5)TBC PINTO La tbc mas comn que conocemos es la pulmonar afectando el pulmn, tenemos tbc en otros sistemas que

es muy importante piel, hueso y pelo Pero vamos hablar de la tbc pulmonar siendo el bacilo el mycobacterium tuberculosis y si recordamos de las mycobacterias que tenemos hasta las atpicas que tambin pueden afectar al pulmn y que estn relacionadas actualmente el VIH, y las mycobacterias atpicas tambin son un problema y a veces estas mycobacterias son de difcil tratamiento hay casos de tbc a pesar que es una entidad infecciosa en donde nosotros tenemos la gran probabilidad de curarnos de la tbc y de todas maneras hay casos bastantes difciles que son incurables y que tenemos pctes permanentemente por hay con su tbc diseminando con bacilos resistentes tenemos ese gran problema en tbc y cada vez la multiresistencia es mayor y por eso debemos tener nosotros el concepto de que cuando hacemos el dx de tbc, tenemos que tratar muy bn al pcte y erradicar el bacilo para tratar de evitar las resistencias y que cada vez haya mas resistencia y mas pctes diseminando los bacilos y creando mucho mas problemas. Todo tosedor, toda persona q tenga VIH, todo inmunosuprimido, toda persona que este tomando esteroides en entidades crnicas estn inmunosuprimido, diabetes mellitus todos estos pctes tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad por que son pctes que estn muy dispuestos a la enfermedad. Entonces nosotros tenemos que ser los lideres en tanto al buscarla, encontrarla y tratarla adecuadamente estimulando al pcte para que se tome el tto y estar pendiente que no le falte una sola dosis y que este en controles supervisandole si se esta tomando los medicamentos y si esta realmente curndose o no, por que el pcte puede empezar a tomar el tto sentirse mejor y abandonarlo y se ve mas cuando no se le aclara ni se le dice que el tto va a 6 meses en general y que solamente algunos casos van a mas y los resistente nos imaginaremos mas o menos a cuanto tiempo iran. Entonces tenemos nosotros que estar estimulando mucho al pcte por que primero es una enfermedad que se puede curar, dos si no se cura por abandono del tto el esta provocando que se vuelva resistente y que se vuelva incurable, tres que es una entidad que cualquier persona puede tener tbc. Y uds saben que a la persona se le habla de la enfermedad y piensan que es como estratificada es decir, que es como de estratos y que personas que contraen la entidad son personas estn en

una condicin supremamente pobre, suciedad, de abandono y siente la persona que hizo la enfermedad que pertenece a esa pobreza y son personas que desde el punto de vista social tienen muchos problemas y es mas por desconocimiento de la enfermedad y miedo a contraerla y por eso muchas veces los pacientes niegan haber tenido tbc y su rx nos estas dando la evidencia de que si la tuvo y que posiblemente recibi tto o se curo espontneamente y entonces notamos que el pcte niega. Y en algunos pctes cuando ven que el medico no esta como muy bn convencido dicen que si la tuvieron y de que forma fueron tratados. Una de las cosas importantes en esta enfermedad es la explicacin de la enfermedad y el apoyo y el aliento que se le de al pcte hacindole saber que su enfermedad es curable y que es transmisible que por ende debe adherinse al tto y tener cuidado con la gente a su alrededor. Tenemos el complejo mycobacterium tuberculosis como agente para tener en cuenta para generar la tbc, sin embargo tenemos mycobacterium bovis que ya casi no se ve por la pasteurizacin de la leche y tenemos el africanus que no lo tenemos en nuestro medio. Es una entidad de gran aparicin anual y causante de nmeros muertes. A medida que han aumentado los casos de VIH, han aumentado tambin los casos de TBC por la inmunosupresin del pcte y no solo de la tbc, en un VIH podemos tener hasta 4 infecciones en un mismo pcte. En un pcte con VIH podemos tener una toxoplasmosis cerebral, ludes en curso, tbc concomitante todo eso lo podemos tener y no podemos escandalizarnos y antes lo que debemos hacer es mirar que entidades tenemos en este tipo de pctes para darles tto y el dx en nuestro medio sigue siendo las basciloscopias del cultivo de las muestras, entonces todo tosedor, pcte que expectore tenemos que aprovechar y hacerle basciloscopia y para que tenga un gran impacto epidemiolgico real de tto, tenemos que hacer un dx precoz masivo y garantizar la inicializacin y culminacin del tto, entonces nos surge la definicin del sintomtico respiratorio que es un pcte que tosa por mas de 15 dias y fijmonos que es muy fcil toser por 15 dias, pero se dice que una persona que ya presente tos por mas de 15 dias y tenemos expectoracin es muy importante hacerles baciloscopias asi no estemos pensando que sea la entidad pero esa es realmente la manera de tener un impacto en el seguimiento o busquedad de casos de tbc, entonces si tenemos nosotros esto en mente estamos pensando en que los pctes sin importar el

estrato estamos diciendo que puede tener tbc y mejor hagamosle la basciloscopia En los estudios tenemos un gran incidencia en el sexo masculino y entre las edades 25-34 aos y con una gran incidencia en general en mayores de 60 aos, y nosotros tenemos que pensar en todos los grupo de tbc y si nosotros tenemos la idea del sintomtico respiratorio nos concientizamos para buscar Tenemos un gran problema y es que tenemos que atacar al bacilo en los diferentes medios donde el esta y segn su comportamiento, entonces tenemos bacilos extracelulares de crecimiento rapido que tienen gran tamao, pH neutro y le gustan estar en un medio rico en oxigeno y fundamentalmente estos bacilos estn en lo que son las cavernas abiertas y como tienen crecimiento rpido entonces son los bacilos que mas rpido hacen mutaciones y hacen resistencias, entonces nosotros tenemos el concepto de caverna igual buscar tbc a nivel pulmonar, una caverna es una cavidad abocada en un bronquio por eso tiene aire entonces nosotros cuando tenemos este aspecto estamos diciendo no sea un tbc y la vemos ubicada generalmente en los pices por excelencia, sin estn comprometidos pensamos en una tbc pulmonar entonces estos bacilos que tienen estas caractersticas se ubican mas que todo en estas lesiones y son los que ocasionan mayor resistencia por eso toca atacarlo, tener la medicin que ataque al bacilo en ese medio y como droga fundamental esta la estreptomicina sin embargo la estreptomicina que pertenece aun aminoglucosido tenemos problemas naturalmente problemas de nefrotoxicidad, ototoxicidad y prcticamente se ha cambiado a usar el etambutol, siendo la estreptomicina bactericida es una medicacin supremamente buena sin embargo el tto inicial iba a una ampolla intramuscular diaria y por ende se cambio por etambutol. Tenemos extracelulares de crecimiento lento de menor tamao que actan en un pH neutro y se ubican en la necrosis caseosa y recordamos la necrosis que produce el bacilo y que se llama necrosis caseosa tanto que en lesiones con este tipo de lesiones estamos pensando en tb, tenemos otro tipo de bacilos que son los intracelulares de crecimiento lento que son de menor tamao que actan en un Ph acido y por eso se ubica en los macrfagos entonces estn en es ph acido creciendo, proliferando y estn intracelulares entonces fijemos que tenemos que irlos a atacar haya y fundamentalmente tenemos la piracinamida atacando este tipo de bacilos y para completar tenemos bacilos latentes entonces resulta y sucede que entra el bacilo y empieza hacer su actividad pero el 95% se limita y el 5% hace enfermedad entonces como yo les deca el

sistema inmunolgico afortunadamente nos ayuda a limitarlo, a matarlo pero resulta que un porcentaje de bacilos se va por via linftica, sangunea y se ubica en rganos a distancia y haya se quedan latetentes y tiene poca capacidad de crecimiento osea poca capacidad de enfermedad y sin embargo un 5% de estos se reactiva y hace enfermedad. Entonces fijmonos nosotros que podemos tener tbc cuando entra el bacilo y que hace enfermedad en un 5% y esos bacilos latentes que se han ido por una poca por via linftica, via sangunea y se ubican en algn sitio pueden un 5% manisfestarsenos en la vida en una tbc en el rgano donde estn entonces tenemos tbc renal, tbc de rganos genitales, tbc pericrdica, tbc menngea, etc, entonces fijemos que tenemos al bacilo invadiendo cualquier rgano y generndome enfermedad. Generalmente vemos que ingresa el bacilo por via inhalatoria por eso la contaminacin cuando se tose, cuando se habla, entonces si nosotros tenemos la enfermedad y si sobre todo tenemos cavernas, actividad y enfermedad en el pulmn y que se traduce en tos, expectoracin, entonces estamos por la via inhalatoria expulsando y ala vez entra por hay de la otra persona y fijemos que en el pcte es muy recomendable pornerse tapa bocas primero cuando nosotros no sabemos pero estamos sospechando la enfermedad y fuera de eso lograr si es factible aislar si vemos que esta contaminando entonces son cosas que si tenemos presente podemos prevenir y ayudar. Entonces ingresa el 95% por via inhalatoria y viene el reconocimiento del macrfago alveolar que es nuestro defensor y viene una reaccin inflamatoria el llega al tx y de una empiezan los macrfagos y los linfocitos especialmente t1s y con ayudan de lifoquinas se ayudan la actividad de los macrfagos, entonces hay factores de macrfagos activos, divisin de macrfagos y se produce tambin Interleuquina 2 todo esto para que se lleve la activacin del macrfago que le da capacidad de destruccin entonces en un 95% viene destruccin bacilar entonces viene disminucin de la replicacion de los bacilos y todo esto produce un fenmeno inflamatorio que lleva a fibrosis y calcificacin y con focos residuales y un 5% si siguen hacia adelante que llevan a enfermedad, en el tejido se va a ver la formacin del tubrculo que tiene clulas gigantes, clulas epiteloides recordemos que estas clulas son los macrfagos transformados y que se organizan, entonces vemos el tubrculo que es la necrosis de caseificacin rodeada de todo ese tx inflamatorio que tiene linfocitos, clulas gigantes y epiteloides entonces fijmonos nosotros que como cosa fundamental es la lesin que nos llama la atencin en

los tx para hablar de tbc los famosos granulomas con necrosis de caseificacin. Pero tenemos otra posibilidad de que el bacilo no solo llega al tx sino que se va por via linftica, via sangunea y se disemina y posteriormente puede reactivarse y darnos la tbc que tenemos en los huesos, en la meninges, en el pericardio, en la pleura, etc Tenemos que el primer contacto nos lleva a la primo infeccin que es el contacto por primera vez con el bacilo y esto sucede en 3 6 meses nosotros podemos tener cierta sintomatologa y pasar desapercibida y haberse catalogado como una gripa, en algunas personas el macrfago esta tan activo que prcticamente no dejan ni siquiera la memoria por que recuerden que nosotros detectamos por medio de la tuberculina de que hubo primo infeccin y entonces estamos mirando la demostracin de que si hubo contacto con el bacilo y por eso utilizamos la famosa PPV tuberculina y hay que tener muy claro este concepto por que tuberculina no es enfermedad, tuberculina + es contacto con el bacilo o primo infeccin por que si ud le dice al pcte le salio + de una vez piensa en la enfermedad de que tiene tbc y hay tuberculina falso positivos y falsos negativos entonces hay que tener cuidado con eso tambin pero ps es bastante segura y le ayuda a uno a veces a buscar mas la enfermedad por que si yo tengo tuberculina + si tuve contacto con el bacilo y si tengo lesiones que pueden ser tbc me ayuda a insistir mas y al llevar al pcte a otros procedimientos que me digan si en realidad tienen la enfermedad para dar tto o no. Entonces viene la primo infeccin el 95% la limitacin , la curacin, y la muerte del bacilo pero entonces hay un 5% que nos hacen tbc primaria progresiva osea hizo la primo infeccin e hizo la enfermedad Hablamos de curacion es la limitacin del bacilo pero resulta de eso pero de esos entran en latencia que se consideran que no producen la enfermedad un 95% pero hay un 5% que nos queda que esos si hacen una tbc post primaria osea hizo la primo infeccin se fue el bacilo por haya y se ubico y cuando se le dio la oportunidad volvi a crecer e hizo la enfermedad y entonces nosotros tenemos enfermedad ya sea por tbc primaria progresiva y la que llamamos tbc post primaria la que es ese 5% que son esos bacilos que se activaron por re infeccin volvi el pcte y se contamin el de pronto por otro y la enfermedad puede curarse con tto o espontneamente y estos ltimos son los casos que a veces encontramos en la rx torax vemos las secuelas y decimos que el pcte tubo tbc y entonces el pcte dice que a el ninguna vez le a dado eso y resuelta que a estos pctes se curaron espontneamente

Y puede haber la curacin o la cronificacion hasta la disfuncin del pcte entonces podemos tener todas estas posibilidades en un pcte que tenga acceso al bacilo tuberculoso Para hablar del valor de la tuberculina de la primo infeccin, de la memoria que nos dejo la entrada del bacilo, la consideramos + cuando es mayor o igual a 10 mm de induracin prcticamente si la aplicacin es + hace una induracin en el sitio que a igual o mas de 10 mm siendo menos de 5 y de 5-9 dudosa. Pero tenemos excepciones mayor o igual a 5 se considera + en SIDA, en nios o ancianos contactos recientes o una rx que es subjetiva de enfermedad curada sin tto es la plaquita que posiblemente y y le da que tiene mas de 5 mm pudiramos pensar que hubo primo infeccin, esto que importancia tiene ps resulta que nosotros tenemos la quimioprofilaxis que es hacer profilaxis, tto de esos dichosos bacilos que estn por haya guardados latentes que nosotros necesitamos darle un tto inmunosupresor al pcte y que hacemos con ese guardado que hay haya por que la inmunosupresin que le estamos haciendo con medicaciones o enfermedad que adquiere el pcte por ejemplo la diabetes haya esta el bacilo y le estamos dando la posibilidad de que ese bacilo se active y sea ese 5% de enfermedad, entonces existe la quimioprofilaxis en tbc u ojo si hay enfermedad la tratamos con 4 medicaciones por que tenemos bacilos de diferentes estratos que actan en diferentes sitios entonces todos esos los tenemos que atacar dentro de la celula, por fuera de la celula por todos lados entonces viene el tetraconjugado osea actuar con4 medicaciones que vamos atacar todo donde este el bacilo y sus caractersticas para no tener resistencia, si nosotros cometemos errores comenzando con una medicacin y despus cambindola ps estamos provocando resistencia entonces la efectividad del tto, el echo de que no tengamos nada de resistencia est en seguir los esquemas rigidos de tto, como la gran mayora son sensibles a los ttos y alos esquemas que tenemos entonces nos damos el lujo de darle las 4 medicaciones al pctes y mas bien si se considera que hay posibilidad de resistencia por que las basciloscopias permanecen + entonces en este sentido hay si hacemos sensibilidad, entonces la gran mayora de los pctes no tiene sensibilidad se les trata de una pero el pcte que persiste + ps ya estamos diciendo que va haber un fracaso en tto que nos ocasione resistencia entonces en este sentido si es que nos apuramos hacerle sensibilidad para tratar segn la sensibilidad que hubo del bacilo, uds saben que es hacer como un antibiograma con un sensidisco pero el problema es la demora de meses para los resultados y entonces los esquemas empiezan a tener 3 o 4 drogas

nuevas para atacar otra vez al bacilo, y fijmonos que termina el pcte tomando como 8 medicaciones para volver atacar al bacilo. Como detectamos nosotros la tbc? Entonces se dice que la mayora de la primo infeccin pas asintomtica pero haypctes que pueden hacer febrcula, tos, pueden hasta aumentar los rganos linforreticulares, adenopatas, hepatomegalias, esplenomegalia, eritema nodoso y en la rx podemos nosotros determinar la primo infeccin por que tenemos la famoso comlejo de gold que es un nodulo a nivel del hilio calcificado y una reaccin parenquimatosa perifrica. Cuando el bacilo entra y genera la enfermedad podemos tener perdida de peso, linfoadenopatias, hepato y esplenomegalia, poliserositis, meningitis, sndrome febril prolongado, podemos tener todas estas expresiones y el rx podemos evidenciar una neumona comn pero la estamos sospechando porq viene concierto tiempo de tos y haciendo sintomatologa, perdida de peso, inapetencia, que tose, que tiene esputo con sangre, es hay cuando nosotros decimos si puede ser un tb y que a veces hace febrcula y otras veces no hace fiebre, que a veces hace sudoracin nocturna, que la febrcula se le presenta en las tardes, etc y fuera de esos no confundirnos con una neumona bacteriana comn que esa lo que generalmente tiene una sintomatologa aguda de tos, esputo purulento, dolor torcico, disnea, y que si no la curamos se nos complica y que es generada por bacilos que estn extrahospitalarios e intra hospitalarios la famosa N. A. C vs la Neumonia Nosocomial neumona que generalmente esta dada por bacterias intrahospitalarias. Entonces tenemos nosotros en el rx que esta tbc primaria progresiva que es cuando entra el bacilo y de una hace la enfermedad podemos tener la presencia de un compromiso neumnico, adenopatas, en los hilios, comprosimo de lobulos inferiores y fijese que nosotros estbamos diciendo lobulos superiores pero esta es la que generalmente es la que los bacilos latentes se activaron y las cavitaciones en la primaria progresiva son infrecuentes y es mas frecuente en la post primaria, en la primaria podemos tener atelectasias en el lobulo medio el famoso sndrome del lbulo medio que consiste en ver el lbulo medio atelectasico por que hubo adenopatas que comprimieron el broquio y dejaron un compromiso atelectasico del lbulo medio Y tenemos la tbc endobronquial que esta la rx totalmente normal y la tbc puede estar metida en los bronquios Entonces la post primaria (reactivacin endogena) es mas crnica, el 80% es pulmonar, tos con esputo

purulento, refiere el pcte fiebre, diaforesis, perdida de peso, hemoptisis, disnea, estertores se auscultan y el compromiso es del lbulo superior segmentos posteriores o lobulos inferiores segmetos superiores y lesiones fibrocavitarias, la tbc por excelencia hace fibrosis e inflamacin por eso cuando nosotros en una tbc avanzada nos parece mentira el pulmn hay llegado a ese cuento, todo el pulmn comprometido fibrotico, lledo de cavitaciones, fibrosis, de infiltrados y decimos pero es que esto es una guerra y mire lo que dejo y el pcte disneico, y todo mal por que? una tbc activa pero que no le puso atencin y lleva dos aos tos y expectoracin y nadie le a puesto atencin para tbc y es por eso que el sintomtico respiratorio nos gua a una tbc pulmonar

- La hiperactividad mediada por eosinofilos basofilos hace que el cambio inflamatorio perdure y hace que venga la remodelacin de la va area. - Con qu hace uno el dx diferencial?, en el asma clnicamente qu es lo que ms llama la atencin: paciente con disnea, sibilancias, que el paciente refiere como chillido o silbido en el pecho, a veces hay pacientes que se expresan con tos, un buen porcentaje puede presentar tos crnica Cunto tiempo, como se define? Tos de ms de tres semanas, qu es sintomtico respiratorio?, La bronquitis crnica se caracteriza por tos crnica, se define como tos y expectoracin tres meses en el ao por ms de dos aos, a veces se acompaa de sintomatologa sinusal (de senos para nasales), o se acompaa de alguna sintomatologa digestiva, o puede no acompaarse, y se debe investigar el RGE como causante de tos, y el otro tercio le queda al asma, entonces pacientes tosedores solamente pueden ser asmticos. El asma se presenta en nios y jvenes, pero se puede presentar en cualquier etapa de la vida, recordar que tiene un componente gentico, sin embargo es ms comn en los primeros aos Vamos a hablar de un consenso muy importante que es el GINA (Global initiative for asthma), ha dado resultados su aplicacin En la definicin hablan de un desorden inflamatorio crnico de la va area, entonces no estamos hablando del parnquima pulmonar, estamos hablando de la va, en donde hay un compromiso inflamatorio en donde intervienen muchas clulas, para dar este compromiso inflamatorio y que se asocia con hiperreactividad de la va area, la va responde rpidamente a alguna exposicin, y esto se va a traducir en tos, disnea y sibilancias que es la triada siendo la triada que debemos tener en cuenta para sospechar la enfermedad, con limitacin al flujo de aire que generalmente es reversible. Esos son los componentes fundamentales del asma, 1) que hay una inflamacin, que hay una hiperreactividad del bronquio, que hay una obstruccin al flujo de aire, pero que esta obstruccin es reversible.

Como vemos influyen una gran cantidad de clulas, hay una exposicin a un alrgeno que viene a disparar todo el proceso inflamatorio, viene a intervenir la clula dendrtica que va ha hacer su presentacin del alrgeno al linfocito, generalmente Th2, y por otro lado los mastocitos tambin van a estar involucrados y van a producir degranulacin con produccin de sustancias inflamatorias, con intervencin de los eosinofilos, los cuales van a producir protenas cationicas que van a esfacelar el epitelio, van a exponer las fibras nerviosas, y las fibras nerviosas van a influir sobre el musculo al estimularse y van a producir contraccin. Entonces viene un proceso inflamatorio exudativo (recordar que todo proceso infeccioso produce exudacin) entonces se produce gran cantidad de edema, moco y obstruccin a la vez por contraccin del msculo. Fuera de eso todo proceso inflamatorio lleva a una secuela, donde vienen los neutrofilos a jugar papel, y si este proceso se hace mas repetitivo, viene ms rpido lo que es la remodelacin de la va, y entonces se va a producir una fibrosis sub-epitelial, haciendo que en ese bronquio la obstruccin ya no sea tan reversible, se vuelve una remodelacin y va a entrar ese paciente a comportarse como un EPOC con obstruccin permanente al flujo y con atrapamiento de aire. Fijmonos que es muy importante la intervencin de lo que es el proceso inflamatorio, para no dejar que se remodele la va, el tratar la inflamacin es fundamental, por eso el corticoide es la medicacin ms importante en el asma para tratar de prevenir esa inflamacin, pero como los corticoides tienen tantos efectos colaterales, se ha ideado la forma inhalada, que va directo a la va que requiere micro dosis que no van casi a absorberse evitando los efectos secundarios, el otro componente fundamental son los bronco dilatadores.

El asma es una entidad que por su frecuencia y su presentacin tiene muchos costos, por tanto si no se controla los costos aumentan notablemente, se dice que el presupuesto de la salud como un 2% va para esta entidad, esto lleva a la necesidad de controlar el asma. Como veamos la parte fundamental y que se recalca es la inflamacin, es el componente fundamental que nos hace hiperreactiva la va, y que hay disparadores de todo este proceso, que son los alrgenos, y que tenemos no alrgenos sino tambin otros componentes que intervienen en la entidad como lo es el ejercicio, al are fro, al calor, es muy dependiente de lo que hay en el ambiente, jugando este un papel muy importante en cuanto a sus manifestaciones y su exacerbacin.

Fijmonos en toda la gran cantidad de clulas inflamatorias y estructurales que van a intervenir. Vemos tambin la gran cantidad de mediadores, los cuales conllevan a los efectos de bronco espasmo, exudacin de plasma, secrecin de moco, hiperreactividad del bronquio y cambios estructurales.

Aqu vemos prevalencia y mortalidad, naturalmente vemos que el ambiente influye, junto con los disparadores que exacerban, vemos que habrn pases con ms alrgenos que otros, vemos como pases tienen una prevalencia del casi del 20% y otros del 0. Algo, la mortalidad no va concorde a la prevalencia

Tenemos factores predisponentes: (el organismo est predispuesto ha), genticos, el gnero, ms en el gnero masculino, la atopia, aqu viene la parte alergnica, las infecciones respiratorias, muchos pacientes comienzan despus de un proceso infeccioso respiratorio, ejercicio e hiperventilacin exacerban el asmas, aqu ya se habla de factores exacerbantes, infecciones, ejercicio, comidas, aditivos, drogas. Uno prcticamente confiesa el paciente, uno le pregunta cmo vive, qu come, en qu ambiente labora, con quin convive, la Dra. Ha tenido pacientes que con el cambio de domicilio mejoran, hay que hacer una muy buena historia clnica en relacin con todos estos factores predisponentes y exacerbantes, buscando dar la indicacin de evitar ese tipo de factores, como humo, polvo y en general ambientes polucionados, as como tambin evitar sustancias con olores muy penetrantes ya que tambin el problema, hay pacientes que no se pueden aplicar perfume.

Como veamos, tambin tenemos factores del husped y factores ambientales, por ejemplo, el asma es ms frecuente en obesos, la obesidad en s tiene factores que estimulan el problema, y son en s ms difciles de controlar, y fijmonos la gran cantidad de factores ambientales, debemos tenerlo en cuenta en la historia clnica

Qu hacemos con el paciente: primero arrancamos con la historia, buscando causas probables, y medimos la funcin pulmonar, tenemos que comprobar lo que dice la definicin: es el paciente hiperreactivo?, tiene obstruccin al flujo de aire, es reversible? Par eso tenemos la espirometra, y en el consultorio podemos tener un espirmetro que nos pide el PEF (pico de flujo espiratorio) se le hace inspirar en forma mxima y que espire en forma rpida con esfuerzo, el paciente al estar obstruido no puede alcanzar todo el flujo de are que puede alcanzar una persona normal, entonces hay tablas estandarizadas, en donde por comparacin vemos que esta obstruido, el PEF tiene una variabilidad del 20% normalmente, no siempre es el mismo en una persona, se le admite una variabilidad normal del 20%, y se dice que es normal por encima del 80%, estando mas obstruido cada vez que disminuya mas el porcentaje, el paciente puede controlarse por medio de su espirmetro, porque la idea es evitar las crisis, un paciente crtico se expone a la muerte o a estar incapacitado en su vida diaria, cada crisis expone al paciente a que haga remodelacin de la va area empeorando su enfermedad. Entonces tenemos la espirmetro y el PEF1, para valorar la funcin pulmonar y decir que s el paciente tiene este proceso, naturalmente a todo paciente se le solicita una Rx de trax para descartar otro tipo de obstrucciones ya sean de origen neoplsico las cuales tambin puede cursar con tos, disnea y sibilancias. Pero en este caso la obstruccin no se puede demostrar radiolgicamente por lo cual se debe demostrar funcionalmente. Yo puedo tener una TB y tener las manifestaciones del asma, por eso es importante tener en cuenta los hallazgos patolgicos en la radiografa con los cuales podemos establecer otro diagnostico que curse con la clnica del asma con su triada, tos, disnea y sibilancias. Podemos medir la reactividad de la va, tenemos pruebas como la metacolina, retos para pacientes en los cuales con la espirometra no se puede ver si tiene obstruccin, entonces lo retamos, con pruebas con ejercicio, o con sustancias como la metacolina (agonista colinrgico broncoconstrictor), para retarlo a que haga

hiperreactividad y medirla, obteniendo as parmetros de obstruccin, existen pruebas estandarizadas, podemos poner en paciente en una banda sin fin junto con el espirmetro y realizar las pruebas para determinar si cursa con algn grado de obstruccin, lo cual se hace cuando no se puede demostrar mediante la espirmetro convencional que el paciente tiene obstruccin. Podemos hacer pruebas del estado alrgico y determinar si el paciente es alrgico a diversos productos y procurar si es el caso una hipo sensibilizacin para tratar de atenuar las crisis y las manifestaciones del asma. Las mediciones especiales se realizan en nios o ancianos ya que ellos probablemente no puedan colaborar con las pruebas de esfuerzo o de espirmetro convencional

Esta es un medida del PEF de un paciente, o sea el flujometro, flujo espiratorio pico, durante el tratamiento al comienzo este paciente tenia valores con una variabilidad mayor del 20% compatible con los pacientes asmtico, ya que habamos dicho que lo normal es una variabilidad mximo del 20%, en esta grafica vemos que el paciente estaba descontrolado, pero a medida que uso su corticoide inhalado mejor la variabilidad yendo hacia la normalidad, en la grfica podemos ver los valores que da el PEF (litros/minuto), la medida puede tomarse diariamente en la maana y en la tarde, se dice que en la maana son peores los resultados, el mismo paciente puede llevar su control, comparando sus mejores resultados con los menos favorables y as determinar si s est controlado o no.

Aqu tenemos un trazado espiromtrico, donde decimos que hacemos inspirar el paciente y luego lo hacemos espirar sostenidamente hasta que cese la espiracin, para que la prueba sea buena tiene que durar el paciente espirando 6 segundos mnimo, y tenemos un parmetro muy importante que es el VEF1 (el volumen espiratorio forzado en el primer segundo), porque en un segundo se expulsa ms del 80% de la espiracin. Qu hace el asmtico, en la grafica tenemos el paciente que es normal que es el trazado azul, y tenemos que pasa con el asmtico antes del bronco dilatador que es el trazado amarillo, el paciente esta obstruido entonces el en VEF1 el paciente no logra sacar el flujo adecuado, y cuando se le coloca el bronco dilatador el paciente trata de ir hacia la normalidad, eso se debe comprobar, y decimos que hay reversibilidad cuando el VEF1 mejora en ms del 12%, de esta manera hacemos uno previo sin bronco dilatador y luego uno con bronco dilatador, y si hallamos una reversibilidad de ms del 12%, eso est a favor del diagnostico.

Aqu tenemos una prueba de hiperreactividad con metacolina, se le expone a diferentes concentraciones de metacolina (parte superior), tenemos el trazado normal segn el VEF1, nosotros demostramos que el paciente rpidamente demerita su VEF1 y tiene que haber esa variacin en 20%, por eso hablamos del PC20, lo cual indica una severa hiperreactividad. Entonces podemos decir segn las anteriores pruebas si son positivas que tenemos el diagnostico de asma, ya que hemos descartado hallazgos en la radiografa, en la cual muy pocas veces podemos encontrar algo, por ejemplo si el paciente est en crisis asmtica vemos atrapamiento de aire en la radiografa, vemos asta

enfisemas subcutneos si la crisis es muy severa, un tapn de moco puede hacer una atelectasia rara vez observamos ese fenmeno, vemos una opacidad compatible con atelectasia, y al otro da que el paciente est mejor, desaparece esa atelectacia, entonces fijmonos que rara vez obtenemos hallazgos radiolgicos en asma, generalmente las radiografas son normales, ya que con la radiografa evaluamos es pared pulmonar y no si el bronquio se obstruye o no.

En el estadio persistente, empiezan a persistir los sntomas, el paciente persistente lo dividimos en leve moderado y severo, aprender las caractersticas de la tabla, la Dra. Las lee todas. Lo importante de estimar la clasificacin es para poder determinar el tratamiento adecuado cumpliendo con las metas establecidas para el control del asma, evitando las crisis.

Entonces el objetivo para el tratamiento es lograr el control del asma, eso significa que los sntomas diarios sean mnimos, menos de 2 veces por semana, que no haya limitacin de la actividad, que no haya sntomas nocturnos, que no haya necesidad de un aliviador B2 bronco dilatador o que su necesidad sea mnima, que su funcin pulmonar ojala sea normal y que no tenga crisis ni exacerbaciones, en general que el paciente lleve una vida normal

Tenemos esta clasificacin de que tan severo es el comportamiento de la enfermedad y sobre esto que tratamiento debemos dar. Para hacer la clasificacin seguimos los pasos de la grafica basndonos en los sntomas, los sntomas nocturnos y funcionalmente cual es el comportamiento segn el VEF1 o el PEF, lo de los pasos es para tener en cuenta que tratamiento es el adecuado para ese paciente, as de esta manera damos un tratamiento para la clasificacin intermitente donde damos la medicacin que corresponde al paso 1, aqu podemos tener un PEF normal en las etapas asintomticas, algunos dicen que cuando juegan futbol o corren es que se tapan, ese puede ser un paciente intermitente, o que han sentido la sensacin que no pueden respirar en 2 ocasiones en un periodo de 6 meses.

Esta es otra clasificacin para determinar si el asma est controlado o no, ya lo clasificamos e iniciamos tratamiento. Consideramos controlado cuando tenemos sntomas diarios ninguno o menos de 2 veces por semana, limitacin de la actividad ninguna, sntomas nocturnos ninguno, necesidad del aliviador (beta2) ninguno o menos de 2 veces por semana, funcin pulmonar normal y exacerbacin ninguna, eso ms o menos se controla cada tercer mes, segn los resultados se puede disminuir un poco la medicacin o si es necesario reajustarla con el fin de mantener al paciente controlado - La Dra. Lee la tabla completa, tenerla en cuenta aprendrsela. En los pacientes parcialmente controlados o no controlados debemos ajustar medicacin y reevaluar el tratamiento.

Dentro de todo hay que tener prevencin y tener en cuenta lo planteado en la diapositiva la Dra. La lee toda. Debemos ensear al paciente como iniciar el manejo en una crisis, se le dan las bases para que el mismo se maneje, consideraciones especiales son por ejemplo mujeres embarazadas

inhalados se sintomatologa

pueden

absorber

producir

La Dra. Lee toda la diapositiva, tenerla en cuenta. Y las medicaciones aliviadoras como su nombre lo dice alivian los sntomas porque tienen una accin rpida y auxilian el paciente por lo cual tambin la llamamos medicacin de rescate, como lo son los B2 de accin corta, los glucocorticoides sistmicos los cuales los usamos en pacientes en crisis, anticolinergicos teofilina (las aminofilinas) y beta 2 agonistas orales de accin corta, uno echa mano a lo que tenga Resulta que en pueblo perdido ud decide utilizar un sindicol y un espiril?, o vamos a utilizar solumedrol para la crisis, no uno debe acostumbrase a utilizar medicaciones ideales. Los beta 2 de accin corta cuales serian? Por ejemplo el salbutamol, la terbutalina. Es muy comn el uso de berodual (bromuro de ipratropio (anti colinrgico) mas fenoterol (agonista beta2 adrenrgico de accin corta menos taquicardizante que el salbutamol o la terbutalina), el salbutamol se puede utilizar en urgencias y el bromuro de ipratropio en gotas se puede utilizar nebulizaciones

Ahora hablamos de la parte farmacolgica, fijmonos que no todo es manejo farmacolgico, debemos interrogar mucho con el paciente para lograr quitar factores exacerbantes -Dentro de la medicacin, tenemos medicamentos que controlan los sntomas y medicacin que alivia los sntomas, por eso hablamos de controladores y de aliviadores -Controlador por excelencia es el corticoide inhalado, estn tambin los modificadores de leucotrienos, los beta2 de accin larga, los glucocorticoides sistmicos que son de riesgo por el mal uso del paciente, usndolo mensualmente cuando son de depsito, esto no se debe usar sino adecuadamente, estn las teofilinas (las xantinas), las cromonas, la medicacin anti IgE prcticamente se utiliza como ltima opcin

Actualmente contamos con corticoides mejores de mayor potencia como la budesonida y la fluticasona que se utilizan combinadas con el beta 2 de accin larga, aqu estn las diferentes dosis de corticoides siendo mnimas (las ideales), intermedias o altas (se tratan de evitar las dosis altas), ya que a pesar de que sean

La inmunoterapia, o sea la parte alergnica, no se recomienda de una vez. Debe estar convencido de que si va a servir la hipo sensibilizacin, y a muy pocos pacientes generalmente si les es efectiva, se debe clasificar al paciente, valorarlo, ver que severidad maneja, si es muy alergnico, por ejemplo hay pacientes que tiene asma y rinitis alrgica (frecuente), o por ejemplo la asociacin con poliposis nasal o la asociacin con problemas dermatolgicos, siendo estos los pacientes los que ms se benefician con la hipo sensibilizacin. Hay que identificar un componente alrgico muy importante, porque la hipo sensibilizacin

dura aos (5 aos), debe hacerse las famosas vacunas dos veces a la semana o tres, es costoso y puede que no sirva. La Dra. Lee toda la diapositiva, tener en cuenta.

Resulta que todo depende de costos, ya que pueden ser 200 300 mensuales o si autoriza o no la EPS. En el paso 4 si aun el paciente no est controlado, utilizamos aada uno o ms, utilizamos medias o altas dosis de corticoides ms un beta2 de accin larga y se puede utilizar un modificador de leucotrienos o una teofilina de accin larga, resulta que si aun no se controla el paciente, echamos mano al corticoide oral a pesar de todos sus efectos secundarios, fuera de lo anterior aadimos el corticoide oral, y si aun as no logramos controlar el paciente echamos mano del anticuerpo monoclonal anti IgE, el omalizumad es el que disponemos cada ampolla vale 1800.000 se dosifica segn la IgE, tienen que hacerse pruebas de alergia. Si el paciente est siendo controlado, y ya lleva tres meses, se puede empezar a quitar de a un medicamento, empezamos por la cola, con lo ltimo que le metimos ms bien, a ver si le podemos dejar controlado y con menos medicacin.

Esta es una gua para los pasos del tratamiento, el 1 paso no usamos controlador usamos aliviador, es el paciente intermitente que usa medicacin cuando tiene sntomas y se utiliza la medicacin de rescate, el beta 2 es el de excelencia pero si el salbutamol lo taquicardiza mucho tiene la opcin del bromuro de ipratropio que tambin es de accin rpida, en este grupo entra el paciente que tiene asma en el ejercicio, a ese paciente debe indicrsele que es antes de empezar a hacer el ejercicio que debe usar las inhalaciones no cuando este casi alrededor de la crisis. Fijarnos que hay esta educacin al paciente, control ambiental, y luego ya vienen los aliviadores o controladores segn el caso. En el segundo paso dice que selecciones uno, resulta y sucede que la primera opcin sobre el mejor controlador es el corticoide inhalado, mas el aliviador y tenemos como opcin otro tipo de controladores como son los anti leucotrienos, como el montelucas, safilucas, pradilucas que son medicaciones muy buenos, entonces en este paso 2 se selecciona 1 controlador teniendo en cuenta como primera opcin el corticoide inhalado. En el paso 3, si el paciente aun no est controlado a pesar del paso 1 y 2, qu podemos hacer, utilizamos el corticoide inhalado a bajas dosis ms un beta 2 de accin larga, hay frmacos para el asma con los dos, un buen corticoide y un buen beta2 de accin larga lo cual facilita la adherencia al tratamiento, lo otro son alternativas como unas dosis medias o altas de corticoides, se ha visto que los corticoides actan mejor a dosis mnimas e intermedias, las muy altas no aaden muchas cosas positivas y si pueden aadir negativas, la otra opcin es bajas dosis de corticoides ms un modificador de leucotrienos, combinados, o bajas dosis de corticoides mas una teofilina de accin larga.

El paciente que entra en crisis y est bien fregado se le debe indicar que debe utilizar del beta2 de accin rpida pero continuamente, entre 2 4 o 6 veces y si ve que no mejora debe irse para urgencias, se le puede indicar que mezcle el salbutamol con el bromuro de ipratropio para obtener dos acciones, puede tomarse un corticoide y si no mejora se va para urgencias, el paciente debe atenderse ya que puede estar en una finca y la atencin no est cerca, por lo cual el paciente debe atenderse el mismo. Se recomienda no llegar a mas de 12 inhalaciones de beta dos en un periodo de 24 horas, si mejora, puede continuar usando el beta2 cada cuatro horas, ya que ese es el tiempo que dura actuando los de accin corta, los de accin larga hasta 12 horas, y que se valla tratando de acercar a algn sitio donde lo atiendan, si hay oxigeno suplementarlo y el monitoreo estrecho y toma de la funcin pulmonar. En urgencias eso es lo que se hace, llega el paciente respirando muy mal, entonces se aplica el beta 2 de accin corta, el mdico a veces no le hace muchas pregunta sino que le est pasando de una vez oxigeno, y

las primeras inhalaciones o nebulizaciones, si utilizan inhalaciones deben ser con inhalo cmaras ya que estas equivalen a una nebulizacin y tienen el mismo efecto, la gente tiene ms confianza en las nebulizaciones, tiene su parte psicolgico. Es recomendable a todos los pacientes que tengan inhalo cmara lo que permite que valla el producto directo y no se quede en la boca, o otra persona lo puede asistir, por ejemplo en nios y ancianos. La crisis tambin se divide en leve moderada y severa, y segn su estadio se plantea el suplemento del tratamiento, podemos ir con beta2, si vemos muy crtico el paciente le colocamos el corticoide endovenoso, si no nos convence echamos mano a la aminofilina que tenemos, si aun as no nos convence y tiene cara de irse para la UCI, para la UCI se va, si no hay unidad debemos atenderlo para sacarlo de la crisis. (El sulfato de magnesio tambin se puede utilizar en crisis). LISTO ESO ERA TODO.

HTA DOC HINESTROZA 1. Revisar libros guias Que es la hta es una elevacin de la presin sistlica, diastlica o de ambas y esta ultima es mas grave aun. Y es uno de los antecedentes mas frecuentes en la HC Que me favorece la hta.- la raza negra es mas frecuente y mas severa la hta - genero es mas comn en los hombres y en las mujeres post menopausica pero en mucho mas frecuente en hombres - edad: entres los 35 y 45 aos La clasificacin: hay diferentes clasificacin: 1) Esencial o no esencial: esencial quiere decir que es idioptica que es lo que la mayora de los hipertensos por que se ve que en el 95% la causa clara de hta no se conoce debe existir una serie de factores que pueden llevar a ello. 2) Secundaria: que es de origen renal, endocrinolgica, farmacologa, neoplsica Pero la gran mayora es idioptica, entonces el objetivo de uno como medico es encontrar cual pcte esta en el grupo de las secundaria por q muchos de estas causas de hipertensin son tratables, son curables por ejemplo la hta renovascular por estenosis de arteria renal y lo que se hace es dilatar la arteria renal estenotica que es la que me esta generando hta y mecanismo de rta por parte del rion, entonces se hace una arteriografa y se implanta un steen en la arteria renal esto dilata el dimetro de la arteria renal y permite que ese rion empieze a funcionar bn y deje de tener funcionabilidad el eje renina- angiotensina- aldosterona que es lo que me esta generando la hta. Hta primaria los varios sntomas y agentes que la pueden producir Causas: son muchas que causan ht primaria o esencial el medio ambiente, hipersensibilidad a la sal, elevacin de la produccin de renina Por ejemplo los pctes de raza negra, las mujeres ancianas y los obesos tienen una ht con renina baja por eso en este grupo ectario no es til la utilizacin de IECAS, en cambios hay otros pctes que sufre de renina elevada con los cuales los IECAS producen un descenso importante de la tensin arterial Resistencia a la insulina, obesidad, muchas veces aumento de la sensibilidad al cloro o al calcio HTA secundaria: que son mas o menos el 10% de los casos y el corregir la causa puede producir la cura de la ht. Causas: coartacin aortica, stress crnico (personas que viven para arriba y para abajo por su trabajo, poco

descanso, pocas vacaciones) embarazo (preclancia, ht cronica) problemas endocrinolgicos (feocromocitoma, hiper aldosteronismo, hipertiroidismo, trastornos de las suprarrenales ) en la feocromocitoma antes de tener el pcte cefalea tiene mareos, palpitaciones, taquicardias, y posteriormente cefalea con flushing facial y cifras de tensin arterial elevada, el feocromocitoma que es un tumor pequeo en la glandula suprarrenal tto extraer una pequea glandula que esta encima dela glandula suprarrenal. 130-80 debe tenerse la ht y lo que nos quieren decir que tener una tensin arterial 140/90 ya esta en hipertensin estadio 1 ese es el mensaje, osea 140/90 no es normal es ht. Como hacer el dx de ht un 3 tomas separadas durante dos semanas continuas (tres tomas en el dia por tres veces a la semana) no tomar tensin despus de haber tomado, comido, fumado, despus de stress agudo por que me puede elevar o disminuir las cifras de tensin Y se dice el 7 comit que si ud tiene mas de 160/100 empezar tto no con un hipotensor si no con 2. Fisiopatologa de la hta: lo primero son los dimetros de los vasos sanguneos lo normal que uno tenga un vaso sanguneo con una dimetro pre arterial y post arterial o esfnter precapilar y post capilar y algunas veces lo que ocurre es que disminuye el dimetro del esfnter pre capilar por lo tanto hay un aumento de la post carga cardiaca osea ataque al corazn, llega el corazn y eyecta la sangre llega a un dimetro de capilares que esta mas cerrado lo que genera que la presin se eleve o personas con problemas ya ateroscleroticos o con estimulos pre-post capilar lo que genera que el esfnter pre y post capilar se cierren, por las diferentes razones fisio-patolgicas que puede ser el exceso de catecolaminas, feocromocitoma, sensibilidad para la sal todas estas me llevan a un estrechamiento del vaso. Acordemos que presin arterial es igual al gasto cardiaco por resistencia vascular perifrica y gasto cardiaco es volumen latido por fc y el volumen latido es la mezcla de la pre carga, post carga e inotropismo (cantidad de sangre que eyecta el corazn en un min) Si yo al pcte lo vuelvo hipervolemico le puedo aumentar la presin arterial (si), si el pcte tiene aumento del inotropismo por que tiene un feocromocitoma y produce catecolaminas lo pone hipertenso (si), si al pcte le doy medicamentos para aumentarle la frecuencia cardiaca lo puedo volver ht (si) que es lo que pasa con los diferentes trastornos endocrinolgico y si tiene aumentada la resistencia vascular periferica tambin puedo causar ht.

Acordmonos que el sistema nervioso es un regulador de la hta y por eso vemos en UCI, pctes con eventos cerebro vasculares post operatorio de neurociruga son ht y escuchan a los internistas diciendo que es difcil encontrarles la tensin ps claro por que estos pctes ht liberan por terminaciones pre- post sinptica catecolaminas que producen elevacin de la tensin arterial. Disfuncin endotelial que es lo que ocurre casi siempre en las mujeres embarazadas, obesidad, alteraciones genticas, stress, exceso de la ingesta de sodio, todo lleva a aumento de la precarga y aumento de la contractibilidad, hipertrofia vascular e hipertension arterial. Eje renina- angiotensina- aldosterona: todo empieza del aparto yuxtaglomerular que queda en el rion y ha una disminucion de la presin de la percusin renal produce liberacin de renina que favorece el paso de angiotensina I a angiotensina II, y finalmente la angiotensina II estimula la retencin de sal y la produccin de aldosterona y se han producido diferentes medicamentos que me bloquean este eje y mejorar la presin arterial. Entonces ya existes los IECAS y bloquean el paso de conversin de angiotensina I a angiotensina II, que son el captopril y enalapril ya existen tambin los ARA que son inhibidores de los receptores de angiotensina II que son el losartan, olmesartan y hace 3 aos salio el inhibidor de renina aliskiren (300mg dia) y al parecer con todo esto no esta totalmente bloqueado, si no que vemos que la angiotensina 1 tiene efectos en el crecimiento neonatal entonces nosotros nunca nunca se le puede dar a una mujer en embarazo IECAS, ARA 2, Aliskiren por que son teratogenicos. Vamos a tener pctes que son hta y estn embarazadas y si la mujer viene tomando medicamentos que me bloqueen este eje hay que cambirselo o si la mujer esta buscando quedar embarazada hay que cambirselo por que son claramente teratogenico Pctes con hiperinsulinemia o con resistencia a la insulina que termina generando aumento de la insulina aumenta la reabsorcin de sodio, aumenta la actividad adrenrgica, y esto me genera una alteracin en la distribucin de sodio y de calcio que finalmente me lleva a elevacin de las cifras de presin arterial. Hablamos del tono vascular por ejemplo que pasa cuando hay estimulo estrogenico, oxido ntrico y prostanglandinas todo esto me afecta el tono vascular, la endotelina por ejemplo es el principal vasoconstrictor que hacemos en hta pulmonar los medicamentos para hta pulmonar son los inhibidores de

endotelina a nivel pulmonar pero son muy costosos pero tiene una gran efecto (disminuye subjetivamente la disnea del pcte) y obviamente sirven para la ht sistmica, inhibidores de la enzima angiotensina por que los IECAS funcionan disminuyendo los niveles de las post carga disminuye la presin vascular perifrica y disminuye la post carga y ps un pcte que tenga aumentado la produccin de renina ps va aumentar la produccin de angiotensina II. En pctes spticos hay produccin de oxido ntrico, entonces nosotros vamos a escuchar que en este tipo de pctes estas hipotensos y necesitamos que le pongan vasopresores por que la produccin de oxido ntrico en estos pctes esta disparada y este es el mayor vasodilatador del organismo. todos estos factores hacen que los pctes se vuelvan ht ya hablamos de la raza negra, la herencia, y el medio ambiente. La sal es mala? 2 grs de sal al dia es benefico por que las bomba Na/K atpasa necesitan que haya sal y cloro pero 10 gr si es peligroso. Y el medico le dice al pcte ht que no vuelva a comer sal ps eso es imposible por que la comida sin sal es horrible entonces es muy difcil que a una persona que le Dx hta a los 40 aos vivan los sgtes 40 aos sin comer sal, entonces lo mejor para decirles es que en la casa le cocinen bajitos en sal q eso es igual a nada pero ud en la mesa no utilize el salero hay que decirle al hipertenso que no se acostumbre echarle sal extra a las comidas que se acostumbre a comer con la sal que vienen las comidas por que es imposible que ud le quite la sal a aun pcte y se pueden hacer restricciones dietarias en los pctes y hay otra cosa que la seora dice que ella no le echo sal a las comidas pero cuanta sal tiene un cubo knorr demasiada sal. Cuanta sal tiene la salsa de tomate mire la etiqueta y vera que eso lo que tiene es puro Na y es hasta baja en azcar y muchas veces los pctes dicen que no comen sal, yo no le pongo sal a alas sopas pero le echa 2 cubos knorr y estos son aspectos culinarios bsicos que nosotros como mdicos debemos saber para poder recomendarle a los pctes. Alcohol lastimosamente se encontr que en los vinos tintos y una copa de este al dia podra ser benfica pero lo que hace el pcte si ud le recomienda esto es acumular las copas de la semana y se las toma todas el fds y eso no es lo que sirve, lo que sirve son las dosis peq de vinos, una copa diaria. Y si ud le dice a un pcte que tome una copa de vino en el almuerzo ps el asume que todo es cerveza por que nuestra cultura es de cerveza y el mas flecha entiende que puede ser aguardiente el fds el medico me dijo que el alcohol era bueno para la salud entonces uno debe ser muy cuidadoso con los pctes y a veces un poco restringido.

Y si un pcte hta le pregunta si puede tomar decirle que si son eventos sociales ocasionales si pero sin llegar al estado de embriaguez por que si llega a ese estado pueden pasar dos cosas 1) Que se produzca ascenso o descenso de la hipertension arterial y deshidratacin que es lo que produce el guayabo 2) Y olvido de las dosis de hipertensin Y esos son los problemas del trago y crnicamente puede haber cirrosis. El tabaco prohibido, el te y caf con moderacin por que puede producir taquicardia y el sedentarismo y hay que decirle al pcte que haga ejercicio y no es que sube 5 pisos todos los das en el apto o que va todos los das al mercado es salir hacer deporte y eso incluye hacer un ejercicio moderado caminar rpido, no trotar, no divagar, el ejercicio es caminar rapidito y la recomendacin con los viejitos es recordarle que no se estn preparando para una media maratn si no que es hacer ejercicio moderado por que uno siempre quiere hacer mas, es un ejercicio que lo ponga a sudar que lo canse no es un ejercicio que cada dia tiene que recorrer un km mas y la meta es 30- 40 min 4 veces a la semana. Lo pero son las ciclovias por que el papa de familia que no ha hecho de lunes a viernes y el sbado tampoco por que llego borracho el domingo se siente con remordimiento y se mete 3 hrs de ciclovia y ese pcte hacen infarto, anginas, se deshidratan hacen sincopes y todo esto por que no estn acostumbrado al ejercicio y este tipo de ejercicio no sirve ya que no es un ejercicio que me genere acondicionamiento cardio vascular en conclusin ejercicio moderado de 30- 40 min dia idelamente 5 dias a la semana sin tratar cada dia de hace mas si no teniendo un ejercicio con un rendimiento moderado esta es la recomendacin que hay que hacerle a los pctes. Sueo lo que uno debe dormir entre 5-8 horas y que pasa a la hipertensin ps lo que pasa es que la presion esta elevada ps los rganos de la economa corazn, cerebro, riones se van a afectar y son los que finalmente van a tener que soportar la presin elevadas que les llega entonces las arterias coronarias si producen cambios de arteriopatia, favorecimiento de la placa aterosclertica, y es importante el fondo de ojo en hta ya que es la nica forma no invasiva de ver una arteria latiendo en vivo y una arteria punsionando. Y todo lo que uno puede ver en el fondo de ojo es importante como la hemorragia retiniana, hilos de cobre, hilos de plata, si ud le encuentra un fondo de ojo a un pcte con tension de 140/90 A nivel cardiaco vemos que la hipertensin pulmonar y la hipertensin arterial van a generar hipertrofia

ventricular, favorecer la enfermedad coronaria, dilatacin cardiaca y alguna veces arritmias En un pcte con hta lo mas prominente que uno ve es la desviacin de PMI hacia la izquierda y soplos de insuficiencia aortica es lo que yo mas encuentro en el examen fsico de un hipertenso ya que el PMI se corri por que el corazn esta hipertrfico grueso, o que la valvula aortica esta infuncionando por estenosis o por insuficiencia El rion es el que mas se afecta con la hipertensin que tanto? Ps la segunda causa de enfer renal crnica es la hta uno ve pctes renales y los ve uno en urgencias y lo mejor para esto es controlar la hta antes de que el pctes le toque someterse a los diferentes mtodos de dilisis. 150/90 a no seor ud va es bn con la tension ps no, utilizen hipotensores, revisen dosis , ajusten dosis busquemos que el pcte este controlado osea igual o menos a 130/80 esta es nuestra metas y no dejemos que el pcte este hipertenso crnicamente mucho tiempo por que la mayora terminan en hemorragias cerebrales mas que los problemas cardiacos Es comn que el pcte ht mas controlado o el de primera vez refiera cefalea occipital eso si se ve al examen fsico es frecuente y sobre todo cuando esta mal controlado. Medicamentos que utilizamos para la hta y cada dia hay mas lo importante es utilizar el frmaco apropiado si el pcte tiene alguna enfermedad osea hay enfermedades en las cuales se exige que sea un hipotensor de determinada flia por que ya se han encontrado que para esos pctes son nefroprotectores. En que pctes utilizamos b bloqueadores metroprolol, carvedilol, propanolol generalmente en falla cardiaca y cardiopata isqumica osea estos son muy malo para bajar la tension para bajarla por mmhg son malsimos, lo que hacen es disminuir un poq la frecuencia cardiaca entonces si el pcte tiene falla cardiaca, taquiarritmias , fibrilacin auricular esta indicado que ud le ponga este grupo del resto no lo use mucho. IECAS se utilizan en todos los diabticos que sea hipertenso tiene que tener captopril o enalapril toca es la primera eleccin a otros pctes que se le puedan dar de este tipo de frmaco a los que tengan falla cardiaca, enferm isqumica, a quien no le damos a embarazadas Y el resto de frmaco se utilizan casi que en todo calciantagonistas sirven para angina, para ancianos, los ARA cuando son intolerantes a los IECAS, cuando han tenido insuficiencia cardiaca, cuando son diabticos y alfa bloqueadores cuando hay hiperplasia prosttica. IECAS: captopril y enlapril. El captopril se da 3 veces al dia para que sirva El captopril fue el primer IECA q salio por ende es la droga prototipo del grupo inicialmente no salio como hipotensor se utilizaba para esclerosis sistmica y se

dieron cuenta que la dosis que utilizaban tan alta bajaba la tension y posteriormente se dieron cuenta que era un buen hipotensor y descubrieron el eje reninaangiotensina- aldosterona entonces debe administrarse una hora antes de las comidas o dos horas despus de las comidas y debe darse cada 8 hrs por que si vida media es de 4 hrs osea que nadie se toma bn el captopril por su dosificacin cada 8 hrs entonces lo que se recomienda es utilizar enalapril que se da dos veces al dia y no tiene interferencia con los alimentos cada 12 hrs y que utilizamos de tiazidicos por hidroclorotiazida siempre es el segundo que debe adicionarse de 12.5 y 25 mg, furosemida es mas para falla cardiaca y para enfermedad renal crnica y la espironolactona mas que un diurtico es un modificador de la remodelacion cardiaca y si hay ht severa y el hipotensor que utilizamos por excelencia es la tiazida (hidroclorotiazida) B bloqueadores que se utilizan mas: metoprolol que lo tenemos en el POS que se utilizan dosis cada 8 u 12 hrs, esta el propranolol que ya casi no se utilza por que hay que darlo cada 6hrs y que esta en el mercado y en el POS el carvedilol que tiene un efecto dual alfa y beta bloqueador y se da cada 12 hrs estos son mas potente el carvedilol y el isoprolol son mas hipotensores y mas potentes que el metroprolol. Y calcio antagonistas nifedipino y amlodipino que es lo que hay en Colombia, nifedipino que es muy utilizado en mujeres embarazadas y en preclancia y el amlodipino que es un buen hipotensor muy potente y cuales podemos utilizar que no sean dihidropiridimicos diltiazem se utiliza mucho por que disminuye la frecuencia cardiaca adems de hacer todos sus efectos lo puedo utilizar en infarto cuando no puedo dar beta bloqueadores, en pctes con necesidad de beta bloqueadores pero con disfuncin ventricular diltiazem (pregunta de examen) y por recomendacin mia no usen verapamilo basada en la experiencia, ya que el verapamilo es un veneno, no es un buen hipotensor y produce bloqueo cardiaco y el pcte termina con marcapasos o en dilisis para sacar el verapamilo

MECANISMOS DE TRANSMISIN HIV-SIDA -TRANSMISIN SEXUAL (70 80%) HSH (hombre que tiene sexo con hombre) se dieron cuenta que un grupo de jvenes comenzaron a presentar infecciones que eran usuales, o que eran en pacientes con inmunosupresin. Presentaban neumonas atpicas por Pneumocystis jirovegi, en 1983 se dieron cuenta que era un virus el causante de todo esto, en 1985 aislaron el VIH. En Colombia el primer caso fue en bogota. --Si una persona no tiene actividad sexual tambin podra ser por transmisin vertical o por tranfusiones. --No trasfundirse, y nunca tener actividad sexual. Para no tener riesgo. --el mximo riesgo para adquirir infeccin por VIH seria no conocer el estado del portador. Ser homosexual no seria el factor de riesgo principal. -- cuando se tiene un accidente biolgico se debe considerar a todo paciente como si tuviese la infeccin, cualquier persona la puede tener, hasta los pacientes de 90 aos. La edad no es un factor excluyente. Uno puede tener VIH sin tener sida, el sida es el sndrome de inmunodeficiencia, si tengo la viremia pero no tengo ninguna enfermedad definitoria de sida tendra solo el VIH. --las prcticas sexuales hay unas que tienen ms riesgos que otras, y eso depende del nmero de clulas presentadoras de antgenos que tenga la mucosa (APC) donde hay ms clulas se presenta ms infeccin. Las mucosas con ms APC son rectales, y vaginales en mejor proporcin. Esto explica porque es ms frecuente en los HSH. Esta determinacin se utiliza para expresarse delante del paciente, ejemplo ( HSH X 5) esto significa hombre que tiene sexo con hombre y ha tenido 5 parejas el ltimo ao. El sexo insertivo y receptivo vaginal, e insertivo o receptivo anal. --HSM (hombre que tiene sexo con mujer) 14.000 (2009)

EPIDEMIOLOGA II DICIEMBRE 2010 33 millones de personas viviendo con VIH 2009 2.6 millones casos nuevos 1.8 millones muertes relacionadas 7000 casos nuevos cada da FRICA rea sub-sahariana: 64% de poblacin mundial VIH ASIA 4.9 millones personas AMRICA EEUU 1.2 millones COLOMBIA VIH / SIDA - tasa de prevalencia en adultos 0,5% (2009) VIH / SIDA - personas viviendo con VIH / SIDA 160.000 (2009) VIH / SIDA - muertes

-TRANSMISIN PARENTERAL (sangre contaminada, agujas contaminadas.) -TRANSMISIN VERTICAL (de la madre al

Siempre que hay una infeccin hay un periodo en el cual el paciente va a estar asintomtico, o va presentar sintomas pero muy leves: ejemplo me expuse al virus, a las 4 semanas presente fiebre y dolor de garganta, y segui normal, a los dos aos me hice la prueba y salio positiva, esa fiebre y dolor de garganta fue el VIH agudo. Es un estado subclnica. 1 Transmisin viral para poder generar la infeccin. 2 Infeccin viral primaria ( VIH aguda Sndrome de conversin agudo) 3 Seroconversin

hijo) Los hobres estn en mas riesgo que las mujeres: 1)las mujeres tienen menstruacin, y durante esos das no tienen sexo. Entonces los hombres tienen mas sexo en el mes que las mujeres. 2)sexo receptivo anal en los hombres, al haber ms clulas presentadoras de antgenos en la mucosa anal. --cuando el cuerpo est expuesto al microorganismo pueden pasar dos cosas 1) el paciente es inmunocompetente y erradica el virus, eso explica porque un paciente que TIENE SEXO CON ALGUIEN CON VIH y no desarrolla el VIH porque su sistema inmune es muy bueno. Llegar el momento en el que l las defensas locales no sean muy buenas y va a comenzar la infeccin. Si nos vamos a la calle y nos acostamos con alguien tenemos una probabilidad de 0,01%. --Llega el virus, es presentado a las CPA (clulas dendrticas, macrfagos), que luego se los presentan a los CD4, demora 2 das en los ganglios regionales, y 3 das en plasma, luego se disemina al sistema retculo endotelial, sistema gastrointestinal, cerebro.

4 Latencia clnica, con o sin linfadenopata generalizada persistente: es el ms importante, son cadenas ganglionares por ms de un mes. 5 Infeccin sintomtica temprana 6 Sndrome de inmunodeficiencia humana: los sintomas aparecen a medida que hay ms inmunosupresin, es decir cuando hay menos CD4. 7 Infeccin avanzada por VIH INFECCIN PRIMARIA POR VIH La serologa es la identificacin de anticuerpos, es decir que en la serologa yo estoy buscando anticuerpos, como los anticuerpos no se producen de una vez hay un periodo de latencia o un periodo de ventana donde no los puedo documentar en sangre. A las 10 semanas las serologas salen positivas. La ventana para la infeccin por VIH son 6 meses, sea que si han pasado 5 meses y le sali negativo ese paciente puede tener la infeccin, porque est en el periodo de ventana. --sea que en una infeccin temprana, llamada aguda no hay anticuerpos, el VIH agudo se refiere a los periodos iniciales donde yo no encuentro serologa, pero el paciente si tiene un sndrome clnico sugestivo. Un paciente de 20 aos con encefalitis, yo le mando el Elisa y sale negativo, le mando es CARGA VIRAL. Un paciente con un sndrome

ESTADOS DE LA INFECCIN POR VIH

de mononucleosis infecciosa, tiene fiebre, dolor de garganta, y le mando el Elisa y sale negativo, carga viral sale positivo, es decir que el mejor examen de eleccin para diagnosticar un VIH agudo seria la carga viral.
-SNTOMAS INICIALES Y PROGRESION -NIVELES DE VIREMIA EN LA SEROCONVERSIN -SEROCONVERSION 4 10 semanas -PERIODO DE LATENCIA CLNICA -DINMICA VIRAL La replicacin viral destruye 1, 000, 000,000 de CD4+ cada da. Vida media del virus en plasma 1.2 das Intracelular 24 horas Extracelular 6 horas, si no entra a la clula en este tiempo muere, --Seroconversin: quiere decir el momento en el cual el paciente va a tener ELISA POSITIVO. Ya hay

3 ausencias de circuncisin, se puede quedar el virus en la regin valanoprepucial el virus, y producir la infeccin. 4 factores genticos (pacientes con deficiencia en el HLA) FACTORES QUE AFECTAN LA PROGRESION DE VIH A SIDA I 1 Factores demogrficos Edad 2 Sntomas durante la infeccin primaria 3 Atenuacin viral 4 Capacidad de replicacin viral 5 SUPTIPO VIRAL HIV 1 M, N, O M: A J 6 INFECCIN DUAL: quiere decir que yo puedo tener infeccin por varios subtipos, es quiere decir que as las parejas sean concordantes es decir los dos tienen VIH. Y el tratamiento no me sirve porque crea resistencia. El virus en contacto con otros virus crea resistencia y muta. 7 RECEPTORES MAS IMPORTANTES, para que entre el virus el paciente debe tener estos receptores, los pacientes que tienen mutaciones en este virus son los llamados progresadores lentos, o pueden ser resistentes a la infeccin, esto es cuando la mutacin es homocigoto. CCR5 (VIRUS R5) M - trpicas CXCR4 (VIRUS X4) L trpicas 8 coInfeccin 9 estado nutricional

anticuerpo, que en el paciente con VIH es de seis meses, pero que en la mayora ocurre entre las custro y diez semanas.
-DINAMICA CELULAR CD4+ Antes de la seroconversin 1000 CD4+ Seis meses post conversin 780 CD4+ Doce meses post conversin 670 CD4+ Despus del ao disminuyen 50 por ao (30 90). ENTRE MENOS CD4 MAS INFECCIONES. Cualquier cosa puede ser VIH.

10 uso de drogas endovenosas FACTORES DE RIESGO PARA TRANSMISIN VIH 11 consumo de alcohol 1 Carga viral: Hay unos pacientes que tienen ms riesgos que otros en el momento de la infeccin, por ejemplo si yo tengo un accidente biolgico y la fuente es positiva pero tiene una carga viral muy alta, y otra persona tubo otro accidente pero con una carga viral baja, tiene ms riesgo de contraerlo el que tiene una carga viral ms alta. 2 presencia de otra ets: estos pacientes tienen ms riesgo de contraer el VIH. A QUIN OFRECER LA PRUEBA 1 Pacientes con sntomas sugestivos de inmunodeficiencia: diarrea crnica, prdida de peso, sndrome febril prolongado, o que tenga una enfermedad definitoria de SIDA, ejemplo tuberculosis 2 Presencia de otras ETS 3 Paciente con cuadro clnico compatible con sndrome retroviral (mononucleosis like)

4 Sujeto fuente e individuo expuesto al riesgo 5 Paciente gestante: obligatorio en toda mujer embarazada. --paciente con CC de 5 aos de prdida de peso y que en los ltimos 3 meses presenta diarrea crnica al examen fsico llama la atencin que al examen fsico llama la atencin que tiene unas lesiones en miembros inferiores levantadas no dolorosas, se le ofrece el Elisa para VIH, mide anticuerpos que ha producido el organismo frente algunas protenas del virus. No se le manda carga viral porque ya no es agudo, le mandamos Elisa y salio negativo--- entonces se lo repito, si sale negativo, y yo tengo alta sospecha le mando la carga viral, no le mando la prueba confirmatoria que es el wester blot. La prueba confirmatoria tiene una mayor especifisidad cuando hay dos elisas positivos. - en el periodo de ventana el paciente puede tener elisas negativos. -- en pacientes muy inmunosuprimidos, que ya no producen anticuerpos. --entonces podemos encontrar elisas negativos en paciente con vih en el periodo de ventana y en la inmunosupresin avanzada. __________________________________ DIAGNSTICO I -DETECCIN DE ANTICUERPOS (Elisa) -DETECCIN DE ANTIGENOS (el diagnostico sera ms temprano, para abarcar antgenos y anticuerpos se pide el Elisa dual).si el Elisa mide antgenos el periodo de ventana va a disminuir, a los 3 meses sale positiva porque se detectan son estructuras virales, esto permite un diagnostico mas temprano. -CARGA VIRAL ADN ARN ____________________________________ EN EL VIH ADUDO

Antgenos

--si el paciente tiene factores de riesgo, y tiene sintomas sugestivos mandamos un ELISA, rabajadores sexuales ejemplo, tiene perdida de peso, pero el Elisa le salio negativo. Que hacer? Si no esta muy mala puedo esperar 6 meses (por la ventana), si sale negativo pueden pasar dos cosas: 1 que no tenga la infeccion y que corresponda a otra enfermedad, ejemplo lupus, sndrome de mala absorcion. 2) que durante ese proceso de espera lo haya adquirido. --ahora es una paciente que tiene una pareja estable, que conoce el estado del portador (negativo) que tiene sintomas de prdida de peso y diarrea, le mande el Elisa y sali negativo, lo repito a los 6 meses, y si es negativo descarto la enfermedad. --si le hago un Elisa y sali negativo, y le hago otro a los 6 y dio positivo, segn la gua colombiana le hago un 3 Elisa. - 2 ELISAS positivos + 1 negativomando western blot -2 ELISAS negativos espero 6 meses para otro Elisa. -2 ELISAS positivos + western blot negativo---- mando la carga viral. Lo que se quiere es no mandarle confirmatorias a todo el mundo, ya que la especificidad aumenta cuando tengo alisas positivos, si no tengo alisas positivos no me sirven de mucho, n me orientan mucho. Falsos-positivos:

-RESPUESTA SEROLGICA Anticuerpos contra gp41 y p24 Anticuerpos IgG 6 12 semanas Seis meses -ELISA QUINTA GENERACIN es ms eficiente porque mide. Anticuerpos -Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. -Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos . -Hepatopata alcohlica severa Inmunidad pasiva .- Trasplante renal

.- Linfoma .- Factor reumatoideo Falsos negativos: ningn examen es 100% seguro -Perodo de incubacin (perodo de ventana) -Malignidad -Terapia inmunosupresora: donde no se producen anticuerpos.

ESTADIOS CLNICOS SIDA I (enfermedades definitorias de sida) 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica. --El principal factor de riesgo es no conocer al portador. --El western blot no me sirve como prueba de tamizaje. --Si una prueba de tamizaje sale negativa seguramente no tendr la enfermedad. Hay pacientes que son los progresadores lentos, pasan 5 aos y no tienen disminucin de sus CD4, esta con los CD4 mayores de 500, y no tendr infecciones oportunistas. Eso explica porque una mujer de 70 aos que fue viuda a los 70 puede tener sida. Es una progresadora lenta. Elite control: son pacientes con una carga viral baja, y un conteo de CD4 alta, por tener una respuesta inmune muy fuerte, matan los virus, tienen VIH, no les da sida, pero pueden transmitir la enfermedad 3. Carcinoma invasor de crvix. 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes. 7. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente de edad superior a 1 mes. 8. Retinitis por citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH. 10. Infeccin por virus del herpes simple que curse una lcera mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bien con bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que Afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad. 11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 12. Isosporidiasis crnica (>1 mes). 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma cerebral primario.

17. Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21. Neumona por Pneumocystis carinii. 22. Neumona bacteriana recurrente. 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes de edad. 26. Wasting sndrome, sndrome de consuncin.

INTERRUPCIN ESTRUCTURADA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Aumenta morbilidad Aumenta mortalidad INICIO TEMPRANO VERSUS TARDIO EN PACIENTES ASINTOMTICOS ---Las ventajas del tratamiento temprano es que el paciente nunca se va inmunosuprimir. No oportunistas, no progresin a VIH. Si el paciente tiene mas de 350 CD4 no tiene indicacin de tratamiento a no ser que tenga una carga viral mayor de 6000 copias. --sie l paciente esta en un estadio de sida es decir que tenga una enfermedad definitoria de sida y tenga menos de 200 CD4 se debe considerar el inicio del tratamiento Conteos mayores mayores a 350 y menores a 500 mm3 Conteos mayores a 500 mm3 no se le da tratamiento,

Sida: paciente que se encuentre en el estadio A3-B3-C2 y tenga menos de 200 cd4 Tratamiento: antes los pacientes moran jvenes, ahora tenemos pacientes de 70 aos y estn muy bien, el tratamiento antirretroviral si controla la enfermedad solo que hay que tener buena adherencia Los inhibidores de:-proteasas, y transcriptasas reversas: anlogos y no anlogos, los inhibidores de fusin, y los inhibidores de integrasa. El inicio del tratamiento me disminuye la mortalidad , pero aumentan los efectos adversos.

Indicaciones de tratamiento independiente a la carga viral: --si la paciente esta embarazada, si esta sintomtico, nefropata por VIH, encefalopata; INDICACIN DE TARAE

INDICACIN DE TRATAMIENTO INDEPENSIENTE DE LA CARGA VIRAL

-Embarazo -Mayores a 50 aos -Nefropata por VIH -Dficit cognitivo asociado a VIH -CoInfeccin hepatitis B -CoInfeccin hepatitis C -Pareja discordante: uno tenga y el otro no, se le da tratamiento al que tiene para disminuir la carga viral ya que esto es un factor de riesgo. PROFILAXIS No a todos se les da profilaxis Hay 2 enfermedades que no tienen que ver con el conteo de CD4 (TBC, y sarcoma de kapossi). -Pneumocystis jiroveccii: si tiene menos de 200 CD4 (trimetoprim sulfa 160-800) y se la doy lunes, mircoles y viernes. -Toxoplasmosis: todos los das. --estas son las dos entidades mas frecuentes en Colombia. -Tuberculosis: un paciente con VIH le tengo que hacer la tuberculina (PPD) mayor de 5, le mando Rx de trax, parcial de orina con hematuria (sin bacterias, descartar TB renal dar isoniazida por 9 meses ( tratamiento para TBC latente) -Infecciones respiratorias -Mycobacterium avium MAC: dar estreptomicina como tratamiento.

SINDROME ANEMICO. --Es frecuente en nuestra poblacin, Es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos. Los glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos corporales. --Tenemos que tener claro que la hemoglobina se encarga del trasporte de CO2 y del O2 en el cuerpo, --la hemoglobina nos sirve para detectar no solo anemias sino tambin otras alteraciones. --el hierro est pegado a la hemoglobina, pero tambin lo encontramos como depsito (ferritina) y la protena que lo transporta se llama transferrina. Que es la anemia? Se define como valores de hemoglobina en hombres: -13,5 Mg- dl, HTO: -41% Mujeres: -12 Mg-dl-----HTO: -36%. COMO EVALUAR AL PACIENTE? -Historia clnica. -averiguar si hay sangrados genitales, o gastrointestinales. -si todava est sangrando o sangro. -investigar si de pronto el organismo del paciente est destruyendo los glbulos rojos. - alteraciones en la forma del eritrocito, normalmente el glbulo rojo es un disco bicncavo, si es redondo se llama esferocito y no es apto para la diapdesis. -averiguar si es que la medula sea no produce bien los glbulos rojos. -desnutricin o mala alimentacin. -intoxicaciones por mercurio pueden causarme anemias. En la revisin por sistemas, buscamos signos de disminucin de o2 en los tejidos, entonces debemos preguntar por: -disnea al ejercitarse

-astenia, fatiga. -disnea en reposo. -hipovolemia, sincope. -ortostatismo. -letargo. En el examen fsico hay 2 grupos 1) Paciente estable hemodinamicamente: son aquellos pacientes que han tenido perdida crnica de sangre y que no se han dado cuenta ejemplo: parasitismo intestinal. 2) Paciente inestable hemodinamicamente: (traumas) con prdida de sangre. Signos marcadores de anemia: -palidez mucocutnea -ictericia (depsito de bilirrubina indirecta en los tejidos.) -linfadenopata -hepatoesplenomegalia Estos dos ltimos indican (linfomas, leucemias) -petequias. -dolor en los huesos. LABORATORIO -Cuadro hemtico -Hemoglobina -hematocrito 35-47% -VCM: refleja el tamao de los glbulos rojos. Los rangos normales son 80-100 fentolitos. HCM: hace referencia a la cantidad de hemoglobina por glbulo rojo. Y sus valores normales son 27-34 picogramos/clula Las anemias se definen sobre la base del tamao de las clulas (VCM) y la cantidad de (HCM).

VCM inferiores al lmite normal ms bajo: anemia microctica VCM dentro de un rango normal: anemia normoctica VCM superiores al lmite normal ms alto: anemia macroctica HCM inferiores al lmite normal ms bajo: anemia hipocrmica HCM dentro de un rango normal: anemia normocrmica HCM superiores al lmite normal ms alto: anemia hipercrmica. Primero que todo se mira la HB y el hematocrito, y se determina si hay anemia o no, y luego se correlaciona la anemia con VCM, HCM. --Tipos de anemias y sus causas ms frecuentes: La anemia normoctica/normocrmica (NC/NC) es causada por prdida repentina de sangre, prtesis de vlvulas del corazn, sepsis, tumor, enfermedad prolongada o anemia aplsica. --La anemia microctica/hipocrmica es causada por deficiencia de hierro, intoxicacin con plomo o talasemia La anemia microctica/normocrmica resulta de una deficiencia de la hormona eritropoyetina a raz de una insuficiencia renal La anemia macroctica/normocrmica resulta de quimioterapia, deficiencia de folato o deficiencia de vitamina B12 TENEMOS VARIOS TIPOS DE ANEMIA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 El cuerpo necesita vitamina B12 para producir glbulos rojos. Con el fin de suministrar vitamina B12 a sus clulas: se debe consumir suficientes alimentos que contengan vitamina B12, tales como carne de res, carne de aves, mariscos, huevos y productos lcteos.

El cuerpo tiene que absorber la suficiente vitamina B12. Su cuerpo usa una protena especial, llamada factor intrnseco, secretado por clulas en el estmago. La combinacin de vitamina B12 adherida al factor intrnseco se absorbe en la ltima parte del intestino delgado. La falta de vitamina B12 en la dieta puede deberse a: Consumir una dieta vegetariana Alimentacin deficiente en la infancia, Desnutricin durante el embarazo Muchos problemas pueden dificultarle al cuerpo la absorcin de suficiente vitamina B12: -Alcoholismo crnico -Enfermedad de Crohn, celiaqua, infeccin con la tenia de los peces u otros problemas que le dificulten al cuerpo la digestin de los alimentos -Anemia perniciosa que ocurre cuando el cuerpo destruye clulas que producen el factor intrnseco, necesario para absorber la vitamina B12 -Cirugas para extirpar ciertas partes del estmago o el intestino delgado, como algunas cirugas para bajar de peso -Tomar anticidos y otros medicamentos para la acidez gstrica por un tiempo prolongado SINTOMAS Los ms tpicos de la anemia por deficiencia de vitamina B12 abarcan: -Diarrea o estreimiento -Fatiga, falta de energa o mareo al pararse o hacer esfuerzo -Inapetencia -Piel plida -Problemas de concentracin -Dificultad respiratoria, sobre todo durante el ejercicio -Inflamacin y enrojecimiento de la lengua o encas que sangran

TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa de la anemia por deficiencia de vitamina B12. --La anemia perniciosa requiere una reposicin de vitamina B12 de por vida, casi siempre usando inyecciones. Algunos pacientes pueden obtener suficientes suplementos con tabletas de vitamina B12 oral en dosis altas. --A las personas con anemia debida a una falta de vitamina B12 en la dieta se les puede recomendar tomar suplementos vitamnicos y seguir una dieta ms balanceada. El tratamiento se puede iniciar con inyecciones de vitamina B12. --La anemia causada por absorcin y digestin deficientes se trata con inyecciones de vitamina B12 hasta que el trastorno mejore. Estas inyecciones se aplican todos los das, luego cada semana al principio y luego cada mes. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO El folato, tambin llamado cido flico, es necesario para la formacin y crecimiento de los glbulos rojos sanguneos y se puede obtener consumiendo hortalizas de hoja verde e hgado. Debido a que el folato no se almacena en el cuerpo en grandes cantidades, es necesario un suministro continuo de esta vitamina a travs de la alimentacin para mantener niveles normales. -En la anemia por deficiencia de folato, los glbulos rojos son anormalmente grandes y se los conoce como megalocitos o megaloblastos en la mdula sea. Por esta razn, a esta anemia tambin se le puede llamar anemia megaloblstica. Las causas de esta anemia son: -Ciertos medicamentos, como fenitona (Dilantin), alcohol, metotrexato, sulfasalacina, triamtereno, pirimetamina, trimetoprim con sulfametoxazol y barbitricos -Alcoholismo crnico -Enfermedad de Crohn, celiaqua, infeccin con la tenia del pescado u otros problemas que

le dificultan al cuerpo la digestin de los alimentos -Ingestin deficiente de cido flico en la dieta -Cirugas para extirpar ciertas partes del estmago o del intestino delgado, como algunas cirugas para bajar de peso TRATAMIENTO El objetivo es identificar y tratar la causa de la deficiencia de folato. --Los suplementos de cido flico se pueden administrar por va oral o intravenosa y por corto tiempo hasta que la anemia se haya corregido. En el caso de absorcin deficiente por parte del intestino, la terapia sustitutiva puede ser de por vida.

El tratamiento dietario consiste en aumentar la ingestin de hortalizas de hoja verde y frutos ctricos. ANEMIA FERROPENICA La anemia ferropenica es la forma ms comn de anemia. Los glbulos rojos llevan oxgeno a los tejidos del cuerpo. Los saludables se producen en la mdula sea. Estos se movilizan a travs del cuerpo durante 3 a 4 meses y luego partes del cuerpo eliminan los glbulos viejos. El hierro es una parte importante de los glbulos rojos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar oxgeno eficazmente. El cuerpo normalmente obtiene hierro a travs de la alimentacin y reutilizando el hierro de los glbulos rojos viejos. Los pacientes presentan anemia ferropenica cuando las reservas de hierro de su cuerpo bajan. El pct puede tener deficiencia de hierro si: --Pierde ms glbulos sanguneos y hierro de lo que su cuerpo puede reponer. --Su cuerpo no hace un buen trabajo de absorcin del hierro.

--Su cuerpo puede absorber el hierro, pero usted no est consumiendo suficientes alimentos que contengan este elemento. --Su cuerpo necesita ms hierro de lo normal (por ejemplo, est embarazada o amamantando). La prdida de hierro puede deberse a sangrado. Las causas comunes de sangrado son:

La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de incrementar la produccin para compensar la destruccin prematura de los glbulos rojos. Si la mdula sea es capaz de mantenerse a la par con la destruccin inicial, no se presenta la anemia (algunas veces esto se denomina hemlisis compensada). Existen muchos tipos de anemia hemoltica que se clasifican segn la razn que se d para la destruccin prematura de los glbulos rojos. El defecto puede estar dentro del mismo glbulo rojo sanguneo (factores intrnsecos) o fuera de ste (factores extrnsecos). Los factores intrnsecos estn a menudo presentes en el nacimiento (hereditarios) y abarcan: -Anomalas en las protenas que forman los glbulos rojos normales -Diferencias en la protena dentro de un glbulo rojo que lleva oxgeno (hemoglobina) Los factores extrnsecos abarcan: --Respuestas anormales del sistema inmunitario --Cogulos de sangre en los vasos sanguneos pequeos --Ciertas infecciones --Efectos secundarios a causa de medicamentos. ---------------------------------------------------Si el paciente est sangrando miro la hemoglobina y el hematocrito, y si ya sabemos que tiene anemia miramos: -Fe -ferritina Si sospechamos una anemia hemoltica mandamos: -LDH -bilirrubina indirecta. -hepatoglobulina

-Sangrado menstrual frecuente, prolongado o abundante. -Cncer de esfago, estmago o colon. -Vrices esofgicas. -Uso prolongado de cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno o medicamentos para la artritis. -lcera pptica. -Es posible que el cuerpo no absorba suficiente hierro de la dieta debido a: -Celiaqua. -Enfermedad de Crohn. -Ciruga de derivacin gstrica. -Tomar demasiados anticidos que contengan calcio. -Es posible que usted no obtenga suficiente hierro en la dieta si: -Es un vegetariano estricto. -Es un adulto mayor y no consume una alimentacin completa. ANEMIA HEMOLITICA La anemia hemoltica es una afeccin en la cual hay un nmero insuficiente de glbulos rojos en la sangre, debido a su destruccin prematura. Existen muchos tipos especficos de este tipo de anemia, los cuales se describen de manera individual. Causas, incidencia y factores de riesgo

-Coombs -estudios de coagulacin. Los pacientes con enfermedad renal crnica cursan con anemia normoctica normocrmica Si creemos que el problema est en la produccin, mandamos: --aspirado de medula sea. --biopsia de medula sea. Cuando sospechamos talasemias o anemias macroctica mandamos: hemoglobina por electroforesis. Clasificacin segn la fisiopatologa: -o el paciente pierde sangre. -o disminuye la produccin. -o aumenta la destruccin. Enfoque del paciente con perdida sangunea: AGUDO: trauma, melenas, hematemesis, metrorragia. CRONICO: -sangrado oculto, neoplasias, vascular, parasitario, cirrosis, AINES, hepatitis. Disminucin en la produccin puede estar dada por: -infecciones (bacteriana, viral). -neoplasias. -endocrinolgicos (hipotiroidismo). -deficiencia nutricional. -anemia por enfermedad crnica. Nutricional: -disminucin de vitamina B12 (carnes) -disminucin de folatos (verduras) -disminucin de hierro. Porque se reducen los niveles de hierro? -mala absorcion del hierro. -aumento de los requerimientos (embarazo)

-perdidas sanguneas leves. Secuestro de hierro en enfermedades como (hemosiderosis, hemocromatosis).

THE END

-Enfermedades Hepatobiliares SINDROME FEBRIL (SF) -Infecciones del tracto urinario Dr. Suarez -Micosis sistmicas (histoplasmosis, aspergilosis pulmonar, candidiasis sistmica) Definicin: Decir SF prolongado es decir fiebre de origen desconocido (FOD), se define como SF prolongado a una T rectal > 38.3c y el periodo nunca debe ser por debajo de 3 semanas es decir 20 das Clasificacin: Pacientes inmunocompetentes y en pacientes inmunocomprometidos, la proporcin de la etiologa no es igual tanto la clasificacin de cada uno de ellos, en la prctica no tomamos t rectal. Hay que preguntarle al pcte si l se ha tomado la t. Etiologa: Este SF no tiene causa aparente, si ya tiene Dx no podemos definir como segundo Dx SF, Acordmonos que debe ser > de 3 semanas y no tiene una causa, si ya tenemos por ejemplo neumona como Dx no puede haber SF debe desaparecer ese Dx. Es importante averiguar siempre los antecedentes, en donde vive?, en que zona?, Qu hace? Hbitos? Vicios?, si el pcte ha salido a algn otro sitio? En cuanto a la etiologa existen causas, en las cuales las ms importantes son las infecciones (50%), un segundo grupo de causas es la Enfermedades Del tejido conjuntivo (colagenosis), el cncer; dentro de estas neoplasias tenemos [Leucemia (aguda o crnica)] y el linfoma, las infecciones continan siendo el grupo > comprometido en la etiologa del SF siempre que tengamos fiebre debemos pensar en un proceso infeccioso y recordar que la mitad est dada por estos procesos, como cules? -Endocarditis infecciosa -TB (forma pulmonar o extrapulmonar) -Absceso abdominal es otra causa de SF prolongado Hay unas enfermedades varias que ocupan el 10% como: -TEP -Ffrmacos (antibiticos como las penicilinas, glucopeptidos) -Enfermedad de crohn Sarcoidosis 5-10% de los pacientes no se logra definir la etiologa. Examenes diagnsticos: Conocer los exmenes de laboratorio, como: -CH: ver si hay algn tipo de alteracin en la lnea roja y blanca, como estn las plaquetas. -VSG (Si hay un proceso inflamatorio llmese infeccioso o no hay alteracin en esta) Valores normales: Hombres < 10, Mujeres < 20 -PCR que debe ser hasta 6mg -Pruebas de funcin heptica: Debe quedar claro que las infecciones son la mitad de la causa de SF, 20% de neoplasias como el linfoma y el carcinoma, Ca pancretico, heptico. La colagenosis ocupa el Tercer lugar y a este tipo de enfermedades del tejido conjuntivo le corresponde un 15% dentro de estas el -LES -AR -Poliarteritis y otras enfermedades del colgeno. Siempre hay que tener en mente que no todo lo que tenga fiebre es infeccin.

AST, ALT que son de importancia cuando estn elevadas por encima de 4 a 10 veces estamos hablando de procesos infecciosos, agudos o crnicos de origen viral -Pruebas de fx renal; si hay nefropata por VIH -Hemoparasitos (paludismo) -EKG (intervalo PR) -Imagenologia: Rx torax (si hay enf granulomatosa; TB, imgenes nodulares como procesos tumorales pero teniendo cuenta el tabaquismo aunque no necesariamente), ecografa hepatobiliar, gammagrafa pulmonar, tac de abdomen. -Parcial de orina -Antibiograma -Hemocultivos -Ecocardiograma urografa -Rectosigmoidoscopia (colitis ulcerativa, quistes amebianos, disentera) Tratamiento: Cuando el paciente tiene un SF hay que hospitalizar para hacer los estudios y comprobarlo. Puede ser con acetaminofen o dipirona (si es muy alta), independientemente en un proceso infeccioso hay que estar tomando la t cada 4 horas.

microorganismos, las toxinas o sustancias elaboradas por monocitos o macrfagos tisulares, los endgenos son los que afectan el centro termorregulador del hipotlamo, y est dada por IL-1, IL-6, FNT, Interferon Alfa. La hipotermia se presenta en respuesta a una infeccin grave. Las manifestaciones clnicas son segn su etiologa: -Viral -Bacteriana -Parasitaria -Fungica De acuerdo a la evolucin y al tiempo, aguda no mayor a 7 dias, subaguda hasta 25 das y crnica meses, y el lugar de adquisicin. Hay que utilizar ayudas diagnsticas como: -Laboratorios: pruebas de funcin renal y heptica.

Virus: Hay de 2 tipos: ADN o ARN ADN -Coxavirus (viruela) erradicada. -Herpes virus (tipo 1,2 , zoster, citomegalovirus, Epstein barr)

INFECTOLOGIA

-Virus de la hepatitis B

Se presenta como una alteracin de tipo molecular entre el choque de un microorganismo y una clula husped. La temperatura corporal aumenta en la tarde, y es > en los pliegues del cuerpo. A qu hora tuvo la fiebre, si se tomo la t, que cifras tuvo, saber todo eso, la patogenia de la fiebre es debida a pirgenos, los pirgenos exgenos son los

ARN -Virus del polio -Rubeola -Sarampin

-Parotiditis -VIH (retrovirus)

-Clostridium perfringens -Actynomices pyogenes En pel, abscesos intestinales

Bacterias: Ms abundantes en la naturaleza, tiene 2 nombres (genero y especie) Se dividen en: -Positivos y negativos Su forma: Cocos, bacilos, cocobacilos, espiroquetas. Algunos importantes como: Bacterias tpicas: -Streptococcus pneumoniae (germen causal # 1 de NAC) (# 1 en orden de frecuencia en la meningitis aguda del adulto) -Staphylococcus aureus; enf en piel (celulitis), septicemias -Klebsiella pneumoniae; NAC -Escherichia coli; infeccin urinaria (80-85%), tambin el Proteus mirabilis -Haemophylus influenzae enfermedades de tipo infeccioso, #1 neumopatias crnicas tipo EPOC. Protozoos: Bacterias atpicas: Sintomas pulmonares y extrapulmonares: -Mycoplasma pneumoniae -Legionella neumophila -Coxiella burnetii Unicelulares, aerobios o anaerobios -Entamoeba hystolitica (amebiasis) -Leishmania donovani -Giardia lamblia -Plasmodium vivax -Balantidium coli Anaerobios: -Bacteroides fragilis Hongos: Organismos unicelulares carentes de clorofila, derivan su energa del metabolismo de la materia orgnica. -Candida albicans (piel, pliegues submamario e inguinales) vulvovaginitis, pacientes inmunocomprometidos. -Criptococcus neoformans -Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) -Malasezia furfur (pitiriasis versicolor) Micobacterias: -Mycobacterium tuberculosis -Mycobacterium bovis -Mycobacterium avium -Mycobacterium kansasi

Cuando pensamos en una meningitis o estamos pensando en un proceso neoplasico en SNC podemos hacer una puncin lumbar, y solicitamos una citologa de LCR. Cuando tenemos un derrame pleural por una TB o un proceso neoplsico pedimos una citologa de liquido pleural, o de liquido articular abdominal para otras. -Para hongos el KOH -Imagenologia (Rx, TC, RM, ecografas) -Gammagrafia de galio para ltimas instancias. SCA (Sndrome coronario agudo) Dr. Hinestroza Vamos a hacer casos clnicos reales, y durante el manejo vamos repasando la fisiopatologa el tratamiento y las posturas. 1 CASO: mujer de 56 aos hipertensa, toma enalapril y amlodipino, antecedentes relevantes tabaquismo pesado, consulta a urgencias por dolor torcico en la regin medio esternal irradiado a brazo izquierdo y espalda, de inicio sbito, con una intensidad de 8/10, ingreso con un dolor de 3/10 a urgencias, con una TA de 180/100 sin taquicardia, a febril y sin dificultad respiratoria. En esta paciente, cul sera el primer estudio que usted solicitara, usted est en el rural; le hacemos un EKG, qu llama la atencin, es un ritmo sinusal?, cul es el eje?, tiene un eje normal de 1 positivo y AVF positivo, le ven alguna otra alteracin, reas de isquemia, de lesin o de infarto?, el conclusin el electro es normal, hay trastornos de repolarizacin indicados por leves aumentos del segmento ST en algunas derivaciones, pero no hay una clara repolarizacin del ST. Cules son las posibilidades diagnosticas segn la edad, el EKG? una angina, pero de qu tipo, de prinzmetal, estable, inestable, de reciente comienzo. Proponen tres diagnsticos, angina inestable, TEP y diseccin aortica, tambin proponen un infarto sin supra desnivel del ST. Recordemos que con esas cifras de TA 180/100, estamos ante una urgencia hipertensiva, y en este caso sera una angina hipertensiva.

Qu exmenes le solicita a esta paciente? En orden lgico se solicita 1 troponina, CKMB y CK total, Rx de trax, electrolitos, CH, azoados. Los electrolitos estn normales, la troponina esta positiva, normalmente para que sea relevante la CKMB debe ser el 10% de la CK total, o sea la CK total estar elevada, y por lo menos un 10% de esta ser CKMB. Entonces tenemos una troponina con un valor normal de referencia de 0.03, la de la paciente est en 0.15, y un valor de CKMB elevado, hasta aqu el diagnostico sera un infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Cul sera su manejo inicial de esa paciente, 1 reposo, 2 asa (despus de la trombolsis, la aspirina es la medida que ms salva vidas) dar una tableta de 500 mg a un paciente con SCA salva vidas, paciente con angina debe drsele una tableta de aspirina. Por ejemplo en urgencias a las 2 am y usted est solo, y le llega un cuadro similar a este, en el cual usted sospecha un proceso anginoso o evolucionando un infarto, dele una tableta de aspirina, lo peor que le puede pasar es que le d una gastritis. l Dr. Solo ha conocido 1 paciente alrgico a la ASA en 10 aos de ejercicio profesional, en ese caso se puede indicar el clopidogrel. Las alergias a la aspirina son alergias severas, la alergia debe ser una alergia clara, o sea tomo aspirina, se choqueo y se broto completa, no es como las penicilinas con las cuales afirman algunos pacientes ser alrgicos, refiriendo que cuando se las aplican presentan mareo, lo que pasa es que el 70% de los antimicrobianos son beta lactamicos, se originan de la glicerina, entonces cuando los pacientes afirman que son alrgicos y les creemos y no le hacemos una prueba nos quedamos con un grupo muy pequeo de antibiticos. Cunto le damos de aspirina? Se recomienda una dosis de 300 a 500 mg, pero no nos compliquemos podemos dar una dosis de 500 mg, y si se puede dar efervescente mejor. Bueno despus de ponerlo en reposo, darle la aspirina, ponerle oxigeno, cunto tiempo le ponemos oxigeno a ese paciente?, Todo paciente con enfermedad coronario con angina inestable o IAM, se le pone oxigeno independientemente de la saturacin las 4 primeras horas, y de ah en adelante se continua el oxigeno dependiendo de la saturacin si es menor del 90%, entonces despus de todo esto, qu ms le ponemos? Clopidogrel, cunto y por qu? Se le da una carga de 300 mg de clopidogrel, usted le da la carga de aspirina y le da la carga de clopidogrel, ya que el

clopidogrel es un anti agregante plaquetario con una funcin similar a la aspirina pero diferente, porque bloquea un receptor diferente al de la agregacin plaquetaria. Enoxaparin, le damos o no le damos? Es un anticoagulante que acta sobre el factor Xa, viene para inyeccin subcutnea, es una de las heparinas de bajo peso que tiene los estudios ms slidos en infartos y angina, para enfermedad coronaria, angina inestable e infarto la HBPM que se debe usar es la enoxaparia, existen ms tipos de enoxaparina, pero la indicada en enfermedad coronaria, angina inestable e infarto es la enoxaparina, qu dosis? 1 mg/kg/cada 12 horas, esta es la dosis de anti coagulacin, se pueden poner 100 mg, siempre y cuando el paciente tenga 110 kg de peso y una funcin renal normal, los estudio llegaron hasta los 110 Kg. Trombolizamos este paciente?, el paciente tiene criterios de trombolsis? No, se trombolizan los infarto con elevacin del segmento ST, los que no tienen elevacin del ST, no se benefician de trombolizarlos. Y si este paciente que ya tiene lquidos, reposo, oxigeno, ASA, clopidogrel y enoxaparina, sigue con dolor y la TA alta 180/100, qu le ponemos? Le ponemos nitroglicerina, en qu presentacin viene? Esta en tableta, spray, parche, enema y endovenosa, se le puede dar nitroglicerina sublingual para un efecto rpido, pero lo que el doctor recomienda ya que est hipertensa es la endovenosa, usted le puede dar en spray por ejemplo cuando va en la ambulancia para manejar la angina, pero ya en urgencias y con la tensin elevada y con angina se puede empezar nitroglicerina endovenosa, Cunto? A 0.25 microgramos/kg/minuto, esta es una dosis estndar de inicio, pero usted puede llegar hasta 2 microgramos, qu pasa si la TA no se le baja?, si sigue elevada la tensin, y no se logra controlar, estamos ante un corazn infartado, trabajando con una pos carga elevada, el corazn tiene que eyectar sangre contra una presin de la aorta ms elevada, y esto hace que consuma ms energa ya que debe contraerse con ms fuerza, lo que menos queremos es que consuma mas oxigeno del debido, ya que aumenta el algia por el territorio isqumico que tiene, entonces debemos bajarle la TA para as poner a trabajar un poco ms suave el corazn utilizaramos nitroprusiato en l? El Dr. No lo utilizara, ya que a pesar de que puede bajar la TA, el nitroprusiato produce un fenmeno que se llama robo coronario, en el cual vaso dilata principalmente las arterias sanas, por lo cual la arteria tapada con un territorio isqumico se queda colapsada, eso no pasa con la nitroglicerina.

Algo ms en el manejo? La morfina sirve para el dolor, pero ojo, si el paciente tiene angina dolor es debido a la isquemia cardiaca, donde hay un territorio viable que est sufriendo isquemia, ya que cuando el tejido muere ya no hay dolor. Entonces no es que est contraindicada la morfina, solo que no va a ayudar en la isquemia, sino solo a aliviar el dolor, entonces siempre se debe manejar tambin la isquemia con nitroglicerina, ya que es la base que est produciendo el dolor, no solo administrar morfina, y es un error frecuente en UCI y servicios de urgencias. Algn examen adicional o algo ms se puede hacer con este paciente en urgencias? Hay que darle estatinas, no lovastatina, sino atorvastatina, lovastatina es una estatina viejicima y no tiene estudios, la atorvastatina ya est en el POS, en infarto se utilizan dosis altas de 40 a 50 mg/da. En la placa hay algo anormal? Lo que llama la atencin es un ensanchamiento. En toda enfermedad coronaria, o en todo dolor torcico hay que pedir una placa de trax, sobre todo cuando es anginoso, ya que la placa de trax ayuda a ver diagnsticos diferenciales. Muestra un angiotac de trax con medio de contraste, donde hay una diseccin aortica, hay un aneurisma, y una diseccin de la capa intima con la media que se vuelven dos rutas, la normal y una falsa ruta entre la ntima y la media. El problema es que los cogulos, pueden llegar a la braquicefalica y la disecan, o a la coronaria derecha o izquierda y las disecan. Esta paciente tenia probablemente una diseccin tipo A. La elevacin de la troponina se produjo porque probablemente haba compromiso de implantacin de las coronarias, el dolor torcico es un dolor inespecfico, no todo dolor torcico es una angina, y tena como antecedentes dos factores de riesgo importantes para diseccin artica, tabaquismo e hipertensin arterial. Pareca un infarto? S, pero siempre se debe pensar en diagnsticos diferenciales, la paciente termin en tratamiento quirrgico por diseccin artica tipo A. 2 CASO: Paciente de 50 aos, tabaquismo activo, dolor torcico de 20 minutos antes de ingreso a urgencias, llega afebril con un examen fsico normal. A este paciente, qu exmenes de laboratorio le solicitara? Troponina negativa, CKMB normal, CH normal y se le solicita EKG: la onda p es asimtrica y llama la atencin que estn un poco picudas, ustedes vieron las T de isquemia, uno las toca y se chuza, son

muy puntudas, tiene alguna otra cosa el EKG que cambie el manejo, o diagnostique infarto? Hospitalizamos y indicamos observacin de urgencias, de manejo mdico, le ponemos lquidos, (antes las EPS no pagaban la estancia hospitalaria si el paciente no tenia lquidos, as no los ameritara), entonces se ponen lquidos, se administra ASA, y aun no podemos descartar un posible infarto a pesar de las troponinas negativas, ya que estas se elevan a las 2 horas, y su pico lo tiene a las 6 o 8 horas, lo cual quiere decir que si yo tengo un evento coronario agudo y al solicitar troponinas salen negativas, debo repetirlas a las 8 horas, no ms de dos troponinas doctores, si la segunda sale negativa no tiene infarto, algo ms de manejo mdico? (Recuerden que la observacin de urgencias es por 6 horas, mximo 12 horas), entonces 1 observacin de urgencias, 2 lactato de ringer 60 cc/hora, 3 ASA 500 mg VO, control de para clnicos: EKG, troponina, Rx de trax, el segundo EKG se solicita ms o menos a la media hora despus del primer EKG de entrada o a la hora mximo, el control de troponina CK y CKM a las 6 horas despus del ingreso. Algo ms?. EKG 1 hora despus: cambio, tenemos una elevacin del segmento ST en toda la pared antero septal compatible con un IAM con supra desnivel del segmento ST, el diagnostico se logro gracias al juicio y el estricto seguimiento de su paciente, usted dio una ordenes claras, de seguimiento en el cual inclua una segunda toma de EKG y los compararan, esto cambia el manejo. A este paciente se le debe iniciar otra vez todo, le damos aspirina, clopidogrel, si tiene angina le administramos nitroglicerina, se inicia un beta bloqueador tipo metoprolol a dosis bajas 25 mg/ 8 horas, atorvastatina entre 40 y 80 mg, oxigeno y trombolsis, si tenemos arteriografa coronaria, en los siguientes 90 minutos despus del ingreso se traslada a el laboratorio de hemodinamia para hacerle angioplastia primaria, entran por la arteria femoral y destapan la arteria ocluida, que en este caso parece ser la descendente anterior. Si usted no tiene hemodinamia entonces hace trombolsis, (pero recuerde que si usted acta de una forma temprana salva vidas)

raras veces ser necesario realizar la biopsia renal, en cuyo caso la realizara el nefrlogo. 1

Parmetros de funcin renal

ndice de contenidos
1. Introduccin 2. Cundo realizar pruebas de funcin renal? 3. Pruebas sricas 4. Pruebas en orina 5. Algoritmo diagnstico de proteinuria 6. Bibliografa Parmetros de funcin renal 7. Ms en la red

Cundo realizar pruebas de funcin renal?

Las realizaremos siguiendo las recomendaciones de les diferentes sociedades cientficas segn el tipo de paciente:

En poblacin sana no existe ninguna recomendacin especfica sobre la necesidad de realizar un cribado de enfermedad renal. 2

Ante pacientes que potencialmente puedan desarrollar un deterioro de la funcin renal, habr que intensificar esta bsqueda como en el caso de los pacientes con HTA , DM o enfermedad cardiovascular a los que se les practicar una analtica con parmetros bioqumicos de funcin renal, sodio y potasio en el momento del diagnstico y en los controles posteriores, al menos con una periodicidad anual. 3,4.

Introduccin
El mdico de familia es quien realiza el diagnstico y seguimiento de la mayora de las patologas crnicas en la poblacin general y muchas de estas patologas son susceptibles de deteriorar la funcin renal. Por este motivo, debe estar familiarizado con las pruebas de funcin renal, con su uso y su interpretacin, as como las consecuencias de su alteracin. A menudo, por ejemplo, habr que ajustar la dosis de los medicamentos a su excrecin. Enfermedades tan prevalentes en atencin primaria como la hipertensin arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) son la principal causa de deterioro de la funcin renal. El rin es un rgano con una cudruple funcin: la funcin endocrina como colaborador en el metabolismo fsforo-calcio, la funcin eritropoytica, la funcin de mantenimiento de la homeostasis y la funcin excretora de desechos, quizs la ms importante. Las funciones endocrina, eritrotopoytica y homeosttica no se ven afectadas, generalmente, hasta fases muy avanzadas de la enfermedad renal. El principal objetivo del mdico de familia ser detectar la poblacin en riesgo de desarrollar insuficiencia renal para prevenir o frenar el avance de la misma y evitar al mximo las complicaciones mediante el tratamiento efectivo de los factores de riesgo. En cuanto a la etiologa de la insuficiencia renal, en la mayora de los casos tendremos que suponerla segn las patologas que sufra el paciente y de los factores de riesgo y los datos de la historia clnica,

Puede que tambin requieran un control de la funcin renal pacientes ancianos o con comorbilidad ante algunas patologas

agudas: deshidratacin importante, diarrea aguda, vmitos persistentes, hemorragia, sepsis, infeccin del tracto urinario 5.

Pruebas sricas
Urea, BUN y creatinina. En el metabolismo humano, como consecuencia del catabolismo de las protenas se producen varias

sustancias que deben ser eliminadas del organismo, la mayora nitrogenadas 6. La urea constituye cerca del 50% de los solutos de la orina, la mayora de los laboratorios expresan su concentracin en trminos de nitrgeno unido a la urea (del ingls BUN) y su concentracin es la mitad que la de la urea. Ambas determinaciones estn en desuso dado que sus niveles en sangre varan en gran medida en relacin a la ingesta de protenas de la dieta 6. Los niveles en sangre de urea pueden aumentar ante un sangrado digestivo, deshidratacin, estados hipercatablicos y de destruccin celular. 5 La creatinina es un producto consecuencia del metabolismo de la creatina muscular. Su concentracin en plasma es ms constante que los dos anteriores y por esta razn es ms til en la valoracin de retencin de productos nitrogenados. Aumenta en sangre en casos de destruccin muscular. Puede ser que nos encontremos ante un deterioro importante de la funcin renal con cifras de creatinina sricas normales, dado que estas cifras requieren ser ajustadas segn algunos parmetros: sexo, edad y peso. Por esta razn se usan las frmulas de estimacin del filtrado glomerular (FG), segn las cifras de creatinina en sangre, que han demostrado estimar la funcin renal de modo ms preciso. 7 Filtrado glomerular. Clculo. El aclaramiento de creatinina (Clearance de creatinina, Cl Cr) es sin duda el dato ms importante para evaluar la funcin renal dado que refleja de manera fiable el FG, por esta razn a menudo se usan como sinnimos. El Cl Cr medido en la orina de 24h se considera el gold standard para determinar la funcin renal, a pesar de esto, actualmente es una prueba poco aconsejada, sobretodo en atencin primaria, dada la incomodidad que representa para el paciente y porque se ha visto que en muchas ocasiones la recogida se realiza de una forma incorrecta 8. Adems, como se comenta ms adelante, actualmente tenemos parmetros muy fiables que se ajustan a los valores del Cl Cr medido en orina de 24h cuya realizacin es mucho ms sencilla y prctica y, por ello, recomendable. El mtodo ms usado y recomendado actualmente para determinar la funcin renal es la estimacin del FG mediante la aplicacin de frmulas. Existen dos ampliamente usadas 9: la frmula de Cockroft-Gault y la MDRD. Frmula de Cockroft-Gault

Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos Frmula MDRD

Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl Cul de las dos frmulas utilizar? La frmula del estudio MDRD tiene algunas ventajas: se ajusta ms y es ms precisa que la frmula de CockcroftGault en personas con FG inferior a 90 mL/min. Por otro lado, ha sido desarrollada en un estudio con ms de 1000 participantes y se ha comparado con mtodos validados. Por ltimo, la frmula MDRD no requiere el peso del paciente para su aplicacin. No obstante, todava hay dudas sobre su generalizacin dado que no ha sido evaluada en personas con nefropata diabtica o en pacientes con pluripatologa o mayores de 70 aos. 10 Varias publicaciones recomiendan que el valor estimado del FG sea calculado por el laboratorio mediante el valor de la creatinina y los valores epidemiolgicos (gnero, peso y edad) que el mdico tendra que proporcionar a travs de la peticin del anlisis. 8 En el caso de que esto no sea posible, estas frmulas son fcilmente instalables en nuestros ordenadores de las consultas: Calcumed. Interpretacin del FG: El FG vara en funcin de la edad, el sexo y la masa corporal. En un adulto joven y sano los valores normales de FG oscilan alrededor de 120 a 130 ml/ minuto por 1,73 m2 de superficie corporal y stos van disminuyendo con la edad. 1 Debemos poner una especial atencin a la prdida de FG asociado a la edad, que tradicionalmente se haba considerado un hecho normal. A pesar de esto, y dado que la definicin de insuficiencia renal no vara en funcin de la edad, si el paciente presenta un FG bajo significar una prdida de funcin renal y de la capacidad de eliminar solutos 8,11 y, en algunos casos, supondr la necesidad de realizar un ajuste de medicacin. Clasificacin de la insuficiencia renal crnica en estados Son varios los motivos por los que conviene usar los estados1:

Facilita la comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.

Permite establecer diferentes tratamientos o tomar medidas adecuadas a cada fase del proceso.

Facilita la comprensin por parte del

paciente de su proceso. Clasificacin de la funcin renal segn la NKF (National Kidney Foundation). La enfermedad renal se clasifica en 5 estados en funcin del filtrado glomerular: 9,10 Estado Definicin FG 1 2 Dao renal con FG normal o aumentado Dao renal con Leve del FG >90 6089

Moderada del FG Insuficiencia renal

3059

durante 24 horas). En condiciones normales las protenas no atraviesan la pared glomerular y slo las protenas de bajo peso molecular llegan a filtrarse a travs de ella, aunque posteriormente son absorbidas por el tbulo proximal 12. El aumento persistente de la excrecin de protenas en orina es un indicador altamente fiable de dao renal. La excrecin elevada de albmina es un marcador muy sensible para dao renal debido a diabetes, enfermedad glomerular e hipertensin. En cambio, el aumento en la excrecin urinaria de protenas de bajo peso molecular es un indicador muy sensible para algunos tipos de enfermedad tubulo-intersticial 10. Definiciones 8: Proteinuria: se define como el aumento de los niveles de excrecin de albmina, de otras protenas especficas o de las protenas totales (300 mg/24 Tratamiento horas 200 g/min en orina de 24 horas 30 mg/dl en tira reactiva Cribado en pacientes de altoo muestra de orina al azar). Albuminuria : se refiere exclusivamente a la riesgo excrecin aumentada de albmina. Control de factores de riesgo Microalbuminuria : se refiere a los niveles de Medidas para evitar evolucin excrecin urinaria de albmina por encima de los valores normales pero inferiores al nivel de deteccin de los tests para determinar la proteinuria (30-299 mg/24 horas Evaluacin y tratamiento de 20-199 g/min en orina de 24h 3-30mg/dl en tira reactiva o muestra al azar). complicaciones
Cifras diagnsticas de proteinuria y microalbuminuria (adaptacin de 3 y 4)

4 5

Severa del FG 1529 <15

Fallo o fracaso renal

Preparacin para terapia Valor Microalbumi Protein Tcnica sustitutiva es nuria uria norma Terapia sustitutiva les Orina de 24h (mg/24h) Orina minutada (g/min) < 30 < 20 30-299 20-199 300 200

Se define como insuficiencia renal crnica a un FG inferior a 60ml/ minuto/ 1,73 m2 durante al menos 3 meses. Este hecho representa una prdida de la mitad de la funcin renal normal del adulto. A pesar de ello, la mayora de los pacientes estn asintomticos hasta que llegan a valores FG inferiores a los 30 ml/min. Finalmente, se define como fracaso renal al FG <15ml/minuto por 1,73 m2, habitualmente acompaado de sntomas y signos de uremia, o a un deterioro renal tal que suponga la necesidad de iniciar una sustitucin de la funcin renal (hemodilisis o trasplante renal).

Albmina/crea < 30 tinina (mg/g)

30-299

300

Pruebas en orina
Proteinuria y microalbuminuria La orina normalmente contiene pequeas cantidades de protenas (inferior a 30 mg en orina recogida

Mtodo recogida: Actualmente, para evaluar la proteinuria o la microalbuminuria ya no es necesario usar muestras que recojan la orina producida a lo largo del da (24 horas o la orina nocturna, hasta ahora el gold standard). En la mayora de los casos, es posible detectar y monitorizar la proteinuria con muestras de orina recogidas al azar, aunque normalmente se prefiere utilizar la orina de primera hora de la maana 8.

En la mayora de los pacientes es posible hacer esta determinacin con el uso de tiras reactivas standard y tambin es posible hoy en da utilizar tiras reactivas especficas para la deteccin de albuminuria. Se debe recomendar no realizar ejercicio fsico intenso las 24h previas ya que puede dar microalbuminuria transitoria (ver otras causas en la tabla). Diagnstico: Para realizar el diagnstico de proteinuria o microalbuminuria es necesario confirmarlo en un mnimo de 2 de 3 muestras recogidas a lo largo de los 3-6 meses siguientes 14. Interpretacin: Como ya se ha comentado, la proteinuria y la microalbuminuria son dos marcadores muy precoces de dao renal. La fase de microalbuminuria se relaciona con nefropata incipiente y sta precede a la fase de poteinuria, que ya indica nefropata establecida. Estos parmetros se utilizan no slo como diagnstico sino tambin como pronstico y seguimiento de la enfermedad renal, ya que niveles elevados de los mismos se asocian a mayor velocidad de progresin de la enfermedad y a mayor riesgo cardiovascular 11. Por ejemplo, se ha visto que la microalbuminuria progresa hacia proteinuria hasta en un 50% de los diabticos tipo 2 a los 5-10 aos. 14

Proteinuria ortosttica(*) Moco vaginal Coexistencia de hematuria o piuria Embarazo Enfermedades infecciosas y fiebre Ejercicio fsico intenso las 24 horas previas a la recogida de la muestra Cifras muy elevadas de PA o glucemia Orinas muy concentradas Contaminacin con antispticos (clorhexidina)

Orina diluid Protei Bence

(*) Ocurre cuando el paciente ha estado de pie durante un tiempo, hecho que se evita con la recogida de la orina primomatinal. Infrecuente en edades superiores a los 30 aos. Cociente albmina-creatinina en orina: Un mtodo alternativo para la deteccin y monitorizacin de la proteinuria es la medicin en orina del cociente de la protena o la albmina en relacin a la creatinina en una muestra tomada al azar. Este mtodo corrige variaciones en las concentraciones de protena en orina relacionados con el grado de hidratacin, permite un mtodo de recogida de muestra sencillo, barato y prctico y, en los ltimos aos, mltiples estudios lo avalan como una estimacin muy fiable de la velocidad de excrecin de protenas 8,10,11. Causas de proteinuria (adaptacin de 15) Se ha observado que las muestras que guardan una Enfermedad renal primaria Enfermedad renal correlacin de mayor exactitud son la muestra de secundaria orina fresca de media maana y la orina de media 14 Enfermedad glomerular Diabetes Mellitus tarde. Se considera positivo un valor 30 mg/g de (glomerulonefritis, etc.) Conectivopatas albmina/creatinina en orina y partir de 300 mg/g Enfermedad tubular Vasculitis hablaremos ya de proteinuria. Amiloidosis Mieloma mltiple De hecho, actualmente este parmetro es el ms Insuficiencia cardiaca ampliamente utilizado para realizar el seguimiento HTA de los pacientes con enfermedad renal crnica, aunque no est indicado an utilizarlo para establecer el diagnstico

Proteinuria y albuminuria: causas de falsos positivos y falsos negativos (adaptacin de 15 y 16)

Falsos positivos

Falsos negativos

Algoritmo diagnstico de proteinuria

Algoritmo diagnstico de proteinuria Algoritmo diagnstico de proteinuria (adaptacin de 10) (*) Ver tabla de falsos positivos y negativos

Paludismo Dr. Suarez Enfermedad frecuente, del tercer mundo, que al igual que VIH sida y tuberculosis, son las tres enfermedades que constituyen un verdadero problema de salud pblica, son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo entero, y como siempre afectando pases en vas de desarrollo. La regin subsahariana es la que produce mayor nmero de casos, por lo tanto mayor nmero de muertes, el 90% de los pacientes con paludismo se encuentran en esta rea, al igual que en el sureste Asitico, internacionalmente se conoce como malaria.

el cual no haba sido aun descrito en Colombia, ya fue descrito un caso en 1995 en la poblacin de Acanda en Choc, por lo tanto las cuatro especies de plasmodium estn presentes en nuestro medio Colombiano.

En cuanto a la epidemiologa, sabemos que existen reas endmicas las cuales son las reas tropicales y subtropicales, comprenden a Amrica, Asia y frica, y regiones subtropicales del Mediterrneo oriental, el 25% de la poblacin mundial est expuesta al paludismo. Santander s es una regin endmica, pero no es donde se presentan el mayor nmero de casos, las regiones en oscuro corresponde al Caquet, Bolvar sur de Bolvar, Costa Pacfica, Crdoba, Antioqua y Sucre, siendo las regiones con mayor nmero de casos de paludismo, este ao ya se han visto 2 casos de paludismo en el HLN, es una enfermedad en la cual los pacientes acuden ms que todo a los puestos de salud, ya que es una enfermedad que generalmente no requiere hospitalizacin.

El paludismo se define como una enfermedad contagiosa, hasta hace algunos aos solo aguda, sin embargo existe el paludismo crnico, y que tiene mltiples manifestaciones clnicas.

La etiologa del paludismo est dada por un germen que taxonmicamente se clasifica como un protozoo, pertenecen al genero plasmodium, existen diferentes tipos de especies, tal vez el ms frecuente es el plasmodium vivax, y es el que produce el mayor nmero de casos de paludismo en nuestro medio, seguido en frecuencia el plasmodium falciparum, es el que produce el mayor nmero de casos graves y resistencia, el siguiente es el plasmodium malarie que se encuentra en Colombia en un 95% en la costa pacfica que incluye no nicamente el departamento del Choc, sino tambin valle, Cauca y Nario, y el ltimo el plasmodium ovale,

En los mecanismos de trasmisin, tal vez el ms frecuente es la picadura de mosquito, debemos recordar que es una enfermedad transmisible por medio de un vector, que pertenece al gnero anofeles y que est es hembra, y que este artrpodo debe estar infectado para poder transmitir el plasmodium, los pacientes que reciben transfusiones tambin se pueden infectar si la sangre transfundida est infectada, o en el caso de los usuarios de drogas IV, o pacientes que estn en zonas endmicas. Vamos a explicar el ciclo del plasmodium, lo ms importante es recordar que el plasmodium tiene dos tipos de husped para realizar su ciclo de vida, en el invertebrado (anofeles hembra) sucede la fase sexuada

del parasito, y en el hombre la fase asexuada, el animal tan pronto el animal pica al hombre (se podra decir que es un husped intermedio), inyecta esporozotos con su picada y estos pasan directamente al hgado, en donde se va a reproducir y va a aparecer la forma de esquizonte primario, luego en el hgado ese germen al parecer en las ltimas investigaciones se dice permanece dormido y por eso lo han llamado en ese momento hipnozoito, es una nueva denominacin, y hablamos de estos hipnozoitos para tres de las cuatro formas, el falciparum no hace un ciclo heptico, y por lo tanto se hace la roptura de estos hepatocitos con la consiguiente liberacin de trofozotos, y de ah van a emigrar al glbulo rojo para invadirlo, posteriormente, este paciente por la picadura del mosquito que este o no este infectado, va a permitir que se complete el ciclo sexual que es el resto de su ciclo para poder seguir viviendo. Es importante resaltar que en pacientes que padecen anemia de clulas falciformes, ya sea en su forma expresada clnicamente, como sera la homocigota recesivas SS, tienen resistencia para adquirir el paludismo, porque el parasito no cabe en ese eritrocito deformado, y parece que la sintomatologa en pacientes con anemia falciforme pero heterocigotos (es decir que no tienen sintomatologa de su enfermedad, su sintomatologa es menos notoria que en un paciente que no tenga este tipo de hemoglobinopata Debido a la hemolisis y la aglutinacin de los glbulos rojos se produce la anemia, que es lo que caracteriza al paludismo, y vamos a ver los accesos febriles que coinciden con la liberacin de esa gran cantidad de parsitos desde los glbulos rojos, entonces vamos a hablar de la parasitemia.

evento sucede cada 2, cada 3 o cada 4 das, de ah el nombre de cuartiana o de terciaria de acuerdo al tipo de presentacin de la fiebre, debe tenerse muy presente el antecedente epidemiolgico, es decir la exposicin del sujeto en rea endmica, adems de la presentacin de la fiebre puede haber una esplenomegalia lo cual explica un poco ms la presentacin del caso.

El diagnostico clnico, se caracteriza por una fiebre alta 39, 39.5 o 40 C, por la intensidad hay escalofros que siempre preceden al episodio febril, y ese esta seguido generalmente de diaforesis profusa, no vamos a encontrar este evento exactamente cada 24 o 48 horas, pero s lo vamos a encontrar en ciertas horas del da, especialmente en horas de la tarde, que pudieran ser cada 2 o cada 3 das, aunque sin embargo tambin pueden haber episodios en horas matutinas, otros sntomas son: artralgias, nauseas o diarrea.

El diagnostico clnico del paludismo se hace por la clnica y por el laboratorio, el dx siempre debe sospecharse en cualquier paciente, no solamente en nios, sino tambin en adultos, embarazadas, adultos mayores, que presenten una crisis peridicas de escalofros y fiebre, hablamos de periodica por que este

Dentro de algunas de las caractersticas de los diferentes tipos de plasmodium, podemos decir que con el plasmodium vivax se presentan unos picos febriles cada 48 horas, y tambin se caracteriza por la presencia de hipnozoitos, lo que se asocia con la recurrencia y la recada de la enfermedad. En el falciparum las fiebres son irregulares, y lo ms importante es la resistencia que presenta ante los frmacos disponibles y sus complicaciones, especialmente las de tipo cerebral, a nivel del ESP vamos a ver multiples formas en media luna y anillo de gametositos.

En cuanto al plasmodium malaria la fiebre se presentara cada 3 das, es decir cada 72 horas, y vamos a observar mltiples esquizontes en banda. En cuanto al plasmodium oval se va a presentar la fiebre cada 48 horas y los GR van a estar ovalados.

El objetivo del tratamiento es eliminar radical y completamente el parsito, no solamente en su fase eritrocitaria, sino tambin en los tejidos especialmente en el hgado donde se encuentran los hipnozoitos. El tratamiento no solo se utiliza para tratar la enfermedad sino tambin como profilaxis, recordar que hay que hacer una cura radical, tenemos que conocer el tipo de plasmodium y saber si esta paciente necesita 1 medicamento o 2 medicamentos, y dar agentes que destruyan los gametocitos.

Cuando hablamos de tratamientos profilcticos nos referimos a pases desarrollados: USA, Canad, Europa, Australia, en donde ellos van de turismo a conocer otros pases, es importante determinar si al sitio donde van hay resistencia, y estos pacientes reciben tratamiento 2 das antes de llegar al rea, durante el tiempo que permanecen en el rea, y dos das despus y una semana despus de haber llegado del sitio. Recordar que lo ideal es usar ropa de color claro en estas reas, el color oscuro hace que el mosquito este mucho ms cerca del tejido aumentando el riesgo de picadura. Con qu se hace profilaxis? Cloroquina 2 tabletas por semana, doxiciclina (una tetraciclina) 100 mg da, mefloquina 250 mg por semana, atovacuonaproguanil (malarona) 250 mg da y proguanil 100 mg da.

-El pronstico depende del tipo de plasmodium, ya sabemos que el pronstico puede ser ms grave en el caso de infeccin con P. falciparum y ms si es una sepa resistente, y sabemos que diariamente aumenta mas la resistencia a la cloroquina siendo un medicamento importante. En las condiciones generales del paciente, recordar que no es lo mismo un nio o un paciente en edad avanzada, y tambin el tiempo que tardemos en instaurar la terapia. El P. vivax y el P. oval al no ser tratados remiten entre los 10 y los 30 das, pero puede haber recurrencia por el hecho de presentarse hipnozoitos a nivel del hgado. Si no se trata el paludismo por P. Falciparum la mortalidad puede llegar hasta el 20%. Cuando tenemos paludismo sensible a cloroquina podemos utilizarlo, pero en los otros tres podemos usar cloroquina, mas primaquina sin ningn problema. La cloroquina el nombre comercial es aralen, viene en tabletas de 250 mg, con una base de 150 mg, desde hace 33 aos sigue siendo el mismo esquema, en donde damos 650 mg, es decir 4 tabletas inicialmente, a las 6 horas otros 300 mg base, es decir 2 tabletas, a las 24 horas otras 2 tabletas y a las 48 otras 2 tableas, para un total de 10 tabletas, ese es el tratamiento para el paludismo leve o moderado por P. falciparum sin resistencia. Cuando tenemos un paludismo grave por P. falciparum utilizamos la quinina a dosis de 10 mg/kg tres veces al da IV, mas doxiciclina 100 mg/2 veces al da V.O. La cloroquina y la quinina solamente se adquieren en los comandos del ejrcito, ya que es un medicamento que se maneja en personas de la selva y solo se maneja a nivel militar, ya que se presume que el paciente con paludismo algn contacto debe tener con la guerrilla, as que el mdico debe llamar al servicio de salud y ah consiguen el medicamento. Cuando tenemos paludismo por cualquiera de las otras tres especies vivax, malarie u oval, el tratamiento es cloroquina, mas primaquina que acta a nivel de los tejidos principalmente heptico actuando sobre los hipnozoitos, el nombre comercial es neo-quipenyl, tiene 15 mg base, se da 1 tableta por da x 14 das, se

consigue en las farmacias y no est en el POS, puede ser suministrado por los servicios de salud.

Es un cuadro que cursa con fiebre mayor o igual a 40C, y todo lo que dice en la diapositiva.

Cuando tenemos el uso de la quinina, puede presentarse un cuadro que se llama cinconismo, que es la intoxicacin o el efecto adverso de la quinina, debe tenerse en cuenta como un cuadro que se presenta adems del cuadro del paludismo secundario al tratamiento con quinina. Recordar la semiologa de la fiebre, y tener en cuenta no solo este signo y sntoma para esta entidad sino tambin el examen de gota gruesa que identifica las formas parasitarias en el extendido de sangre perifrica, tener en cuenta que lo ideal para hacer el hemoparasito, es cuando el paciente presente el pico febril, porque es cuando el paciente tiene el mayor nmero de parsitos circulando debido a la rotura de los glbulos rojos con la consecuente salida de los grmenes. Cuando uno no esta seguro y se sospecha una infeccin bacteriana hacer hemocultivos con el fin de poder detectar. Es importante en el paludismo identificar cual es la especia que est atacando y cuantificarla, y as poder instaurar el tratamiento con el adecuado seguimiento hasta la erradicacin completa del parasito, pero aun as eso no evita que el paciente no vuelva a presentar otro cuadro clnico de estos.

Su evolucin es letal y en la diapositiva indica la poblacin de mayor riesgo, en inmunosupresin no solo se habla de pacientes con VIH-SIDA, sino tambin por ejemplo pacientes con enfermedades del colgeno que estn recibiendo corticoterpia y/o pacientes que estn recibiendo inmunosupresores.

El paludismo crnico es otra complicacin, pero que se relaciona mas con las especies que cursan en su ciclo con hipnozoitos como el P. vivax y el P. oval.

Esta es otra complicacin, pero es poco frecuente, se debe recalcar que las complicaciones graves son dadas por el P. falciparum.