o domnio do contedo deste captulo capacitar o estudante a: Discutir os fatores de risco que contribuem para a formao de lceras de presso.

. Descrever o sistema de estagiamento das lceras de presso. Discutir o processo normal de cicatrizao de feridas. Descrever as diferenas da cicatrizao de feridas por primeira e segunda inteno. Descrever as ~omplicaes da cicatrizao de feridas. Explicar os fatores que impedem ou promovem a cicatrizao de feridas. Descrever as diferenas entre o cuidado de enfermagem de feridas agudas e crnicas.

Finalizar uma avaliao para um cliente com danos integridade da pele. Listar os diagnsticos de enfermagem associados integridade da pele prejudicada. Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um cliente com danos integridade da pele. Lisrar intervenes de enfermagem apropriadas para um cliente com integridade da pele prejudicada. Estabelecer os critrios de avaliao para um cliente com integridade da pele prejudicada.

_\braso, p. 1298 _\proximadas (bordas da ferida), p. 1285 Branqueamento (Blanching), p. 1282 CoIgeno, p. 1280 Contrao da ferida, p. 1285 Deiscncia, p. 1288 esbridamento, p. 1311 durecimento, p. 1293 itelizao, p. 1287 cara, p. 1285 acuadores de drenagem, p.1329 'scerao, p. 1288 udato, p. 1285 chamento Assistido a Vcuo (FAV), p. 1321 rid\l, p. 1283 rina, p. 1287 Ia, p. 1288 ra de cisalhamento, 'co, p. 1283

p. 1282

Hematoma, p. 1287 Hemorragia, p. 1287 Hemostasia, p. 1287 Hiperemia reativa anormal, p.1308 Hiperemia reativa normal, p. 1308 Isquemia tecidual, p. 1281 Lacerao, p. 1298 Pele intensamente pigmentada, p. 1282 Primeira inteno, p. 1285 Puno, p. 1330 Purulento(a), p. 1288, 1299 Sanguneo(a), p. 1299 Segunda inteno, p. 1285 Seroso(a), p. 1299 SerossanguinoIento(a), p. 1299 Suturas, p. 1329 Tecido de granulao, p. 1284 Tecido necrosado, p. 1284 Terceira inteno, p. 1285 lcera de presso, p. 1281

1279

o maior rgo (Wysocki, do corpo,. 2007). constirui do barreira peso corporal de um adulto Ela 15% uma protetora contra organismos causadores de doenas, um rgo sensorial para dor, temperatura e toque, e sintetiza vitamina D. Leses pele impem riscos segurana e deflagram uma complexa resposra de cicatrizao. Uma das principais responsabilidades da enfermeira monitorar a integridade da pele e planejar, implementar e avaliar intervenes para manter a integridade da pele. O conhecimento da cicatrizao normal da pele ajuda na identificao de condies que requerem a interveno de enfermagem.

Apele, total

Fibroblastos, os quais so responsveis pela produo do colgeno. representam o principal tipo celular caracterstico na derme. A compreenso da estrutura da pele ajuda voc a manter a inregridade da pele e promover a cicatrizao de feridas. A pele inra protege o cliente de leses qumicas e mecnicas. Quando a pele lesada, a epiderme atua de modo a regenerar a superfcie da ferida restaurar a barreira contra organismos invasores, enquanto a d= responde de modo a restaurar a integridade estrutural (colgeno) e propriedades fsicas da pele. A idade altera as caractersticas da e a torna mais vulnervel a leses. O Quadro 48-1 fornece um sumo das alteraes na pele durante o envelhecimento.

Base do Conhecimento .cientfico

Pele
A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). Esras duas camadas esto separadas por uma membrana basal, situada na juno dermoepidrmica. A epiderme, ou camada superficial, tem vrias camadas ou estratos. O estrato crneo a delgad~ camada mais externa da epiderme*. Ela consiste em clulas achatadas, mortas e queratinizadas. As clulas se originam da camada epidrmica mais interna, comumente chamada de camada ou estrato basal. As clulas na camada basal se dividem, proliferam e migram .em direo superfcie epidrmica. Aps as clulas atingirem o estrato crneo, elas se achatam e morrem. Este movimento constanteassegura a substituio das clulas superficiais eliminadas durante a descamao normal. O delgado estrato crneo protege as clulas e os tecidos subjacentes da desidratao e previne a entrada de certos agentes qumicos. O estrato crneo permite a evaporao de gua a partir da pele e a absoro de certos medicamentos tpicos. A derme, a camada mais interna da pele, proporciona fora tnsil, suporte mecnico e proteo aos msculos, ossos e rgos subjacentes. De modo diferente da epiderme, ela contm principalmente tecido conjuntivo e poucas clulas. O colgeno (uma resistente protena fibrosa), vasos sanguneos e nervos esto situados na derme.
*Nota do Tradutor.: O autor refere-se ao estrato c6rneo como uma camada delgada. Isso vlido para a maior parte da pele do corpo, que caracterizada histologicamente como pele delgada ou pele fina, por ter um nmero menor de clulas por esrraro epidrmico e sofrer relativamente menos atriro. A pele da palma das mos e da planra dos ps tem uma espessa camada c6rnea, devido aos atriros mais intensos dessas regies, e por isso histologicamente referida como pele espessa. Para mais detalhes, consulte livros-texto sobre hisrologia.

lceras de Presso
A
lcera de presso, ferida de presso, lcera de decbito e lcera de

so termos usados para descrever a integridade prejudicada da relacionada a uma presso prolongada e no aliviada. A terminol ~-

*QUADRO 48-1
Questes Associadas

Pele

Alteraes relacionadas idade, tais como a elasticidade reduzida da pele, colgeno diminudo, e o adelgaamento da musculatura e tecidos subjacentes, fazem com que a pele de um adulto idoso seja facilmente propensa a rupturas em resposta a traumas mecnicos, especialmente foras de atrito (Wysocki, 2007). As condies mdicas concomitantes e a polifarmcia, a qual comum no idoso, so fatores que interferem na cicatrizao de feridas. A rea de adeso entre a epiderme e a derme se torna mais aplainada em idosos, permitindo que a pele seja facilmente rompida em resposta a traumas mecnicos (p. ex., remoo de esparadrapo). O envelhecimento causa uma resposta inflamatria reduzida, resultando em lentas epitelizao e cicatrizao de feridas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Clientes idosos tm pouco tecido subcutneo sobre proeminncias sseas, de modo a estarem mais propensos ruptura da pele (Wysocki, 2007). A ingesta nutricional reduzida, comum ente vista em idosos, aumenta o risco de desenvolvimento de lceras de presso e de cicatrizao prejudicada da pele (Posthauer e Thomas, 2004).

Estrato crneo

} Epid"m,
} Derme

Figura 48-1 Camadas da pele. (De Pires M, Muller A: Detection and management of early tissue pressure indicators: 3[3]:3, 1991.) a Figura 48-2 lcera de presso com necrose do tecido. pictorial essay, Progressions

mais atual lcera de presso (Fig. 48-2), a qual consistente com as tecomendaes das ditetrizes para lceras de presso escritas pela Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (2003).t Uma lcera de presso uma leso localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminncia do corpo, como resultado da presso ou da presso em combinao com frico e/ou atrito. Um nmero de fatores contribuintes tambm est associado a lceras de presso; o significado destes fatores ainda necessita set elucidado (National Pressure Ulcer Advisoty Panel [NPUAP], 2001a). Qualquer cliente que esteja experimentando mobilidade diminuda, percepo sensorial diminuda, incontinncia fecal ou urinria, e/ou m nutrio est em risco de desenvolvimento de uma lcera de presso. Existem muitos fatores que contribuem para a formao de lcera de presso. A presso a causa principal na formao de lceras de presso. Os tecidos recebem oxignio e nutrientes e eliminam os resduos metablicos atravs do sangue. Qualquer fator que interfira no fluxo de sangue, por sua vez interfere no metabolismo celular e na funo ou vida das clulas. Uma presso intensa e prolongada afeta o metabolismo celular atravs da diminuio ou oblirerao do fluxo sanguneo, resultando em isquemia tecidual e, finalmente, morte do tecido.

prolongado perodo de tempo, i~quemia tecidual pode ocorrer. Se o cliente tem uma sensao reduzida e no pode responder ao desconforto da isquemia, o resultado a isquemia tecidual e a morte do recido. A apresentao clnica do fluxo sanguneo obstrudo ocorre quando da avaliao de reas de presso. Aps um perodo de isquemia tecidual, se a presso for aliviada e o fluxo sanguneo retomar, a

Patognese das lceras de Presso. A presso o principal elemento na causa das lceras de presso. Trs fatores relacionados presso contribuem para o desenvolvimento de uma lcera de presso: (1) intensidade da presso, (2) durao da presso e (3) tolerncia do tecido.
Intensidade da Presso. Uma pesquisa clssica identificou a presso de fechamento dos capilares como a mnima quantidade de presso necessria para colapsar um capilar (p. ex., quando a presso excede a faixa de presso capilar normal de 15 a 32 mmHg) (Burton e Yamada, 1951). Consequentemente, se a presso aplicada sobre um capilar exceder a presso capilar normal, e o vaso for ocludo por um

tNo Brasil, o site de referncia www.sobenfee.org.br. da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esrtica.

B
Figura 48-4 A, Hiperemia reativa. B e C, No eritema no branqueante, a rea muito mais escura que a pele circunjacente, e no se torna esbranquiada com a presso da ponta do dedo. (De Pires M, Muller A: Detection and management of early tissue pressure indicators: a pictorial essay, Progressions 3[3]:3. 1991.)

Figura 48-3 A, Hiperemia

reativa. B, Branqueamento

com a

presso da ponta do dedo, eritema branqueante.

pele se torna avermelhada. O efeito desta vermelhido, chamada de hiperemia (Fig. 48-3, A), a vaso dilatao (expanso dos vasos sanguneos). Avalie a rea de hiperemia pressionando um dedo sobre a rea afetada. Se a rea ficar esbranquiada (tornando-se de cor mais clata) (Fig. 48-3, B) e o eritema retomar quando voc remover seu dedo, a hiperemia uansirria e uma temariva de superar o episdio isqumico, chamada assim de hiperemia de branqueamenw (Pieper, 2007). Se, enrretamo, a rea eritematosa no ficar esbranquiada (eritema sem branqueamemo) (Fig. 48-4) quando voc aplicar presso provvel que tenha ocorrido uma leso tecidual profunda. O branqueamento (blanching) ocorre quando os wns avermelhados normais do clieme de pele clara esto ausemes. O branqueamemo no ocorre em cliemes com pele imensameme pigmemada (escura). A Task Force on rhe Implications for Darkly Pigmemed Inract Skin in rhe Predicrion and Prevemion of Pressure Ulcers (Fora-Tarefa para Implicaes sobre Pele Imacta Imensameme Pigmenrada na Previso e Preveno de lceras de Presso) (Bennen, 1995) definiu pele intensamente pigmentada como a pele que "permanece inalterada (no fica esbranquiada) quando a presso aplicada sobre uma proeminncia ssea, independemememe da raa ou emia do clieme". As caractersticas da pele escura imacta que alerta as enfermeiras para o potencial para lceras de presso esto no Quadro 48-2. Durao da Presso. Existem duas consideraes relacionadas durao de presso. Baixas presses durante um perodo de tempo prolongado causam leso tecidual, assim como uma presso de alta imensidade duranre um curto perodo de tempo. A presso constante oclui o fluxo sanguneo e os nurriemes, e contribui para a morte celular (Pieper, 2007). As implicaes clnicas da durao de presso incluem a avaliao da quantidade de presso (verificar a pele para a hiperemia ativa) e determinam a quantidade de tempo que um clieme tolera a presso (certificando-se aps o alvio da presso que a rea afetada fica esbranquiada). Tolerncia dos Tecidos. A capacidade de um tecido de resistir presso depende da integridade do tecido e das estruturas de suporte. Os fatores exunsecos de atrito (cisalbamento), frico e

umidade afetam a capacidade da pele de tolerar a presso: quanro maior for o grau ao qual os fatores de auito, frico e umidade esriverem presemes, mais suscetvel a pele ser s leses causadas po= presso. O segundo fator relacionado tolerncia pertence capacidade das estruturas subjacenres pele (vasos sanguneos, colgeno de auxiliar na redisuibuio da presso. Fatores sistmicos, tais como desnuuio, envelhecimemo progressivo e baixa presso sangulle2.. afetam a tolerncia dos tecidos presso externamente aplicada.

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de lceras de Presso. Uma variedade de fatores predispe um clieme
formao de lceras de presso. Esses fatores com frequncia relacionados diretameme a uma doena, tal como nvel diminudo de conscincia, relacionados aos efeitos aps o uauma, presena & um gesso, ou secundrios a uma doena, tal como a sensao diminuda aps um acideme vascular cerebral. Percepo Sensorial Prejudicada. Clienres com percep sensorial alterada para dor e presso esto em risco maior de imegridade prejudicada da pele do que cliemes com sensao norma... Cliemes com percepo sensorial prejudicada de dor e presso incapazes de semir quando uma poro de seu corpo percebe presso ou dor aumemada e prolongada. Deste modo, o clieme se a capacidade de semir que existe dor ou presso est em risco de desenvolvimemo de lceras de presso. Mobilidade Prejudicada. Cliemes incapazes de mudar de posio de forma independeme esto em risco de desenvolvimen de lceras de presso. Por exemplo, clientes com leses de medulz espinal tm capacidades motora e sensorial diminudas ou ausentes e so incapazes de reposicionar proeminncias sseas. Alterao no Nvel de Conscincia. Clientes que estejam confusos ou desorientados, ou que tenham nveis alterados de conscincia, so incapazes de proteger a si mesmos do desenvolvimen de lceras de presso. Cliemes que esto confusos ou desorienta so s vezes capazes de semir presso, mas nem sempre capazes emender como alivi-Ia ou comunicar seu desconforto. Clientes

*
Cor

QUADRO 48-2 Caractersticas Risco de Ruptura Cutnea

da Pele Escura em

Questes de Avaliao A fonte de luz natural ou de halognio o da pele Evite fonte de luz fluorescente, lado, tornando difcil porque

melhor para a avaliaela lana um matiz azuprecisa

situao de coma no podem perceber presso e so incapazes de SE mover volumariameme para aliviar a presso. . Atrito (Cisalhamento). O auito, ou cisalhamemo, a fora exercida paralelamente pele, resultando tanto em gravidade empurrando o corpo para baixo como em resistncia (frico) emre o clieme e uma superfcie (Pieper, 2007). Por exemplo, uma fora de auito ou cisalhamemo ocorre quando a cabeceira da cama est elevada e o deslizamemo do esqueleto comea, mas a pele est fixa por causa da frico com a cama (Fig. 48-5). Alm disso, a fora de atrito

uma avaliao

Aparece mais escura do que a pele circunjacente Tem uma tonalidade arroxeada/azulada Temperatura Sensao de quente inicialmente quando comparada

pele

circunjacente Resfriamento subsequente desvitalizado Toque Endurecido Edema Macio, afundado

medida que o tecido vai sendo

Aparncia Tensa Brilhante Escamosa

Modificado de Bennett MA: Reporl oflhe Task Forceon lhe Implicalions for Darkly Pigmenled Inlacl Skin in lhe Prediclion and Prevenlion of Pressure Ulcers, Adv Wound Care 8(6):34,1995.

Figura 48-5 medida que voc eleva a cabeceira do leito, o esqueleto desliza para baixo enquanto a pele permanece fixa, resultando em atrito.

tambm ocorre quando se transfere um cliente da cama para a maca, e a pele do cliente puxada atravs da cama. Quando o atrito estiver presente, a pele e as camadas subcutneas aderem superfcie da cama, e as camadas de muscularura e os ossos deslizam na direo do movimento do corpo. Os capilares do tecido subjacente so disrendidos e angulados pela fora de atrito. Como resultado, ocorre uma necrose em regies profundas das camadas teciduais. A leso tecidual ocorre profundamente nos tecidos, causando descolamento da derme. Frico. A fora de duas superfcies que se movimentam uma atravs da outra, tal como a fora mecnica exercida quando a pele arrastada por sobre uma superfcie grosseira, como roupas de cama, chamada de frico (WONC, 2003). Ao contrrio das foras de atrito, as leses por frico afetam a epiderme, que camada superficial da pele. A pele desnuda aparece avermelhada e dolorida, e s vezes referida como uma "queimadura de lenol". Uma leso por frico ocorre em clientes que esto em repouso, nos que tm movimentos incontrolveis, tais como doenas espsticas, e naqueles cuja pele arrastada pela, em vez de levantada da, superfcie da cama durante mudanas de posio. Umidade. A presena e a durao da umidade sobre a pele aumentam o risco de formao de lceras. A umidade reduz a resistncia da-pele a outros fatores fsicos, tais como presso e/ou foras de atrito. Uma umidade prolongada amolece a pele, tornando-a mais suscetvel a leses. Clientes imobilizados, que estejam incapazes de realizar suas prprias necessidades de higiene, dependem da enfermeira para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele se origina da drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinncia fecal ou urinria.

Impacto da Cor da Pele

A deteco de cianose e de outras alteraes na cor da pele em clientes uma importante habilidade clnica. Entretanto, esta deteco se torna um desafio em clientes de pele escura. A cianose " uma descolorao de tonalidade levemente azulada ou acinzentada, semelhante a 05 a. _ prpura escura, da pele devido presena de pelo menos :> gramas de hemoglobina reduzida no sangue arterialD istino da cor da cianose varia de acordo com a pigmentao da pele. Em clientes de pele escura, voc precisa saber a tonalidade bsica da pele do indivduo. Voc no deve confundir a hiperpigmentao normal de manchas monglicas que so vistas na regio sacral de clientes africanos, nativos americanos e asiticos como cianose. Observe a pele do cliente luz do dia que no seja muito ofuscante. A Gaskin's Nursing Assessment of Skin Color (GNASC) uma ferramenta til para avaliar a identificao de alteraes na cor da pele que aumentam o risco do cliente para lceras de presso.
Implicaes para a Prtica

A cianose difcil, porm possvel de ser detectada no cliente de pele escura. Esteja atenta para situaes que produzem alteraes na tonalidade da pele, tais como uma iluminao inadequada. Examine locais do corpo com menor quantidade de melanina, tais como a regio sob o brao, para a identificao da cor fundamental. Avalie a pele pigmentada para alteraes especficas da cor na tonalidade da pele.
Modificado de Gaskin FC:Deteclion of cyanosis in the person with dark skin, J Nat/8/aek Nurses Assoe 1:52,1986; and Henderson CTand olho ers: Draft definilion of stage I pressure ulcers: inclusion of persons with darkly pigmenled skin, Adv Wound Care 10(5):16,1997

Classificao das lceras de Presso

Voc precisa avaliar as lceras de presso a intervalos regulares usando parmetros sistemticos para avaliar a cicatrizao das feridas, planejar intervenes apropriadas e avaliar o progresso. A avaliao inclui a profundidade de envolvimento tecidual (estagiamento), tipo e porcentagem aproximada de tecido no leito da ferida, dimenses da ferida, descrio do exsudato, e condio da pele circunjacente. Um mtodo para avaliao de uma lcera de presso o uso de um sistema de estagiamento. Os sistemas de estagiamento para lceras de presso so fundamentados na descrio da profundidade do tecido destrudo. O estagiamento preciso requer um conhecimento das camadas da pele, e uma desvantagem principal de um sistema de estagiamento que voc no pode estagiar uma lcera coberta com tecido necrtico porque o tecido necrtico est cobrindo a profundidade da lcera. O tecido necrtico deve ser desbridado ou removido para expor a base da ferida de modo a permitir a avaliao. O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007a) lanou um sistema de classificao de quatro estgios. O estagiamento das lceras de presso descreve a profundidade da lcera de presso no momento da avaliao. Deste modo, uma vez que voc tenha estabelecido o estgio da lcera de presso, este estgio resiste at mesmo quando a lcera de presso cicatriza. As lceras de presso J;lo progridem de um estgio III para um estgio I; em vez disso, uma lcera em estgio III que demonstra sinais de cicatrizao descrita como uma lcera de presso no estgio III de cicatrizao (NiX, 2007). Estgio I: Pele intacta com vermelhido no rea localizada, usualmente sobre uma Uma pele intensamente pigmentada pode mento visvel; sua cor pode ser diferente (Fig. 48-6, A). branquevel de uma proeminncia ssea. no ter um branqueada rea circunjacente

Estgio lI: Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme, derme, ou ambas. A lcera superficial e se apresenta clinicamente como uma abraso, bolha, ou cratera rasa (Fig. 48-6, E). Estgio IlI- Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutnea pode estar visvel, mas no h exposio de ossos, tendes, ou msculos. Um tecido necrosado pode estar presente, mas este no obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamento e runelamento (Fig. 48-6, C). Estgio IV: Perda de espessura total do tecido com exposio de ossos, tendes, ou msculos. Um tecido necrosado ou escara pode estar presente em algumas partes da ferida. Frequentemente inclui descolamento e runelamento (Fig. 48-6, D). O NPUAP tambm desenvolveu uma definio para uma lcera na qual a base da ferida no poderia ser visualizada. Uma lcera incapaz de ser estagiada uma perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da lcera coberta por um tecido necrosado (de tonalidade amarelada, acasranhada, acinzentada, esverdeada ou amarronzada) e/ou uma escara (de tonalidade castanha, amarronzada ou negra) no leito da ferida. At que o tecido necrosado e/ou a escara sejam removidos em quantidade suficiente para expor a base da ferida, a real profundidade e consequentemente o estgio no podem ser determinados (NPUAP, 2007a). Alm disso, Bennerr (1995) sugere que, quando da avaliao de clientes com pele intensamente pigmentada, a iluminao propria-

Figura 48-6 Diagrama dos-estgios. A, lcera de presso no estgio I. B, lcera de presso no estgio 11.C, lcera de presso no estgio 111. D, lcera depresso no estgio IV. (Cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist, Barnes-jewish Hospital, St. Louis, Mo.)

mente dita importante para avaliar a pele de forma precisa (Quadro 48-2). Recomenda-se a luz natural ou uma luz de halognio. Isto previne as tonalidades azuladas que fomes de luz fluoresceme produzem sobre a pele intensamente pigmentada, o que interfere na avaliao apurada. Aspectos adicionais da avaliao da pele escura esto no Quadro 48-3. Para uma ferida com tecido no vivel, voc precisar avaliar o tipo de tecido na base da ferida, porque esta informao ser usada

para planejar as intervenes apropriadas. A avaliao do tipo de tecido inclui a quantidade (porcentagem) e a aparncia (cor) do tecido vivel e no vivel. O tecido de granuIao o tecido avermelhado e de aspecto mido, composto por vasos sanguneos recmformados, cuja presena indica uma progresso em direo cicatrizao. O tecido macio amarelado ou esbranquiado caracterizado como tecido necrosado (substncia de aspecto pegajoso aderida ao leito da ferida) e voc ptecisar remover este antes que a

TABELA 48-1

Classificao das Feridas

CAUSAS IMPLICAES PARA CICATRIZAO

DESCRiO

Incio e Durao
AGUDO Ferida que progride cesso reparativo q~e resulta da integridade CRNICO Ferida que no progride atravs de um processo ordenado a integridade e oportuno para promover anatmica e funcional Comprometimento crnica (Doughty vascular, inflamao ao tecido 2007) A exposio contnua aO atravs ordenado anatmica de um proe oportuno, sustentada e funcional Trauma, uma inciso cirrgica As feridas usualmente so fceis de

na restaurao

serem limpas e reparadas. As bordas da fer" 2" -~- e tactas.

ou insultos

repetitivos

pede a cicatrizao

da feri

e Sparks-Defriese,

Processo de Cicatrizao
PRIMEIRA INTENO Ferida que~ fechada Inciso cirrgica, ferida que suturada ou A cicatrizao o; cicatriza mnima tricial. SEGUNDA INTENO As b.ordas da ferida no esto aproximadas lcera de presso, feridas cirrgicas que A ferida trao TERCEIRA INTENO A ferida deixada aberta por vrios da ferida dias, e so Feridas que so contaminadas observao para sinais e requerem em seguida aproximadas as bordas de inflamao cicatriza da ferida atravs da formacontm perda de tecido o de tecido de granulao, e epitelizao. ocorre por epitelizarapidamente de tecido com cica-

grampeada

formao

o fechamento

da ferida

retardado seja

at que o risco de infeco resolvido (Doughty friese, 2007).

e Sparks-De-

ferida seja capaz de cicatrizar. O tecido necrtico negro ou amarronzado a escara, a qual voc tambm precisar remover antes que a cicatrizao possa progredir. A mensurao da extenso da ferida fornece alteraes gerais no ramanho, o que um indicador para o progresso de cicatrizao da ferida (Nix, 2007). Use dispositivos descartveis de medio de feridas para obter a medio da largura e do comprimento. Mea a profundidade atravs do uso de um aplicador com ponta de algodo no leito da ferida. O exsudato da ferida descreve a quantidade, a cor, a consistncia e o odor da drenagem da ferida, e parte da avaliao da ferida. Exsudato excessivo indica a presena de infeco. Finalmente, avalie a condio da pele circunjacente ferida a respeito de vermelhido, quentura, macerao ou edema (inchao). A presena de quaisquer destes fatores sobre a pele ao redor da ferida indicativa de deteriorao da ferida.

enfermeira entender os riscos associados a uma ferida e as implicaes para a cicatrizao.

Classificaes das Feridas

Uma ferida uma interrupo da integridade e da funo de tecidos no corpo (Baharesani, 2004). imperativo para a enfermeira saber que todas as ftridas no so formadas da mesma maneira. A compreenso da etiologia de uma ferida importante, porque o tratamento da ferida varia dependendo do processo patolgico primrio. Alguns tratmentos so at mesmo perigosos para certas feridas, de modo que a enfermeira sempre precisa saber a histria completa, incluindo a etiologia da ferida. Existem muitas maneiras de se classificar as feridas. Os sistemas de classificao desctevem o status da integridade da pele, causa da ferida, severidade ou extenso da leso ou leso tecidual, limpeza da ferida (Tabela 48-1), ou qualidades descritivas do tecido da ferida, tais como a cor (Fig. 48-7). As classificaes das feridas permitem

Processo de Cicatrizao de Feridas. A cicatrizao de feridas envolve processos fisiolgicos integrados. As camadas de tecidos envolvidos e sua capacidade para regenerao determinam o mecanismo para o reparo de qualquer ferida (Doughty e SparksDefriese, 2007). Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e aquelas sem perda de tecido. Uma inciso cirrgica limpa um exemplo de uma ferida com pouca perda de tecido. A ferida cirrgica cicatriza por primeira inteno. As bordas da pele so aproximadas, ou fechadas, e o risco de infeco baixo. A cicatrizao ocorre rapidamente, com um mnimo de formao de tecido cicatricial, comanto que a infeco e uma ruptura secundria sejam prevenidas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). Em contraste, uma ferida que envolve perda de tecido, tal como uma queimadura, lcera de presso, ou lacerao severa, cicatriza por segunda inteno. A ferida deixada aberta at que ela se torne preenchida por tecido cicatricial. Uma ferida demora mais tempo para cicatrizar por segunda inteno; assim, a chance de infeco maior. Se a formao do tecido cicatricial a partir de uma cicatrizao por segunda inteno for severa, existe frequentemente uma perda permanente de funo tecidual (Fig. 48-8). Reparo das Feridas. Feridas de espessura parcial so feridas rasas que envolvem perda da epiderme (camada superficial) e possivelmente perda parcial da der me. Essas feridas cicatrizam atravs de regenerao porque a epiderme se regenera. Um exemplo disso o reparo de uma ferida cirrgica limpa ou uma abraso. Feridas de espessura total que se estendem para a derme (envolvendo ambas as

Figura 48-7 Feridas classificadas pela avaliao da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida vermelha. cor mista. (Cortesia de Scott Health Care - A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa.)

D, Ferida de

Primeira inteno

Suturas

,.
A
Segunda inteno

Figura 488 A, Cicatrizao de uma ferida por primeira int o, como em uma inciso cirrgica. As bordas da ferida e cicatrizao so puxadas uma de encontro outra e apro . madas com suturas ou grampos, e a cicatrizao ocorre pe-" deposio de tecido conjuntivo. B, Cicatrizao de uma fe' = por segunda inteno. As bordas da ferida no so aproxi das, e a cicatrizao ocorre pela formao de tecido de granulao e contrao das bordas da ferida. (Usada sob permisso: Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic woun nursing management, ed 3,51. Louis, 2007, Mosby.)

camadas de tecido) cicatrizam pela formao de tecido cicarricial porque as estruturas mais profundamente situadas no se regeneram. lcetas de presso so um exemplo de feridas de espessura total. Reparo de Feridas de Espessura Parcial. Existem trs componentes envolvidos no processo de cicatrizao de uma ferida de espessura parcial: a resposta inflamatria, a proliferao (reproduo) e a migrao epiteliais, e o restabelecimento das camadas epidrmlcas. O trauma tecidual causa a resposta inflamatria, a qual, por sua vez, causa vermelhido e edema rea, com uma moderada quantidade de exsudato seroso. Esta resposta geralmente limirada s primeiras 24 horas aps o ferimento. As clulas epiteliais comeam a se regenerar, proporcionando novas clulas para substituir as clulas perdidas. Estas proliferao e migrao epiteliais se iniciam tanto nas bordas da ferida como nas clulas epidrmicas consrituintes dos anexos cutneos, permitindo uma rpida recuperao da estrutura da superfcie. As clulas epiteliais comeam a migrar atravs do leito da ferida logo aps a ferida ocorrer. Uma ferida deixada exposta ao ar pode sofrer reestruturao de sua superfcie dentro de 6 a 7 dias, enquanto uma ferida que mantida mida pode recuperar sua superfcie em 4 dias. A diferena no ndice de cicatrizao est relacionada ao fato de que clulas epidrmicas migram apenas atravs de uma superfcie mida. Em uma ferida ressecada, as clulas migram para um nvel mido antes que a migrao ocorra (Doughry e SparksDefriese, 2007). O novo epitlio tem a espessura apenas de algumas poucas clulas e deve passar pelo reestabelecimento das camadas epidrmicas. As clulas restabelecem lentamente a espessura normal e se apresentam como um tecido seco e rosado. Reparo de Feridas de Espessura Total. As trs fases envolvidas no processo de cicatrizao de uma ferida de espessura total so as fases inflamatria, proliferativa, e de remodelao. Fase Inflamatria. O estgio inflamatrio a reao do corpo ao ferimento e se inicia dentro de minutos de leso e dura aproximadamente 3 dias. Durante a hemostasia, os vasos sanguneos lesados sofrem constrio, e as plaquetas se agregam para parar o sangramento. Cogulos formam uma matriz de fibrina que mais tarde fornece um arcabouo para o reparo celular. Masrcitos no tecido lesado secretam histamina, resultando em vasodilarao dos capilares circunjacentes e exsudao de soro e leuccitos para os tecidos lesados. Isto resulta em vermelhido localizada, edema, calor e latejamento. A resposta inflamatria benfica, e no h vantagem em tentar resfriar a rea ou reduzir o edema, a menos que ele ocorra dentro de um compartimento fechado (p. ex., tornozelo ou pescoo). Os leuccitos do sangue atingem a ferida dentro de poucas horas. O principal leuccito atuanre o neurrfilo, o qual comea a ingerir bactrias e pequenos detritos. O segundo leuccito mais importante o moncito, o qual se transforma em macrfago. Os macrfagos so as "clulas removedoras de lixo" que limpam uma ferida de bactrias, clulas mortas e detritos celulares por fagocitose. Os macrfagos continuam o processo de limpeza da ferida, removendo restos e resduos, e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as clulas que sintetizam o colgeno do tecido conjuntivo da derme. O colgeno aparece logo no segundo dia, e o principal componente do tecido cicatricial. . Em uma ferida limpa, a fase inflamatria realiza o controle do sangramento e estabelece um leito limpo na ferida. A fase inflamatria prolongada caso ocorra uma inflamao pouco intensa, como em doenas debilitantes, tais como o cncer, ou aps a adminisrrao de esteroides. Uma inflamao muito intensa tambm prolonga a cicatrizao porque as clulas que esto chegando competem pelos nutrientes disponveis. Um exemplo uma ferida infeccionada, na qual as necessidades metablicas aumentadas de energia competem pela ingesta de calorias disponveis.

Fase Proliferativa. Com o aparecimem' de novos vasos sanguneos medida que a reconstruo progride, a fase proliferativa comea e dura de 3 a 24 dias. As principais atividades durante esta fase so o preenchimento da ferida com tecido de granulao, contrao da ferida, e a recuperao da superfcie da ferida por epitelizao. Os fibroblastos esto presentes nesta fase e so as clulas que sintetizam colgeno, fornecendo a matriz do tecido de granulao. Em meio ao tecido de granulao, o colgeno proporciona o suporte para a reepitelizao. O colgeno fornece a resistncia e a inregridade esrru(Ural a uma ferida. Durante este perodo, a ferida se comI'ai p<U<!. reduzir a rea que requer a cicatrizao. Por ltimo 2S epirdiais migram das margens da ferida para restabelecer ferida limpa, a fase proliferativa realiza os seguinres. o vascular restabelecido (tecido de granulao), a :irea ~ com tecido de reposio (colgeno, contrao e teci o ~ o), e a superfcie reparada (epitelizao). O impedimento a ~ trizao durante este estgio resulta de fatores sistmicos tais como idade, anemia, hipoproreinemia e deficincia de zinco. Remodelao. A maturao, o estgio final da cicatrizao s vezes ocorre por mais de 1 ano, dependendo da profundidade e extenso da ferida. A cicatriz de colgeno continua a se reorganizar e a ganhar resistncia por vrios meses. Entreranto, uma ferida cicatrizada usualmente no tem a fora tnsil do tecido que ela substitui. As fibras colgenas sofrem remodelao ou reorganizao antes de assumir sua aparncia normal. Usualmente, o tecido cicatricial contm poucas clulas pigmentares (melancitos) e tem uma cor mais clara do que a pele normal.

Complicaes da Cicatrizao de Feridas

Hemorragia. A hemorragia, ou sangramento a partir do local de uma ferida, normal durante e imediatamente aps o trauma inicial. A hemostasia ocorre dentro de alguns minutos, a menos que grandes vasos sanguneos esrejam envolvidos ou o cliente renha uma funo de coagulao ruim. A hemorragia que ocorre aps a hemostasia indica uma sutura cirrgica frouxa, um cogulo deslocado, infeco, ou eroso de um vaso sanguneo por um objeto estranho (p. ex., um dreno). A hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se uma sutura cirrgica escapole de um vaso sanguneo, o sangramento ocorre internamente, no interior dos tecidos, e no h sinais visveis de sangue - a menos que um dreno cirrgico esteja presente. Um dreno cirrgico pode ser inserido nos tecidos abaixo de uma ferida para remover fluido que se acumula nos tecidos subjacentes. Voc detecta uma hemorragia interna procurando se h distenso ou inchao da parte corporal afetada, uma alterao no tipo e na quantidade de drenagem a partir de um dreno cirrgico, ou sinais de choque hipovolmico. Um hematoma uma coleo localizada de sangue abaixo dos tecidos. Ele aparece como um inchao, alterao na cor, sensao, ou calor ou massa que frequentemente assumem uma tonalidade azulada, conforme sofrem descolorao. Um hematoma prximo a uma artria ou veia principal perigoso porque a presso causada pelo hematoma em expanso obstrui o fluxo sanguneo. A hemorragia externa bvia. A enfermeira observa se h drenagem sanguinolenta nos curativos que cobrem a ferida. Se o sangramento for extenso, o curativo logo se torna saturado e frequentemente o sangue drena a partir da parte de baixo do curarivo e se acumula sob o cliente. Observe todas as feridas de perto, particularmente feridas cirrgicas, nas quais o risco de hemorragia grande durante as primeiras 24 a 48 horas aps cirurgia ou leso. Infeco. A infeco de uma ferida o segundo mais comum tipo de infeco associado a cuidado da sade (infeco hospiralar) (Cap. 34). De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2001), uma ferida infectada se material purulento drenar a partir dela, mesmo se uma cultura no for obtida ou tenha

TABELA 48-2

Tipos de Secreo ou de Feridas

APARNCIA

TIPos Serosa

QUADRO 48-4 Risco de Soluo de Continuidade da Pele a Partir de Fluidos Corporais

Alto Risco

Plasma claro e aquoso

Baixo Risco

Saliva Drenagem serossanguinolenta

Risco Moderado

Drenagem gstrica Drenagem pancretica

Bile Fezes Urina Fluido asctico Exsudato purulento Purulenta Espessa, amarelada, esverdeada, castanha ou amarronzada

Serossanguinolenta

Plida, avermelhada, aquosa: mistura de fluido claro e avermelhado

Sangunea

Vermelho-brilhante: mento ativo

indica sangra-

resultados negativos. Uma amostra da drenagem de uma ferida infecrada nem sempre revela bactrias por causa da tcnica ruim de culrura ou devido administrao de antibiticos. Achados positivos em culturas nem sempre indicam uma infeco porque muitas feridas comm colnias de bactrias residentes no infecciosas. De fato, rodas as feridas drmicas crnicas so consideradas contaminadas com baarias. O que diferencia as feridas contaminadas das feridas inkcradas a quantidade de bactrias presentes. Geralmente, considera-se que feridas com mais de 100.000 (105) organismos por grama de tecido estejam infectadas (Stotts, 2007b). As chances de infeco em uma ferida so maiores quando a ferida contm tecido morto ou necttico, existem corpos estranhos na ferida ou prximos a ela, e o suprimento sanguneo e as defesas teciduais locais esto reduzidas. A infeco bacteriana em feridas inibe a sua cicatrizao. Algumas feridas contaminadas ou traumticas mostram sinais de infeco logo ao incio, dentro de 2 a 3 dias. A infeco em uma ferida cirrgica usualmente no se desenvolve at o quarto ou quinto dia ps-operatrio. O cliente tem febre, sensibilidade e dor no local

da ferida, e uma elevada contagem de leuccitos. As margens da frida parecem inflamadas. Caso haja drenagem, esta tem odor desagradvel e purulenta, o que causa uma tonalidade amarelada, esverdeada ou acastanhada, dependendo do organismo causador (Tabela 48-2). Deiscncia. Quando uma ferida falha propriamente em cicatrizar, as camadas da pele e dos tecidos se separam. Isto ocorre mais comumente antes da formao do colgeno (3 a 11 dias aps a leso). A deiscnca a separao parcial ou total das camadas da ferida. Um cliente que est em tisco de cicatrizao ruim de uma ferida (p. ex., estado nutricional ruim, infeco ou obesidade) est em risco de deiscncia. Entretanto, clientes obesos tm um risco maior por causa da constante tenso colocada sobre suas feridas e as propriedades ruins de cicatrizao do tecido adiposo (Camden, 2007). A deiscncia envolve feridas cirrgicas abdominais e ocorre aps lliIl2. tenso repentina, tal como tosse, vmito, ou ao se sentar no leito. Clientes frequentemente informam que se sentem como se algo tivesse cedido. Quando existe um aumento na drenagem serossanguinolenta de uma ferida, esteja alerta para o potencial de deiscncia.. Uma estratgia para prevenir a deiscncia usar um cobertor fino dobrado ou travesseiro colocado sobre uma ferida abdominal quando o cliente estiver tossindo. Isto proporciona um suporte regio sustentando o tecido em cicatrizao quando a tosse aumentar a presso intra-abdominal. Eviscerao. Com a separao total das camadas da ferida, a eviscerao (protruso de rgos e vsceras atravs da abertura de uma ferida) s vezes ocorre. A condio uma emergncia que requer um reparo cirrgico. Quando a eviscerao ocorre, a enfermeiI:a coloca toalhas estreis embebidas em soro fisiolgico estril por sobre os tecidos em extruso para reduzir as chances de invaso bacteria= e ressecamento dos tecidos. Se os rgos se protruem atravs da frida, o suprimento sanguneo para os tecidos comprometido. No fornea nada ao cliente pela boca (jejum), observe o cliente quanto aos sinais e sintomas de choque, e prepare o cliente para uma cirurgi2 de emergncia. Fstulas. Uma fstula uma passagem anormal entre dois rgos ou entre um rgo e o exterior do corpo. A maioria das fstulas se forma como resultado da cicatrizao ruim de uma ferida ou como uma complicao de uma doena, como na doena de Crohn. Traumas, infeces, exposio radiao, e doenas, tais como o cncer. podem impedir que as camadas de tecidos se fechem apropriadamente e permitir que o trajeto da fstula se forme. As fstulas aumentam o risco de infeco e de desequilbrios de lquidos e de eletrlitos a partir da perda de fluidos. A drenagem crnica dos fluidos atravs de uma fstula tambm predispe uma pessoa ruptura da pele (Quadro 48-4).

*- 1'ABi.lA 48-3
CONDiO FSICA

Esca\a de Nortol'\
CONDIO MENTAL ATIVIDADE MOBILIDADE

(o
4 3 2 1

TI

NCIA

Boa Moderada Ruim Muito ruim TOTAL

. TOTAL PRINCIPAL

4 3 2 1

Alerta Aptica Confusa Estuporosa TOTAL

4 3 2 1

Deambulante

Total Ligeiramente limitada Limitada Muito limitada, imvel TOTAL

Anda com ajuda 3 Em cadeira de rodas 2 Acamado 1 TOTAL

Sem Ocasional Usualmente Dupla TOTAL

4 3
2

Uma pontuao de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento

Dados de Wound, Ostomy and Continence Series, Glenview, 111, 2003, lhe Society. Nurses Society,

de lcera de presso.
of pressure ulcers, WOCN Clinical Practice Guidelines

Guideline for prevention ond management

TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previso de Risco de lcera de Presso tem dficit sensodos verbais. No ximadamente rendo tina. intervalos uma desconforto. troca de uma roextra vez sio do corpo ou das virado. 1 tir ou dor 2 extremidades ou OU descon4. mente Raramente seca. Os mida lendas xlio. extremidades de Acamado distncias mente muito curNome do Avaliador 1. Constantemente tncia. forto ou Passa necessidade a mida maior ser menos uma vez a dor ou desconforto em No faz Faz nem ocasionais mesmo leves letmulos dolorosos. OU Confinado Anda ocasionalmente ao leito. duNome do Cliente Tem Muito limitada tada vezes ao dia e den2. mida leito cada ou 2 em horas cadeira. duranteest as horas em por dia. 3. Anda ocasionalmente trem idades, mas intas, com ou sem assisgeme, hesita, ou tes, mudanas tantes embora e frequentes na leves, posio na (membros). metade do corpo. Em cadeira (de roSem limitaes desconforto, rial que limitaria exceto a A pele A A mente pele pele mantida est est mida, ocasionalfrequentemida porm Anda rante fora o do dia, quarto mas por que acordado. pode No pode comunicar comunicar desconsensorial Tem capacidade vez que sensorial a um capacidade por limita impedimento turno. de que sentir de limita sena ves Faz mudanas Faz mudanas mudanas na frequenpoimporbais, mas nem sempre de forto nem is dos impedimento is cas roupa pelo devem sempre. apenas por requerem de cerca menos cama ser a Os de trocatrouma lenaproposio do na corpo posio do ou corpo das sem exou autiralgum ou expressar quietude. por 4. capacidade das) gemidos Anda dor frequenteou de insen1. Completamente modo capaz Ligeiramente independente. de fazer muimvel limitada Responde Responde Responde apenas a comandos a comana esveragarra) aos estm ulos quase mente A Ocasionalmente pele constantemida, est usualrequemida impedimento limipelo menos duas Data de Avaliao tro do quarto pelo No responsivo (no parte de cada turno no detectada toda vez rado. A umidade mentado ou virado. Grau de atividade que o cliente moviressignificativas forma independente. de Capacidade de Grau ao qual a pele

Copyright 1988. Usado com permisso de Barbara Braden, PhD, RN, Professora, Creighton University School of Nursing, strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, lexas, hllp:/ /www.bradenscale.com.

Omaha,

Nebraska,

e de Nancy Berg-

Continua

TABELA 48-4

Escala de Braden para a Previso de Risco de lcera de Presso - Conto _ Nome do Avaliador _ Data de Avaliao _ 4. Excelente Come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa uma refeio. Normalmente come um total de 4 ou mais pores de carne e produtos lcteos. Costuma comer entre as refeies. No requer suplementao.

Nome do Cliente Nutrio Padro usual de ingesta de alimentos

1. Muito ruim Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais que W3 de qualquer alimento oferecido. Come 2 pores ou menos de protena (carne ou produtos lcteos) por dia. Toma lquidos muito mal. No toma um suplemento lquido diettico.

ou
Est em jejum e/ou mantido em lquidos puros ou IVs por mais de 5 dias.

2. Provavelmente inadequado Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de 1 Y de qualquer alimento oferecido. A ingesta de protenas inclui apenas 3 pores de carne ou produtos lcteos por dia. Ocasionalmente toma um suplemento diettico.
OU

3. Adequada Come cerca de metade da maioria das refeies. Come um total de 4 pores de protena (carne, produtos lcteos) a cada dia. Ocasionalmente recusa uma refeio, mas usualmente toma um suplemento, se oferecido.
OU

Recebe menos que a quantidade ideal de dieta lquida ou alimentao por sonda. 2. Problema potencial Move-se de modo dbil ou requer uma mnima assistncia. Durante um movimento, a pele provavelmente desliza at certo ponto contra os lenis, a cadeira, travas ou outros aparelhos. Mantm uma posio relativamente boa na cadeira ou no leito a maior parte do tempo, mas ocasionalmente desliza para baixo.
PhD, RN, Professor, Houston, Creighton

Est em um regime de alimentao por sonda ou de nutrio parenteral total que provavelmente atinge a maior parte das necessidades nutricionais. 3. Sem problema aparente Movimenta-se no leito e na cadeira independentemente e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante o movimento. Mantm uma boa posio no leito ou na cadeira o tempo todo.

Frico e Atrito 1. Problema Requer assistncia de moderada a mxima na movimentao. A elevao completa sem deslizar contra os lenis impossvel. Frequentemente desliza para baixo no leito ou na cadeira, necessitando de frequente reposicionamento com mxima assistncia. Espasticidade, contraturas ou agitao levam a quase uma constante frico.
Copyright strom, 1988. Usado com permisso University de Barbara Braden, Professor, ofTexas-Houston,

PONTUAOTOTAL
School of Nursing, Omaha, Nebraska, e de Nancy Berg-

University

School of Nursing,

Texas, http://www.bradenscale.com.

Base do Conhecimento Enfermagem

de

Avaliao do Risco. Existem vrios instrumentos

Predio e Preveno de lceras de Presso

Um aspecto principal do cuidado de enfermagem a manuteno da imegridade da pele. Intervenes de cuidados da pele consistente e planejadas so crticas para garantir um cuidado de alta qualidade. As enfermeiras constantemente observam a pele de seus clientes a respeito de laceraes ou integridade prejudicada do rgo. Danos integridade da pele ocorrem devido presso prolongada, irritao da pele e/ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de lceras de presso. Uma lcera de presso uma leso localizada na pele e/ou no tecido subjacenre, usualmente sobre uma proeminncia ssea, como resultado de presso ou presso em combinao com atrito e/ ou frico (NPUAP, 2007a).

para a avaliao de clienres que esto em risco de desenvolvimento de uma lcera de presso. Ao idenrificar os clientes em risco, voc capaz de colocar intervenes em prtica e deixar os clientes em pequeno risco de desenvolvimento de lceras de presso, poupando-os dos tratamentos desnecessrios, e s vezes custosamente prevenrivos, e do risco relacionado de complicaes. A preveno e o tratamento de lceras de presso so prioridades principais da enfermagem. A incidncia de lceras de presso em um hospital ou estabelecimento de cuidados clnicos um imporrante indicador da qualidade dos cuidados. Existem evidncias de que um programa de preveno orientado pela avaliao dos riscos reduz simultaneamente a incidncia institucional de lceras de presso em torno de 60% e diminui os custos de preveno (Braden, 2001). Vrias escalas de avaliao de riscos (Bergstrom e outros, 1987; Norron, McLaren e Exon-Smith, 1962) desen-

volvidas por enfermeiras permitem uma avaliao sistemtica dos riscos de clientes. A escala de Norton e a escala de Braden esto nas

diretrizes da WOCN

(2003), consideradas como ferramenras vlidas

para o uso da avaliao de riscos de lceras de presso.+ Cada ferramenta tem cinco ou seis fatores de risco que so classificados por nmeros. Obtenha a ponruao da avaliao de riscos do clienre adicionando os nmeros individuais dados por cada fator de risco. A inrerpretao do significado da pontuao numrica diferenre para cada escala. . Escala de Norton. A primeira escala relatada na literatura a escala de Norron (Norron e outros, 1962) (Tabela 48-3). Ela marca cinco fatores de risco: condio fsica, condio menral, atividade, mobilidade e incontinncia. A ponruao total varia de 5 a 20; uma baixa ponruao indica um risco mais alto de desenvolvimenro de lcera de presso (WOCN, 2003). Escala de Braden. A escala de Braden (Tabela 48-4) foi desenvolvida com base nos fatores de risco em uma populao de uma casa de sade (Bergstrom e outros, 1987). A Escala de Braden composta de seis subescalas: percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio, e frico e atrito. A ponruao total varia de 6 a 23; uma pontuao total mais baixa indica um risco mais alto de des~nvolvimento de lcera de presso (Braden e Bergstrom, 1989).
; No Brasil, essas duas escalas so usadas.

A ponruao de corre para o incio do risco de lcera de presso com a escala de Braden na populao adulta em geral de 18 (Ayello e Braden, 2002). Pesquisadores tm sugerido uma ponruao de corre de 18 para clienres negros e latinos com pele inrensamenre pigmentada (Lyder e outroS, 2001). A escala de Braden altamente confivel quando usada para identificar clienres ao risco maior de lceras de presso (Bergstrom e outros, 1987; Braden e Bergsrrom 1994). A escala de Braden a escala de avaliao mais comumenre usada para riscos de lceras de presso.

Preveno. A preveno de lceras de presso uma prioridade

no cuidado de clienres e no est limitada a clientes com restries na mobilidade. A inregridade prejudicada da pele usualmenre no um problema em indivduos saudveis imobilizados, mas um problema srio e potencialmente devastador em clienres doenres ou debilitados (WOCN, 2003). Consequncias Econmicas das lceras de Presso. As lceras de presso so um problema conrnuo em estabelecimentos de cuidado agudo e de recuperao. Quando da considerao de lceras de presso, a prevalncia definida como o nmero de clientes com pelo menos uma lcera de presso que exisre em uma populao de clienres em um dado momenro (WOCN, 2004). Mais de

TABELA

48-5

Papel de Nutrientes Selecionados

PAPEL NA CICATRIZAO

na Cicatrizao
RECOMENDAES

de Feridas
FONTES

NUTRIENTE

Calorias Protenas

Vitamina C (cido ascrbico)

Combustvel para a energia celular "Proteo de protenas" Fibroplasia, angiognese, formao de colgeno e remodelao de feridas, funo imunolgica Sntese de colgeno, integridade da parede capilar, funo de fibroblastos, funo imunolgica, antioxidante Epitelizao, fechamento de feridas, resposta inflamatria, angiognese, formao de colgeno Pode reverter os efeitos de esteroides sobre a pele e a cicatrizao retardada No h um papel conhecido na cicatrizao de feridas; antioxidante Formao de colgeno, sntese de protenas, membrana plasmtica e defesas do hospedeiro

35-40 kcal/kg/dia, ou o suficiente para manter um balano nitrogenado positivo 1,0-1,5 g/kg/dia, ou o suficiente para manter o balano nitrogenado positivo

Aves, peixes, ovos, carne de boi

Vitamin A

100-1.000 mg/dia necessrio um longo tempo para o desenvolvimento de escorbuto clnico a partir da deficincia da vitamina C Baixa toxicidade 1.600-2.000 equivalentes de retinol por dia Suplementar, se houver deficincia 20.000 unidades X 10 dias

Frutas ctricas, tomates, ba tatas, sucos de frutas fortificados

Vegetais de folhas verdes (espinafre), brcolis, cenouras, batatas doces, fgado

Vitamina E

Nenhuma

Zinco

Lquidos

Um ambiente lquido essencial para toda a funo celular

15-30 mg Corrige deficincias No h melhora na cicatrizao de feri das com a suplementao, a menos que haja deficincia de zinco Use com cautela - grandes doses podem ser txicas Pode inibir o metabolismo do cobre e prejudicar a funo imunolgica 30-35 mL/kg/dia Aumentar por outros 10-15 mL/kg, se o cliente estiver em um leito fluidizado a ar

Peixes, ostras, fgado, carne escura, ovos, legumes Vegetais, carnes, legumes

Use lquidos no cafeinados e no alcolicos e sem acar A gua o melhor - 6 a 8 copos/dia

Modificado assessment

de Ayello EA, Thomas DR, Litchford and support.

MA: Nutritional

ln Bryant RA, Nix DP, editors:

aspects of wound healing, Home Healthc Nurse 17(11):719, 1999; and Stotts NA: Nutritional Acute and chronic wounds: current management concepts, ed 3, SI. Louis, 2007a, Mosby.

um milho de indivduos desenvolvem lceras de presso a cada ano (WOCN, 2003). As lceras de presso usualmenre se desenvolvem denrro das primeiras 2 semanas de hospiralizao (Longe mo e outros, 1989). Existe uma falta de clareza a respeito da prevalncia de lceras de presso enrre pessoas sendo cuidadas em casa sem superviso ou assistncia de profissionais (Agency for Health Care Research and Policy [AHCPR], 1994). No conrexto do cuidado domiciliar, alguns tm relatado taxas de prevalncia como sendo de 9,12%, e aproximadamenre 30% estiveram em risco de novas lceras de presso (Ferrell e outros, 2000). Quando uma lcera de presso ocorre, a durao da permanncia em um hospital e o custo global dos cuidados de sade aumentam (AHCPR, 1994). O custo real do tratamenro difcil de ser calculado. Cerca de 1,6 milho de clienres a cada ano em estabelecimentos de cuidado da sade desenvolvem lceras de presso, representando um custo de US$2,2 a US$3,6 bilhes no sistema de cuidado da sade dos Estados Unidos (Pieper, 2007). Embora o tratamento de lceras de presso seja mais caro do que a preveno (Richardson, Gardner e Frantz, 1998), as medidas preventivas em si so caras. Equipamentos extras, tais como camas e colches especiais, e tempo aumentado de atividade da equipe de enfermagem so necessrios para administrar estas medidas. Quando uma lcera se desenvolve, os custos hospitalares mdios (US$37.288 versus US$13.924) e a durao da permanncia (30,4 versus 12,8 dias) tm sido mostrados como aumentados (Allman e outros, 1999).

As protenas sricas so indicadores bioqumicos da desnutrio (Stotts, 2007a). A albumina srica provavelmente a mais ftequentemenre medida desses parmetros laboratoriais. A albumina sozi.nh.a no sensvel s rpidas alteraes no status nutricional. A transferrina tambm avalia o status proteico, mas sozinha ela no detertnm!. a desnutrio. A melhor medida do status nutricional a pr-albumina, porque ela reflete no somenre o que o cliente ingeriu, lll2S tambm o que o corpo absorveu, digeriu e metabolizou (StotlS. 2007a).

Perfuso Tissular. O oxignio abastece as funes celulares essenciais para o processo de cicatrizao; consequentemente, a capacidade de o sangue perfundir os tecidos com quantidades adequad2s de oxignio crtica na cicatrizao de feridas (Doughry e SparksDefriese, 2007). Clienres com choque ou doenas vasculares perifericas, tais como o diabetes, esto em risco de uma m perfuso dos tecidos devido a uma circulao ruim. As necessidades de oxignio dependem da fase da cicatrizao da ferida; p. ex., a hipoxia tecidl.t2..

Conhecimento
Patognese de lceras de presso Fatores que contribuem para a formao de lceras de presso ou m cicatrizao de feridas Fatores que contribuem para a cicatrizao de feridas Impacto do processo bsico da doena sobre a integridade da pele Impacto da medicao sobre a integridade da pele e sobre a cicatrizao de feridas

Experincia
Tratamento de clientes com da danos integridade pele ou feridas Observao da cicatrizao normal de feridas I

Fatores que Influenciam a Formao de lceras de Presso e a Cicatrizao de Feridas

A integridade prejudicada da pele e que resulta em lceras de presso principalmente o resultado de uma presso. Entretanto, fatores adicionais aumentam o risco do cliente para o desenvolvimento de lceras de presso e uma cicatrizao ruim da ferida. Alm das foras de atrito, frico e umidade, outros fatores influenciam a formao de lceras de presso, incluindo nutrio, perfuso do tecido, infeco, idade e cicatrizao da ferida.

Nutrio. Para clientes enfraquecidos ou debilitados por alguma

doena, a terapia nutricional especialmente importante. Um cliente que tenha passado por uma cirurgia (Cap. 50) e est bem nutrido ainda requer pelo menos 1.500 kcal/dia para a manuteno nutricional. Alternativas, tais como alimentos enterais (Cap. 44) e a nutrio parenteral (Cap. 41), esto disponveis para clientes incapazes de manter uma ingesta normal de alimentos. A cicatrizao normal de feridas requer uma nutrio apropriada (Tabela 48-5). Deficincias em quaisquer dos nutrientes resultam em uma cicatrizao prejudicada ou retardada (Stotts, 2007a). Os processos fisiolgicos da cicatrizao de feridas dependem da disponibilidade de protenas, vitaminas (especialmente as vitaminas A e C) e oligoelementos como o zinco e o cobre. O colgeno uma protena formada a partir de aminocidos adquiridos por fibroblastos a partir de protenas ingeri das nos alimentos. A vitamina C necessria para a sntese de colgeno. A vitamina A reduz os efeitos negativos dos esteroides sobre a cicatrizao de feridas. Os oligoelementos so tambm necessrios; o zinco necessrio para a epitelizao e para a sntese de colgeno, e o cobre necessrio para a ligao enrre as fibras colgenas. As calorias fornecem o material necessrio para suportar a atividade celular da cicatrizao de feridas. As necessidades de protenas esto especialmente aumentadas. Uma ingesta balanceada de vrios nutrientes fundamental para suportar a cicatrizao de feridas. Uma dieta balanceada deve incluir protenas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais.

COLETA DE DADOS
Identifique o risco do cliente em desenvolver danos integridade da pele Identifique sinais e sintomas associados a danos integridade da pele ou m cicatrizao de feridas Examine a pele do cliente com relao a danos integridade da pele

Padro
Aplique padres intelectuais de exatido, relevncia, totalidade e preciso quando da obteno do histrico de sade em relao integridade da pele e ao tratamento de feridas Conhecimento dos padres da AHRQ (AHCPR, 1992a) para a preveno de lceras de presso Conhecimento de padres para avaliao do risco de danos integridade da pele e preveno

Atitudes
Use a disciplina para obter dados de avaliao completos e corretos em relao pele do cliente e/ou integridade Demonstre apropriados da feri responsabilid~= para o

ao coletar espcimes diagnstico e testes laboratoriais relacionados ao tratamento da ferida

Figura 489 Modelo de pensamento crtico para a inte dade da pele e avaliao de cuidados com feridas.

crnica est associada sntese deficiente de colgeno e resistncia reduzida dos tecidos a infeces.

Infeco. A infeco de uma ferida prolonga a fase inflamatria, retarda a sntese de colgeno, impede a epitelizao e aumenta a produo de citocinas pr-inflamatrias, o que leva destruio adicional dos tecidos (Stotts, 2007b). Indicaes de que uma infeco est presente incluem a presena de pus; alteraes no odor, volume ou aspecto da drenagem da ferida; vermelhido no tecido circunjacente; febre; ou dor. Idade. A idade avanada afeta todas as fases da cicatrizao de feridas. Uma diminuio na atuao de macrfagos leva a uma resposta inflamatria retardada, sntese de colgeno demorada, e uma epitelizao mais lenta. Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto psicossocial das feridas no processo fisiolgico de cicatrizao desconhecido. A resposta psicolgica do cliente a qualquer ferida parte da avaliao da enfermeira. As alteraes da imagem do corpo frequentemente impem um grande estresse sobre os mecanismos adaptativos do cliente. Alm do mais, as alteraes da imagem do corpo influenciam o auto conceito (Cap. 27) e a sexualidade (Cap. 28). Certifique-se de que os recursos sociais e pessoais do cliente para a adaptao so uma parte da avaliao. Fatores que afetam a percepo da ferida pelo

cliente incluem a presena de cicatrizes, drenos (os drenas so frequentemente necessrios por semanas ou at meses aps certos procedimentos), o odor da drenagem e aparelhos protticos temporrios ou permanentes.

Pensamento Crtico
O pensamento crtico bem-sucedido requer uma sntese dos conhecimentos, das experincias, das informaes coletadas a partir dos clientes, das atitudes de pensamento crtico e dos padres intelectuais e profissionais. Os julgamentos clnicos requerem que a enfermeira antecipe as informaes necessrias, analise os dados e tome as decises com relao ao cuidado do cliente. O pensamento crtico est sempre mudando. Durante a avaliao (Fig. 48-9), considere todos os elementos que se formam em direo a se fazer os apropriados diagnsticos de enfermagem.

*QUADRO

48-6

DIRETRIZES DE PROCEDIMENTOS

Avaliao da Pele
Consideraes soore delegao:

Inte ridade da Pele

Sensao

A avaliao da pele sobre sua integridade ou presena de ruptura cutnea no pode ser delegada. A enfermeira instrui o pessoal de assistncia de enfermagem a relatar: Qualquer alterao na pele do cliente imediatamente para enfermeira'" A exposio do cliente a fluidos corporais (p. ex., urina, fezes, drenagem de feridas, secrees gstricas)

Voc tem alguma sensao diminuda em suas extremidades ou em alguma outra regio? Voc tem sensibilidade ao frio ou ao calor?
Mobilidade

Material: registro de documentao de avaliao da pele (veri- ~ fique a poltica da instituio)

1. Observe os pontos de presso. A compresso destas reas durante perodos prolongados por proeminncias sseas ou fontes externas causa isquemia tissular e morte celular
(WOCN, 2003).

Voc tem alguma limitao fsica, leso, ou paralisia que limite sua mobilidade? Voc pode mudar facilmente sua posio? O movimento doloroso?
Continncia

a. Proeminncias sseas - calcanhares, tornozelos, joelhos, quadris, rea sacra!, rea iSJuitica,rea espinal, ombros e cotovelos (Fig. 48-12) b. Bordas de gessos, rea prxima a tubos nasagstricos, tubos de drenagem ou tubulao de oxignio. Quando encontrar reas avermelhadas, pressione suavemente a rea com um dedo com luva para avaliar a capacidade do tecido de branquear. Se a rea no fica-r eshranquiada, suspeite de leso tissular. Verifique a rea perineal para sinais de pele avermelhada ou irritada. A [;iele perineal est em alto-risco de ruptura cutnea no cliente com inconfinncia fecal e/ou urinria. Observe reas eobeHasda pele, onde fitas, sonda,s, gessos ou talas esto em contato com a pele. Observe reas prvias de ruptura cutnea, verifique alguma ruptu~ana integridade da pele, ou note se h eritema sem branqlJeam,ento nesta rea. As reas de ruptura cutnea I3fvia no cicatrizam com a mesma resistncia gue a pele em risco mais alto de ruptura l1tnea. estas reas esto il1tacta no lesada; consequentemente,

Voc tem algum problema relativo continncia urinria ou intestinal? Que tipo de assistncia voc precisa quando usa o banheiro? Com que frequncia voc usa o banheiro? Durante o dia? Durante a noite?
Presena de Ferida

2.

3.

O que causou a ferida? Quando a ferida ocorreu? Qual a sua localizao e suas dimenses? Quando o cliente recebeu uma injeo para ttano? O que aconteceu a esta ferida desde que ela apareceu? Quais foram as alteraes e o que as causou? Que tratamentos, atividades ou cuidados tm retardado ou ajudado o processo da cicatrizao da ferida? Existem necessidades especiais para que esta ferida cicatrize? Existem sintomas associados, tais como dor ou coceira, ferida? Como eles esto sendo tratados e quais so as intervenes eficazes? Qual o objetivo para o cliente, para a ferida, e para a cicatrizao?

4.
5.

['

6. Determine se uma ruptura cutnea em potencial ou real est

presente e institua'os apropriados protocolos preventivos ou de tratamento. 7. Registre_osachados e os protocolos preventivos ou de trao tamento iniciados 'de acordo com a poltica do estabelecimenJb.

Quando do cuidado de clientes que tm a integridade da pele prejudicada e feridas crnicas, faa a integrao dos conhecimentos de enfermagem e de outras disciplinas, experincias prvias e informaes obtidas a partir dos clientes para entender o risco integridade da pele e a cicatrizao de feridas. O conhecimento da fisiologia musculoesqueltica normal, a patognese das lceras de presso, a cicatrizao normal das feridas e a fisiopatologia das doenas primrias permitem a voc ter uma base cienfica para o cuidado. A WOCN (2003) tem diretrizes para a avaliao do risco integridade da pele, medidas de preveno e intervenes para promover a cicatrizao de feridas, alm de outros padres de prtica, os quais voc deve usar no planejamento do cuidado. A experincia passada com clientes em risco de prejuzo integridade da pele ou com clientes com feridas aumenta a base de conhecimento experiente que ajuda voc a identificar as intervenes. Finalmente, voc necessita ser disciplinada durante a avaliao para obter dados de avaliao extensos e cotretos. Voc tambm precisa ser criativa. Como feridas crnicas so difceis de cicatrizar, seja diligente na avaliao das intervenes de enfermagem e na detetminao de quais as intervenes que so eficazes e quais necessitam de modificaes.

Processo de Enfermagem +Coleta de Dados

ente em cuidado de longa durao; o cliente com status mental diminudo; e o cliente da unidade de tetapia intensiva (UTI) , d2. oncologia, do hospital psiquitrico, ou da ortopedia, todos tm um potencial aumentado para o desenvolvimento de lceras de presso. A avaliao da leso tissular por presso inclui a inspeo visual e ttil da pele. Voc realiza a avaliao bsica para determinar as caractersticas da pele normal do cliente e quaisquer reais ou potenciais reas de ruptura. Voc necessita individualizar as caractersticas d2. avaliao da pele de um cliente, dependendo da tonalidade da pele do cliente (Bennerr, 1995; Hendetson e outros, 1997). As caractersticas da avaliao da pele intensamente pigmentada esto nos Quadros 48-2 e 48-3. Preste ateno em especial nas teas localizadas sobre proeminncias sseas ou sob gessos, trao, talas, cintas, colares ou outros aparelhos ortopdicos. A frequncia das verificaes de presso depende do programa de aplicao do aparelho e da resposta da pele presso externa (Fig. 48-10). Quando voc notar uma hiperemia, documente a localizao o tamanho e a cor e reavalie a rea aps 1 hora (Fig. 48-11, fi Quando voc suspeitar de uma hiperemia reativa anormal, d mite a regio afetada com um marcado r para fazer uma reavalia.mais fcil. Esses sinais so indicadores precoces da integridade dacificada da pele, porm a leso ao tecido subjacente s vezes progressiva (Fig. 48-11, B). A avaliao ttil permite que voc use palpao para adquirir dados adicionais sobre ao endurecimento leso pele e aos tecidos subjacentes.

Os dados da avaliao bsica e contnua fornecem informaes crticas sobre a integridade da pele do cliente e o risco aumentado do desenvolvimento de lceras de presso. O foco sobre elementos especficos, tais como o nvel de sensao, movimento, e estado de continncia do cliente, ajudam a orientar a avaliao da pele (Quadro 48-5).

Pele. A enfermeira avalia continuamente a pele a respeito de sinais do desenvolvimento de uma lcera (Quadro 48-6). O cliente debilitado sob o ponto de vista neurolgico; o cliente cronicamente do-

Figura 48-11 A, Hiperemia na tuberosidade isquitica. B, lcera. (De Pires M, Muller A: Decision and management Figura 48-10 Formao de lcera de presso no calcanhar resultante de presso externa pelo colcho do leito. of early tissue pressure indicators: Progressions a pictorial essay,

3[3]:3,1991.)

Locais de lceras de presso

O
Anterior Posterior

e e
B

Osso occipital Escpula Processo espinhoso Cotovelo

o Crista ilaca o Sacro

O

Trocanter

e
~

squio T endo-de-Aquiles Calcanhar Planta do p Orelha Ombro Espinha ilaca anterior Coxa Face medial do joelho Face lateral do joelho (tendo calcneo)

G
Joelho Crista pr-tibial Malolo Calcanhar ~ ~ ~
C&

CIl Trocanter

Gl Perna Gl Malolo medial Gl Malolo lateral Gl Margem lateral do p ~ Face posterior do joelho

Figura 48-12 A, Proeminncias sseas mais frequentemente acometidas de lcera de presso. B, Locais de lceras de presso. (Modificado de Trelease CC: Developing standards for wound care, Ostomy Wound Manage 20:46, 1988.)

Palpe delicadamente o tecido avermelhado, observando se h branqueamento com retorno s tonalidades normais da pele em c1ienres com pele clara. Alm disso, palpe para ver se h endurecimento, anotando o tamanho em milmetros ou centmetros do endurecimento ao redor da rea lesada. Use tambm a palpao para observar alteraes na temperatura da pele e dos tecidos circunjacentes. Use a inspeo visual e ttil por sobre as reas do corpo mais frequentemente em risco de desenvolvimento de lceras de presso (Fig. 48-12). Por exemplo, quando um cliente se deita no leito ou se senta em uma cadeira, ele coloca o peso corporal pesadamente sobre certas proeminncias sseas. As superfcies do corpo sujeitas ao maior peso ou presso esto em maior risco de formao de lceras de presso.

lceras de Presso. Como as lceras de presso tm mltiplos fatores etiolgicos, a avaliao do risco de lceras de presso (Habilidades 48-1) inclui vrios fatores importantes. Estes incluem o uso de uma medida preventiva apropriada e a avaliao da mobilidade, nutrio, presena de fluidos corporais e do nvel de conforto do cliente. Medidas Preventivas. Durante a admisso em hospitais de cuidado agudo e de reabilitao, casas de sade, programas de cuidados domiciliares e outros estabelecimentos de cuidado da sade, avalie os indivduos sobre o risco de desenvolvimento de lceras de
presso (WOCN, 2003). Realize a avaliao para risco de lceras de presso de forma sistemtica (WOCN, 2003). Use uma ferramenta de avaliao, como as escalas de Norton ou de Braden, as quais medemo risco de desenvolvimento de uma lcera de presso (Tabelas 48-3 e 48-4). A interpretao do significado das pontuaes numricas totais difere para cada escala de avaliao de risco. Uma baixa

pontuao numrica na escala de Braden ou na escala de Norton indica que um cliente est em alto risco de ruptura cutnea. Uma vantagem dos instrumentos preventivos aumentar a deteco precoce pela enfermeira dos clientes em risco maior de desenvolvimento de lceras. Uma vez que voc identifique estes clientes, institua as intervenes apropriadas para manter a integridade da pele. Realize a reavaliao para o risco de lceras de presso de maneira programada. Uma vez que voc identifique que um cliente est em risco de desenvolver lceras de presso, implemente estratgias de preveno (WOCN, 2003). Mobilidade. A avaliao inclui a documentao do nvel de mobilidade e os efeitos potenciais da mobilidade prejudicada sobre a integridade da pele. A documentao da avaliao da mobilidade tambm inclui a obteno de dados com relao qualidade do tnus e fora musculares. Por exemplo, determine se o cliente capaz de levantar o peso da rea sacral e rolar o corpo para uma posio deitada de lado. Alguns clientes tm uma adequada amplitude de movimento (AD M) para se mover independentemente em uma posio mais de proteo. Finalmente, observe a tolerncia s atividades do cliente (Cap. 37). Voc deve avaliar a mobilidade como parte dos dados bsicos. Se o cliente tem algum grau de independncia na mobilidade, reforce a frequncia de mudanas de posio e as medidas para aliviar a presso. A frequncia de mudanas de posio baseada na constante avaliao da pele, e voc a revisa conforme os dados mudam. Seja meticuloso quando da avaliao de locais de presso. Status Nutricional. Uma avaliao do status nutricional do cliente uma parte integral dos dados de avaliao iniciais para clientes em risco de integridade prejudicada da pele e feridas (Stotts, 2007a). A desnutrio um principal fator de risco para o desenvol-

*ii'ABILIDAOE
A habilidade

--48~1"'

AVALIAO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO

DE LCERAS DE PRESSO
no

Consideraes sobre Delegao

de avaliao de clientes para risco de lceras de presso no pode ser delegada. A enfermeira orienta o pessoal da equipe de enfermagem a: Relatar quaisquer melhido, alteraes na pele do cliente, de enfermagem. tais como ver-

Reposicionar o cliente de acordo com a frequncia estabelecida plano de cuidado de enfermagem ou pela poltica da instituio.

Evitar trauma pele do cliente a partir de fitas, presso, frico ou atrito.

Material
Ferramenta de avaliao de risco, escala de Braden (usada nesta tcnica) ou escala de Norton. Instrumento de registro.

formao

de bolhas, abraso ou cortes, a enfermeira, avaliao

para uma subsequente

Manter a pele do cliente seca e fornecer higiene aps incontinncia de urina ou de fezes ou exposio a outros fluidos corporais. PASSOS 1. Identifique indivduos em risco que necessitam de preveno e os fatores especficos que os colocam em risco. a. Use uma ferramenta de avaliao de riscos vlida, tal como a escala de Braden. b. Avalie o cliente admisso em estabelecimentos de cuidado agudo, hospitais de reabilitao, casas de sade, programas de cuidado domiciliar e outros estabelecimentos de cuidado da sade.

JUSTIFICATIVA Determina os fatores que aumentam o risco do cliente em desenvolver lceras de presso (Braden, 2001). Use uma ferramenta de avaliao de riscos vlida, tal como a escala de Braden. Fornece uma avaliao bsica.

e. Inspecione a condio da pele do cliente pelo menos uma

vez ao dia (Quadro 48-6) e examine todas as proeminncias sseas, observando a integridade da pele. (Verifique a poltica da instituio para a reavaliao e reavalie a intervalos peridicos). Se voc notar vermelhido ou descolorao, use o polegar para palpar delicadamente a rea de vermelhido. A descolorao frequentemente varia do rosado ao vermelho-vivo.

As avaliaes de rotina da pele identificaro as alteraes de rise de lceras de presso no cliente. Um eritema sem branqueamento ou uma descolorao na pele cliente um indicador precoce de leso da pele (Pieper, 2007).

Ponto de Deciso Crtico:

Em clientes de pele escura, a descolorao pigmentada

aparece como um aprofundamento alteraes

da cor tnica normal 1995; NPUAP, 1998).

(Quadros 48-2 e 48- 3). A pele intensamente

nem sempre apresenta

diretas na cor (Bennett,

d. Observe todos os aparelhos

de assistncia, tais como cintas ou gessos, e o equipamento mdico, tal como tubos nasogstricos e cateteres, para pontos de presso. do cliente em responder de forma sigrelacionado presso (percepo

A presena do equipamento mdico tem o potencial de causar p ....: so ou ruptura cutnea a regies sensveis, tais como as nari orelhas, sobre proeminncias sseas e outras reas de pres :... O cliente com capacidade limitada completa ou parcial para respon ao desconforto relacionado presso no pode comunicar a OCC'rncia deste ltimo, tem uma limitao na capacidade de sentir _ e, deste modo, est em risco de desenvolver lceras de presso. Uma pessoa cuja pele est exposta a uma umidade excessiva um risco aumentado de desenvolver soluo de continuid,,-= na pele (Pieper, 2007). O cliente que est acamado, em cadeira de rodas, ou anda ape ~ ocasionalmente est em risco de desenvolver reas de pres -por causa do grau de inatividade fsica (WOCN, 2003). O potencial de atrito e frico aumenta quando o cliente est (0.-pletamente dependente de outros para mudar sua posio. O peso do corpo est sobre certas proeminncias sseas e o clie--: resistir ao reposicionamento destas reas. Um cliente que nunca come uma refeio completa ou rarame--: come uma refeio completa est em risco de formao de ras de presso. O status nutricional diminudo est ligado formao de lceras = presso e uma m cicatrizao de feridas (WOCN, 2003). O desequilbrio de lquidos, seja desidratao ou edema, aumeo risco do cliente para lceras de presso (Stotts, 2007a). -= O cliente que tem um problema em se movimentar, requer mxima assistncia na movimentao, ou desliza contra lenis quando movimentado est em um risco aumentado ~= leso pele (Pieper, 2007). O registro proporcionar uma base para comparao do risco ..'mentado ou diminudo de desenvolvimento de lceras de presso e permitir o planejamento de intervenes. Pontuaes: 15 a 18, em risco 13 a 14, risco moderado 10 a 12, alto risco 9 ou abaixo, risco muito alto

2. Determine a capacidade
nificativa ao desconforto sensorial).

3. Avalie o grau ao qual a pele do cliente est exposta umidade.

e-

4. Avalie o nvel de atividade do cliente.

a. Determine a capacidade

do cliente em mudar e controlar posio do corpo (mobilidade). b. Determine as posies preferidas do cliente.

5. Avalie o padro de ingesta de alimentos usual do cliente (nutrio).

a. Reveja o padro de peso e os valores laboratoriais

nais (Quadro 48-12). b. Complete a avaliao da ingesta de lquidos.

nutri cio-

6.

Avalie a presena de frico e/ou de atrito.

7. Registre a avaliao de riscos. (NOTA: Os valores numricos passos 2 a 6 referem-se Escala de Braden).

nos

a.

medida

que as pontuaes da escala de Braden se tornam mais baixas, o risco previsto se torna mais alto.

*HABIDADE 48-1
PASSOS
b. Associe a avaliao

AVALIAO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO DE LCERAS DE PRESSO JUSTIFICATIVA de riscos aos protocolos para clientes preventivos. de Os protocolos vo direcionar as reas problemtiGl5 na preveno da ruptura da pele. Diminui o risco de soluo de continuidade da pele.
3rc3

CONTo
auxiliar

c. Institua intervenes

em risco (pontuao

15 a 18). Considere a instituio de uma mudana frequente de posio e proteo dos calcanhares do cliente, o uso de uma superfcie umidade. de redistribuio da presso, e o manejo da (ponDiminui o risco aumentado de soluo com as intervenes apropriadas. de continuidade da pele

d. Institua intervenes

para clientes em risco moderado

tuao de 13 a 14). Considere um protocolo de mudana frequente de posio, proteja os calcanhares do cliente, proporcione uma superfcie de redistribuio da presso, fornea cunhas de espuma para o posicionamento lateral em 30 graus, e observe a umidade, o atrito e a frico. Institua intervenes para clientes em alto risco (pontuao de 10 a 12). Considere um protocolo que aumente a frequncia de mudana de posio, suplemente a mudana de posio com pequenas trocas de posio, facilite a mxima remobilizao, uma superfcie proteja os calcanhares de redistribuio dos clientes, fornea lateral de 30 graus, e instide presso, fornea cunhas

. e.

Trata os fatores que contribuem para a soluo de continuidade da pele e planeja as intervenes para o tratamento dos fatores causativos (Pieper, 2007).

de espuma para um posicionamento observe a umidade, tua intervenes volvimento nutricionais

a frico e o atrito. Se necessrio,

para reduzir o risco de desenPlaneja as intervenes percepo sensorial dade diminuda risco. para diminuir diminuda, os efeitos da imobilidade, atrito, ativiem alto

f. Institua intervenes

de lcera de presso. para clientes em risco muito alto (ponque incor-

tuao de 9 ou abaixo). Considere um protocolo

umidade,

frico,

pore os pontos de clientes em alto risco mais o uso de uma superfcie de redistribuio de presso se o cliente tem uma dor intratvel, ou dor severa exacerbada pela mudana de posio.

e questes nutricionais

em um indivduo

8. 9.

Proporcione

um treinamento

ao cliente e famlia a respeito de lceras

Auxilia

os clientes

e a famlia

na compreenso

das intervenes

do risco e preveno Avalie as medidas de presso.

de lceras de presso.

destinadas

a reduzir o risco de lceras de presso.

para reduo do desenvolvimento

a. Observe a pele do cliente em reas de risco. b. Observe a tolerncia

do cliente ao posicionamento.

Determina

ao longo do tempo a resposta do cliente s intervenes mais o risco do

de redistribuio em reas de risco. A mudana frequente de posio reduz ainda cliente para o desenvolvimento Determina banheiro eliminao. Determina a oportunidade para auxiliar

de lceras de presso. a atingir as necessidades na melhoria de do

c. Monitore o sucesso de um programa para idas ao banheiro

ou outras medidas para reduzir a frequncia cia de urina ou fezes. de incontinn-

de um programa ou esquema de idas ao o cliente

d. Avalie os valores laboratoriais

nutricionais.

status
Resultados Inesperados e Intervenes
arroxeada,

o sucesso dos suplementos nutricional.

nutricionais

Relacionadas
de modo

Descreva a posio,

os intervalos

de mudana

de posio,

os de

1. A pele no fica esbranquiada firme, tem uma descolorao tiva alterao na cor.

quando pressionada

ou tem uma significa-

aparelhos de redistribuio preveno. Relate qualquer necessidade ente em alto risco.

de presso e outras estratgias de consultas adicionais

para o cli-

a. Reavalie a frequncia do programa de mudana de posio. b. Implemente os protocolos de cuidados com a pele do estabelecimento.

Consideraes

sobre Cuidado Domiciliar

c. Considere o uso de uma superfcie de redistribuio

piesso para reduzir o risco de lcera de presso.

de

Instrua o cuidador no uso da posio lateral em 30 graus. Esta posio prolonga o tempo entre as mudanas de posio, resultando em menos interrupes do sono para o cliente e o cuidado r. Individualize as manobras de redistribuio de presso para as necessidades do cliente e o ambiente de casa. Proporcione recursos para equipamento hospitalar famlia.

Registrando

e Relatando

Registre a pontuao de risco do cliente. Registre o aspecto da pele sob presso.

TABELA 48-6

Avaliao da Cicatrizao Anormal de Feridas por Primeira e Segunda Intenes

POR PRIMEIRA INTENO FERIDAS EM CICATRIZAO POR SEGUNDA INTENO

FERIDAS

EM CICATRIZAO

Linha de inciso mal aproximada Drenagem presente por mais de 3 dias aps o fechamento

Tecido de granulao plido ou frgil; o leito do tecido de granulao est excessivamente seco ou mido Exsudato presente

Inflamao diminuda nos primeiros 3-5 dias aps a le- Tecido necrtico presente na base da ferida so Sem epitelizao das bordas da ferida por volta do 4 dia Sem crista de cicatrizao por volta do 9 dia
Modificado de Stotts NA, Cavanaugh CE: Assessing

Epitelizao no contnua Odor semelhante ao de frutas, de terra, ou ptrido Presena de fstula(s), tunelamento e descolamento
Home Healthc Nurse 17(1):27,1999.

the client with a wound,

vimento de lceras de presso (Horn e outros, 2002). Uma perda de 5% do peso usual, peso menor que 90% do peso corporal ideal, ou uma diminuio de 10 libras em um breve perodo so todos sinais de reais ou potenciais problemas nurricionais (Stotts, 2001a). Fluidos Corporais. A contnua exposio da pele aos fluidos corporais aumenta o risco do cliente para rer soluo de continuidade na pele e formao de lceras de presso (Quadro 48-4). Alguns fluidos corporais, tais como a saliva e a secteo serossanguinolenra, no so to custicos para a pele, e o risco de ruptura curnea devido exposio a estes fluidos baixa. Entretanto, a exposio utina, bile, fezes, fluido asctico e exsudato purulento de feridas cartega um risco moderado para ruptura cutnea, especialmente em clientes que tm outros fatores de risco, tais como uma doena crnica ou desnurrio. Por ltimo, a exposio a secrees gsttica ou pancretica tem o mais alto risco de soluo de continuidade na pele. Mais uma vez, importante prevenir e reduzir a exposio do cliente aos fluidos corporais, e quando a exposio ocorrer, voc tem de providenciar uma meticulosa higiene e o cuidado da pele. Dor. At recentemente, existiam poucas pesquisas sobre dor e lceras de presso. A WOCN (2003) recomendou a incluso da avaliao e do rratamento da dor no cuidado de clientes com lceras de presso (Krasner, 2001). A manuteno do controle adequado da dor e do conforto do cliente aumenta a vontade e a capacidade do cliente de aumentar a mobilidade, o que, por sua vez, reduz o risco de lceras de presso.

Figura 48-13

Dreno de Penrose.

Feridas. A enfermeira frequentemente avalia as feridas sob duas condies: no momento da leso antes do tratamento e aps a terapia, quando a ferida est relativamente estvel. Cada condio requer que a enfermeira faa diferentes observaes e tome diferentes atitudes. Independentemente do estabelecimento, importante que voc inicialmente obtenha as informaes a respeito da causa e da histria da ferida (Quadro 48-5). Setor de Emergncia. Voc ver feridas em diferentes setores, incluindo a clnica, o departamento ou setor de emergncia, acampamentos de jovens, ou no seu prprio quintal. O tipo de ferida derermina os critrios de inspeo. Por exemplo, voc no precisa inspecionar sinais de hemorragia interna aps uma abraso, mas deve faz-lo no caso de uma ferida por perfurao. Quando voc avalia a condio de um cliente como estvel por causa da presena de uma respirao espontnea, uma via area desobsrruda, e um forte pulso cartico (Cap. 40), inspecione a ferida a respeito de sangramento. Uma abraso superficial com pouco sangramento e considerada uma ferida de espessura parcial. A ferida frequentemente parece "exsudativ' por causa do vazamento de plasma a partir de capilares lesados. Uma lacerao s vezes sangra mais profusamente, dependendo da profundidade e da localizao da

ferida. Por exemplo, laceraes menores do couro cabeludo tend a sangrar profusamente por causa do rico suprimento sanguneo pa::t o couro cabeludo. Laceraes maiores que 5cm (2 polegadas) comprimento ou 2,5cm (l polegada) de profundidade causam s . sangramentos. Feridas por perfurao sangram em relao profiw.didade e ao tamanho da ferida; p. ex., uma perfurao por um p _ no causa tanto sangramento como um ferimento a faca. Os prinnpais perigos das feridas por perfurao so a hemorragia interna e infeco. Inspecione a ferida a respeito de corpos estranhos ou ma contaminado. A maioria das feridas rraumticas suja. Terra, vi quebrado, fragmentos de tecido e substncias estranhas presas a jetos penetrantes s vezes se tornam embebidos na ferida. O tamanho da ferida o prximo passo na avaliao. Uma rao profunda requer sutura. Uma grande ferida aberta pode ossos ou tecidos que necessitem ser protegidos. Quando a leso o resultado de um rrauma derivado de objeto penerrante sujo, determine quando o cliente recebeu _ ltima vez uma injeo de toxoide tetnico. As bactrias do ' residem no solo e no rrato digestrio de seres humanos e l)ma injeo de antitoxina tetnica necessria se o cliente no tomado uma dentro de 5 anos. Estado Estvel. Quando a condio do cliente estiver es zada (p. ex., aps cirurgia ou rratamento), avalie a ferida para minat o progresso em direo cicarrizao. Se a fetida estiver berta por um curativo e o provedor de cuidado da sade no prescrito sua troca, no inspecione diretamente a ferida, a menos voc suspeite de complicaes srias. Em tal situao, ins apenas o curativo e quaisquer drenos externos. Se o presta cuidado da sade preferir trocar o curativo, o provedor de da sade avaliar a ferida pelo menos diariamente. Quando r curativos, tome cuidado para evitar a remoo acidental ou o camento de drenos subjacentes. Como a remoo dos cu dolorosa, frequentemente til dar um analgsico pelo m minutos antes da exposio da ferida.

nos primeiros 2 a 3 dias, mas isso desaparece lentamente. Dentro de 7 a 10 dias, uma ferida que cicatriza normalmente retoma sua superfcie com clulas epiteliais, e as bordas se fecham. A Tabela 48-6 lista as caractersticas da avaliao para a cicatrizao anormal de feridas por primeira e segunda intenes. Se uma infeco se desenvolver, a rea diretamente circunjacente ferida se torna inflamada, com aspecto brilhante e edematoso. A descolorao da pele usualmente resulta da contuso dos tecidos intersticiais ou da formao de um hematoma. O acmulo de sangue por baixo da pele primeiramente assume uma aparncia azu!ada ou prpura. Gradualmente, medida que o sangue coagulado vai sendo fragmentado, matizes de marrom e amarelo aparecem. Caracterstica da Drenagem de uma Ferida. Observe a quantidade, a cor, o odor e a consistncia da drenagem. A quantidade de drenagem depende da localizao e extenso da ferida. Por exemplo, a drenagem mnima aps uma simples apendicectomia. Em contraste, a drenagem moderada por 1 a 2 dias aps a resoluo de um grande abscesso. Quando voc precisa de uma medida apurada da quantidade de drenagem dentro de um curativo, pese o curativo e compare-o com o peso do mesmo curativo quando limpo e seco. A regra geral que 19 de drenagem igual a 1mL de volume de drenagem. Um outro mtodo de quantificar a drenagem de feridas fazer um grfico do nmero de curativos usados e a frequncia de trocas. Um aumento ou diminuio no nmero ou frequncia de curativos indicar um aumento ou diminuio relativos na drenagem da ferida. A cor e a consistncia da drenagem variam dependendo dos componentes. Os tipos de drenagem incluem os seguintes: serosa, sangunea, serossanguinolenta, e purulenta (Tabela 48-2). Se a drenagem tem um odor pungente ou forte, voc deve suspeitar de uma infeco. Descreva a aparncia da ferida de acordo com as caractersticas observadas. Segue um exemplo de um registro apurado: A inciso abdominal de Sem de largura, no quadrante inferior direito (QID); bordas bem aproximadas sem inflamao ou exsucato. Crculo de 1,2 em de dimetro de drenagem serosa presente em uma gaze 4 x 4 trocada a cada 8 horas. Drenos. O prestado r de cuidad da sade insere um dreno em uma ferida cirrgica, ou prximo a ela, se houver uma grande quantidade de drenagem. Alguns drenos so suturados no local. Tenha cuidado quando trocar o curativo ao redor de drenos que no esto suturados no local para prevenir uma remoo acidental. Um dreno de Penrose se encontra abaixo de um curativo; no momento da colocao, um alfinete ou clipe colocado atravs do dreno para prevenir que ele deslize para dentro da ferida (Fig. 48-13). Usualmente, da responsabilidade do prestador de cuidado da sade puxar ou avanar o dreno medida que a drenagem diminui, para permitir uma cicatrizao profunda no local de drenagem. Avalie o nmero de drenos, a colocao do dreno, caracterstica da drenagem e a condio do equipamento coletor. Primeiramente, observe a segurana do dreno e sua localizao a respeito da ferida. Em seguida, note o tipo de drenagem. Caso haja um aparelho coletor, mea o volume de drenagem. Como um sistema de drenagem necessita estar patente, observe o fluxo da drenagem atravs da tubulao e tambm ao redor da tubulao. Uma diminuio sbita na drenagem atravs da tubulao pode indicar um dreno obliterado e voc precisa notificar ao provedor de cuidado da sade. Quando um dreno est conectado a uma aspirao, avalie o sistema para se certificar de que a presso prescrita est sendo exercida. Unidades evacuadoras, tais como uma Hemovac ou Jackson-Pratt (Fig. 48-14), exercem uma constante baixa presso, contanto que o aparelho de suco (bexiga ou bolsa) esteja completamente comprimido. Estes

Figura 48-14 Aparelho de drenagem Jackson-Pratt. A, Tubos de drenagem e reservatrio. B, Esvaziando o reservatrio da drenagem.

Aparncia da Ferida. Observe se as bordas da ferida esto fechadas. Uma inciso cirrgica que est cicatrizando por primeira inteno deve ter as bordas limpas e bem aproximadas. Crostas frequentemente se formam ao longo das margens da ferida a partir do exsudato. Uma ferida por perfurao usualmente uma pequena ferida circular com as bordas se aproximando em direo ao centro. Se uma ferida estiver aberta, as bordas da ferida esto separadas, e voc inspeciona a condio do tecido na base da ferida. Procure tambm por complicaes, tais como deiscncia e eviscerao. As bordas externas de uma ferida normalmente aparecem inflamadas

QUADRO

48-7 Recomendaes para Tcnicas Padronizadas para Culturas de Feridas* Integridade Prejudicada da Pele Relacionada uma Ferida Contaminada
Caractersticas Definidoras Presena de ferida, ruptura na integridade da pele Drenagem amarelada e com mau odor emanando da ferida Bordas da ferida avermelhadas e quentes, no aproximadas As suturas permanecem no lugar Drenagem marrom-avermelhada 5 dias aps a cirurgia As bordas da ferida no esto aproximadas O cliente est febril, a frequncia cardaca de 125 batimentos por minuto, a contagem de leuccitos de 12.000/mm3, e a albumina srica est a menos de 3,5 mg/100 Ml

Procedimento por Aspirao com Agulha Limpe a pele intacta com uma soluo desinfetante. Deixe secar. Use uma seringa descartvel de 10 mL com uma agulha de calibre 22, puxando 0,5 mL de ar para dentro da seringa. Insira a agulha atravs da pele intacta prximo ferida, aplicando suco at a marca de 10 mL. Movimente a seringa para trs e para frente em diferentes ngulos para duas a quatro exploraes. Remova a agulha e elimine o ar em excesso, e encape e prepare a seringa para o laboratrio (Stotts, 2007b). Procedimento por Swab Quantitativo Limpe a superfcie da ferida com uma soluo no antissptica. Use um swab estril de um tubo culturete (Fig. 48-15). Umedea o swab com salina normal. Gire o swab em 1cm2 de tecido limpo na ferida aberta. Aplique presso ao swab para permitir a sada de fluido do tecido (Stotts, 2007b). Insira a ponta do swab no recipiente estril apropriado, ponha uma etiqueta, e transporte para o laboratrio.
Modificado de Stotts NA: Wound infection: diagnosis and managemenl. In Bryant RA, Nix DP, editors:

Atividades de Avaliao Inspecione a superfcie da pele

Inspecione a ferida para sinais de cicatrizao

Obtenha a temperatura, a frequncia cardaca, a contagem de leuccitos e o nvel de albumina srica do cliente

Acute and chronic wounds: current managepara determinar a necessidade de obter a

ment concepts, ed 3, SI. Louis, 2007, Mosby.

*Verifique a poltica da instituio prescrio do provedor de cuidado da sade.

Figura 4815 Tubo "culturete"

para feridas.

dos grampos est edematosa. O inchao contnuo indica que os fechamentos esto muito firmes. A pele pode ser cortada devido ao material de sutura estar apertado demais, levando separao da ferida. As suturas que estiverem muito JUStasso uma causa comum de dciscncia da ferida. A remoo precoce das suturas reduz a formao de defeitos ao longo da linha de sutura e minimiza as chances de formao de uma cicatriz atraente. O Dermabond um adesivo tecidual que forma uma forte liga-o atravs de bordas justapostas de feridas, permitindo que OcOIU uma cicatrizao normal abaixo. Ele pode ser usado para substinffi pequenas suturas para reparo de incises. Um frasco contendo a s0luo de Dermabond usado para aplicar o produto nas bordas aproximadas do tecido. As margens da ferida so mantidas unidas are que a soluo seque, fornecendo um fechamento adesivo. Embo geralmente usado para pequenas laceraes superficiais, alguns cirurgies o utilizam em ferimentos maiores, onde suturas subcutmz so necessrias (Bruns e Worthington, 2000). Palpao da Ferida. Quando inspecionar uma ferida, observe s= h inchao ou separao das bordas da ferida. Usando luvas, prer sione levemente as bordas da ferida, detectando reas localizadas sensibilidade ou coleo de drenagem. Se a presso fizer com algum fluido seja expresso, note o aspecto da drenagem. O clieme normalmente sensvel palpao das bordas da ferida. Uma sensibilidade extrema indica infeco. Culturas de Feridas. Se voc detectar uma drenagem purul ou de aspecto suspeito, a obteno de um espcime da drenagr-= para cultura pode ser necessria (Cap. 34). Nunca colete uma arnlJ5tra da ferida para cultura de uma drenagem antiga. Colnias resid tes de bactrias da pele crescem em meio ao exsudato, e nem se so os verdadeiros organismos causadores da infeco de uma feri Limpe uma ferida primeiramente com soro fisiolgico para remor;::: a flora cutnea. Organismos aerbicos crescem em feridas su ciais expostas ao ar, e organismos anaerbicos tendem a cr= dentro de cavidades corporais. Use um diferente mtodo de coleta amostras para cada tipo de organismo de acordo com a poltica instituio (Quadro 48-7).

tipos de aparelhos de drenagem so frequentemente referidos como de autossuco. Quando o aparelho evacuador for incapaz de manter um vcuo prprio, notifique o cirurgio, que em seguida ordenar um segundo sistema de vcuo (tal como suco de parede). Caso o fluido se acumule dentro dos recidos, a cicatrizao da ferida no ter progresso em uma frequncia ideal, e isto aumentar o risco de infeco. Fechamentos de Feridas. As feridas cirrgicas so fechadas com grampos, suturas, ou fechamentos de feridas. Um frequente fecho da pele o grampo de ao inoxidvel. O grampo fornece mais resistncia do que as suturas de nailon ou de seda, e tende a causar menos irritao ao tecido. Procure por irritao ao redor do grampo ou em locais de sutura e note se os fechamentos esto intactos. As enfermeiras frequentemente contam as suturas quando o provedor de cuidado da sade removeu uma poro delas. Normalmente para os primeiros 2 ou 3 dias aps a cirurgia, a pele ao redor das suturas ou

Experincia
Respostas prvias do cliente a terapias enfermagem integridade para a melhora da da pele e cicatrizao de feridas (o que funcionou e o que no funcionou) de planejadas

+Diagnstico de Enfermagem
prejuzo

A avaliao revela agregados de dados que indicam se existe um real integridade da pele ou se h um risco. Alm disso, os dados da avaliao s vezes sustentam mais de um rtulo diagnstico. Por exemplo, um cliente ps-operatrio tem uma drenagem purulenta a partir de uma ferida cirrgica e relata sensibilidade ao redor da rea da ferida. Estes dados sustentam um diagnstico de enfermagem de inteda pele prejudicada relacionada a uma ferida contaminada

gridade

(Quadro 48-8). Aps completar uma avaliao da ferida do cliente, a enfermeira identifica os diagnsticos de enfermagem que orientaro os cuidados de suporte e preventivos. Existem mltiplos diagnsticos de enfermagem associados integridade prejudicada da pele e feridas: Risco de infeco. Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais. Dor aguda ou crnica. Mobilidade fsica prejudicada. Integridade da pele prejudicada. Risco de prejuzo integridade da pele. Perfuso tissular ineficaz. Integridade tissular prejudicada.

PLANEJAMENTO
Escolha as intervenes de enfermagem para promover uma melhora na integridade da pele e/ ou a cicatrzao da ferida Consulte profissionais de cuidado da sade, tais como nutricionistas e especialistas em cuidados de feridas Envolva o cliente e os familiares no uso das intervenes

Padres
Individualize a terapia para a integridade da pele do I-;;... cliente e as necessidades de tratamento da ferida Use terapias consistentes com as diretrizes da WOCN (2003) e da AHCPR (1994) para o tratamento de feridas e lceras de presso Use terapias consistentes com as diretrizes da AHRQ (AHCPR, 1992a) para a preveno de lceras de presso

Atitudes
Use a criatividade para planejar as intervenes que promovam a integridade da pele e a cicatrizao da ferida Demonstre responsabilidade no planejamento das intervenes consistentes de enfermagem com as

necessidades de cuidados com a pele do cliente e com as diretrizes da AHRQ (AHCPR, 1992a)

Alguns clientes esto em risco de uma m cicatrizao da ferida devido aos fatores previamente definidos que impedem a cicatrizao. Deste modo, muito embora a ferida do cliente parea normal, a enfermeira identifica os diagnsticos de enfermagem, tais como nutrio prejudicada ou perfUso tissular ineficaz, que orientam o cuidado de enfermagem ao suporte do reparo da ferida. A natureza de uma ferida pode causar problemas no relacionados cicatrizao de feridas. A alterao no conforto e a mobilidade prejudicada so problemas que tm implicaes para a recuperao final do cliente. Por exemplo, uma grande inciso abdominal causa dor suficiente para interferir na capacidade do cliente em se virar no leito de modo eficaz.

Figura 48-16 Modelo de pensamento crtico para a integridade da pele e planejamento do tratamento de feridas.

+Planejamento
Aps a identificao dos diagnsticos de enfermagem, voc desenvolve um plano de cuidado para o cliente que tem a integridade da pele prejudicada ou est em risco para tanto. Durante o planejamento, rena informaes a partir das mltiplas fontes (Fig. 48-16). O pensamento crtico garante que o plano de cuidados do cliente integre tudo o que voc sabe sobre o indivduo, alm de elementos fundamentais do pensamento crtico. Os padres profissionais so especialmente importantes para considerar quando voc desenvolve um plano de cuidado. Clientes que tm feridas grandes ou crnicas tm mltiplas necessidades de cuidado de enfermagem. Por exemplo, considere o seguinte cenrio:

Coloraes de Gram tambm so frequentemente realizadas. Este teste frequentemente permite ao prestador de cuidado da sade prescrever o tratamento apropriado mais cedo do que se apenas as culturas forem feitas. Usualmente, amostras adicionais no so necessrias. O laboratrio de microbiologia necessita apenas ser notifi<:<Ido para realizar o teste adicional. O padro-ouro da cultura de feridas a bipsia do tecido. Um ?restador de cuidado da sade ou especialista em cuidados de feridas ::om treinamento especial obtm a bipsia (Stotts, 2007b).

Expectativas do Cliente. Quando os clientes tm uma ferida

:irrgica aguda ou traumtica, a ferida s vezes cicatriza facilmente e >em complicaes. Entretanto, quando lceras de presso ou feridas :tnicas esto presentes, o curso do tratamento demorado e cus:uso. Como o cliente e a famlia necessitam estar envolvidos com o iTatamento e os cuidados com a ferida, importante saber as expeccativas do cliente. Um cliente que tem objetivos realistas e est inforalado sobre a durao de tempo de cicatrizao da ferida mais ?rovvel de aderir s terapias especficas destinadas para promover a cicatrizao de feridas e prevenir subsequente ruptura da pele.

Uma enfermeira est cuidando da Sm. Kathy Crane, uma mulher de 65 anos de idade com uma histria de 30 anos de diabetes mellitus. Ela atualmente toma insulina. Seu diabetes mal controlado devido sua

incapacidade de aderir a uma dieta de 1.600 calorias. Ela est cerca de 32 kg acima do peso. Durante os ltimos 10 anos, ela tem relatado uma sensao diminuda Ela fti em suas extremidades. Ela no pmtica um bom cuidado com osps; ela corta suas prprias unhas dos ps e anda descala. internada no hospital pam o reparo eletivo de um aneurisma A cirurgia fti bem-sucedida, mas no ps-opemtrio a Sm. abdominal

Crane teve dificuldade de andar e de realizar tosse e exerccios de respira-

1---------------------------------------------------------------------------, Diagnstico de enfermagem: pele prejudicada: real Integridade da

Diagnstico prejudicada

de enfermagem:

Mobilidade

fsica

, 1 , I
I

I I

o cliente

resiste posio lateral em 30 graus

, 1
1

I I I I I I t

O cliente resiste ambulao O cliente se recusa ao programa de troca de posio em pelo menos 3 vezes/semana

, I
1

lcera de presso sacral de 6cm no estgio IV lcera de presso no calcanhar esquerdo de 2cm no estgio 111 Vermelhido prolongada sobre o calcanhar direito e sobre ambos os quadris Incontinncia tanto de urina como de fezes Neuropatia

I I I 1 I I

, I
I I

Intervenes Programe a ambulao Proporcione atividades aps o cuidado pela manh diversificadas enquanto

,
I
1

l l I I I I

derivada

de diabetes mel/itus

Intervenes Use atividades diversificadas enquanto na posio lateral em 30 graus Use roupas absorventes; troque-as frequentemente Inicie o regime de cuidados com a pele para reas avermelhadas Obtenha consulta para um leito especial

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1

I I I I I I I I I I

estiver na posio lateral em 30 graus Faa duas marcaes por semana com fisioterapeutas no leito ,-----------------------

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Diagnstico de enfermagem: Infeco Secreo purulenta pela lcera sacral lcera sacral positiva para E. cali Incontinncia de urina e fezes

. ..
Diagnstico de enfermagem: Risco de perfuso tissular ineficaz Diabetes mellitus Neuropatia Mau cuidado com os ps

I I I
I

T
Intervenes Meticuloso cuidado perineal aps cada mico ou defecao Troc"as de curativos estreis

T
Intervenes Fornea treinamento/educao do cliente para prticas de cuidados CQm os ps Obtenha indicao de um podlogo Ligao entre diagnsticos com uma ferida crnica. de enfermagem

Ligao entre diagnstico

mdico e diagnstico Mapa conceitual

de enfermagem para um cliente

Figura 48-17

o projnda. Em seu segundo dia ps-operatrio, ela desenvolveu uma pneumonia ps-operatria, para a qual firam necessdrios antibiticos a Sra. Crane recusou-se intravenosos. Durante o curso de sua pneumonia,

ligaes entre os diagnsticos de enfermagem e o principal diagnlr tico mdico, o mapa conceitual tambm associa as intervenes p0tenciais s necessidades de cuidado da sade do cliente.

a andar, tornou-se incontinente de urina efezes, e reclamava sobre trocas de posio. Aps ter trocado de posio, ela voltava a se reposicionar de costas. Duas semanas aps sua cirurgia, a Sra. Crane desenvolveu uma grande ferida drenante na regio sacra!, a qual agora estd com 6cm de dimetro e uma lcera de presso no estdgio IV Alm disso, ela tem uma lcera menor, estdgio ffI, em seu calcanhar esquerdo. A avaliao da pele tambm revela dreas de vermelhido prolongada sobre pontos de presso, especialmente sobre o calcanhar direito e sobre ambos os quadris.

Quando planejar o cuidado para a Sra. Crane, um mapa conceirua! ajudar a individualizar o cuidado para esta cliente que tem mltiplos problemas de sade e diagnsticos de enfermagem relacionados (Fig. 48-17). Este mapa auxilia voc no uso de tcnicas de pensamento crtico para organizar os complexos dados de avaliao do cliente e diagnsticos de enfermagem relacionados com o principal diagnstico mdico do cliente. medida que voc identifica as

Metas e Resultados. cuidado de enfermagem fundamentado nas necessidades e prioridades identificadas do cliente. ~ estabelece objetivos e resultados esperados, e a partir dos obje . voc planeja intervenes de acordo com o risco para lceras presso ou com o tipo e severidade da ferida e a presena de qu:z..r quer complicaes, tais como infeco, desnutrio, doenas v lares perifricas, ou imunossupresso, que possam afetar a cica o da ferida (ver Plano de Cuidado de Enfermagem). Um objetivo frequentemente identificado quando se com um cliente com uma ferida ver a melhora da ferida deu
um perodo de duas semanas. Os resultados deste objetivo mente incluiro o seguinte: Porcentagem mais alta de tecido de granulao na base da Ausncia de subsequente ruptura da pele em qualquer local do Um aumento na ingesto de calorias em torno de 10%.