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Actuarios, S.C.
SITUACIÓN ACTUAL Y
PERSPECTIVAS DEL SEGURO DE
GASTOS MÉDICOS MAYORES

Act. Jorge Barba Pingarrón.

1 MARZO 2008 www.bfactuarios.com

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Actuarios, S.C.
Estadísticas 2008
Todos los ramos
Cifras en millones

TOTALES 2008 2007

ASEGURADORAS 73 70

PRIMAS DIRECTAS 203,675.4 202,044.1

SINIESTROS 122,281.3 120,628.7

% SINIESTRALIDAD 60.04% 59.70%

2 MARZO 2008
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Estadísticas 2008
Accidentes y Enfermedades
Cifras en millones

TOTALES 2008 2007

ASEGURADORAS 41 41

PRIMAS DIRECTAS 31,825.0 30,524.2

SINIESTROS 20,901.0 20,215.7

% SINIESTRALIDAD 65.67% 66.23%

3 MARZO 2008
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Estadísticas 2008
Participación Accidentes y Enfermedades
Cifras en millones

TOTALES 2008 2007

PRIMAS 15.63% 15.11%

SINIESTROS 17.09% 16.76%

4 MARZO 2008
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ACCIDENTES Y ENFERMEDADES TOTAL / RESULTADOS POR ASEGURADORA 2007-2008
CRECIMIENTO
PRIMAS DIRECTAS REAL PARTICIPACIÓN DE MERCADO SINIESTROS vs PRIMAS DIRECTAS

2008 2007 2008 2008 2007 2008 2007

G.N.P. $ 7,685,732.00 7,454,856.00 3.10% 24.15% 24.42% 70.56% 69.30%

AXA Seguros $ 5,913,180.00 5,683,571.00 4.04% 18.58% 18.62% 69.17% 74.31%

Metlife México $ 4,400,871.00 4,040,989.00 8.91% 13.83% 13.24% 70.10% 75.70%

Monterrey New York Life $ 2,507,230.00 2,401,189.00 4.42% 7.88% 7.87% 71.10% 68.54%

Inbursa $ 1,413,556.00 1,388,855.00 1.78% 4.44% 4.55% 69.79% 79.21%

Total reportado Grandes $ 21,920,569.00 $ 20,969,460.00 4.54% 68.88% 68.70% 70.10% 72.46%

Atlas $ 1,060,778.00 1,010,454.00 4.98% 3.33% 3.31% 75.39% 68.49%

Allianz México $ 961,423.00 981,113.00 -2.01% 3.02% 3.21% 77.08% 67.75%

ACE Seguros $ 871,233.00 784,996.00 10.99% 2.74% 2.57% 15.10% 17.52%

Banorte Generali $ 786,963.00 659,631.00 19.30% 2.47% 2.16% 74.04% 81.63%

Mapfre Tepeyac $ 738,264.00 927,075.00 -20.37% 2.32% 3.04% 71.33% 58.32%

Banamex $ 681,905.00 721,509.00 -5.49% 2.14% 2.36% 26.10% 22.03%

Santander $ 648,023.00 682,624.00 -5.07% 2.04% 2.24% 26.99% 18.72%

Plan Seguro $ 467,665.00 428,899.00 9.04% 1.47% 1.41% 61.23% 58.79%

Interacciones $ 461,270.00 455,990.00 1.16% 1.45% 1.49% 66.05% 64.95%

Total reportado Medianas $ 7,066,968.00 6,937,554.00 1.87% 22.21% 22.73% 56.32% 51.32%

Total reportado Ramo $ 31,824,956.00 30,524,156.00 4.26% 100.00% 100.00% 65.67% 66.23%

5 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
¿Qué partes intervienen?
¿Que tiene que hacer cada parte?

 Aseguradoras.
 Clientes y asegurados.
 Agentes y corredores.
 Proveedores.
 Médicos.
 Hospitales.

6 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
Nadie está contento…
 ¿Conocen el problema?
 ¿Existen planes o estrategias?
Para los asegurados:
 Hay un incremento de hasta el 30% en renovación de pólizas
de Gastos Médicos Mayores, cuando los ingresos, la inflación
general y los salarios crecen un 5% ó 6%.
 A las aseguradoras les preocupa mucho la RENTABILIDAD y
no la consiguen.
 Los proveedores están molestos. Deben llenar formatos que
solo les complican su administración y en donde “otros”
intervienen en sus procesos.
 Por lo tanto, NADIE ESTÁ CONFORME.

7 MARZO 2008
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Problemática para las aseguradoras:

 Incrementos mayores a la inflación.

 Envejecimiento de la población.
 Uso irracional y abuso de proveedores.
 Controles ineficaces e insuficientes.
 Quejas por los tabuladores y por procesos
administrativos.
 Falta de portabilidad de pólizas o coberturas.
 Convenios de redes médicas.
 Poco uso de paquetes hospitalarios.

8 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
El Punto de Vista de los Proveedores:

Entre otros, la Asociación Nacional de Hospitales

Privados (ANHP).
 “Presionan mucho” cuando solo el 5% de la
población tiene una póliza de Gastos Médicos
Mayores.
 Hay un fuerte incremento en padecimientos y
enfermedades crónicas degenerativas.
 Solo el 9% del gasto en salud se paga por terceros
(entre ellos, principalmente aseguradoras).

9 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
El Punto de Vista de los Proveedores:

 Incremento notorio (del 35.5%) en padecimientos

por sobrepeso y obesidad.
 43% de la población tiene problemas de colesterol.
 Hay diferencias inexplicables costo-calidad en
muchos hospitales.
 Existe poca utilización de genéricos intercambiables
(G.I.)
– Sólo 10% de uso en México, cuando en Europa es 70%.
– En muchos casos tienen precios menores al 50%.

10 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
…Siguen los comentarios...

 Poca existencia en uso y aplicación de paquetes de

diagnóstico.
– GRD’s. Grupos Relacionados de Diagnóstico.
– Aplican para días, tiempo, recursos, estancias.
– Se estima que 15,000 enfermedades pueden
cubrirse con 500 GRD’s.
– Sirven además para medir inflación, morbilidad y
muchas estadísticas más.

11 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
Hay más problemas:

 Faltan coberturas que se dirijan a las tendencias

demográficas y de salud (edades, sobrepeso, etc.)
 No hay opciones de pólizas multianuales.
 Los convenios existentes todavía son inadecuados.
 Muchos formatos y gastos administrativos. En
muchos países solo utilizan informe médico o
historia clínica.

12 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
No hay información

 En cuanto a información y estadísticas para

análisis:
– Pocos indicadores de calidad.
– Faltan indicadores de costos.
– Pocos indicadores de morbilidad, mortalidad, infecciones,
complicaciones, estancias, etc.
– Hay información que durante algunos años el INEGI ha
recopilado de Hospitales, sin embargo la tienen registrada
como “confidencial” y por lo tanto sin acceso a ella.

13 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
…Rentabilidad…

 Hay poca rentabilidad de Aseguradoras en el ramo

de Gastos Médicos Mayores y alta utilidad en
algunos hospitales y en médicos.
– En 2007 y 2008, las aseguradoras tuvieron una relación de
utilidad sobre ventas del 4.3% y de 4% respectivamente.
– Los hospitales tienen utilidades de entre 25 y 50%.

 Más del 30% de padecimientos y enfermedades,

provienen de años anteriores (muchas son crónico-
degenerativas).

14 MARZO 2008
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Gastos No Necesarios

 Faltan UVR’s y GRD’s.

– UVR’s para aplicación de tabuladores adecuados y generales.
– GRD’s para grupos de diagnósticos.
 Hay cirugías y tratamientos innecesarios (se estima
que se pudieran tener ahorros del 20% por este
factor).
 Hay muchas operaciones que pueden evitarse.
o Hernias por reflujo (hiatal).
o Cirugías de columna, entre otras.
• No existen normalmente buenos médicos
especializados en las aseguradoras, para poder
controlar costos.
15 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
Se paga por errores de otro

 Hay fallas de diagnóstico.

 En complicaciones o errores, paga la Aseguradora
o el Asegurado. No paga el proveedor.
 Las Condiciones Generales de las Pólizas que
aplican las Aseguradoras, van contra la famosa
“Buena Fé”.
 Generalmente, no existe la “Segunda Opinión”.
 La medicina preventiva solo está regulada para
existir en las ISES. Debiera poder ser en todas las
aseguradoras.

16 MARZO 2008
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Barba y Fernández
Actuarios, S.C.
¿Qué se está haciendo?

Existe un convenio entre la Asociación Mexicana de

Instituciones de Seguros y la Asociación Nacional
de Hospitales Privados (AMIS-ANHP) con
obligaciones y responsabilidades de ambas partes,
en función del tiempo.

17 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
AMIS – ANHP)
Algunos compromisos que destacan en este
convenio y sus plazos de realización.

0-6 meses •Involucrar a médicos

•Simplificación de procesos administrativos.

6-12 meses •Nuevos Productos

•Incremento de prácticas médicas.
•Código de ética.
•UVR’s

12-24 meses •GRD’s

•Bases para certificación de agentes.
•Medicina interna.

24-36 meses •Implementación y promoción.

18 MARZO 2008
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Algunas estadísticas más:

En 1985 había 250,000 asegurados

2003 3’820,000 asegurados
2008 5’470,000 asegurados

19 MARZO 2008
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Otros Datos

 En el ramo de
Año % del mercado
Accidentes y
seguros
Enfermedades,
dentro del 2000 7.2
S e c t o r
Asegurador: 2007 13.2

2008 15.6

20 MARZO 2008
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Gastos Médicos Mayores respecto al PIB

Año % del PIB

2000 0.14

2007 0.26

2008 0.29

21 MARZO 2008
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Del 2001 al 2006 se tienen estos
indicadores:

36.40% Inflación IPC

30.60% Salud
27.20%
23.88% Medicinas

Servicios Médicos

Consultas

Intervenciones
Quirúrgicas
Hospitales
30.80% 28.80% 26.90%
22 MARZO 2008
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Inflación Médica. Se mide bien?

Sin embargo, el incremento en el pago de siniestros

(en el mismo lapso) es de 80.81%.

Aproximadamente 10.37% promedio anual.

Por lo tanto, el Sector estima que Banco de México

no calcula bien la inflación en Salud.

Al parecer, solo calcula hospitalizaciones, no

diagnósticos (que representa el 75% de los casos).
23 MARZO 2008
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En cuanto a edades (últimos 5 años):

Tipo de seguro % de crecimiento en edad

INDIVIDUALES 5%
GRUPO 2%
Año Edad promedio
2004 26.6
2005 26.9
2006 27.4

¡LA POBLACIÓN ENVEJECE RÁPIDAMENTE!

24 MARZO 2008
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% Población Adultos Mayores vs
Población Total 1955-2050
Porcentaje
30

25

20

15

10

0
1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Año
Fuente: estimaciones del CONAPO.
25 MARZO 2008
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El Panorama se ve muy GRIS!

El Incremento promedio para 2009:

En seguros Individuales 15.8%

En seguros de Grupo 12.6%

Si funcionan los Planes y las Estrategias (escenario

optimista), los incrementos en 4 años serán:
En seguros Individuales 79%
En seguros de Grupo 60.8%
26 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
Y los Clientes…?

 La inflación estimada en ese mismo lapso: 20%.

 Además, las aseguradoras buscan una tasa de
retorno del 12%.

Por lo tanto,
Vayan preparando a sus clientes!!!

27 MARZO 2008
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Escenarios?

 Si funciona el convenio AMIS-ANHP, se esperarían

algunos resultados hasta dentro de 4 años.
o Los problemas ya se conocen.
o Si no se “aterrizan” las soluciones, los problemas
crecerán y algunas soluciones se verán hasta
dentro de 10 años.
o Este convenio es un buen comienzo, sin embargo

¡URGEN ACCIONES!

28 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
¿Cómo?, ¿Qué acciones?

 Urge también la intervención del Estado, tanto en

la parte económica como en la parte de salud.
 El sector asegurador deberá ser mucho más
ACTIVO.
 El Estado deberá intervenir con mucho cuidado
porque:
– No existe “libre mercado” en la Economía de la Salud.
– El Consumidor no es el Rey en el Mercado de la Salud,
porque no tiene información. Es un mercado muy
imperfecto, dado que no se puede “elegir y tomar
decisiones racionales”.

29 MARZO 2008
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Economía y Salud

– El médico decide lo que conviene y lo que usa y genera

consumos innecesarios.
– El consumidor no conoce el precio. No conoce la salud y
por lo tanto no hay certidumbre de precios.
– Además, en cuanto a las pólizas, no existe
PORTABILIDAD ni continuidad. Los enfermos no pueden
cambiarse de aseguradora, lo que en ocasiones se
convierte en una tragedia.
– Las pólizas son diferentes y difíciles. Las condiciones
generales no siempre aclaran y no siempre ayudan.

30 MARZO 2008
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El Estado…

Hay muchas Instituciones Gubernamentales que no

funcionan o no tienen claros sus objetivos al
momento de proteger al consumidor.
 INEGI, Banxico. (Para información y análisis).
 Profeco, Condusef. (Proveedor - consumidor).
 CNSF. (Aseguradoras - agentes).
 Secretaría de Economía.(Hospitales - proveedores).
 Secretaría del Trabajo y Previsión Social (Empresa -
empleado).
 Secretaría de Salud. (Médicos - laboratorios).
31 MARZO 2008
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Orden en el Mercado de Salud

El Estado deberá poner orden en el

mercado, comenzando por estas
dependencias, para que el mercado trabaje
más eficientemente y siempre poniendo
como cabeza al asegurado-consumidor.

32 MARZO 2008
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Algunas otras acciones:

 Establecer deducibles anuales por asegurado y no

por enfermedad. (Se estima que este cambio
disminuiría en 7% los costos de siniestros de las
aseguradoras).
 Incrementar deducibles y ofrecer mayores opciones
de deducibles altos.
 Necesario instrumentar la “Segunda Opinión
Médica” y la subrogación de planes.
 Revisar correctamente los contratos con hospitales,
no solo para hacer paquetes, sino para revisar el
detalle de medicamentos y suministros.

33 MARZO 2008
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Información - Inversión

 Es muy importante tener información. El dueño de

la información es el que va a ganar. (Aseguradoras,
hospitales y necesariamente el Estado).
 Se deberá fortalecer a AMIS y a su Comité de
Gastos Médicos, dándole peso y pesos ante el
Estado, proveedores, Aseguradoras, etc.
 Las aseguradoras deberán invertir al menos el 1%
de las primas de este ramo (alrededor de 250
millones de pesos).

34 MARZO 2008
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Sistema - Información

 Se deberá generar un completo Sistema de

Información:
– Crear un “INEGI de este sector”.
– Hacer GRD’s y paquetes.
– UVR’s y tabuladores uniformes y generales.
– Crear Condiciones Generales de las pólizas, mínimas y
base.
– Portabilidad.
– Procesos uniformes con proveedores.
– Instrumentación de Genéricos Intercambiables.

35 MARZO 2008
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Más por hacer…

 Habrá que vigilar la suscripción de ramo.

 Capacitar y certificar a agentes y corredores.
 Capacitar y certificar a médicos de
aseguradoras.
 Capacitar y certificar a médicos especialistas.
 Mejorar el modelo de Medicina Preventiva.
 Urge promocionar el ramo.
 Urge el acercamiento con autoridades.

36 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
A través de AMASFAC y de Agentes:

 Comprometer a autoridades, aseguradoras,

clientes.
 Informar a los clientes de la situación actual y
futura.
 Invitar a todos los involucrados en el sector para
que presenten soluciones.
 Dar estricto seguimiento a cada Plan y Estrategia.
 Presionar a las aseguradoras a la Portabilidad y a
los esquemas de conversión. La conversión debe
ser obligatoria para todas las aseguradoras.
37 MARZO 2008
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Actuarios, S.C.
Elementos básicos de la
Administración de Riesgos

 No retener riesgos más que lo tolerable.

 No arriesgar mucho por poco.
 Tomar en cuenta la probabilidad.
 No tomar seguros como sustitutos de control de
pérdidas.

38 MARZO 2008
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Severidad vs. Frecuencia

ALTA

TRANSFERIR EVITAR
RETENER REDUCIR

RETENER PREVENIR

ALTA
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MUCHAS GRACIAS

BF Actuarios, S.C.
jbarba@bfactuarios.com

40 MARZO 2008
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