Crecimiento y desarrollo Craneofacial

Clase 1 23/marzo/2011

Vamos a entrar en un capitulo que es bastante complejo y que se vera tanto en pregrado como en post grado y que ustedes deben estar bastante familiarizados como doctores de la boca y de todo el sistema estomatogntico por tanto deben saber cual es la gnesis de todas estas estructuras que estn relacionadas con la boca. Vamos a ver: 1. Mecanismos de crecimiento seo 2. El crecimiento craneofacial embrionario 3. El crecimiento craneal de la base craneal del maxilar y la mandbula Para poder empezar a hablar de crecimiento y desarrollo tenemos que hablar de que los trminos de crecimiento y desarrollo se usan para indicar una serie de cambios de volumen, forma, peso y funcin que sufre el organismo desde la fecundacin hasta la edad adulta. Ej: si ustedes ven a una niita que viene a solicitar tratamiento y que es tratada alrededor de 16 aos y observan fotografas de todo el proceso ustedes ven que la paciente ha ido creciendo pero aun guarda ciertas caractersticas absolutas de la niez, por ejemplo: un ojito mas abajo que el otro, la mitad de la cara en un lado mas ancho, etc. Cada persona tienen un patrn de crecimiento que puedes variar las porciones y el grado de desarrollo pero todo crece en un patrn de crecimiento que es propio para cada persona, es decir se mantienen las proporciones. El crecimiento corresponde a un aumento de tamao, talla y peso dados por funciones de hiperplasia e hipertrofia de las clulas del organismo a diferencia de lo que es el desarrollo que es el cambio de las proporciones fsicas y la diferenciacin de los componentes de ese mismo organismo que conduce, obviamente a la madurez de las distintas funciones, ya sean fsicas o psquicas.

Esta imagen del libro Enlow, sirve para mostrar lo que es el crecimiento y desarrollo y como: a los dos meses de vida i.u prcticamente la cabeza es la mitad de todo el organismo a los 4 meses i.u prcticamente la cabeza es 1/3 del cuerpo al momento del nacimiento la cabeza es del cuerpo Podemos ver como van creciendo las extremidades y el cuerpo hasta llegar a la madurez de los 25 aos en que prcticamente la cabeza, que dirige todo, es prcticamente 1/8 del cuerpo.

Enlow dice que los incrementos del crecimiento se muestran de tal forma que desde el principio hasta el final persiste el mismo patrn y forma craneal y facial del paciente, es decir es como el estilo, si una casa es estilo mediterrneo ser mediterrneo siempre, es un patrn facial-esqueletal. Pregunta: eso quiere decir que si el nio tena una clase III esqueletal cuando pequeo, cuando tenga el recambio a las piezas dentarias permanentes probablemente mantendr la clase III? Rp: Exactamente, este nio puede tener un exceso de crecimiento del mandbula o puede ser una falta del crecimiento del maxilar, una vez que el nio siga creciendo va a mantener la misma caractersticas esqueletales. Ese paciente va a ser clase III desde que nace hasta que muere. Los pacientes cambian sus caras pero siempre se mantiene la misma caracterstica facial. Si el paciente tiene la cara larga y tiene el tercio inferior aumentado va a mantenerse as toda su vida. Por qu estudiamos el crecimiento y desarrollo Craneofacial? Es necesario conocer los procesos normales para reconocer lo que no es normal. Prediccin del crecimiento Craneofacial, es fundamental para los ortodoncista para que cuando tengamos que tratar a un paciente, ya sea el ortodoncista, el ortopedista o un cirujano, tengan la capacidad de discernir de las posibilidades del tratamiento en trminos de modificar ciertas estructuras, por eso es que es tan importante el crecimiento y desarrollo craneofacial. Establecer oportunidades, posibilidades y limitaciones de tratamiento

En el anlisis del proceso de crecimiento y desarrollo es posible conocer con mucha precisin donde y cuando se produce el desequilibrio responsable del resultado del patrn facial y es as como el doctor Ricketts, que fue uno de los grandes genios de la ortodoncia, creo un VTO (objetivo visual de tratamiento) que corresponde a una prediccin de crecimiento a corto plazo y a largo plazo con tratamiento y sin tratamiento. Es decir a traves del estudio del crecimiento y desarrollo podemos imaginarnos la cara de una paciente aos mas tarde o por lo menos aos antes y poder tratar de mejor forma. Tanto es as que el estudio del crecimiento y desarrollo nos permite diferenciar, por ejemplo en mordidas abiertas, que a la vista son muy parecidas, pero desde el punto de vista esqueletal son totalmente distintas, una es esqueletal (proviene del esqueleto) y la otra es de tipo ambiental. Como podemos hacer esa aseveracin? Porque hemos estudiado el crecimiento craneofacial de este paciente. As de interesante es. Pregunta: Dra., a qu se refiere cuando es ambiental? Es un proceso que altera al organismo y que viene de afuera como por ejemplo la alimentacin, el clima, la respiracin, malos hbitos. Vas a ver muy bien cules son los efectos ambientales que se tiene sobre en el crecimiento y desarrollo crneo facial. Dra., pero igual el cambio que realiza el ambiente se ve como esqueletal. Ya entiendo tu pregunta, uno lo diferencia porque hay una alteracin en las bases esqueletales, del hueso basal cuando es realmente esqueletal, en la direccin de crecimiento de los maxilares. Pero cuando es ambiental lo que est afectado es el hueso dento alveolar.

Cuando hay problemas esqueletales lo que est afectado es la base del esqueleto, la base del hueso maxilar, la base de la mandbula, el hueso basal. Pero en las anomalas de tipo ambiental lo que se ve afectado es el crecimiento del hueso alveolar, es decir, el hueso que sujeta las piezas dentarias y eso lo podemos determinar mediante un estudio de crecimiento y desarrollo. Vamos a ver los mecanismos de crecimiento seo que es la base para poder entender, pongan mucha atencin porque esto es pesado. Primero los procesos de aposicin y reabsorcin, para que un hueso se mueva es fundamental que haya un proceso de aposicin por un lado que est marcado con un (+) y un proceso de reabsorcin que est marcado con un (-). El hueso se traslada siguiendo la direccin de la aposicin, esa es la forma ms sencilla de explicar es proceso de aposicin y reabsorcin sea. Por lo tanto aqu la superficie de reabsorcin sea es la que se aleja de la de aposicin. Cul es el concepto de remodelacin, reubicacin y desplazamiento seo? Para que haya un crecimiento seo no solo es necesario un proceso de aposicin y reabsorcin sea, sino que tambin tiene que estar el proceso de remodelado, que es un proceso de aposicin y reabsorcin selectivo, diferencial, en las diferentes regiones del hueso y a distintos tiempos con la finalidad de mantener la configuracin de este, y esto obviamente implica una reubicacin zonal del hueso. Por ejemplo la mandbula crece por aposicin, o sea crece de muchas maneras, pero crece por aposicin en sentido antero posterior a nivel del borde posterior de la rama y por reabsorcin a nivel del borde anterior de la rama. Esto va provocando un aumento de volumen hacia atrs, hacia la cavidad glenoidea; pero ese aumento a su vez provoca un desplazamiento de la mandbula hacia adelante. A eso se refiere un desplazamiento zonal de sus partes. El remodelado seo se debe a que las superficies peristicas y endsticas estn trenzadas de diferentes clulas que se disponen como mosaicos y obviamente que se reabsorben y aposicionan a diferentes tiempos. Es un mecanismo que un no tiene explicacin, pero si ustedes se fijan que para que la mandbula mantenga su forma por ejemplo, necesita de una aposicin en la zona posterior, pero tambin de reabsorcin en la parte interna. Para que pueda crecer y mantener su forma, esto esta sper bien explicado en el Enlow. Para que haya entonces crecimiento, tiene que haber un desplazamiento primario, que se refiere al agrandamiento individual de cada hueso por s mismo, es decir, el hecho de que crezca un hueso ya va produciendo un desplazamiento seo. Ac por ejemplo si ustedes se fijan el maxilar superior crece y produce inmediatamente un aumento del tamao del hueso y obviamente un desplazamiento producido por el mismo crecimiento del hueso. Existe otro desplazamiento que tambin provoca crecimiento que es el desplazamiento secundario que es el movimiento de todo un hueso, por el agrandamiento independiente de otros huesos que estn ubicados lejanos a este. Por ejemplo si ustedes se fijan crece la base del crneo y esta empuja al maxilar superior hacia adelante el que tambin a su vez va creciendo y esto va produciendo un agrandamiento y desplazamiento del hueso maxilar superior. Ac tambin est el mismo ejemplo crece el

maxilar superior, crece la base de crneo, la mandbula empieza a crecer hacia atrs y al mismo tiempo produce un desplazamiento hacia delante de una mandbula mucho ms grande. Entonces remodelacin y desplazamiento son las acciones ms fundamentales del crecimiento seo. El desplazamiento aleja a los huesos completos entre s en sus contractos, por lo tanto incrementan sus aumentos de volumen. Todas estas son lminas que las pueden ver en el Enlow. Otro mecanismo de crecimiento es el crecimiento en V, que es fundamental para explicar cmo crecen los huesos en ancho ya que no solo crecen en sentido antero posterior sino que tambin en ancho, en sentido transversal. Para que esto se produzca es fundamental este mecanismo de crecimiento en V, que es un patrn de crecimiento que se caracteriza por un deposito seo, en la superficie endstica y un proceso de reabsorcin en la parte peristica. Eso va provocando que el hueso al mismo tiempo de desplazarse, vaya aumentando de volumen. Aqu por ejemplo en el crecimiento maxilar, lo pueden ver como se produce aposicin en la parte endstica, reabsorcin y al mismo tiempo estos procesos se van cambiando y vuelve a producirse lo mismo y va produciendo este aumento de volumen. A esto se le llama crecimiento en V (aposicin interna y reabsorcin externa produciendo un aumento de volumen bastante notable) OSTEOGENESIS La osteogenesis que vemos en el macizo craneofacial puede ser de origen: Endocondral Membranosa (Segn el sitio de aparicin del hueso) -Qu significa osificacin endocondral? Que se forma por reemplazo de una matriz cartilaginosa constituida previamente, es decir, el hueso que se forma de cartlago es un hueso que aparte siendo cartlago que por un problema fsico generalmente son zonas de poca irrigacin y sometidas a grandes presiones se transforma en tejido seo produciendo la calcificacin de los condrocitos y transformndose en osteocitos En el cndilo mandibular la disposicin de los condrocitos es totalmente diferente al resto de los huesos largos (ellos adoptan una posicin tubular) Lo importante que debemos conocer es que la osificacin endocondral se forma en zonas de poca irrigacin y sometidas a fuerzas. Osificacin membranosa: es un hueso que proviene de tejido conectivo y que es caracterstico de las suturas en donde el fibroblasto se transforma en osteoblasto y este queda atrapado en una matriz sea donde se produce el hueso La osificacin membranosa como se dijo es caracterstica de las suturas especficamente del crneo y del maxilar superior, la mandbula tiene una osificacin mixta; endocnodral por un lado y membranosa por otro . - Cndilo y la rama en su parte superior endoncodral (sometido a grandes presiones) - Cuello del cndilo osificacin membranosa

El occipital, esfenoides, temporal osificacin endocondral e intramembranosa El etmoides ,hueso nasal o. endocondral

CRECIMIENTO ENBRIONARIO Tenemos entonces 1. Periodo de formacin del huevo que va desde la fecundacin hasta los 14 das (2 semanas) 2. Periodo embrionario : hasta las 9 semanas 3. Periodo fetal : de la 10 hasta el nacimiento Las clulas de la cresta neural migran para formar los cartlagos, hueso y tejidos conectivos de la regin craneofacial. A las 4 semanas el embrin comienza con el desarrollo facial en donde podemos ver los procesos frontales, maxilares, el estomodeo y el proceso mandibular. A las 5 semanas la formacin de las placodas olfatorias y esbozo de los ojos. Las fosas nasales que dividen el proceso fronto nasal del proceso nasal medio y proceso lateral. A las 6 semanas hay una comunicacin de la cavidad bucal con la nasal , los procesos maxilares a los lados A las 7 semanas se produce la separacin del cavidad nasal con la bucal y la verticalizacion de los procesos palatinos, y ms tarde la fusin del paladar A las 8 semanas el paladar definitivo La formacin de la mandbula es a partir del primer arco branquial en el que se produce una osificacin membranosa externa al cartlago de Meckel, que solo sirve de molde para la formacin de la mandbula Veremos en detalle cmo se forma el crneo, la base, el maxilar y la mandbula: El crneo se forma a partir del mesodermo vecino a las vesculas encefalicas, lo conforman dos sectores, el neurocraneo y el viscerocraneo en donde el neurocraneo es la bveda craneal y la base de crneo o enodocraneo y despus a partir de la base de crneo se forma el esqueleto facial. El crneo y la base constituyen la plantilla a travs del cual se desarrolla todo el proceso facial El crneo se expande a travs del crecimiento de las suturas que se osifican endocondralmente(). El crecimiento se produce por expansin cerebral es decir siempre es el crecimiento del tejido blando el que determina el crecimiento del tejido seo, estas superficies externas del crneo se expanden y evidentemente que el crneo aumenta de volumen. Las adaptaciones craneales y faciales, ocurren en relacin a la expansin del cerebro humano. Las variaciones morfolgicas y morfogenicas del cerebro son predisponentes del tipo facial; o sea aqu est la base del biotipo que tendr el paciente y como consecuencia de la relacin entre los maxilares y las relaciones interdentarias. Muestra un esquema donde se ve: una zona de reabsorcin en el endocraneo y zonas de aposicin en la parte externa del crneo.()

Hay que tener claro que filogenticamente el cerebro humano se expande alrededor de un segmento ventral medio, esto es una adaptacin a la posicin bpeda. El ser humano es el nico que tiene una angulacion de la base de crneo. Y esta es la responsable de todas las estructuras que cuelgan de ella. El cerebro humano en los animales es plano; y en el ser humano por la adaptacin a la posicin bpeda toma esta angulacion. Toda esta zona esta llena de suturas. El diseo elongacin y longitud de la base del crneo es la responsable de la relacin de los maxilares e interoclusales. Muestra unas fotos tomadas en un museo, donde se ve la diferencia entre el homo sappiens y el neandertal. Muestra la base craneal compuesta por los huesos: occipitales, esfenoides y etmoides y todos separados por suturas. La sincondrosis mas importante es la esfeno occipital y es la que termina de osificar en algunos pacientes hasta los 18 y 20 aos, y es el mas importante en trminos que es mas adaptado a la presin, ya que acepta todo el peso del crneo y la cara, y acta sobre la sincondrosis como un verdadero fulcrum. Muestra una imagen de la base de crneo anterior y posterior, y dice que en este nivel esta la sincondrosis. Esto significa que todas las estructuras especialmente las que dependen de la sincondrosis, siguen creciendo hasta los 18 aos. Periodo de cierre de las sincondrosis: - La interoccipital a los 3-5 aos - Esfenoetmoidal 7 aos - Esfeoccipital 18 aos - Interesfenoidal al nacer Esta sincondrosis esfeno occipital, consolida a los 20 aos de edad uniendo los segmentos occipitales y esfenoidales en la lnea media. Crecimiento facial: La base de crneo anterior es la responsable del crecimiento del maxilar superior. Y la base craneal media y posterior es la responsable del crecimiento de la mandbula en sentido sagital y antero posterior. Por lo tanto la base craneal anterior es la plantilla para el crecimiento sagital del maxilar superior; pero el maxilar superior no solo crece por la influencia de la base de crneo anterior, si no que tambin tiene crecimiento propio, dado a nivel de la tuberosidad en la zona de la fosa pterigomaxilar por incremento y aposicin, por crecimiento de la sutura, un crecimiento sutural membranoso que le da la direccin del crecimiento del maxilar superior en sentido anterior e inferior, por las suturas frontonasal, frontocigomatica, frontotemporal y pterigomaxilar. Si se fijan se disponen todas en forma paralela (todas las suturas). Adems el maxilar crece por aposicin de la parte externa, debido a las fracciones musculares que sufre este hueso, y por crecimiento alveolar y crecimiento de la parte que corresponde de las piezas dentarias, del hueso de estas. El tabique nasal tambin tiene una influencia importante en el crecimiento vertical del maxilar superior. Y transversalmente , mediante forma de crecimiento en V,crece por reabsorcin de sus partes de las fosas nasales, aposicin en la zona de las orbitas y del paladar. Tiene un crecimiento como todas las estructuras el maxilar en 3 dimensiones. Crecimiento en V, para aumentar su dimetro transversal.

El maxilar superior crece 0,7mm por ao en sentido vertical y por crecimiento alveolar 0,9 mm por ao, y adems no solamente crece en sentido anteroinferior sino que experimenta una rotacin hacia adelante. El tabique nasal como les explicaba tambin es responsable del crecimiento del maxilar superior en los 3 sentidos del espacio, sabemos por ejemplo que los pacientes que son respiradores bucales tienen problemas en su desarrollo del maxilar superior. Entonces podemos resumir, el crecimiento del maxilar es una osificacin membranosa, se produce por crecimiento de la base del crneo anterior sagitalmente, hay crecimiento sutural, crecimiento posterior de la tuberosidad, hay crecimiento del tabique nasal, hay un crecimiento aposicional superficial y reabsorcin en V interno y adems hay un crecimiento alveolar, es decir, el crecimiento del maxilar se debe a muchos factores. Bueno despus vamos al DESARROLLO DE LA MANDIBULA: La dividimos en el desarrollo del cuerpo mandibular, desarrollo de la rama de la mandbula y la formacin y crecimiento de los cartlagos secundarios. El crecimiento de la mandbula empieza a la semana 11 tomando de molde al cartlago de Meckel que se vuelve ms pequeo y el cartlago del cndilo contribuye al crecimiento de la mandbula ayudado del estimulo de los msculos temporales y maseteros, lo importe de esto es que sepan que hay un crecimiento embrionario, dentro de la etapa fetal y adems despus continua el crecimiento hasta alrededor de los 20 o 18 aos. Ac les muestro lo mismo, como la mandbula est creciendo alrededor del cartlago de Meckel, cul es el destino del cartlago de Meckel?, es la osificacin endocondral de su extremo medial y anterior mezclndose con la osificacin del cuerpo mandibular. En general este cartlago solamente sirve como de molde y al final forma el hueso del yunque y el martillo que son huesecillos del odo y el resto despus involuciona formando el ligamento. Formacin de la rama: abarca la fosa media del crneo, la rama se forma en forma bastante ms tarda en relacin al maxilar superior y su crecimiento cosiste en generar una capacidad de crecimiento para cualquier adaptacin requerida a fin de ubicar el cuerpo mandibular en posicin funcional continua en relacin con al arco inferior(), es decir, experimenta un crecimiento de tipo compensatorio a todos los cambios que se estn produciendo en el maxilar superior. Ustedes ven como la rama y el cuerpo tienen distinta direccin de crecimiento pero todos al final confluye en un producto que es una mandbula que crece en distintas direcciones dependiendo de la caracterstica en general de cada paciente. La forma de la mandbula est influenciada por la gentica, la musculatura y el crecimiento y desarrollo del crneo, los cambios de la mandbula en la forma se deben al desarrollo de la rama, cndilo y la apfisis coronoides, como tambin la direccin del cuerpo, aqu vemos como la mandbula crece por aposicin posterior, por aposicin en el borde basilar, reabsorcin en el borde anterior de la rama, pero al mismo tiempo para mantener su forma, tiene zonas de aposicin y reabsorcin en todas sus superficies internas y externas para mantener la forma. Tambin crece en sentido transversal con el mecanismo de crecimiento en V, como ustedes pueden ver y la forma del arco tiene una direccin distinta a la forma de la rama, la direccin de la rama es distinta a la direccin de los arcos, ac se produce la curvatura y son zonas de mayor resistencia tambin. Importante tambin que sepan que el cartlago condileo NO es un centro de crecimiento, es un lugar de crecimiento pero lo importante es que provee la capacidad de dar respuesta de ajuste para el crecimiento compensatorio que hace posible que la mandbula engrane con la base del crneo y con el complejo maxilar, osea es una de las partes del crecimiento, no es el centro del crecimiento. Este crecimiento mandibular siempre es mucho ms tardo que el crecimiento maxilar y esa es la gracia del crecimiento crneo facial, que tiene distintos ritmos y distintos timing de las

estructuras para poder llegar a una estructura adulta y equilibrada como es la cara, cuando se rompen esos timing se producen las alteraciones esqueletales. Adems existe el crecimiento dentoalveolar que se produce tpico del hueso que sujeta las piezas dentarias que es el hueso alveolar y que obviamente que tambin contribuye al crecimiento vertical de la mandbula y del arco dentario inferior. Ven ustedes ac como el crecimiento de las piezas dentarias tambin incrementa en sentido vertical el crecimiento facial y ustedes lo saben perfectamente bien cuando tienen que hacer prtesis completa en que tienen que devolverle la dimensin vertical a los pacientes. Y por ltimo la mandbula, depende su crecimiento desde la base del crneo posterior, del crecimiento propio de la mandbula y del crecimiento del hueso alveolar, para que haya una cara equilibrada tiene que crecer ms la zona posterior que la zona anterior, para que se produzca la rotacin de la mandbula hacia delante que pueda engranar perfectamente las piezas futuras y formar una cara y una oclusin armnica, para que eso suceda debe crecer ms la estructura posterior que la anterior, ac dice 2,9 milmetros por ao en la zona posterior y 2,3 milmetros por ao en la zona anterior para tener esta estructura equilibrada. Otra cosa que deben saber es que el crecimiento facial es el fenmeno que se rige dentro de la zona morfognica entre sus partes del tejido duro y blando que crece, cambia y funciona, ningn elemento es autosuficiente o independiente en cuanto al crecimiento y desarrollo, esto es un concepto que tienen que pensarlo y madurarlo, cuando lo entiendan van a comprender como crece la cara, es bastante complejo.