Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Mdicas Fase: II Curso: patologia Catedratico: Dr.

Martinez Fecha: 20/3/2013

Metodos de Diagnostico de la Hepatitis D y E.

INTRODUCCION

La hepatitis es una inflamacin del hgado causada generalmente por una infeccin vrica. Se conocen cinco tipos principales de virus de la hepatitis, designados como A, B, C, D y E. Estos son los que mayor preocupacin generan debido a la gran morbilidad y

mortalidad que causan y a la posibilidad de que generen epidemias y se diseminen de esta manera. En particular, los tipos B y C ocasionan una afeccin crnica en cientos de millones de personas y en conjunto son la causa ms comn de cirrosis heptica y cncer del hgado. La hepatitis A y la E son causadas generalmente por la ingestin de agua o alimentos contaminados. Las hepatitis B, C y D se producen de ordinario por el contacto con humores corporales infectados. Son formas comunes de transmisin de estos ltimos la transfusin de sangre o productos sanguneos contaminados, los procedimientos mdicos invasores en que se usa equipo contaminado y, en el caso de la hepatitis B, la transmisin de la madre a la criatura en el parto o de un miembro de la familia al nio, y tambin el contacto sexual. La infeccin aguda puede acompaarse de pocos sntomas o de ninguno; tambin puede producir manifestaciones como la ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos), orina oscura, fatiga intensa, nuseas, vmitos y dolor abdominal.

Las infecciones por el virus de la hepatitis D (VHD) solo ocurren en las personas infectadas con el VHB; la infeccin simultnea por ambos virus puede causar una afeccin ms grave y tener un desenlace peor. Hay vacunas seguras y eficaces contra la hepatitis B que brindan proteccin contra la infeccin por el VHD. El virus de la hepatitis E (VHE), como el VHA, se transmite por el consumo de agua o alimentos contaminados. El VHE es una causa comn de brotes epidmicos de hepatitis en las zonas en desarrollo y cada vez se lo reconoce ms como una causa importante de enfermedad en los pases desarrollados. Se han obtenido vacunas seguras y eficaces para prevenir la infeccin por el VHE, pero no tienen una distribucin amplia.

HEPATITIS D

CARACTERSTICAS GENERALES DEL VHD. - Es un virus ARN defectivo que necesita al VHB para realizar la infeccin (efecto helper).

- Tiene caractersticas similares a los viroides los cuales son agentes infecciosos de plantas que poseen actividad riboenzimatica (enzima ARN). - El genoma es de ARN monocatenario de 1700 pb, por lo que es el virus animal ms pequeo que se conoce. - El ARN viral codifica para una nica protena, el HDAg. - Efecto citoptico grande. ESTRUCTURA DEL VHB. - El VIRIN es una partcula esfrica

- Envoltura lipoproteica: La envoltura est es similar a la del virus de hepatitis B, y comprende las 3 protenas del antgeno de superficie de hepatitis B HBsAg (pequeo, mediano y grande). - La CAPSIDA es icosadrica. - El genoma del virus de hepatitis D est compuesto de una hebra simple de RNA circular pequeo, de 1676 a 1683 nucletidos. Su secuencia tiene un alto grado de heterogeneidad, las que se han agrupado en 3 genotipos (I, II y III).

Antgeno: El nico antgeno descrito del virus D es un componente estructural del virion, que corresponde a una fosfoprotena codificada por la hebra complementaria del RNA genmico. Existen 2 formas de HDAg, de 24 y 27 kilodalton, que difieren en los ltimos 19 aminocidos. La sntesis de estas protenas se regula por un proceso de edicin del RNA durante la replicacin. Aproximadamente 70 de estas molculas se unen a una molcula de RNA viral para formar el core. REPLICACIN.

El virus ingresa al hepatocito de forma similar al VHB, ya que comparten la misma cubierta y receptores. Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al ncleo, donde se transcribe a un RNA complementario o antigenmico por la polimerasa II del ARN del husped. El ARN del genoma y su complemento, el antigenoma, pueden funcionar como un riboenzima ( cuerpo con propiedades enzimticas) para efectuar las reacciones de particin y encadenamiento de s misma. Este proceso origina dos formas de RNA: - Un RNA pequeo, de 0.8 kb, que es el mensajero que se traduce a HDAg. El HDV produce solo una nica especie de ARNm, pero codifica dos formas diferentes del antgeno delta. Se debe a un evento especfico de edicin del ARN despus de la transcripcin, que permite al virus hacer dos protenas partiendo del mismo ARNm. - Un RNA completo (1.7 kb) que sirve de modelo para la transcripcin de ms RNA genmico. La replicacin est regulada por el HDAg, en sus dos formas: - El HDAg pequeo activa la replicacin viral unindose directamente al RNA. - El HDAg grande inhibe la replicacin viral, induciendo al empaque del virin debido a que tiene un sitio de unin con la protena pequea del HBsAg. El ensamblaje y salida del virus depende de la presencia del virus de hepatitis B.

PATOLOGA. La infeccin crnica por VHD produce dao heptico citoptico directo en la etapa aguda y dao inmuno-mediado en la etapa crnica. Este dao se asocia al desarrollo de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular. Si bien su evolucin en general es ms rpida y el riesgo de carcinoma hepatocelular es mayor que en la hepatitis B crnica, se han descrito portadores crnicos de hepatitis D sin gran dao heptico. Est bastante bien descrito que un grupo de pacientes con hepatitis D puede evolucionar rpidamente hacia cirrosis

heptica en pocos aos, pero subsecuentemente la replicacin viral disminuye, mantenindose compensados por perodos prolongados. CLNICA. La infeccin por VHD siempre ocurre en presencia de VHB. Habitualmente el virus de hepatitis D inhibe la replicacin del virus B, por lo que la enfermedad heptica es causada por el VHD en los pacientes con infeccin crnica. Como en la infeccin aguda por HBV, hay un tiempo variable de incubacin, que puede ser entre 3 a 7 semanas. Durante ste perodo, la replicacin viral es intensa y la carga de ARN viral en la sangre puede alcanzar los 1 x 10 12 genomas/ml de sangre. Despus, viene la fase prodrmica, con fatiga, nuseas y sntomas parecidos a la gripe, que puede durar una semana. A veces le sigue una fase ictrica y le sigue despus la convalecencia. Pueden distinguirse 3 formas clnicas de infeccin: - Coinfeccin: Ocurre con la exposicin de un individuo susceptible simultneamente al VHD y VHB. Su manifestacin clnica es indistinguible de una hepatitis B clsica, aunque frecuentemente es ms grave y puede tener un curso bifsico. Frecuentemente es benigna y no cronifica normalmente. La tasa de cronicidad de la hepatitis B (5% en adultos) no es afectada por la presencia de coinfeccin con virus D. - Superinfeccin: Ocurre cuando un sujeto portador crnico de VHB es expuesto al VHD. Se manifiesta frecuentemente como una hepatitis grave y en casi todos los pacientes se hace crnica, puediendo evolucionar a cirrosis y cancer. Hay un alto porcentaje de hepatitis fulminante (10%) - Infeccin latente: Puede suceder despus de un trasplante heptico y slo se hace evidente si el VHB vuelve a replicarse (recidiva) o hay una nueva infeccin.

SNTOMAS La hepatitis D puede hacer que los sntomas de la hepatitis B sean ms severos. Los sntomas pueden abarcar: - Dolor abdominal.

- Orina de color oscuro. - Fatiga. - Ictericia. - Dolor articular. - Inapetencia. - Nuseas. Vmitos. COMPLICACIONES - Hepatitis crnica activa. - Hepatitis fulminante. DIAGNSTICO El diagnstico de la hepatitis D requiere la presencia de HBsAg. Se dispone de los siguientes exmenes para el diagnstico: - Antgeno D (HDAg): Su deteccin habitualmente es transitoria durante la infeccin aguda y es difcil de detectar porque el HDAg circula unido en complejo con el anticuerpo. - RNA: La deteccin puede realizarse por hibridacin (lmite de deteccin 104 a 106 copias/mL) o por PCR (lmite de deteccin 10 copias /mL). - Anticuerpos: Normalmente se cuantifican los anticuerpos totales (IgM + IgG), los cuales aparecen tardamente, al final de la infeccin aguda. Estn presentes en ttulos altos durante la infeccin crnica. En la infeccin aguda resuelta, los ttulos tienden a disminuir con el tiempo. La IgM se mantiene en el tiempo y sus ttulos se correlacionan con la replicacin y la actividad inflamatoria heptica.

- Biopsia heptica: Tanto el HDAg (por inmunohistoqumica o inmunofluorescencia) como el RNA viral (por hibridacin in situ) pueden detectarse en tejido heptico. El antgeno, si bien se considera el gold standard, puede estar ausente en tejido heptico en infeccin crnica de larga duracin. El diagnstico de hepatitis D debe sospecharse en las siguientes situaciones:

- Hepatitis B aguda: Si es grave, o en poblaciones de mayor riesgo (drogadictos) o en pases endmicos. - Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg. - Hepatitis crnica por virus B: Se recomienda buscar anticuerpos anti-HDV en todo paciente con hepatitis B crnica, particularmente si hay actividad inflamatoria heptica con HBeAg negativo o bajos niveles de DNA de hepatitis B.

HEPATITIS E El Comit Internacional para Clasificacin de los Virus (International Committee on the Taxonomy of Viruses) ubic al virus dela hepatitis E en una familia aparte denominada virus parecidos al de la hepatitis E. El anlisis del ARN del virus muestra queste forma un grupo genticamente diferente que es ms cercano al virus de la rubola que a miembros de la familia Caliciviridae. Cuando penetra una clula, el material gentico del virus se inserta en la clula infectada y entonces la clula infectada produce virus de "descendencia" (prole). La mayor parte de la multiplicacin del virus de la hepatitis E finalmente ocurre en el hgado, y las partculas del virus estn presentes en la bilis y las heces de la persona infectada desde el final de la incubacin del virus hasta la primera semana dela enfermedad. El perodo de incubacin del virus en seres humanos va de tres a nueve semanas. Los pacientes que presentan sntomas muestran algunos tpicos de la hepatitis aguda, como nuseas, anorexia, fiebre, dolor abdominal superior, orina de color oscuro e ictericia coloracin amarilla de la piel y el blanco de los ojos. Sin embargo, la enfermedad tambin puede ser silenciosa, sin ningn sntoma, lo que es comn en nios. En dos estudios con personas voluntarias, la elevacin de las enzimas, que ocurre cuando el hgado est irritado y las clulas hepticas estn daadas o mueren, ocurrieron de cuatro a cinco semanas despus de la ingestin oral del virus y persistieron de 20 a 90 das. Durante una infeccin aguda, tambin puede haber concentraciones elevadas de bilirrubina (pigmentos de la bilis) en la sangre y la orina, y un leve aumento en la fosfatasa alcalina, una enzima de las vas biliares.

En el estudio, la eliminacin del virus en las materias fecales humanas, ocurri unas cuatro semanas despus de la ingestin del virus y persisti unas dos semanas. Slo del 1 al 2% de pacientes no embarazadas infectadas por el VHE experiment sntomas de la enfermedad heptica grave o mortal. Por lo general la enfermedad desaparece por s misma en el trmino de dos semanas.

No est claro si la infeccin con este virus confiere inmunidad de por vida contra infecciones futuras, como en el caso de las infecciones por el virus de la hepatitis A. PRUEBAS Y DIAGNOSTICO. El diagnstico de la hepatitis E en las personas depende de que se encuentren los anticuerpos especficos de la hepatitis E en su sangre y del ARN de la hepatitis E, ya sea en la sangre o en las heces. Adems, cuando la hepatitis E es aguda y sintomtica, puede haber aumentos en las enzimas hepticas, incluidas la alanina aminotransferasa (ALT) y la gammaglutamil transpeptidasa (GGT), que indica inflamacin o dao del hgado. Al ser infectado, el sistema inmunitario del organismo libera primero anticuerpos IgM (inmunoglobulina Clase M) para combatir la sustancia extraa o antgeno, en este caso el virus. Las concentraciones de anticuerpos IgM descienden rpidamente tres a seis meses despus de la aparicin de una infeccin por VHE. Como resultado, la cantidad de anticuerpos IgM en la sangre permite al mdico diagnosticar en qu fase se encuentra una infeccin. Los anticuerpos IgG (inmunoglobulina Clase G) tambin son liberados para combatir el virus. Este tipo de anticuerpo, que es el ms abundante, puede atravesar las paredes de los vasos sanguneos para combatir el virus. Se ha demostrado que los anticuerpos IgG de la hepatitis E persisten de dos a 13 aos despus de la aparicin de una infeccin. Para diagnosticar la hepatitis E en un paciente, los mdicos miden la cantidad de anticuerpos IgM del VHE o los incrementos considerables de anticuerpos IgG en la sangre de un paciente. Actualmente slo hay una prueba en el mercado para detectar en la sangre los anticuerpos IgM e IgG del VHE. Ahora los mdicos estn trabajando para desarrollar una prueba ELISA (anlisis enzimtico ligado a un imunoadsorbente) para la IgM del VHE, que les permita diagnosticar la enfermedad en sus primeras fases. Hay otras pruebas que pueden detectar el ARN de la hepatitis E en la sangre y las heces. TRATAMIENTO.
No hay medicamentos para tratar la Hepatitis E. En los casos ms leves, los profesionales mdicos prescribir, por lo general, un montn de lquidos y la dieta. Si bien al cuerpo a combatir la Hepatitis E, una persona debe evitar cualquier medicamento que pueda causar dao al hgado. Los pacientes tambin deben evitar el alcohol durante el perodo de recuperacin, como el alcohol puede daar tambin el hgado. PREVENCION. La mejor manera de prevenir la infeccin con Hepatitis E es para evitar el agua contaminada, especialmente cuando viaja a pases donde la Hepatitis E es frecuente. En la actualidad, no existe una vacuna aprobada para la Hepatitis E.

BIBLIOGRAFIA.

Bartnof HS, Hepatitis E Emerges as Significant Cause of Liver Inflammation Worldwide. 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseases, April 9-14, 2000. Atlanta, Georgia. Bug Bytes. Volume 2, No. 2, Jan. 25, 1995. Louisiana State University Medical Center. Jameel S, Molecular biology and pathogenesis of hepatitis E virus. Exp. Rev. Mol. Med. 6 December 1999, http://wwwermm.cbcu.cam.ac.uk/99001271h.htm Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis Division, Division of Viral and Rickettsial Diseases. Favorov MO, et al, Prevalence of Antibody to Hepatitis E Virus Among Rodents in the United States. The Journal of Infectious Diseases 2000, Feb.; 181: 449-455. Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Report. Food and Drug Administration. 1992 Hepatitis Associated with Hepatitis A Superinfection in Patients with Chronic Hepatitis C. Correspondance, The New England Journal of Medicine, June 11, 1998, Vol. 338, No. 24. VHD: http://epidemiologiamolecular.com/virus-hepatitis-vhd/