UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CURSO DE FISIOTERAPIA CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

AMBULATRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PLVICO

FICHA DE AVALIAO EM UROGINECOLOGIA

PRONTURIO: ..........................

ANAMNESE

IDENTIFICAO

Nome:.................................................................................................................................... Idade: ...............

Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado civil:..............................................
Peso: ........... Altura: ........... IMC ..............

BP (<18.5)

N (18.5 -24.9)

S (25-29.9)

O (>30)

Grau de instruo: ...............................Profisso: .................................... Ocupao:......................................

Endereo: ..........................................................................................................................................................
Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:......................... CEP:.......................
Telefones:............................./ .............................../............................. Contato: ..............................................
Diagnstico de origem: ............................................................ Encaminhado por: ..........................................
Mdico assistente: .............................................Tipo de cirurgia/tempo: .........................................................
pr-operatrio

ps operatrio

outros:...............................................................................................

HISTRIA CLNICA
Queixa principal/durao ..................................................................................................................................
HDA: .................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Antecedentes Pessoais patolgicos:

diabetes

pneumopatias .......................................

HAS

obesidade

cardiopatias ..................................

cncer .......................................................

desordens psicolgicas ...............................

QT

RT

HT

outros .................................................................................

Antecedentes cirrgicos: ...................................................................................................................................

Antecedentes neurologicos: ..............................................................................................................................
Antecedentes familiares: ...................................................................................................................................

Sintomas urinrios
Fase de enchimento:

urgncia

Fase de esvaziamento:

urge-incontinncia

hesitao

Gotejamento ps-miccional

enurese

esforo miccional

noctria

interrupes

IUE

jato fraco

polaciria

SEVI

disria

outros:............................................................................................................

ITU .......................................................................

sensibilidade .................................................................

Perdas
tosse

espirro

agachar

erguer peso

riso

caminhando

nas mudanas de posio

outras circunstncias (especificar) ...................................................................................................................

Perdas durante o esforo:

sincrnicas

perdas ao contato com a gua

Qualidade da perda urinria:

defasadas

aumento das perdas no perodo menstrual

em gotas

em jato

contnua

Quanto tempo iniciou os sintomas?............................

Quanto tempo demorou para procurar ajuda mdica?.......................
Desde que comearam os sintomas o seu estado....

est igual

Freqncia urinria: ............... dia .................... noite

Protees:

absorvente feminino

fraldas

forro

melhorou

piorou

no sabe explicar
outros ...............................nmero de trocas/dia .........

Funo Intestinal
normal

constipao

Freqncia evacuatria

digitalizao

todos os dias

hemorridas

........ x ao dia

incontinncia anal

....... x por semana

Necessita de alguma manobra especial para evacuar?........................................................................................

Cirurgia colorretal? .......................................medicamento para evacuar?...........................................................
Medicaes em uso:..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Antecedentes Ginecolgicos
Menarca ............ anos
Menopausa ........................ TRH: .............. anos
DUM ......./......./........
GPA ........................ Partos: (
) vaginais (
) cesareana (
) outros..............................................
Complicaes puerperais: infeco ...................................
incontinncia
DIP
deiscncia
Cirurgias ginecolgicas:
sim
no quantas? ............ Descrio...............................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
DSTs .................................................... Corrimentos vaginais com freqncia?..........................................
miomatose
cisto ovariano Contracepo: tipo....................................................... tempo..................

Histria sexual
ativa tempo ....................

inativa

tempo ...................

virgem

Desejo sexual ......................................................... Excitao ...............................................................................

Orgasmo ............................................................
Incontinncia na relao sexual

perda urinria

Dispareunia ............................................................................
perda de flatos Momento das perdas ................................

Sente desejo de urinar durante a relao sexual?.......... Urina antes da relao com medo de perder?...............
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina?

sim

no O que? ..........................................

.................................................................................................................................................................................
Suporte emocional
O parceiro tem conhecimento do problema da paciente ?

sim

no Apia o tratamento?

sim

no

.................................................................................................................................................................................
Estado emocional.....................................................................................................................................................
Hbitos de vida: Tabagismo .........................................................................................................................
Etilismo freqncia ........................
Exerccio fsico regular ..................................................................
restrio diettica: .........................................................................................................................................
Uso freqente de:
caf
ch preto
bebidas carbonadas
comidas apimentadas
chocolate
frutas ctricas
Restrio do consumo de lquidos?
sim
no
Renda familiar ....................... salrios mnimos
ltimos exames complementares:
Urocultura data: ......../........./.......... laudo: ..........................................................................................................
Bipsia data: ......../........./.......... laudo: ................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Ultrassonografia data: ......../........./.......... laudo: ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Uretrocistoscopia data: ......../........./.......... laudo: ..................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Estudo Urodinmico
Fluxometria .............................................................................................................................................................
Cistometria / Estudo miccional ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Outros: ....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

EXAME FSICO
INSPEO
Cicatrizes .........................................................................................................................................................
Trofismo genital ................................................................................................................................................
Abertura vulvo-vaginal

++

+++

Trofismo MMII ........................................................... Contrao voluntria dos MAP

Uso de msculos acessrios:

abdominais

Deslocamento de CP:

no

sim

adutores

glteos

Contrao do EAE:

Apnia:

tosse

presente
presente

ausente
ausente

durante estmulo nociceptivo

Aspecto da urina (coletor) ................................................................................................................................

Avaliao postural..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

PALPAO
Tnus do corpo perineal (

Tnus do EAE (

Legenda

) Tnus de MMII (

) ...........................................

N (normal) H (pipertnico) h (hipotnico)

Fora muscular (AFA) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenao

Estudo dos feixes bilaterais

simetria

presente

ausente

assimetria predominncia ...........................................................

Sensibilidade: ...................................................................................................................................................
Pontos dolorosos: ................................................................................................................... Whitmore:........

TESTES DIAGNSTICOS
Teste de esforo:

sem perdas

perdas em gotejamento

perdas em jato

perda contnua

Descrever posio que desencadeou as perdas no teste de esforo ..............................................................

PAD TEST .........g STOP TEST ...... Perineomanometria ......../...... ../....... mdia .........

mmHg

SRS

Ex. neurolgico: RAC (S3-S5) ..... RClit (S2-S4) ...... Patelar (L2-L4)...... Aquileu(S1) ...... Geigel (L1-L2) .....
Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (no observado) NA (no avaliado)
POPQ
Estadiamento:...............................................................

Marcha: .............................................................................................................................................................
Outros dados relevantes: ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Joo Pessoa, .........../......../............

Avaliador(es):...................................................................................
.........................................................................................................

Voc sente desinteresse por sexo?

Voc pergunta ao seu parceiro o que ele gosta ou no na vida sexual de vocs?

Existem semanas em que voc no tem nenhuma relao sexual?

Voc se excita facilmente?

Voc est satisfeita com a durao das carcias iniciais antes da penetrao?

Voc acha que sua vagina to apertada que o pnis de seu parceiro no pode
entrar?

Voc tenta evitar sexo com o seu parceiro?

Voc consegue ter orgasmo com seu parceiro?

Voc gosta de abraar e acariciar o corpo de seu parceiro?

10

Voc acha satisfatria a vida sexual com seu parceiro?

11

possvel colocar o dedo na sua vagina sem desconforto?

12

desagradvel tocar e acariciar o pnis de seu parceiro?

13

Voc fica tensa e ansiosa quando seu parceiro quer fazer sexo?

14

Voc acha impossvel ter um orgasmo?

15

Voc tem relao sexual mais que duas vezes por semana?

16

Voc acha difcil dizer ao seu parceiro o que voc gosta ou no na vida sexual
de vocs?

17

Seu parceiro consegue por o pnis na sua vagina sem que voc sinta
desconforto?

18

Voc sente que falta amor e afeto na vida sexual com seu parceiro?

19

Voc gosta de ter seu sexo tocado e acariciado por seu parceiro?

20

Voc recusa-se a fazer sexo com seu parceiro?

21

Voc consegue ter orgasmo quando seu parceiro estimula seu clitris durante
as carcias iniciais?

22

Voc se sente insatisfeita com a durao da penetrao?

23

Voc sente averso/repugnncia pelo que voc e seu parceiro fazem durante a
relao sexual?

24

Voc acha que sua vagina to apertada que o pnis de seu parceiro no pode
penetrar muito fundo?

25

desagradvel ser abraada e acariciada por seu parceiro?

26

Sua vagina fica molhada durante a relao sexual?

27

Voc gosta de ter relao sexual com seu parceiro?

28

Acontece de voc no ter orgasmo durante a penetrao?

Sempre

Geralmente

Ocasionalmente

Quase nunca

Nunca

QUESTIONRIO GRISS