DATOS DEMOGRAFICOS NOMBRE: xxx SEXO: mujer EDAD: 80 aos DOMICILIO: reside en un pequeo pueblo de la provincia de Teruel.

INFORMAN: Esta es un historia clnica realizada por Ainhoa Isern del Val y Fernando Tornero Romero, estudiantes de 5 de medicina de la Universidad de Zaragoza, alumnos de psiquiatra en el HUMS. La informacin recavada proviene de la obtenida de la propia paciente en la anamnesis, de las hojas del personal de enfermera y del personal mdico que la trata. MOTIVO DE INGRESO Paciente que ingresa en el HUMS en la unidad de quemados, tras un intento autoltico en el que resultan quemadas partes aisladas de espalda, el abdomen y el trax siendo de especial gravedad en la regin inframamaria. ENFERMEDAD ACTUAL Debido al intento autoltico se pide una colaboracin al servicio de psiquiatra, conociendo de este modo a la paciente. Las conclusiones de esta primera entrevista son Mujer de 80 aos con fuertes sentimientos de minusvala, tristeza, falta de ilusin y energa, perdida del apetito y bajada de peso, insomnio, ideas autolticas desde hace unos meses y ahora crtica parcial. Impresin diagnstica: depresin mayor ANTECEDENTES PSIQUITRICOS PERSONALES Y FAMILIARES La paciente explica que hasta hace poco tiempo su vida ha sido normal, sin problemas de ningn tipo. Solamente refiere una fuerte angustia desde los 27 aos a raz de que su mdico, una vez que la visit, dijo a su familia que se iba a morir, ella lo oy le dio un vuelco el corazn, se sinti morir de verdad y desde entonces no se le ha pasado la angustia y la desazn cada vez que recuerda el episodio, recibi tratamiento con valium 10 mg durante aos, pero no recuerda cuantos. En su familia no hay antecedentes de enfermedad mental ni depresin. Su padre muri joven aunque no sabe especificanos exactamente de qu pero siempre estuvo sano y con buen nivel cognitivo, su madre muri a los 91 aos de muerte natural, en casa. Sus dos hermanos son personas sanas, sin ningn problema psiquitrico de su conocimiento. Refiere el ambiente familiar de su infancia como humilde, feliz y que le trae muy buenos recuerdos, que no haba ninguna violencia, ni familiares enfermos ni ninguna persona enferma a cargo de la familia. Nunca ha tomado alcohol ni drogas, su alimentacin ha sido completa y equilibrada dentro de sus posibilidades econmicas.

PSICOBIOGRAFA Historia infantil y de adolescencia Familia de 8 miembros, todos sanos. Su parto fue natural, en casa aunque no sabe detallarnos nada sobre su historia perinatal. Durante la primera infancia tuvo buenas amigas, con los chicos no jugaba, y lo recuerda todo como tiempos difciles porque naci en la guerra, pero felices en el pueblo. Las relaciones con sus padres y hermanos tambin las recuerda como normales, como cualquier otra familia del pueblo y felices, sobre todo con su madre con quien mantena una estrecha relacin. Se emociona al hablarnos de ella. En su adolescencia fui una chica como las dems, trabajaba, iba a la escuela, lavaba y ayudaba en casa No tuvo ningn problema de salud, ni de alimentacin ni tampoco rasgos neurticos de ningn tipo. Historia escolar Su primer da de escuela no lo recuerda, pero que tiene buenos recuerdos de aquellos tiempos. Dice que el maestro era un cura, que era bueno y que aprendi las reglas de las cuentas, algo de leer y de escribir, pero sin ortografa, solo para poder mandar correspondencia. En los recreos, con las dems chicas brincaba a la comba y nunca se meti en peleas ni tuvo problemas con ningn compaero. Slo curs estudios bsicos en el pueblo. Historia ocupacional Su padre era alguacil y trabajo mucho aos ayudndole a echar los bandos y a visitar a la gente que les deca el secretario del ayuntamiento, as estuvo hasta que muri su padre en el 1956. Despus trabaj tambin para el mdico y el veterinario del pueblo ayudndoles a pasar los recibos y a llevarlos al da. Tambin ayudaba en casa a su madre sobre todo en ir al lavadero y en doblar la ropa. Despus de casarse ya no trabajo en nada, solo en casa con las tareas del hogar. Historia sexual Se cas a los 31 aos y lleg virgen a la matrimonio, su vida sexual ha sido coherente con el momento histrico y con su moral cristina. Nunca tuvo novios, ni otras relaciones despus de casada.

Su historia menstrual tambin la refiere como normal, nunca tuvo problemas. Historia del ncleo familiar actual Est casada, con un marido que dice que la quiere muchsimo, que la ha hecho muy feliz y que aun hoy se quieren mucho. El marido es un paciente diabtico mal controlado y dependiente. No ha tenido hijos, tuvo dos abortos, el primero de ellos fue a los 37 aos. Sin embargo nunca se ha sentido frustrada por no se madre ya que ha cuidado y criado a los dos hijos de una hermana al tener que emigrar a Francia. Antecedentes Mdicos. No alergias Hipertensin Hipercolesterolemia ACV en 2009 Diagnosticada de demencia vascular en tratamiento con aricept Bocio multinodular TTO que sigue. Tirodil 2 comp Orfidal Cymbalta 30 irbsartn 300 Aricept Adiro Mirtazapina flash 30 Emconcor 2.5 Crestor Sinogan Perfalgan Nolotil T.E.C 8/III/2012 Vigilancia intensiva por intento autoltico

PERSONALIDAD PREMORBIDA La paciente nos cuenta que fue feliz hasta el ACV que tuvo en 2009, vuelve a hacer hincapi en lo bien que la ha tratado su marido. Tras el ACV comenz a fraguarse la depresin que presenta. Nos cuenta que era feliz, con ganas de vivir y cuidar a su marido, que se vea con las vecinas y tenia buen trato con todos los del pueblo. Su carcter, aunque la entrevista no permite aclararlo mucho, ni profundizar, parece el de una persona perfeccionista, autosuficiente, es realista y siempre ha tenido clara su

situacin y su trabajo, se define como soadora, pero con los pies en el suelo, responsable, de animo estable y optimista. En sus relaciones interpersonales, vuelve a contarnos que siempre ha tenido muchos amigos, que de joven organizaba muchas meriendas y que siempre se lo ha pasado bien con gente, haciendo tertulias y labores manuales con otras seoras del pueblo. Siempre ha sido amistosa y sociable aunque tambin se reconoce como algo tmida y ms bien introvertida. Ante conflictos refiere que sus enfados son corrientes, no cae en mecanismos de defensa del Yo tales como la negacin, la proyeccin, la racionalizacin, pero dice que en general la gente del pueblo la quiere y ella se lleva bien con todos y casi nunca ha tenido discusiones. Nos reconoce que no tiene muchos Hobbies, que el tiempo libre lo emplea en estar con su marido viendo la tele, que a l le gusta mucho el futbol y que pasan el da vindolo juntos en el silln. Sin embargo antes pintaba cuadros, tambin haca otra manualidades y labores con las mujeres del pueblo. En sus hbitos alimentarios dice haber sido poco comilona, que le gustaban los platos de cuchara y la legumbre mas que la carne y que es muy poco de dulce, pero que aunque ahora no tenga apetito antes nunca se saltaba una comida. Su escala de valores est claramente marcada por la moral y doctrina cristiana. De hecho este es el punto mas conflictivo de la anamnesis, donde la paciente se emociona, dice que lo que ha hecho no tiene perdn y que Dios la va a castigar. Nunca ha consumido drogas ni tabaco. EXAMEN MENTAL Esta en un ptimo estado de consciencia y orientada en todas las esferas. El aspecto fsico de esta persona es por lo general saludable (exceptuando las zonas heridas), aseada, no cuenta que siempre en su casa han sido muy limpios y que sus padres le inculcaron la importancia de la higiene y el aseo personal. A excepcin de un diente, la dentadura esta sana y las uas cortas y limpias. Su aspecto se corresponde bastante bien con su edad. El habla y el curso del pensamiento, son normales y coherentes, se encuentra comunicativa, no refiere ninguna idea especialmente perseverante y critica el haberse intentado quitar la vida. Su historia afectiva esta totalmente eclipsada por la depresin mayor que presenta la paciente. Los pensamientos suicidas con que ingres han remitido en parte, confiesa que no lo volvera a hacer, pero que constantemente le pide a Dios, dormirse y no despertar. El apetito esta conservado y el insomnio controlado farmacolgicamente. No ha presentado ninguna idea perseverante, ni fobias, ni ideas delirantes de ningn tipo. Tampoco ninguna alteracin de la sensopercepcin, ni vivencias de despersonalizacin, ni fenmenos de pasividad, ni de desrealizacin, ni cenestesias o

experiencias sobre el cuerpo, tan solo temblor de origen orgnico bien tiroideo o a causa de un temblor esencial del adulto. La memoria tanto a corto como a largo plazo esta conservada, nos reconoce a nosotros, recuerda nombres, direcciones, etc. No obstante se le ha pasado un Mini Mental Test, que se adjunta. EXPLORACION GENERAL La exploracin somtica y neurolgica es totalmente normal, salvo la regin quemada y el ya comentado temblor que en principio parece de origen tiroideo. CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD La paciente es totalmente consciente de sus actos, que critica y que dice que no volvera a hacer, aunque el deseo de no querer vivir persiste. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y TEST A la paciente se le ha sometido a un Mini Mental y a un GDS de 15 items para evaluar su depresin. El resultado de examen cognitivo corregido, ya que debido al protocolo de asepsia que se respeta en la unidad de quemados, no se le ha ofrecido el test ni se le ha permitido escribir, la puntuacin ha sido de 27.6, es decir, completamente normal. El anlisis de su depresin mediante la escala GDS ha sido de 11 puntos sobre 15, evidencindose el sndrome depresivo que presenta nuestra paciente. IMPRESIN DIAGNSTICA. Depresin mayor TRATAMIENTO Mirtazapina flash 30 mg T.E.C que comenzar el da 8/03/2012 EVOLUCION Presenta una evolucin satisfactoria. Tras dos sesiones de T.E.C la paciente se encuentra ms colaboradora.