Contaminacin area y sus efectos en la salud

Resumen El trmino "contaminacin del aire" incluye una amplia variedad de componentes qumicos y biolgicos de la atmsfera intra y extradomiciliaria. Este artculo intenta realizar una revisin crtica de los efectos de la contaminacin intra y extradomiciliaria sobre la salud humana, poniendo especial nfasis en la situacin de los habitantes de ciudades chilenas con niveles crticamente altos de contaminacin atmosfrica. Los contaminantes atmosfricos riesgosos para la salud humana son el material particulado inhalable (PM 10; PM2,5 y PM0,1) y compuestos qumicos gaseosos tales como dixido de nitrgeno, ozono, dixido de azufre y monxido de carbono. El aire intradomiciliario contiene una variedad de compuestos nocivos que derivan de mltiples fuentes. Las ms importantes son el humo de cigarrillo, artefactos de calefaccin y para coccin de alimentos y los agentes biolgicos y sus sub-productos. La exposicin a contaminantes del aire no solo puede aumentar la tasa de morbilidad sino la tasa de mortalidad como tambin puede aumentar el nmero de ingresos hospitalarios de pacientes con sntomas respiratorios y cardiovasculares. La contaminacin del aire es importante en la determinacin de la calidad de vida de nios menores, ancianos y en pacientes con enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Los profesionales de la salud deberan abogar por una atmsfera intra y extradomiciliaria ms limpia a travs de la difusin del conocimiento que disponemos sobre los efectos respiratorios y no respiratorios de la contaminacin del aire. Palabras clave: contaminacin del aire urbano; contaminacin del aire intradomiciliario; normas chilenas de calidad del aire; sistema respiratorio; cardiovascular; material particulado del aire. La contaminacin atmosfrica se define como la presencia en la atmsfera de elementos contaminantes que alteran su composicin y que afectan a cualquier componente del ecosistema. Desde un punto de vista antropocntrico la contaminacin atmosfrica se refere a los contaminantes que afectan la salud o el bienestar humano1. Segn su origen los contaminantes se clasifican en antropognicos, derivados de la actividad humana, o naturales, resultantes de procesos de la naturaleza, por ejemplo erup ciones volcnicas o polen en suspensin1. Segn su estado fsico son gases como los xidos de azufre (SOx), de nitrgeno (NOx), el monxido de carbono (CO), los hidrocarburos y el ozono (O3) o partculas como polvo y aerosoles. Se consideran prima rios cuando estn presentes tal como fueron emitidos y secundarios, cuando se for man a partir de los primarios por una reaccin qumica como es el caso del O3 y de los cidos sulfrico y ntrico1. Segn su tamao, las partculas se depositan cerca o a cierta distancia de la fuente de emisin. Si son muy pequeas pueden mantenerse suspendidas y ser transportadas a grandes distancias. Dentro de las partculas suspendidas se denomina "respirables" a las de un dimetro menor o igual a 10 m (PM10) por su capacidad de introducirse en las vas respiratorias. Cuanto ms pequeas son las partculas mayor es su capacidad de penetracin en el rbol respiratorio. Las partculas fnas cuyo dimetro aerodinmico es 2,5 m alcanzan fcilmente los bronquolos terminales y los alvolos, desde donde pueden ser fagocitadas por los macrfagos alveolares y atravesar la barrera alvolo-capilar para ser transportadas hacia otros rganos por la circulacin sangunea1. Ms recientemente se han descrito las partculas "ultrafnas" cuyo dimetro es an menor ( 0,1 m) y pueden pasar directamente desde los alvolos al torrente circulatorio. Las partculas pueden contener compuestos orgnicos como los hidrocarburos aromticos policclicos e/o inorgnicos como sales y metales 1. Se han establecido "normas de calidad del aire", que es el nivel de contaminantes areos sobre el cual se espera la aparicin de efectos indeseables. Las normas primarias son niveles que protegen la salud de la poblacin con cierto margen de seguridad. Estas normas primarias de calidad del aire (Tabla 1) son actualizadas peridicamente2. Actualmente Chile est en el proceso de establecer una norma para PM2,5.

Si bien en Chile la situacin de la Regin Metropolitana representa el caso ms emblemtico y notorio de contaminacin atmosfrica1, otras ciudades tambin presentan altos niveles de contaminacin del aire. Se han detectado niveles altos en ciudades cercanas a complejos mineros como Copiap y Rancagua o industriales como Puchuncav3 y tambin en ciudades del sur de Chile que usan lea como fuente energtica en invierno (Osorno, Temuco4 y Coyhaique). En 2004, Temuco fue declarada zona saturada para PM 10, los niveles ms elevados de PM10 se detectan en invierno y en horario vespertino. En la Regin del Maule, Talca registra altos niveles de contaminacin atmosfrica, especialmente en el sector La Florida (Figura 1). Las concentraciones atmosfricas de material particulado fno, medidas en este sector de Talca, indican que durante los meses de mayo a agosto se estaran superando las guas de calidad del aire de la Organizacin Mundial de la Salud, por lo que la poblacin expuesta estara con niveles de riesgo inaceptables.

El espectro de la respuesta biolgica a los contaminantes es muy amplio y puede ser representado como una pirmide, cuya base est constituida por toda la poblacin expuesta, luego le sigue un estrato de la poblacin que tiene acmulos de contaminantes en su organismo, un tercer nivel est representado por un segmento de la poblacin que presenta cambios bioqumicos de signifcado incierto; un cuarto nivel es el segmento que presenta cambios funcionales que pueden ser precursores de enfermedad. Hasta aqu llega la etapa subclnica

de la exposicin. El penltimo nivel de la pirmide de la poblacin expuesta est constituido por quienes presentan morbilidad y la cspide de la pirmide est constituida por quienes mueren a consecuencia de los contaminantes. Efectos en la salud5,6

Los efectos de los contaminantes sobre la salud se han estudiado a travs de diversos modelos experimentales (exposicin a contaminantes de clulas, tejidos, animales y voluntarios) y epidemiolgicos (episodios de contaminacin, comparacin de poblaciones expuestas versus no expuestas, sanos versus enfermos y metaanlisis). Considerados separadamente, cada uno de estos tipos de estudios tiene fortalezas y debilidades. Por lo tanto, es el conjunto de resultados obtenidos aplicando estos diferentes diseos en el estudio de los contaminantes, lo que les confere mayor valor a los efectos encontrados. Efectos de los contaminantes sobre el sistema respiratorio 1,5,6

Los efectos adversos dependen por una parte, de la concentracin y la duracin de la exposicin y por otra, de la susceptibilidad de las personas expuestas. La dosis efectivamente recibida es dependiente de la ventilacin minuto, segn la siguiente frmula: Dosis efectiva = [Concentracin] [Tiempo de exposicin] [Ventilacin minuto] Entre los factores que aumentan la ventilacin, elevando la carga de conta minantes que recibe el pulmn, destaca el aumento de la tem peratura y humedad que difcultan la termlisis, el aumento de la altitud, que lleva a la disminucin de la presin inspirada de O2 y por ende a hipoxemia hipobrica, el aumento de la progesterona (en el embarazo), estados febriles y el ejercicio fsico. Todas ellas son condiciones que provocan un aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente que son los factores determinantes de la ventilacin minuto. Los nios y senescentes son especialmente susceptibles a los efectos de los contaminantes (Tabla 2). Por otra parte, la presencia de enfermedades respiratorias y cardiovasculares tambin aumenta la vulnerabilidad a los contaminantes areos, ya que estas condiciones se acompaan de disnea, aumento de la ventilacin minuto y dif-cultad de depuracin de las vas respiratorias por edema, infamacin, limitacin del fujo areo o por disminucin de la capacidad de movilizacin de volmenes pulmonares.

Los principales contaminantes areos se han asociado a efectos especfcos sobre el sistema respiratorio (Tabla 3). Sin embargo, las personas estn habitualmente expuestas a una mezcla de ellos, lo que puede potenciar los efectos atribuidos a cada uno. Es as como se ha descrito potenciacin de efectos entre PM 10 y SOx y entre SOx y O3 y ms recientemente entre PM10 y ozono.

Los contaminantes atmosfricos tambin contribuyen en la disminucin de la funcin pulmonar y al aumento de la reactividad bronquial, disminuir la tolerancia al ejercicio y a aumentar el riesgo de bronquitis obstructiva crnica, enf-sema pulmonar, exacerbacin del asma bronquial y cncer pulmonar, entre otros efectos. En Chile, desde 1980 han proliferado los estudios que demuestran efectos de la contaminacin atmosfrica, especialmente de las partculas, sobre la mortalidad diaria, sntomas y consultas respiratorias. Estos estudios realizados primero en Santiago y luego en Temuco4, han confrmado los resultados comunicados en publicaciones internacionales que han establecido que por cada 50 g/ m3 de elevacin de los niveles de PM10 en 24 h se produce en promedio un aumento de alrededor del 3% de la mortalidad general. Tambin estos estudios han detectado que el aumento de PM10 se asocia a aumento de la mortalidad respiratoria y cardiovascular. En relacin al PM2,5 estudios nacionales han encontrado que un aumento de la concentracin de PM 2,5 por encima de 70 g/m3 propicia el aumento de las consultas por neumonas infantiles8. Se ha propuesto un nivel de 63 g/m3 N como norma diaria de PM2,5 para el ao 2012 (Resolucin Exenta N 4624 de CONAMA del 10.08.2009). Por otra parte, un aumento de 10 g/m3 en el promedio diario de PM2,5 se asoci a un aumento de 5% del riesgo de sndrome bronquial obstructivo con un da de rezago en un seguimiento de 504 lactantes meno res de 1 ao usuarios de consultorios del rea Sur-Oriente de Santiago. La asociacin entre PM2,5 y sndrome bronquial obstructivo se mantuvo hasta con 9 das de rezago y fue ms evidente en lactantes con historia de asma familiar que en lactantes sin este antecedente9,10. Los efectos agudos de la exposicin a PM10 y dixido de azufre sobre la salud respiratoria fueron evaluados durante 66 das en 114 nios de 6 a 12 aos que habitaban el rea de infuencia del complejo industrial Puchuncav-Ventanas en la Regin de Valparaso, encontrndose que la exposicin a estos contaminantes redujo el fujo espiratorio cspide (PEF) y aument signifcativamente la ocurrencia de tos y expectoracin y el uso de broncodilatadores en los nios inicialmente sintomticos respiratorios. En los nios asintomticos, la

exposicin redujo el PEF y aument la ocurrencia de sibilancias. Concluyndose que la salud respiratoria de estos nios estaba siendo afectada por estos contaminantes siendo urgente y necesario disminuir los niveles de contaminacin atmosfrica en esa zona3. Efectos de los contaminantes sobre otros rganos y sistemas Estos efectos son mltiples y pueden afectar a los diferentes rganos y sistemas con diversos grados de intensidad (Tabla 4). En las ltimas dcadas se ha puesto nfasis en los efectos cardiovasculares. La morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares aumenta con la contaminacin atmosfrica especialmente de PM10 y CO, especialmente por arterioesclerosis, arritmias e insufciencia coronaria en adultos11.

Otro hecho relevante es la presencia de hidrocarburos aro mticos policclicos (HAPs), como componentes del material particulado. Estos compuestos se generan por la combustin incompleta de material orgnico (petrleo, gasolina, lea, carbn y biomasa en general). En la frac cin orgnica del material particulado de ciudades con altos niveles de con taminacin atmosfrica se han identifcado numerosas especies de HAPs; seis de ellos han sido catalogados como cancergenos por la International Agency of Research on Cancer, siendo el benzo -pireno el HAP ms can cergeno presente en el humo del cigarrillo y en el smog de ciudades con alta contaminacin incluyendo a Santiago. Estos HAPs pueden reaccio nar con NO2 generando nitroarenos que tienen gran actividad mutagnica. Aunque en Santiago an no existen estudios epidemiolgicos acerca de la infuencia de los HAPs atmosfricos en la gnesis de cncer pulmonar o en cnceres de otros rganos o sistemas, las concentraciones areas de estos compuestos sugieren que podran tener algn papel en la incidencia de esta enfermedad. Un estudio prospectivo de mortalidad sobre un total de 1,2 millones de estadounidenses seguidos durante 16 aos (1982-98) comunic que un aumento de PM 2,5 en 10 g/ m3 se asoci a aumento en el riesgo de mortalidad por cncer pulmonar de aproximadamente 8%, de 4% de mortalidad global y de 6% de mortalidad cardiopulmonar12.

En resumen, la evidencia acumulada hasta ahora indica que los contaminantes atmosfricos son responsables de contribuir al aumento de la mortalidad general13, de la mortalidad infantil, de la mortalidad de mayores de 65 aos y de las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias y cardacas. Todos ellos son efectos indeseables para la salud de la poblacin expuesta, de all la importancia de lograr controlarla y eventualmente abatirla14,15. Contaminacin intradomiciliaria16

Los compuestos que forman parte de la contaminacin atmosfrica pueden tambin contaminar el aire ambiental intradomiciliario. Sin embargo, el aire atmosfrico se difunde y distribuye en forma ms homognea afectando en forma ms o menos similar a los miembros de una comunidad, no ocurre lo mismo con el aire intradomiciliario, cuya calidad es muy dependiente del nivel socioeconmico de los moradores. Las principales fuentes de contaminacin del aire intradomiciliario son el tabaquismo, la quema inadecuada de combustibles, el hacinamiento, y la convivencia y cohabitacin con animales domsticos. Las personas ms afectadas por la contaminacin intradomiciliaria son quienes pasan la mayor parte de su tiempo en espacios cerrados, es decir, los nios menores de 2 aos de edad, los ancianos y los enfermos16. La dilucin de contaminantes en espacios cerrados depende del volumen del aire habitacional, el cual es funcin del tamao y diseo de la construccin. Por otra parte, su eliminacin depende del grado de aislamiento y vinculacin con el exterior y de la existencia de sistemas de fltros. La calidad del aire en espacios cerrados es multifactorial dependiendo especialmente de los hbitos de los moradores, de su nivel socioeconmico, del intercambio de aire con el exterior y de la remocin de los contaminantes (Tabla 5).

En trminos de emisin (Tabla 6), los contaminantes pueden diferenciarse en productos de la combustin, agentes biolgicos (microorganismos y alergenos); y miscelneos: radn y compuestos orgnicos voltiles (COVs) como benceno, tolueno, formaldehdos y diluyentes como el tetracloroetileno. Aunque estos ltimos tienen un potencial txico importante, son los productos de la combustin los ms importantes en trminos poblacionales. Por su parte, la exposicin intradomiciliaria a radn est asociada a cncer pulmonar17.

Efectos

en

la

salud

Humo de tabaco ambiental. Es el principal componente de la contamina cin intradomiciliaria. El tabaquismo en Chile tiene alta prevalencia en jvenes escolares de ambos sexos. Este hecho puede determinar un futuro aumento de la exposicin en nios pequeos, ya que las madres constituyen su fuente primaria de exposicin. En el rea Sur-Oriente de Santiago hemos detectado que los niveles de cotinina (biomarcador de la exposicin a nicotina) aumentan 40% en lactantes cuyo padre es fumador alcanzando un 200% de aumento respecto a hijos de no fumadores, si la madre es la fumadora18. Las consecuencias de la exposicin al humo de tabaco ambiental son mltiples tanto en nios como en adultos (Tabla 7). En los nios aumenta la ocurrencia de infecciones respiratorias bajas y la frecuencia de sntomas respiratorios; reduce el crecimiento pulmonar y el nivel esperado de VEF1 y FEF25-75 y aumenta el riesgo de desarrollar otitis media y de muerte sbita. En los adultos, sus consecuencias seran similares a los de la exposicin activa: aumento del riesgo de cncer pulmonar e isquemia coronaria en la edad adulta 19.

Humo

de

la

combustin

de

lea

La combustin de biomasa es muy incompleta, generando una gran cantidad de compuestos orgnicos parcialmente oxidados. Las partculas generadas son ultrafnas (< 0,1 m), lo que les permite traspasar fcilmente la barrera mucociliar, depositarse en bronquolos y alvolos y pasar directamente a la sangre. En

voluntarios se ha encontrado evidencia que se produce una respuesta infamatoria sistmica. Por otra parte, un gran nmero de estudios epidemiolgicos en pases desarrollados y en desarrollo han detectado en nios efectos mayores a los atribuidos al material particulado atmosfrico. Es preocupante que se haya encontrado que in vitro los hidrocarburos aromticos policclicos del humo de lea pueden ser mutagnicos. Dixido de nitrgeno (NO2). Su principal fuente intradomiciliaria es la combustin de artefactos domsticos a gas propano, natural o a kerosene (parafna). En general, las concentraciones de NO 2 que se registran habitualmente al interior de los domicilios en pases desarrollados, no han sido implicadas en efectos adversos para la salud humana. Monxido de carbono (CO). Sus fuentes intradomiciliarias son el humo del taba co, los calefonts a gas mal ventilados (principal causa de intoxicacin letal por CO en Chile), estufas y llamas de "pilotos" a gas, estufas y chimeneas a lea, a kerosene, motores a gasolina, linternas y cocinillas de excursin, conductos de ventilacin mal diseados y vecindad con garajes y calles con alto fujo de vehculos motorizados. Sus efectos se deben a la hipoxia que se produce porque el CO desplaza al O 2 de la hemoglobina y tambin del sistema citocromo A mitocondrial produciendo segn su concentracin sangunea desde cefalea e irritabilidad a compromiso de conciencia progresiva y muerte por hipoxia. Dixido de carbono (CO2). El CO2 es un producto del metabolismo animal sien do emitido constantemente por los seres humanos y animales que habitan los espacios cerrados. Otras fuentes del CO2 intradomiciliario son los calefactores a gas o a kerosene y el humo del tabaco. Una habitacin bien ventilada tiene una concentracin de CO2 de 1.000 ppm con un aporte de aire fresco de 15 pies cbicos por persona. El mecanismo de dao del CO2 consiste en generar hipoxemia por disminucin de la PO2 en el aire inspirado al aumentar primariamente la PCO2 en el aire inspirado, lo que adems produce hipercapnia. Las manifestaciones clnicas son hiperventilacin, sudoracin, cefalea, aumento de la temperatura cutnea y compromiso gradual de conciencia. Contaminantes biolgicos

Su presencia y concentracin contribuye a determinar la cali dad del aire de los espacios cerrados y pueden causar graves consecuencias como la enfermedad de los legionarios (asociada a sistemas de aire acondicionado), infecciones o enfermedades alrgicas. Los agentes biolgicos son habitualmente microscpicos: virus, bacterias, hongos y protozoos. Tambin pueden ser insectos (polillas, pulgas y cucarachas), caros (dermatofagoides) y plenes. Los contaminantes biolgicos pue den afectar las vas respiratorias altas y bajas a travs de reacciones inmunolgicas o provocando infeccin. Pueden contaminar el aire intramural por diversos mecanismos entre los que se destacan la diseminacin a travs de la ventilacin, dilucin acuosa de molculas mayores generando bioae-rosoles y la invasin de espacios por destruccin del hbitat original. En ambientes hmedos, el crecimiento de hongos y la produccin de mi-cotoxinas pueden afectar el sistema respiratorio (asma y eventual hemorragia pulmonar). La contaminacin por hongos debera ser controlada especialmente en viviendas sociales afectadas por la humedad. Contaminantes miscelneos

Numerosos contaminantes ambientales intra-domiciliarios han sido sindicados como desencadenantes de asma (humo de tabaco, hongos, caros, cucarachas, caspa de animales y plaguicidas). Ms recientemente benceno y 1,3 butadieno y algunos plaguicidas se han relacionado con neoplasias infantiles. Un estudio de la American Academy of Pediatrics20 sugiere que un 28% de las discapacidades del desarrollo en nios puede ser causada por factores ambientales aislados o actuando en conjunto con factores genticos. En resumen, la contaminacin del aire intra-domiciliario o de los espacios cerrados es un importante factor a evaluar para mejorar la calidad de vida en las edades extremas de la vida. La contaminacin del aire

intradomiciliario es muy dependiente del nivel socioeconmico y de los hbitos de los moradores, por lo que las medidas educativas y de proteccin social son muy importantes para lograr su control.