INTRODUCCIN

La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se haba restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patologa crnica (oncolgicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando as la calidad de estos enfermos. A continuacin desglosaremos este tema detalladamente y tambin veremos como es que los expansores del plasma tienen una gran influencia en nuestro organismo.

NUTRICION PARENTERAL

Definicin: La nutricin parenteral (NP) se refiere al aporte de macronutrientes y micronutrientes por va endovenosa central o perifrica, es decir,

administracin de lquidos, carbohidratos, protenas, lpidos, vitaminas y minerales, en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente de acuerdo a su edad y patologa y con el propsito de mantener un adecuado estado metablico y nutricional. Indicaciones: Existen situaciones mdico-quirrgicas en Pediatra que requieren de un soporte nutricional parenteral, con el objetivo de evitar el compromiso nutricional por su patologa de base, promover una respuesta adecuada a los cambios metablicos por la enfermedad y permitir una recuperacin rpida. Organizacin Del Grupo De Soporte Nutricional: Para el funcionamiento de un grupo de Soporte Nutricional son indispensables 4 disciplinas: 1. 2. 3. 4. Medicina Enfermera Nutricin Qumica-Farmacia

Esta interfuncionalidad es necesaria porque se requiere de la experiencia de cada profesional en su campo, cada especialista tiene a cargo funciones especficas que son complementarias, no restrictivas y cumplen con el objetivo de magnificar el efecto deseado. Evaluacin Inicial: Para prescribir una nutricin parenteral es necesario conocer el estado bioqumico y metablico del paciente. Es responsabilidad del grupo evaluar cada paciente que requiere nutricin parenteral y supervisar que dispongan del protocolo de nutricin parenteral antes de iniciar la nutricin parenteral y de acuerdo a lo establecido. Este protocolo consiste en los siguientes exmenes de laboratorio: Hemograma completo. Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo, magnesio.

Nitrgeno ureico srico. Creatinina. Glicemia. Protenas totales y diferenciales. Aminotransferasas (SGOT-SGPT). Fosfatasa alcalina. Bilirrubinas totales y diferenciales. Colesterol y triglicridos. Pruebas de coagulacin.

Seguimiento De Los Pacientes Con Nutricion Parenteral Los parmetros deben controlarse semanalmente o cuando las condiciones del paciente lo requieran (cada 24,48 o 72 horas). Estos exmenes de laboratorio de control deben ser solicitados por el grupo de soporte nutricional en conjunto con los mdicos tratantes del paciente. Cada paciente que recibe soporte nutricional parenteral debe tener un formato de Monitoreo de la Nutricin Parenteral incluida en la Historia Clnica, en la cual se consignan los datos de identificacin, diagnstico mdico y nutricional, va de acceso venoso, tipo de bomba de infusin, los requerimientos diarios de cada nutriente y los exmenes de laboratorio iniciales y de seguimiento. Adems, son necesarias las actividades de enfermera las cuales se deben realizar en cada uno de los turnos, a saber: 1. 2. 3. Registro de los lquidos administrados y eliminados. Registro de los signos vitales. Revisin de las vas de acceso y lneas de administracin de la infusin. 4. 5. Determinacin de glucocetonuria. Registro del peso diario.

Requerimientos: La nutricin parenteral debe cubrir las necesidades de los macronutrientes y micronutrientes del nio. Los requerimientos varan dependiendo de la edad, peso, actividad, evaluacin clnica y bioqumica.

Lquidos: Los aportes de lquidos se basan en los requerimientos para

conservacin y prdidas. Pretrmino primeras 48 horas De 1 a 5 meses de edad De 6 a 12 meses de edad De 1 a 2 aos de edad Mayor de 10 kg de peso 60 90 ml/kg/da 150 ml/kg/da 120 ml/kg/da 100 110 ml/kg/da 1500 2000 ml/m2/da

Existen situaciones mdicas y ambientales que aumentan o disminuyen los requerimientos de lquidos en los nios.
*ALGUNAS SITUACIONES QUE MODIFICAN LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS

Disminucin Oliguria Humedad ambiental elevada Incubadoras doble pared Ductus arterioso persistente Displasia broncopulmonar

Aumento Temperatura ambiental elevada Fiebre Diarrea o ileostomas Poliuria Infeccin

Energia:

Los

aportes

de

energa

son

variables,

dependiendo

principalmente de la edad del paciente, actividad y enfermedad de base.

*REQUERIMIENTO BASALES DE ENERIA EN PACIENTES CON NUTRICION PARENTERAL TOTAL SEGN EDAD

0 a 1 ao de edad 1 a 7 aos de edad 7 a 12 aos de edad 12 a 18 aos de edad

60 120 cal/kg/da 75 90 cal/kg/da 60 75 cal/kg/da 30 60 cal/kg/da

+ porcentaje de estrs + porcentaje de estrs + porcentaje de estrs + porcentaje de estrs

*PORCENTAJE DE ESTRS: SEGN CONDICIN Y PATOLOGA

Fiebre: por cada grado centgrado por encima de 37 aumentar 12% de requerimientos basales Ciruga Programada: aumentar 15% Ciruga mayor: aumentar 25%

Trauma moderado a severo: aumentar 30% Sepsis: aumentar 50% Quemaduras severas: aumentar 75 100%

Glucosa: Los aportes de glucosa varan con la edad y con la tolerancia

del paciente. Protenas: La cantidad de protenas requeridas en cada grupo de edad

son diferentes, los recin nacidos requieren aportes superiores a los de pacientes peditricos mayores. Menores de 2 aos de edad De 2 a 4 aos de edad De 5 a 12 aos de edad Mayor de 13 aos de edad Mximo 3 g/kg/da Mximo 2.5 g/kg/da Mximo 2 g/kg/da Mximo 1.5 g/kg/da

Lpidos: Las grasas administradas en la nutricin parenteral se

encuentran en partculas pequeas de baja densidad las cuales deben ser hidrolizadas por la lipoproteinlipasa de origen endotelial. Son consideradas una fuente excelente de energa y tiene las siguientes ventajas cuando se utilizan conjuntamente con una mezcla que contiene carbohidratos: disminuye la osmolaridad de la solucin, reducen la secrecin de insulina y la produccin de CO2. Electrolitos: Los aportes de electrolitos dependen de la edad y de la

condicin patolgica del paciente.

*RECOMENDACIONES DE ELECTROLITOS

Electrolitos Sodio

Recomendaciones diarias 2 4 meq/kg 30 40 meq/m2 sc 2 3 meq/kg 20 30 meq/kg

Potasio

Cloruro Magnesio

2 3 meq/kg 0.25 0.5 meq/kg 30 60 mg/kg 50 500 mg/kg 0.5 2 meq/kg 40 70 mg/kg

Calcio Fsforo

Elementos Traza: Son nutrientes esenciales que se requieren en

cantidades pequeas. Vitaminas: Tambin son considerados nutrientes esenciales, sus dosis

varan de acuerdo a la edad del paciente. Preparacin De Mezclas Para Nutricin Parenteral: Posterior a la prescripcin de la nutricin parenteral que se hace en la revista diaria de los pacientes, se deben realizar los clculos del volumen de cada uno de los nutrientes utilizados para preparar la mezcla de nutricin parenteral del paciente. La preparacin hospitalaria de las mezclas de Nutricin Parenteral, debe ser responsabilidad de Farmacia con la supervisin directa de Qumicos Farmacuticos especializados en este campo. En caso de no existir este profesional vinculado a los grupos de Soporte Nutricional esta actividad podr ser realizada por un profesional de Enfermera con experiencia en el rea. Caracteristicas De Las Mezclas: Producto de preparacin intrahospitalaria. Producto estril y apirgeno. Libre de partculas. Libre de incompatibilidad fsica y qumica. Para consumo en las siguientes 24 horas posteriores a su

preparacin. Preparacin realizada con base en los requerimientos individuales.

Tipos De Mezclas: - Mezclas 3 en uno o todo en uno: consiste en mezclar todos los macronutrientes y micronutrientes en una sola bolsa.

- Mezclas sin adicin de grasas: consiste en mezclar carbohidratos, protenas y micronutrientes, sin la adicin de cidos grasos, los cuales son administrados por otra va de acceso. Vas De Administracin De Nutricin Parenteral Acceso Venoso Central: La nutricin parenteral requiere de un acceso vascular central cuando la duracin del Soporte Nutricional Parenteral es mayor a 2 semanas en este perodo, el nio no garantizar la aceptacin de un aporte de nutrientes por va enteral. El acceso venoso central percutneo constituye una tcnica que evita sufrimientos innecesarios al paciente peditrico ya que cuenta con un acceso de larga duracin que permite la administracin de soluciones con osmolaridad alta; suprimiendo mltiples venopunciones e inmovilizaciones. Acceso Venoso Perifrico: Se utiliza de preferencia cuando el tiempo de Nutricin Parenteral es corto, por lo general se indica en pacientes con un estado nutricional adecuado que requieren de un aporte parcial de energa mientras su aporte enteral es adecuado. Tipo De Catter:Para la eleccin del catter se debe tener presente el material, con el objetivo de disminuir el riesgo de trombosis venosa. Actualmente se cuenta con catteres de material inocuo como poliuretano y silicona. Para hacer la recomendacin del calibre y la longitud del catter se debe tener en cuenta el peso y la edad del nio. EXPANSORES DE PLASMA

Los soluciones colodeas o coloides, tambin llamados expansores del plasma, expanden primariamente el volumen intravascular por perodos ms

prolongados que los cristaloides. Esta situacin es particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascular normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad onctica y la duracin clnica de los distintos coloides. El tamao de los poros vasculares es de

aproximadamente 65 , con lo cual macromolculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presin onctica que atrae agua al intravascular. A nivel glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular, en cambio la mioglobina (PM 17.000) slo lo hace parcialmente. La albmina (PM 69.000) debido al gran tamao y a su carga elctrica negativa, que dificulta an ms su paso a travs de los poros vasculares, filtra en cantidades mnimas. Tabla 4. Caractersticas clnicas de los coloides.

La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamao de la molcula mayor ser su efecto sobre la PCO y ms tiempo permanecer en el organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia de la albmina, los coloides sintticos son suspensiones con molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el PM promedio de las distintas molculas. As, la real capacidad onctica de un coloide estar dada, ms que por su peso molecular, por el nmero de molculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons. La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides est en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solucin infundida habra mejores parmetros hemodinmicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer

presin onctica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer ms difcil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en los parmetros de oxigenacin. Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas ste dej de ser indicado para la expansin del volumen intravascular y, hoy en da, su uso se limita a defectos hemostticos. El desarrollo tecnolgico permiti la produccin industrial de albmina humana como expansor plasmtico, la cual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras macromolculas de origen vegetal y animal que son los llamados coloides sintticos. Estos, a diferencia de la albmina, son molculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncticas similares y de bastante menor costo.

4. NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral es la va indicada en todos los pacientes que requieren de soporte metablico y nutricional especializado a menos que su uso est contraindicado. Consiste en administrar nutrientes a diferentes niveles del tracto gastrointestinal a travs de sondas o catteres colocados por orificios naturales o por ostomas construidas por medios quirrgicos o endoscpicos. Existen diferentes tipos de accesos al tracto gastrointestinal y diferentes clases de mezclas de nutrientes. La escogencia de cada uno de ellos, depende del estado del paciente, la enfermedad de base y la funcionalidad de los diferentes segmentos del tracto digestivo.

INDICACIONES La decisin de iniciar Terapia Nutricional Enteral (TNE) en un paciente, debe basarse en el anlisis de tres factores:

Estado nutricional Severidad de la enfermedad actual Ayuno esperado (Incapacidad de ingerir los alimentos por va oral)

El estado nutricional debe determinarse por una de las tcnicas descritas en la seccin anterior. La severidad de la enfermedad actual, se refiere a la intensidad de respuesta inflamatoria del paciente, lo cual define el impacto metablico de su condicin patolgica. Puede determinarse clnicamente, pero es til acompaar este criterio clnico de algunas mediciones bioqumicas, cuya interpretacin puede verse en la siguiente Tabla : Tabla No. 3.1. Parmetros metablicos y nivel de respuesta inflamatoria (catabolismo)

CATABOLISMO

BN

IC

GLICEMIA

TRIGLICERIDOS

COLESTEROL

A. GAP

LEVE

0 a -5

0o<

MODERADO

-5 a -10

1-5

SEVERO

< -11

>5

BN: Balance Nitrogenado IC: ndice Catablico

Es lgico suponer, que los pacientes con mayor hipercatabolismo, son candidatos a un soporte ms temprano que los pacientes con enfermedades ms leves.

Despus de evaluar el estado nutricional y la severidad de la enfermedad (grado de catabolismo), la capacidad de ingesta oral del paciente definir el momento de iniciar el soporte nutricional. Es obvio que pacientes ms desnutridos y/o catablicos tolerarn pobremente el ayuno y necesitan apoyo temprano despus del ingreso al hospital. Las consecuencias de un ayuno en este estado tienen implicaciones reconocidas en cuanto a la presentacin de complicaciones y a resultados ms pobres de los tratamientos suministrados.

La tabla No. 3.2., resume las consideraciones que se deben tener en cuenta para decidir el inicio del soporte nutricional.

Tabla No. 3.2. Das de ayuno mximo tolerado por un paciente de acuerdo al estado nutricional y el grado de catabolismo DESNUTRICIN CATABOLISMO MXIMO AYUNO

NO

NO

7 DAS

NO

SI

2 DAS

SI

NO

3 DAS

SI

SI

1 DA

La columna de Mximo ayuno, se refiere al plazo mximo de das que pueden pasar antes de iniciar el soporte nutricional de acuerdo con el estado de cada paciente. Derivado de esta tabla, las recomendaciones para el inicio de soporte nutricional son las siguientes:

El soporte nutricional debe iniciarse:

Inmediatamente despus de la estabilizacin hemodinmica en pacientes catablicos Antes de tres das de ayuno en pacientes desnutridos no catablicos

Antes de 7 das de ayuno en pacientes no desnutridos no catablicos

Una vez decidida la indicacin de SN, se debe intentar SIEMPRE utilizar la nutricin enteral como primera opcin de tratamiento.

ELECCIN DE LA VA DE ACCESO La correcta eleccin del tipo de sonda y el nivel del tracto gastrointestinal para administrar la nutricin enteral, son factores fundamentales para lograr los objetivos de la terapia y menores complicaciones derivadas de ella. Material Las sondas de alimentacin deben ser diseadas con materiales suaves y biocompatibles como el poliuretano o la silicona para as aumentar la tolerancia de los pacientes a las sondas colocadas por va nasal. Las sondas de succin nasogstrica construidas en PVC, no deben ser utilizadas para este propsito ya que su material puede ser irritante para la mucosa de algunos pacientes y puede volverse rgido con el contacto prolongado de jugos gstricos. Calibre El dimetro de las sondas se describe en unidades French (Fr); una unidad equivale a 0.33 mm. Para uso nasal no deben utilizarse sondas mayores a 16 Fr ya que pueden causar lesiones en el ala nasal por presin, as como esofagitis, sinusitis y faringitis. Para aumentar la tolerancia, deben ser utilizadas sondas entre 10 y 14 Fr. Con respecto a las sondas de gastrostoma se encuentran disponibles en tamaos entre 18 y 22 Fr y las de yeyunostoma entre 8 y 10 Fr. Localizacin de la sonda La eleccin del tipo de acceso enteral, debe basarse en las siguientes variables: El estado funcional y anatmico del tracto gastrointestinal. El estado de conciencia La duracin de la intervencin La posibilidad tcnica del abordaje La posibilidad de presentarse complicaciones como la broncoaspiracin.

Estos accesos se clasifican de acuerdo con el sitio de colocacin en gstricos y yeyunales y de acuerdo a su duracin en temporales y definitivos.

Accesos gstricos.

La administracin de nutrientes al estmago tiene varias ventajas, pues es un reservorio con capacidad para tolerar volmenes y osmolaridad altos, por lo que es posible administrar alimentacin enteral en forma intermitente, sin requerir infusin continua. Sin embargo, se acompaa de un riesgo elevado de reflujo gastroesofgico y broncoaspiracin, por lo que solo se recomienda en aquellos pacientes en quienes los mecanismos de proteccin de la va area superior estn intactos o en aquellos pacientes en quien se pueda asegurar las siguientes condiciones mnimas para disminuir la incidencia de dichas complicaciones:

Posicin semisentada. Medicin de residuo gstrico cada cuatro horas. Uso de sustancias proquinticos gastrointestinales. Personal entrenado en detectar intolerancia o gastroparesia.

Los pacientes con contraindicacin para inicio de nutricin por acceso gstrico son aquellos pacientes cuyos antecedentes hagan presumir la presencia de disminucin en el aclaramiento del contenido gstrico, como los pacientes diabticos de larga data, pacientes con esclerosis sistmica progresiva, antecedente de vagotoma, bronco aspiracin o el uso de medicamentos anticolinrgicos; tambin, los pacientes con alto riesgo de aspiracin.

Sonda nasogstrica:

Utilizada en pacientes en los cuales el tiempo esperado de duracin de la nutricin sea menor a seis semanas. La colocacin de la sonda debe seguir la tcnica usual de las sondas nasogstricas y su posicin final debe ser confirmada SIEMPRE POR RADIOLOGA antes de iniciar la nutricin ya que por la flexibilidad del material puede ocurrir intubacin traqueal inadvertida.

Gastrostoma (Endoscpica o quirrgica)

Indicada en pacientes sin contraindicacin de nutricin enteral al estmago y con una duracin esperada de la terapia mayor a seis semanas, o en pacientes con lesiones del esfago y faringe que impidan el paso de sonda nasal.

Accesos yeyunales Es necesario colocar una sonda en el yeyuno en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin o en aquellos pacientes con retardo en el vaciamiento gstrico

Sonda naso-yeyunal

Estn indicadas en pacientes con tracto gastrointestinal funcional, con contraindicacin para el uso de la va gstrica, en quienes se anticipa una duracin de la terapia menor a seis semanas. Tambin, en pacientes candidatos a nutricin enteral temprana despus de trauma o ciruga abdominal por la presuncin de leo gstrico.

Es difcil lograr la intubacin yeyunal y existen tcnicas fluoroscpicas, endoscpicas y a ciegas. A continuacin se describe la tcnica a ciegas la cual puede llegar a tener xito hasta del 90%:

Pasos para la insercin a ciegas de sondas nasoyeyunales:

1. Se debe colocar una ampolla de metoclopramida media hora antes del procedimiento. Asegurar que el estmago no tenga retencin, y si es necesario, evacuar su contenido previo a la introduccin de la sonda. A veces es necesario dejar una sonda naso gstrica de drenaje 12 horas antes de la colocacin. 2. El paciente se coloca en decbito dorsal con la cabecera de la cama elevada 45. Se mide la longitud entre el pabelln auricular, la punta de la nariz y el extremo caudal del apndice xifoides, Esta medida se marca como primera de distal a proximal; y a 15 cm proximal a ella se hace la segunda marca en el tubo. 3. Se lubrica con anestsico local la fosa nasal y se introduce la sonda por ella con la cabeza flejada (tratando que el mentn toque la pared del trax) hasta pasar al esfago, Luego se avanza hasta la primera marca, se insuflan 20cc de aire, y se ausculta el sonido en el epigastrio. 4. Se coloca la cama completamente horizontal y el paciente en decbito lateral derecho para facilitar la cada de la punta pesada sobre el ploro, Se avanza la sonda lentamente hasta la segunda marca y el operario con experiencia siente su paso a travs del ploro. Se insuflan de nuevo 20 cc de aire, se debe auscultar el sonido ms fuerte en el hipocondrio derecho. 5. Se fija la sonda de manera convencional y se retira la gua metlica solamente cuando se ha verificado la adecuada posicin del tubo mediante una radiografa simple de abdomen. Si la sonda no qued en la posicin deseada, se puede reintentar el procedimiento. 6. NUNCA INTRODUZCA LA GUA METLICA CON LA SONDA PUESTA EN EL PACIENTE. Si la gua metlica ya fue retirada y se necesita reacomodar la sonda, sta debe ser extrada para introducir de nuevo la gua metlica por fuera del paciente, por peligro de perforacin del tracto digestivo.

Yeyunostoma.

Est indicada cuando se prev una duracin de la terapia mayor a seis semanas. Existen tcnicas quirrgicas, endoscpicas y laparoscpicas para su realizacin, la ms utilizada es la quirrgica que usualmente se realiza como parte de un procedimiento quirrgico mayor, permitiendo una alimentacin enteral temprana distal al rea quirrgica.

Facilita en ciertos casos la nutricin enteral postoperatoria temprana ya que el leo asociado a ciruga abdominal se soluciona ms rpidamente en el yeyuno que en la parte superior del tracto gastrointestinal.

COMPARACIN ENTRE NUTRICIN INTRAGSTRICA E INTRAYEYUNAL VENTAJAS INTRAGSTRICA Abordaje ms fcil sin ciruga. El tono ploro antral ajusta la velocidad de flujo del bolo al intestino. Utilizacin mxima de todo el intestino. Permite alimentacin por bolos o cclica favoreciendo la utilizacin postabsortiva de los sustratos Optimiza el metabolismo del nitrgeno que se rige por ritmos circadianos. La alimentacin puede causar estasis gstrica. El riesgo de aspiracin y de vmito es mayor. DESVENTAJAS

INTRAYEYUNAL Riesgo menor de aspiracin y de Se consigue aumentar ms lentamente vmito. la alimentacin ya que no est la

Optimiza el apetito y la ingesta oral. bomba piloroantral. Permite la descompresin gstrica y la Evita el paso del alimento sobre parte alimentacin yeyunal a la vez. de una superficie absortiva.

Evita la NPT en paciente con tracto La diarrea es ms frecuente. intestinal funcional con leo gstrico Las sondas son mas difciles de (frecuente en ciruga) colocar

4.3. ELECCIN DE LA FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL

Las frmulas para nutricin enteral se clasifican de acuerdo con su composicin en:

1. Frmulas polimricas: Son confeccionadas con base en nutrientes intactos. Contienen protenas intactas; polisacridos, glucosa, polmeros de glucosa, disacridos y monosacridos como fuente de carbohidratos; cidos grasos poli insaturados y triglicridos de cadena larga y media como fuente de grasas. Algunas Incluyen suplemento de fibra. 2. Frmulas oligomricas: Los macro nutrientes se encuentran parcial o totalmente hidrolizados. Contienen protenas parcialmente hidrolizadas, aminocidos libres, di- y tri- pptidos como fuente de protenas; polmeros de glucosa y monosacridos como fuente de carbohidratos; triglicridos de cadena larga y corta como fuente de grasas. Son ms costosas que las frmulas polimricas. Por otro lado, es muy importante consultar la densidad calrica y la distribucin de nutrientes de cada frmula, antes de elegir correctamente, ya que existen en el mercado una gran variedad de productos que se ajustan a cada situacin metablica. La eleccin de la frmula debe basarse en: 1. Condicin clnica y metablica del paciente 2. Capacidad absortiva y digestiva 3. Necesidades nutricionales

Recomendaciones generales: 1. La mayora de los pacientes pueden ser alimentados con frmulas polimricas tanto por va gstrica como yeyunal 2. Las indicaciones mas comunes para el uso de frmulas oligomricas son: a. Pancreatitis aguda b. Sndrome de intestino corto c. Sndromes de maldigestin y malabsorcin 3. Revise que la distribucin calrica de la frmula se adapte e las necesidades nutricionales de su pacientes. 4. Escoja las frmulas para su institucin de acuerdo al perfil de pacientes que atiende.

ELECCIN DEL SISTEMA DE INFUSIN 1. Infusin Continua

Descripcin: Es la administracin de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera continua y sin interrupciones, a travs de una bomba de infusin. Indicaciones: Cuando se inicia alimentacin enteral (opcional), pacientes crticamente enfermos, SIEMPRE que se administre alimentacin en el intestino delgado, pobre tolerancia a la nutricin intermitente o en bolos. Iniciacin de la infusin de 10-30 cc/hora de acuerdo con el estado metablico del paciente y al abordaje utilizado. Incrementar 25 cc/hora cada 8 a 12 horas y, de acuerdo con la tolerancia, ir aumentando hasta la meta deseada. En pacientes crticos los incrementos deben ser menores (10 a 15 cc)

2. Infusin Intermitente

Descripcin: Es la administracin de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera intermitente (4 a 6 veces al da) y con intervalos de interrupcin, a travs de una bomba de infusin o por gravedad. Es imperativo que el abordaje sea al estmago. Indicaciones: Paciente no crtico, alimentacin en casa o en pacientes en rehabilitacin. Iniciar con 100 cc de frmula cada 4 horas, pasados en treinta minutos e incrementar posteriormente en 50 cc de la mezcla cada 4 horas. Medir residuo gstrico inmediatamente antes de cada toma; si el residuo es menor de 100 cc o menos de la mitad del volumen de la frmula administrada en la toma previa, continuar con el esquema. Si el residuo es mayor, tomar medidas descritas mas adelante.

3. Infusin Cclica: Descripcin: Es la administracin de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera continua (1 a 4 veces al da) y con intervalos de interrupcin escogido por el mdico que interviene a travs de una bomba de infusin o por gravedad. Indicaciones: Iguales a las indicaciones de nutricin intermitente y para realizar la transicin a la ingesta oral. Si se usa como un mtodo de transicin, se prefiere la alimentacin nocturna para mantener el apetito durante el da. Generalmente se lleva a cabo durante 10-16 horas durante la noche. 4. Bolos: Descripcin: Es la administracin de nutrientes en el tracto gastrointestinal a travs de una jeringa, o reservorio y generalmente en pacientes con gastrostoma o con sonda nasogstrica. Indicaciones: Iguales a las de nutricin intermitente. Administrado cada 3-4 horas o 3-4 veces al da durante un periodo de 30 minutos. Se prefiere la administracin en bolos para pacientes que reciben nutricin a travs de sondas intragstricas, y en infusin continua, cuando la entrega de los nutrientes se hace al duodeno o al yeyuno. Consideraciones Generales:

El volumen de la frmula est determinado por la cantidad de caloras requeridas y la densidad calrica de la frmula. La rata de infusin est determinada por el nmero de tomas, el calibre de la sonda, la tolerancia gastrointestinal o por las horas de infusin. La dilucin de la frmula no es necesaria, a menos que se desee dar agua libre, en cuyo caso se puede administrar solucin isotnica. La osmolaridad puede ser controlada por la rata de infusin de la mezcla.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS 1. Averiguar sI el medicamento puede ser absorbido por el sitio de llegada al tracto gastrointestinal. 2. Conseguir la preparacin adecuada para esta va de administracin (lquida) ya que las tabletas maceradas pueden obstruir el tubo de alimentacin. 3. Considere la utilizacin de medicaciones granuladas o tabletas efervescentes.

4. Si slo se pueden dar tabletas, asegurarse de que estn adecuadamente maceradas y que se diluyan en agua tibia. No macerar tabletas recubiertas o de liberacin modificada ya que puede afectar la farmacocintica del medicamento. 5. Las drogas administradas por la yeyunostoma pueden ser dadas en bolos, infusin continua o mezclada con la nutricin enteral (esta ltima no es aconsejable para la mayora de medicamentos). Se debe asegurar que el medicamento suministrado no necesita el paso por el estmago y/o el tracto gastrointestinal superior para su adecuada absorcin. 6. Cada vez que se coloca una de las drogas por el tubo, ste debe ser irrigado antes y despus con 20 a 30 mL de agua tibia. 7. Cuando se administre ms de un medicamento, se deben dar por separado y con irrigacin de la sonda con 5 mL de agua tibia entre ellos, luego de lo cual contina el procedimiento segn el numeral 6. 8. Es aconsejable interrumpir la infusin de nutricin 15 minutos antes y despus de la administracin de medicamentos. 9. Deben estar claras las potenciales interacciones con los medicamentos que podran llegar a contraindicar la administracin por esta va.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES EN EL USO DE LA NUTRICIN ENTERAL

Las complicaciones de la nutricin enteral se clasifican en:

1. 2. 3. 4.

Mecnicas Gastrointestinales Infecciosas y pulmonares Metablicas

Complicaciones mecnicas

COMPLICACIONES Residuos gstricos elevados > 150 cc

TRATAMIENTO / PREVENCIN Detenga la nutricin enteral y avisar al mdico encargado. Posicione la parte distal de la sonda distal al ligamento de treitz. Use infusin continua y deambulacin, si est permitido. Mantenga posicin semisentada y cabecera 30-45 durante la alimentacin y 30 minutos despus. (nutricin en bolos o intermitente) Vigile el permetro abdominal y suspenda la infusin si ste aumenta 8 a 10 cm ms de la medicin de base. Examine al paciente para descartar obstruccin mecnica o leo adinmico. Use sondas con calibres pequeos (10 Fr) y que sea compuesto de materiales biocompatibles como silicona o poliuretano.

Irritacin farngea, otitis y sinusitis

Obstruccin de la sonda

Para desobstruir el tubo, irrigue la sonda con agua, utilizando una jeringa de 20 ml. Si contina tapado pngase en contacto con el mdico encargado y/ el grupo de soporte nutricional. Lave la sonda con un bolo de 25 a 30 cc de agua cada 4 a 6 horas y antes y despus de cada administracin de medicamentos. Use drogas en suspensin cuando sea posible y consulte a la farmacia cuando se planean medicamentos diluidos o macerados. Si la sonda est acodada o con nudo es mejor retirarla y volverla a colocar. En ningn momento intente introducir de nuevo la gua metlica con la sonda puesta en el paciente!!

Erosin de la fosa nasal

Salida de frmula alrededor de una ostoma

Asegure que la sonda no ejerce presin alguna al ala de la nariz. Asegure la sonda de tal manera que se pueda vigilar diariamente el ala de la nariz. El cambio de curacin siempre debe ser realizado por la misma persona del grupo. Avise de inmediato al cirujano que realiz el abordaje enteral. Construya en conjunto con l un plan de manejo.

Complicaciones gastrointestinales

COMPLICACIONES Nuseas y vmito

TRATAMIENTO / PREVENCIN

En lo posible utilice frmulas de baja osmolaridad, cabecera a 30 y considere el uso de proquinticos. Considere el uso de abordaje duodenal o yeyunal. Use dietas con bajo contenido de grasa (< 30-40% del total de caloras) Administre la nutricin a infusiones bajas y aumente gradualmente segn tolerancia. Administre la frmula a temperatura ambiente. Use infusin continua a bajas dosis y aumente lentamente Si se debe a malabsorcin, cambiar a una formula oligomrica. Revise todos los medicamentos formulados al paciente y considere descontinuar el posible productor de la diarrea;tenga en cuenta medicamentos con sorbitol, anticidos con magnesio, y antibiticos. Obtenga Coproscpico y cultivo para C. Difficile y administre tratamiento si es positivo. Use frmulas de baja osmolaridad y mantenga infusiones bajas al iniciar la nutricin. Considere frmulas con fibra si la diarrea se debe a un bajo contenido de fibra o si se desea un vaciamiento gstrico retardado. Utilice frmulas oligomricas si hay intolerancia a las polimricas. Considere el uso de nutricin parenteral hasta que haya adecuada tolerancia a la nutricin enteral.

Distensin abdominal, clicos y flatulencia Diarrea

Constipacin

Mantenga un balance de lquidos neutro o ligeramente positivo. Utilice dietas frmulas con adicin de fibra Aumente la deambulacin si es posible. Practique un examen rectal.

Complicaciones infecciosas y pulmonares COMPLICACIONES Neumona por aspiracin TRATAMIENTO / PREVENCIN

Verifique el sitio de colocacin de la sonda antes de iniciar la infusin.. Vigile constantemente la posicin de la sonda. Mida el residuo gstrico cada 4 a 6 horas. Considere el uso de colorantes para verificarlo en los aspirados bronquiales (la prueba de Guayaco puede tornarse positiva con estos colorantes). No cuelgue las frmulas preparadas por mas de seis horas. Las frmulas listas para colgar pueden usarse por 24 horas. Las frmulas almacenadas deben tener un espacio adecuado con buena ventilacin e higiene.

Contaminacin de la mezcla

Complicaciones metablicas

COMPLICACIONES Hiperglicemia (>150 mg/dL)

TRATAMIENTO / PREVENCIN

Monitore glicemia diariamente; cada 4-8 horas si el paciente es diabtico o en hiperglicemia inducida por estrs severo. Mantenga valores de glicemia entre por debajo de 150 mg/dl. Cambie la frmula por otra con menor contenido de carbohidratos. Considere el uso de hipoglicemiantes orales o insulina si la glicemia no se controla con el cambio de frmula Administre 100 cc de DAD 50% y determine de nuevo una glicemia. Contine la administracin de glucosa hasta que la glicemia se normalice. Ajuste el aporte de carbohidratos de la nutricin de acuerdo con las necesidades del paciente. Estime la prdida de lquidos y repngalas con lquidos adicionales a las mezclas por va enteral o parenteral. Lave la sonda de nutricin con agua y no con solucin salina Evale la adicin de agua libre a la nutricin enteral de acuerdo con las necesidades del paciente. Recuerde que hay un dficit de agua libre del 20% en las frmulas de nutricin enteral

Hipoglicemia mg/dl)

(<70

Deshidratacin Hipertnica

Determine diariamente los lquidos administrados y eliminados, adems del peso diario. Prdidas o ganancias mayores a 0.2 Kg por da reflejan un aumento o una prdida de lquido extracelular. Monitoree diariamente electrolitos sricos, osmolaridad plasmtica BUN, creatinina y densidad urinaria. (La relacin usual de 10:1 entre BUN y creatinina significa un estado de hidratacin normal) Cambiar a una frmula ms concentrada hasta que el estado de hidratacin se normalice. Considere el uso de diurtico. Monitoree diariamente lquidos administrados y eliminados y el peso. Si se encuentra el paciente deshidratado, administre agua libre. Si el paciente se encuentra normovolmico, disminuir el aporte de sodio parenteral y por va oral. Si esto falla, diluya la nutricin (3/4 o normal). Si el paciente se encuentra sobrehidratado, mirar seccin de sobre hidratacin. Si se encuentra el paciente normo o hipovolmico, leer textos sobre su manejo. Descontinuar todo aporte de K (VO o IV). Si es imposible mantener los niveles de K < 5 mMol/L, retire la mezcla de nutricin y cambie a una frmula modular o a una que contenga menos de este in. Administre un suplemento de K por va oral o parenteral hasta que los niveles sricos de K se encuentren > 3.5 mMol/L. Descontine todo aporte de fosfato (VO o IV). Si esto falla, retire la frmula enteral y cmbiela a una que tenga menos aporte de fosfato. Inicie una terapia para no dejar absorber fosfatos. Administre fosfato por disueltas en 75-150 mL como fosfato de potasio mg/dL. No incremente o inicie encuentre normal. va enteral como Neutra-Fos 1- 2 caps de agua , 3-4 veces al da o intravenoso para mantener el nivel srico de P > de 2.5 la nutricin hasta que el nivel de P se

Sobrehidratacin

Hipernatremia (>145 mEq/l)

Hiponatremia (<134 meq/l)

Hipercalemia (>5.1 mMol/L)

Hipocalemia (<3.5 mMol/L) Hiperfosfatemia (>4.5 mg/dL)

Hipofosfatemia

Hipermagnesemia (>2.0 mg/dL) Hipomagnesemia (<1.2 mg/dL)

Retire todo aporte del in (VO o IV). Si esto falla retire la frmula de nutricin y coloque otra que aporte menos cantidad. Administre suplemento oral o parenteral del in para mantener el nivel srico >1.3 mg/dL. Consulte a la farmacia o un vademcum para conocer la presentacin disponible. Retire todo aporte (VO o IV). Si falla retire la mezcla y coloque una que contenga el menor aporte. Descarte enfermedades metablicas. Administre un suplemento de calcio por va oral o parenteral hasta mantener los niveles adecuados (10-30 mEq diarios como gluconato

Hipercalcemia (>10.2 mg/dL) Hipocalcemia

(<8.8 mg/dL o <1.1 mMol/L ionizado)

de calcio en la va IV).

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA NUTRICION ENTERAL

Para cualquier tipo de sonda:

Antes de realizar la nutricin:

Colocacin del paciente:

La posicin correcta es incorporado 30-45. Esta posicin se debe mantener durante toda la comida y hasta una hora despus de haber terminado. Si la nutricin es durante todo el da, mantener al paciente ligeramente incorporado.

El alimento debe de estar colgado 60 cm. Por encima de la cabeza del paciente.

Comprobacin del residuo gstrico (solo bajo prescripcin mdica):

Antes de cada toma, aspirar con una jeringa de 100cc. Si el volumen aspirado es superior a 50cc, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar el alimento.

A travs de Sonda Nasogastrica, Nasoduodenal o Nasoyeyunal:

Fijacin de la sonda:

Indicar al paciente la tcnica que se le va a realizar.

Elevar la cama 45.

Lavarse las manos y colocarse guantes.

Examinar los conductos nasales y observar por cual de ellos respira mejor. Este debe dejarse para facilitar la respiracin.

Lubricar el extremo distal de la sonda.

Introducir suavemente la sonda.

Fijarla a la nariz.

Cuidados generales:

Cuidados de la nariz:

Cambiar todos los dias el aposito de sujecin, rotando el sitio de fijacin para evitar irritaciones.

Limpiar los orificios nasales al menos una vez al dia, y usar crema hidratante para evitar irritaciones s/n.

Realizar estos pasos asegurandose de que la marca exterior de la sonda esta en el mismo sitio.

Si a pesar de esto aparecen escoriaciones o sangrados de fosa nasal, se procedera al cambio de la sonda de fosa nasal.

Cuidados de la boca:

Realizar la higiene de la boca, con cepillo y dentfrico, si la situacin del paciente lo pemite; o en su defecto, con una torunda empapada de antiseptico, o bien, irrigando con antiseptico diluido y aspirando al mismo tiempo.

Evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble s/n.

Cambio de sonda:

Siempre que este: ennegrecida, obturada sin posibilidad de desobstruccion, si presenta grietas u orificios.

En caso de extraccin voluntaria o accidental.

Como maximo cada 3-4 meses.

A traves de Sonda de Gastrostomias y Yeyunostomias:

Cuidado del estoma:

Lavar el estoma con agua y jabon, secarlo, aplicar una solucion antiseptica. SIEMPRE se hara de dentro hacia fuera y en circulos. Colocar encima una gasa estril.

Observar que alrededor de la incisin no existe: irritacion, inflamacin, dolor, enrojecimiento, secrecion.

Dejar el soporte externo colocado sobre la piel sin ejercer presion.

Campiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda a la pared abdominal.

Cuidado de la sonda:

Lavar la sonda diariamente interna y externamente.

Girar la sonda para evitar adherencias.

Comprobar q la sonda esta bien colocada antes de cada administracin.

Si la alimentacin es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa.

Mantener los tapones cerrados cuando no se este utilizando la sonda.

Girar el soporte externo para mantener una buena aireacin de la piel.

No pellizcar ni pinzar la sonda.

El cambio se realizara de 6 a 12 meses.

Para sondas con balon:

Comprobar que el balon no se haya desinflado: conectar una jeringa en el sistema de insuflacion del balon y aspirar el aire o agua. Comprobar que el volumen aspirado es de 15cc., y despus de esto, introducirlo de nuevo.

Cuidados generales:

La higiene de la boca se realizara de igual manera que para la nutricion a traves de sonda nasogastrica.

Comprobar el peso del paciente para valorar la eficacia de la Nutricion.

Controlar y valorar cambios de cifras metabolicas como: glucemias, glucosurias y cetonurias.

Control estricto de diuresis.

Vigilar:

Deposiciones para detectar estreimiento o diarrea.

Nauseas y vomitos.

Distensin abdominal.

Ileo-paralitico (ausencia de ruidos y distensin abdominal)

Deshidratacin.

Segn protocolo de servicio, se procede a la aplicacin de DSD (Descontaminacion Selectiva Digestiva) a traves de una pomada con Vancomicina:

Cada 6 horas:

Lavar la sonda con 20cc. de agua. Administrar 10cc. de solucion digestiva. Lavar la sonda con 20cc. de agua. Suspender la nutricion enteral durante una hora.

*En las sondas de doble luz, se lava la Yeyunal.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL:

1.- COMPLICACIONES MECNICAS:

Guarda relacin con el tipo de sonda y la posicin que ocupa. Entre ellas:

_ Disconfor nasofaringeo.

_ Erosiones y necrosis nasales.

_ Erosiones de tubo digestivo.

_ Reflujo gastroesofgico.

_ Extraccin de la sonda, (frecuente en pacientes agitados).

_ Obstruccin de la sonda, que se previene mediante lavados.

2.-COMPLICACIONES GASTRO-INTESTINALES:

1.-. NAUSEAS Y VMITOS. Puede tener varias causas:

_ Olor desagradable.

_ Elevada osmolaridad.

_ Retencin gstrica.

_ Administracin de nutricin, medicacin de forma muy rpida, que lleva a un excesivo contenido gstrico.

_ Mala colocacin de la sonda, o mala colocacin del paciente.

2.- DOLOR ABDOMINAL: Si es de caractersticas clicas puede relacionarse con la velocidad de infusin. Se evita iniciando la infusin a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.

3.-DIARREAS. Es la complicacin ms frecuente, puede estar producido por diversas causas: Valor calrico elevado o mezclas excesivamente concentradas, (la osmolaridad alta, superior a 300 mOsm, provoca desplazamientos osmticos, produciendo una concentracin de agua, que desencadena en una distensin abdominal y diarrea). Progresin calrica demasiado rpida. Mala absorcin de las grasas. Intolerancia a la lactosa. Malnutricin proteica. Sustitucin de flora intestinal, secundaria a la administracin de medicamentos o radioterapia. Temperatura de la mezcla demasiado baja. Contaminacin bacteriana, para evitarlo deben de extremarse las medidas de higiene en todas las fases de la manipulacin. 4.- ESTREIMIENTO: En relacin habitualmente con un alto grado de inactividad fsica por parte del paciente, pero tambin por la utilizacin de frmulas con muy bajo contenido en fibra y el aporte insuficiente de fluidos.

3.- COMPLICACIONES METABLICAS: Corresponden a desequilibrios hidroelectrolticos.

Deshidratacin hipertnica: Se observan en pacientes que reciben dietas hiperosmolares. Hiperosmolaridad: Forma grave de deshidratacin, que se observa en ancianos. Diuresis osmtica Hiperglucemia. Sndrome del sock por sonda: Deshidratacin hipertnica, diuresis osmtica, mayor o menor grado de confusin mental. Sndrome de DUMPING: Sucede cuando a los 10-20 minutos de la ingesta aparece dolor de cabeza, sudoracin y palpitaciones.

ES IMPRESCINDIBLE HACER BALANCE HDRICO, ESPECIALMENTE EN PACIENTES QUE PRESENTEN: INFECCIN Y FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, O ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL.

4.- COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

Las complicaciones respiratorias por BRONCO ASPIRACIN son muy peligrosas, ya que pueden producir, neumona, edema pulmonar y asfixia.

Es frecuente en pacientes con un nivel bajo de conciencia y retencin gstrica y en aquellos con abolicin de los reflujos de deglucin.

Para evitarla, hay que intentar no emplear de forma prolongada la SNG de grueso calibre, administrar la dieta con el paciente semi-incorporado 30-45 grados, tratar precozmente las complicaciones GI y comprobar frecuentemente la posicin de la sonda.

5.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

1.- NEUMONA POR BRONCO ASPIRACIN.

2.- CONTAMINACIN DE LA CONCENTRACIN.

El foco de contaminacin puede ser la piel, los preparados, un foco distante a la sonda, o las conexiones de la sonda.

Se debe ser muy cuidadoso en la tcnica de insercin de la sonda, en el manejo asptico de la misma, dndose normas estrictas sobre su manejo.

6.- PROBLEMAS SOCIALES Y PSICOLGICOS:

Ha y que detectarlos y ponerlos en conocimiento del especialista adecuado.

Todas estas complicaciones suelen ser de poca gravedad y el paciente adecuadamente entrenado e informado procurar que no aparezcan, sabr detectar sus sntomas y tomar medidas antes de dirigirse al equipo teraputico.

NOTA.- En la medida de lo posible el equipo de trabajo debe tener diseado un protocolo de diagnstico y tratamiento de las complicaciones que puedan existir.

CONCLUSIN

Es muy importante recordar la importancia de la alimentacin parenteral ya que en nuestra vida profesional representa una tcnica y procedimiento de mucha importancia como mtodo para lograr el bienestar de nuestro paciente, sabiendo que la alimentacin es base para tener una buena salud, podemos ver como es que hay distintas tcnicas, pero debemos saber elegir la correcta para el paciente correcto, en el caso de los expansores, es muy importante que ingiramos este tipo de sustancias en cantidades adecuadas para lograr efectos deseables y saludables.

BIBLIOGRAFIA

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