Diagnstico y tratamiento de criptorquidia

Av. Paseo de la Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento de criptorquidia, Mxico, Secretara de Salud, 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE 10: Q53 Testculo no descendido, Q530 Ectopia testicular; Q531 testculo no descendido unilateral; Q532 Testculo no descendido bilateral; Q539 Testculo no descendido sin otra especificacin Diagnstico y tratamiento de criptorquidia

Coordinadores: Dr. Gaudencio Gutirrez Alba Autores: Dra. Norma Hernndez Uscanga Dra. Mnica Sandoval Garca LIA. Enrique Hernndez Asesores: Dr. Domingo Antonio Ocampo Validacin Interna: Dr. Santiago Hernndez Gmez Dr. Rafael Toriz Garca

Salud Pblica

Servicios de Salud de Veracruz

Adscrito a la Subdireccin de Atencin Hospitalaria/ Supervisor Mdico Jefe del Servicio de Pediatra Adscrita al Servicio de Pediatra Adscrito a la Subdireccin de Atencin Hospitalaria Asesor de Guas de Prctica Clnica. Adscrito al servicio de Pediatra Adscrito al servicio de Pediatra

Mdico Pediatra Mdico Pediatra Informtica Mdico pediatra.

Hospital Regional Dr. Lus F. Nachon Hospital Regional Dr. Lus F. Nachon Servicios de Salud de Veracruz Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Hospital Regional Dr. Lus F. Nachon Hospital Regional Dr. Lus F. Nachon Academia Mexicana de Pediatra Centro de Especialidades

Cirujano Pediatra Cirujano Pediatra

Validacin Externa Dr. Pastor Escrcega Fujigaki Cirujano Pediatra Adscrito al servicio de Pediatra

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ndice
1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta gua 3. Aspectos generales 3.1 Justificacin 3.2 Objetivo de esta gua 3.3 Definicin 3.4 Etiologa 4 Evidencias y recomendaciones 4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Promocin a la salud 4.1.2 Consejera 4.2 Prevencin secundaria, diagnstico y tratamiento 4.2.1 Diagnstico 4.2.1.1. Historia clnica 4.2.1.2. Exploracin fsica 4.2.1.3. Estudios de imagenologa 4.2.2 Diagnstico diferencial 4.2.3 Limitacin del dao 4.2.3.1Tratamiento oportuno: tratamiento farmacolgico 4.2.3.2 Tratamiento oportuno: tratamiento quirrgico 4.3 Pronstico 4.4 Criterios de referencia 5. Definiciones operativas 6. Anexos 6.1 Sistema de Clasificacin de evidencias y recomendaciones 6. 2 Anexos clnicos 7. Bibliografa 8. agradecimientos 9. Comit acadmico /editorial 10. Directorio 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica 5 6 7 7 8 9 9 10 11 11 12 13 13 13 14 16 18 19 19 22 24 26 27 29 30 28 32 33 33 34 35

..............

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1. Clasificacin
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Catlogo maestro :SSA-157-09 Enfemeria Medicina General Medicina Preventiva Medicina Familiar Pediatra Mdica Ciruga Peditrica Endocrinologa Peditrica Urologa Peditrica Ciruga General Testculo no descendido Q53, Q530 Ectopia testicular, Q531 testculo no descendido unilateral, Q532 testculo no descendido bilateral, Q539 Testculo no descendido sin otra especificacin. CIE 10 Primero y segundo nivel de atencin mdica Consejera Evaluacin clnica Diagnstico Tratamiento farmacolgico y quirrgico Mdicos generales Mdicos familiares Cirujano General Urlogo Prevencin secundaria Educacin sanitaria Referencia Prevencin de complicaciones Mdicos pediatras Endocrinologo pediatra Cirujano pediatra Urlogo pediatra

USUARIOS POTENCIALES

Enfermeras Personal mdico en formacin Gobierno Federal Servicios de Salud de Veracruz (SESVER)

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Masculinos menores de 19 aos de edad, con nfasis en menores de 3 aos Gobierno Federal Servicios de Salud de Veracruz Educacin para el paciente (CIE9: 8901-8909) Ultrasonido de abdomen (CIE9:88.76) Consejera Estudio gentico(CIE9 90.59) Terapia Hormonal (CIE9 NCOC99.25) Tomografa de abdomen (CIE9 .NCOC 88.02) Estudio endocrinolgico Imagen, Formacin o Reproduccin de Resonancia Magntica de Abdomen (nuclear) NCOC 88.97 Seguimiento y control (Periodicidad de examen clnico) Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin Orquidopexia(CIE9 62.5) Orquidectomia unilateral (CIE9 62.3) Orquidectomia bilateral (CIE9 62.41) Criptorquidectomia unilateral y bilateral (CIE 9 62.3, 62.41) Entrevista mdica CIE 9 89.05) Examen mdico general (CIE 9 89.7) Exploracin canal inguinal (ingle)(CIE 9 54.0) Contribuir con: Diagnstico precoz de Criptorquidia Referencia oportuna Tratamiento oportuno para la reduccin en la tasa de infertilidad, cncer testicular, hernias inguinales, torciones testiculares y trastornos psicolgicos. Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: originales, revisiones sistemticas Guas seleccionadas: del periodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Externa : Academia Mexicana de Pediatra Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo maestro: SSA-157-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA 1

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cul es el seguimiento y por cunto tiempo en pacientes recin nacidos con criptorquidia? Cul es el procedimiento correcto durante la exploracin fsica para detectar criptorquidia? En paciente con criptorquidia cual es protocolo a seguir para llegar al diagnstico definitivo? En pacientes peditricos con criptorquidia a qu edad se deben de referir con el especialista? En pacientes peditricos con criptorquidia cual es el tratamiento ideal? En qu pacientes peditricos con criptorquidia se debe de iniciar la terapia hormonal? En qu pacientes peditricos con criptorquidia y terapia hormonal se debe intervenir quirrgicamente? Qu pacientes con criptorquidia son candidatos directos para ciruga? Cules son las secuelas en pacientes con criptorquidia al no ser diagnosticados ni tratados oportunamente?

10. Cul es la correlacin entre la edad de la orquidopexia, cncer de testculo e infertilidad? 11. Cul es el seguimiento en los pacientes con antecedente de orquidopexia?

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

La criptorquidia es un padecimiento que segn las estadsticas mundiales se presentan en un porcentaje entre 0.7 al 2% en nios menores de un ao de edad, este porcentaje vara de acuerdo con la edad del paciente, ya que al momento del nacimiento se ha observado que en el recin nacido RN, de trmino este padecimiento se presenta entre el 3 al 4%, llegando a diagnosticarse hasta en un 30% en RN prematuros. (GPC Fisterra) Se sabe que existe una correlacin entre la criptorquidia y el cncer de testculo CT, lo anterior porque el testculo no descendido sufre cambios histolgicos en su epitelio germinal, los reportes internacionales refieren que el riesgo es entre siete y 17 veces mayor de padecer CT en los pacientes con criptorquidia que los sanos (Gua de Colombia), estos mismos cambios histolgicos pueden favorecer la infertilidad masculina. A pesar de ser un padecimiento frecuente con serias secuelas tanto oncolgicas como de fertilidad, existen muchas herramientas diagnsticas pero no una especifica que oriente al clnico al diagnstico precoz y a su vez otorgue un tratamiento oportuno evitando las secuelas, adems en nuestro pas no existe una GPC que emita las recomendaciones basadas en la mejor evidencia. Por lo que la presente gua pretende dar criterios con base en la mejor evidencia cientfica para hacer recomendaciones que respalde las decisiones tanto diagnsticas como teraputicas, dirigidas a mdicos en formacin, mdicos de primer nivel de atencin y especialistas en el manejo del paciente peditrico con criptorquidia.

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3.2 Objetivo de esta gua

La GPC de Diagnstico y tratamiento de criptorquidia, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales encaminadas a: Realizar un diagnstico precoz de la criptorquidia. Referir oportunamente a los pacientes con criptorquidia a segundo nivel de atencin mdica. Tratar oportuna y correctamente la criptorquidia para evitar complicaciones y secuelas. Optimizar el uso de los recursos disponibles en el manejo integral del paciente peditrico con criptorquidia. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.3 Definicin

La criptorquidia es la anormalidad ms comn del desarrollo masculino sexual. Se define como una anomala de posicin de uno de los dos testculos, encontrndose espontnea y permanentemente fuera del escroto. El trmino criptorquidia proviene del griego kriptos (oculto) y orquis (testculo), etimolgicamente significa testculo ocultoi. El testculo puede ser ectpico, de forma incompleta en el escroto, retrctil, y ausente o atrfico. Hunter describi dicha condicin en 1786. En 1877, Annandale realiz la primer orquidopexia. En 1899, Bevan public los principios de movilizacin testicular, la separacin del proceso vaginal, y la nueva colocacin del testculo en el escroto. El mal descenso testicular ha sido sujeto de muchos estudios clnicosii. Es importante recordar que el testculo no descendido tiene cambios histolgicos en el epitelio germinal que aumentan dependiendo de su localizacin (mayor en los intra-abdominales) y de la edad a la que se haga el tratamiento, pudiendo favorecer la infertilidad y el cncer testicular. Las causas de criptorquidia pueden ser: Causas anatmicas: La migracin anormal del gubernculum testis es la causa ms comn de la aparicin de la criptorquidia. La hernia inguinal, la persistencia del canal peritoneovaginal, y anomalas del epiddimo tambin obstaculizan el descenso testicular y pueden provocar criptorquidia. Causas hormonales: El dficit de hormona antimlleriana producira alteraciones en la primera fase de la migracin. Otras anomalas hormonales tambin darn lugar a criptorquidia, tal es el caso de dficit de gonadotrofina corinica HCG, de hormona luteinizante LH, y hormona folculo estimulante FSH, fetal y alteraciones en la biosntesis de la testosterona, o en su accin a travs de sus receptores y accin postreceptor. Causas genticas: Alteraciones cromosmicas diversas o alteraciones estructurales del cromosoma Y pueden originar criptorquidia. Anomalas de los genes diferenciadores del testculo en sentido masculino pueden condicionar un mal desarrollo del mismo y secundariamente dificultar el descenso. Tambin se han descrito numerosos sndromes malformativos, algunos con base gentica y otros sin ella, en los que la criptorquidia constituye un rasgo clnico adicional. Sociedad espaola de endocrinologa peditrica

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4 Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

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4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud

4.1.1 Deteccin Evidencia /4.1.1.1 Recomendacin Valoracin Inicial

Nivel / Grado

La prevencin primaria debe ser considerada el objetivo Ia principal de toda accin de salud. Por lo que es Revisin Sistemtica necesario tener presente los factores de riesgo que Nazer, 2004 puedan influir favorablemente para que se presente la enfermedad de criptorquidia. Estos factores en nuestro medio son: edad materna avanzada, madres adolescentes, embarazos no deseados, deficiente control prenatal, automedicacin, consumo de alcohol y tabaco, dieta deficiente, sobrepeso materno, exposicin a estrgenos o qumicos (pesticidas) durante el embarazo, enfermedades infecciosas y crnicas maternas. Adems debemos considerar aquellos factores relacionados directamente con el producto como prematurez y bajo peso al nacimiento. III b Estudio observacional prospectivo Hayes, 2004 Ia Metaanlisis Olwenn,2008

El tolueno es un solvente orgnico comnmente utilizado, la exposicin de ste durante el embarazo se Bown 2009 asocia con presencia de criptorquidia

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4.1 Prevencin primaria

4.1.2 Consejera

Evidencia Recomendacin Nivel / Grado 4.1.1/ Deteccin 4.1.1.1 Valoracin Inicial Cada vez es ms frecuente encontrar estudios que Ia muestran cambios en la conducta como resultado del Gua de actividades preventivas por consejo breve. grupos de edad del grupo Previnfad, Teniendo en cuenta el bajo costo del consejo es 2007 recomendable abordar de forma rutinaria consejos sobre prcticas de salud en la familia Por lo que recomendamos que las acciones de Ia promocin y consejera se oriente a: U.S. Preventive Task Force, Guide to clinical Preventive Services 2007 Alimentacin saludable No consumo de alcohol, tabaco y dems drogas Prevencin de enfermedades de transmisin sexual No embarazo en la adolescencia ni en edad madura En caso de embarazo, llevar un buen control prenatal Ia vigilando el estado nutricional y prevencin de U.S. Preventive Task Force, Guide to infecciones maternas, as como no exposicin a clinical Preventive Services 2007 estrgenos y pesticidas durante el embarazo.

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4.2 Prevencin secundaria, diagnstico y tratamiento

4.2.1 Diagnstico 4.2.1.1 Historia clnica Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado III 2b Estudio de casos y controles Gmez, 2007 III 2b Estudio de casos y controles Gmez, 2007

E R R

La deteccin precoz de criptorquidia, puede encaminarse desde la etapa gestacional, a travs del ultrasonido obsttrico, sin embargo es de las malformaciones menos detectadas por este estudio diagnstico en el embarazo. No recomendamos usar el ultrasonido obsttrico para diagnosticar una probable criptorquidia.

La historia clnica est orientada a conocer si Ia existen antecedentes familiares de Gua diagnstico criptorquidia u otras patologas relacionadas, Teraputica en endocrinologa peditrica as como para identificar problemas durante la Espaola, 2003 gestacin que hubiera dificultado el descenso de los testculos.

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4.2 Prevencin secundaria, diagnstico y tratamiento

4.2.1 Diagnstico 4.2.1.2 Exploracin fsica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E R

La exploracin fsica es el nico mtodo de Ia diferenciacin entre testculos palpables y no Gua de Urologa Peditrica palpables Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 Recomendamos que en el recin nacido RN, la IV b exploracin fsica deba estar encaminada a NOM-034-SSA2-2002, Para la prevencin y buscar datos de malformaciones al nacimiento. control de los defectos nacimiento NOM.-007-SSA-1993 Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido Por lo que la bsqueda intencionada de Ia criptorquidia se establece mediante la Gua de Urologa Peditrica observacin de la zona, que en condiciones Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 normales se visualizan los testculos en la bolsa escrotal. Se debe inhibir el reflejo cremasteriano, poniendo la mano derecha en la snfisis del pubis con leve presin para tratar de descender los testculos. Ia A veces se observa una tumoracin en la regin Gua diagnstico teraputica en endocrinologa inguinal secundaria a la localizacin testicular. peditrica Espaola, 2003 Para realizar la palpacin en pacientes con Ia posible criptorquidia, se recomienda que el Gua diagnstico teraputica en endocrinologa nio este relajado, en posicin supina con las peditrica Espaola, 2003 extremidades inferiores en semiflexin, o en posicin de cuclillas y si colabora realice la maniobra de Valsalva. (posicin de Taylor).

R R

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En caso de no ubicar el testculo en escroto, Ia recomendamos proceder de manera delicada, Gua diagnstico teraputica en endocrinologa sin maniobras o gestos bruscos y con las manos peditrica Espaola, 2003 tibias, a tratar de descender el testculo, cuya maniobra se efecta aplicando la punta de los dedos de la mano izquierda sobre la regin inguinal, intentando desplazar el testculo, mientras que con la mano derecha se intenta sostenerlo a travs del escroto, con esta maniobra se valora la localizacin, el grado de descenso, volumen y consistencia de los testculos. Es muy importante hacer la exploracin al Ia nacimiento o en la primera cita de reco- Gua Clnica Criptorquidia nocimiento de nuestros pacientes, por lo que Fisterra, 2009 se recomienda revisar los testculos a los 15 das, seis meses, 12 meses y dos aos de edad. Para establecer el diagnstico hay que Ia considerar lo siguiente: en los nacidos a Gua Clnica Criptorquidia trmino, el descenso del testculo se suele Fisterra, 2009 completar en los primeros seis meses de vida, de forma que si no ha bajado al escroto por entonces, en la mayora de los casos quedar sin descender. En los prematuros, puede abarcar ms all del primer semestre de vida. Ya que un alto porcentaje de nios con III 1b discapacidad tienen criptorquidia con trata- Estudio prospectivo observacional no mientos diferidos y alto porcentaje de cncer aleatorizado testicular, la recomendacin general es que Lpez, 2006 todos los nios con discapacidad deben ser valorados urolgicamente en bsqueda intencionada de criptorquidia y el establecimiento de terapia buscando corregir esta anormalidad oportunamente,. La criptorquidia congnita puede resolverse Ia espontneamente y el descenso ocurre, por lo Revisin Sistemtica general, durante los primeros meses de vida, en Comit Nacional de Endocrinologa coincidencia con la activacin del eje Argentina,2009 hipotalamohipofisogonadal.

R E

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4.2 Prevencin secundaria, diagnstico y tratamiento

4.2.1 Diagnstico 4.2.1.3 Imagenologa. Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Como ya se ha referido, el diagnstico de Ia criptorquidia se realiza con examen fsico de Revisin Sistemtica genitales externos. Cuando no se logra recono- Comit Nacional de Endocrinologa cer la localizacin gonadal, estas pueden ubi- Argentina,2009 carse a nivel inguinal, intraabdominal o no existir. La ecografa demuestra alguna utilidad en el Ia diagnstico de testculos no palpables que se Gua Prctica Clnica Colombia, encuentran localizados junto al canal inguinal Sociedad Colombiana de Urologa, 2003 interno, pero en aquellos abdominales es muy pobre. En este momento no hay evidencia suficiente Ia que permita recomendar la ecografa como Gua Prctica Clnica Colombia, examen diagnstico en el estudio del paciente Sociedad Colombiana de Urologa, 2003 con testculo no palpable. La tomografa axial computarizada presenta un Ia gran nmero de falsos negativos (cerca 44%), Revisin sistemtica as como el riesgo de radiacin y necesidad de Longui,2005 sedacin. No hay evidencia que permita recomendar este Ia estudio en el paciente con testculo no palpable Gua Prctica Clnica Colombia, Sociedad Colombiana de Urologa, 2003

E E E

La RNM tiene mayor sensibilidad que la TAC, Ia sobre todo la angioresonancia con gadolinio Gua prctica clnica Colombia, para ubicar testculos inguinales, las limitantes Sociedad Colombiana de Urologa, 2003 son los costos y la sedacin del paciente. Teniendo esto en cuenta no existe utilidad clnica de la angioresonancia para determinar la conducta en el paciente criptorqudico. Adems el no encontrar un testculo en la resonancia, no permite descartar la ausencia de ste y por lo tanto, el paciente requiere exploracin quirrgica. 16

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

No hay ningn examen especifico para Ia confirmar o excluir los testculos intraabdo- Gua de urologa peditrica minal, inguinal y testculo ausente (testculo Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 no-palpable), excepto la laparoscopia diagnstica. Antes de la realizacin de una evaluacin laparoscpica, se recomienda un examen bajo anestesia general ya que unos testculos, al principio no-palpables, son palpables bajo anestesia general. La herniografa o (peritoneografa) es una gran III 2b ayuda para la evaluacin quirrgica para valorar Estudio observacional prospectivo el proceso vaginal. Es un procedimiento Varela,2008 diagnstico que muestra sensibilidad y especificidad cerca del 100%. La evidencia muestra que la laparoscopia como Ia herramienta diagnstica permite identificar un Gua Prctica Clnica Colombia, porcentaje variable entre el 60% y el 100% Sociedad Colombiana de Urologa, 2003 (evidencia nivel III) de los testculos no descendidos no palpables. Hay una excelente concordancia entre los hallazgos laparoscpicos y los de la ciruga abierta. En ninguno de los reportes analizados la laparoscopia cambi la conducta con respecto al manejo quirrgico de estos pacientes. Por este motivo consideramos que no hay evidencia suficiente que permita recomendar o descartar su utilizacin.

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4.2 Prevencin secundaria, diagnstico y tratamiento

4.2.2 Diagnstico diferencial . Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El diagnstico diferencial de criptorquidia debe Ia de hacerse principalmente con: Revisin Sistemtica Ritzn,2008 Testculo retrctil Testculos ectpicos Hernia inguinal directa Agenesia testicular Hiperplasia suprarrenal congnita

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4.2.3 Limitacin del dao

4.2.3.1Tratamiento oportuno: tratamiento farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

R R

El objetivo del tratamiento de la criptorquidia Ia es permitir un adecuado crecimiento de la Revisin Sistemtica gnada, as como preservar la fertilidad y Comit Nacional de Endocrinologa disminuir el riesgo de cncer testicular. Argentina,2009 El resultado satisfactorio de criptorquidia se Ia puede medir bajo tres condiciones: Revisin Sistemtica Comit Nacional de Endocrinologa Resultado anatmica satisfactorio: Se Argentina,2009 define como la localizacin y persistencia del testculo en el escroto sin atrofia obvia. Resultado funcional satisfactorio: Se define como el logro de una adecuada espermatognesis y fertilidad futura. Prevencin de cncer testicular: Se la valora por la disminucin del riesgo de cncer. La migracin testicular espontanea en los Ia pacientes con criptorquidia ocurre general- Revisin Sistemtica mente dentro de los primeros tres meses, y es Comit Nacional de Endocrinologa raro despus de los seis y 12 meses, en coinci- Argentina,2009 dencia con la activacin del eje hipotalamohipofisiogonadal. Estos datos motivan la sugerencia de una conducta expectante los primeros seis meses de vida, luego de los cuales debera realizarse una valoracin clnica precisa con el objetivo de definir posicin y tamao del testculo criptrquidico y as decidir la conducta a seguir en cuanto a tratamiento.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes en los que el tratamiento Ia hormonal puede tener resultados satisfac- Revisin Sistemtica torios, es en aquellos con testculos con ade- Comit Nacional de Endocrinologa cuado volumen, localizacin en el canal ingui- Argentina,2009 nal prximo al orificio inguinal externo y apropiada funcionalidad hormonal. La eficacia del tratamiento hormonal es variable, con tasas de xito de 0-55% (hCG) y 9-78% (factor liberador de gonadotrofinas [GnRH]). La edad ideal para la administracin de hCG es Ia entre los nueve y 12 meses. Revisin Sistemtica La presentacin de hCG en nuestro pas es en Longui,2005 solucin inyectable de 5ml con 2500 UI o 10ml con 10,000UI para va I.M El tratamiento actualmente es de 50 UI/Kg/da en una aplicacin semanal, por va IM, durante seis semanas consecutivas. Las principales contraindicaciones del tratamiento hormonal son: hernia inguinal, quiste de cordn, hidrocele y varicocele, debido a riesgo de comprimir el funculo espermtico e isquemia testicular. Punto de buena prctica. Hadziselimovic F, Zivkovic D. Is the prohibition of hormonal treatment for cryptorchidism, as suggested by the Nordic consensus group, justifiable? Acta Pdiatr 2007; 96:1368-1379.

E E

No existe suficiente evidencia cientfica para Opinin de expertos. recomendar ampliamente el tratamiento hor- Hadziselimovic F, Zivkovic D. Is the prohibition monal. of hormonal treatment for cryptorchidism, as suggested by the Nordic consensus group, justifiable? Acta Pdiatr 2007; 96:1368-1379. La utilizacin de hGC previa la ciruga, a fin de Opinin de expertos. facilitar el acto quirrgico, no est indicada. Hadziselimovic F, Zivkovic D. Is the prohibition of hormonal treatment for cryptorchidism, as suggested by the Nordic consensus group, justifiable? Acta Pdiatr 2007; 96:1368-1379.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En casos especficos de testculos no palpables Ia bilaterales, una prueba de estimulo agudo con Revisin Sistemtica gonadotrofina corinica humana (hCG) es muy Longui,2005 reconocida para diagnosticar anorquia bilateral. gonadotropina corinica humana (hCG) a dosis de 100 UI/Kg/da maximo 2000UI/da), por va IM, durante cinco das consecutivos. Se realiza concentracin srica de testosterona antes de 24 hrs y al final con respuesta de incremento de testosterona superior a 30mg/dl que sugiere presencia de tejido testicular.

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4.2.3 Limitacin del dao

4.2.3.2 Tratamiento oportuno: tratamiento quirrgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La Academia Americana de Pediatra recoIa mienda, desde 1996, la orquidopexia al ao de Gua Clnica Criptorquidia edad, puesto que a partir de ese momento Fisterra, 2009 comienza el deterioro del testculo que permanece criptorqudico. La Asociacin Europea de Urologa EAU, ha Ia publicado en 2001 una gua en la que propone Gua Clnica Criptorquidia intentar la reubicacin escrotal mediante Fisterra, 2009 orquidopexia, antes de cumplir los dos aos de edad. Aunque el tratamiento previo con gonaIa dotrofinas GnRH, no evita la orquidopexia en Gua de Urologa Peditrica la mayora de los casos, la Sociedad Europea Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 de Urologa Peditrica ESPU, recomienda desde el ao 2004 su utilizacin precoz para mejorar la calidad del semen en la vida adulta (spray nasal de GnRH durante cuatro semanas a dosis de 1.2 mg/da) seguido de una orquidopexia preferiblemente antes del primer ao de vida. Ni la U.S. Preventive Services Task Force ni la Ia Canadian Task Force on Preventive Health Gua Clnica Criptorquidia Care incluyen entre sus tems la prevencin de Fisterra, 2009 la atrofia testicular pero s la del cncer de testculo, recomendando ambas organizaciones que se explore peridicamente o se ensee a auto explorarse los testculos a los varones con antecedente de criptorquidia. El Panel Asesor Quirrgico de la Academia Ia Americana de Pediatra recomienda, en 2002, Gua Clnica Criptorquidia la orquidopexia en el periodo de lactante Fisterra, 2009 (menos de un ao de edad) o en la primera infancia

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Testculo palpable. La ciruga para el testculo Ia palpable incluye orquidofuniculolisis y Gua de Urologa Peditrica orquidopexia por va inguinal, con ndices de Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 xito de hasta el 92 %. Es importante quitar y disecar todas las fibras cremastricas para prevenir la retractacin secundaria. Los problemas asociados, como apertura del proceso vaginal, deben ser disecado y cerrado con cuidado. Se recomiendan que el testculo sea colocado en una bolsa subdartos muscularis. Con respeto a suturas, no deberan usar ningunas suturas de fijacin o deben ser hechas entre el tunica vaginalis y el dartos musculatura. El drenaje linftico de los testculos durante la orquidopexia debe ser cambiado al drenaje iliaco e inguinal, importante por si hubiera malignidad futura. Testculo no palpable. Antes de comenzar la Ia laparoscopia diagnstica se recomienda que el Gua de Urologa Peditrica nio deba ser examinado otra vez bajo Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 anestesia general porque los testes previamente no-palpables pudieran ahora ser palpables bajo anestesia general. La laparoscopia es la manera ms apropiada de examinar el abdomen para un testis no palpable. Adems, el retiro o la orquidolisis y orquidopexia se pueden realizar va laparoscopica. La orquidectoma debe realizarse en el caso de Ia que se aprecie el testculo atrfico o cuando se Gua diagnstico Teraputica en endocrinologa vaya a tratar una criptorquidia unilateral en peditrica Espaola, 2003 pacientes postpuberales.

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4.3 Pronstico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La incidencia de cncer testicular, a lo largo de III 1b la vida, en la poblacin en general es de 1 / Estudio de casos y controles 100,000 y aumenta hasta 1 / 1000 a 2500 Alonso ,2005 entre los nios criptorquidicos. Si bien el cncer es ms frecuente en los testculos abdominales que en los inguinales, la mala ubicacin del testculo no es el nico factor de riego para desarrollarlo, ya que entre el 10 y el 25% de los tumores que acontecen en individuos con criptorquidia son del otro testculo, el que ha que la correccin quirrgica disminuye el riesgo de desarrollar cncer pero no lo elimina.

Estudios han demostrado el riego relativo de III 1b cncer aumentado en los testculos no Estudio de casos y controles descendidos tratados, mayor mientras ms Alonso ,2005 tarda fue la orquidopexia. No existe en el momento actual un marcador tumoral que oriente a cncer in situ. La criptorquidia se asocia con 4-5 veces mayor Ia riesgo de cncer testicular. Estas observaciones Revisin sistemtica indican, primariamente, que en la mayora de Comit Nacional de Endocrinologa los casos la criptorquidia es causada por una Argentina,2009 alteracin primaria del desarrollo testicular que ya ocurre in tero de hecho, la criptorquidia de causa gentica, con mayor frecuencia bilateral, tambin se asocia a dao testicular progresivo (aun en el testculo escrotal en caso de ser unilateral), con mayor riesgo de infertilidad y cncer testicular.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Por otro lado, el porcentaje de cncer testicular Ia atribuible a criptorquidia es de slo el 5%. Este Revisin sistemtica riesgo es mayor en los pacientes con criptor- Comit Nacional de Endocrinologa quidia bilateral y disminuye en aquellos con Argentina,2009 criptorquidia unilateral, con criptorquidia adquirida operada entre los 8-11 aos o en aquellos con descenso testicular espontneo. En los ltimos aos ha surgido preocupacin debido a estudios que refieren apoptosis de clulas germinales y cambios inflamatorios en biopsias testiculares de pacientes tratados previamente con hCG y en modelos animales, y disminucin del nmero de clulas germinales y volumen testicular en pacientes adultos. Basndose en tres trabajos previos, la utilizacin de hCG previa a la ciruga, a fin de facilitar el acto quirrgico, no est indicada. La esterilidad ha sido observada entre el 30 y 50% de los pacientes con criptorquismo Revisin sistemtica unilateral y en un 75% en los casos de Longui,2005 crptorquismo bilateral. Ia

E E

Se ha correlacionado en biopsias testiculares de III 2b nios con criptorquidia. alteraciones poten- Estudio de casos y controles ciales relacionadas con fertilidad, el riesgo de Rusnack, 2003 esta complicacin es mayor en aquellos con criptorquidia bilateral.

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4.4 Criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Al RN o menor de seis meses con criptorquidia y sin otra patologa, slo vigiIa lancia con consultas de control a los 28 das, Gua de Urologa Peditrica un, mes tres y cinco meses, si no hay Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 descenso espontneo, envo a cirujano pediatra. Al momento en que se detecte testculos bilaterales no palpables y la sospecha de Ia problemas de diferenciacin sexual (ejemplo Gua de Urologa Peditrica hipospadias), requiere una evaluacin Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008 urgente por servicio de endocrinologa y gentica. Ia Al momento de detectarlo en mayor de seis Gua Clnica Criptorquidia meses, se recomienda el envo inmediato al Fisterra, 2009 cirujano pediatra, edad ideal, antes del primer ao de edad. El seguimiento de los nios con alteraciones Revisin sistemtica del descenso testicular, con especial nfasis Comit Nacional de Endocrinologa en la revaloracin del volumen, posicin y Argentina,2009 funcin hormonal gonadal, debe ser realizado por pediatras endocrinlogos. Ia Recomendar la autoexploracin testicular a los Gua Clnica Criptorquidia nios con antecedentes de criptorquidia a parFisterra, 2009 tir de los 14 aos. Ia

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5. Definiciones operativas

Agenesia testicular Ausencia de vasos espermticos, conducto deferente y testculo. Angioresonancia Resonancia magntica de los vasos sanguneos Apoptsis Forma de muerte celular, que est regulada genticamente. Atrofia testicular Testculo disminuido de tamao, histolgicamente con afectacin de las clulas germinales, engrosamiento de los tubos seminferos que pueden llegar a convertirse en cordones fibrosos. Biopsia testicular La biopsia testicular consiste en la extraccin de un pequeo trozo de tejido testicular que servir de muestra para una evaluacin microscpica Bolsa escrotal Es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testculos y vas excretoras fuera del abdomen en los mamferos machos y en el varn. Canal inguinal Canal localizado en las capas inferiores de la pared abdominal, por el cual atraviesa el canal espermtico en el varn y el ligamento redondo en la mujer Cncer in situ Es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestran el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente Consejera Proceso de informacin y comunicacin entre el prestador de servicios y el usuario Criptorquidia Constituye un sndrome cuya caracterstica comn es la ausencia de testculo en el escroto de forma permanente (bolsas escrotales vacas) y en el que se incluyen un grupo de afecciones. Diagnstico diferencial Diagnstico elegido de entre varios posibles tras el estudio por el profesional de toda la informacin necesaria en el llamado proceso diagnstico o proceso de diagnstico. Espermatognesis Mecanismo encargado de la produccin de espermatozoides; es la gametognesis en el hombre. Este proceso se desarrolla en los testculos. Esterilidad Cualidad atribuible a aquellas personas u otros organismos biolgicos que no se pueden reproducir, bien sea debida al mal funcionamiento de sus rganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Exploracin fsica o examen fsico Es el conjunto de procedimientos que realiza el mdico al paciente, despus de una correcta anamnesis en la entrevista clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente. Factores de riesgo Condicin particular que incrementa la posibilidad de desarrollar una patologa Falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccin cuando, en realidad, la padece. Fibras cremastricas Las fibras musculares cremastricas del cordn espermtico se dividen y se separan de las estructuras subyacentes del cordn. Gubernaculum testes Ligamento por el que se conecta el testculo a la pared inguinoescrotal Hernia inguinal Ocurre cuando parte de un rgano (generalmente los intestinos) sobresale a travs de un punto dbil o de un desgarre en la pared muscular delgada que mantiene a los rganos abdominales en su lugar, la cual aparece como un abultamiento en la ingle o en el escroto. Herniografa Exploracin radiogrfica de una hernia tras haber sido inyectada con un medio de contraste. Hidrocele Acumulacin de liquido en la membrana que rodea al testculo o en el cordn espermtico. 27

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Hiperplasia suprarrenal congnita Es la deficiencia de una enzima requerida por la glndula suprarrenal para producir las hormonas cortisol y aldosterona. Sin estas hormonas, el cuerpo produce ms andrgenos, un tipo de hormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparicin temprana (o inapropiada) de caractersticas masculinas. Historia clnica Es el conjunto de datos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. Incidencia Nmero de casos nuevos de una enfermedad o dao, ocurridos en una poblacin, lugar y tiempo determinados. Isquemia testicular Tambin conocida como torsin testicular. Es la torsin del cordn espermtico que interrumpe el suministro de sangre al testculo y a las estructuras circundantes en el escroto Marcador tumoral Son sustancias que se encuentran en el cuerpo cuando hay presencia de cncer. stos se encuentran en la sangre o en la orina. Pueden ser productos de las mismas clulas cancerosas, o ser producidos por el cuerpo en respuesta al cncer, entre otras afecciones. La mayora de los marcadores tumorales consisten de protenas. Orquidectoma Ciruga para extraer un testculo o ambos. Orquidofuniculolisis Liberacin quirrgica del testculo y del cordn y colocacin del mismo en el escroto Orquidopexia Ciruga para corregir los testculos que no han descendido hasta la posicin correcta en el escroto. Reflejo cremasteriano Es un reflejo ausente en el primer ao de vida y se exacerba alrededor de los seis aos, los testculos ascienden como respuesta a estmulo externo. RN Prematuros Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin Recin nacido de termino Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin. Resonancia Nuclear Magntica Es un mtodo de diagnstico que produce unas imgenes de los rganos internos de gran detalle y calidad sin utilizar rayos X, se somete al paciente a un fuerte campo magntico se le aplican ondas de radiofrecuencia que enva una seal y debidamente analizada por un ordenador nos proporciona imgenes de dos y tres dimensiones (2D y 3D)que pueden ser vistas en un monitor. TAC Tomografa axial computarizada. Testculo atrfico Testculo disminuido de tamao, histolgicamente con afectacin de las clulas germinales, engrosamiento de los tubos seminferos que pueden llegar a convertirse en cordones fibrosos. Testculo retrctil Es aquel que est fuera del escroto en su trayecto normal de descenso. Resulta de un reflejo cremasteriano exagerado. Testculos ectpicos Es aquel testculo que est fuera del escroto pero no en el trayecto de un descenso normal, sino en un lugar adyacente. Testculos no descendidos congnitos Estn fuera del escroto desde el nacimiento. Testculos no descendidos adquiridos Son los testculos que descienden durante el primer ao de vida y luego reascienden. Tnica vaginalis Bolsa delgada que mantiene los tejidos dentro del escroto Varicocele Consiste en un aumento del volumen del escroto producido por una dilatacin de las venas que recogen el riego sanguneo de los testculos.

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6. Anexos

6.1 Sistema de Clasificacin de evidencias y recomendaciones

Nivel I Nivel II Nivel III.1 Nivel III.2 Nivel III.3 Nivel IV Recomendacin grado A

Recomendacin grado B Recomendacin grado C Recomendacin grado D Recomendacin grado E

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta-anlisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado adecuadamente aleatorizado, o de un meta-anlisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseados en todos los aspectos. Evidencia obtenida de estudios analticos observacionales bien diseados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicntricos y/o de ms de un grupo de investigacin. Diseados en todos los aspectos. Evidencia obtenida de cohortes histricas (retrospectivas), mltiples series de casos tratados. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica no cuantificada, o en informes de comits de expertos. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendacin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendacin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 o IV) que sustenta la recomendacin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin por la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

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6. 2 Anexos clnicos

Incidencia de criptorquidia Edad Peso (grs) RN Prematuros 451-910 grs. 911-1810 grs. 1811-2040 grs. 2041-2490 grs. RN Trmino 2491-2720 grs. 2721-3630 grs. 3631-5210 grs.

Incidencia % 100 % 62 % 25 % 17 % 12 % 3.3 % 0.7 % 0.7- 1 % 0-76 0.95 % 0-7 1.0 %

Un ao Escolar Adultos

Diagnostico e tratamento do criptorquidismo, Carlos Alberto Longui, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2005 .

Clasificacin de la criptorquidia Testculo palpable Trayecto normal Retrctil No retrctil (intracanalicular, pre escrotal) Trayecto anormal (ectpico) Inguinal superficial Perineal Femoral Testculo no palpable Intra-abdominal (criptorquidia verdadera) Anorquismo
Diagnostico e tratamento do criptorquidismo, Carlos Alberto Longui, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2005 .

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Nombre comercial Gonal F Ovidrel Puregon Pregnyl Choragon Merional

Tratamiento hormonal disponible en Mxico Hormona Presentacion FSH recombinante 75 UI Gonadotropina 6500 UI recombinante FSH recombinante 75UI HGC urinario 5000UI HGC urinario 1500, 5000 UI FSH recombinante 75, 150 UI

Empresa Serono Serono Organon Organon Ferring Meizler

Modificado de Diagnostico e tratamento do criptorquidismo, Carlos Alberto Longui, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2005.

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7. Bibliografa
1. Audi L, Martnez O, Nieto M, Prieto J, Guas Diagnstico-Teraputicas en endocrinologa peditrica. Cap 11 Intersexo, hipospadias, micropene virilizacin. Criptorquidia. 2003. http://w.seep.es/privado/prpubli.htm 2. Alonso F, Amador B, Fragas R, Ares Y, Carballo L. Testculos no descendidos y cncer. Arch. Esp. Urol. v.58 n.4 Madrid mayo 2005 3. Garnelo L, Begoa S. Gua Prctica clnica Criptorquidia. 2005. Fisterra. a. http://www.fisterra.com/guias2/criptorquidia.asp 4. Camilo J, Fernndez N, M,Pez P, M, Zarante I. Deteccin de anomalas congnitas en 12.760 nacimientos de tres hospitales en la Ciudad de Bogot, Colombia 2004-2005 mediante ecografa prenatal. Rev Colomb Obstet Ginecol 2007.jul.sep. 58,3 5. Comit Nacional de endocrinologa. Tendencias actuales en el tratamiento y seguimiento de la criptorquidia. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2):176-180. a. http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2009/arch09_2/v107n2a15.pdf. 6. E. Martin Ritzn. Undescended testes: a consensus on management. European Journal of Endocrinology (2008) 159 S87 S90 7. Garnelo L, Begoa S. Gua Prctica clnica Criptorquidia. 2005. Fisterra. a. www.fisterra.com/guias2/criptorquidia.asp. 8. Julio Nazer H. Prevencin Primaria de los Defectos Congnitos Rev. Md. Chile 2004; 132: 501-508 9. Hayes J, Eid M, Montero W. Criptorquidia. Rev. Inst. M 124,30-35. 10. Longui C. Diagnostico e tratamiento de criptorquismo. Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 1 Fevereiro 2005. 11. Lpez G, Reyes U, Monroy E, Uribe R, Prez G. Incidencia de criptorquidia en un centro de rehabilitacin infantil. 2006. Ver Fac Med (Mex) 49 (1). 15-19. a. http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-facmed/e-un2006/e-un06-1/em-un061e.htm 12. Owenn M, Tassos S, Lester J, Scrimshaw M, Boobis A, Nikolaos Voulvoulis.Testicular dysgenesis syndrome and the estrogen hypothesis: a quantitative meta-analysis. 2008. Environ Health Perspect 116:149 157. 13. Perez M, Kirsch A. Cryptorchidism. Nov 1 2007. Disponible en http://emedicine,medscape.com/article/1017420-overview Contributor Information and Disclosures 14. Prez J, Nossa M, Prez J, Lema A, Dieter Traub, Mauricio Platas. Sociedad colombiana de urologa guas de prctica clnica (GPC) guias de practica clinica basadas en la evidencia, Testiculo no descendido a. www.urologiacolombiana.com/guias/009.pdf 15. Perez M, Kirsch A. Cryptorchidism. Nov 1 2007. Disponible en http://emedicine,medscape.com/article/1017420-overview Contributor Information and Disclosures 16. Previnfad (ACPap) PAPPS Infancia y adolesencia. http://www.aepap.org/previnfad/index.htm 17. Rusnack S, Wu H, Huff D, Snyder H, Carr M, Bellah R, and Cols. Testis Histopatology en boys with cryptorchidism correlates with future fertikity potential. The journal of urology. 2003 Vol. 169. 659-662. 18. Secretara de Salud Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevencin y control de los defectos al nacimiento. 19. S. Tekgl, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara,R. Nijman, y Cols. Guidelines on Paediatrics Urology. European Society for Paediatric Urology European Association of Urology 2008. 20. Sumfest J, Kolon T, Rukstalis D. Criptorchidism. Ene 2 2009. Disponible en a. http://emedicine.medscape.com/article/438378-overview 21. Varela R,. Bautista A, Taboada P, Estvez E, Mndez R, Pombo M, Tojo R Relevance of Herniography for Accurate Diagnosis of Patent Processus Vaginalis in Cryptorchidism. International Braz J Urol Vol.34(1): 5762. Ene- feb 2008. http://www.scielo.br/pdf/ibju/v34n1/v34n1a09.pdf 22. Juan Francisco Jimenez, Dic. 2007 a. http://www.psicoevidencias.es/Evidencia/ASBE/niveles-de-evidencia-y-grados-derecomendacion.html

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8. agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Veracruz, del Hospital Regional las gestiones realizadas para el personal adscrito a su centro de trabajo que desarroll la presente Gua, asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

9. Comit acadmico /editorial

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Alejandra Thom Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica

Investigacin documental Revisin editorial

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10. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Secretara de Salud del Estado de Veracruz Secretario de Salud Dr. Davy Manuel Lila de Arce Director de Atencin Mdica Dr. Ren Guerra Parra Subdirector de Atencin Mdica Hospitalaria Hugo de Jess Azamar Espejel Director de Enseanza e Investigacin Dr. Antonio Prez Daz Veracruz Director General Dr. Melito Lozano Morales Subdirector Mdico Dra. Socorro Lpez y Gonzlez Centro de Especialidades Mdicas Dr. Rafael Lucio Director General Dr. Fernando Benitez Obeso

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11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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