Evaluacin del tono muscular mediante la escala de Ashworth en nios con espasticidad que realizan hidroterapia en el centro de rehabilitacin

Promar, de la ciudad de Concordia, Entre Ros.

RESUMEN Se evalu el comportamiento de la espasticidad, mediante la escala de Ashworth, luego de realizar hidroterapia en nios con patologas espsticas que concurrieron al Centro de Rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros. Contamos con un Universo de 35 nios con espasticidad concurrieron al Centro de Rehabilitacin PROMAR, de los cuales 20 nios cumpliendo con los criterios de inclusin fueron seleccionados para conformar la Muestra. Los datos de las Historias Clnicas y de las evaluaciones de los pacientes fueron recolectados en planillas previamente confeccionadas permitiendo alcanzar los objetivos planteados. De la muestra, y luego de la sesin de hidroterapia, el 85% (17 nios) disminuy la espasticidad, y el 15% (3 nios) no tuvo mejoras de la espasticidad. Con respecto a los valores obtenidos, stos se concentraron en la evaluacin previa a la Hidroterapia en los Grados 4, 3 y 2 de la Escala de Ashworth, en una evaluacin posterior a la Hidroterapia, en Grados 3, 2,1 y 0 de la Escala de Ashworth, tanto en codo como en rodilla, reflejando una notable disminucin de la espasticidad. En relacin a la Patologa, en todos los grupos se observ diminucin de la espasticidad. Un 100% de los nios con Hidrocefalia obtuvieron una disminucin en codo y rodilla, un 71.42% de los nios con Parlisis Cerebral disminuy su espasticidad de codo y un 100% en rodilla, 16.66% de los nios con Retraso Psicomotriz obtuvieron disminucin de su espasticidad en codo y un 50% de ellos en rodilla y el 75% de nios con Otras Patologas disminuy su espasticidad en codo y un 100% en rodilla. En cuanto a la edad de los nios, los menores de 3 aos disminuyeron la espasticidad en codo 42.85% de los mismos y en rodilla un 85.71%, un 80% de los nios entre 4 y 6 aos presentaron una disminucin del en codo y en rodilla el 100%de ellos. En los nios de ms de 7 aos el 62.5% disminuy su espasticidad en codo y un 75% de los mismos en rodilla. Segn el Tiempo de Tratamiento, el 50% los nios con menos de 6 meses de tratamiento disminuy la espasticidad de codo y un 100% de ellos en rodilla y el 78.57% los nios con ms de 6 meses de tratamiento disminuy su espasticidad en codo y el 78.57% de ellos en rodilla. ABSTRACT

The behavior of spasticity by Ashwort scale, after doing hydrotherapy in children with spastic diseases who attended the PROMAR Rehabilitation Center of the city of Concordia, Entre Rios. We have a universe of 35 children with spasticity attended PROMAR Rehabilitation Center, of which 20 children fulfilling the inclusion criteria were selected to form the sample. The data of medical histories and evaluations of the patients were previously collected on forms made it possible to achieve the objectives. Of the sample, and after the hydrotherapy, 85% (17 children) decreased spasticity, and 15% (3 children) had no improvement of spasticity. With respect to the values obtained, they focused on the assessment prior to the hydrotherapy in Grades 4, 3, and 2 of the Ashworth scale, an evaluation after Hidrotherapy, in Grades 3, 2, 1 and 0 of Ashwort scale, bot side as knee, reflecting a significant reduction of spasticity. In relation to the pathology in all groups showed decrease of spasticity. 100% of children with hydrocephalus were a decrease in elbow and knee, a 71.47% of children with cerebral palsy spasticity decreased elbow and knee 100%, 16.66% of children with psychomotor retardation were decreased spasticity elbowand 50% of them in the knee and 75% of children with other conditions decreased spasticity in elbow and knee 100%. As children age, children under 3 years decreased spasticity in elbow 42.85% of the same knee and a 85.71%, 80% of children between 4 and 6 years showed a decrease in elbow and knee 100% of them. In children older than 7 years, 62.5% decreased their spasticity in the elbow and 75% of them in the knee. According to the treatment time, 50% of children under 6 months of treatment decreased elbow spasticity and 100% of them in the knee and 78.57% for children over 6 months of treatment decreased spasticity in elbow the 78.57% of them in the knee. INTRODUCCIN La espasticidad es un sntoma neurolgico, causada por una lesin de la Va Piramidal, que altera el desarrollo normal de la persona, disminuyendo su calidad de vida. Existe una gama muy diversa de tratamientos. La mayora de ellos, aunque todava poco desarrollados, son fundamentales para controlar la espasticidad y sus complicaciones. En este trabajo el principal objetivo es determinar si la Hidroterapia es beneficiosa en el tratamiento rehabilitador del nio espstico, teniendo en cuenta su efecto relajante sobre el tono, entre otros. Existen muchos mtodos para evaluar la espasticidad, utilizamos en este trabajo la escala de Ashworth, por la practicidad para su utilizacin y por ser econmica y reconocida mundialmente. MARCO TERICO La espasticidad es la hipertona que se produce a consecuencia de una lesin del haz piramidal sea cual sea la topografa, corteza cerebral, cpsula interna, tronco cerebral o mdula espinal.

Algunos investigadores definen la espasticidad como:

Una reorganizacin plstica del sistema nervioso central, Lance (1982) Un trastorno locomotor que se desarrolla de forma gradual como respuesta a una prdida parcial o total del control supraespinal sobre la mdula espinal, caracterizada por la modificacin de patrones de activacin de las unidades motoras que reaccionan ante seales sensoriales y centrales llevando a contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales; Wiesendanger (1991).

La activacin descoordinada de molculas de actina-miosina tanto intra como intermuscular, que provocan una contraccin de los filamentos musculares (acortamiento muscular), que impide la contraccin excntrica y el desarrollo de una fuerza adaptada, Bettina Paet.

Cabe destacar la de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) define la espasticidad como la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo. Los nios espsticos o rgidos al momento de nacer son pocos; se caracterizan por presentar opisttomos, columna vertebral rgida y extremidades extendidas en decbito dorsal, brazos retrados a nivel de hombro y flexionados a nivel de codo. En la mayora de los casos, la espasticidad se instala de a poco, a medida que el nio madura y empieza a reaccionar frente a su desarrollo. Estos nios conservan un tono postural bastante normal en los cuatro primeros meses de vida. La hipertona se instala con lentitud y la actividad refleja tnica va en aumento. En general puede decirse que el progreso del desarrollo motor del nio espstico puede alcanzar su mximo antes de los seis a ocho aos, dentro de lo cual es normal que el nio pueda tardar en pasar aos de una etapa a la siguiente, ya que en algunos casos no llegan a superar la primera o segunda etapa. La utilizacin del bao con finalidades teraputicas se remonta a la antigedad. En el siglo XIX la hidroterapia volvi a recobrar inters, pero fue a partir de la segunda guerra mundial cuando la balneoterapia se racionaliz y pas a ocupar un lugar importante dentro del arsenal de tcnicas de rehabilitacin con el tratamiento de las grandes deficiencias neurolgicas . Para el nio con dificultad neuromotora, el agua ofrece un medio motivador de movimiento sin las restricciones de la gravedad; adems es un gran medio para evaluar las necesidades fsicas, cognitivas, psicosociales y psicomotoras del nio. Con la hidroterapia se puede realizar un conjunto de maniobras y manipulaciones de diferentes tcnicas de neurodesarrollo aplicadas dentro del agua, utilizando este medio como facilitador de movimiento . Los efectos de la Hidroterapia dependen de la tcnica aplicada, del tipo de intensidad del ejercicio practicado, de la temperatura del agua, el tiempo de tratamiento y la condicin fsica del paciente. Existen varios mtodos para la evaluacin de la espasticidad, en este trabajo se har referencia a la escala de Ashworth, que valora el grado de espasticidad mediante la respuesta al movimiento pasivo, realizado por el evaluador, con una velocidad estndar de calificacin, en una articulacin especfica. Es una medida clnica cuantitativa, fiable, til, vlida y econmica, debido a que no necesita equipamiento especfico. La escala se valora ente 0 y 4:

No aumenta el tono muscular. Resistencia mnima al final de una movilizacin pasiva en extensin o en flexin de un segmento de miembro. Resistencia que aparece en mitad de recorrido de una movilizacin pasiva de un segmento de miembro. Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo. Contractura permanente: el segmento de miembro queda prcticamente fijado.

Tiene por objetivo documentar y comparar datos de pacientes en diferentes evaluaciones. En relacin al parmetro de la amplitud del estiramiento necesario para obtener la espasticidad, se puede sealar que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante. Las evaluaciones deben ser realizadas por un mismo evaluador, en el mismo orden, con la misma sensibilidad en cuanto a los grados de la escala y con la misma velocidad de estiramiento para cada evaluacin. Autores como Kesiktas N., Paker N., Erdogan N., Gulsen G., Bicki D. y Yilmaz H. realizaron un estudio donde compararon los efectos de la hidroterapia sobre la espasticidad, ante dos tratamientos diferentes. Se realiz sobre 20 pacientes divididos en dos grupos: uno recibi ejercicios de movimiento pasivo dos veces por da y baclofeno oral durante 10 semanas; el otro grupo recibi ejercicio de movilidad pasiva, baclofeno oral as como 20 minutos de hidroterapia. El resultado fue una disminucin estadsticamente significativa en la ingesta de baclofeno oral en el grupo de hidroterapia. Este trabajo lleg a la conclusin que la adicin de hidroterapia para el programa de rehabilitacin puede ser til para disminuir la cantidad de medicacin necesaria . Otro estudio, el de Pagliaro P., tambin demuestra que con un tratamiento de Hidrokinesiterapia la respuesta del reflejo miottico disminuye en pacientes con espasticidad. El tratamiento se llev a cabo en una piscina de agua caliente de 32C, donde se realizaron ejercicios con movimientos pasivos, activos y de coordinacin . Zamparo a su vez estudi los costos energticos de marcha en pacientes con paresia espstica pre y post tratamiento hidroterpico, durante dos semanas en sesiones de 45 minutos, donde mostr la mejora en los parmetros de velocidad de marcha y la disminucin del costo energtico durante la realizacin de la marcha, tras el tratamiento hidroterpic. Tambin Snchez Pous y Loyola Sanmillan demostraron el beneficio de la terapia acutica para mejorar la calidad del patrn de marcha en pacientes con Esclerosis Mltiple . Esclarn de Ruz A., Snchez Polo M., Daz Gonzlez P. y Turrillo Dorado J., realizaron un estudio de prevalencia de tratamientos en pacientes espsticos; como variable en estudio utilizaron la espasticidad y el tipo de tratamiento; como instrumentacin de la medicin utilizaron la escala de Ashworth. Por orden decreciente, la prevalencia de los tratamientos fue: baclofn 89%, diacepam 19%, electroestimulacin funcional 13%, hidroterapia 10%, clonacepan 11%, clonidina 3%, tizanidina y toxina butlica 1%. Atendiendo a la intensidad de espasticidad, los grados I y II de la escala de Ashworth son tratados con frmacos y tratamiento fsico rehabilitador, en cuanto a que los grados III y IV colaboran en el tratamiento el resto de los especialistas. Por ltimo cabe mencionar el trabajo realizado por Fragala-Pinkham MA, Dumas HM, Barlow CA y Pasternak A. quienes describieron que la hidroterapia es un buen complemento en el tratamiento de pacientes con discapacidades fsicas. Los resultados obtenidos en su estudio mostraron significativa mejora en la movilidad funcional, en la resistencia, en la amplitud de movimiento, en la fuerza muscular y/o en la reduccin del dolor .

PROBLEMA DE INVESTIGACIN Disminuye el grado de espasticidad con la hidroterapia en los nios espsticos que asisten al centro de rehabilitacin PROMAR de la Ciudad de Concordia, Entre Ros, durante el mes de enero de 2009? La edad, la patologa y el tiempo de tratamiento de los nios, influye en el comportamiento de la espasticidad luego de realizar hidroterapia en el centro de rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros, durante el mes de enero de 2009? OBJETIVOS Objetivo General:

Determinar mediante la escala de Ashworth el comportamiento de la espasticidad despus de realizar hidroterapia en nios con espasticidad que concurren al centro de Rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros.

Objetivos Especficos:

Evaluar el comportamiento de la espasticidad en codo y rodilla separadamente con la escala de Ashworth, en los nios que concurren al centro de rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros.

Identificar segn edad, patologa y tiempo de tratamiento, el porcentaje de nios con disminucin del tono muscular, luego de la hidroterapia, en el centro de rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros.

DISEO METODOLGICO Universo: Pacientes con espasticidad que concurran al centro de rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros. Muestra: Pacientes con espasticidad que concurren al centro de Rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, Entre Ros, que realizan hidroterapia como parte de su tratamiento, TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS -Tcnica: Se realizaron dos evaluaciones para medir la espasticidad, utilizando la escala de Ashworth presente en la ficha de recoleccin de datos. Cada nio fue evaluado el da y hora correspondiente a su sesin, antes y despus de la misma. La primera evaluacin se realiz antes de la sesin de Hidroterapia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: El lugar de evaluacin: espacio fsico de la evaluacin (cambiadores), la temperatura del ambiente, la iluminacin.

Las condiciones del nio: tranquilidad y comodidad del paciente, cercana de la madre para una mejor contencin. Caractersticas de la evaluadora: idoneidad de la escala, estandarizacin en la velocidad del movimiento y tomas de movilizacin. Temperatura del agua: 36-38C. Tiempo de inmersin en el agua: 30 minutos. La segunda evaluacin se realiz al finalizar la sesin de Hidroterapia con los mismos criterios usados en la evaluacin previa.

RESULTADOS De la muestra, y luego de la sesin de hidroterapia, el 85% (17 nios) disminuy la espasticidad, y el 15% (3 nios) no tuvo mejoras de la espasticidad.

Con respecto a los valores obtenidos, stos se concentraron en la evaluacin previa a la Hidroterapia en los Grados 4, 3 y 2 de la Escala de Ashworth, en una evaluacin posterior a la Hidroterapia, en Grados 3, 2,1 y 0 de la Escala de Ashworth, tanto en codo como en rodilla, reflejando una notable disminucin de la espasticidad.

En relacin a la Patologa, en todos los grupos se observ diminucin de la espasticidad. Un 100% de los nios con Hidrocefalia obtuvieron una disminucin en codo y rodilla, un 71.42% de los nios con Parlisis Cerebral disminuy su espasticidad de codo y un 100% en rodilla, 16.66% de los nios con Retraso Psicomotriz obtuvieron disminucin de su espasticidad en codo y un 50% de ellos en rodilla y el 75% de nios con Otras Patologas disminuy su espasticidad en codo y un 100% en rodilla.

En cuanto a la edad de los nios, los menores de 3 aos disminuyeron la espasticidad en codo 42.85% de los mismos y en rodilla un 85.71%, un 80% de los nios entre 4 y 6 aos presentaron una disminucin del en codo y en rodilla el 100%de ellos. En los nios de ms de 7 aos el 62.5% disminuy su espasticidad en codo y un 75% de los mismos en rodilla.

Segn el Tiempo de Tratamiento, el 50% los nios con menos de 6 meses de tratamiento disminuy la espasticidad de codo y un 100% de ellos en rodilla y el 78.57% los nios con ms de 6 meses de tratamiento disminuy su espasticidad en codo y el 78.57% de ellos en rodilla.

CONCLUSIONES En una muestra de 20 nios con espasticidad que realizan Hidroterapia en el Centro de Rehabilitacin PROMAR de la ciudad de Concordia, mediante la recopilacin de datos y posterior anlisis de los mismos, se pudo determinar que la hidroterapia disminuye la espasticidad en nios con patologas neurolgicas que cursan con aumento del tono. Se obtuvo una disminucin de la espasticidad de una mayor cantidad de nios en sus rodillas en comparacin con sus codos. No se hall diferencias notables en los comportamientos de la espasticidad de los nios en relacin a las patologas que padecen. El grupo etario que en su totalidad obtuvo disminucin de tono en rodilla fue el de 4 a 6 aos. Con respecto a la disminucin del tono en relacin al tiempo que los nios estudiados tenan de tratamiento con hidroterapia, no se encontr grandes diferencias entre el grupo de ms de 6 meses de tratamiento con el de menos de 6 meses. BIBLIOGRAFA

1. Fustinoni Osvaldo. Semiologa del Sistema Nervioso. Editorial El Ateneo. Decimotercera edicin 1997. 2.http://www.udc.es/inef/profesores/Miguel%20del%20Olmo/Documentos/educacion%20fisica%20de%20base /Temas%20power%20point/LA%20ACTITUD.pdf). 3. Gonzlez Nez Rosario. Toxina botulnica espasticidad. Noviembre 2004 (disponible en URL: http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/toxina_botulinica_y _espasticidad.pdf ) 4.Dr. Livn Rodrguez Mutuberra, Lic. Yusim Serra Valds, Dra. Sahily Prez Parra y Dr. Rolando Palmero Camejo. La espasticidad como secuela de la enfermedad cerebrovasculares. Revista cubana medicav.43n.23Ciudad de la Habanaabr.-jun.2004. (Disponible en URL: www.scielo.org.ar ). 5. Lic. Elaime Maciques Rodrguez. Plasticidad Neuronal. (Disponible en URL: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-equino/plasticidad_neuronal.pdf ). 6.O. Remy-Neris, P. Denys, P Azouvi, A. Jouffroy, S. Fraire, A. Laurans, B. Bussel. Espasticidad 26-011-A-10. Kinesiterapia medicina fsica. Encyclopedie Medico Chirurgicale, scientifiques et medicales el serviers SAS. 2001. 7. Garca Diez E. Fisioterapia de la Espasticidad: Tcnicas y Mtodos. Fisioterapia Asociacin Especialidad de Fisioterapia. Volumen 26. Enero-Febrero 2004. 8. Sabat Bel, Mara del Carmen. Estudio de los cambios clnicos y funcionales posinfiltracin con toxina botulnica tipo A en una poblacin infantil afecta de espasticidad secundaria a parlisis cerebral. www.biblioteca.iniversia.net. (Disponible en URL: ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp234.pdf ). 9. Manual del Curso de Paralisis Cerebral. The Bobath Centre. 250 East End Road, Londres N2 8AU. Ao 2005. 10. Bobath Berta, Bobath Karel. Captulos 9,10 y 11.Desarrollo motor en distintos tipos de Paralisis Cerebral. Editorial Mdica Panamericana. Edicin 2000. 11. Shepherd Roberta B. Fisioterapia en Pediatra. Editorial Salvat. 2da. Edicin Ao 1981. 12. Arthur M. Sherwood, Phd; Daniel E Graves, Med; Michael M. Priebe, MD. Altered motor control and spasticity after spinal cord injury: Subjective and objective assessment. Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 37 No. 1, January/February 2000 Pag.4152 (Disponible en URL: http://www.rehab.research.va.gov/jour/00/37/1/pdf/sherwood.pdf ). 13. Javier Moreno Sanjun. Tcnicas Fisioterpicas en la Hemiplejia. (Disponible en URL: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=271 ). 14. Clopton, Nancy PT, PhD; Dutton, Jennifer MPT; Featherston, Tandy MPT; Grigsby, Annette MPT; Mobley, Jami MPT; Melvin, Jessica MPT. Interrater and Intrarater Reliability of the Modified Ashworth Scale in Children with Hypertonia. Pediatric Physical Therapy: Volume 17(4) Ao 2005pp 268-274. (Disponible en URL: www.pedpt.com/pt/re/pedpt/fulltext.00001577-200501740-00007.htm ).

15. Mutlu Akmer, Ayse Livanelioglu, Mitanze Kerem Gunel. Fiabilidad de Ashworth y las escalas de Ashworth modificadas en nios con parlisis cerebral espstica. BMC Musculoeskeletal disorders 2008 9:44 doi: 10.1186/1471-2474-9-44 (Disponible en URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/ ). 16. Bohannon RW; Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther; 67(2):206-7(Disponible en URL: http://bases.bireme.br ). 17. Hass BM, Bergstrom E, Jamous A., Bennie A. Interrater reliability of the original and of the modified Ashworth scale for the assessment of spascity in patients with spinal cod injury. Pub Med-Abstract/spinal cord 1996-34:560-564 (Disponible en URL: www.pubmed.com ). 18. Janine M. Gregson, MRCP, Michael Leathley, PhD, A. Peter Moore, MD, Anil K. Sharma, FRCP, Tudor L. Smith, MCSP, Caroline L.. Reliability of the tone assessment scale and the modified Ashworth scale as clinical tools for assessing poststroke spasticity. Archives of physical medicine and rehabilitation. Volumen 80 , Pg. 1013-1016. Septiembre 1999. (Disponible en URL: http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(99)90053-9/abstract ) 19.Brashear A, R Zafonte, Corcoran M, Glvez-Jimnez N, Grcies JM, Gordon MF, Mcafee A, Ruffing K, Thompson B, Williams M, Lee CH, entre Turkel C. Evaluacin y fiabilidad de la escala de Ashworth y la Discapacidad Escala de evaluacin en pacientes con la extremidad superior post acv espasticidad. Physical Medicine and Rehabilitation, Volumen 83, Cap.10, Pg. 1349-1354. (Disponible en URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0003999302000497 ) 20. Alessandro Formica, Katia Verger, Josep M Sol, Claudia Morralla. Efectividad de la gabapentina en el tratamiento de la espasticidad: estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Medicina Clnica Vol.124 Nm. 03 Elsevier (Disponible en URL: http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.230.92.63&articuloid=13070862 ). 21. Por R Palazn Garca, I Berrocal Snchez. Tratamiento de la espasticidad con tizanidina. Vol.37 Nm. 03. (Disponible en URL: http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.230.92.63&articuloid=13048549 ). 22. Agredo Arturo Carolina, Bedoya Juana Milena. Validacin Escala de Ashworth Modificada. Junio 2005. (Disponible en URL: http://www.efisioterapia.net/articulos/categoria05.php ). 23. Prez Carol Tatiana; Soto Reyes. Terapia acutica para nios con discapacidad motriz. (Disponible en URL: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=347 ). 24. Zitlaly Matilde Granillo, Cinthya Isabel Ruiz lvarez del Castillo, Juan Manuel Rivera Surez, Jos Antonio Araya Prez. Tratamiento de neuroterapia acutica en nios menores de 4 aos. Medrigraphic Artemisa. Vol. 5 Nm. 1 Enero-Junio 2006. (Disponible en URL: http://medigraphic.com/espanol/em-inici.htm ). 25. G. Kemoun V. Durlent, T. Vezirian. C. Talman. Hidrokinesiterapia 26-140-A-10; Kinesiterapia medicina fsica, Encyclopedie Medico Chirurgicale. Scientifiques et Medicales el Servirse SAS. Edicin 2001.

26. Hellin Muoz Elena. Hidrocinesiterapia en la Esclerosis Mltiple. (Disponible en URL: http://www.aedem.org/portal/index.php?option=com_content&task=view&id=890&Itemid=2 ). 27. M. Martnez Morillo, J.M. Pastor Vega, F. Sendra Potero. Hidroterapia, Capitulo 26 Manual de Medicina Fsica. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Edicin 1998. 28. Centro madre de Dios Monserrat. Programa de Hidroterapia en nios con trastornos sensoriomotores en patologas neurolgicas. Ao 2009. (Disponible en URL: http://74.125.47.132/search?q=cache:b5ryV9m3dSwJ:imagenes.tupatrocinio.com/imgbbdd/documentos/proyecto%2520hidroterapia.doc ). 29. Herrero Jimnez Ana B. Intervencin psicomotriz en el primer ciclo de la educacin infantil: estimulacin de las situaciones sensoriomotoras. (Disponible en URL: http://www.aufop.com/aufop/uploaded_files/articulos/12234627 ). 30. Vernengo Pa. Apego. (Disponible en URL: http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero4/resenaapego4.htm ). 31. Temas relativos a la discapacidad. (Disponible en URL: http://www.ilo.org/public/spanish/region/ampro/cinterfor/publ/integra/9/pdf/cap2.pdf ). 32. Suarez Irene Fernndez. Actividad Acutica en la Paralisis Cerebral. (Disponible en URL: http://www.efisioterapia.net/articulos/categoria05.php?pagina=2 ). 33. Aquatic Therapy Temperatures. Aquatic Therapy & Rehab Institute, Inc. (Disponible en URL: http://www.atri.org/Aq%20Therapy%20Temps.pdf ). 34. Kesiktas N, Paker N, Erdogan N, Gulsen G, Bicki D, Yilmaz H. The use of hydrotherapy for the management of spasticity. Revista Neurorehabil Neurail Repair 18(4):268-73 ao 2004 Dic. (Disponible en: www.pubmed.com). 35. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the stretch reflex before and after hydro kinesi therapy in patients affected by spastic paresis. Electromyogr Kinesiol: 9(2) 141-8, 1999 abril Disponible en: www.medline.com) 36. S Snchez Pous. G Loyola, Sanmilln. M Janer Cabo. D Fbregas Xaudar. C Santoyo Medina. Actividad acutica adaptada en el tratamiento rehabilitador e interdisciplinario de la esclerosis mltiple. Rev. Iberoamericana Fisioterapia Kinesiologa. 2008. (Disponible en URL: http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7012&articuloid=13123648 ). 37. A Esclarn de Ru z, M T Snchez Polo, M Valdazo Rojo, P Daz Gonzlez, J L Turrillo Dorado, M. Snchez Daz, V Garca. Estudio de prevalencia de la espasticidad en el paciente con lesin medular. Vol.36 Nm. 01. (Disponible en URL: http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.230.92.63&articuloid=13026277) 38. Fragala-Pinkham MA, Dumas HM, Barlow CA, Pasternak A.. An aquatic physical therapy program at a pediatric rehabilitation hospital: a case series. Pediatr Phys Ther. Ao 2009. (Disponible en URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19214079?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed _ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum ).

39. Moreno Juan Antonio, Abelln Jess, Lpez Beln. El descubrimiento del medio acutico en nios de 0 a 6 aos. 1er. Congreso Internacional de Actividad Acutica. Murcia, Septiembre 2003. (Disponible en URL: http://www.um.es/univefd/descubrimiento.pdf