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PIELONEFRITIS AGUDA

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INTRODUCCIN y DEFINICIN Dentro del trmino Infeccin del tracto urinario superior (Infeccin que afecta a pelvis y/o parnquima renal), podemos diferenciar cuatro entidades: 1. Pielonefritis aguda (PNA). La Pielonefritis aguda supone el 3% de las consultas urolgicas en los Servicios de Urgencias y es la causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico en el anciano. Se define por tres datos clnicos: Fiebre >37.8C con escalofros (dato clnico que diferencia la ITU superior de la inferior). Dolor en la fosa lumbar (por distensin de la cpsula renal). Sndrome miccional (puede estar presente o no). 2. Absceso intrarenal y perinefrtico. 3. Necrosis papilar. 4. Pielonefritis enfisematosa. Clasificacin de las infecciones del tracto urinario superior: 1. No complicadas: Las que afectan a individuos con un tracto urinario normal, sin alteraciones anatmicas, ni funcionales, cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Se consideran las que afectan a las mujeres jvenes, no gestantes, sin enfermedades de base. 2. Complicadas: Infecciones que afectan sobre tractos urinarios con alteraciones anatmicas o funcionales, con alteraciones metablicas, inmunodepresin o participacin de patgenos inusuales o resistentes. Tambin se consideran las que afectan al varn y las gestantes. La va ascendente, desde la vejiga a la pelvis renal, es el mecanismo habitual por el que el germen llega al rin (depende de la capacidad de adherencia de los microorganismos al urotelio y de la existencia o no de reflujo vesico-ureteral). Otras vas posibles son la va hematgena o la linftica.

ETIOLOGA o Factores de riesgo de invasin bacteriana del parnquima renal en el adulto: Varn. Mujer en estado de gestacin. Haber presentado una infeccin urinaria en el ltimo mes. Sntomas de ms de 1 semana de evolucin. Enfermedad de base tratamiento concomitante que origine inmunosupresin: Insuficiencia renal crnica, Diabetes Mellitus, corticoterapia, trasplantados. Anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario. Instrumentacin urolgica o ciruga. Relaciones sexuales / Uso de diafragma.

Factores de riesgo para sufrir infeccin por grmenes multiresistentes: Tratamiento antibitico previo. Manipulacin urolgica reciente. Portador de una sonda vesical. Adquisicin de la infeccin en el hospital.

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Tabla de microorganismos ms frecuentes en la pielonefritis aguda PNA sin factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. (2) Staphylococcus saprophyficus PNA con factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes E. coli productor de betalactamasas (E.coli BLEA +) Klebsiella productora de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa (3) Otros bacilos Gram negativos Enterococcus Candida spp.
(1)

Manipulacin urolgica reciente, sonda uretral, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el hospital. 2 ( ) Mujeres jvenes. 3 ( ) Serratia, Enterobacter...

(1)

CLINICA Triada clnica tpica: Fiebre >37.8 C con escalofros. Dolor en la fosa lumbar. Sndrome miccional. Bacteriemia: 20-30% de los casos, aunque en ancianos se incrementa hasta un 60%. La persistencia de fiebre a las 72 h de tratamiento, o el empeoramiento clnico en cualquier momento de la evolucin puede deberse a: o o Infeccin por microorganismo resistente al tratamiento administrado. Nefritis focal aguda: Flemn o celulitis renal, confinado en uno (focal) o varios lbulos (multifocal). Ms frecuente en DM. Cursa con bacteriemia y responde con lentitud al tratamiento antibitico. Coleccin supurada (absceso, quiste infectado, hidronefrosis y/o pionefrosis). Necrosis papilar: Cursa con hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico. En pacientes con patologa vascular como los DM y con frecuencia es bilateral. Pielonefritis enfisematosa: Cursa con destruccin tisular y produccin de gas. La mayora son DM.

o o

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DIAGNSTICO El diagnstico en principalmente clnico. Las pruebas complementarias, ayudan a estratificar el riesgo, pronstico y la actitud a tomar. Anlisis de sangre (siempre): Hemograma (con determinacin de la frmula leucocitaria) y Bioqumica (glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal).

Sedimento de orina (siempre): Deteccin de piuria (>5-10 leucos/campo).

Microbiologa: o o Urocultivo (siempre): La mayora de los casos tienen recuentos >100.000 UFC/ml. Hemocultivos: Se realizar durante los picos febriles en los siguientes casos: Criterios de ingreso hospitalario. Ancianos. Diabticos Obstruccin del flujo urinario. Insuficiencia renal. Clnica de >5 das de evolucin.

Pruebas de imagen. o Radiografa simple de abdomen. Sospecha de urolitiasis (el 90% de los clculos son radiopacos) En paciente diabtico que sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa). Ecografia (y/o TAC) abdominal: Se realizar urgente si: Shock sptico. Insuficiencia renal aguda. Monorreno. Clico renal concurrente. Hematuria franca. Presencia de una masa renal. Persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo frente al microorganismo aislado. Candidato a ser ingresado en planta o a cargo del Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. En la PNA no complicada, sin criterios de gravedad cnica y que no cumpla ningn criterio de los anteriores no es necesaria la realizacin de pruebas de imagen

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TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE INGRESO Medidas generales: Control de constantes habituales y diuresis. Hidratacin oral o parenteral. Antitrmicos si fiebre. Analgsicos con espasmolticos y/o AINES. Antiemticos si nauseas. Tratamiento antibitico emprico. Se han considerado los resultados de las resistencias locales de E.coli del total de urocultivos realizados en el Hospital Donostia ao 2009 (Fuente: Servicio de Microbiologa del Hospital Donostia). Interconsulta urgente a UROLOGIA si: Obstruccin ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis) Pielonefritis enfisematosa Clasificacin de las PNA: 1- PNA no complicada 2 -PNA complicada sin riesgo de infeccin por germen multiresistente 3 -PNA complicada con riesgo de infeccin por germen multiresistente.

1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA:

Las que afectan a individuos con un tracto urinario normal, sin alteraciones anatmicas, ni funcionales, cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Se consideran las que afectan a las mujeres jvenes, no gestantes, sin enfermedades de base. Pruebas complementarias (siempre): Hemograma, Bioqumica, Sedimento de orina y Urocultivo. Monodosis de antibitico IV en Servicio de Urgencias. o Ceftriaxona 1 g iv, o Gentamicina Tobramicina 5-7 mg / kg iv, en dosis nica (ALRGICOS A BETALACTMICOS). Si a las dos horas el paciente presenta buen estado general, se le dar de alta hospitalaria con tratamiento oral durante 1-2 semanas: o Cefuroxima-axetilo 500 mg / 12 h. o Cefixima 400 mg / 12 h o Ciprofloxacino 500-750 mg / 12 h Levofloxacino 500 mg / 24 h (ALRGICOS A BETALACTMICOS). Si el paciente presenta fiebre alta, o cierta postracin, ingresar en la Unidad de Observacin de Urgencias, con tratamiento antibitico IV para valorar al da siguiente el alta o el ingreso en Hospitalizacin a Domicilio En el informe de alta del Servicio de Urgencias, se har constar, que el resultado del urocultivo llegar a su Mdico de familia. Este ser quien revise el antibiograma.

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2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA (SIN riesgo de infeccin por germen multiresistente)

Pruebas complementarias (siempre) Bioqumica, Hemograma, Sedimento de orina y Urocultivo, Hemocultivos (2 tomas: Una extraccin en cada antebrazo durante un pico febril o tiritona) Ecografa abdominal. 1 dosis de antibitico por va parenteral. Ceftriaxona 1 g / 24 h iv, Gentamicina Tobramicina iv a 5-7 mg / Kg / peso* en dosis nica diaria (ALRGICOS A BETALACTMICOS) (*) Si >65 aos o riesgo de nefrotoxicidad, se debera bajar la dosis, segn el aclaracimiento de creatinina.

Observacin hospitalaria de la respuesta a la 1 dosis parenteral, durante 12-24 horas. Si buena respuesta (mejora clnica y estabilidad hemodinmica) Interconsulta a HOSPITALIZACIN A DOMICILIO.

Pacientes candidatos al ingreso en el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio Mujeres sanas que tras recibir la 1 dosis de antibitico IV y tras 12 horas de estancia en la Unidad de Observacin de Urgencias no mejoran. Mujeres embarazadas. Varones sanos. Paciente con patologa de base (Ancianos, DM, hepatopatia crnica, nefropatia crnica, neoplasia, trasplantados)

Criterios de exclusin de ingreso en el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio: Sepsis grave o shock sptico. Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), que requiera drenaje urolgico urgente por uropata obstructiva. Intolerancia oral que requiera sueroterapia. Sospecha de incumplimiento teraputico. Falta de apoyo familiar Tratamiento durante el ingreso en el servicio de Hospitalizacin a Domicilio o La terapia endovenosa se mantendr de 3 a 5 das. En caso de falta de respuesta al tratamiento endovenoso estar indicado el cambio a: Piperacilina-Tazobactam 4.5 g / 8 h iv mediante bomba de infusin continua. 1 opcin en ancianos (mayor prevalencia de infeccin por Enterococcus o Pseudomonas) Ertapenem 1 g / 24 h iv (Sin actividad frente a Enterococcus o Pseudomonas). o Si buena respuesta, se continuar con antiobioticoterapia oral durante 2-3 semanas, segn el resultado del urocultivo.

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3. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA (CON riesgo de infeccin por germen multiresistente)

Pruebas complementarias (siempre) Bioqumica, hemograma sedimento de orina y urocultivo, Hemocultivos (2 tomas: Una extraccin en cada antebrazo durante un pico febril o tiritona) Ecografa abdominal. Tratamiento antibitico emprico. Meropenem 500-1000 mg / 8 h iv. Piperacilina-Tazobactam 4,5 g / 8 h iv. 1opcin si infeccin previa por Pseudomonas. Amikacina 500 mg / 8 h iv + Tigeciclina 100 mg dosis inicial y 50 mg / 12 h iv (ALRGICOS A BETALACTMICOS).

Ingreso hospitalario: En el Servicio de Urologa: Ser el servicio de eleccin siempre que el paciente presente anomala de la va urolgica, dilatacin de la va excretora, sea portador de algn tipo de catter intrarenal, presencia de masa renal, o hematuria franca. En la Unidad de Enfermedades Infecciosas: Cuando no cumpla criterios de ingreso de urologa, cuando sospechemos clnica de embolismos spticos o endocarditis, sin criterios de ingreso en UCI En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Los paciente que presenten criterios de shock sptico deben ingresar en UCI, una vez descartada la necesidad de intervencin urolgica urgente

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Bibliografa: 1. Pielonefritis Aguda atendida en Hospitalizacin a Domicilio: Diez aos de experiencia. Jos Regalado; Humberto Mendoza; Felipe Aizpuru; Elena Altuna; Montserrat Gmez. Unidad de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Txagorritxu y Hospital Santiago Apstol. Agosto de 2005. 2. Protocolo Clnico de Infeccin Urinaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. C.Pigrau; JC Horcajada; JA Cartn; M Pujol. http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV/pdf 3. Manejo de Infecciones en Urgencias. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Grupo de Infecciones en Urgencias (INFURG-SEMES). Edicomplet 2007. 4. Protocolos Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE) de la Sociedad Espaola de Medicina Interna. Infecciones Urolgicas. Antonio Segado; Jos Regalado; Vctor Jos Gonzlez Ramallo. Elsevier Doyma 2008. 5. Uptodate: Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of acute pyelonephritis. Last literature review: may 2009. 6. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infeccious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Kalpana Gupta, Thomas M.Hooton, Kurt G.Naber, Bjorn Wullt, Richard Colgan, Loren G.Miller, Gregory J.Moran, Lindsay E.Nicolle, Raul Raz, Anthony J.Schaeffer, David E.Soper. CID 2011:52 (1 march).

Autores de este protocolo: R.Palenzuela, C.Marcelln (Urgencias Generales), C.Garde (Hospitalizacin a domicilio), M.Goenaga (UEI), JC.Garmendia (Urologa), M.Gomriz (Microbiologa)

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