y el endocervix. Junto con la colsposcopa detectan lesiones premalignas y malignas en ms de un 95 %. La toma del PAP debe realizarse del fondo de saco vaginal posterior, de la unin escamocolumnar con esptula de madera como la de Ayre y del endocervix con hisopo de algodn o cepillo citolgico. Debe extenderse en el portaobjetos, fijarse con solucin alcohol o fijador en spray, y luego teirse con tcnica de Papanicolau. Se recogen: Clulas escamosas Epitelio cilndrico endocervical Clulas endometriales que son normales hasta el dcimo da desde la menstruacin ( no es normal su visualizacin en la segunda mitad del ciclo, debiendo pensar en plipos endometriales, hiperplasia endometrial o carcinoma de endometrio) Extendidos inflamatorios Informacin hormonal De esta manera se obtendr una muestra con todos los tipos celulares de la unin escamo-columnar, pero principalmente del exocervix, se lograrn apreciar tanto clulas superficiales, intermedias y parabasales con caractersticas normales (Fig. 13). Como dijimos anteriormente, este examen permite la deteccin de HPV ya que produce atipia a nivel celular originando coilocitos, los cuales expresan la infeccin por HPV (Fig. 14), adems de detectar bacterias y hongos causantes de ETS.

Fig.13. Frotis normal donde se aprecian los tres tipos celulares

Fig.14. Frotis con presencia de atipia coiloctica

II.- Objetivos 1.- Conocer los cambios que experimenta el endometrio durante el ciclo menstrual en respuesta a las modificaciones hormonales y en preparacin a la implantacin del blastocisto en mamfero. 2.- Conocer los cambios que experimenta el epitelio vaginal durante el ciclo menstrual producto de los estmulos hormonales ovricos. III.- Observaciones microscpicas Usted recibir: Colpocitogramas teidos con la tcnica de Papanicolaou: Reconozca: - clulas basales - clulas parabasales - clulas intermedias - clulas superficiales IV.- Multimedia. En la sala de multimedia ingrese a la pagina http://uvirtual.usach.cl actividad Leccin N2 y siga las instrucciones. entre al curso embriologa medicina y a la

Usted deber reconocer en las imgenes de preparaciones histolgicas de endometrio humano : a) Endometrio en fase estrognica: - epitelio endometrial - capa compacta - capa esponjosa - glndulas - estroma b) Endometrio en fase progestacional:

- epitelio endometrial - capa compacta - capa esponjosa - glndulas - estroma V.- Referencias. - Gardner, Hiatt; Texto y Atlas de histologa 2da edicin (2002) - Ganong, W; 18ava edicin.(2002) - Croxatto, H.B., Vigil, P. (1999) Ciclo Menstrual en: Ginecologa de Alfredo Prez Snchez, 3 Edicin. - The Menstrual Cycle en: http//anatomy.med.unsw.edu.au/CBL/embryo/section 31/5115.html - El ciclo menstrual en: http//www.fui.org/sp/networks/SV17-1ns1712.html -http://morfologiaunefa.blogspot.com/2007/10/aparatoreproductorfemenino.html - Netter, Frank; Atlas de Anatoma Humana 4ta edicin (2007). - Minsal, GES; Gua Clnica Cncer Cervicouterino: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/CancerCervicouterino.pdf - Banco de Informacin, Diagnstico y Mtodos Preventivos : http://blog.focusmedonline.com/es/ - Dra Cecilia Varela, Hospital Ana Goita: Citologa Exfoliativa Cervical. - Goic, Alejandro; Semiologa Mdica 2da edicin (1980)