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M De Graef (1), J Villeval (1), R Guillon (1) A Maubon (2), JP Rouanet (1) (1) Imagerie mdicale, CMC Beausoleil, Montpellier, France (2) Service de radiologie, CHU Dupuytren, Limoges, France
Objectifs: Prsenter en IRM les lsions ovariennes tumorales primitives ou secondaires bilatrales les plus frquentes, ainsi que certaines associations lsionnelles classiques connatre. La frquence et les caractristiques IRM sont prsentes.
Matriels et mthodes
Etude rtrospective de 50 dossiers radio-cliniques de lsions ovariennnes bilatrales. La confrontation IRM anatomo-pathologie a t systmatique chaque fois que possible. Les examens ont t raliss sur un appareil 1,5 Tesla (Gyroscan Intera T15, Philips Medical Systems, Best, the Netherlands): Pour chaque patiente, 3 squences en pondration T2 dans les trois plans de lespace ont t ralises: Turbo Spin-Echo (TR/TE = 1800/90 ms, Turbo factor = 18, NSA = 2, 4 mm/0,4 mm, FOV = 300 mm, matrice 256 X 512 mm, scan time = 110) Au moins une squence en pondration T1 a t ralise, le plus souvent dans le plan sagittal: Turbo Spin-Echo (TR/TE = 510/7 ms, Turbo factor = 4, NSA = 4, 5 mm/0,5 mm, FOV = 300 mm, matrice 2 X 512 mm, scan time = 202) Une squence T1 aprs injection de Gadolinium t ralise, le plus souvent dans un plan axial transverse, aprs saturation du signal de la graisse: Turbo Spin-Echo (TR/TE = 805/7 ms, Turbo factor = 4, NSA = 4, 4 mm/0,4 mm, FOV = 300 mm, matrice 205 X 512 mm, scan time = 219).
Rsultats
Les lsions ovariennes primitives ou secondaires rencontres se rpartissent comme suit: Tumeurs malignes n= 15 Cystadnocarcinome n=9 Mtastases n=2 Carcinome endomtriode n=1 Lymphome n=1 Dysgerminome n=2 Tumeurs bnignes n=22 Groupe fibro-thcal n=2 Kyste dermode n=2 Kyste endomtriosique n=18 Cas particuliers: kystes fonctionnels bilatraux n=9 Associations lsionnelles n=4 Kystes fonctionnel + Kyste dermode n=1 Kyste fonctionnel + Kyste endomtriosique n=1 Kyste fonctionnel + carcinome endomtriode n=1 Carcinome trabculaire + kyste dermode n=1
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
Carcinome sreux ovarien bilatral peu diffrenci envahissement du corps utrin atteignant l endomtre envahissement tubaire bilatral
A et B- Squence sagittale en pondration T2 C- Squence coronale en pondration T2 D et E- Squence axiale en pondration T2 F- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse G- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse apps injection de gadolinium
Lsions ovariennes bilatrales ( ) en signal intermdiaire de type tissulaire. Contact troit avec le bord utrin droit. Rehaussement prdominance priphrique aprs injection de gadolinium de la lsion droite. Rehaussement massif de la lsion gauche. Prsence de matriel tissulaire intra-utrin endoluminal ( ). Notez la prsence de fibromyomes utrins en hyposignal franc T2 ( ) .
Lsions ovariennes bilatrales ( ) en isosignal tissulaire. Contact troit avec les bord utrins. Rehaussement aprs injection de gadolinium de la lsion gauche. Ahrences digestives au contact (double ) . Caractre solide atypique dun carcinome sreux.
A et B- Squence coronale en pondration T2 C et D- Squence sagittale en pondration T2 E- Squence axiale en pondration T2 F- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse aprs injection de gadolinium
Lsions ovariennes bilatrales ( ) associant contingent tissulaire et liquidien, cloisonnes, paroi paisses, irrgulires. Rehaussement parital priphrique irrguler et modr aprs injection de gadolinium ( ) .
Lsion ovarienne droite ( ) en isosignal T1 hypersignal relatif T2. Rehaussement prdominance priphrique aprs injection de gadolinium. Epanchement pritonal (cytologie ngative Localisation tubaire gauche ncrotique et hmorragique ( )
Malin
> 4 cm Multiloculaire Bilatrale Paroi paisse Cloisons paisses, rigides > 3 mm A angulation brutale Rapport liquide/solide faible Vgtations internes ou externes Calcifications grossires et irrgulires Ncrose dans zone solide
Les caractres sreux ou mucode sont aisment reconnaissables en IRM: Le caractre sreux est voqu devant une lsion volontier uniloculaire, au contenu liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2), parfois hmorragique. Le caractre mucode est voqu devant une lsion prsentant un aspect multicavitaire en nid dabeille , de contenu volontiers hyperprotidique ou hmorragique. Morrow, Townsen 1996 Stevens, Hricak, Radiology 1995
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
Lsions ovariennes bilatrales ( ) en hypersignal T2. Rehaussement prdominance priphrique aprs injection de gadolinium. Cancer endomtrioide endomtrial associ (double ). Liomyome utrin ( ).
Carcinome endomtriode
Ils reprsentent moins de 5% des tumeurs ovariennes et environ 10% des carcinomes ovariens alors que ladnocarcinome endomtriode hormonodpendant de lendomtre constitue le type histologique le plus frquent. Lassociation avec une endomtriose ovarienne est retrouve dans 10 15% des cas et avec une hyperplasie ou un carcinome endomtrial dans 15 30% des cas. La lsion est gnralement volumineuse (moy = 20 cm), bilatrale dans 20 40% des cas. Elle se prsente sous une forme kystique et multiloculaire, alternant zones fibro-conjonctives et tissu solide remani par de lhmorragie et de la ncrose. Sur le plan histologique le carcinome endomtriode reproduit au moins partiellement les carcinomes diffrencis de lendomtre. Le signal IRM suit donc parfois celui dun endomtre normal (hypersignal T2) mais la lsion peut tre entirement solide avec prsence de zones fibreuses entranant alors un hyposignal T2 prpondrant.
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
A- Squence coronale en pondration T2 B- Squence axiale en pondration T2 C- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse D- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse aprs injection de gadolinium E- Squence sagittale T1 F- Squence sagitalle T1 aprs injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse
Lsions ovariennes bilatrales ( ) en isosignal T1 hyposignal relatif T2 avec quelques zones dhypersignal. Rehaussement prdominance priphrique aprs injection de gadolinium ( ) .
Dysgerminomes
Tumeurs rares, Ils reprsentent environ 1 2% des tumeurs ovariennes malignes et jusqu 50% des tumeurs malignes de la ligne germinale. 8O % surviennent avant lge de 30 ans et exceptionnellement aprs 50 ans. Cest la rplique du sminome testiculaire. Plus rares et plus souvent bilatraux que dans la gonade masculine, ils sont bilatraux dans 20% des cas. Les dysgerminomes sont des tumeurs malignes, mais le degr datypie est variable et seuls un tiers environ sont agressifs (dissmination extra-ovarienne). leur taille est variable allant de lsions de petite taille de volumineuses masses. Sur le plan histologique les cellules germinales sont regroupes en cordons, spars par un stroma fibreux. Cette composante fibreuse se traduit en IRM par un hyposignal relatif en pondration T2. Le rehaussement est modr aprs injection de gadolinium, prdominance priphrique.
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
B Volumineuse masse centro-pelvienne de signal intermdiaire en pondration T1 et T2 ( ) englobant les 2 ovaires. Quelques septa en hypersignal sont individualisables en pondration T2.
Lymphome ovarien
Il correspond en gnral la localisation ovarienne dun lymphome non Hodgkinien dissmin, le plus souvent de type B (96%). Beaucoup plus rarement il sagit dun lymphome primitif (<1%). Latteinte est bilatrale dans 50% des cas. La taille des lsions est variable, le plus souvent volumineuse. Contrairement aux mtastases, lhmorragie ou la ncrose sont rares. Sur le plan histologique, il se caractrise par une infiltration cellulaire lymphocytaire diffuse et/ou nodulaire des structures ovariennes. En IRM la lsion prsente un signal intermdiaire en T1 et en T2. Le signal est homogne en T1. En T2 des septa en hypersignal sont volontiers observs (figure 7). La structure normale de lovaire est longtemps prserve: de petites formations kystiques (hyposignal T1, hypersignal T2) peuvent tre observes en priphrie de la lsion, correspondant des structures folliculaires. Cet aspect semble particulirement vocateur. Aprs injection de gadolinium le rehaussement est modr prdominance priphrique.
Tumeurs malignes
Cystadnocarcinome Tumeur endomtriode Dysgerminome Lymphome Mtastases
Mtastases ovariennes bilatrales d un carcinome mammaire Patiente sous Tamoxifne avec mtastase utrine
Lsions ovariennes bilatrales ( ) en isosignal T1, hypersignal tissulaire relatif T2. Contact troit avec les bord utrins. Hmatomtrie associe (double ).
Tumeurs bnignes
Groupe fibro-thcal Kyste dermode Kyste endomtriosique
Tumeurs bnignes
Groupe fibro-thcal Kyste dermode Kyste endomtriosique
Masses latro-utrines bilatrales ( ) en isosignal homogne T1. En pondration T2 la lsion est en hyposignal avec quelques zones dhypersignal. Les ovaires ntant pas vus, une origine ovarienne est trs probable. Aprs injection de gadolinium le rehaussement lsionnel est faible.
En pondration T1: isosignal homogne. En pondration T2: hyposignal franc homogne (lsion de petite taille) ou prpondrant (remaniements associs), li au contenu riche en collagne de la plupart des lsions. Mais la prsence de graisse intra-lsionnelle (thcome) tend modifier le signal en T2 et surtout en T1 (hypersignal). L'hyposignal en pondration T2 est moins marqu que pour les liomyomes utrins. Cet lment peut tre un argument diagnostic car ces lsions relativement denses et lourdes ont tendance basculer en arrire dans le cul de sac de Douglas. Elles deviennent alors mdianes et sont difficiles rattacher lovaire ou distinguer dun fibrome soussreux pdicul. Selon la prdominance fibreuse ou thcale, lassociation de ces 2 caractres peut rendre difficille leur identification. La prise de contraste aprs injection de Gadolinium est habituellement infrieure celle du myomtre.
Tumeurs bnignes
Groupe fibro-thcal Kyste endomtriosique Kyste dermode
B Lsions ovariennes bilatrales en hypersignal homogne T1 et T2. Persistance dun hypersignal sur la squence T1 et saturation de graisse ( ): lsion hmorragiques. Lhypersignal T1 et T2 traduit un saignement rcent. Adnomyose utrine focale associe ( ).
Lsions ovariennes bilatrales. A droite en hyposignal homogne T1 lgrement suprieur au contenu vsical et hypersignal T2 ( ): contenu liquidien (endomtriome ancien ). A gauche en hypersignal homogne T1 et hyposignal T2. Persistance dun hypersignal sur la squence T1 et saturation de graisse ( ): lsion hmorragique. Lhypersignal T1 et T2 traduit un saignement rcent.
A- Squence sagittale en pondration T1 B- Squence sagittale en pondration T2 C- Squence coronale en pondration T2 D- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse
Lsions ovariennes bilatrales. A droite (A, B) la lsion prsente 2 composantes dont le signal sinverse parfaitement entre le T1 et le T2: image en miroir caractristique dun endomtriome ovarien.
Lhypersignal sur la squence T1 et saturation de graisse ( ) confirme le caractre hmorragique des 2 lsions.
Endomtriome ovarien
Il sagit dun pseudo-kyste hmatique, avec ou sans caillotage associ, dont laugmentation de volume progressive est due aux hmorragies succesives en pritoine +/- cloisonn Dfinition IRM Lsion circonscrite d endomtriose - intra-ovarienne - en surface
Produits de dgradation de lhmoglobine: T2 - doxyhmoglobine - mthmoglobine - hmosidrine Hyposignal T2 Hypersignal saignement rcent Le plus frquent hyposignal relatif Constitu de liquides dges diffrents Variabilit du signal+++
Togashi. Endometrial cysts: diagnosis with MR Imaging. Radiology 1991, 180: 73-78
Tumeurs bnignes
Groupe fibro-thcal Kyste endomtriosique Kyste dermode
A- Squence sagittale en pondration T1 B- Squence coronale en pondration T2 C- Squence axiale en pondration T1 D- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse E- Squence axiale en pondration T1 et saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium
Lsions ovariennes bilatrales ( ). Hypersignal graisseux T1 et T2. Partie infrieure en hyposignal correspondant la protubrance de Rokitanski ( ). Effacement total du signal lsionnel aprs saturation du signal de la graisse ( ). Kyste dermodes matures composante essentiellement graisseuse.
Cas particulier
kystes fonctionnels bilatraux
Formations uniloculaires bilatrales ( ), de signal liquidien strict (hyposignal T1, hypersignal T2). La paroi est fine et rehausse aprs injection de gadolinium.
Formations uniloculaires bilatrales ( ), de signal liquidien strict (hyposignal T1, hypersignal T2). La paroi est fine et rehausse aprs injection de gadolinium.
Associations lsionnelles:
Kyste fonctionnel + Kyste dermode Kyste fonctionnel + kyste endomtriosique Kyste fonctionnel +carcinome endomtriode Carcinome trabculaire + kyste dermode
Associations lsionnelles:
Kyste fonctionnel + Kyste dermode Kyste fonctionnel + kyste endomtriosique Kyste fonctionnel +carcinome endomtriode Carcinome trabculaire + kyste dermode
Lsions ovariennes bilatrales. A gauche: kyste dermode. Contenu graisseux (hypersignal T1 & T2, hyposignal aprs saturation du signal de la graisse). Protubrance de Rokitanski en isosignal ( ). A droite: kyste fonctionnel (hyposignal T1, hypersignal T2, fin rehaussement priphrique) ( ).
Associations lsionnelles:
Kyste fonctionnel + Kyste dermode Kyste fonctionnel + kyste endomtriosique Kyste fonctionnel +carcinome endomtriode Carcinome trabculaire + kyste dermode
Lsions ovariennes bilatrales. A droite: kyste fonctionnel: hyposignal T1 et hypersignal T2. Fin rehaussement priphrique ( ). A gauche: kyste endomtriosique: Hypersignal hmorragique T1 et T2 persistant aprs saturation du signal de la graisse ( ).
Associations lsionnelles:
Kyste fonctionnel + Kyste dermode Kyste fonctionnel + kyste endomtriosique Kyste fonctionnel +carcinome endomtriode Carcinome trabculaire + kyste dermode
Masse liquidienne para utrine droite. Bourgeon tissulaire mdial ( ). Importante hypertrophie endomtriale. hypervascularisation endomtriale au doppler couleur (flux basse rsistance).
Lsions ovariennes bilatrales ( ). A gauche: kyste fonctionnel: hyposignal T1 et hypersignal T2. Fin rehaussement priphrique. A droite: kyste de contenu hmorragique (hypersignal relatif T1 et T2). Bourgeon tissulaire antrieur rehauss aprs injection de gadolinium ( ). Masse centro-utrine, effacement de la zone jonctionnelle. Rehaussement aprs injection de gadolinium ( ).
Associations lsionnelles:
Kyste fonctionnel + Kyste dermode Kyste fonctionnel + kyste endomtriosique Kyste fonctionnel +carcinome endomtriode Carcinome trabculaire + kyste dermode
A- Squence sagittale en pondration T1 B- Squence sagittale en pondration T2 C- Squence coronale en pondration T2 et saturation du signal de la graisse D- Squence axiale en pondration T1 aprs injection de Gadolinium et saturation du signal de la graisse
Masses ovariennes bilatrales. A droite: kyste dermode ( ) comportant la fois des lments solides la partie infrieure, mixtes (phanres) la partie moyenne, et liquide la partie suprieure (graisse). A gauche: masse en isosignal T1, hyposignal T2. Prise de contraste htrogne. Carcinome trabculaire ( ).
Carcinome trabculaire
Il s agit d une lsion de faible malignit. En IRM il s agit dune formation uniloculaire, en hyposignal T2. Lintensit de lhyposignal est directement corrl labondance du stroma fibreux. Aucun cas rapport dans la littrature ntait bilatral, mais lovaire controlatral peut tre sige dun autre type de tumeur (le plus souvent un kyste dermode).
1 Bnin ou malin? 2 Tumeurs primitives ou secondaires? 3 Tumeurs primitives bnigne et maligne peuvent tre associes
Conclusion
Les tumeurs bilatrales de lovaire reprsentent un groupe inhomogne (tumeurs bnignes ou malignes). La connaissance de leur frquence et lanalyse de leurs caractristiques IRM permet dans certains cas une approche anatomopathologique.
Celles-ci doivent tre connues du radiologue pour une optimisation de leur prise en charge.
Rfrences
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