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TRABAJO DE INVESTIGACIN

Cuad. Cir. 2006; 20: 36-42

Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico

Juan Anzieta V1, Jaime Jans B2, Paula Manoli S2, L Wilson Lagos S1, Claudia Cardemil I2, Oscar Cerda V2.

RESUMEN

Se define pleuroneumona a las neumonas que presentan compromiso inflamatorio pleural, asociado o no a derrame pleural. Su tratamiento se basa en el empleo juicioso y precoz de antibiticos y/o drenaje pleural, y/o fibrinolticos; y/o debridacin por videotoracoscopa; y/o decorticacin por toracotoma. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar el comportamiento de las pleuroneumonas en HCRV, en pacientes menores de 15 aos, caracterizando la clnica, su evolucin, tratamientos efectuados y la efectividad de stos; mediante un estudio descriptivo, retrospectivo de las fichas clnicas con diagnstico de egreso de Pleuroneumona en el HCRV, entre enero del 2000 y diciembre del 2005. Se registraron 75 casos de Pleuroneumona en un nmero de 6 a 16 casos por ao; en edades entre 6 meses y 14 aos 10 meses; con predominio del grupo etario Lactantes. Uno de cada cuatro pacientes requiri algn tipo de intervencin quirrgica. Se concluye que las pleuroneumonas si bien son infrecuentes, significan una alta morbilidad para los pacientes y su manejo requiere de protocolos que permitan un actuar oportuno y seguro. (Palabras claves/Key words: pleuroneumona/pleuro pneumonia, videotoracoscopia/Videothoracoscopy, decorticacin/decortication).

INTRODUCCIN La pleuroneumona corresponde a la inflamacin pleural asociada a neumona. Dicha inflamacin, consta de diferentes etapas evolutivas, motivo por el cual no todas cursan con derrame asociado. En su etapa inicial o seca, la pleura visceral se inflama por la extensin de una enfermedad infecciosa pulmonar, pero no se produce derrame pleural. Posteriormente en la fase exudativa la inflamacin pleural causa incremento de la permeabilidad de los capilares pleurales y extravasacin en la cavidad pleural de un lquido rico en clulas inflamatorias, en especial neutrilos, protenas y fibringeno, pudiendo evolucionar posteriormente a las etapas fibrinopurulenta u organizada, ambas de mayor complejidad teraputica.1 Los derrames pleurales se presentan aproximadamente en el 40% de los pacientes hospitalizados por neumonas, y determinan un

aumento de la morbimortalidad en relacin con pacientes sin derrame.2 En los ltimos aos parece estar aumentando la incidencia de los derrames pleurales complicados, tal como se refleja en la literatura mdica internacional en la que encontramos un nmero creciente de artculos sobre su manejo y los mtodos teraputicos ms adecuados. stos incluyen el drenaje pleural, uso de urokinasa como fibrinoltico de la cavidad pleural, debridamiento y drenaje de la cavidad pleural mediante videotoracoscopa y la decorticacin mediante toracotoma. Sin embargo; las indicaciones de cada una de ellas no estn claramente establecidas y no es fcil determinar el momento y la tcnica ms conveniente en cada caso en particular.3 En el HCRV el tratamiento de las pleuro neumonas se basa en el uso de antibiticos, drenaje pleural, y/o debridacin por videotora coscopa y/o decorticacin por toracotoma, segn el momento evolutivo de la enfermedad.

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Cirujanos Peditricos. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Clnico Regional Valdivia. Internos Escuela Medicina. Instituto de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. Correspondencia a: Dr. Juan Anzieta V. E-mail: janzieta@telsur.cl.

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El objetivo de nuestro trabajo fue determinar el comportamiento de las pleuroneumonas en HCRV, en menores de 15 aos, caracterizando la clnica, su evolucin, tratamientos efectuados y la efectividad de stos. MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo. Los datos se recabaron por revisin de las fichas clnicas de todos los pacientes menores de 15 aos que egresaron del HCRV con el diagnstico de pleuroneumona, durante el perodo comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2005, correspondiendo a un universo de 75 casos. Se tomaron en cuenta variables tales como: edad, sexo, patologas asociadas, motivo de consulta, clnica, consultas previas al ingreso, tratamiento antibitico previo, das de evolucin de los sntomas hasta el ingreso al HCRV, tiempo de inicio del cuadro hasta el diagnstico de pleuroneumona, mtodo mediante el cual se estableci el diagnstico; presencia de derrame, realizacin de ecografa torcica; tratamientos efectuados (mdico o quirrgico), complicaciones asociadas, y tiempo de hospitalizacin segn procedimiento efectuado. En algunos casos adems se registr la toma de hemocultivos y estudio de lquido pleural. Los hemocultivos y el cultivo de lquido pleural se realizaron mediante tcnica automtica o Bactec. Se utiliz estadstica descriptiva con el clculo de frecuencias simples, porcentajes y promedios, tabulando y graficando datos en programa Excel. RESULTADOS Se trataron entre 6 y 16 casos por ao.

La distribucin por sexo mostr un predominio en la poblacin masculina, con un nmero de 50 casos, correspondientes al 67%.

FIGURA 2: Distribucin de Pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona segn sexo.

La edad promedio fue de 4,3 aos (intervalo entre 6 meses y 14 aos 10 meses). El grupo etario que present mayor nmero de casos fue el de los Lactantes; con 27casos (36%); 26 Preescolares (35%), 11 Escolares (15%) y 11 Adolescentes (15%) menores de 15 aos.

FIGURA 3: Distribucin porcentual de pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona segn grupo etario. (n =75).
Nota: Adolescentes menores de 15 aos.

Patologas asociadas. Nueve casos (12%) presentaron patologa asociada: Distrofia muscular de Duchen, Miocardiopata y raquitismo (1 caso); Fibrosis qustica (1 caso); Sndrome hipotnico y convulsivo (1 caso); Sndrome de Down (1 caso);

FIGURA 1: Distribucin anual de pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumonas. (n = 75).

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Ependimona, hipersecrecin bronquial y dao pulmonar crnico oxgeno dependiente, con sndrome convulsivo secundario (1 caso). El resto de los casos no presentaban patologa concomitante. Sntomas, consultas y tratamientos previos. Con respecto a los sntomas de presentacin, el 100% present sntomas respiratorios, y en un 21% se asociaron sntomas gastrointestinales (vmitos, dolor abdominal y diarrea). Previo al ingreso al HCRV se consignan 63 casos (84%) a lo menos con una consulta previa. De stos, 50 casos (79%) lo hizo 1 2 veces y 13 (21%) entre 3 y 5 veces.

la primera, de 10 das, se realiz una fibrobroncoscopa, en la que se describi un tapn mucoso, tras el cual no se descartaba la presencia de un cuerpo extrao, siendo dada de alta con los diagnsticos de pleuroneumona basal derecha tratada, con atelectasia del lbulo inferior en resolucin. Posterior al alta persisti con tos y disnea, consultando 30 das ms tarde, realizndose en esa oportunidad una lobectoma de lbulo inferior derecho por persistir atelectasia en dicha zona, pesquisndose un cuerpo extrao (trozo de lpiz BIC) en la pieza operatoria. Diagnstico y estudio. El 100% de las pleuroneumonas se diagnosticaron por radiografa anteroposterior de trax. Se evidenci derrame pleural en 60 pacientes (80%), de los cuales el 48 (80%) fueron diagnosticados en la radiografa de trax. En los otros 12 (20%) pacientes restantes, debido a una mala evolucin clnica, se solicit ecografa torcica, evidencindose derrame pleural asociado.

FIGURA 4: Distribucin porcentual de pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona segn nmero de consultas previas. (n =75).

Veinticinco pacientes (33%) haban estado hospitalizados en algn hospital de la red, siendo todos derivados por presentar mala respuesta al tratamiento mdico antibitico. Cuarenta y cuatro pacientes (59%) haba recibido tratamiento antibitico previo, con diagnstico de infeccin respiratoria alta (faringitis aguda, amigdalitis aguda) o baja (bronquitis aguda sobreinfectada, bronconeumona, neumona, neumona de evolucin trpida o pleuroneumona) recibiendo entre 1 y 4 antibiticos distintos (amoxicilina, eritromicina, claritromicina, ceftriaxona, penicilinasdica y cloxacilina). El tiempo promedio que se tard en hacer el diagnstico de pleuroneumona desde que se iniciaron los sntomas fue de 8, 5 das, (intervalo de 1 a 40 das). En el caso que se tard 40 das la paciente present 2 hospitalizaciones. En

FIGURA 5: Distribucin de pacientes peditricos con diagnostico de pleuroneumona con y sin derrame, y mtodo diagnstico de ste. (n =75).

Se realiz ecografa torcica en 32 pacientes (43%) la que entreg informacin sobre la localizacin, cuanta y caractersticas del derrame (existencia de septos o floculaciones o lculos). Los hemocultivos al ingreso fueron realizados slo en 36 pacientes (48%), de los cuales 8 (22%) resultaron positivos, aislndose 1 estafilococo Aureus , 1 cndida spp, 4 estreptococo pneumoniae , 1 estafilococo

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auricularis,1 estreptococo milleri y 1 estafilococo coagulasa negativo. De stos, slo el estafilococo Aureus y estreptococo pneumoniae son patgenos; considerndosele al resto como contaminantes. A 35 pacientes (47%) se les realiz toracocentesis, con un tiempo de latencia desde el ingreso de 2,77 das. Con respecto al estudio del lquido pleural no se evidenciaron registros en todos los pacientes con presencia de derrame. Existieron slo 11 pacientes con datos respecto al pH, 3 pacientes con valores de LDH, 12 con valores de glicemia y 13 con valores de protenas. De los lquidos analizados slo un caso fue compatible con un trasudado, que correspondi a una paciente portadora de Miocardiopata en tratamiento, con insuficiencia cardaca descompensada. El resto fueron exudados. No se tomaron en cuenta los valores del lquido en el momento de decidir una conducta teraputica. Debe aclararse que en nuestro laboratorio el estudio citoqumico no se realiza de rutina, priorizndose slo en el estudio de lquido cefalorraqudeo. De los lquidos analizados slo un caso fue compatible con un transudado, que correspondi a una paciente portadora de miocardiopata en tratamiento, con insuficiencia cardaca descompensada; por lo que se excluy del grupo de anlisis. El resto fueron exudados. No se tomaron en cuenta los valores del lquido en el momento de decidir una conducta teraputica. El cultivo de lquido pleural se realiz en 34 pacientes (45%). En 8 casos el resultado fue positivo, aislndose en un 50% de los casos estreptococo neumoniae. El 50% restante correspondi a estafilococo spp, Aureus, Epidirmidis y enteroroco faecium.
Tratamientos Casi la totalidad de los pacientes recibieron tratamiento antibitico (97%). Una de las pacientes no recibi antibiticos porque ya haba sido tratado y slo se mantuvo en observacin; la otra paciente fue retirada del hospital por los padres para ser manejada en el extrasistema, por lo que no exista registro del tratamiento. Se instal drenaje a 31 pacientes (41,3%) siendo la duracin promedio de 4,4 das. En 17 pacientes fue el nico tratamiento necesario. A 10 pacientes se les realiz debridacin mediante videotoracoscopa (13%), de las cuales, en 1 caso hubo que suspender la VTC y

continuar de inmediato con decorticacin por toracotoma. A 8 pacientes, dado el tiempo de evolucin del cuadro, hubo que realizar directamente decorticacin por toracotoma (10,6%). El tiempo promedio en el que se realizaron las intervenciones quirrgicas desde el ingreso fue de 4,2 y 13,7 das, para la videotoracoscopa y la toracotoma respecti vamente. Las intervenciones quirrgicas realizadas se resumen en las figuras 6, 7.

Drenaje

Debridacin Decorticacin por VTC por toracotoma

Procedimientos realizados

31

10

Procedimientos efectivos 13 (41,9%)

9 (90%)

9 (100%)

FIGURA 6: Procedimientos realizados en pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona y su efectividad teraputica.
Procedimientos efectivos: no se requirieron otras medidas teraputicas.

FIGURA 7: Distribucin de pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona tratados quirrgicamente segn tipo de intervencin realizada.
VTC = videotoracoscopa.

Complicaciones En el conjunto de la serie, se presentaron complicaciones en su evolucin en 20 pacientes, a saber: 2 neumotrax tabicado, 3 enfisemas subcutneos, 4 neumotrax no tabicados, 1

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absceso pulmonar, 7 neumatoceles, 2 shock spticos, 6 atelectasias, 1 sndrome de secrecin inadecuada de ADH, 1 insuficiencia cardaca parcialmente compensada, 1 depresin cardiorrespiratoria secundaria a anestesia, 1 neuritis ptica asociada a peridural post operatoria, 1 necrosis segmentaria de lbulo superior derecho. Las nicas complicaciones secundarias a procedimientos quirrgicos (videotoracoscopa) fueron 3 fstulas bronco pulmonares, que se resolvieron mediante toracotoma. En todos los casos la curacin fue completa, sin restricciones funcionales. Estada hospitalaria. El promedio de hospitalizacin fue de 13,7 das. La estada hospitalaria ms prolongada fue dada en aquellos pacientes intervenidos quirrgicamente, donde se emple toracotoma.

FIGURA 8: Promedio de das de hospitalizacin segn tratamiento realizado en pacientes peditricos con diagnstico de pleuroneumona.

Discusin y conclusiones. Si bien las pleuroneumonas infantiles no tienen una alta incidencia, representan una alta morbilidad en aquellos que la padecen. En los ltimos 10 aos se ha producido un marcado incremento de la incidencia de derrames paraneumnicos en los nios; segn algunos estudios con aumentos hasta de un 500%4, lo que se ha reflejado en la literatura mdica internacional 5,6 que plantea la necesidad de elaborar protocolos especficos de tratamiento para evitar estadas hospitalarias prolongadas y complicaciones a corto y largo plazo con la menor agresin quirrgica posible y las mayores expectativas de xito.

En nuestra serie slo se identific el microorganismo causante de la infeccin en el 10,6% de los casos, lo que es un porcentaje bajo pero semejante a otras series publicadas6,7. Este bajo rendimiento de los cultivos, puede explicarse por el uso de antibiticos previo a la toma de muestra; al medio de cultivo inadecuado o por ltimo a que la etiologa de la pleuroneumona no sea necesariamente bacteriana. El germen ms frecuentemente aislado en nuestra serie, es el Streptococcus pneumoniae. Al igual que en nuestra serie no se han descrito resistencias antimicrobianas significativas en los neumococos causante de empiemas8. Se hace evidente que la radiografa torcica resulta una herramienta de fcil acceso, impres cindible para el diagnstico de pleuroneumona. La ecografa torcica como gold-standard , entrega informacin sobre las caractersticas del derrame pleural asociado, como la presencia de tabiques y/o loculaciones que indican un mayor grado de organizacin de ste y la necesidad de actitudes teraputicas ms agresivas. La TAC torcica, utilizada de forma casi rutinaria en algunas series,9 estara indicada slo ante la necesidad de evaluar secuelas; conocer el grado de afectacin parenquimatosa, la sospecha de abscesos pulmonares o la planificacin de ciruga abierta; sto debido a su elevado costo y porque, en la mayora de los casos, no aporta ms informacin que la ecografa torcica. De nuestra serie se desprende la necesidad de realizar protocolos de manejo bien establecidos y con plazos claros, segn tiempo de evolucin de la enfermedad y caractersticas ecogrficas del derrame, que permitan realizar en forma precoz y oportuna procedimientos quirrgicos con la consecuente disminucin de la morbilidad y permanencia hospitalaria de los pacientes. Creemos, al igual que otros autores, que la videotoracoscopa es la tcnica de eleccin para el tratamiento en aquellos casos que tras 48 a 72 hrs. de instalacin del tubo de drenaje pleural, evidencian una evolucin clnica (persistencia de la fiebre, dificultad respiratoria), y ecogrfica hacia la organizacin (persistencia del derrame en la ecografa o aparicin de loculaciones o tabicaciones). En empiemas organizados de larga evolucin (fase organizativa), el debridamiento del espacio pleural y la decorticacin pleural mediante toracotoma es de primera eleccin, ya

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que pueden haber aparecido complicaciones restrictivas en la funcin pulmonar.13 La debridacin mediante toracotoma inicial, defendida por muchos autores6,10,11,12, consigue resolver el problema en todos los casos, pero a costa de una mayor agresividad quirrgica que no es justificable dados los buenos resultados de la videotoracoscopa; teniendo presente, que la videotoracoscopa puede ser incapaz de resolver el problema y puede causar importante morbilidad (fundamentalmente fstulas broncopleurales). En nuestra serie, el 90% de las videotoracoscopas fueron efectivas, siendo el

nico caso inefectivo una videotoracoscopa realizada a los 6 das de ingreso al HCRV, en la que se evidenci una paquipleuritis organizada, siendo imposible liberar el pulmn, requirindose decorticacin por toracotoma inmediata, lo que habla de una evolucin de mayor data, previo a su ingreso hospitalario. En la figura 9 se presenta el protocolo de tratamiento precoz de las pleuroneumonas vigente en nuestro servicio; cuyo esquema antibitico utilizado es biasociado de Cloxacilina + Ceftriaxona en los Lactantes y Penicilina Sdica +Cloxacilina en los preescolares y escolares.

Sospecha clnica de Pleuroneumona

Rx Trax AP y Lateral

Derrame Pleural

ECOGRAFIA TORCICA

Derrame anecoico, floculaciones

Derrame con Tabiques, loculaciones

Drenaje Pleural

No mejora 48-72hrs (fiebre dificultad respiratoria, persistencia del derrame, aparicin tabiques)

VIDEOTORACOSCOPIA

FIGURA 9: Protocolo de tratamiento precoz de las pleuroneumonas en pediatra HCRV.

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