CARCINOMA DEL PNCREAS

FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Postgrado en Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

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El mejor tratamiento que se puede ofrecer a los pacientes con cncer de pncreas es la reseccion quirrgica pero solo un porcentaje reducido de alrededor del 10% se benefician de la misma. La primera pancreaticoduodenectoma efectuada con xito y en dos etapas, fue en un tumor ampular, por un cirujano alemn W. Kausch en 1909 y dado a conocer 3 aos despus. En 1935 Alan O. Whipple seala la experiencia, en dos etapas tambin, en carcinoma ampular. En 1942 se realiza la operacin en una etapa. La pancreaticoduodenectoma ceflica es conocida tambin como operacin de Whipple. La mortalidad era elevada y muchos no aconsejaban la ciruga resectiva en cncer de pncreas.15 Los adelantos de la ciruga, de la anestesia, de los cuidados pre y postoperatorios llevaron a que esta operacin se pudiera efectuar con mrgenes de morbilidad y mortalidad aceptables y hay varias series con 0 % de mortalidad.4-11-22-72-81 Esto llev a un mayor entusiasmo por la ciruga, como la nica forma de llegar a aumentar la supervivencia, y a la necesidad de mejorar el diagnstico. No obstante, los resultados no son por el momento muy importantes, ya que la supervivencia global a los 5 aos solo alcanza al 2% de los pacientes. INCIDENCIA

Mayor riesgo en Europa, Amrica del Norte, sur de Oceana y en parte de Asia. Menor riesgo en India, Oriente medio y frica. FACTORES GENTICOS Y HEREDITARIOS

El cncer de pncreas representa el 10% de las neoplasias malignas digestivas y dentro de stas ocupa el segundo lugar. En Estados Unidos el cncer colnico ocupa el primer lugar con 48 casos por 100.000 habitantes y el luego el pncreas con el 9,l por 100.000 habitantes (5 veces menor). Ocupa el quinto lugar como causa de muerte relacionada al cncer.32-78 Entre 1950 y 1965 se observ un incremento del cncer pancretico, estabilizndose posteriormente. La distribucin geogrfica no es uniforme. Se observan variaciones raciales y tnicas56-31 que no tienen una explicacin. En Estados Unidos en negros es 50% ms frecuente que los blancos. En los mestizos de Hawai es ms alto que en los blancos. Los hispanos tienen una incidencia menor.
GALINDO F - Carcinoma del pncreas. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-485, pg. 1-15.

Los factores genticos y hereditarios vienen siendo estudiados cada vez ms, constituyendo un campo promisorio en la bsqueda de factores causales y posibilidades teraputicas. Lynch50 estima que el 5% de los canceres pancreticos en Estados Unidos son hereditarios. Frecuentemente son parte de sndromes neoplsicos hereditarios como el Sndrome de Lynch II variante del cncer colorectal hereditario no polipsico, sndrome del cncer hereditario mama-ovario , poliposis de Peutz-Jeghers. Existen formas familiares de cncer pancretico bien documentados51. Estos no tendran relacin con el grupo sanguneo ni el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) y tampoco se han encontrado caractersticas especificas clnicas, histolgicas o evolutivas que lo diferencien de los carcinomas pancreticos espordicos.31-50-51 El riesgo de cncer de pncreas cuando se tienen familiares de primer grado afectados se encuentra incrementado (2,49 para Schenk78 y colab., 5,25 veces para Falk21). Los estudios genticos han mostrado mutaciones importante en el oncogen Ki-ras y en el gen supresor p53. Mutaciones en el Ki-ras se encuentran entre el 80 y 100% de los canceres pancreticos y puede encontrarse tambien en secreciones pancreticas, muestras de sangre y en adenopatas regionales. El ki-ras ha sido encontrado en tumores benignos y en el jugo pancretico en otras patologas.35-50 El gen supresor p53 se expresa hasta en 70% de los carcinomas pancreticos.92 DIABETES

Muchos de los pacientes con cncer de pncreas tienen diabetes con anterioridad. La pregunta que surge es si es anterior o posterior al cncer pancretico. No se sabe con seguridad si una diabetes previa condiciona la aparicin del

cncer o es simplemente una coincidencia. Ms frecuentemente se observa diabetes a consecuencia de la invasin tumoral de la glndula. Los pacientes diabticos con cncer de pncreas tienen concentraciones mayores de insulina (al revs de lo que podra pensarse) pero tienen reducida la sensibilidad perifrica a esta hormona.65 PANCREATITIS CRNICA

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Es conocido y aceptado que las pancreatitis familiares tienen la posibilidad de desarrollar un cncer pancreticas en cifras que llegan al 30%31. En cambio en las pancreatitis crnica alcohlicas y no alcohlicas la relacin no es tan clara y podra tener ms que ver con el consumo de alcohol y tabaco. Muchas estadsticas muestran una incidencia de cncer de pncreas en pacientes con pancreatitis superior a la esperada, siendo el riesgo acumulado a los 25 aos de cncer pancretico en pacientes con pancreatitis crnica de alrededor del 4%.47 En pancreatitis crnica la incidencia de cncer pancretico se encuentra entre 3 a 7%93-58 De todas maneras, los cnceres del pncreas que pueden tener relacin en su origen con una pancreatitis crnica no supera el 5% (Fig. 1) TABACO

Fig. l. Severa pancreatitis crnica litisica. Se observa un carcinoma que involucra la cabeza.

TUMORES MALIGNOS NO ENDOCRINOS DEL PNCREAS CARCINOMA DUCTAL Carcinoma mucinoso no qustico Carcinoma con clulas en anillo de sello. Carcinoma adenoescamoso Carcinoma anaplsico o indiferenciado Carcinoma indiferenciado de clulas gigantes (smil osteoclasto) Carcinoma mixto ductal endocrino

CISTOADENOCARCINOMA SEROSO

El riesgo de carcinoma pancretico en los fumadores se encontrara incrementado alrededor de dos a seis veces y estara tambin en relacin a la cantidad de tabaco y la duracin del vicio31-6-29. ALCOHOL

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO Cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo Cistoadenocarcinoma mucinoso no invasivo CARCINOMA DE CELULAS ACINARES Cistoadenocarcinoma de clulas acinares Cistoadenocarcinoma mixto acino-endocrino. PANCREATOBLASTOMA OTROS TUMORES Tumores no epiteliales Tumores secundarios

CARCINOMA MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL

Su relacin con la pancreatitis crnica es clara no as con el cncer pancretico en donde los resultados son contradictorios. Tavani y colab.86 consideran que el alcohol no modifica en forma apreciable el riesgo de cncer pancretico. ANATOMIA PATOLGICA

CARCINOMA SEUDOPAPILAR SLIDO

Las neoplasias malignas del pncreas se pueden originar en la parte endocrina, exocrina y otros tejidos conjuntivos que forman parte de la glndula. Este captulo trata el cncer del pncreas. En la prctica corriente se entiende como tal el de origen ductular, ya que el 80% tienen este origen. No obstante es conveniente saber que el pncreas tiene una histopatologa muy variada y rica en detalles que sorprende cuando lo comparamos con cualquier otro rgano. En el Cuadro 1 se detalla las variedades de tumores

Cuadro 1. Tumores malignos pancreticos de origen no endocrino(WOH).

malignos exocrinos conocidas. Las variedades qusticas: cistoadenocarcinomas, tumor papilar qustico y slido, intraductales mucinosos, son tratados en el captulo de Tumores Qusticos del Pncreas. Las neoplasias originadas en los acinos representan menos del 5%. Por ltimo tenemos entre 10 y 15% de formas anatomopatolgicas pocos frecuentes como ser el carcinoma adenoescamoso, el oncoctico, de clulas gigantes. Hay tumores malignos de origen no precisado como el pancrea-

toblastoma cuya incidencia es inferior al 1%. Este tumor afecta ms a nios que a adultos. La patogenia es desconocida, genticamente y clnicamente se diferencia del ductal. Se lo encuentra asociado a otras alteraciones genticas, como los casos observados en sndrome de Beckwith-Wiedemann y en la poliposis adenomatosa familiar (Abraham y colab.1) La cabeza del pncreas es la zona mas afectada por el cncer ductal con el 60%. Le sigue el cuerpo con el 15% y la cola con el 5%. Un 20% corresponde a cnceres que se encuentran extendido en dos de estas regiones o en todo el pncreas26. Los carcinomas de cabeza invaden el coldoco intrapancretico y menos frecuentemente el duodeno. La invasin linftica se realiza en primer lugar a los ganglios peripancreticos y retropancreticos. En su progresin invaden ganglios infra y suprapilricos, hilio heptico, arteria heptica, ganglio de la raz de la mesentrica, ngulo duodenoyeyunal y primeras asas del mesenterio. Hacia la parte posterior puede haber invasin directa y a los ganglios retroperitoneales. Las metstasis ms frecuentes por va sangunea se encuentran en hgado seguido por los pulmones. Con menos frecuencia se encuentran metstasis suprarrenal, renal, sea, cerebral y cutnea. DIAGNSTICO

esplnica y o portal lo que provoca dilataciones varicosas en estmago y esfago. La obstruccin duodenal por invasin de un tumor de la cabeza se observa en el 15% de los pacientes en el momento de la primera consulta. La vescula es palpable en el 25% (Signo de Courvoisier) y frecuentemente hay hepatomegalia. En la ictericia obstructiva por litiasis no encontramos la distensin vesicular y generalmente no hay hepatomegalia. En los cnceres avanzados puede haber ascitis, adenopata supraclavicular, ocupacin del fondo de saco de Douglas por diseminacin neoplsica, metstasis cutneas57. En ombligo se la conoce como signo de la hermana Mara Jos; aparicin de tromboflebitis migratoria.59 Una vez sospechada la existencia de una neoplasia pancretica, debe ponerse en ejecucin los mtodos que nos llevaran al diagnstico. Por razones didcticas hablaremos de los distintos procedimientos que pueden emplearse en pncreas, puntualizando cuando es til su empleo para evitar el uso indiscriminado que lleva a aumentar los costos innecesariamente. Se vern los distintos recursos diagnsticos analizando su utilidad y en que casos deben utilizarse. Un algoritmo diagnstico-teraputico aplicable a la mayor parte de los casos se expone a continuacin. MARCADORES TUMORALES

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La mayor parte de los tumores ubicados en la cabeza se exteriorizan clnicamente cuando sobrepasan los 2 cm. de dimetro y en cuerpo y cola lo hacen mas tardamente por invasin local o metastsica. No existe ningn mtodo por imgenes o humoral para detectarlos en una etapa presintomtica. Los tumores pequeos que se detectan son frutos de estudios sistemticos pero representan una nfima proporcin. En ms de la mitad de los casos los sntomas y signos ya hacen presumir el diagnostico de carcinoma; en cambio hay casos en que se debe tener una intuicin clnica para poner en marcha los mtodos necesarios para llegar al diagnstico. La mayor parte de los tumores de cabeza de pncreas concurren por ictericia obstructiva. Esta es progresiva, indolora, agregndose el prurito con las lesiones de rascado y si no es tratada llega a la ictericia verdnica de los antiguos clnicos. La iniciacin del cuadro clnico con dolor y la aparicin tarda de ictericia debe hacer pensar en neoplasias originadas en el proceso uncinatus o de cuerpo invadiendo la cabeza. Los pacientes con tumores de cuerpo y cola consultan por dolor epigstrico o en la regin lumbar izquierda, lo que habla de su extensin y frecuente irresecabilidad. En el momento de la consulta es frecuente encontrar anorexia y prdida de peso. Hay una multiplicidad de sntomas y signos que dependen de la progresin del tumor como ser: hematemesis o melena por invasin gstrica o duodenoyeyunal en los de cuerpo o invasin duodenal en los ubicados en cabeza; hemorragia debida a hipertensin portal por compromiso de la vena

Existen numerosos marcadores que se han ensayado en el carcinoma de pncreas, pero los ms utilizados son el CA 19-9 en primer lugar y el CEA (Antgeno Carcinoem-brionario). Se consideran cifras normales del CA 19-9 cuando son inferiores a 37 U/ml. No se observa diferencia entre fumadores o no. Es positivo en alrededor del 75% de los casos y varia de acuerdo al tamao del tumor y diferenciacin histolgica.67 Un nivel de 150U/ml. o ms esta en relacin a una irresecabilidad del 88% y valores muy elevados a cncer pancretico metastsico.79 Tambien puede elevarse en caso de cncer de la vescula, vas biliares y del tubo digestivo. Los casos de falsos negativos se pueden dar en tumores pequeos o porque un 15% de la poblacin no produce CA 19-975. En los tumores de origen endocrino no hay elevacin del CA 19-9. Falsos positivos se pueden encontrar en pancreatitis crnica y en pacientes con ictericia obstructiva no maligna66. Cifras elevadas de 120 U /ml hablaran a favor de carcinoma pancretico metasttico66-75. El valor de este antgeno es escaso, su utilidad mayor est dado en caso de no tener biopsia en lesiones metastsicas o avanzados (no resecables) para encausar el tratamiento oncolgico o descartar linfoma.59 OTRAS DETERMINACIONES

La determinacin del oncogen Ki-ras se ha encontrado en el 70 a 90% de los carcinomas pancreticos. Tambien se

ha encontrado una mutacin del codon 12 del ki-ras fueron detectados en el 38,1% de muestras de bilis. La sensibilidad y especificidad del ki-ras PCR (Reaccin cadena polimerasa) para la deteccin del cncer pancretico es de 38,1% y 90,5% respectivamente. Estos estudios no han entrado todava en la prctica clnica.88 ECOGRAFA

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La ultrasonografa es el mtodo de screening ms utilizado por sus resultados, costos, inocuidad y disponibilidad. Muchos tumores son avanzados y desde un punto de vista prctico no es necesario profundizar el estudio. Su sensibilidad es de 94% y la especificidad del 96% (Lygidakis49) Cuando la ecografa resulta negativa o dudosa o la lesin es potencialmente resecable se efectuar una tomografa computada helicoidal con contraste endo-venoso. El diagnstico es difcil en los tumores < 2cm. tanto con la US como la TC. El eco-doppler permite estudiar alteraciones de la porta, mesentrica y otros vasos de la regin permitiendo detectar la invasin de los mismos.39

La tomografa helicoidal con contraste endovenoso es hoy el procedimiento de eleccin en la estadificacin preoperatoria de los tumores pancreticos. El cncer pancretico se manifiesta como una formacin hipodensa con respecto al parnquima circundante. Frecuentemente imgenes dudosas de la ecografa pueden ser aclaradas. Permite mejorar la imagen del pncreas sobre todo en sujetos corpulentos gracias al contraste con los tejidos grasos. En sujetos flacos con asas intestinales en contacto con el pncreas no opacificadas pueden dar imgenes de difcil diagnostico. (Fig. 2) Errores se producen en caso de pequeos tumores que no modifican los bordes y sobre todo sin estrechez del coldoco o del Wirsung. y donde la densidad no es suficiente. El diagnstico entre cncer o pancreatitis puede ser difcil o imposible. Este estudio tambin sirve para evaluar la parte vascular. Es importante prestar atencin a las distintas fases en la inyeccin del contrate: arterial, parenquimatosa y venosa portal, ya que estas dos ultimas la masa tumoral es mejor observada.55 Comparado con la angiografa es ms rpido, menos costoso, no invasivo, reducida radiacin y tiene la posibilidad de obtener imgenes contrastadas de los vasos. Los criterios de irresecabilidad que nos puede dar la tomografa son: 1) Metstasis heptica 2) Diseminacin peritoneal 3) Invasin u obstruccin de vasos como porta y o mesentrica

TOMOGRAFA

Fig. 2. TC. Arriba se observa el conducto de Wirsung dilatado. Abajo, en un corte inferior se observa la masa tumoral.

4) Adenopatas 5) Ascitis La prediccin de irresecabilidad supera al 95% y la resecabilidad entre el 66 y 78%.71 RESONANCIA MAGNETICA

La colangio-resonancia es un mtodo moderno y rpido que combina los beneficios de la colangiografa endoscpica retrgrada, la tomografa computada y la angiografa. Las imgenes que se obtienen permiten evaluar la va biliar utilizable para una derivacin. No ha mostrado su utilidad en el diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y cncer.64 Al presente, no ha sustituido a la tomografa helicoidal dinmica74 siendo su indicacin para algunos casos determinados. Se aprovecha la mayor captacin de glucosa por parte de las clulas tumorales inyectando un compuesto marcado de PET (Tomografa de emisin de positrones)

glucosa y radionucleicos. Su utilizacin esta en fase de investigacin y puede ser til para el diagnstico, estadificiacin y tratamiento.27-17 En caso de pancreatitis puede haber captacin y dar lugar a falsos positivos. Tal vez el mayor inters es de poder estatificar bien una lesin pancretica y en la deteccin de recurrencias.27 ENDOSCOPA Y ECOENDOSCOPA

histologa basa el diagnostico sobre todo en signos de propagacin tumoral mientras la citologa se basa en caractersticas morfolgicas de la clula por lo que se debe tener bastante cautela al momento de tomar decisiones teraputicas irreversibles. ARTERIOGRAFA

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Su indicacin es requerida en pocos casos. Es til para mostrar compresin e infiltracin de la pared gstrica o duodenal debido a un tumor extendido. En caso de compresin de la vena esplnica o porta se podrn observar varices en esfago y en estmago. Permite obtener material para estudio histolgico. La asociacin de la endoscopia y ultrasonido permite objetivizar lesiones de la cabeza del pncreas, obtener material para estudio citolgico y evaluar el compromiso vascular. Su uso se ve limitado por su costo y compite con los resultados de la tomografa axial computada helicoidal. Su utilidad esta en las lesiones sospechadas y no evidentes con la ecografa convencional o a la tomografa. Tambien puede dar informacin sobre adenopatas y si existe compromiso vascular. Se ha sealado3 una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97%. El tamao del tumor es mejor delimitado en lesiones menos de 3 cm. que en lesiones ms grandes. COLANGIOPANCREATOGRAFA RETROGRADA

El inters por la arteriografa ha disminuido considerablemente por varias razones: - Es un mtodo invasivo en pacientes generalmente ictridos, con funcionamiento renal que debe preservarse - Requiere de personal especializado para la canalizacin de los vasos y en el manejo de las tcnicas para la angiografa. - La angiografa cuando muestra alteraciones de los vasos ya otros mtodos pusieron de manifiesto la lesin tumoral. - Ha sido reemplazado con ventajas en la mayor parte de los casos por la tomografa axial computada helicoidal. El uso de la arteriografa es excepcional. Moosa59 considera que su indicacin se restringe solo a pacientes con diagnstico dudoso u operados con anterioridad para asegurarse ms la posibilidad operatoria. ESTADIFICACIN TNM

La indicacin de su empleo sera cuando hay sospecha de cncer pancretico sin evidencia clara de masa tumoral en la TAC. Este mtodo permite tambin observar la papila, as como alteraciones del trayecto terminal del conducto pancretico y o dilatacin de la va biliar y del Wirsung59. BIOPSIA PERCUTANEA CON AGUJA FINA CITOLOGA

Se tratar la clasificacin de la AJCC (American Joint Comit on Cancer). La clasificacin de la UICC (Unin inernacional contra el cancer) es muy semejante. Para ubicar una neoplasia el pncreas se divide en cabeza, cuerpo y cola. Se entiende por cabeza todo lo que esta a la derecha del eje mesentrico porta. A la izquierda esta el cuerpo y cola sin que haya un elemento seguro que lo limite. La AJCC considera cola la parte que se encuentra entre el borde izquierdo de la aorta y el hilio esplnico. El T N M en caso de tumores de pncreas puede verse en el Cuadro 2.

No es necesario en casos resecables. Su indicacin principal son los pacientes inoperables por la extensin local de la lesin o por las condiciones generales del paciente. Es la nica forma de tener histologa, y permitir hacer un tratamiento adecuado y pronstico. Lesiones como los linfomas slo pueden ser diagnosticados con la biopsia, siendo esto muy importante porque tienen repuesta favorable al tratamiento mdico. La positividad esta alrededor del 50% de la biopsia percutnea73. La citologa es til cuando esta realizada por citlogos expertos. Se la utiliza en los estudios hechos con material obtenido con aguja fina y tambien del jugo pancretico. La

Cuando se refiere a los ganglios N1 son los regionales. La UICC considera como regionales los siguientes: (Figs. 3 y 4). Superiores: superiores de la cabeza (1) y del cuerpo (2) Inferiores: inferiores de la cabeza (3) y del cuerpo (4) Anteriores: ganglios pancreaticouodenales anteriores (5); pilricos (solo para los ubicados en la cabeza) (6) y mesentricos superiores (7). Posteriores: ganglios pancreaticoduodenales posteriores (8); pericoledocianos (9) y mesentricos superiores. Esplnicos: Slo para tumores de cuerpo y cola. Ganglios del hilio esplnico (10) y de la cola del pncreas (11) Celacos: nicamente para tumores ubicados en la cabeza (12)

TUMOR (T) TX T0 Tis T1

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El tumor primario no puede evaluarse No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas de 2. cm. o menos en su dimetro mayor Tumor limitado al pncreas de ms de 2 centmetros en su dimensin mayor El tumor penetra directamente en el duodeno, el conducto biliar o el tejido peripancretico. El tumor penetra directamente en el estmago, el bazo, el colon o los vasos adyacentes grandes.

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T3 T4

T2

8 5 3 4

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METASTASIS DISTANTES (M) metstasis distante MX La metstasis distante no puede evaluarse M0 No hay metstasis distante M1 Existe metstasis distante

NX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1 Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)

Fig. 3. Ganglios regionales del pncreas N1. 1) Superiores de la cabeza. 2) Superiores del cuerpo. 3) Inferiores de la cabeza. 5) Peripancreticos anteriores. 8) Peripancreticos posteriores. 10) Hilio esplnico. 11) De la cola del pncreas (AJCC)

Cuadro 2. Clasificacin TNM (AJCC)

Los ganglios ubicados ms all de los considerados regionales son considerados desde el punto de vista prctico como M1. ESTADOS

12

10

La estadificacin es importante en todos los pacientes, no solo a los que se someter al tratamiento quirrgico sino tambin para saber a quienes efectuarles tcnicas menos invasivas (percutnea o endoscpica) para paliar la ictericia. La estadificacin se realiza por distintos mtodos siendo en el preoperatorio la tomografa axial helicoidal la ms til, porque permite diagnstico de metstasis heptica, la lesin pancretica, posibles adenopatas y mostrar si los vasos estn comprometidos. Otros mtodos pueden ser utiles y complementar el estudio como el ecodoppler. La exploracin quirrgica completa la estadificacin con la laparoscopia y la laparotoma. La laparoscopia reservada a pacientes con posibles metstasis (sobre todo inferiores a 1 cm.) diseminacin peritoneal y siempre que no tengan una obstruccin duodenal que necesita una laparotoma para su tratamiento. Hermeck y colab.33 estableci una clasificacin en estadios sencilla de recordar y que guarda relacin con la basada en TNM y es la siguiente: Estado I: Tumor localizado al pncreas. Estado II: Compromete estructurs adyacentes (duodeno,

En el Cuadro 3 se tiene la clasificacin por estadios de AJCC. La clasificacin en estadios de la UICC (Unin Internacional contra el cncer) es semejante a la AJCC. Estas clasificaciones guardan una relacin creciente el tamao y extensin de la lesin, pero no as con las posibilidades quirrgicas. El estadio II al tener T3 puede ser irresecable y tener peor pronstico que un estadio III (T1 N1) que puede ser resecable y hasta posible su curacin. La clasificacin Japonesa sigue en la parte general la sealada pero hace una descripcin mas detallada. Los ganglios regionales los clasifica en N1, N2, N3 . lo que desde un

coldoco inferior, vena porta, vasos mesentricos. Estado III: hay invasin linftica Estado IV: Metstasis viscerales y peritoneales,

Fig. 4. Ganglios regionales del pncreas N1. 6) Pilricos (nicamente para tumores de cabeza. 7) Mesentricos superiores. 9) Pewricoledocianos. 10) Hilio esplnico. 12 (solo para tumores de la cola). 12) celacos (solo para ubicados en la cabeza) (AJCC).

ESTADIO I ESTADIO II

T1 T2 T1-3 T3

N0 N0

ESTADIO III

N0

M0 M0 M0 M0

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ESTADIO IV-A IV-B

T4 cualquier N Cualquier T cualquier N

N1

M1 M1

punto de visto prctico no agrega nada til. Los pacientes son clasificados en un estadio ms avanzado en la clasificacin japonesa que en la UICC. Parece que la clasificacin japonesa tendra mejor valor pronstico19. La falta en muchos casos de progresin ordenada de la invasin ganglionar y la notable diferencia de los resultados de sobrevida cuando los ganglios estn comprometidos o no, hace que el inters prctico de esta clasificacin resulte escaso. ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Cuadro 3. ESTADIOS DEL CARCINOMA PANCREATICO (AJCC).18

Fig. 5. Algoritmo diagnstico - teraputico. (Explicacin en el texto). (1) En la laparotoma se determinar en forma definitiva la conducta (resectiva o paliativa). Las medidas paliativas pueden ser tambin realizadas por va laparoscpica. TCH= Tomografa computada helicoidal. US= Ultrasonido. VDL= video-laparoscopa diagnstica.

Se tratar en forma separada los cnceres ubicados en la cabeza de los ubicados en cuerpo y cola. a) ALGORITMO EN CNCER DE LA CABEZA DEL PNCREAS. (Fig. 5)

La tomografa axial computada helicoidal es el mejor mtodo pero no todos los centros cuentan con la posibilidad de efectuarla. La ecografa es til como primer recurso diagnstico al permitir separar un buen nmero de casos fuera del alcance de la ciruga resectiva al observar tumores grandes, metstasis heptica y ascitis. El agregado de ecodoppler permite una mejor evaluacin del compromiso vascular. En los casos operables por la ecografa o en los que se tenga dudas diagnstica se efectuara tomografa axial computada helicoidal. Los pacientes son divididos en dos grupos: los no resecables por la extensin de la lesin, a lo que debemos agregar los pacientes con contraindicaciones generales de cualquier ciruga importante y los potencialmente resecables. Estos ltimos pueden presentar ictericia y creemos que la laparotoma siempre ser til. El uso de la videolaparoscopa diagnstica (VLD) es excepcionalmente utilizada (ver la parte pertinente). En caso de obstruccin duodenal se procede a la laparotoma. En los tumores considerados no resecables la obstruccin duodenal es una indicacin de gastroyeyunoanastomosis debiendo reunir el paciente condiciones mnimas de operabilidad. Mucho ms frecuente es que el paciente presente ictericia y prurito. La paliacin quirrgica mediante una derivacin biliar la consideramos mejor que la obtenida por la colocacin de stent, pero eso depender del estado

El carcinoma de cuerpo y cola es en muy pocos casos resecable (< 5%)77-20-58. Los sntomas son tardos y generalmente la consulta se produce por dolor cuando ya invade el retroperitoneo. Al momento de la operacin alrededor del 80% tienen diseminacin ganglionar; el plexo celaco esta involucrado en el 70% y metstasis heptica en el 45%.9-40 No obstante, es importante seguir un algoritmo en los tumores de cuerpo y cola. Existen en el pncreas otros tumores como los cistoadenomas benignos y malignos, tumores endocrinos, el tumor qustico papilar, que se presentan como un tumor y que afortunadamente son frecuentemente resecables. El algoritmo (Fig. 6) nos muestra que con la tomografa helicoidal es posible dividir los tumores de cuerpo y cola en dos grandes grupos.: los que son potencialmente resecables y los no resecables. Los potencialmente resecable no tendran metstasis, el tumor esta delimitado al pncreas y se trata de pacientes sin el clsico dolor lumbar del compromiso retroperitoneal. Estos pacientes son candidatos a la laparoscopia exploratoria por la alta frecuencia de metstasis hepticas y peritoneales que pueden pasar sin ser

b) ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN TUMORES DE CUERPO Y COLA DE PNCREAS (Fig. 6)

general del paciente. Cuando el paciente tiene mal estado general, metstasis heptica, ascitis se recurrir a la colocacin de un stent por va endoscpica. Los stent de plstico tienen una duracin de 2 a 5 meses porque por precipitacin de componentes de la bilis terminan obstruyndose y obligan a renovarlos. Las prtesis de metal autoexpandibles tienen mayor duracin. En estos casos se justifica la biopsia obtenida por puncin con aguja fina, sobre todo si el paciente ser sometido a radio-quimioterapia.

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observadas. En caso de hallazgos de diseminacin el paciente ser observado o sometido a tratamiento mdico. Si el examen es negativo se procede a la laparotoma. y esplenopancreatectoma corporo-caudal. En caso de dolor puede ser tratado con bloqueo del plexo celaco o radioterapia. La masa tumoral puede ser tratada con radioterapia y o quimioterapia. DRENAJE DE LA VIA BILIAR PREOPERATORIA

Fig. 6. Algoritmo diagnostico-tratamiento en el cncer de cuerpo y cola del pncreas. TCH (tomografa computada helicoidal. US (Ultrasonido)

La indicacin de la ciruga es una decisin clnica teniendo en cuenta las condiciones generales del paciente y de la lesin pancretica y su extensin. Aqu solo se trataran algunos puntos considerados importantes. - EDAD. En mayores de 70 aos es de esperar mayor mortalidad y morbilidad. En general se considera que depende de las limitaciones del estado cardio-pulmonar, vascular y renal. Con una buena seleccin de los pacientes puede obtenerse resultados comparables a los sujetos de menor edad. Se observa en los ltimos aos un incremento de sujetos operados con mayor edad5-53. - ICTERICIA. Una bilirrubina total srica por encima de 30 mg./100cc. o ms es importante disminuirla. La indicacin se ve ms reforzada cuando hay aumento de la urea o creatinina y es imperiosa si hay colangitis. - ALBUMINA. Cuando el estado de nutricin es deficiente y la albmina inferior a 3g/1000cc son pacientes que tienen un incremento de la morbilidad y mortalidad97-12. TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento depender de la ubicacin, tamao y extensin de la lesin. Se tratar por separado los ubicados en la cabeza y los de cuerpo y cola.

INDICACIONES DE LA CIRUGA

El drenaje biliar preoperatorio plantea dos problemas: sus indicaciones y como realizarlo. En el segundo punto hay consenso de que la primera opcin es la colocacin de un stent en forma retrgrada por va endoscpica y la segunda la va percutnea. La indicacin del drenaje biliar es tema de controversia. Los que sealan su utilidad consideran que mejora las condiciones del paciente, sin incremento de la mortalidad.70-80 Mientras otros observan incremento de la morta-lidad principalmente por causas infecciosas y recomiendan evitar su uso69. Saleh y colab.76 en un trabajo de metanlisis dicen que no hay evidencia de efectos positivos ni adversos de los stent biliares endoscpicos en los resultados de la ciruga. Por ltimo, estn los que consideran que es til pero que deben seleccionarse los pacientes7-80. La mayor utilidad del drenaje preoperatoria est en: - Pacientes con colangitis - Ictericia marcada, por encima de 30 mg./100cc. No obstante, debe tenerse presente que la persistencia del tubo lleva en muchos casos a una coledocitis con engrosamiento marcado de las paredes de la va biliar. Otro contratiempo inherente al mtodo es la obstruccin del mismo obligando a la reposicin del mismo. Si el paciente es operable no es conveniente prolongar el drenaje ms de 2 3 semanas.

Con los estudios (TC helicoidal con contrate) previos se puede llegar a saber, en un alto porcentaje de casos, los que tienen posibilidades de reseccin. Los ndices de resecabilidad guardan una relacin directa con el estudio y mayor seleccin de los pacientes. Cuando ms se seleccionan los pacientes mayor es el ndice de resecabilidad quirrgica. De cifras de alrededor del 10%, de otras pocas, se paso a cifras que superan el 35%62-13-80. A fin de precisar mejor la seleccin de los casos resecables y no emprender una laparotoma se propuso la laparoscopia diagnostica16-94. Las metstasis heptica y peritoneal pasan desapercibidas a la tomografa computada helicoidal en alrededor del 20%34. Los primeros trabajos hablaban de que modificaba el estadio en relacin al preoperatorio y que se evitaba las laparotoma intiles y aumentaba el ndice de resecabilidad16. La laparoscopa sirve para detectar metstasis heptica, peritoneales, movilizar el duodeno y obtener biopsia de ganglios regionales como coledociano, ganglios peripancreticos. El cuerpo y cola puede explorarse introduciendo el laparoscopio por una incisin realizada entre curvatura mayor gstrica y el gran omento. El entusiasmo por la exploracin laparoscpica ha disminuido considerablemente en el carcinoma de cabeza de pncreas. La diseminacin del cncer de pncreas en gran parte es retroperitoneal y puede pasar desapercibida a la

TUMORES UBICADOS EN LA CABEZA

b) Pancreaticoduodenectoma ceflica extendida. La diseccin de grupos ganglionares y grasa retroperitoneal ha sido encarada por varios autores, principalmente japoneses36-60-90. Kairaluona38 seala una supervivencia del 38% a los 3 aos en resecciones extendidas mientras slo 13,4% en el grupo control. La supervivencia estaba en tumores menores de 4 cm. y sin invasin retroperitoneal. Glaser28 considera que los japoneses tienen una sobrevida mejor

a) Pancreaticoduodenectoma ceflica standard. Es la operacin ms utilizada. Se reseca la cabeza del pncreas y el marco duodenal. Se incluye el coldoco inferior, la reseccion de los ganglios pre y retropancreticos. Generalmente se agrega el curetaje ganglionar de la parte inferior del hilio heptico y de la arteria heptica. La vescula se extirpa no por razones oncolgicas sino porque al sacarse el sistema esfinteriano del Oddi, la vescula funciona mal, provocando estasis y formacin de clculos. (Fig. 7) En la reconstruccin del trnsito se sigue el ordenamiento propuesto por Child, en donde se anastomosa una asa yeyunal primero el mun pancretico, despus la va biliar y posteriormente el estmago. Hasta hace unos aos lo ms frecuente era efectuar una reseccin distal del estmago, por temor a las lceras ppticas postoperatorias. Traverso y Longmire87 propusieron la anastomosis con conservacin del estmago con el ploro y efectuar la anastomosis duodenoyeyunal. El procedimiento ha sido adoptado en cncer del a cabeza de pncreas ya que no afecta los resultados.12-98

exploracin laparoscpica. Los nicos casos que se beneficiaran seran los pacientes con sospecha de diseminacin peritoneal o heptica y sin indicacin de un tratamiento al menos paliativo. La finalidad de la laparoscopia sera la de evitar una laparotoma intil y solo se beneficiaran no ms del 5% de los pacientes. La estadificacin laparoscpica no debe ser ejecutada en forma rutinaria en pacientes con carcinoma pancretico61. Los distintos pasos de la exploracin quirrgica se puntualizacin en el fascculo de Resecciones pancreticas. La operacin ser la pancreaticoduodenectoma ceflica, la que puede ser standard o extendida. El autor considera que debe emprenderse una pancreaticoduodenectoma ceflica si la exploracin avala que ser con criterio curativo, aun cuando despus el estudio prolijo de la pieza muestre que la lesin era avanzada por los lmites comprometidos o ganglios. Esta es la conducta seguida en la mayor parte de los centros quirrgicos. No obstante algunos se preguntan sobre el rol de la pancreatectoma en la paliacin del cncer pancretico. Lillemoe y colab.45 comparando un grupo de resecciones en casos avanzados con otro en que se realiz medidas paliativas , considera que mejora la sobrevida (agregan siempre quimio y radioterapia) pero tienen una mortalidad relativamente baja en ambos grupos (1,6%).

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Fig. 7. Pieza operatoria de pancreaticoduodenectoma. Se observa en el corte la masa tumoral en la cabeza en contacto con el duodeno y que obstrua la va biliar.

por el mayor nmero de cncer diferenciados. Un trabajo comparativo y prospectivo de un mismo centro (Johns Hopkins Hospital)100 compararon 146 operaciones standard con 148 radicales y las conclusiones fueron: la mortalidad fue similar, hubo un incremento de la morbilidad en la pancreaticoduodenectoma radical y no hubo diferencia en la supervivencia. En sntesis no existe ningn trabajo comparativo randomizado, con suficiente nmero de casos, que demuestre la superioridad de la pancreaticoduodenectoma extendida sobre la convencional. Stajadinovic y colab.84 sealan que debido a que la diferencia en los resultados sera muy pequea es necesario una muestra mayor a mil pacientes para hacer una estadstica suficiente. La reseccin de la vena porta parcial o de un sector reemplazndola con una prtesis se ha efectuado en general con pobres resultados. Cuando slo esta comprometida la adventicia de la vena la reseccion limitada debe hacerse. En cambio cuando la vena tiene totalmente comprometida su pared, en la experiencia del autor, estos pacientes en corto tiempo se vern metstasis hepticas, los resultados no justifican la reseccin. Una posicin filosfica ante el problema del cncer lleva a considerar que una ciruga agresiva es la mejor paliacin y chance de sobrevida. La reseccin parcial de la porta de hacerse, solo es posible si restan 2/3 de su luz.41 El dejar una parte de la porta permite mantener el eje facilitando la sutura y que se mantenga un buen flujo venoso. La reseccin en bloc requiere siempre de prtesis24. Yamaue y colab.96 sealan en casos de reseccin de la vena porta una supervivencia de 9,4 meses y haciendo quimioterapia intraarterial dirigida al hgado la supervivencia llega a 25,6 meses .La mayor parte de los trabajos indican una supervivencia reducida en la invasin portal. Luttger48 cinco meses en 10 casos. c) Tratamientos paliativos en cncer de cabeza del pncreas. La ictericia obstructiva y en mucha menor frecuencia la obstruccin duodenal son las dos causas ms importante que se debe paliar en carcinoma del pncreas.

En pacientes con ictericia obstructiva y sin compromiso duodenal se efectuara una derivacin biliar quirrgica o un procedimiento miniinvasivo. La ciruga queda reservada a pacientes con un estado general satisfactorio y con valores de bilirrubina que no sobrepasan los 30mg. Una coledocoduodenostoma es una operacin rpida y como son pacientes que no van a vivir mucho tiempo no se observan las complicaciones alejadas que esta anastomosis pueden dar cuando se efecta en procesos benignos. No obstante hay quienes efectan una coledocoyeyunoanastomosis usando un asa en y de Roux. (Ver el captulo de Derivaciones Biliares). La realizacin de estas anastomosis pueden ser hechas por laparoscopa por equipos que cuenten con la experiencia y equipamiento necesarios para su realizacin. Los drenajes biliares no quirrgicos, quedan reservados a pacientes con condiciones generales poco favorables o por tener un tumor bastante avanzado y la sospecha de sobrevida es corta. La primera opcin es la colocacin de un stent por va endoscpica y si ste no es posible se recurrir a un drenaje percutneo con la intencin de transformarlo en un drenaje interno y externo. La derivacin gstrica se efecta en caso de compromiso de la luz duodenal. No es conveniente la derivacin gstrica profilctica sistemtica, por la frecuencia de mal funcionamiento de la anastomosis al estar duodeno funcionando, y adems porque slo un 5% de los pacientes con una derivacin biliar tuvieron necesidad en su evolucin que se solucione un sndrome de obstruccin duodenal.26 En la Fig. 8 se puede observar una modalidad de efectuar la derivacin gstrica y biliar. El tratamiento del dolor requiere de medicacin adecuada y gradual. En ciertos casos se ver la necesidad de recurrir a la esplaniecectoma qumica. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER DE CUERPO Y COLA

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TRATAMIENTO DEL DOLOR

Fig. 8. Tratamiento paliativo del carcinoma pancretico con ictericia y obstruccin duodenal.. Modalidad de efectuar la gastroenteronastomosis y la derivacin biliar con un asa desfuncionalizada en Y de Roux.

El diagnstico del cncer de cuerpo y o cola de pncreas es generalmente tardo, por consiguiente el ndice de resecabilidad es bajo. No sobrepasa el 15% de los casos. Frecuentemente la diseminacin no es detectada en el preoperatorio20-37. La laparoscopa diagnstica es til para evitar una laparotoma intil. La reseccion depender de la extensin del a neoplasia, y si es resecable consistir en una esplenopancreatectoma izquierda, con curetaje del espacio vecino retroperitoneal y de la arteria esplnica restante hasta el tronco celaco. Cuando la neoplasia invade el istmo y o cabeza del pncreas puede estar indicada una pancreatectoma total (Ver Resecciones Pancreticas).

El tratamiento del dolor puede beneficiarse cuando se realiza una laparotoma con la esplanicectomia qumica. 63 Fue propuesta por Copping14 en 1969 y es un procedimiento til para aliviar el dolor en caso que el paciente sea sometido a una laparotoma. Se debe reclinar el hgado izquierdo hacia la derecha siendo conveniente haber seccionado el ligamento triangular izquierdo y el estmago es reclinado hacia abajo y a la izquierda. De esta forma se expone la zona celaca. Con la ayuda de los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda se palpa la aorta y se desciende hasta llegar al borde superior del pncreas. A esa altura y ambos lados de la aorta, se inyecta 20 cm3. de solucin de fenol al 6% o de alcohol al 50%, cuidando que la administracin no sea intravascular. Con esta tcnica se logra resultados favorables en el 70% con una duracin que puede llegar a los 4 meses.43 MORBILIDAD DE LAS RESECCIONES POR CANCER DE PNCREAS

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La morbilidad de las resecciones de la cabeza del pncreas es elevada y esta en alrededor del 30-40%.81-4 Entre las complicaciones propias de esta ciruga, se tienen las fstulas pancreticas, biliares y el retardo de la evacuacin gstrica. Le siguen en frecuencia las infecciones intraabdominales y las inherentes a toda ciruga importante. No obstante, la mayor parte de estas complicaciones son manejadas mdicamente y o con ciruga miniinvasiva.4 El mejor manejo en la prevencin y tratamiento de las fstulas ha llevado a que la mortalidad se deba a una mayor proporcin de complicaciones sistmicas que a locales.53

La morbilidad en pancreatectomas dstales es francamente inferior que en resecciones ceflicas. Sohn81 sobre 198, con esplenectoma. seala un 29% de morbilidad MORTALIDAD

Existe una relacin entre el nmero de pancreaticoduodenectoma realizadas en cada centro y la mortalidad.83-23-30 En el estado de New York44 se vi que el 75% de las instituciones tenan menos de 10 casos anuales y su ndice de mortalidad era el 21,8%; en instituciones con 10 a 50 casos del 12,3% y en instituciones con mas de 81 casos el 4% Otro estudio de Estados Unidos por Finlayson y colab.23 muestra en Hospitales de ms de 13 casos anuales la mortalidad 3,8%; de 5 a 13 casos 7,2%; de 3-4 el 11%; entre 1-2 el 14,6% y menos de 1 el 16,3%. Esto habla de la importancia que la ciruga del pncreas sea efectuada en centros dedicados a esta patologa30-4. Hoy debe considerarse que una mortalidad aceptable no debe sobrepasar el 5%. La mortalidad de la pancreatectoma distal es muy inferior a la panreatectoma ceflica. Sohn81 seala en pancreatectomas dstales una mortalidad del 1%. Sohn y colab.81 del John Hopkins Hospital en pancreaticoduodenectomas por carcinoma del pncreas tienen una supervivencia media fue de 17 meses, 64% al ao y 17% a los 5 aos. Consideran que los factores pronsticos ms importantes son: mrgenes negativos en la reseccin, tumores menores a 3 cm. de dimetro, prdida menor de 750 ml de sangre, carcinoma moderado o bien diferenciado y al tratamiento quimioradiante. Cuando se analiza el grupo reducido de pacientes pasibles de una R0 las cifras son ligeramente mejores. Ritchter y colab.72 en anlisis de la supervivencia actuarial tiene a los 5 aos 25,4%, a los 7 aos 12,3% y a los 10 aos 8,2%. Consideran que solo una reseccin con criterio curativo guarda relacin con un pronstico favorable. Son interesantes los datos del programa CIER de 1988 que se conocieron en 1993, se hace sobre la base de estudios de 20 lugares distribuidos geogrficamente (Estados
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RESULTADOS

2) SELECCIN DE PACIENTES. Hoy los casos avanzados son tratado en gran parte con endoprotesis biliar. Los estudios previos permiten seleccionar los pacientes pasibles de ser resecados. No obstante, alrededor de la mitad de los casos considerados Estadio I no sern resecables. La seleccin de los pacientes permite mejorar la morbilidad y mortalidad.

1) MEJORIA EN EL DIAGNOSTICO. Es indiscutible que hoy es posible estudiar el cncer pancretico a travs de imgenes. En la practica alrededor del 75% de los tumores tienen 4 cm. o ms al momento de ser estudiados. tanto esto. Pero el estudio sistemtico y dirigido contribuye a la pesquisa de neoplasias ms pequeas.

3) CIRUGA CONCENTRADA EN SERVICIOS ESPECIALIZADOS. Es una ciruga altamente compleja que requiere equipos entrenados en la tcnica y cuidados postoperatorios. Esta demostrado que los resultados guardan relacin con la frecuencia de casos tratados. Se considera que un centro dedicado a la pancreaticoduodenectoma no debera efectuar menos de 20 operaciones por ao.
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CARCINOMA PANCRETICO Y QUIMIOTERAPIA

DANIEL EDUARDO LEVY
Jefe del Servicio de Oncologa del Hospital Municipal Rivadavia de Buenos Aires. Jefe de la 1ra. Ctedra de Oncologa Libre, Facultad de Medicina, UBA.

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El desarrollo de la quimioterapia en el tratamiento del cncer de pncreas ha avanzado lentamente por diversas causas. Entre estas se tiene que el consenso general entre los onclogos de que este carcinoma pancretico en las formas no quirrgicas es resistente al tratamiento quimioterpico y radioterpico. Adems se han evaluado relativamente pocos quimioterpicos, probablemente por ser especialmente compleja precisar la respuesta a la quimioterapia ya que solo se podan delimitar las lesiones con tcnicas como ultrasonidos, gamagrafa con radioistopos. Esto ha mejorado gracias a los avances tecnolgicos, en especial en la ltima dcada con la resonancia magntica nuclear y la tomografa axial computada helicoidal que han contribuido en el estudio de los pacientes con cncer de pncreas. Entre otras caractersticas que dificult la evaluacin del tratamiento con la quimioterapia era el diagnstico de esta enfermedad en estadios avanzados frecuentemente con pacientes en mal estado general, anorexia y en muchas oportunidades con ictericia obstructiva o disfuncin heptica debido a las metstasis, con lo cual se altera la farmacocintica de las drogas que se eliminan por va biliar El frmaco mas evaluado desde hace dcadas es el fluoracilo, la revisin de McDonald y colaboradores publicados en la literatura da remisiones de un 30% con escasos efectos secundarios si lo comparamos con la mitomicina C y la estreptozotocina. La primera produce remisiones de alrededor de un 27% pero la posibilidad de producir toxicidad medular es mucho ms grave. Tambin se han valorado las nitrosureas como el BCNU y metil-CCNU con remisiones que no alcanzan el 9%. En la actualidad se utiliza luego de importantes investigaciones la Gemcitabina (el cual es un anlogo de la histidina que inhibe la ribonuclotido reductasa) cuya dosis es de 1000 mg/m2 por 3 semanas consecutivas, generalmente con baja toxicidad y en la actualidad ha sido aceptada como terapia de primera lnea para el cncer de pncreas avanzado, con adecuado perfomance status del paciente, basado en estudios fase 2 y fase 3. La Gemcitabina, principalmente, provoca beneficios clnicos en cuanto a la calidad
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de vida segn los ndices del Functional Index Living en la cuarta parte de los enfermos. Las respuestas que se obtienen llegan a un 30% con un beneficio clnico del 25% y sobreviva 1 ao en el 18% de los pacientes2. Entre otras drogas que se estn investigando pero que no se aplican en forma estndar, se halla el Irinotecan, Topotecan, Docetaxel y Epirubicin, con respuestas que oscilan entre el 9 y el 15%2-8-9-12. TRATAMIENTO ESTNDAR PARA EL CNCER DE PNCREAS METASTSICO 5 Fu 600 mg/m2 das 1, 8, 29 y 36 Doxorrubicina 30 mg/m2 das 1 y 29 Mitomicina 10 mg/m2 da 1 Cada ciclo se repite cada 8 semanas, en total 6 ciclos. a) FAM

b) Gemcitabina 1000 mg/m2 intravenoso semanal por 3, descanso 2 semanas y se completa en total 6 ciclos2-3. TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CNCER DE PNCREAS

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En pacientes con carcinomas resecados, segn estudios randomizados del Gastroenterology Tumor Study Group (GITSG), se recomienda terapias de combinacin postoperatorias, ya que est bien demostrada su eficacia. La radioterapia adyuvante con tcnica de split ms 5 fluoracilo, demostr ser mejor que la radioterapia sola. Son efectivos en estos tratamientos, el 5 Fu en infusin continua endovenosa o el 5 Fu modulado con Leucovorina. La radioterapia se utiliza en dosis de 40 a 50 Gy. La quimioterapia basada en 5 fluoracilo, se administra en dosis de 400 mg/m2 en infusin continua endovenosa por 5 das. Puede tambin elegirse un plan alternativo de 5 Fu 425 mg/m2 por tubuladura en push modulado con leucovorina 20 mg/m2 endovenoso durante 4 das. Al completar la terapia de combinacin debe continuarse el tratamiento con 5 Fu durante 6 meses. Con estos planes de tratamiento se demostr una sobrevida al ao 23% y a los dos aos de un 10%6-7.

Es de esperar que las nuevas combinaciones de quimioterapia basadas en Gemcitabina ya sea con Capecitabine o Platino nos otorgaran seguramente remisiones importantes, como los estudios previos de Neustadt y colaboradores en 75 pacientes con respuestas de mas de un 40% o de Kennedy de la Universidad de Maryland que informa sobrevidas de hasta 19 meses. Se destaca que la calidad de vida de los pacientes tratados con Gemcitabina es sumaBIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. BURGOS, L. Advances in the diagnosis and treatment of pancreatic carcinoma Rev. Chile; 127 (6):741-2 June 1999. BURRIS, H. y colab.:. Improvements in survival and clinical benefit with Gemcitabine. Journal of Clinical Oncology. 1997; 15; 24032413. SCHMIDT C. Gemcitabine and Docetaxel in pancreatic carcinoma. Proceedings of American Society of Clinical Oncology. Vol 21:145a; 2002. RIVER F. A phase II study of UFT, Gemcitabine and Cisplatin in pancreatic carcinoma. Proceed of ASCO vol 21, 2002. TARANTINI, P. Weekly gemcitabine (GEM) and 5-fluorouracil (5-FU) in pancreatic carcinoma. Phase I-II study. The European Journal of Cancer, vol 35 supplement 4, September 1999. Pag. 156. PREUSSER, P. Phase II study of docetaxel as first line chemotheraphy in metastatic adenocarcinoma of the pancreas. The European Journal of Cancer, vol 35 supplement 4, September 1999. Pag. 157.

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mente notoria respecto a otros planes de quimioterapia en el presente a lo que se suma la analgesia que se ve en los pacientes tratados tambin con esta droga, ya que en la etapa final necesitan menos opiceos respecto a pacientes que hicieron otros planes de quimioterapia, lo cual otorga a los planes basados en este citosttico brindar una mejor calidad de vida al paciente con cncer de pncreas.

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