Ingrijirea bolnavului dupa operatia de anestezie generala

 P u t i n b u n s i m t l a p a t u l b o l n a v u l u i a juta mai mult decat un sac de stiinta. Frugoni

CUPRINS:

Capitolul I

Introducere............................................................................4

Capitolul II Anestezie Generala.................................. ...........................11 Capitolul III Rolul moral al asistentei medicale.................................... ..19 Capitolul IV Supravegherea operatului dupa anestezia totala .......................21 Capitolul V Primele zile postoperatorii dupa anestezia generala ...........24 Capitolul VI Ingrijirea bolnavilor operati cu Anestezie Generala ............31 Capitolul VII Cazuri clinice ......................................................................33 Concluziile .......................................................................................... ..48 Bibliografie ............................................................................................49

CAPITOLUL I.

INTRODUCERE

REGLEMENTARI (NORME) PRIVIND ACTIVITATEA DE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA PREAMBUL In toate tarile Uniunii Europene si in SUA, anestezia si terapia intensiva reprezinta nucleul central al activitatii medicale in orice spital care trateaza pacienti cu suferinte acute. Ingrijirea pacientilor in sectia de ATI este la cel mai inalt nivel posibil in spital necesitand un suport uman si tehnic fiabil si performant. Datorita specificului activitatii Sectiile de ATI sunt totodata consumatorul cel mai mare de resurse materiale din spital. In acest context se impune si in tara noastra elaborarea si aplicarea de noi norme, in concordanta cu cu reglementarile similare din tarile UE si SUA. Comisia de ATI a MS, consultandu-se cu Comisia ATI a Colegiului medicilor si Societatea Romana de Anestezie Terapie Intensiva a elaborat acualul proiect de norme privind activitatea de anestezie si terapie intensiva pe care il inainteaza MS pentru aprobare. Aplicarea acestor reglementari conduce la imbunatatirea calitatii activitatii de asistenta medicala de urgenta si permite implicit optimizarea cheltuielii resurselor prin planificarea si ierarhizarea acestora in functie de prioritati. Aceste norme permit planificarea resurselor necesare reabilitarii unitatilor existente si resurselor necesare construirii de noi unitati. Sectiile de ATI existente si recunoscute trebuie evaluate conform criteriilor din anexa 1 si obligate intr-un interval de timp definit sa isi adapteze structura si organizarea conform cu exigentele actuale. Datele obtinute prin evaluarea propusa pot fi folosite si in procesul de acreditare al unitatilor spitalicesti. ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA SECTIEI ATI Prin ATI, se intelege specialitatea medicala care asigura: a) conditiile necesare pentru desfasurarea actului chirurgical, ingrijirea perioperatorie si terapia durerii, alte proceduri diagnostice si/sau terapeutice, prin mijloace farmacologice si tehnice specifice; b) suportul indispensabil pacientului critic pentru evaluarea si tratamentul

disfunctiilor si/sau leziunilor acute de organ care ameninta viata. Terapia intensiva cuprinde: diagnosticul, prevenirea si tratamentul tuturor insuficientelor acute ale functiilor vitale;masurile specifice de tratament se adreseaza pacientilor carora le este amenintata imediat viata. Activitatea de ATI se poate desfasura: a) in spital: - in blocul operator: in sala de operatie si in sala de preanestezie; - in afara salii de operatie; - in componenta cu paturi a sectiei/compartimentului ATI situata intr-un amplasament definit si destinat exclusiv acestei activitati; b) in ambulatoriu: consult preanestezic si terapia durerii. Activitatea de ATI in afara salii de operatie se refera la asigurarea conditiilor ecesare desfasurarii unor manevre diagnostice si/sau terapeutice nonchirurgicale e necesita anestezie A)oratorul de radiologie si imagistica medicala (unitatea de tomografie computerizata, angiografie, RMN etc.); b) laboratoare/compartimente de explorari functionale (cardiorespiratorii, a functiilor digestive); c) alte structuri in care se justifica.anestezia Structura generala a sectiei/compartimentului de ATI are doua componente: 1. Posturi de lucru de anestezie 2. Componenta cu paturi, denumita in continuare CP, formata din: a) paturi de terapie intensiva, denumite in continuare TI; b) paturi de terapie intermediara/ingrijire postoperatorie, denumite in continuare TIIP; c) paturi de supraveghere postanestezica - SPA, in functie de posibilitatile si necesitatile locale, destinate pacientilor care necesita supraveghere de scurta durata (ore). (1) Postul de lucru de anestezie este locul unde pacientul beneficiaza de anesteziegenerala, locoregionala sau sedare efectuata sub responsabilitatea unui medic in specialitatea ATI. Posturile de lucru de anestezie se organizeaza in: a) blocul/salile de operatii, salile de preanestezie; b) laboratorul de radiologie si imagistica medicala: unitatea de tomografie computerizata, angiografie, RMN si altele asemenea; laboratoarele/compartimentele de explorari functionale: cardiorespiratorii, a functiilor digestive; d) alte structuri din cadrul unitatii sanitare unde este necesara administrarea subst. anestezice 2.Componenta cu paturi (CP) este destinata: a) supravegherii si tratamentului postoperator/postanestezic al pacientilor cu evolutie normala; b) ingrijirii pacientilor care necesita supraveghere continua pentru riscul de dezechilibru al functiilor vitale; c) ingrijirii pacientilor care necesita terapie intensiva mono- sau pluriorganica ( protezare

respiratorie avansata, monitorizare invaziva, protezare mecanicacirculatorie, terapie de substitutie a functiei renale sau hepatice acut afectataetc.); d) pacientilor care necesita terapia durerii acute; e) pacientilor cu moarte cerebrala potentiali donatori de organe. Terapia Intensiva (TI) reprezinta nivelul cel mai ridicat de ingrijire dintrounitate sanitara cu paturi. Este partea distincta din cadrul componentei cu paturia sectiei/ compartimentului ATI, destinata preluarii, monitorizarii, tratamentuluisi ingrijirii pacientilor care prezinta deja sau sunt susceptibili de a dezvoltainsuficiente organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc.,care ameninta prognosticul vital. Pacientii ingrijiti in TI necesita o ingrijire specializata si utilizarea prelungita a metodelor de supleere a acestor functii si organe precum: suport hemodinamic,suport ventilator, epurare extrarenala etc. A. Echipamente, aparatura medicala si materiale sanitare specifice, necesareanestezieiterapiei intensive intraoperatorii a) Aparat de anestezie b) Aparatura medicala pentru supravegherea pacientului si a aparatuluide anestezie Baremul minim pe care trebuie sa il indeplineasca orice post de anestezie in materie de monitorizare a functiilor vitale si a aparatului de anestezie: electrocardioscop,puls oximetru, presiune arteriala noninvaziva, temperatura, debitmetrepentru oxigen, aer, N2O, capnograf, analizor de vapori anestezici, masurareasi afisarea concentratiei inspiratorii de oxigen, volum curent, frecventa,volum minut, presiune in caile aeriene, alarme. c) Echipamente si materiale sanitare necesare accesului cailor aeriene si oxigenoterapiei( material necesar mentineriilibertatii cailor aeriene, intubatiei endotraheale si insuflarii manuale de oxigen) d) Echipamente pentru aspiratie Toate posturile de anestezie trebuie echipate cu un dispozitiv de aspiratie independentde cel utilizat de operator. Pentru sistemele de recuperare intraoperatorie a sangelui pierdut (cell saver) este necesar un al treilea sistem de aspiratie. e) Materiale sanitare necesare accesului vascular si perfuziei endovenoase (catetere venoase periferice, catetere venoase centrale, catetere arteriale, perfuzoare pentru sange si solutii, prelungitoare, robinete) si dispozitive electrice(seringi automate si/sau pompe de perfuzie) pentru administrarea continua de medicamente ori agenti anestezici. f ) Aparatura medicala pentru incalzirea lichidelor perfuzate si infuzie rapida In locurile unde este necesara resuscitarea volemica si/sau transfuzia rapida trebuie sa fie disponibile sisteme de incalzire a lichidelor perfuzate si un sistem de transfuzie rapida. g) Aparatura medicala pentru prevenirea si tratamentul hipotermiei In salile unde se practica chirurgie majora trebuie sa existe mijloace pentru asigurarea echilibrului termic al pacientului. h) Materiale sanitare pentru tratamentul hipertermiei maligne i) Aparatura medicala pentru tratamentul opririi circulatorii Fiecare post de anestezie trebuie sa aiba acces la un defibrilator in mai putin de 5 minute. j) Echipament de transport al pacientilor

B. Spatiu pentru depozitarea materialelor de rezerva pentru anestezieterapieintensiva 1. Un post de lucru de anestezie sau un ansamblu de posturi de lucru de anestezie trebuie sa dispuna de un loc pentru depozitarea medicamentelor si materialelor de prima necesitate la care echipa anestezica sa aiba acces rapid. Medicamentele trebuie depozitate intr-un dulap sau intr-o incapere inchis/inchisa cu cheie. Stupefiantele trebuie depozitate separat si securizate in conformitate cu dispozitiile legale. Medicamentele care trebuie conservate la frig trebuie depozitate intr-un frigider rezervat acestora. C. Dotari de laborator pentru determinari de urgenta Se recomanda existenta in blocul operator a posibilitatii de dozare rapida si repetata a gazelor sanguine, echilibrului acido- bazic, electrolitilor, lactatului,Hb, glicemiei si de evaluare a coagularii. 1.Echipamente si aparatura medicala necesare/un pat TI: 1. pat special de terapie intensiva, cu urmatoarele caracteristici: a) mobil, pe roti care sa dispuna de sistem de blocaj; b) echipat cu mecanisme, motor electric care sa permita ridicarea, coborarea sau inclinarea in functie de necesitati; c) sa aiba 4 segmente care pot fi mobilizate separat; d) sa permita efectuarea masajului cardiac extern; e) sa dispuna de saltea speciala antidecubit; f ) dupa caz, sa permita cantarirea pacientului; 2. instalatii electrice: a) cel putin 12 prize amplasate de ambele parti ale patului la o inaltime mai mare de 120 cm de sol, usor accesibile, cu impamantare si protectie antistatica; b) lampa articulata care sa permita desfasurarea diverselor manevre terapeutice; c) lampa puternica in plafon (200 W) care sa permita iluminarea patului in ansamblu in caz de nevoie; d) sonerie de alarma; e) priza de telefon; f ) priza radio si tv cu casti individuale; g) consola care sa permita instalarea la nevoie a unui aparat tv individual; 3. gaze medicinale: a) doua prize rapide pentru oxigen care sa furnizeze o presiune de 4 atmosfere,legate la o sursa centrala sigura; b) o priza de aer comprimat medicinal la 4 atmosfere, furnizand aer filtrat. Sursa centrala cu compresor fara ulei alimentat de grup electrogen in caz de pana de curent; c) cel putin doua prize de vacuum de -200 mmHg, legate la un generator alimentat de grupul electrogen in caz de nevoie; d) prizele si conectoarele de oxigen, aer si vacuum sunt de forme si culori diferite si sunt inscriptionate; 4. monitor de inalta performanta pentru terapie intensiva:

a) monitorizare cardiovasculara cu alarme adecvate: ECG si segment ST, presiune arteriala noninvaziva, presiune arteriala invaziva, presiune pulmonarasi venoasa centrala, masurarea printr-o metoda invaziva a debituluicardiac si a valorilor hemodinamice derivate; b) pulsoximetrie periferica; c) monitorizare respiratorie cu alarme adecvate: frecventa respiratorie, d) monitorizarea temperaturii, inclusiv in caz de hipotermie; e) EEG, presiune intracraniana (in cazul monitorizarii neurologice sau neurochirurgicale); f ) posibilitate de printare si inregistrare a datelor; 5. aparat de ventilatie mecanica de inalta performanta; 6. seringi automate (injectomate); 7. infuzomate (pompe de perfuzie); 8. sistem de incalzire externa a pacientului; 9. pompe de nutritie (nutripompe). 2. Echipamente si aparatura medicala necesare/6-12 paturi de terapie intensiva( salon de TI) 1 aparat ECG portabil; 1 defibrilator cu pacemaker extern; 2 stimulatoare cardiace externe (pacemaker pentru stimulare interna); 1 aparat EEG portabil; 2 aparate mobile pentru epurare extrarenala (hemodiafiltrare, hemofiltrare, plasma exchange); aparat de monitorizare hemodinamica complexa; aparat de masurare a debitului cardiac miniinvaziv; sisteme de incalzire a lichidelor perfuzate; aparat de masurare a perfuziei cerebrale; 2 fibrobronhoscoape (adult, copii); 1 aparat Rx mobil; 1 ecograf multifunctional cu minimum: sonda cord, sonda parti moi; 1 monitor de transport; sistem de intubatie dificila; 1 ventilator de transport; 1 brancard cu butelie de oxigen; 1 carucior de resuscitare; 1 carucior pentru pansamente; 1 sistem de perfuzie rapida; aparat pentru realizarea hipotermiei; aparat circulatie extracorporeala simplu; aparat de masurare a gazelor sanguine, echilibru acidobazic, electroliti, hemoglobina, glicemie, lactat; aparat pentru masurarea coagularii. Asistentii medicali din sectiile ATI au in principal urmatoarele atributii: a) asigura asistenta medicala specifica, in limita competentelor; b) verifica aparatura inaintea utilizarii, iar orice incident sau accident legat de functionarea aparaturii trebuie semnalat imediat medicului ATI;

c) respecta programul de ture aprobat al sectiei; d) consemneaza zilnic in foaia de observatie clinica, in limita competentelor, evolutia, medicatia administrata, manevrele diagnostice si terapeutice, parametrii de monitorizare, rezultatele diverselor analize de laborator, precum si materialele consumabile folosite; e) inregistreaza si raporteaza, in conformitate cu prevederile legale in vigoare,datele care reflecta activitatea desfasurata la nivelul sectiei; f ) participa la formele de educatie medicala continua specifica asistentilor (local, national, international); g) participa la instruirile cu privire la efectuarea unor tehnici speciale: epurare extrarenala, urmarirea balonului de contrapulsatie, monitorizarea presiunii intracraniene, precum si altele asemenea.

pulsoximetru Monitor pacient

monitor de presiune sanguina

aparat de anestezie ventilator ti

Pat de terapie intensiva

10

Anestezia si terapia intensiva este practicata de o echipa medicala complexa (medici, asistente, pesonal ajutator etc), acreditata comform legii sa practice aceasta activitate. Activitatea de ATI se desfasoara in spital, in sala de operarie, in afara salii de operatie (imagistica,endoscopie etc) precum si in spatiile cu paturi situate intr-un amplasament definit si destinat exclusiv acestei activitati.

CAPITOLUL II.

ANESTEZIA GENERALA

Anestezia generala este o coma indusa medicamentos cu pierderea reflexelor de protective, rezultata prin administrarea a unor agenti anestezici. Pot fi administrate o varietate de medicamente, cu scopul comun de a induce somnul, amnezia, analgezia, relaxarea muschilor scheletici si pierderea reflexelor de control si a celor autonome. Combinatia optima a acestor agenti pentru orice pacient in parte si in functie de procedura este decisa de un anestezist, dupa verificarea istoricului medical al pacientului. Combinatia de agenti anestezici folositi pentru anestezia generala lasa de obicei pacientul cu urmatoarele caracteristici clinice: - absenta responsivitatii chiar si la stimuli durerosi - imposibilitatea de a-si aminti perioada operatiei - imposibilitatea de a mentine o protective adecvata a cailor respiratorii si ventilatia spontana ca rezultat al paraliziei musculare - modificarile cardiovasculare secundare efectelor stimulante/depresante ale anestezicelor. Anestezia generala foloseste agenti anestezici intravenosi si inhalatori pentru a permite un acces chirurgical adecvat la locul operatiei. Anestezia generala poate sa nu reprezinte intotdeauna cea mai buna solutie, in functie de tabloul clinic al pacientului, anestezia locala sau regionala pot fi mai indicate. Scopul anesteziei generale cuprinde urmatoarele efecte: - analgezia - pierderea raspunsului la durere

11

- amnezia - pierderea memoriei - imobilitatea - pierderea reflexelor motorii - somnul - lipsa constientei - relaxarea muschilor scheletici. Mecanismul biochimic de actiune Mecanismul biochimic de actiune al anestezicelor generale nu este prea bine inteles. Pentru a induce inconstienta, anestezicele afecteaza sistemele de neurotransmitatori GABA si NMDA din creier. Avantajele si dezavantajele anesteziei generale Medicul anestezist este responsabil pentru stabilirea toturor factorilor care influenteaza conditia medicala a unui pacient si pentru selectarea tehnicii anestezice optime in functie de aceasta. Atributele anesteziei generale cuprind urmatoarele: Avantajele - reduce starea de receptivitate a pacientului in timpul operatiei si induce amnezie - permite relaxarea adecvata a muschilor pentru perioade lungi de timp - faciliteaza controlul complet al cailor respiratorii, a respiratiei si a circulatiei - poate fi folosita in cazurile de sensibilitate la agentul anestezic local - poate fi administrata fara a misca pacientul din pozitia de supinatie - poate fi adaptata usor la procedurile cu durata si de extindere impredictibile - poate fi administrate rapid si este reversibila. Dezavantaje - necesita ingrijiri complexe si costuri crescute - necesita un grad de pregatire preoperatorie a pacientului - poate induce fluctuatii fiziologice care necesita interventie imediata - asociata cu mai multe complicatii severe precum greata sau varsaturi, cefalee, tremor, iritatii ale laringelui si revenire la statusul mental normal intirziata - asociata cu hipertermia maligna, o conditie musculara mostenita, rara in care expunerea la agenti anestezici determina temperatura acuta si potential letala, hipercarbie, acidoza metabolica si hiperpotasemie. Datorita noilor descoperiri in farmacologie, in tehnologia de monitorizare si modernizarea sistemelor de siguranta, riscul la care este supus un pacient care este anesteziat de rutina este foarte mic. Mortalitatea atribuita anesteziei generale este sub 1:100.000. pot apare complicatii minore la rate predictibile, chiar si la pacientii sanatosi. Frecventa simptomelor legate de anestezie in primele 24 de ore dupa chirurgia ambulatorie este urmatoarea: - varsaturi - 10-20% - greata - 10-40% - iritatii ale laringelui - 25% - durere la locul punctiei venoase. Evaluarea preanestezica Inainte de operatia sau procedura planificata, anestezistul revede datele medicale ale

12

pacientului pentru a determina cea mai buna combinatie de medicamente si dozele, precum si gradul de monitorizare necesar pentru a asigura o procedura sigura si eficienta. Factorii cheie ai acestei evaluari sunt: virsta pacientului, indexul de masa corporala, istoricul medical si chirurgical, medicatia actuala si durata de post alimentar. Astfel corectitudinea raspunsurilor date de catre pacient anestezistului este vitala. De exemplu, un pacient care consuma mai cantitati de alcool sau diferite medicamente poate fi submedicat, ducind la pastrarea unui grad de constienta in timpul anesteziei sau la dezvoltarea unei hipertensiuni arteriale periculoase. Medicamentele folosite frecvent pot interactiona cu agentii anestezici; neprecizarea acestora poate creste riscul pacientului. Examenul fizic asociat cu evaluarea preoperatorie permite anestezistului sa depisteze conditiile patologice respiratorii, si variabilele anatomice ale pacientului, incluzind deschiderea gurii, dentitia problematica, limitarile miscarilor gitului, anatomia gitului si prezentariile Mallampati. Prin combinarea acestor factori se poate contura un plan adecvat pentru pregatirea pacientului clasic cit si pentru interventii mai dificile: bronhoscopia cu fibre optice, laringoscopia video. Factorii care sunt evaluati in cadrul examenului fizic al pacientului cuprind: - mandibula mica sau prognatism - dantura maxilara proeminenta - git scurt - dentitie cu probleme - tumori ale fetei, gurii, gitului sau ale laringelui - trauma faciala - aparatele dentare - gulerul cervical dur. Diferite sisteme de scor au fost create folosind masuratorile orofaciale pentru a prezice o intubare dificila. Cel mai folosit este scorul Mallampati, care identifica pacientii la care faringele nu este bine vizualizat prin gura deschisa. Aceasta evaluare se efectueaza cel mai bine cu pacientul asezat cu gura deschisa si limba protruzionind fara a fona. Scorurile Mallampati mari sunt predictive pentru intubari dificile. Totusi, nici un sistem de scor nu este sensibil sau specific 100%. Astfel, medicii se bazeaza pe citeva criterii si pe experienta lor. Pregatirea aparatului digestiv Pacientul trebuie sa aiba stomacul gol in camera de operatii. Motivul este de a reduce riscul de aspiratie pulmonara in timpul anesteziei generale cind un pacient isi pierde capacitatea voluntara de a-si proteja caile respiratorii. Se recomanda ca alimentele solide sa fie intrerupte pentru 6 ore inainte de inducerea anesteziei. Fluidele clare trebuie evitate pentru 2-4 ore inainte de inducerea anesteziei. Medicatia curenta Pacientii trebuie sa continue administrarea medicatiei curente, pentru alte patologii sub

13

supravegherea anestezistului, chiar si in dimineata operatiei. Exceptie fac urmatoarele medicamente: - anticoagulantele pentru a evita singerarea chirurgicala crescuta - hipoglicemiantele orale (metforminul este de exemplu un hipoglicemiant care este asociat cu dezvoltarea acidozei metabolice sub anestezie generala) - inhibitorii de monoamin oxidaza - terapia beta-blocanta (totusi betabocantii trebuie continuati inainte de operatie pentru pacientii la risc care sufera operatii majore noncardiace). Complicatiile severe recente sub anestezie au subliniat interactiunea dintre medicatia nonprescrisa si anestezice, incluzind interactiunile dintre vitamine, produse naturiste, remedii traditionale si suplimente alimentare, pe care pacientii adesea uita sa le mentioneze. Premedicatia Anestezistul poate prescrie sau administra o premedicatie inainte de administrarea anestezicului general. Aceasta consta dintr-o combinatie de medicamente care complementeaza sau amelioreaza calitatea anestezicului. Un astfel de exemplu este administrarea preoperatorie a clonidinei, un agonist alfa-adrenergic. Aceasta reduce necesitatea inductiei anestezice cit si a agentilor anestezici volatili in timpul mentinerii anesteziei. Clonidina reduce si tremorul postoperator, greata si varsaturile si delirul. La copii, premedicatia cu clonidina este la fel de eficienta ca si benzodiazepinele. Reduce si incidenta delirului postoperator asociat cu anestezia cu sevoflurane. Ca rezultat, clonidina a devenit un agent popular pentru medicatia preanestezica. Aceasta poate necesita pina la 45 de minute pentru a-si face efectul, hipotensiunea si bradicardia. Midazolamul, o benzodiazepina caracterizata de debut rapid si durata scurta fata de alte benzodiazepine, este eficient in reducerea anxietatii preoperatorii, incluzind a anxietatii de separare asociata cu separarea copiilor de parinti. Dexmedetomidina si unele antipsihotice atipice sunt alte medicamente folosite mai ales la copiii noncooperanti. Melatonina este eficienta ca premedicatie anestezica la adulti si copii datorita proprietatilor hipnotice, anxiolitice, sedative, antinociceptive si anticonvulsivante. Fata de midazolam, melatonina nu afecteaza reflexele psihomotorii sau calitatea recuperarii. Recuperarea este mult mai rapida dupa melatonina decit dupa midazolam, cu o rata redusa a agitatiei post-operatorii si a delirului. Premedicatia cu melatonina reduce si doza necesara de propofol si thiopental pentru inductie. Un alt exemplu de premedicatie anestezica este administrarea preoperatorie de antagonisti beta adrenergici pentru a reduce incidenta hipertensiunii, disaritmiilor cardiace sau a infarctului miocardic post-operatorii. Se poate alege si administrarea unul antiemetic cum este droperidol sau dexametazona pentru a reduce incidenta varsaturilor post-operatorii sau a enoxaparinei sau heparinei subcutanate pentru a reduce incidenta trombozei profunde venoase. Altti agenti de premedicatie folositi frecvent cuprind opioizii cum este fentanilul sau sufentanilul, agenti gastrokinetici cum este metoclopramidul si antagonisti histaminici cum este famotidina.

14

Interventiile preanestezice non-farmacologice cuprind ascultarea unei muzici de relaxare, masajul si reducerea luminii ambientale si a nivelului de zgomot pentru a mentine un ciclu de somn-veghe. Aceste tehnici sunt mai ales utile pentru pacientii pediatrici si retardati mental. Alte optiuni pentru copiii care refuza sau nu pot tolera premedicatia cuprind interventia clovnilor sau a pediatrilor. Minimalizarea stimularii senzoriale sau a distractiei atentiei prin jocuri video poate de asemenea ajuta la reducerea anxietatii inainte sau in timpul inducerii anesteziei generale. Stadiile anesteziei generale Sunt descrise patru stadii ale anesteziei generale. In ciuda agentilor anestezici noi si a tehnicilor de delivrare moderne, care au condus la un debut si o recuperare mai rapide dupa anestezie, cu o mai mare siguranta, principiile sunt pastrate. Primul stadiu este inductia anesteziei Aceasta este perioada intre administrarea initiala a agentilor anestezici si pierderea constientei. In acest stadiu pacientul trece de la analgezie fara amnezie la analgezie cu amnezie. In aceasta perioada pacientii pot purta o conversatie cu membrii echipei medicale. Acest stadiu poate fi atins prin injectarea intravenoasa a agentilor de inductie (medicamente care actioneaza repede, cum este propofolul), sau prin inhalarea unor vapori anestezici eliberati printr-o masca, sau o combinatie a ambelor. Se recomanda ca pacientii adulti si majoritatea copiilor de peste 10 ani, inductia trebuie sa fie administrate intravenous, aceasta fiind o experienta cu minim disconfort si rapida. Totusi, sevofluranul, un vapor anestezic bine tolerat permite inductia prin inhalare la adulti. Alaturi de agentul de inductie, cei mai multi pacienti primesc si o injectie cu un analgezic opioid cum este fentanilul (un opioid sintetic mult mai potent decit morfina). Sunt disponibili multipli opioizi sintetici sau naturali cu diferite proprietati. Agentii de inductie si opioizii lucreaza sinergistic in inducerea anesteziei. In plus, anticiparea evenimentelor viitoare, cum este intubarea endotraheala si incizia pielii, cresc presiunea singelui si frecventa cardiaca a pacientului. Analgezia opioida ajuta la controlul acestui raspuns nedorit. Controlul cailor respiratorii Urmatorul pas in cadrul inductiei este securizarea cailor respiratorii. Aceasta poate fi o manevra simpla prin tinerea manuala a mandibulei pacientului, astfel ca respiratia naturala sa nu fie impiedicata de limba, sau poate necesita insertia unui dispozitiv cum este masca laringiana sau tubul endotraheal. Cea mai importanta decizie este necesitatea unui tub endotraheal. Factorii care indica plasarea unui tub endotracheal sub anestezie generala cuprind: - riscul de contaminare a cailor respiratorii (stomac plin, reflux gastroesofagean, singerare gastrointestinala sau faringiana) - necesitatea chirurgicala a relaxarii musculare - dificultatea unei viitoare intubari endotraheale sau acces la caile respiratorii

15

- chirurgia gurii sau a fetei - interventii chirurgicale de durata. Daca interventia chirurgicala are loc in abdomen sau torace, se va administra un relaxant muscular intermediar sau de lunga durata alaturi de anestezic si opioid. Acesta paralizeaza muschii pacientului, incluzind pe cei ai respiratiei. Astfel plaminii pacientului trebuie ventilati sub presiune, necesitind tub endotraheal. Pacientii care, din motive anatomice sunt dificil de intubat, sunt de obicei intubati electiv la inceputul procedurii, folosind un bronhoscop cu fibre optice. Blocada neuromusculara Paralizia sau relaxarea musculara temporara cu un blocant neuromuscular este o parte integral a anesteziei moderne. Primul medicament folosit in acest scop a fost curara in 1940, abandonat astazi pentru medicamente cu mai putine efecte adverse si durata de actiune mai scurta. Relaxarea muschilor permite operatia cavitatilor abdominale majore ale corpului, abdomenul si toracele fara necesitatea anesteziei profunde, fiind folosita si pentru a facilita intubarea endotraheala. Acetilcolina, neurotransmitatorul natural la nivelul jonctiunii neuromusculare determina contractia muschilor. Relaxantii musculari actioneaza prin prevenirea acetilcolinei de a se atasa de receptor. Paralizia muschilor respiratori necesita o forma de respiratie artificiala. Cum muschii laringelui sunt de asemeni paralizati, caile respiratorii trebuie protejate printr-un tub endotraheal. Monitorizarea paraliziei se face printr-un stimulator nervos periferic, care trimite intermittent pulsuri electrice prin piele la un nerv periferic observindu-se contractia muschiului deservit. Efectele relaxantilor musculari sunt reversibile la sfirsitul operatiei prin administrare de anticolinesteraze. Astazi se folosesc urmatorii blocanti musculari: pancuronium, rocuronium, vecuronium, atracuronium, mivacuronium si succinilcolina. Monitorizarea fiziologica Monitorizarea implica folosirea diferitelor tehnologii pentru a permite o inductie controlata, mentinerea si recuperarea din anestezia generala: - electrocardiografia continua: plasarea de electrozi care monitorizeaza frecventa si ritmul cardiac, poate ajuta medicul sa identifice semnele ischemiei cardiace - puls oximetria continua: plasarea acestui dispozitiv, de obicei pe unul din degete permite detectarea timpurie a scaderii saturatiei hemoglobinei cu oxigen - monitorizarea presiunii singelui: exista doua metode, prima este non-invaziva si se face prin intermediul unei mansete pneumatice plasate in jurul bratului, a antebratului sau a piciorului, la interval regulate; a doua este rezervata pacientilor cu boli cardiace sau pulmonare sau cind se asteapta hemoragii masive, metoda invaziva implica plasarea unei canule speciale de plastic in artera pacientului-in vena gitului sau inghinala - masurarea concentratiei anestezicului: masinile moderne de anestezie au monitoare care masoara in procente anestezicul inhalat - alarma pentru oxigen scazut: aproape toate circuitele au o alarma in caz ca delivrarea de oxigen este compromisa - capnografia: masurarea dioxidului de carbon expirat de pacient, indicind ventilarea adecvata - masurarea temperaturii pentru a detecta hipotermia sau febra, si pentru a detecta

16

timpuriu hipertermia maligna - electroencefalograma verifica profunzimea anesteziei, reducind posibilitatea ca pacientul sa fie mental treaz dar imobil datorita agentilor paralitici, reduce si riscul de administrare a drogurilor amnezice in exces. Mentinerea anesteziei In acest moment medicatia de inceput a anesteziei incepe sa-si piarda efectul, iar pacientul trebuie sa ramina anestezia cu un agent de mentinere. Anestezia intravenoasa are o durata de actiune de 5-10 minute, apoi pacientul revenind spontan la starea constienta. In majoritatea cazurilor se vor administra gaze anestezice care pot fi inhalate daca pacientul respira spontan sau eliberate sub presiune printr-un ventilator. Acestea cuprind un amestec de oxigen, oxid nitric si anestezic volatil, alaturi de o infuzie controlata de medicamente, de obicei propofol. Agentii inhalatori ajung la creier prin plamini si singe, iar pacientul ramine inconstient. Faza de mentinere este cea mai stabila parte a anesteziei. Profunzimea anesteziei difera pentru manevrarea pielii fata de cea a intestinelor, de exemplu. In functie de procedura aleasa, trebuie alese nivele adecvate de profunzime a anesteziei. In anestezia plastica complexa, de exemplu, va trece o perioada de timp apreciabila intre terminarea inductiei si incizia pielii. In timpul pregatirii pielii, insertia cateterului urinar si trasarea liniilor de incizie cu un stilou, pacientul nu primeste stimuli durerosi. Astfel anestezia necesara este usoara, dar care trebuie convertita rapid in una profunda inainte de practicarea inciziei. Pe masura ce procedura progreseaza, nivelul de anestezie este diferit. Prin intermediul electroencefalogramei se coreleaza nivelul anesteziei cu administrarea anestezicului si cu activitatea cerebrala. Daca nu s-a folosit relaxarea musculara, anestezia inadecvata este usor de identificat. Pacientul se misca, tuseste daca anestezicul administrat este prea usor. Daca s-a folosit relaxarea musculara, atunci pacientul nu poate demonstra nici unul dintre aceste fenomene. Anestezistul trebuie sa se bazeze pe observarea fenomenelor autonome cum este hipertensiunea, tahicardia, transpiratiile si dilatarea capilara pentru a decide daca pacientul necesita un anestezic mai puternic. Pe de alta parte o anestezie prea profunda este asociata cu scaderea frecventei cardiace si a presiunii singelui, iar daca este dusa la extrem poate periclita perfuzia organelor vitale sau fi fatala. Dupa terminarea procedurii chirurgicale se scoate pacientul din anestezie. Experienta si comunicarea cu chirurgul, ajuta anestezistul sa prezica momentul aplicarii pansamentelor. Urmarind sfirsitul operatiei se diminua cantitatea de vapori anestezici pentru a lasa plaminilor timp sa se oxigeneze. Relaxarea musculara in exces este reversibila folosind medicamente specifice si un analgezic opioid adecvat pentru a pastra pacientul comfortabil in camera de recuperare. Daca s-a folosit un ventilator, pacientul este ajutat sa respire singur, iar pe masura ce anestezicul se disipa, acesta devine constient. Revenirea nu este sinonima cu inlaturarea tubului endotraheal. Revenirea din anestezie

17

Revenirea este procesul de recistigare a constientei si a functiilor fiziologice de baza a organelor dupa incetarea administrarii anestezicelor generale. Acest stadiu poate fi acompaniat de fenomene neurologice, cum este revenirea agitate (confuzia acuta mentala), afazia (afectarea producerii sau intelegerii vorbirii) sau afectarea focala a functiei motorii sau senzoriale. Tremorul este de asemeni foarte comun si poate fi clinic semnificativ ducind la cresterea consumului de oxigen, a producerii de dioxid de carbon, a debitului cardiac, a frecventei cardiace si a presiunii singelui. Mecanismul se bazeaza pe observatia ca maduva spinala se recuperea ma rapida decit creierul, ducind la reflexe spinale neinhibate manifestate ca o activitate clonica (tremor). Evenimentele cardiovasculare cum este presiunea singelui scazuta sau crescuta, frecventa cardiaca rapida sau alte disritmii sunt comune dupa anestezia generala, la fel sunt si simptomele respiratorii precum dispnea. Ingrijirea postoperatorie Anestezia trebuie sa se termine cu o trezire fara durere si un plan pentru ameliorarea postoperatorie a durerii. Se poate face analgezia regionala, orala, transdermica sau parenterala. Procedurile medicale minore indica analgezie orala cum este paracetamolul sau AINS ca ibuprofenul. Nivelele moderate de durere necesita adaugarea unor opiacee usoare cum este tramadolul. Procedurile chirurgicale majore pot necesita o combinatie de modalitati de a conferi analgezie. Metodele parenterale cuprind administrarea unui opiaceu puternic cum este morfina, fentanilul, oxicodona. In multe cazuri opiaceele folosite in anestezie pot determina ileus post-operator chiar si in chirurgia nonabdominala. Administrarea unui antagonist cum este alvimopan imediat dupa recuperare ajuta la reducerea severitatii si duratei ileusului. Mortalitatea perioperatorie Mortalitatea perioperatorie este atribuita complicatiilor chirurgicale (cum este hemoragia, sepsisul si insuficienta organelor vitale). Aceasta poate cuprinde pierderea memoriei sau incetinirea proceselor cognitive. Mortalitatea directa legata de administrarea anestezicului este semnificativ mai putin frecventa si poate cuprinde cauze precum aspiratia pulmonara a continutului gastric, asfixia si anafilaxia. Acestea pot apare din proasta functionare a echipamentului anestezic sau mai frecvent prin eroarea umana. Riscurile anesteziei Aspiratia Apare cind se produc varsaturi in timpul operatiei, urmate cu inhalarea continutului in plamini. Datorita paraliziei muschilor respiratori si a golirii inadecvate a stomacului pacientul poate aspira continut gastric in plamini. Tusea reprezinta metoda naturala de protectie a plaminilor fata de aspiratia de corpi straini, acest reflex este insa abolit in timpul anesteziei. Tulburari cardiace Aproape 25% dintre pacientii care sunt anesteziati general au boli cardiace, incluzind boala coronariana, hipertensiune sau insuficienta cardiaca. Acestea nu contraindica anestezia dar pot spori riscurile. Hipertermia maligna Este o conditie mostenita rara in care pacientul prezinta o reactie severa, amenintatoare

18

de viata in momentul inhalarii gazelor anestezice sau la administrarea unui relaxant muscular. Aceasta este caracterizata de cresterea temperaturii, rigiditatea muschilor si ruptura fibrelor musculare. Conditia este severa si poate duce la deces. Greata si varsaturile Sunt cele mai comune efecte adverse ale anesteziei, dar ambele sunt mult mai bine controlate dupa chirurgie. Se pot administra medicamente antiemetice pentru a diminua discomfortul pacientului. Leziunile nervoase Leziunile nervilor pot apare in anestezia generala daca pacientul este plasat intr-o anumita pozitie pentru o perioada lunga de timp, afectind fluxul singelui la structurile nervoase. Pacientul va ramine o perioada nedeterminata cu furnicaturi si parestezii in zona afectata. Iritatiile laringiene Multi pacienti se pling de iritatii ale gitului pentru citeva zile dupa operatia cu anestezie generala. Acestea sunt cauzate de insertia unui tub endotraheal, necesar pentru a respire in timpul operatiei. In cazuri rare pot fi lezate corzile vocale. Anestezia constienta Este un fenomen care apare cind medicatia anestezica nu este eficienta, iar relaxantii musculari si-au facut deja efectul. Astfel pacientul nu poate vorbi sau misca, dar este treaz, aude si simte procedura. Globul vezical Medicatia folosita in paralizia muschilor actioneaza pe mai multe zone ale corpului. La unii pacienti vezica urinara devine paralizata, iar pacientul nu poate urina. Capacitatea de a urina revine in 24 de ore, totusi in aceasta perioada vezica poate deveni inconfortabila fiind necesar un cateter urinar. Afectarea cognitiva Experienta si studiile arata posibile riscuri asupra afectarii functiei cognitive la pacientii care au suferit anestezii generale, in procedurile chirurgicale minore cit si majore. Aproximativ 20% dintre persoanele peste 60 de ani prezinta dificultati cognitive care pot apare la o saptamina dupa o operatie majora. Acestea cuprind probleme de concentrare si atentie. Cercetarile arata ca afectarea este temporara, dar de lunga durata.

CAPITOLUL III . ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE n general, pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor", o operaie fiind o experien nou, pe care o triete bolnavul. Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu tratament medicamentos, sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale. n acest sens, rolul asistentei este de a-l liniti pe pacient i de a-i da ncredere. Aceasta se realizeaz prin:

19

 modul de a vorbi cu pacientul asigurarea c anestezia i intervenia sunt benigne exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie meninerea calmului, antrennd i vecinii de salon

SE VA EVITA: - contactul cu pacienii operai, care sunt obosii, le este ru, au complicaii. pentru a nu-i permite s aib termen de comparaie - s vorbeti urt cu pacientul i cu familia acestuia - s faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interveniei i diagnosticului. La ntrebri dificile, se va rspunde: va trebui s ntrebm medicul" - s se pun n acelai salon, mpreuna, doi pacieni operai, n aceeai zi, cu aceeai intervenie. Supravegherea postoperatorie Supravegherea postoperatorie a bolnavului ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale, nainte ca pacientul s fie transportat n salon; din acest moment devine obiectulunei atenii constante pn la prsirea spitalului. n general, bolnavul este adus n salon nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie, care va urmri respiraia i modul n care este transportat i aezat n pat; transportul se face cu patul rulant sau cu cruciorul. Bolnavul va fi acoperit pentru a fi ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur. Asistenta medical care l nsoete se va asigura c bolnavul st comod, este n siguran i c tubulatura prezent (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimat. Poziia pe crucior este de decubit dorsal, cu capul ntr-o parte pentru a nu-i nghii eventualele vomismente. n timpul transportului asistenta medical va urmri: aspectul feei (cianoza), respiraia, pulsul, perfuzia. Instalarea bolnavului se face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil, care va fi curat, bine aerisit, linitit, n semiobscuritate , cu temperatura de 18-20C (cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia), prevzut cu instalaii do oxigen montate n perete, cu prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru aspiraie. - Patul va fi accesibil din toate prile - aparatele de nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu un operat adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Cldura excesiv a patului produce transpiraie, ceea ce duce la pierderi de ap, iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor. Patul va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern i, dac este cazul, salteaua va fi antiescar. Poziiile pacientului n pat - Transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de ctre trei persoane, ale cror micri trebuie s fie sincrone, pentru a evita bruscarea operatului. Poziia pacientului n pat este variabil, n funcie de tipul interveniei chirurgicale. - Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, pn cnd i recapt cunotina. Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, cteodat, patul va fi uor nclinat. - n foarte multe cazuri, poziia este decubit lateral drept sau stng, care se va schimba din 30 n 30 de minute, pentru a uura drenajul cilor respiratorii. Aceast poziie mpiedic lichidul de vrstur s ptrund n cile aeriene. - n cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaii pe sn, pe torace etc.) operatul va fi aezat n
20

poziie semieznd - poziia FOWLER - cu genunchii flectai cu un sul sub ei. Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare, prevzut cu mecanisme care permit manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea sa comod.

CAPITOLUL IV. SUPRAVEGHEREA OPERA TULUI DUPA ANESTEZIE TOTALA

Este sarcina fundamental a asistentei medicale. Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale ca, pe lng elementele de supraveghere indicate de chirurg i anestezist, s sesizeze orice alte mici modificri i acuze subiective (durerea) i s administreze, la timp, tratamentul prescris, evitnd iniiativele personale, fr a ine cont de responsabilitile celorlali membri ai echipei. Elemente de supravegheat Supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare. Date clinice: Aspectul general al operatului culoarea pielii sesiznd paloarea i cianoza coloraia unghiilor , urmrind apariia cianozei starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor i picioarelor starea mucoaselor-limba uscat sau umed, sabural sau curat-indic starea de hidratare a operatului - starea de calm sau agitaie, tiind c toropeala sau agitaia extrem exprim o complicaie chirurgical (hemoragie intern, peritonit postoperatorie etc.) 2. Diferii parametri fiziologici - Tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou ore dup operaie din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de minute n urmtoarele ase ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore notnd datele n foaia de reanimare. Pulsul se msoar la 10-15 minute urmrind frecvena, ritmicitatea, amplitudinea care se noteaz. n cazul n care apar modificri ale pulsului, bradicardie sau tahicardie, se va sesiza medicul reanimator. Respiraia : se noteaz frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, deasemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie. Astzi datorita PIPEI MAYO, lsate pn la apariia reflexelor i pe care operata o elimin cnd se trezete, nghiirea limbii este imposibil (asist.med. nu tb.s fie tentat s o repun pentru c deranjeaz bolnavul). 1. -

21

Cea mai mic modificare a respiraiei va fi semnalat anestezistului, care, n funcie de caz , va indica o aspiraie pentru a ndeprta mucozitile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen. Temperatura se msoar dimineaa i seara i se noteaza n F.O. 3. Pierderile lichidiene sau sanguine Urina : reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun, la nceput cantitatea de urin este abundent, dar n dou-trei zile revine la normal. Se msoar cantitatea i se observ aspectul; dac emisia de urin lipsete, se practic sondaj vezical , nu nainte ns de a folosi i aciuni specifice asistentei medicale: lsarea robinetului s curg , fluieratul unei melodii , cldur suprasimfizar etc. Scaunul : se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze; n cazul n care nu apar gazele , se folosete tubul de gaze , iar n cazul n care scaunul nu este spontan, se face o clism evacuatoare. Transpiraia : se noteaz dac apare, deoarece n cazul n care este abundent, poate antrena pierderi de ap importante. Vomismentele: se va nota cantitatea, aspectul i caracterul (bilioas, alimentar, sanguinolent) Pierderile prin drenaj : se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte. Alte semne clinice - sunt urmrite de chirurg i anestezist, nefcnd parte din atribuiile asistentei medicale, ele fiind semne importante n evoluia postoperatorie: starea abdomenului (balonare, contractare, accelerare a peristaltismului intestinal), starea aparalui respirator. Examenele complementare - Completeaz datele clinice i constituie un ghid precis n conduita reanimrii. Se vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului, astfel nct repetarea lor n exces s nu duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate radiografii pulmonare, n cazul apariiei unor complicaii pulmonare postoperatorii - teste de coagulare, de protrombin, teste de toleran la heparin - ce permit depistarea complicaiilor ca tromboza venoas. Sunt absolut necesare la pacienii sub tratament anticoagulant, pentru a permite aprecierea dozelor de medicament - hemograma i hematocritul, indic exact pierderile sanguine i arat gradul de eventual anemie, ce poate fi compensat - examenul de urin, ce relev concentraia n uree i electrolii - examenul chimic al lichidului de drenaj i, n special, n caz de fistul digestiv postoperatorie, compensarea exact a pierderilor constituind o necesitate vital Pot fi solicitate i alte examinri, dar ntr-o asemenea msur, nct s se respecte capitalul venos al operatului. Pentru a se evita neplcerea punciilor venoase repetate, examenele postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar. Foaia de temperatur, foaia de reanimare, foile speciale de reanimare i supraveghere Datele clinice i biologice vor fi consemnate de asistenta medical n foaia de temperatur (de supraveghere), sau n foaia de reanimare, fapt ce permite ntocmirea unei vederi de ansamblu a evoluiei postoperatorii a bolnavului.

22

n afara rolului su n ngrijirea operatului, asistenta medical are obligaia de a completa, corect i la timp, aceste foi, oferind echipei chirurgicale, prin simpla lectur sau o arunctur de ochi", informaii privind starea de sntate postoperatorie a pacientului. 1. Foaia de temperatur Este indispensabil n toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea interveniei. Pe foaia de temperatur, se va nota: - temperatura, dimineaa i seara - pulsul - valorile tensiunii arteriale - diureza - scaunul - ziua operaiei, urmnd apoi numeretoarea zilelor (1,2,3,...); ziua operaiei nu se numeroteaz, fiind denumit ziua chirurgului" - medicamente administrate nainte i dup intervenia chirurgical, precum i dozele - ngrijiri pre i postoporatorii (sondaj vezical, clism etc.) 2. Foaia de reanimare - Completeaz datele din Foaia de temperatur i d posibilitatea de a urmri bilanul lichidian din zilele postoperatorii, pn la reluarea tranzitului digestiv i a alimentaiei normale - Este completat n serviciul de terapie intensiv, pentru pacienii care, postoperator, au nevoie de perfuzie mai multe zile dup operaie Se va nota: - cantitatea de lichide ieite sau pierdute, reprezentate prin: volumul diurezei volumul aspiraiilor gastroduodenale i al vrsturilor alte pierderi: dren, fistule, diaree, transpiraii etc. - cantitatea de lichide intrate prin: perfuzii cu seruri glucozate (se noteaz cantitatea i concentraia), cu seruri clorurate (cantitatea i concentraia), cu hidrolizate de protein Este important de tiut c perfuziile cu snge, plasm, mas eritrocitar nu vor fi ncorporate n capitolul intrri n bilanul lichidian, ntruct au un rol esenial n refacerea masei sanguine diminuate n cursul actului operator i nu reprezint un aport hidric - buturi bilanul hidric reprezint raportul dintre ingesta i excreta; acesta poate fi echilibrat (caz ideal), beneficiar sau deficitar Cnd cantitatea de lichide ingerate este mic, se va completa prin soluii administrate parenteral, pn la reluarea funciilor digestive. Rezultatele dozrilor de electrolii conduc la determinarea cantitii de seruri ce se vor introduce prin perfuzii. Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta sunt: uscciunea limbii, a pielii, manifestri de deshidratare, balonare etc. 3. Foile speciale de reanimare i supraveghere - Sunt foi ce aparin serviciilor de terapie intensiv n care sunt internai pacieni cu

23

intervenii chirurgicale mari, fapt ce impune ngrijiri speciale, controale biologice numeroase (de exemplu, rezecie de anevrism aortic, intervenii pe cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inim etc.) Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatur i foile de reanimare. Studiul acestor foi ofer date complete asupra strii operatului i a evoluiei sale postoperatorii. ngrijirile acordate pacienilor operai De calitatea i minuiozitatea acestor ngrijiri depinde n, mare msur, evoluia postoperatorie i absena complicaiilor. n momentul trezirii i pn la acesta, asistenta medical va supraveghea, permanent, operatul pentru a mpiedica eventualele incidente i urmrile lor: - vrsturile - asistenta medical va aeza operatul cu capul ntr-o parte, fr pern, pentru evitarea trecerii acestora n cile aeriene - agitaia - prezena asistentei medicale este obligatorie lng pacient; la trezire, n starea de semicontien operatul tinde strag de pansamente, de drenuri sau sonde - imprudene posibile: s vrea s coboare din pat, s vrea s bea ap (n acest caz, asistenta medical este cea care-i va da s bea 1-2 lingurie de ap, dup trezire, dac operatul nu a vomat n ultimele dou ore), sau ca membri ai familiei aflai lng pacient s-i dea s bea fr discernmnt Imediat dupa trezire Asistenta - va menine pacientul n decubit dorsal primele ore, decubit lateral dreapta sau stnga, apoi semieznd (n special cei peste 50 de ani), exceptnd pacienii operai cu rahianestezie - va asigura confortul plasndu-i bine perna, verificnd, de mai multe ori/zi, ca cearaful s nu aib cute, ndreptnd bine aternutul seara, nainte de culcare, i va cura gura, meninnd-o umed n permanen. - toaleta zilnic este completat cu pieptnatul i periatul prului, neuitnd toaleta cavitii bucale, de 3-4 ori/24 de ore - lenjeria de corp va fi schimbat zilnic, sau imediat dup ce a transpirat i de cte ori este nevoie - bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura corpului, iar dup folosirea lor se va face, obligatoriu, toaleta perineal - va urmri ca atmosfera din jurul bolnavului s fie calm, s fie linite, fr conversaii zgomotoase, fr vizitatori muli - va ncuraja pacientul s se mite n pat,s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i mite picioarele,minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie, exceptd cazurile n care este contraindicat - va cuta s respecte micile obinuine ale fiecrui pacient.

24

CAPITOLUL V

PRIMELE ZILE POSTOPERATORII DUPA ANESTEZIA TOTALA

Sunt cele mai dificile pentru pacient i datorit faptului c, n aceste zile, ngrijirile sunt foarte numeroase. Aceste ngrijiri sunt de ordin general i de ordin local - pansamentul Supravegherea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoz, se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dup operaiile aseptice, dac pansamentul rmne uscat i bolnavul nu prezint dureri locale sau febr, va fi desfcut numai dup 6 sau 7 zile cnd se scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plaga supureaz se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervalele fixate de medic. Dac plaga supureaz, frecvena schimbrii pansamentului se va face n raport cu semnele locale i generale pe care le prezint bolnavul. Cnd exsudaia scade, schimbarea pansamentelor se poate face la intervale mai mari. Cu ocazia pansamentelor se va lucra cu grij i blndee, pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examineaz plaga, tegumentele din jur i secreiile existente. La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri pe medii de cultur, pentru identificarea germenilor i antibiograma. Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a bolnavului. ngrijiri de ordin general a) lupta mpotriva durerii La originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori, care vor fi precizai nainte de a se prescrie analgezicele de rutin. De menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii. Dup intervenii chirurgicale asupra organelor interne, durerile pot fi superficiale, de origine parietal sau profunde, de origine visceral. Durerile parietale apar datorit traciunii musculare asupra suturilor profunde, atunci cnd pacientul se mic, datorit unui hematom la nivelul plgii, ceea ce duce la instalarea durerii prin distensie. Pentru calmarea acestor dureri sunt suficiente analgezice banale sau intervenii chirurgicale, n caz de hematom. Durerile profunde au mai multe cauze:

25

- distensii viscerale ale tubului digestiv - congestie pelvin - colici abdominale - dureri legate de dren, care poate fi prea profund, cudat sau astupat n toate cazurile, medicul chirurg care a efectuat intervenia chirurgical decide conduita de urmat i prescrie analgezicele. n cazul operaiilor pe membre, durerea este cteodat cauzat de un pansament prea strns sau mbibat cu snge ori secreii. Nu sunt contraindicaii n a schimba pansamentul. b) lupta mpotriva insomniei Exist, n zilele noastre, o ntreag gam de hipnotice, printre care se gsesc cele ce pot fi administrate fiecrui pacient pentru a obine efectul dorit. n plus, asistenta medical are la ndemn mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de linite etc. c) lupta contra anxietii Anxietatea preoperatorie, n faa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical continu i postoperator. Frica de durere, de complicaii, de sechele face ca anxietatea operatului s fie prezent. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui s fac operatul s aib ncredere n echipa de chirurgi, n echipa de asistente medicale, s-l fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sechele. d) lupta mpotriva complicaiilor pu/monare La persoanele n vrst, persoanele cu obezitate sau pacienii pulmonari cronici, expui complicaiilor pulmonare prin staza secreiilor bronice i suprainfecie, este necesar o profilaxie, acfiv prin: - dezinfecie nazofaringian - evitarea frigului, n special noaptea - exerciii respiratorii de dou ori pe zi - obligarea pacientului s scuipe, provocarea tusei prin tapping"(bolnavii operati pe abdomen sunt nvai s-i menin pansamentul cu mna n timpul tusei, pentru a evita durerea) - asocierea aerosolilor cu antibiotice, cu aerosoli cu produse fluidizante ale secreiilor bronice e) lupta contra distensiei digestive Toate interveniile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenie de gaze i lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurt durat, nedepind 3 zile. Aceast distensie abdominal devine nociv cnd se prelungete i antreneaz ntrzierea tranzitului intestinal, mpiedic o alimentaie normal i favorizeaz eviscerarea postoperatorie. Pn la reluarea tranzitului intestinal, se practic tubul de gaze, clisme evacuatoare mici i repetate, purgative uoare care favorizeaz reluarea funciilor intestinale. De asemenea, se administreaz produse care favorizeaz reluarea peristaltismului intestinal, sau, n anumite cazuri, se instaleaz o aspiraie continu cu o sond gastroduodenal t) lupta mpotriva stazei venoase

26

Cu toate progresele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rmn complicaia major n chirurgie. La bolnavii imobilizai la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin micri active i contracii musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos (10 contracii succesive - pauz), repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia i extensia degetelor de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat, antrennd i articulaia oldului. Sculatul din pat precoce reprezint metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaiilor venoase. n afara contraindicaiilor, toi operaii se vor ridica din pat n seara zilei interveniei sau a doua zi dimineaa. Aceast manevr simpl este benefic i datorit faptului c favorizeaz amplitudinea respiratorie, ventilaia pulmonar, tusea i expectoraia, accelereaz reluarea tranzitului intestinal i influeneaz, n mod pozitiv, psihicul bolnavului. nainte de a ridica pacientul din pat, va fi necesar s: - verificm dac nu prezint edeme ale membrelor inferioare - msurm tensiunea arterial culcat i apoi n ortostatism Ridicarea se face treptat: nti la marginea patului, i balanseaz gambele, face un pic de gimnastic respiratorie, cubraele ridicate n inspiraie i coborte n expiraie - nu trebuie s mearg singur, ci sprijinit de asistenta medical i s nu exagereze de prima dat - se va ine cont i de ce spune pacientul, dac vrea s mai mearg sau s se opreasc - dup ce nu mai vrea s mearg, pacientul trebuie s se aeze ntr-un fotoliu nainte de rentoarcerea n pat - primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce. Sculatul din pat precoce este indicat n majoritatea interveniilor chirurgicale - vrsta operatului nu constituie o contraindicaie, la btrni vor fi astfel prevenite i complicaiile pulmonare, i cele de decubit; la copii este indicat plimbarea ct mai repede - starea general nu este o piedic, nici starea de slbiciune, nici deshidratarea, nici obezitatea, nici varicele - stri ce nu trebuie s constituie o scuz, ci, dimpotriv, la persoanele cu antecedente de flebite, plimbarea va avea loc ct mai precoce posibil - natura sau complexitatea operaiei nu mpiedic ridicarea din pat precoce, care nu va fi amnat din cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor - existena complicaiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil g) lupta contra complicaiilor de decubit n cazul unor intervenii chirurgicale care necesit imobilizare la pat de lung durat (ortopedie i, n special, la btrni), survin frecvent complicaiile de decubit - escarele. Important este ca acestea s fie prevenite, escara fiind ,,cartea de vizit" a asistentei medicale. Prevenirea escarelor reprezint aciunea de baz a asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor imobilizai. Aciuni care previn apariia escarelor: - lenjerie de pat i de corp permanent curat, uscat i bine ntins, fr cute, fr firimituri pe pat - meninerea curat i uscat a pielii, n special n regiunea sacrococcigian la

27

incontineni, dup baie, pielea se va unge, tiind c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat - schimbarea de poziie dup orar - la fiecare dou ore - masajul regiunilor expuse escarelor - folosirea saltelelor antiescar, sau, n lipsa acestora, a blnii de oaie h) rehidratarea Dup intervenii chirurgicale, n mod special pe tubul digestiv, alimentaia normal se reia dup o perioad relativ lung. Pn la reluarea acesteia, este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene. Necesitstile de ap ale organismului sunt, n medie, de 2000-2500 ml/zi. Aceast cantitate va fi furnizat sub form de: - buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput, 300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi, 1000 ml n a treia zi .a.m.d. - perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic; se va ine cont de starea cardiac i renal a operatului, iar ritmul picturilor nu va fi rapid. Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii. Eficacitatea rehidratrii va fi controlat prin cantitatea de urin eliminat, prin curba diurezei. i) alimentaia i realimentaia n cazurile cele mai frecvente, simple, de chirurgie obinuit, se va ine cont de urmtoarele principii: - bolnavul va bea atunci cnd nu vomit - va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze - nu va consuma fructe crude sau glucide n exces n ziua operaiei, pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii. Dup 24 de ore - ceai, citronad i sup de zarzavat (numai zeama), iar a doua zi - ceai, citronad ndulcit, lapte cu ceai i, de asemenea, zeama de la supa de zarzavat; a treia zi - iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii. Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine, treptat, la alimentaia obinuit. Nu trebuie uitat c pentru a favoriza realimentaia, alimentele trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de amabilitatea i bunvoina asistentei medicale. n cazuri speciale, realimentaia este dificil. O anorexie rebel sau vrsturile pot mpiedica reluarea alimentaiei. n aceste cazuri, alimentele vor fi mixate, mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate n ase-apte reprize i se vor alege alimente cu valoare caloric mare, cum ar fi: crema de lapte, concentrat de lapte, ou ntreg, zahr (1700 de calorii). n cazul alimentrii prin sonda nazal permanent, se vor folosi soluii nutritive ce ajung pn la 3000 de calorii. De exemplu: ou crud, lapte, zeam de carne, carne mixat (n cantiti mici), cacao, zahr, sare - totul administrat pe sond. Cteva precauii pentru alimentaia prin sond: - ritmul scurgerii lichidului trebuie s fie acelai ca la perfuzie - se testeaz, treptat, tolerana la alimentele introduse - alimentele trebuie meninute la temperatura corpului

28

- la sfrit, se va introduce ap, att pentru curirea sondei, ct i pentru a se administra necesarul de ap. n interveniile chirurgicale de gravitate medie, rolul asistentei este relativ simplu; el devine complex i de o importan fundamental n intervenii cu gravitate mare.

CAPITOLUL VI. INGRIJIREA BOLVAVILOR OPERATI CU ANESTEZIE GENERALA

1. ngrijirile bolnavilor operai cu anestezie general A. ngrijirile acordate pn la instalarea bolnavului la pat Etape de execuie 1.Pregtirea efectueaz interveniei) Timpi de execuie

camerei (se 1.1.Se aerisete ncperea. n timpul 1.2.Se schimb patul cu lenjerie curat i se plaseaz astfel nct operatul s poat fi ingrijit din toate prile 1.3. Se protejeaz patul cu o alez 1.4. Se nclzete patul dac este cazul 1.5.Se controleaz temperatura camerei i se menine la 1820*C 1.6.Se atenueaz lumina 2.Pregtirea materialelor n 2.1. Se pregtesc materialele pt. perfuzii vederea reanimrii 2.2. Se verific sursa de Oxigen postoperatorii 2.3. Se pregtesc aspiratorul i sondele 2.4. Se pregtete material pentru tratamentul medicamentos 2.5. Se pregtesc borcane necesare, cu suporturi , pt. aspiraie, drenaj pleural 3.Pregtirea materialului pt. 3.1.Se pregtesc: termometru, cronometru, apart pt. TA, supravegherea bolnavului borcan pt. diurez 3.2. Se pregtete foaia de temperatur pt. terapie intensiv 4.Transportul bolnavului 4.1. Cruciorul se acoper cu ptur, cearaf, alez operat 4.2. Bolnavul este aezat n poziie de decubit dorsal cu capul ntr-o parte 4.3. Se acoper bolnavul pentru a nu rci

29

5.Instalarea operat la pat

4.4. Transportul se efectueaz cu blndee 4.5. Se supravegheaz pulsul la carotid, eventula vrstur, apariia ceanozei 4.6. Se supravegheaz perfuzia i drenurile bolnavului 5.1. Pn la trezire , bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte , sau n decubit lateral 5.2. Dac perfuzia se continu se supravegheaz ritmul perfuziei 5.3. Drenurile se racordeaz la borcane (cand este cazul).

B. Supravegherea i ngrijirile imediate Bolnavul operat sub anestezie general trebuie supravegheat cu toat atrnia pn la apariia reflexelor, pn la revenirea complet a strii de cunotin, ct i n orele care urmeaz. De altfel transportul din sala de operaie se execut dup revenirea acestor reflexe. 1.Supravegherea faciesului 1.1. Apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor indic satrea de oc 1.2. Apariia cianozei, chear redus indic insuficiena respiratorie sau circulatorie;se administreaz oxigen pe sond endonazal 2.1. La trezire poate s prezinte o stare de agitaie, atenie s nu i smulg drenurile, perfuzia,s nu se ridice din pat , va fi imobilizat dac este nevoie. 3.1.Respiraia trebuie s fie ritmic, de amplitudine normal 3.2.Jena respiratorie trdeaz ncrcarea bronic cu mucoziti(se aspir);cderea limbii;inundarea cilor respiratorii cu vosimente( se previne prin poziia bolnavului. 4.1.Pulsul tr s fie regulat,rrindu-se n mod progresiv Pulsul filiform este un semn de hemoragi, sau de alt stare critic 5.1.TA va fi controlat n mod ritmic 5.2.Prbuirea TA concomitent cu reducerea tensiunii difereniale nsoit de accelerarea pulsului indic starea de oc provocat de hemoragie - se anun medicul 6.1.Pansamentul trebuie s rmn uscat,s nu se mbibe cu snge sau serozitate 7.1.Dup trezire se aeaz n poziie semieznd 8.1.Pt. a umidifica mucoasa bucal se terge cu tampoane umezite n soluii diluate de bicarbonat de Na;acid boric, permanganat de potasiu;se ung buzele cu vaselin 9.1.Se efectueaz frecii cu alcool la nivelul regiunii dorsale i a clcielor,se evit umezeala, se schimb des poziia

2.Supravegherea comportamentului 3.Supravegherea respiraiei 4.Supravegherea pulsului 5. Supravegherea TA

6.Supravegherea pansamentului 7.Schimbarea poziiei bolnavului 8.ngrijirea mucoasei bucale 9.Prevenirea escarelor

30

10. Evacuarea vezicii

10.1.Se stimuleaz miciunea:spontan pe aplicarea pe regiunea pubian a unei buiote(daca nu este contraindicat)s, lasnd apa de la robinet s curg, sau prin introducerea bazinetului nclzit sub bolnav, sau prin sonadj vezical 11.Asigurarea somnului 11.1.Seara se administreaz un himnotic uor

C. Supravegherea i ngrijirile ulterioare 1.Supravegherea vegetative 2. ngrijiri igienice funciilor vitale i 1.1.Temperatura se msoar dimineaa i seara 1.2. Pulsul i TA se urmresc cu atenie 1.3. Se urmrete diureza i se stabilete bilanul hidric 2.1. Va fi efectuat tualeta bolnavului n fiecare zi, 2.2. Se reface patul de mai multe ori pe zi schimbnd lenjeria de cte ori este nevoie 3.1. Se efectueaz frecii, masaj n regiunile expuse, pudraj, n afara meninerii igienei tegumentelor3.2. Schimbarea de poziie 4.1. Se efectueaz exerciii de gimnastic respiratorie 4.2. Bolnavul va fi pus s umfle un balon 4.3. Bolnavul va tuii i va elimina sputa pt. a evita ncrcarea bronic 5.1. Prima mobilizare va avea loc n prima zi pt. a prevenii flebita 5.2. Dac bolnavul nu poate fi ridicat va fi efectuat gimnastica la pat 6.1. Pentru a combate meteorismul care se accentueaz n noaptea primei zile de la intervenia chirurgical va fi introdus tubul de gaze lubrefiat timp de o or 7.1. Se efectueaz dimineaa n a doua zi de la interv. chirurgical, pt a mrii peristaltismul intestinal i pt. reluarea tranzitului

3. Prevenirea escarelor 4. Exerciii respiratorii

5. Mobilizarea bolnavului

6. Tubul de gaze

7. Clisma cu ap srat

31

8. Alimentaia

8.1. n prima zi operatul va ine o diet hidric cu ceai neindulcit 8.2. Dup evacuarea spontan a gazelor , bolnavul va primii ceaiuri indulcite , citronade, sup de legume strecurat, lapte 8.3. dupa apariia primului scaun n alimentaie se pot introduce compoturile si carnea alb 8.4. Din ziua a 6-a sau a 7-a poate fi reluata alimentaia normal 9.1. Supravegherea apariiei primului scaun aproximativ n ziua a 4-a 9.2. ntrzierea apariiei primului scaun poate fi datorat unei ocluzii intestinale 10.1. n ziua a 6-a sau 7-a se scot firele

9. supravegherea tranzitului intestinal

10. Scoaterea firelor

2. ngrijirile speciale dup Rahianestezie 1. Transportul 2. Instalarea operatului la pat 1.1. Se efectueaz n poziie orizontal

2.1.Bolnavul va fi instalat in pozitie orizontal, cel puin 24 ore, fr pern 3.Supravegherea funciilor vitale i vegetative 3.1. Pulsul poate fi uor bradicardic 3.2.TA poate fi uor sczut datorit vasodilataiei periferice prin paralizia nervilor motorii 4.Supravegherea miciunii 4.1.Miciunea poate aprea spontan stimulat cu mijloacele descrise la punctul B. 5. Revenirea sensibilitii 5.1.Sensibilitatea in membrele inferioare reapare treptat de la radcin spre extremiti 5.2.Se noteaz ora reapariiei sensibilitii n haluce 6. Depistarea incidentelor 6.1.Dac apare cefaleea se combate prin aplicare pungii cu ghea, sau acompreselor reci pe cap 6.2.Apariia greurilor, redorii cefei, trebuie anunate medicului.

32

CAPITOLUL VII

CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC 1 Date generale despre pacient. Nume Prenume: Mihnea. Florentina. Varsta: 44 ani Sex: feminin Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sanguina: A II, Rh + Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate. Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala. Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinari paraclinice. Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala. APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal

33

conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza. 2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m 3. Nevoia de a elimina Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult. Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade 5. Nevoia de a se odihni si a dormi Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate. 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie. 7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate. 8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,2 - 36,9 . 9. Nevoia de a evita pericolele Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibil situatiile

34

conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi. Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta. 10. Nevoia de a comunica Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca despre Marea Neagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se vindece. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata pleca acasa sa se intilneasca cu familia. 13. Nevoia de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Dansez pentru tine. 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator. In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoi alterate: 1. 2. 3. 4. Nevoia de a se odihni si a dormi Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta: 1. 2. 3. 4. 5. Incomoditate, disconfort Durere Alterarea tegumentelor si a fanerelor Gastrita greata, varsaturi, dureri localizate epigastric Refuz de a se mobiliza

35

Planul de nursing Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a actiunilor asistentei acordate. Are ca si scop: q q q Orientarea spre ingrijiri individualizate Promovarea continuitatii ingrijirilor Evaluarea activitatii asistentei

36

37

Nr. crt. 1.

Problema identificata Disconfort

Obiective Pacienta beneficieze de confort psihic fizic adecvat.

Interventii

Evaluare - Pacienta este linistita in cursul zilei. - Dupa 5 zile post operator se sisteaza administrarea de sedative i.m. . - Adoarme linistit, repede, are un somn odihnitor.

2.

Durere

sa Interventii autonome un - se asigura conditii de si microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) - se discuta cu pacienta in vederea identificarii cauzelor, creand astfel o senzatie de bine pacientei - se faciliteaza contactul cu alte paciente avind acelasi diagnostic si cu membrii familiei Interventii delegate - administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. - Pacienta sa resimta Interventii autonome scaderea intensitatii - se incurajeaza pacienta in dureri in urmatoarele descrierea durerii si sa 1-2 zile . sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare - se manifeste totodata intelegere fata de suferinta pacientei - asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze operatia Interventii delegate - administrez medicatia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Algifen metamizol) pe cale injectabila

Pacienta declara ameliorarea durerii in decursul a 24 de ore.

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective - Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuari unor necesitati fiziologice.

Interventii

Evaluare

- Pacienta nu acuza dureri Interventii autonome - explic pacientei ca locale in urmatoarele 2-3 durerea este temporara si zile. cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea ei 38 pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul inciziei

CAZ CLINIC 2 Am examinat bolnava Buica Mihaela de sex feminin in varsta de 32 ani, de profesie casnica, din mediul urban, care a fost internata in serviciul nostru in urma cu 4 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului drept, dureroase, scurgeri mamare galbenverzui in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului de specialitate. Din antecedentele heredo-colaterale retinem: parintii sunt morti, 2 surori sanatoase, 2 copii (1 baiat cu diabet insulino-dependent) . Din antecedentele personale fiziologice retinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durata 6-7 zile, flux menstrual abundent in primele 2 zile de sangerare. S=2 N=2 A=0 Din antecedentele personale patologice retinem : alergica la vitaminele B 6, B 12, neaga alte alergii medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea. Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber . Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ in urma cu 6 luni cand, bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale in sanul drept, dureroasa, fara modificari tegumentare, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, influentata de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstruala, asociata cu o secretie galben-verzuie, care pateaza lenjerie, care a alarmat bolnava, aparuta de aproximativ 3 luni, cu fluctuatii dependente de ciclul menstrual . La cateva zile dupa constatarea secretiei mamelonare, bolnava se adreseaza medicului de circumscriptie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orasenesc Fagaras, de unde, in urma investigatiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informatie si in plus, neputand prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este indrumata spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mures in vederea elucidarii diagnosticului si instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au ramas nemodificate in decursul evolutiei (de la debut pana in momentul prezentarii in clinica noastra) . La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constitutonal normostenic, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior diseminate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti patologic nu se palpeaza. Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample, nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea lombara sensibilitate la percutie. Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participa in mod egal la miscarile respiratorii, frecventa respiratiilor pe minut=16, freamat pectoral prezent

39

bilateral, sonoritate pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate. Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central sI periferic sincron 70% minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri patologice supraadaugate, TA= 120 a60 mm Hg. Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, deglutitie prezenta, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, pilozitate pubiana conform sexului si varstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splina-nu se palpeaza ; diametrul prehepatic 11cm, splini-intre spatiile IX-XI pe linia axilara anterioara-, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome . Sistem endocrin : vezi examenul local . SNC : orientata temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la ceafa, precum si in clinostatism, avand in vedere mai intai sanul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav. INSPECTIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de volum, fara deformari de contur, fara secretii patologice, linie bimamelonara orizontala, tegumente normal colorate, fara prezenta semnului cojii de portocala, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala vizibila , tuberculii Montgomery de aspect normal. PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arata modificari la nivelul glandei mamare stangi, la nivelul sanului drept se constata prezenta unei senzatii de rezistenta in podul palmei examinatoare, in cadranul supero-extern ; palparea de amanuntime evideniaza prezenta in cadranul supero-extern a unei formatiuni tumorale de 3 X2 cm, constituita din noduli mici, dand senzatia unui conglomerat de bile , dureroasa, bine delimitati, de consistenta ferma, mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la tegument (semnele IANISEVSKI si DUPUYTREN negative) si mm pectorali (manevra TILLAUX negativa) . La exprimarea mamelonului se constata secretii galben-verzui clara. Palparea sistematica a axilei atat cea omo cat si a celei contralaterale nu releva adenopatii, precum nu releva adenopatii nici supraclavicular drept. Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum ti din examenul local m-am indreptat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia recenta a unei formatiuni tumorale, accidental descoperita in sanul drept de 3X2 cm, dureroasa, mobila ferma, bine delimitata cu secretie galben-verzuie. Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de : 1. Explorari pentru economia generala a organismului : -hemoleucograma : nr. L ; 9000/mm3 -hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41% -VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamatii-2; 5

40

-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg% -uree, creatinina, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectari renale-32mg%, 0. 9mg% -TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii -ionograma-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -TV, TR -curba febrila -diureza pentru 24 h -curba ponderala -testul la xilina, la iod -EKG. -Rtg toracica - pt. depistarea unei eventuale afectiuni pleuro-pulmonare 2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential : -mamografie simpla -echografie mamara -galactoforografia Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata incadrarea in limitele homeostaziei, fara alte tare. in cele din urma datele de anamneza (decelarea accidentala a unei formatiuni tumorale in sanul drept, dureroasa, fara modificari celsiene, fara legaturi cu CM. sau traumatisme in antecedente), examenul obiectiv general, local (tumora de 3X2 cm. in cadranul S-E, ferma, bine delimitata, formata din noduli multipli mici, mobila pe planurile superficiale si profunde, fara modificari tegumentare, fara adenopatie axilara, cu secretii galben-verzui ) , explorarile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamela secretanta, Tu mamara dreapta (mastopatie fibrochistica ) . Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential : - cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamara, EHPE -fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamara SI EHPE -papilomul intracanalicular-se insoteste de sindromul de mamela secretanta, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie si EHPE -TBC mamara- prezinta adenopatie axilara cu tendinta la fistulizare, cu semne de impregnare bacilara sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracica, IDR la tuberculina -chistul hidatic mamar- ar fi o surpriza intraoperatorie, se exclude prin echo mamara, IDR Cassoni precoce, eozinofilie -tumori ale tesuturilor perimamare dobandite : -lipoame -fibroame -mixoame -sarcoame Se exclud prin biopsie si EHPE. In concluzie diagnosticul definitiv este de mamela secretanta, tumora mamara

41

dreapta probabil mastopatie fibrochistica. Evolutia cazului fara tratament este spre crestere tumorala, cu posibila malignizare, cu disconfort psihic . Cazul este de indicatie chirugicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil sa aduca vindecarea. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I. Momentul operator este optim tinand seama de starea generala a bolnavei si a examinarilor paraclinice. Pregatirea preoperatorie : post in ziua operatiei, sedarea in noaptea premergatoare operatiei, pregatire psihica, toaleta si epilarea axilei drepte. Anestezia : generala intravenoasa . Instrumentar : -comun -special-disector bont, departator Farabeuf, electrocauter Dispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept in abductie marcata -echipa operatorie : -operatorul-de aceeasi parte cu leziunea -ajutorul I - de partea opusa leziunii -ajutorul II -de aceeasi parte cu leziunea deasupra bratului bolnavei, fara a deranja anestezistul. Tehnica : optez pentru o sectorectomie in cadranul supero-extern inceputa prin incizie radiara in cadranul respectiv urmata de hemostaza riguroasa, definitiva cu electrocauterul, urmata de descoperirea formatiunii tumorale, cu excizia larga impreuna cu atmosfera celulo-adipoasa din jur pina la fascia pectorala, urmata de hemostaza, drenaj exteriorizat prin plaga sau prin contraincizie, sutura cutanata. Sectionam transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice si o trimitem la Morfopatologie in vederea efectuarii EHPE. in cazul comunicarii de catre acesta a unui caracter malign al leziunii santem obligati sa completam interventia in sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez in acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilara Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) . Incidente si accidente intraoperatorii : -hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaza cu electrocauterul -lezarea tegumentului restant cu electrocauterului Ingrijiri postoperatorii : -combaterea durerii -mobilizare precoce -alimentatie naturala precoce -tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu cantitatea si calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii Complicatii postoperatorii : A. Imediate 1. Generale:

42

-bronhopneumonie-trat. Atb -embolie pulmonara, infarct pulmonar-trat. ATI -IMA-trat cardiologic+ATI -tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare 2. Locale -hematom subcutanat-evacuare -supuratia plagii-trat. local B. Tardive: -cicatrice keloida -recidiva Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 0. Prognosticul este favorabil atat imediat cat si tardiv, cu reintegrare in societate, familie rapida. Particularitatea cazului-femeie tanara cu o tumora mamara benigna, un caz rar intalnit, de mastopatie fibrochistica, asociata cu secretie mamelonara care a urgentat prezentarea la medic si care necesita control sistematic, repetat lunar.

CAZ CLINIC 3 ` Pacientul, in varsta de 58 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din gastroenterologie unde fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal, cvasipermanente, exacerbate la 15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12 kg in ultimele 4 luni). n sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT abdominal, endoscopie digestiva superioara, ecografii abdominale repetate si rectocolonoscopie. Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul organelor abdominale, cu exceptia rectocolonoscopiei, care arata volvulare brusca in apropierea cecului , care nu se poate dat aortografia in urgenta si s-au evidentiat : stenoza 60% la originea trunchiului celiac ; suepasi si echimoze la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene. S-a efectubocluzie pe lungime de 3cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renala stnga permeabila, de calibru normal iar artera mezenterica inferioara nu se vizualizeaza. Ocluzia arterei iliace dreapte de la origine, cu rencarcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliaca comuna si artera hipogastrica stnga permeabile. Angio-RMN-ul evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidentiaza artera iliaca comuna dreapta. Arterele renale sunt permeabile. La vizita preanestezica s-a constatat un pacient cu status nutritional alterat, casectic (greutate 40 kg la o naltime de 168 cm, BMI 14,2), cu tesut adipos slab reprezentat, tegumente palide teroase, atrofie musculara, pozitie antalgica (genum pectorale), TA 95/50 mmHg, AV 70 /min RS, pulsuri periferice absente la nivelul arterelor

43

membrelor pelvine bilateral, puls slab la nivelul arterei femurale drepte, abdomen dureros spontan si la palpare n epigastru si periombilical, ficat cu diametru prehepatic de 9 cm, tranzit pentru gaze prezent. Din antecedentele pacientului s-au retinut urmatoarele : mare fumator (30 tigarete/zi), arteriopatie membre inferioare diagnosticata n urma cu 2 ani, colita cronica si bronsita cronica. Datele paraclinice la internare arata : numar normal de leucocite, limfopenie usoara (1800 /mm3), anemie usoara (hemoglobina 10,5 g/dl), teste de citoliza hepatica normale, albumina serica 3,2 g/dl, colesterol plasmatic normal, teste de retentie azotata normale, ionograma serica normala, glicemie 58 g/dl, fibrinogen 526 mg/dl. Pe baza examenelor clinice si paraclinice pacientul a fost inclus in clasa de risc ASA III, cu risc nutritional sever, avnd indicatie de reechilibrare nutritiv-metabolica preoperatorie. Tipul si durata nutritiei preoperatorii s-au stabilit tinnd seama de literatura de specialitate si coroborate cu evolutia zilnica a pacientului. S-a administrat nutritie parenterala totala pe cateter venos central (vena jugulara interna dreapta) cu aport minim oral de lichide (300 ml/zi) si aport caloric de 1200-1500 kcal/zi. Durata nutritiei preoperatorii a fost de 10 zile, timp n care s-a nregistrat o crestere n greutate de 2 kg, normalizarea testelor de laborator si se decide interventia chirurgicala. Pacientul este premedicat cu Midazolam 5 mg IM n dimineata operatiei si este adus n blocul operator unde este monitorizat standard (EKG, segment ST, temperatura, SpO2, Et CO2, diureza) si invaziv (TA, PVC) prin montare de cateter artera radiala dreapta si cateter venos central - vena jugulara dreapta. Se decide anestezie combinata : anestezie generala IOT balansata cu anestezie peridurala cu montarea cateterului la nivel T8-T9 (efectuata dupa inductia anesteziei generale). Se administreaza ropivacaina 150 mg pe cateterul peridural. Se efectueaza profilaxia antibiotica cu cefalosporina din generatia a III-a IV si protectie gastrica cu antisecretor gastric IV. Se monteaza circuitul aparatului de Cell-Saver CATS Fresenius in scopul autotransfuziei intraoperatorii. Din momentul inciziei tegumentare si pna n momentul izolarii aortei abdominale si a trunchiului celiac, pacientul este stabil hemodinamic cu valori ale TAM intre 80-100 mmHg., AV 62-95 /min., PVC 6-12 mmHg. n momentul izolarii trunchiului celiac, pacientul prezinta bradicardie (AV 40 /min) cu scaderea TA (70/40 mmHg) avnd PVC de 8 mmHg si necesita administrarea de atropina 1 mg si efedrina 15 mg IV. naintea clamparii aortei abdominale supraceliac s-a efectuat protectia renala prin administrare de manitol 4 g perfuzie lenta si furosemid 10 mg IV, protectia maduvei spinarii prin administrarea de ser fiziologic rece pe cateterul peridural si perfuzie IV continua cu nitroglicerina 1 mg/kgcorp/min. sub controlul TA. Se efectueaza by-pass aorto-celiac cu proteza de dacron Nr. 8, endarterectomie aorto-mezenterica superioara si plastie de largire cu petec de dacron. Dupa un interval de ischemie de 40 min., se decide declamparea progresiva a aortei abdominale . nainte cu aprox. 10 min. de declamparea aortei se instituie perfuzie continua IV cu inotrop pozitiv - dobutrex 6 mg/kgcorp/min. si administrarea de manitol 4 g perfuzie

44

IV lenta. Desi TA medie si PVC-ul au fost mentinute pe toata durata ischemiei la valori cuprinse intre 75-90 mmHg, respectiv 8-10 mmHg, totusi, in momentul declamparii aortei s-a inregistrat un episod de hipoTA 65/40 mmHg ce a necesitat oprirea perfuziei cu nitroglicerina si administrarea de efedrina fractionat pna la o doza de 40 mg. Diureza intraoperatorie a fost de 4400 ml iar pierderile sagvine de aprox. 2400 ml din care s-au recuperat cu ajutorul Cell Saver-ului 1200 ml, care au fost administrati intraoperator sub forma de concentrat eritrocitar (hemoglobina la sfrsitul interventiei fiind de 10,2 g/dl iar hematocritul de 29,9%). Bilantul hidric intraoperator a fost de plus 800 ml cu mentinerea unei PVC intre 8-10 mmHg utiliznd perfuzii cu solutii cristaloide si coloide (voluven 1000 ml). In timpul interventiei chirurgicale a fost monitorizat echilibrul acido-bazic la un interval de 30 min. si nu au existat modificari importante ale acestuia. Durata interventiei a fost de 7 ore. Pacientul a fost transferat in sectia de ATI fiind ventilat mecanic si mentinut pe suport inotrop pozitiv (dobutrex 6 mg/kgcorp/min.). Evolutia imediat postoperatorie a fost favorabia, sub tratament vasodilatator (nitroglicerina), inotrop pozitiv, anticoagulant (heparina IV cu mentinerea APTT 55-60 sec), antiagregant si terapie de reechilibrare hidroelectrolitica. Dupa 4 ore postoperator pacientul a fost extubat, prezentnd o stare generala buna, iar din datele paraclinice s-a retinut o crestere a enzimelor de citoliza (AST 151 UI, ALT 229 UI). Din Z1 PO se instituie alimentatie parenterala cu un aport caloric de 1200 kcal/zi si aport azotat de 10 g/zi asociata cu administrarea unor cantitati mici de solutie Gesol pe SNG. In Z2 PO prezinta un episod de hipoglicemie (39 g/dl) insotit de alterarea starii generale, hipoTA ce nu raspunde la umplere volemica, necesitnd cresterea suportului inotrop pozitiv, tahicardie (120 /min) si febra (38,9 grC). Datele paraclinice evidentiaza leucocitoza (12800 /mm3) cu limfopenie (800 /mm3), cresterea valorilor enzimelor (AST 515 UI, ALT 358 UI, LDH 380 UI, CK 361 UI, CK-Mb 7 UI, troponina T normala) si fara modificari ale EKG. Se suspicioneaza tromboza de graft si se efectueaza angio-RMN de urgenta, ce exclude trombozarea by-pass-ului aortomezenteric. CT-ul abdominal evidentiaza edem important al peretelui intestinal. Se considera dezvolatrea unui sindrom de reperfuzie la nivelul peretelui intestinal si se instituie terapia agresiva cu diuretice sub controlulul presiunii venoase centrale si a ionogramei serice, cu mentinerea unui bilant hidric orar negativ. Dupa aprox. 8 ore starea generala se amelioreaza si pacientul devine stabil hemodinamic iar din Z3 PO se observa o scadere a valorii enzimelor de citoliza. Din Z4 PO se reia tranzitul intestinal pentru gaze si se ncepe alimentatia orala. Se suprima cateterul peridural . Se initiaza scaderea treptata a suportului inotrop pozitiv cu suprimarea acestuia in Z6 PO. Pacientul se externeaza in Z12 PO cu stare generala buna, avnd o greutate de 46 kg iar la 1 luna PO o greutate de 58 kg. Dupa 3 luni se integreaza n activitatea sociala.

45

CONCLUZII: Rolul pregtirii preoperatorii a pacientului deine un loc important n prevenirea_ infeciilor nosocomiale. Este necesar punerea n practic a unui protocol precis i detaliat al diferitelor etape din aceast pregtire i ntrirea legturilor dintre asistentele medicale din secia de chirurgie, terapie intensiv i cele care lucreaz n slile de operaie i anestezie. Fiecare secie este responsabil de numrul i frecvena eventualelor infecii, precum i de urmrirea, alturi de asistentul de igien, a executrii corecte a modului de pregtire preoperatorie a pacientului. n concepia modern sntatea este considerat ca o calitate care presupune o interaciune dinamic i o independen ntre condiia fizic a individului , mani-festrile sale mentale , reaciile emoionale i ambiana social n care triete. Misiunea asistenilor medicali este de a ndeplini funcii care s promoveze i s menin starea de sntate , dar i s previn imbolnvirile. Nursingul include , de asemenea planificarea i acordarea de ngrijiri n timpul bolii i n timpul convalescenei i cuprinde aspectele fizice , mintale i sociale ale vieii n msura n care acestea au legtur cu sntatea , boala , inva-liditatea i moartea. Cu ajutorul acestor criterii am ntocmit planurile de ngrijire ale pacienilor , i am luat msurile necesare pentru vindecarea lor din punct de vedere att fizic ct i psihic. Ceea ce a condus la vindecarea pacienilor au fost psihoterapia, discuiile cu pacienii, ntelegerea care ia ajutat s i depeasc, s i priveasc prin alt pris-m problemele cu care se confruntau, ceea ce nseamn un pas important pentru vindecare,precum i respectarea indicaiilor medicilor curani cu privire la progra-mul , doza i modalitile de administrare a tratamentelor. n urma tuturor interveniilor i ngrijirilor acordate starea pacienilor a evoluat favorabil , la externare acetia prezentndu-se cu stare general bun att n plan fizic ct i psihic.

46

BIBLIOGRAFIE:

1. Elena Scortanu- Nursing chirurgie nerala si ATI Chirurgie generala, nursing ortopedie si traumatologie 2. Carol mozes- Tehnica ingrijirii bolnavului 3. Lucretia Titirca- Urgentele medico- chirurgicale 4. Lucretia Titirca- BREVIAR de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2006 6. Lucretia Titirca- Ingrijiri special acordate pacientilo de catre asistentii medicali, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2004 7. Complicatiile anesteziei generale de erban M. Marinescu

47