J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

Diagnstico diferencial das anemias

Sandra FM Gualandro

Anemia o mais freqente sinal encontrado na prtica clnica. definida como uma reduo nos nveis de hemoglobina do sangue. Definir os nveis normais de hemoglobina no fcil, visto que cada indivduo deve ter a concentrao de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. necessrio, no entanto, existir parmetros que sirvam de referncia para a prtica clnica e para poder estudar populaes. A Organizao Mundial de Sade (OMS), baseando-se em um estudo de mbito mundial, estabeleceu os seguintes parmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grvidas. A anemia sempre um sinal secundrio de alguma doena de base, podendo ser decorrente de mltiplas causas. A mais freqente a ferropnica, que tambm a doena mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilho de pessoas. Embora a anemia ferropnica seja a mais comum, existem vrios outros tipos de anemia, em que o ferro est em nveis normais ou at em excesso. fundamental, portanto o diagnstico correto para a instituio da teraputica adequada. Quando se faz o diagnstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem caus-la, e levar em conta as caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame fsico e os dados do hemograma com contagem de reticulcitos, estar-se- apto a prosseguir de forma objetiva com a investigao diagnstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em trs grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produo; (2) anemias por excesso de destruio; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos bsicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificao Fisiopatolgica

1. As anemias por falta de produo decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produo

a. reduo do tecido hematopotico por aplasia ou hipoplasia medular idioptica ou induzida por agentes qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltrao na medula ssea por tumores hematolgicos ou metastticos; c. pela substituio do tecido hematopotico por fibrose ou por doenas de depsito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficincia renal; e. pela falta de fatores essenciais produo de glbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o cido flico. Essas anemias caracterizam-se pela presena de baixo nmero absoluto e corrigido de reticulcitos. 2. As anemias por excesso de destruio (Figura 2) so as anemias hemolticas, que podem ser causadas por:

Falta de produo Excesso de destruio Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruio

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a. Defeitos intrnsecos dos eritrcitos As anemias por defeitos intrnsecos so em geral constitucionais, representando anormalidades dos vrios constituintes do glbulo vermelho. Dentre essas, podem-se ter os defeitos das protenas da membrana eritrocitria, cujo principal exemplo a esferocitose hereditria. Entre os defeitos das enzimas dos glbulos vermelhos, a anormalidade mais freqente a deficincia de glicose-6 fosfato desidrogenase. Nas anormalidades de sntese da hemoglobina, a doena mais importante clinicamente a beta-talassemia, embora a mais freqente seja a alfa-talassemia. Dos defeitos estruturais da molcula da hemoglobina, o mais importante, pela freqncia e gravidade clnica, a doena falciforme. Pertence a esse grupo uma doena adquirida, que a hemoglobinria paroxstica noturna. b. Defeitos extrnsecos ao eritrcito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas, parasitas, agentes fsicos, traumas mecnicos, certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrcitos. As anemias por excesso de destruio caracterizam-se pela presena de reticulocitose relativa e absoluta. 3. As anemias por perdas (Figura 3) so decorrentes de perdas agudas ou crnicas de sangue. As perdas agudas so causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situao de emergncia. As perdas crnicas levam espoliao dos estoques de ferro e, conseqentemente, anemia por falta de produo.

apresentada por um determinado paciente pode ser includa, facilitando a investigao diagnstica. Os ndices hematimtricos, associados s caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, tambm so importantes indicadores da natureza da anemia. As anemias podem ser classificadas, de acordo com tais ndices, em anemias microcticas e hipocrmicas, normocticas e normocrmicas e macrocticas. A classificao morfolgica apresentada na Tabela 2.
Tabela 2

Microcticas hipocrmicas Macrocticas Normocticas normocrmicas

Anemias: Classificao Morfolgica

Figura 3 - Anemias por perdas

A anlise dos dados fornecidos pelo hemograma, que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulcitos, assim como a observao do esfregao de sangue, orienta em que grande grupo a anemia

As anemias hipocrmicas e microcticas so causadas pela diminuio de hemoglobina no interior do eritrcito, o que torna a hemcia hipocrmica. A molcula de hemoglobina constituda por grupos heme e cadeias globnicas. A diminuio de sntese dos grupos heme ou das cadeias globnicas leva a uma diminuio de hemoglobina no interior dos eritrcitos. Na maioria dos casos, a diminuio de sntese do heme causada pela deficincia de ferro que , portanto, a causa mais comum de anemia hipocrmica e microctica. Vrias condies clnicas podem levar a distrbios na utilizao ferro, mesmo sem que haja carncia e, conseqentemente, a alteraes morfolgicas semelhantes. A deficincia de sntese das cadeias globnicas, como ocorre nas talassemias, outra causa de anemia hipocrmica e microctica. Nesses casos os estoques de ferro esto normais ou elevados. As anemias macrocticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular mdio em graus variveis. Os maiores aumentos em geral so causados pelas deficincias de vitamina B12 e de cido flico. Outras causas de macrocitose so hipotireoidismo, anemias sideroblsticas, hepatopatias e hipoplasia medular. Como os reticulcitos so maiores do que as hemacias maduras, reticulocitose, que ocorre nas anemias hemolticas, pode ser causa de macrocitose. As anemias normocrmicas e normocticas so as associadas a hipoplasia medular, insuficincia renal, infiltraes medulares, hemlise, hemorragias etc. Essas anemias so as mais difceis de investigar, sendo por vezes necessrio a realizao de mielograma para elucidao diagnstica.

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Diagnstico da anemia da IRC

A produo de glbulos vermelhos, como j citado, depende essencialmente da produo de eritropoetina pelos rins. A diminuio do suprimento de oxignio, detectada pelos sensores renais, leva estimulao da produo de eritropoetina e, conseqentemente, de eritrcitos. Diariamente, em condies normais, produzida e destruda 1% da massa eritrocitria, desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. A anemia associada insuficincia renal multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficincia renal leve (creatinina < 177 mol/L). O diagnstico correto e o tratamento bem sucedido so importantes, porque a presena de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doena A anemia da insuficincia renal crnica , tipicamente, hipoproliferativa, porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina, que o fator de crescimento da srie vermelha na medula ssea. Tambm contribuem para a gnese e/ou agravamento da anemia a diminuio da vida mdia dos eritrcitos devido ao estresse mecnico, osmtico e oxidativo causado pela reteno de substncias txicas e pelas perdas de sangue, principalmente pelo trato gastrointestinal, pela hemodilise e pela coleta freqente de sangue para exames laboratoriais. As perdas podem levar carncia de ferro, que agrava a anemia e dificulta a resposta eritropoetina durante o tratamento. Fatores adicionais so representados pelas infeces ou inflamaes associadas anemia de doenas crnicas; pela deficincia de folatos com anemia megaloblstica; pela presena de hipertenso maligna ou sndrome hemoltico urmica, com anemia microangioptica e pela intoxicao por alumnio que confere um padro microctico que deve ser diferenciado da carncia de ferro. Quando a anemia de um paciente com insuficincia renal no responde eritropoetina, deve-se ter em mente as causas associadas, no esquecendo que nos casos de resistncia inexplicada importante pesquisar hiperparatireoidismo secundrio. A anemia da insuficincia renal, quando no complicada por fatores associados, tipicamente normocrmica e normoctica. Ocasionalmente existe macrocitose discreta, mas com volume corpuscular mdio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. A morfologia dos eritrcitos normal, podendo ser observadas ocasionalmente hemcias crenadas, dependendo da presena de uremia. Os reticulcitos em valor absoluto ou corri-

gido so caracteristicamente baixos, mas podem aumentar em porcentagem, sem aumento real em nmero absoluto, medida que aumenta a uria e a reteno de outras substncias txicas, que causam diminuio da vida mdia do eritrcito. O grau de anemia, de modo geral, aumenta progressivamente com a piora da insuficincia renal. Ela estabiliza geralmente com hematcrito entre 15% e 30%. importante ressaltar que a concentrao de hemoglobina influenciada pelas variaes no volume plasmtico, ou seja, pelo grau de hemodiluio ou de desidratao do paciente por ocasio do exame. O mielograma no mostra alteraes tpicas, podendo apresentar leve hiperplasia eritride, com relao mielide/eritride geralmente normal, revelando que, apesar da anemia, no existe hiperplasia eritrde compensatria franca. A morfologia eritride normal. Nas insuficincias renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da srie vermelha. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alteraes observadas dependem da doena de base ou das causas associadas. A deficincia de ferro a principal causa associada. A anemia ferropnica hipocrmica e microctica. Nos casos no complicados, o ferro srico est diminudo, a capacidade de ligao de ferro do plasma est elevada, a saturao da transferrina est diminuda e a ferritina srica est baixa. Durante a reposio com eritropoetina, a necessidade de ferro aumenta muito, sendo importante tanto diagnosticar a carncia de ferro quanto diferenci-la de outras situaes que podem cursar com ferro srico baixo, como a anemia das doenas crnicas. A anemia de doenas crnicas a anemia mais freqente em pacientes internados em hospitais gerais. Ela acompanha numerosas doenas inflamatrias, infecciosas e tumorais. Assim, na presena de colagenoses, por exemplo, pode haver associao da anemia da IRC com anemia de doenas crnicas, que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrmica e normoctica, s vezes microctica, com ferro srico diminudo, capacidade de ligao do ferro do plasma diminuda e saturao da transferrina pouco diminuda. A ferritina srica est geralmente elevada, refletindo nesse caso a atividade inflamatria, mais do que o estoque de ferro. As doenas crnicas causam anemia devido depresso medular pela produo de citocinas inflamatrias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas; a uma leve diminuio da vida

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mdia dos glbulos vermelhos; e ao bloqueio na utilizao do ferro do sistema reticuloendotelial. importante, por isso, determinar todos os parmetros que refletem o estado do ferro e no somente o ferro srico, que a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina srica, que uma protena de fase aguda, aumentando em doenas inflamatrias, infecciosas e tumorais, alm de aumentar tambm com a ingesto de bebidas alcolicas. Nesse ltimo caso, normaliza aps 14 dias de abstinncia. A ferritina srica quando baixa, fecha o diagnstico de carncia de ferro, mas a dosagem normal ou mesmo elevada no afasta carncia, pelos motivos citados. A dosagem plasmtica do receptor da transferrina, um parmetro mais recente ainda no utilizado rotineiramente, tem sido apontado como um indicador mais sensvel da deficincia funcional do ferro, por no sofrer as influncias que a ferritina srica sofre. At o momento, no entanto, nos casos de dvida, o gold standard para checar os estoques de ferro a puno de medula ssea com colorao pelo azul da Prssia (colorao de Perls). A deficincia de folatos outro fator a ser considerado, embora seja pouco freqente devido suplementao com cido flico, que habitualmente ministrada a esses pacientes. Se ocorrer, pode haver anemia megaloblstica associada, que se caracteriza por macrocitose e neutrfilos hiper-segmentados no sangue perifrico, medula ssea com transformao megaloblstica e grande aumento de desidrogenase ltica

(DHL) no plasma. Na sndrome hemoltico-urmica e por vezes na hipertenso arterial maligna, existe anemia hemoltica microangioptica com a presena de hemcias fragmentadas no sangue perifrico (esquizcitos), reticulocitose e aumento de DHL no plasma, devido hemlise intravascular. Alm dessas causas, h doenas de base que podem cursar com insuficincia renal como complicao, como por exemplo o caso da anemia falciforme. Nessa doena, as alteraes da funo renal so muito precoces, comeando com perda da capacidade de concentrao da urina, j nos primeiros anos de vida. Com o passar dos anos, pode se instalar insuficincia renal franca, com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais, precedendo a indicao de dilise. Finalmente, nas anemias persistentes, com resistncia inexplicada eritropoetina, mesmo com reposio de ferro, deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundrio pela dosagem de paratormnio, clcio, fsforo, fosfatase alcalina, radiografia de esqueleto e bipsia de medula ssea. O paratormnio diminui a expresso dos receptores para eritropoetina nas clulas precursoras da medula ssea e causa fibrose de medula ssea. O diagnstico dessa complicao possibilita o tratamento clnico ou cirrgico do hiperparatireoidismo secundrio. Esse tratamento tem exercido uma ao benfica sobre os nveis de hemoglobina nos casos de resistncia inexplicada eritropoetina.

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