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07/04/13

AS DERMATOSES MICOTICAS MAIS COMUNS NA INFNCIA

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SAIR

OBJETIVAS

TNEA CAPITIS
a infeco fngica mais comum em peditria, de fato, precisamente, uma infeco fngica superficial (ou dermatofitose) do couro cabeludo, sobrancelhas e pestanas. Ela atinge principalmente a haste capilar e os folculos. A etiologia representada por fungos: 1. Trichophyton 2. Microsporum (Microsporum canis e o Microsporum audouini) 3. Trichophyton tonsurans responsvel por aproximadamente 90% dos casos de Tinea capitis A Tinea capitis afecta principalmente crianas em idade escolar (3-7 anos). A transmisso faz-se atravs do: contacto com animais infectados solo de pessoa para pessoa.

Existem crianas e adultos portadores assintomticos. Chapus, pentes, almofadas e lenis garantem a sobrevivncia dos fungos por longos perodos de tempo. O perodo de incubao desconhecido. A incidncia: maior em afro-americanos mdia em caucasianos e hispnicos, baixa nos asiticos. A incidncia de tinha do couro cabeludo nos adultos tem aumentado nos ltimos anos. Precisa ter cuidado com os seguintes aspectos: uma doena de fcil disseminao os sinais clnicos so inespecificos, o que pode tornar o diagnstico muito dificil o tratamento eficaz geralmente demora, da, aumenta o nmero de portadores assintomticos Por sso mesmo. importante que os profissionais de sade estejam atentos a esta hiptese de diagnstico.
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ETIOPATOGENIA
Desde que o esprulos so inoculados, as hifas do fungo crescem no estrato crneo da pele, de forma centrfuga. A progresso em profundidade se faz ao longo do cabelo e invadindo a queratina, medida que esta formada. Um tempo, a leso impercebvel. medida que o cabelo cresce, no 12 - 14 dia o primeiro dano (cabelos quebradios) aparece visvel sobre a superfcie da pele. Pela 3 semana j so evidentes cabelos partidos. A infeco continua a disseminar-se no estrato crneo envolvendo outros cabelos. A etiologia desta dermatomicose gerou uma classificao em funo de como os dermatfitos formam esporos depois de invadir a haste capilar: infeco ectotrix : significa que os esporos vem-se no exterior da haste capilar infeco endotrix : os esporos, que medem entre 4 e 8 m, dispem-se ao longo da haste capilar; (Trichophyton spp)

A tinha favosa uma forma de Tinea capitis causada essencialmente pelo T. Schoenleinii. Tem uma forma caracterstica de invaso endotrix em que h muito poucos esporos presentes, visualizando-se as hifas paralelas haste capilar. Geralmente surge em pessoas com ms condies de higiene e baixo nvel scio-econmico, com elevada transmisso intradomiciliria.

FORMAS CLINICAS:
Forma tonsurante: placas de descamao no couro cabeludo (nica ou mltiplas), com cotos pilosos (plos tonsurados). Evoluo crnica.

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Inflamatria (qurion ou kerion celsi). Forma aguda (microabscessos) - simula infeco bacteriana.

CLNICA
So vrias e vrias formas de manifestao da tinea:
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dermatose descamativa no inflamatria (semelhante dermatite seborreica) doena inflamatria com leses eritematosas e descamativas com alopcia (leses tipo Krion celsi), ou seja, fenmenos inflamatrios, de tipo foliculite agrupada, que surgem sobre reas pilosas. Produzem-se ndulos, com tendncia supurativa, que quando acentuada, promove a expulso dos plos parasitados e na sua resoluo ficam cicatrizes que originam uma alopcia definitiva. Nas formas agudas comum haver febre, tumefaco ganglionar regional e, eventualmente, aparecimento de erupo secundria designada por ides. As infeces produzidas por fungos, em fase agudos, inflamatrios, podem ser responsveis por reao disidrtica distncia: a erupo vesico-bolhosa apresenta-se nas mos e/ou nos ps, sendo achado o fungo somente no foco de infeco original (no local da inflamao produzida pelo fungo). As manifestaes distncia so chamadas "-ides" (nesse caso, mcides). O exame direto positivo para dermatfitos no foco e negativo na leso de mcide. O fenmeno da manifestao distncia tido como resposta a absoro de produtos antignicos oriundos dos fungos, Infeces bacterianas tambm podem ser responsveis pelo aparecimento de disidrose. O tipo de leso vai depender da interaco entre o hospedeiro e o agente etiolgico. Podemos distinguir: I) INFECES ECTOTRIX a) Infeces Ectotrix com esporos pequenos: o fungo causador antropoflico (ex M. ferrugineum) pequena rea circular que se estende lentamente, pouco escamosa e eritematosa, com perda parcial do cabelo leses inflamatrias quando o agente etiolgico responsvel uma espcie zooflica ou geoflica (ex. M. canis) b) Infeces Ectotrix com esporos grandes: causadas por espcies zooflicas: T. verrucosum e T. mentagrophytes caractersticas inflamatrias mais evidentes do que as causadas por M. canis leses solitrias com reas de tumefaco e pstulas (Krion) com perda de cabelos. II) INFECES ENDOTRIX reas circulares de alopcia com ligeiro eritema e descamao descamao disseminada com eritema generalizado, tipo dermatite seborreica, levando a uma perda progressiva de cabelo. por vezes desenvolve-se um Krion, seguido de cicatrizao e alopcia permanente. III) FAVO crostas e escamas amarelas e aderentes (esctula fvica) podendo complicar-se de alopcia cicatricial formas de infeco por T. schoenleinii semelhantes a dermatite seborreica existe a falsa tinha amiantcea, dificultando o seu diagnstico. raramente, a tinha favosa pode ser provocada pelo T. violaceum e M. gypseum.

DIAGNSTICO
importante estabelecer o agente etiolgico especfico. Na microscopia ptica encontraremos elementos do fungo em amostras de cabelo ou pele infectada. Fungo e fungo, pode ser qualquer um, ento, para a identificao do agente especfico precisamos de cultura. O
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diagnstico correcto porque clinicamente as leses podem ser semelhantes mas a teraputica difere . A colheita das amostras de pele deve ser feita nas zonas de alopcia por raspagem. Os cabelos devem ser igualmente raspados do couro cabeludo e no arrancados. As amostras devem ser humedecidas com uma gota de hidrxido de potssio 30% (KOH) e observadas ao microscpio ptico com baixa intensidade de luz e com pouca ampliao. Os dermatfitos mostram hifas ramificadas e compridas de uma cor verde plido caracterstica.

Frequentemente no vemos as hifas mas sim o cabelo fragmentado e normalmente rodeado de mltiplos esporos:

A cultura dos fungos uma tcnica simples e faz-se em meios j preparados e comercializados para o efeito, sem necessidade de estufa. Os patogneos mais comuns crescem nos meios Sabouraud dextrose agar. Contudo, contaminantes crescem tambm rapidamente neste meio, mascarando os verdadeiros patogneos. Assim, necessrio adicionar ciclohexamina e cloranfenicol para tornar o meio mais selectivo para o isolamento do dermatfito (Mycosel, Mycobiotic). O Dermatophyte Test Medium (DTM) contm um indicador de pH de fenol, que serve para diferenciar os dermatfitos de outros fungos. As diferentes espcies de Trichophyton podem ser distinguidas pelas suas necessidades nutricionais, reveladas nos meios Trichophyton agar n 1 a 7, com diferentes suplementos. S aps 4 semanas sem crescimento que as culturas podem ser consideradas negativas.

METODO ALTERNATIVO

Podemos diferenciar algumas espcies com um mtodo semiquantitativo: a lmpada de Wood - uma fonte artificial de luz ultravioleta de longo espectro. Observamos: uma fluorescncia verde brilhante nos cabelos infectados por algumas espcies de Mycrosporum. uma fluorescncia verde acizentada em caso de infestao com
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T. schoenleinii outras espcies de Trichophyton apresentam fluorescncia

no

O diagnstico diferencial deve ser efectuado com as seguintes situaes: Dermatite seborreica Falsa tinha amiantcea Tricotilomania Alopcia traumtica Psorase Imptigo/ foliculite Alopcia areata Dermatite atpica Sfilis secundria

TRATAMENTO
REGRA NO 1: os medicamentos tpicos no so capazes de penetrarem adequadamente no folculo e haste capilar A griseofulvina, disponvel desde 1958, o nico antifngico de administrao oral autorizado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para tratamento das tinhas do couro cabeludo nas crianas. A dose de 10 a 20 mg/Kg/dia, durante seis a oito semanas, devendo ser tomado com uma refeio gorda para facilitar a absoro. No comrcio achamos ela como: FULCIN Uso peditrico ou adulto. Apresentaes: Comp. emb. c/20 c/500mg cada. SPOROSTATIN Uso adulto e peditrico (acima de 2 anos de idade). Apresentaes.Comp. sulc. ct. c/20. Composio. cada comp. sulc.: griseofulvina microcristalina 500mg. Podem surgir reaes adversas como: sonolncia cefaleias nuseas fotossensibilidade reaces urticariformes O uso do champ de sulfureto de selnio a 2,5%, duas vezes por semana, associado a griseofulvina, reduz a frequncia de culturas positivas.
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Outra alternativa o champ de cetoconazol a 2%. Pode ser til o uso de queratolticos que promovem a remoo do estrato crneo, local principal de infeco fngica nas micoses superficiais. Deve ser sempre alertada a necessidade de evitar a partilha de objectos pessoais como pentes, escovas, chapus, toalhas, roupas ou almofadas. Tratando-se de espcies antropoflicas, os contactantes da pessoa infectada devem fazer o tratamento com champs antifngicos para reduzir o estado de portador assintomtico e evitar a propagao da doena. A terbinafina, o itraconazol e o fluconazol tambm so eficazes no tratamento da tinha do couro cabeludo, apesar de ainda no terem sido aprovados pela FDA para a idade peditrica. As doses recomendadas: terbinafina - 3 a 6 mg/kg/dia, durante 2 a 6 semanas, No h ainda casos descritos de uso de terbinafina em crianas com idade inferior a 2 anos. Aps esta idade, parece ser bem tolerada, com poucos efeitos laterais descritos, sendo as mais comuns perturbaes gastrointestinais e exantema cutneo, em cerca de 2% das crianas tratadas. itraconazol de 3 a 5 mg/Kg/dia, durante 2 a 4 semanas O itraconazol tem sido usado para tratar casos de Tinea capitis por M. canis e T. tonsurans, com bons resultados e sem efeitos laterais descritos. fluconazol de 6mg/kg/dia durante 20 dias. A complicao tipo Krion necessita da teraputica associada de corticide oral, durante os primeiros 8 a 15 dias, para reduzir a inflamao e a incidncia de cicatriz.

NO ESQUECER!
A Tinea capitis tem um impacto social marcado, causando grande preocupao aos pais e professores, levando restrio de actividades sociais e da frequncia escolar pela criana infectada. aconselhvel o absentismo escolar at 5 dias aps o incio da teraputica oral. As infeces provocadas por espcies zooflicas implicam a observao veterinria dos animais de estimao em contacto.

CANDIDIASE
Vrias espcies do gnero Cndida (nome anterior do gnero era Monilia - o termo monilase ainda usado ocasionalmente) causam candidase de pele ou de membranas mucosas. A maioria das infeces humanas tem como agente patgeno C. albicans C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. glabrata (antes Torulopsis glabrata) e vrias outras espcies tm sido relatadas como patgenos com uma freqncia cada vez maior. O fungo tem quatro formas morfolgicas: clamidosporos de parede dupla (7 a 17 mm de dimetro) blastporos ovais a redondos ou clulas leveduriformes (3 a 6 mm de dimetro) pseudo-hifa (processos filamentosos que se alongam da clula leveduriforme sem a conexo citoplasmtica de uma hifa verdadeira) pseudomiclio, que uma massa de pseudo-hifas e representa a fase tecidual da Cndida A Cndida cresce aerobicamente em meios de cultura rotineiros de laboratrio, mas pode necessitar de vrios dias de incubao. C. albicans ser o patgeno isolado com mais freqncia um rpido teste microbiano de tubo deve ser realizado antes de mais testes de identificao. C. albicans a nica espcie que forma um tubo de germes quando suspenso em soro de coelho ou humano e incubado por 1-2 horas. As outras espcies clinicamente importantes podem ser identificadas dentro de 48 horas com base nos resultados dos, testes bioqumicos.

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A Cndida uma causa comum de infeces da membrana mucosa oral (candidase oral) e infeces de pele perineais (dermatite de fraldas) em crianas recm-nascidas. Com a melhora da sobrevida das crianas com muito baixo peso, as infeces disseminadas por Cndida tm tornado-se mais frequentes em berarios de cuidados especiais.

EPIDEMIOLOGIA
Nos adultos, C. albicans parte comum da microbiota gastrintestinal e vaginal. para lembrar que, na mulher, a taxa de colonizao vaginal aumenta na gravidez (de menos de 20% a mais de 30%) Nos cinco primeiros dias de vida 10% de crianas a termo so colonizados gastrointestinal e respiratrio. Aps duas semanas de idade acontece a colonizao da pele. Em crianas pesando menos de 1.500 g a colonizao se aproxima de 30%. Os fatores de risco neonatais para candidase invasiva: 1. 2. 3. 4. 5. 6. prematuridade cirurgia abdominal suporte ventilatrio prolongado cateterizao intravenosa prolongada nutrio parenteral administrao de antibiticos de amplo espectro

PATOGENIA
Danos de mecanismos de defesa especficos e no-especficos de uma criana recm-nascida pode resultar em inabilidade de localizar, controlar e erradicar infeces por Cndida A entrada e invaso pela Cndida frequnte pelas superfcies mucocutneas e a colonizao de cateteres intravenosos. A infeco clnica est relacionada quantidade inoculada. O problema que, acontecendo a disseminao hematognica, h risco de vasculite e ndulos miliares em muitos rgos: fgado bao pulmes rins trato gastrintestinal corao olhos meninges

MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes de candidase neonatal sistmica - formas de extrema gravidade: candidase oral com infeco fngica secundria dermatite de fralda com infeco fngica secundria fungemia que pode ser assintomtica ou pode estar associada a sepse e choque, indistinguvel da sepse bacteriana. A Cndida causa doena significativa em 2% a 5% de crianas prematuras, pesando menos de 1.500 g. Quase metade destes pacientes apresenta evidncia cutnea de infeco por Cndida. O organismo poderia ser cultivado das leses de: eritrodermia difusa vesicopstulas Em mais de 50% dos pacientes h envolvimento renal, que tem as seguintes formas clinicas: subclnica candidria persistente massa no flanco, hipertenso, insuficincia renal, abscessos renais, necrose papilar bolas fngicas no sistema coletor renal (obstruo e hidronefrose)
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Em at um tero dos casos h envolvimento do sistema nervoso central. A leso consta em formao de abscessos nas meninges, nos ventrculos, ou no crtex cerebral. Pior que a doena do sistema nervoso central pode ser inaparente. As manifestaes clnicas faltam as vzes, ou seja, uma avaliao do lquido cefalorraquidiano em todos os recm-nascidos com candidase disseminada mais que obrigatrio. Tambm obrigatrio o exame da retina que deve ser feitos em recm-nascidos com candidase sistmica, porque o endoftalmite foi observado em at 45% dos casos. Sobre esse exame de retina tem mais uma coisa importante: so necessrios varios, e no somente um... Porque? Isso imprescindvel para monitorar a resoluo das leses retinianas. A endoftalmia se inicia com corioretinite mas o pior que ela pode se estender ao vtreo. A candidase que acomete a retina apresenta-se como exsudatos com aspecto de bolas de algodo. Pneumonia ocorre em at 70% dos pacientes com candidemia disseminada com base nos estudos de autpsia, embora em alguns pacientes no haja evidncias radiogrficas de pneumonia na avaliao inicial. As culturas do tubo endotraqueal no tm bom valor preditivo para mostrar envolvimento pulmonar. Em 20% dos casos a candidase pode causar osteoartrite. Vasculite da aorta ou veia cava endocardite, trombos infectados nos vasos e trio direito so complicaes possveis.

A) FORMA ORAL
A candidase oral ou a pseudomembranosa uma infeco superficial da membrana mucosa que afeta aproximadamente 2% a 5% dos recm-nascidos normais.

Fonte de infeco: mes (no parto) permanecendo colonizadas. Pode se desenvolver to precocemente quanto sete a 10 dias de vida. No primeiro ano de vida recorrncia ou persistncia da candidase favorecida por uso de antibiticos. Os antibioticos so utilizados, normalmente, para acabar com os germes patgenos. Mas ele no sabe fazer a diferena entre estes e a flora saprofita, fisiolgica, presente normalmente nas mucosas, cuja funo - entre outras - proteger as entradas de outros germes, entre os quais a Candida. O antibiotico vai eliminar, ento, a flora normal, junto com a flora patgena, o resultado sendo um desequilibrio da flora saprofita (disbiose) que vai permitir o desenvolvimento dos fungos que, em condies normais no conseguiriam nada. A mucosa e invadida superficialmente por placas de Cndida. Quando falamos de mucosa trata-se de lbios,
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mucosa oral, lngua e palato. Podemos confirmar o diagnstico retirando as placas destas superfcies o que vai causar reas de discreto sangramento.

QUADRO CLINICO
H formas assintomticas e formas com dor, desconforto e diminuio do apetite . incomum aps os 12 meses de idade , mas pode ocorrer em crianas mais velhas, quando tratadas com antibiticos. Quando aparece sem razes aparentes (como um tratamento antibitico recente), merece investigao em busca de alguma doena de base , como diabete melito ou imunodeficincia, especialmente infeco pelo HIV transmitida verticalmente (especialmente se for persistente ou recorrente) O tratamento de casos brandos pode no ser necessrio. Quando h necessidade de tratamento, o agente antifngico mais prescrito a nistatina. Os agentes teraputicos eficazes: gel de miconazol (No Brasil se chama DAKTARIN) suspenso de anfotericina B violeta genciana clotrimazol Para infeces recorrentes ou resistentes, uma nica dose de fluconazol pode ser til. O fluconazol tem-se mostrado seguro em crianas prematuras, e eficaz em doses nicas em crianas infectadas com HIV e com candidase oral. Em crianas alimentadas ao seio materno, uma dose nica de suspenso de fluconazol pode ser adequada no tratamento da me e de sua criana.

B) DERMATITE DE FRALDAS
Conhecida, tambm, como monilase perineal a infeco mais comum causada por Cndida. Tem preferncia para as reas intertriginosas do perneo.

COMO : se apresenta como um eritema papular confluente com ppulas eritematosas satlites. A dermatite de fraldas por Cndida muitas vezes complica outras dermatites no-infecciosas causadas por fraldas e ocorre como um efeito colateral do tratamento antibitico oral. Muitos mdicos tratam qualquer erupo perineal que esteja presente por mais de trs dias como Cndida.

O tratamento geralmente com creme, p ou pomada de nistatina; creme de clotrimazol a 1%; pomada de miconazol a 2%, ou creme ou pomada de anfotericina. Se uma reao inflamatria significativa estiver presente, a adio de hidrocortisona a 1 % pode ser til no primeiro ou segundo dia. A combinao de drogas com corticosterides tpicas, como clotrimazol/triamcinolona, deve ser usada com cautela ou no ser usada em crianas, porque os corticosterides tpicos relativamente potentes podem levar a efeitos colaterais locais no desejados. As trocas freqentes de fraldas e curtos perodos sem fraldas so tratamentos adjuntos importantes. A dermatite das fraldas um diagnstico de localizao, que engloba um amplo grupo de dermatoses de etiologia multifactorial. A dermatite da fralda irritativa primria o sinnimo de dermatite da fralda. De fato, falamos sobre termos genricos: dermatite das fraldas, eritema da fralda, dermite da fralda. No final, tudo faz parte de um conjunto de dermatoses inflamatrias, que atingem a rea do corpo coberta pela fralda. O QUE INCLUIMOS QUANDO FALAMOS SOBRE A DERMATITE DE FRALDAS?
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Principalmente com fins didcticos inclumos na dermatite das fraldas: a) dermatite da fralda irritativa primria b) a dermatite de contacto alrgica s borrachas da fralda (muito rara) c) as dermatites exacerbadas pelo uso destas: psorase, eczema atpico, dermatite seborreica, miliria, dermatite Candidisica, dermatite de contacto alrgica d) as dermatites que ocorrem nesta localizao mas que no se relacionam com o seu uso acrodermatite enteroptica, histiocitose de clulas Langerhans, granuloma glteo infantil, dermatite estreptoccica perianal impetigo

DERMATITE DA FRALDA IRRITATIVA PRIMRIA


Dermatite em W (considerada por alguns autores sinnimo de dermatite das fraldas). A dermatite da rea da fralda mais prevalente (provavelmente a afeco cutnea mais frequente na 1 infncia nos pases desenvolvidos) constitua-se num grande desconforto para a criana. A sua prevalncia exacta desconhecida, porque geralmente tratada de forma conservadora em casa. A idade prevalente entre os 6 e os 12 meses. No tem predileco por sexo ou raa. A dermatite das fraldas se chamava antes dermatite amoniacal porque vrios pesquisadores acreditavam que a amnia libertada na urina, fosse o principal factor envolvido na etiologia desta. Em 1977 se demonstrou atravs de testes epicutneos que a amonia no tem implicao nenhuma. Ou seja, o papel preciso das fraldas mantm-se desconhecido. A teoria multifactorial veio depois, a dermatite da fralda irritativa primria sendo assim interpretada como o resultado final de uma cascata de eventos. FASE I: Ento o que desencadeia o processo seriam as leses a nvel do estrato crneo, induzidas por exposio a mltiplos factores, tais como: hiperhidratao frico temperatura irritantes qumicos urina fezes FASE II: factores adicionais do mesm o tipo potenciam o comprometimento da barreira cutnea, originando um ciclo vicioso vulnervel s infeces por agentes microbianos oportunistas (Candida albicans)

ETIOLOGIA:
No desenvolvimento da dermatite da fralda irritativa primria tm de ser considerados vrios factores:
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1. Fraldas A fralda por si s, muito raramente ou nunca est implicada no desenvolvimento de dermatites irritativas ou alrgicas, apesar da preferncia para o termo dermatite da fralda" A melhoria na qualidade do material destas fraldas descartveis, superabsorventes com capacidade de absoro de gua 50 vezes superior, com 3 camadas: uma interna que funciona como filtro, uma intermdia com capacidade de absoro de lquidos uma externa prova de gua (previne a perspirao e dessa forma aumenta a temperatura e umidade local, tendo um papel fundamental na impermeabilidade da fralda). Isto resultou em diminuo da frequncia e severidade da dermatite das fraldas e melhoria dos cuidados de higiene. Contudo, sendo mais oclusivas. as fraldas modernas predispem a dermatite de contacto alrgica. Como seria a fralda ideal (que ainda no existe)? boa capacidade de conter gua. permitir um bom arejamento (menos oclusiva) mudar de cr imediatamente aps a criana urinar 2. Fezes / Urina A amnia libertada na degradao bacteriana da uria urinaria. Ela no constitui a causa primria da dermatite das fraldas pode actuar como um factor agravante numa pele previamente lesionada. Contudo sabido que a exposio prolongada da pele urina aumenta a sua permeabilidade a substncias irritantes. No improvvel que outros produtos resultantes da degradao da urina, ainda no identificados, desempenhem um papel importante no desencadeamento da dermatite. A barreira epidrmica pode ser prejudicada pelas enzimas digestivas proteolticas e lipolticas das fezes das crianas. Em caso de diarria, por exemplo, o contacto com as fezes prolongado. O aumento do pH local aumenta a actividade das proteases e lipases fecais, constituindo estas enzimas factores importantes na etiopatogenia da dermatite. 3. Frico Tem dois tipos de frico durante os movimentos da criana: frico pele-pele frico pele-fralda A frico um factor de predisposio e nem de longe um factor dominante A predileco desta dermatite pelas superfcies convexas (genitais, ndegas, parte inferior do abdmen e rea proximal das coxas) e pelo no atingimento das pregas, conhecida tambm por dermatite em forma de W 4. Hidratao O ambiente de hiperhidratao causado no apenas pelas fraldas, mas tambm pela ureia urinria e por certas siuaes clnicas como febre. Apesar das fraldas modernas conterem material absorvente que reduziu significativamente a humidade da rea da fralda, o ambiente tropical, quente e hmido no foi ainda completamente eliminado. A hidratao excessiva responsvel por macerao cutnea que leva posteriormente a alteraes da funo barreira da epiderme , criando o ambiente ideal para a proliferao de microorganismos. 5. Temperatura Um aumento da temperatura local, causada pela perspirao da pele subjacente leva a vasodilatao e consequentemente a inflamao 6. Irritantes qumicos Tm um efeito txico directo sobre a pele. Entre eles destacam-se alguns leos, desodorizantes e conservantes. 7. Substncias com capacidade sensibilizante A dermatite das fraldas muitas vezes confundida com a dermatite de contacto alrgica s fraldas, contudo esta situao excepcional nos primeiros anos de vida, 8. Microorganismos
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A Candida albicans contamina frequentemente crianas com dermatite das fraldas com mais de 3 dias de evoluo, sendo muito raramente isolada na ausncia de dermatite. H forte associao entre a severidade da dermatite e o n de colnias. As opinies so diferentes. Tem autores que acreditam que a C. albicans invada apenas secundariamente a pele lesada. Outros defendem que esta possa desempenhar um papel primrio. evidente que inmeras bactrias so implicadas, contudo, as evidncias mais recentes favorecem a infeco pela C.albicans.

CLNICA:
O aspecto clssico de eritema brilhante , confluente com aspecto envernizado. Ao longo do tempo pode ser que o quadro clinico mude. Tambm, pode se apresentar como ppulas eritematosas, associadas a edema e ligeira descamao.

Tipicamente vai achar isto nas reas de maior contacto com a fralda dermatite em W: superfcies convexas das ndegas, coxas, parte inferior do abdmen, pubis, grandes lbios escroto. As pregas so poupadas. Quando o eritema comea a resolver, a pele torna-se enrugada com aspecto apergaminhado. Em crianas com menos de 4 meses de idade , a primeira manifestao pode ser um ligeiro eritema perianal. H subtipos morfolgicos menos frequentes de dermatite da fralda irritativa primria: a) dermatite das mars eritema em banda, confinado apenas s margens da fralda na rea do abdmen e das coxas, resulta da frico constante que ocorre no bordo da fralda, agravada por ciclos consecutivos de humidade e secagem . b) dermatite de Sevestre-Jacquet, dermatite de Jacquet, pseudo-siflide de Jacquet ou eritema papuloerosivo sifilide, forma incomum e grave de dermatite da rea da fralda que se desenvolve pela persistncia e intensidade do agente agressor, associao de fatores agravantes (irritantes tpicos, fungos) e/ou por manejo inadequado. Caracteriza-se por ppulas firmes e salientes, de colorao vermelho-escura ou violcea, que sucedem fase vsicoerosivo-ulcerativa, e suas ulceraes so ovais ou redondas, com fundo raso e de configurao crateriforme, leses papuloerosivas e lceras. Atinge mais frequentemente crianas mais velhas. Nos rapazes, as lceras podem envolver a glande e o meato urinrio, causando desconforto e disria.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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PREVENO
Trata-se de um conjunto de medidas que tm como principais objetivos: manter a rea seca, limitar a mistura e disperso da urina e das fezes reduzir o contacto com a pele evitar irritao e macerao manter, sempre que possvel, um pH cido. Isto deveria servir tanto para a preveno quanto para o tratamento da dermatite da fralda irritativa primria. Como no existe dermatite das fraldas em crianas que no usam isto, assim, a remoo da ocluso, permanece a melhor e mais antiga medida na preveno e tratamento desta situao. As medidas preventivas incluem a eliminao ou minimizao de todos os factores implicados na etiopatogenia desta entidade, de fato, so 5 aspectos fundamentais na preveno da dermatite das fraldas: 1. 2. 3. 4. 5. Frequncia da troca de fraldas Capacidade de absoro das fraldas. Controle de infeces. Fraldas descartveis versus fraldas de pano. Higiene diria.

Frequncia da troca de fraldas


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A fralda deve ser mudada, sempre que possvel, aps a criana defecar ou urinar. Em recm-nascidos a troca deve ser horria, enquanto nas restantes crianas com 3 a 4 horas de intervalo. Capacidade de absoro das fraldas. Hoje em dia, a maioria das fraldas comercializadas contm um material acrlico em gel superabsorvente, eficaz em manter a rea da fralda seca e em meio cido. Contudo isto no deve constituir um estmulo para os pais manterem a mesma fralda por perodos mais longos. Controlo de infeces. A C.albicans contamina frequentemente a dermatite da fralda. A infeco por esta levedura deve ser considerada em dermatites com mais de 3 dias de evoluo Fraldas descartveis versus fraldas de pano. As fraldas descartveis suprabsorventes so as que possuem maior capacidade de manter a rea da fralda seca. Em 3 estudos, em que foram comparadas fraldas descartveis superabsorventes com fraldas de pano, foi demonstrado que as primeiras produzem um nmero significativamente menor de eritema. No foram descritas ainda reaces alrgicas ao material absorvente contido nas fraldas descartveis. Apesar disso vrios autores do preferncia s fraldas de pano pela menor ocluso que estas provocam Higiene diria A higiene da rea da fralda com gua morna e algodo, sem recorrer a sabonetes, suficiente na limpeza diria. Quando so utilizados sabes suaves, estes no devero ser aplicados mais do que 2 vezes por dia. Apesar dos toalhetes de limpeza serem prticos e libertarem um cheiro agradvel, no so recomendados pela maioria dos autores. Aps cada muda de fralda, dever ser aplicada uma pasta protectora ou um emoliente . As pastas so constitudas pela mistura de ps ( ex: xido de zinco, amido, dixido de titnio) com gorduras (ex: vaselina e parafina ). Aderem bem pele, tm boa capacidade de absoro e reduzem a macerao. Desconhece-se se os aditivos presentes em alguns cremes barreira (ex: vitaminas) melhoram a sua qualidade, embora sejam conhecidas reaes de sensibilizao tanto irritativas como alrgicas. Preparaes contendo cido brico e p talco (p de amido) devem ser evitados pelos riscos de toxicidade e de desenvolvimento de granulomas.

TRATAMENTO
O tratamento mdico consiste em medidas simples, ajustadas de acordo com a severidade e o tipo de dermatite. 1. Se uma dermatite no melhora aps higiene adequada e aplicao de cremes barreira, poder-se- adicionar um creme com aco anti-candida ( ex: nistatina ou derivados do imidazol clotrimazol, econazol, cetoconazol, miconazol e sulconazol). 2. Se o eritema persistir pode-se associar um corticide de baixa potncia (ex: hidrocortisona a 1%) no mximo 2 vezes por dia. Corticides de potncia, mais elevada esto contra-indicados pelo risco aumentado de atrofia e de estrias, alm de que o efeito oclusivo da fralda aumenta a potncia do corticide aplicado. 3. Em dermatites severas e prolongadas, podem ser utilizados alcatres em pomada. Em alguns pases o seu uso est contraindicado pelos riscos de carcinognese. 4. Anti-fngicos orais com aco anti-candida (fluconazol, cetoconazol) podem ser necessrios em dermatites difceis de controlar, tendo como objectivo principal tratar a colonizao intestinal por candida. 5. Em situaes de infeco bacteriana secundria, podem ser utilizados vrios antibacterianos de acordo com a clnica da dermatite

INFECES PERIUNGUEAIS
A paroniquia e onicomicose podem ser devido a Cndida, embora este agente seja muito menos comum que o Trichophyton ou Epidermophyton como causa de infeco periungueal. A onicomicose por Cndida difere das infeces por tinha, pela sua propenso de envolvimento das unhas da mo e no do p e pela paronquea associada. As infeces por Cndida muitas vezes respondem a tratamentos consistindo em manter as mos secas e usar um agente antifngico tpico. Um curto curso de terapia sistmica com uma droga antifngica azlica oral pode ser necessria.
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A onicomicose uma infeco que atinge as unhas, causada por fungos. As fontes de infeco podem ser o solo, animais, outras pessoas ou alicates e tesouras contaminados. As unhas mais comumente afetadas so as dos ps, pois o ambiente mido, escuro e aquecido, encontrado dentro dos sapatos e tnis, favorece o seu crescimento. Alm disso, a queratina, substncia que forma as unhas, o "alimento" dos fungos.

DEFINIO:
Onicomicose uma infeco ungueal causada por dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no dermatfitos. So classificadas clinicamente em onicomicose subungueal distal, onicomicose superficial branca, onicomicose proximal subungueal onicomicose distrfica total O exame micolgico requer treinamento de pessoal especializado: 1. limpeza prvia do stio de coleta com lcool etlico 2. garantir uma quantidade de material adequada 3. escolha o local de acordo com a forma clnica de onicomicose: distal e lateral: transio unha sadia-alterada; superficial branca - lmina ungueal; proximal subungueal - leito ungueal proximal; distrfica total - leito ungueal por curetagem onicomicose por Candida - prega ungueal oniclise - subungueal proximal O exame micolgico direto realizado aps a clarificao das escamas com soluo aquosa de hidrxido de potssio e dimetil sulfxido. Soluo aquosa de KOH + DMSO (dimetil sulfxido): DMSO....................................40 ml gua destilada...................... 60 ml KOH ......................................20 g soluo aquosa....................100 ml A cultura realizada em gar Sabouraud com cloranfenicol ou gar Sabouraud com cloranfenicol e cicloheximida (Mycosel ou Mycobiotic). E se no for possvel identificar a espcie do fungo atravs da cultura? Neste caso utilizada a tcnica de microcultivo em lmina. Utilizam-se, por isto, placas de Petri contendo lminas dispostas sobre um basto de vidro. Com todo cuidado e assepsia, um pequeno quadrado (1 cm) de gar Sabouraud posto sobre a lmina. Com ala de platina, retira-se um pequeno fragmento de uma colnia e semeiam-se os lados do gar. Uma lamnula estril vai ser colocada sobre o gar e gua destilada estril na placa para evitar dessecamento do meio. Quando houver desenvolvimento satisfatrio, submeta-se ao do formol (0,5 ml durante 1 hora) retire a lamnula e o fragmento do meio de cultura. Coloca-se, numa lmina, uma gota de lactofenol azul algodo e a lamnula em cima. Importante que podemos utilizar algumas tcnicas para ampliar a preciso do diagnstico etiolgico. Quando possvel, as coletas devem ser realizadas em diferentes ocasies, com intervalo de uma semana. Quando so isolados fungos filamentosos no dermatfitos, devem ser realizadas culturas repetidas (no mnimo trs), sendo o material coletado em diferentes ocasies. Colnias sugestivas devem ser repicadas e isoladas. Quando h dvida diagnstica, associao de mtodos diagnsticos (exame direto + cultura) pode ser bastante til. IMPORTANTE! importante salientar que na coleta do material o paciente deve estar sem uso de antifngico tpico h uma semana e/ou antifngico sistmico h dois mses. H condies facilitadoras da instalao das onicomicoses:
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doenas da microcirculao diabetes, hipertenso arterial imunossupresso, hiperhidrose, psorase ungueal, deformidades ortopdicas Deve ser realizada avaliao laboratorial antes de se iniciar o tratamento (funo heptica, colesterol e exames gerais), e durante o tratamento, dependente das condies clnicas do paciente. As condies clnicas do paciente limitadoras do tratamento: hepatopatia, insuficincia renal, sndrome de m absoro, gastrite. Dependendo da forma clnica ou agente etiolgico, pode-se esperar uma resposta teraputica varivel, maior ou menor dificuldade diagnstica e maior ou menor durao do tratamento.

TRATAMENTO
No tratamento das onicomicoses, alm do diagnstico preciso, vrios fatores interferem na escolha do melhor mtodo teraputico e no resultado final do tratamento. 1. Fatores inerentes idade , em especial aos grupos etrios abaixo de 10 anos e acima de 60 anos. Estes grupos tm caractersticas prprias que tero importncia na escolha da droga, via de administrao, dose e durao do tratamento. 2. O sexo tem influncia, seja pela maior preocupao com o aspecto esttico, ou por atividades profissionais. 3. O nvel scio-econmico vai ter importncia no acesso a determinadas medicaes. 4. Hbitos, hobbies e atividades desenvolvidas pelos pacientes tambm podem ser determinantes H possibilidade de interaes medicamentosas. Por atuarem em enzimas do sistema citocromo P-450, so passveis de apresentarem interao com outros medicamentos.e As drogas de uso sistmico utilizados no tratamento das onicomicoses pertencem basicamente a dois grandes grupos farmacuticos: os derivados azlicos as alilaminas Atualmente a teraputica das onicomicoses est baseada em trs tratamentos distintos: terapia tpica (incluindo avulso da lmina ungueal afetada) terapia sistmica terapia combinada

Terapia Tpica
Est indicada nos casos em que a matriz ungueal no est envolvida, quando existir contra-indicao no tratamento sistmico, na onicomicose superficial branca e na profilaxia ps-tratamento. Tem como vantagem o baixo nvel de efeito sistmico e interao medicamentosa. As drogas utilizadas na terapia tpica das onicomicoses so: amorolfina 5% esmalte, ciclopirox 8% esmalte tioconazol soluo 28%. A droga ideal para o tratamento tpico deve ter penetrao efetiva e altas concentraes na lmina ungueal. Estudos demonstram que a amorolfina 5% e o ciclopirox 8% em veculo esmalte atravessam a lmina ungueal e atingem o leito ungueal em concentraes superiores concentrao inibitria mnima para a maioria dos fungos que causam onicomicose. A amorolfina um derivado morfolnico com amplo espectro de ao, incluindo dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no dermatfitos. Age em duas diferentes enzimas envolvidas na biossntese do ergosterol, modificando a morfologia da hifa,
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atuando como fungicida e fungisttico. O ciclopirox est indicado contra dermatfitos, Candida spp, e alguns fungos filamentosos no dermatfitos. Atua em diferentes processos metablicos da clula, principalmente nas mitocndrias. As solues e cremes mostram-se pouco efetivos no tratamento das onicomicoses. A amorolfina est indicada para uso semanal enquanto o ciclopirox 8% est indicado para uso dirio, sendo que alguns trabalhos utilizam esta droga trs vezes por semana. O lixamento deve ser feito semanalmente em ambas. Para diminuir a massa crtica fngica, permitindo uma maior concentrao e biodisponibilidade da droga e melhorar o debridamento da placa ungueal pode ser usada a avulso: 1. qumica pasta de uria a 40% resulta em oniclise, possibilitando a remoo da lmina ungueal 2. mecnica abraso mecnica da placa ungueal pode ser utilizada com auxlio do dermabrasor, utilizando lixas dgua esterilizadas 3. cirrgica, em desuso, pela possibilidade de distrofia temporria ou permanente da lmina, conseqente a traumas da matriz unguea

Terapia Sistmica
Est indicada nos casos em que a matriz ungueal est envolvida. Apresenta riscos de interaes medicamentosas e efeitos colaterais, porm considerada mais efetiva. As drogas mais utilizadas em nosso meio so: Griseofulvina Terbinafina Itraconazol Fluconazol

Terapia Combinada
A combinao da terapia tpica e sistmica pode aumentar as taxas de cura ou mesmo diminuir o tempo de tratamento, no entanto ainda no existem trabalhos conclusivos. Tem a mesma indicao da terapia sistmica e a vantagem de ser mais efetiva quando comparada a monoterapia oral por possibilitar um efeito sinrgico. As indicaes absolutas para esta modalidade teraputica dermatofitoma hiperceratose da placa ungueal (espessura maior de 2 mm) forma distrfica total. Outras indicaes relativas incluem a resistncia do paciente ao tratamento monoterpico e as demais formas de onicomicose.

VULVOVAGINITES
A vulvovaginite uma infeco por Cndida comum de pacientes do sexo feminino na puberdade ou pspuberdade , que afeta at 75% de pacientes do sexo feminino durante sua vida. Os fatores de predisposio nas mulheres adultas incluem: gravidez uso de contraceptivos orais pouca higiene uso de antibiticos orais O QUE DIFERENTE PARA A CRIANA: As meninas na pr-puberdade com vulvovaginite por Cndida geralmente possuem um fator de predisposio como diabete melito ou tratamento antibitico prolongado. As manifestaes clnicas podem incluir dor ou prurido, disria, eritema vulvar ou vaginal, uma exsudao branca ou com consistncia de queijo e placas mucosas semelhantes candidase oral. A vulvovaginite por Cndida pode ser tratada efetivamente com cremes vaginais ou comprimidos de nistatina, clotrimazol ou miconazol. A terapia oral com uma dose nica de fluconazol to eficaz quanto clotrimazol tpico em mulheres. A candidase vulvovaginal persistente pode ser tratada com sgurana e eficcia com
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fluconazol. A vulvovaginite a maior causa de demanda de consulta ginecolgica em pediatria, consistindo na inflamao dos tecidos da vulva e da vagina. Na criana, freqentemente, a vulva torna-se inicialmente inflamada, com ou sem acometimento secundrio da vagina. Vrios fatores esto implicados na inflamao da rea genital: lbios vaginais delgados que no protegem o intrito, baixas concentraes de estrognio deixando a mucosa vaginal susceptvel irritao e infeco, exposio a irritantes higiene deficiente infeco por patgenos especficos. H uma variedade de sintomas: corrimento vaginal prurido/queimao vulvar disria Ao exame local encontramos: edema eritema corrimento escoriao importante que o mdico sempre proceda a uma avaliao padro da criana portadora de infeco transmitida sexualmente a fim de encaminha-la aos servios de proteo criana. Anatomicamente, a vulva das crianas relativamente desprotegida pois os pequenos e grandes lbios so finos e h ausncia de coxim adiposo e dos pelos pbicos presentes nas mulheres adultas. A pele vulvar delgada e sensvel, sendo por isso, facilmente traumatizada ou apresentando-se freqentemente inflamada pela exposio a determinados irritantes. Outros fatores favorecidos: mucosa vaginal atrfica e delgada pH neutro (entre 6,0 e 7,0) cavidade vaginal aquecida e mida sendo excelente meio de cultura nveis relativamente baixos de estrognio epitlio muito delicado torna-se passvel de invaso bacteriana A vulvovaginite recorrente costuma cessar depois que a menina atinge a puberdade , quando: o pH da vagina torna-se mais cido (maior produo de cido actico e ltico) h aumento da proliferao de clulas epiteliais superficiais e glicognio h acentuao da flora bacteriana normal Alm dessas diferenas marcantes em relao a genitlia de uma mulher em fase reprodutiva, as crianas tendem a ter hbitos e comportamentos que podem facilitar a inflamao do tecido vaginal e vulva uma higiene freqentemente insuficiente as brincadeiras (irritao crnica por areia ou sujeira) os lbios menores tendem a abrir-se quando a menina fica de ccoras proximidade do orifcio anal vagina (bactrias fecais transferidas para a rea vulvovaginal) a masturbao uso de roupas apertadas ou de material sinttico permanncia com roupas de banho midas o uso de fraldas, determinados sabonetes ou cremes a urina. os vasos sanitrios de adulto (ao tentar se equilibrar nestes, a vagina fica logo abaixo da uretra durante a mico, podendo ocorrer reteno de pequenas quantidades de urina no interior da vagina, o que causa irritao local, mau cheiro e sada de urina da vagina como uma secreo aquosa). fstula entre a uretra e a vagina ureter ectpico, nesta situao a eliminao de urina bem mais abundante corpo estranho intra-vaginal constipao intestinal
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APRESENTAO CLNICA
Na paciente peditrica, o corrimento vaginal uma queixa de apresentao comum , sendo com freqncia o sintoma primrio da vulvite, vaginite ou vulvovaginite. Por isto, deve-se observar a cor, odor, e tempo de durao do corrimento. Sinais e sintomas associados: prurido disria mico freqente enurese A vulvite costuma apresentar um curso mais prolongado que a vaginite e manifesta-se por: disria prurido eritema de vulva A vulvovaginite consiste na associao destas manifestaes, O estado hipoestrognico se manifesta por: grandes lbios subdesenvolvidos pequenos lbios facilmente identificveis tecidos vaginais com colorao avermelhada (camada unica de clulas de revestimento vaginal) vasos subjacentes facilmente visveis A presena de fezes e depsito de secrees interlabiais denotam m higiene. SANGRAMENTO PR-MENARCA O sangramento vaginal nas meninas pr menarca deve-se principalmente s vulvovaginites. lquen escleroso puberdade precoce trauma Entretanto, quando se evidencia, vaginoscopia, massa no intrito vaginal deve-se pensar em outros diagnsticos diferenciais: plipo hemangioma condiloma hematoma do hmen (devido a trauma) presena de corpo estranho, prolapso uretral prolapso cervical sarcoma botriide PRURIDO VULVAR O prurido vulvar uma queixa bastante comum nas crianas prpberes, sendo um achado muito freqente nos pacientes com vulvovaginite . Em um grupo de crianas com prurido no h uma causa especfica possvel de ser determinada (culturas negativas e ausncia de achados no exame fsico), estabelecendo-se o diagnstico de prurido vulvar inespecfico. As causas de prurido que podem ser determinadas so divididas em no infecciosas e infecciosas: Causas de Prurido Vulvar

NO INFECCIOSAS Psicognica Higiene inadequada Dermatite de contato Dermatite atpica Psorase Lquen escleroso Lquen plano Lquen simples
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INFECCIOSAS Viral Bacteriana Fngica Infestaes LEUCORRIA FISIOLOGICA: Ocorre nos dois extremos da infncia. A) No peri-natal: proporciona momentos de ansiedade e preocupao. A explicao de que esta uma situao normal (certificando-se de que no h alteraes no exame da genitlia da recm-nascida) tranqiliza os pais. Importante saber: os estrognios maternos estimulam as glndulas endocervicais e o epitlio vaginal do neonato corrimento acinzentado e gelatinoso pode haver a presena de sangue B) Na menarca (precisamente 6 a 12 meses que a antecedem) h aumento da produo endgena de estrognios o corrimento vaginal que no est associado a qualquer sintoma irritativo. o quadro faz parte do processo natural de maturao sexual geralmente o desenvolvimento das mamas e o estiro puberal ocorrem neste momento. A Candida albicans o agente etiolgico mais comum da candidase, mas a Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei entre outras podem ser responsveis por esta patologia. Todas as espcies de Candida patognicas para os seres humanos tambm so encontradas como comensais, principalmente nas regies como boca, fezes e vagina. As espcies de Candida crescem com rapidez em temperaturas de 25 a 37C em meios simples e assumem formas de clulas ovais em brotamento. Em meios especiais de cultura e nos tecidos so formadas hifas ou estruturas ramificantes alongadas denominadas de pseudohifas, pois as hifas no so septadas. A C. albicans pode ser identificada presumivelmente por sua capacidade de formar tubos germinativos no soro ou pela formaO de esporos grandes e de paredes espessas, denominados de clamidsporos. A identificao final das espcies depende de provas bioqumicas. Pode-se observar um grande contraste da incidncia de candidase nas adolescentes e mulheres adultas em relao ao paciente peditrico. A Candida spp parece preferir um ambiente estrogenizado, no representando, geralmente, um fator de vulvovaginite nas meninas prpberes. Para se desenvolver nos genitais, este fungo necessita de glicognio, explicando a sua maior incidncia em meninas acima dos dez anos de idade. Sabe-se tambm que a vulvovaginite por Candida mais comum aps perodos festivos, onde os doces so ingeridos em maior quantidade . A infeo por Candida est associada ao exantema de fraldas, assim, a vulvovaginite por este microorganismo rara em criana, devendo ser considerada em indivduos com candidase cutneo-mucosa crnica. Situaes de imunodepresso devem ser pesquisadas, como o Diabetes Melitos, o uso de antibioticoterapia ou corticoterapia pode ser responsvel pelo desenvolvimento da infeco. difcil determinar o meio de contaminao, objetos, mos, vestes associados pouca higiene so fatores facilitadores. Os sinais e sintomas so semelhantes queles observados nas mulheres adultas. A principal caracterstica: corrimento esbranquiado, em grumos semelhante a leite coalhado; placas brancas, cremosas sobre uma mucosa vaginal eritematosa; inflamao da regio vulvar e perineal intensa, a qual representada por pele irritada, edemaciada e vezes com pontilhado branco, progredindo para vesiculao e ulcerao, acompanhada de ardncia, prurido e queimao nas regies afetadas: Antes que o tratamento seja iniciado necessrio que o diagnstico seja estabelecido, o que feito pelo exame microscpico direto com visualizao dos filamentos do fungo nas secrees vaginais, com
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clarificao com potassa (KOH) a 10%, a qual facilita a visualizao das pseudohifas Deve-se confirmar o diagnstico com o isolamento da Candida por meio de cultura. A cultura isolada no diagnstica, j que este fungo pode fazer parte da flora normal. O tratamento pode ser iniciado com aplicao tpica de nistatina ou imidazis (clotrimazol e miconazol) na forma de vulos vaginais, supositrios, creme ou espuma. COMO APLICAR NA CRIANA? No aplicador vaginal comum adapta-se um prolongamento de pequeno calibre (aplicador para virgem), que passa facilmente pelo orifcio himenal. Esta introduo deve ser cuidadosa e pode ser realizada pela me ou responsvel pela paciente depois de orientao do mdico. Devem ser realizadas um total de 10 aplicaes, as quais podem ser realizadas em dias consecutivos ou alternados. Nos casos de recidiva pode-se associar nistatina na dose de 250.000U/dia por via oral, com o objetivo de erradicar o fungo do aparelho digestivo, o qual considerado como fonte de contaminao para os rgos genitais. Outros produtos tambm podem ser usados topicamente na vagina, tais como violeta de genciana a 2% e anfotericina B. A irritao local pode ser tratada com creme de corticide, associado a fungicidas e/ou banhos de assento com gua bicarbonatada. Nos casos rebeldes, alm da repetio do tratamento, deve-se lembrar da possibilidade de existir diabetes melito, ou outras situaes de imunossupresso, o que pode levar a condies favorveis para desenvolvimento do fungo. Nas crianas que apresentam reaes aos antifngicos tpicos, que so imunodeprimidas ou nos casos rebeldes o uso de fluconazol oral em suspenso na dose nica de 4,5mg/Kg pode ser considerado.

MISODOR, 23 06 2012

BIBLIOGRAFIA:
1. NELSON TRATADO DE PEDIATRIA. 17.ed. 2 vol. Ricard E. Behrman, Robert Kliegman, Waldo E. Nelson. Elsevier. ISBN: 8535213961. 2005 pp 1075 - 1078. 2. DERMATOSES RELEVANTES NA INFNCIA - Elisa Fontenelle: Hospital Municipal Jesus Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, Hospital Universitrio Pedro Ernesto disponvel: https://www.cremerj.org.br/palestras/926.PDF 3. TINHAS DO COURO CABELUDO NA IDADE PEDITRICA: Teresa Hernndez, Susana Machado, Snia Carvalho, Manuela Selores/ NASCER E CRESCER - revista do Hospital de Crianas Maria Pia ano 2004, vol. XIII, n. 1 4. D-ra Shirley dos Campos: Dermatologia/Pele Disidrose - disponvel no endereo: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/3923 5. DERMATITE DAS FRALDAS ASSADURAS DIAGNSTICO, CUIDADOS, TRATAMENTO: Rodrigo da Silva Reis Moura - Doutorando em medicina pela Faculdade de Medicina de Valena-RJ, disponivel no endereo: http://medfoco.com.br/dermatite-das-fraldas-assaduras-diagnostico-cuidadostratamento/ 6. DERMATITE DAS FRALDAS: D-ra Natividade Rocha - Interna Complementar de Dermatovenereologia Hospital Geral Santo Antnio, SA - Porto; D-ra Manuela Selores Directora e Chefe do Servio de Dermatologia - Hospital Geral Santo Antnio, SA - Porto - Artigo publicado em NASCER E CRESCER, revista do hospital de crianas Maria Pia, ano 2004, vol. XIII, n. 3 7. Juliana Dumet Fernandes; Maria Ceclia Rivitti Machado; Zilda Najjar Prado de Oliveira . Quadro clnico e tratamento da dermatite da rea das fraldas: parte II. An. Bras. Dermatol. [online]. 2009, vol.84, n.1 [cited 2012-06-10], pp. 47-54 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0365-05962009000100007&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0365-0596. http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962009000100007. 8. Doenas da Pele - Onicomicose (micose da unha) - Dr. Roberto Barbosa Lima - Dermatologista. Disponivel em: http://dermatologia.net/novo/base/doencas/onicomicose.shtml 9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA - Departamento de Cabelos e Unhas: Manual de conduta nas onicomicoses - Diagnstico e tratamento Elaborao: Ligia Rangel B. Ruiz Nilton Di Chiacchio 10. ROTEIRO DE AULAS PRTICAS MICOLOGIA - BMM 280- MICROBIOLOGIA BSICA - MEDICINA Docentes: Prof. Benedito Corra Prof. Carlos P. Taborda Prof. Mrio Henrique de Barros Tcnicas: Shirlei A. Vieira Marques Tatiana Alves dos Reis, disponivel em http://www.icb.usp.br/bmm/grad/arquivos/pdf_sys/med2009_micologia.pdf 11. UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, CENTRO DE CINCIAS MDICAS Faculdade de Medicina: VULVOVAGINITES NA INFNCIA ANA FLVIA DE ARAUJO MALHEIROS, disponvel em http://www.uff.br/mmi/ped/vulvovaginite.pdf

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