Javier Vzquez Raymundo ACROMEGALIA PRESENTACION DE CASO Motivo de consulta: Perdida del estado de conciencia somnolencia Historia de la enfermedad

actual: Se trata de un hombre de 42 aos de edad, residente de esta ciudad, que desde hace un ao, nota aumento de ambas manos y pies adems de dientes separados, teniendo que cambiar los lentes debido a anchura de los huesos de la cara, sus familiares refutan diciendo que al paciente no le gusta usar sus lentes que siempre a sido asi, visita distintos especialistas sin diagnstico contina con iguales caractersticas, y seis meses ms tarde presenta disminucin gradual de la visin ms acentuada en el ojo derecho, por tal motivo visita al Oftalmlogo, sin poderle explicar las causas, continuando con iguales caractersticas ,hace 5 meses comenz con poliuria, polidipsia, polifagia, acude a consulta general por recomendacin de su esposa, se le realizan glucosa en ayunas y los resultados fueron elevados: 400mg%, en ms de tres ocasiones para lo que su medico tratante le impuso tratamiento con Glibenclamida (5mg) Metformina (500mg) ,tres veces al da ,sin lograr el control de la enfermedad, posterior su medico le recomienda insulina el paciente se niega al tratamiento por miedo a perder mas la vista . En esta oportunidad, es trado por los familiares porque lo notan con tendencia al sueo. Se recibe en urgencias a un paciente con fascie acromeglica, desorientado que apenas responde a estmulos verbales, por lo que se decide su ingreso para un mejor estudio y tratamiento.

EXAMEN FISICO Mucosas:Normocoloreadas. Piel engrosada y sudorosa. Crecimiento excesivo de la mandbula (prognatismo mandibular), Crecimiento desproporcionado de la nariz, las orejas y los pmulos. Profusin de los arcos superciliares. Aumento excesivo de tamao de manos y pies Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular conservado, no estertores FR: 20/minuto. Aparato Cardiovascular: Rudos.cardacos rtmicos y bien golpeados, TA: 150/110. Frecuencia cardaca: 120 por minuto. Abdomen: Hepatomegalia congestiva de aproximadamente 3 cm por debajo del reborde costal de superficie lisa, bordes romos, consistencia elstica y dolorosa.

Sistema Nervioso Central: Paciente en estupor profundo (Glasgow 10) desorientado en tiempo y espacio, apertura ocular a estimulo doloroso, retirada en flexin, pupilas isocoricas, reflejo fotomotor presente, sin edema de papila, reflejos osteotendinosos normales, sin hemiplegia, ni otra focalizacin neurolgica.

EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina: 13 gr/l Creatinina: 0.7 mg%. Urea: 30 mg%. Sodio Srico: 150 meq/l. Potasio: 3.5 meq/l. Cloro: 112 meq/l. Glicemia: 460mg%.-1ra . 512mg%-2da 630 mg%-3ra. Lipidograma:Triglicridos: 500mg%-aumentado. Colesterol: 400 mg%-aumentado. Lipoprotena de baja densidad: aumentada. Fsforo: 6mg%. Calcio: 8mg% Electrocardiograma: trastornos difusos de la repolarizacin ventricular, con criterio de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Rayos X de Trax con Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo. Rayos X de Crneo: Prognatismo, densidad osea aumentada. Ecocardiograma: Disminucin global de la contractibilidad del ventrculo izquierdo, con disminucin de la fraccin de eyeccin, compatible con miocardiopata. Otros estudios, no se pudieron realizar al paciente por falta de recursos, as como ninguna medida teraputica para mejorar el crecimiento desmesurado de las porciones acrales del esqueleto. Rayos X de crneo selectiva de silla turca, ligero agrandamiento de la silla turca. Tomografa axial computarizada, imagen tumoral pequea de 8mm de dimetro en la hipfisis. Se diagnostica ,como acromegalia, dados los hallazgos al exmen Fsico y diabetes mellitus secundaria a esta, de difcil control con estado hiperosmolar no cetoacidtico, se decide su ingreso,donde se comienza tratamiento con Solucin Salina Isotnica, y se comienza administrar Insulina de accin rpida a 0.1 ud/kg/h, mejora ligeramente el estado de conciencia, aunque desorientado , por lo que se decide su admisin en la Unidad de Terapia Intensiva donde se contina administrando insulina simple y terapia lquida con Solucin salina isotnica. La acromegalia se consider secundaria a adenoma de la hipfisis, por presentar historia de prdida de la visin, lo cual se comprueba mediante tomografa axial computarizada que muestra la presencia de microadenoma de la hipfisis con aumento de tamao de la silla turca se confirma con determinaciones de HC obtenindose valores de 4ug/dl.

Sospecha clinica de acromegalia

Medicion de IDF-1 y HC

HC <2ug/dl, IGF-1 normal para edad

HC>2ug/dl, IGF-1 elevada

EXCLUYE ACROMEGALIA

confirmar diagnostico

Niveles suprimen a <1ug/dl

Curva de tolerancia a la glucosa 75g a 2 hrs

HC no suprime o mas bien aumenta

confirmar diagnostico de acromegalia

estudios de localizacion

Medicion de GHRH

TAC hipofisis

altos

bajos

Si adenoma

No adenoma

Produccion ectopica de GHRH

TUMOR HIPOFISIARIO

resonancia M

TAC torax y abdomen

No adenoma

TUUMOR ECTOPICO PRODUCTOR DE GHRH