HISTORIA CLNICA

JUSTIFICACIN:

Eleg ste caso clnico porque se me hizo interesante la combinacin de factores que pueden influir en la patologa del Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP), y de la manera de abordar el tratamiento a una paciente que supongo es muy comn encontrar debido a los malos hbitos alimenticios y de actividad fsica que vivimos hoy en da como sociedad.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: M.H.M. Edad: 19 aos Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana Lugar de Nacimiento: San Cayetano, Nay. Residente de: La labor, Nay. Ocupacin: Estudiante de enfermera Estado civil: Soltera Tipo de Sangre: O+ Fecha de elaboracin: 5 de Noviembre del 2012.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 40 aos de edad, con sobrepeso, tabaquismo (-), alcoholismo (-), toxicomanas (), y niega diabetes mellitus, neoplasias, cardiopatas, convulsiones, as como de patologa tiroidea. Padre de 57 aos de edad, portador de hipertensin arterial sistmica y obesidad, tabaquismo (-), alcoholismo (-), toxicomanas (-), y niega diabetes mellitus, neoplasias, cardiopatas, convulsiones, as como de patologa tiroidea. Hermano de 10 aos de edad con obesidad. Abuelos, desconoce estados de salud y finamientos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Tabaquismo (+) desde los 15 aos de edad, consumiendo de 3-4 cigarrillos por da; alcoholismo (-), toxicomanas (-). Originaria y residente de La Labor, Nayarit, vive en casa-habitacin de sus padres, en la que 4 personas, bien ventilada y con buena iluminacin de material a base de concreto, techo de concreto, con vitropiso, cuenta con sala, comedor, cocina, patio, 3 recmaras, y cuenta con todos los servicios urbanos, niega hacinamiento y promiscuidad. Alimentacin a base de carne diaria, rica en grasas, 1lt de agua/24 hrs., frutas y verduras diarias de buena calidad y cantidad. Bao diario con cambio de ropa, aseo de dientes despus de c/comida. Niega realizar actividades fsicas, llevando una vida sedentaria. Refiere cuadro de inmunizaciones completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Antecedentes de ictericia neonatal. Cuadro clnico de probable hepatitis a los 15 aos sin confirmacin bioqumica y sin evidencia de complicaciones. Portadora de astigmatismo desde los 10 aos de edad. Acn desde los 12 aos de edad hasta la actualidad. Sobrepeso desde los 6 aos de edad. Niega Tb, sfilis, cncer, diabetes, enfermedades hemorrgicas, alergias, parasitosis, crisis convulsivas, prdida de la conciencia, cardiopatas, transfusiones, traumatismos e intervenciones quirrgicas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca a los 11 aos, ciclos menstruales de 60-90-180x5 con dismenorrea, manejada con naproxeno. Inicio de vida sexual a los 16 aos. Gestas 0. Mtodo anticonceptivo: Ninguno. FUM: 11 de Marzo del 2012.

PADECIMIENTO ACTUAL
Es enviada a consulta el da 5 de Noviembre del 2012 por alteraciones menstruales. Posterior a menarca inicia con ciclos menstruales irregulares (opsomenorrea) que en ocasiones alterna con ciclos de amenorrea de hasta 3 a 6 meses, logrndose regularizar ciclos con la administracin de clormadinona nicamente, administrada durante la segunda fase del ciclo menstrual; se agrega a lo anterior desde hace 9 meses la presencia de vello en mentn, lnea infraumbilical y trax posterior, as como aumento progresivo de peso en los ltimos 9 meses.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Nervioso: rganos de los sentidos: Ojos: Refiere ver con dificultad sin lentes, no fosfenos. Odos: Refiere or bien, sin dificultad, niega tinitus, acufenos. Nariz: Refiere distinguir bien los olores. Gusto: Refiere distinguir bien los sabores (agrio, cido, dulce, amargo). Tacto: Refiere distinguir lo spero, liso, rugoso, caliente, fro.

Sueo tranquilo de 8 horas de duracin, no se acompaa de pesadillas, niega insomnios inicial o terminal, niega cambios del estado de nimo sin causa aparente, as como cefaleas, parlisis e incoordinacin motora. Respiratorio: Respira bien, sin dificultad, niega disnea, cianosis, expectoraciones, hemoptisis disfona, epistaxis.

Cardio-Vascular: Niega disnea, ortopnea, cardialgia, taquicardia, cianosis, lipotimias, edemas. Digestivo: Refiere tener buen apetito, mastica bien los alimentos, niega disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitaciones, nuseas, vmitos, dolor gstrico al terminar de comer. Niega intolerancia a alimentos especficos, flatulencias, hematemesis, melena y rectorragias. Evacuaciones 1/24 horas por la maana, cafesosas consistencia semi-blandas, no se acompaa de moco, sangre, parsitos, niega prurito anal y tenesmo. Genito-urinario: Menarca a los 11 aos ciclos irregulares "60-90 X 5" tratados con clormadinona, adems de presentar dismenorrea manejada con Naproxeno. El sangrado es regular en cantidad, con olor caracterstico y no se acompaa de cogulos; niega leucorrea y prurito vulvar. I.V.S. 16 aos, cioto sin aparentes complicaciones. Nictamero 3/24 regular cantidad, color y olor sui generis, refiere poliuria ocasionalmente, niega oliguria, hematuria, disuria, polaquiuria, retencin urinaria y goteo terminal, niega edemas dolor lumbar y clico renal. Endcrino: Niega exoftalmos, diaforesis, temblor fino distal, intolerancia al fri o al calor. Refiere hirsutismo en mentn, lnea infraumbilical y trax posterior, poliuria ocasionalmente, polifagia (con aumento progresivo de peso desde hace 9 meses), niega polidipsia. Linftico y sangre: Niega astenia, palidez, disnea, petequias, equimosis, sin causa aparente, no refiere adenopatas o cianosis. Msculo Esqueltico: Niega artralgias, mialgias, parlisis, paresia, parestesias, sin limitacin a movimientos fisiolgicos Tegumentario: Niega cianosis, ictericias, petequias, refiere tener manchas hipercrmicas en el cuello, adems de acn en cara y espalda.

EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales: T : 36.5 C T/A: 130/95 F.C. 72 x Pulso : 71 F.R: 22 x Peso: 86 kg Talla: 159 IMC: 34 Permetro de cintura: 110 cm. Permetro de cadera: 115 cm.

Cabeza: Crneo normocefalo, no se palpan endostosis, exostosis o masas, pelo obscuro, lacio, abundante, bien implantado, con buen estado de higiene, no presenta ceborrea, cicatrices, pediculosis, tias, ni zonas de alopecia. Ojos: Simtricos, cejas completas con buena implantacin, pestaas con buena distribucin, conducto lacrimal permeable, conjuntivas eucrmicas, crnea transparente, integra, pupilas isocoricas e isomtricas, reflejos pupilares presentes con buena respuesta, reflejo rojo presente, fondo de ojo sin aparentes alteraciones. Odos: Completos pabellones auriculares simtricos, no se despierta dolor a la palpacin, conducto auditivo externo permeable, integro, escaso cerumen fresco de coloracin caracterstica, membrana timpnica ntegra, color gris perla, reflejo luminoso de politzer en buena posicin e intensidad. Prueba de Weber, Rinn y Reloj simtrica. Nariz: Central, recta, no se despierta dolor a la palpacin de senos paranasales, narinas permeables, vibrisas presentes, escaso moco hialino, mucosa eucrmica bien hidratada, tabique central, cornetes sin hipetrofias y meatos sin alteraciones. Boca: Labios simtricos, ntegros con buen estado de hidratacin, mucosa oral eucrmica, dientes limpios, completes, sin lesiones, no presenta gingivitis, conducto de Warton y Stenon permeables, movimientos de la lengua presentes sin limitaciones, amgdalas eucrmicas, sin hipertrofias, reflejo nauseoso y de la cortina presente con buena respuesta.

Cuello: Cilndrico, corto, simtrico, con presencia de acantosis nigricans, trquea central, no se despierta dolor a la palpacin y ni al desplazamiento, tiroides no palpable, pulsos carotideos homocrticos. Trax: Posterior: Normolineo, con presencia de acn, amplexin y amplexacin simtrica, frmito vocal palpable, claro pulmonar presente, campos pulmonares limpios, bien ventiados, sin ruidos agregados. Anterior: Respiracin de predominio torcica, no Thrill, rea cardiaca dentro de los lmites. Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, con buen tono e intensidad, no se ausculta soplos o ruidos agregados, glndulas mamarias eutrficas, no presenta retraccin de pezn, ndulos o secreciones, no se despierta dolor a la palpacin, Tanner mamario V.

Abdomen: blando, globoso, depresible, reflejos cutneos presentes, panculo adiposo de 3 cm, no se despierta dolor a la palpacin, cicatriz umbiIical centrica sin lesiones, no se palpan masas, hernias o visceromegalias, peristalsis y timpanismo presentes. Genito-rinario: No se aprecia masas en regin renal, riones no palpables, no se despierta dolor en puntos ureterales, genitales externos sin clitoromegalia, con Tanner genital V. Columna y extremidades:

Es Ss y Es Is: ntegras, simtricos, posicin libremente escogida, buen desarrollo muscular, no se aprecia tics, fasciculaciones, movimientos activos y pasivos presentes, reflejos osteotendinosos presentes con buena respuesta, pulsos presentes. Columna: Sin desviaciones aparentes, no hay limitacin de los movimientos, no se despierta dolor a la palpacin.

Tegumentario: Presencia de acn en rostro y tronco, acantosis nigrican en cuello y pliegues, con hisutismo leve (Ferriman de 9 puntos: cara 2, trax anterior 0, trax posterior 2, abdomen lnea media 2, antebrazo 2, cara interna de ambos muslos 1).

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometra hemtica completa: normal Glucosa: 115 mg/100 ml Cr: 0.9 mg/dL Ac. rico: 7.4 mg/100 ml Na: 134.8 mEq/L K: 4.03 mEq/L Cl: 107 mEq/L Colesterol mg/100 ml total: 195 HDL-Col: 27 mg/100 ml LDL-Col: 105 mg/100 ml VLDL: 59 mg/100 ml PIE: Negativa FSH: 7.25 mUI/ml LH: 17.88 mUI/ml Estradiol: 64.0 pg/ml Prolactina: 8.3 ng/ml Testosterona: 2.0 ng/ml Cortisol srico: 18 ug/dl 17-OH-progesterona: ng/ml Androstenediona: ng/ml T4 libre: 1.2 ng/dl T3 libre: 1.64 pg/dl TSH: 3.5 ug/dl DHEA-S: 185 ug/dl Insulina: 36 mUI/ml 2.0

2.08

TG: 255 mg/100 ml

http://www.forodelzocalo.cl/showthread.php?39-Valores-de-referencia-para-los-ex%E1menesSOP USG. Plvico: tero en posicin neutra, con tendencia a retroversin bordes regulares y bien definidos; ecotextura sin evidencia de lesiones focales o difusas, medidas de 45 x 91 x 46 mm. Ovario izquierdo de situacin normal, sus medidas son 20 x 32 mm, ecotextura con presencia de imgenes anecoicas que miden aproximadamente 14 x 14 mm. Ovario derecho de forma y situacin normal, medidas de 20 x 26 mm ecotextura con imgenes que miden 9 mm aproximadamente. Como parte del estudio de una paciente con datos compatibles con SOP, es necesario solicitar los siguientes estudios: Cortisol srico y en orina de 24 horas

Biometra hemtica, TSH y transaminasas, glucosa, cido rico, colesterol, triglicridos, colesterol HDL, hemoglobina A1c, insulina srica Testosterona total o libre, androstenediona, DHEAS, FSH y LH. Ultrasonido plvico

Una vez que la paciente presenta datos clnicos compatibles con el diagnstico de SOP, es necesario descartar otras causas de hiperandrogenismo como la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome de Cushing, tumores virilizantes etc. e investigar la presencia de componentes asociados del sndrome metablico. La resistencia a la insulina no es parte de los criterios diagnsticos del SOP pero frecuentemente lo acompaa y generalmente se puede inferir por la presencia de otros componentes clnicos o bioqumicos de resistencia a insulina. Si bien no todos los casos de SOP presentan poliquistosis ovrica y no todos los casos con ovarios poliqusticos cursan con el SOP, existen datos en el Ultrasonido que, de estar presentes, pueden apoyar el diagnstico (volumen > 10 cc, radio estroma ovrico/rea total > 0.34).

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
Hiperandrogenismo (Acn, hirsutismo) por SOP. Obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial. Resistencia a la insulina. Hipertrigliceridemia. Hiperuricemia.

La paciente presenta datos clnicos de hiperandrogenismo y de resistencia a la insulina como son obesidad, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia mixta, excepto hiperplasia suprarrenal congnita tarda. El sndrome de ovario poliqustico puede ser la manifestacin ms precoz del sndrome metablico en la adolescente y, como tal, debe ser diagnosticado tempranamente por sus consecuencias sobre el metabolismo y la salud reproductiva a largo plazo. Estudios no genticos han determinado que es un factor predictor de resistencia a la insulina de tal manera que, a igualdad de peso, las mujeres con ovario poliqustico tienen un mayor grado de resistencia a la insulina que las normales, tanto en grupos de mujeres obesas como delgadas. Las mujeres con sndrome de ovario poliqustico llegan a desarrollar diabetes tipo 2 con mayor frecuencia que la poblacin general. Por su asociacin directa con la resistencia a la insulina, el ovario poliqustico predispone al sndrome metablico y, consecuentemente, a la diabetes tipo 2. Las mujeres con este sndrome tienen una alteracin de la tolerancia a la glucosa hasta en un 3035% de los casos y, de stos, de un 7 a un 10% evolucionan a diabetes de tipo 2. A fecha de hoy no hay ninguna alteracin realmente fidedigna como marcador. El mdico de primer contacto debe buscar de manera intencionada los datos de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina. Debido a las mltiples manifestaciones clnicas que presenta las pacientes

con SOP, muchas veces no se sospecha, sin embargo, puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida de la mujer (a partir de la pubertad) y hasta despus de la segunda dcada de la vida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hiperplasia suprarrenal congnita tarda La hiperplasia suprarrenal congnita es un grupo de alteraciones recesivas que resulta de la accin deficiente de cualquiera de las enzimas necesarias para la sntesis de cortisol. Como respuesta al dficit en la sntesis de cortisol se estimula la secrecin hipofisaria de ACTH, lo que resulta a su vez en sobreproduccin de esteroides adrenales previos a la enzima deficiente y que ocasiona cambios anatmicos hiperplsicos en la glndula adrenal. Las enzimas cuya accin deficiente resulta en la poca o nula sntesis de cortisol, son: P450 scc (colesterol desmolasa), 3-B hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17 hidroxilasa, 11 B-hidroxilasa y 21 hidroxilasa. La deficiencia de 21 hidroxilasa, ocurre en ms del 90% de los casos y la incidencia mundial es de 1 en 1,200 nacidos vivos, es la ms estudiada y le mejor entendida, de tal forma que investigaciones moleculares y genticas descifran los mecanismos responsables para la variada expresin fenotpica de este padecimiento. Tres son las variantes fenotpicas, la forma clsica que incluye las variedades perdedoras de sal y virilizante simple y que se manifiesta desde el nacimiento; la forma tarda o no clsica que se manifiesta desde la etapa escolar e incluso ms tarde en la vida adulta, (motivo por lo cual se le denomina hiperplasia suprarrenal congnita tarda) y la forma crptica, identificada slo mediante estudios bioqumicos o genticos como parte de investigaciones familiares. Un nivel de 17 hidroxiprogesterona por arriba de 2 ng/dL nos obliga a realizar una prueba de estimulacin con ACTH para descartar que se trate de una hiperplasia suprarrenal congnita tarda y en motivo de envo al subespecialista.

TRATAMIENTO
Dieta Ejercicio Frmacos

Dieta y ejercicio Actualmente se debe considerar un manejo integral en las pacientes con SOP, el cual incluye cambios en el estilo de vida relacionados con la actividad fsica (30-40 minutos de ejercicio aerbico por 4-5 das a la semana) y la nutricin. La dieta es uno de los componentes ms importantes del tratamiento, el consumo regular de una dieta adecuada es requisito indispensable para el tratamiento de la paciente con SOP. Los objetivos del tratamiento diettico son disminuir el consumo de las grasas, en especial, las saturadas, de colesterol y aportar el nmero de caloras para alcanzar el peso ideal. Se recomienda sustituir alimentos ricos en grasas y carbohidratos simples por otros igual de nutritivos. Por ejemplo: 1. Los cortes de carnes ricas en grasa por cortes magros de res.

2. Los mariscos por pescado. 3. Los embutidos como el tocino, la mortadela o el chorizo por jamn bajo en grasa (cocido o algunas presentaciones de pavo). 4. El pollo con piel por pollo sin piel. 5. Las vsceras por frutas y verduras. 6. La leche entera por la leche descremada. 7. Las nieves por helados. 8. Los quesos aejos por quesos frescos. 9. Las yemas de huevos por las claras o sustitutos de huevo. 10. La manteca por aceite vegetal. 11. Los pasteles y panes de dulce por pan blanco. 12. El chocolate por bebidas con cocoa endulzadas con edulcorantes artificiales. 13. Los alimentos fritos, capeados o empanizados por alimentos cocidos o asados. Se debe educar al paciente para que logre entender que estas modificaciones son parte de su programa de alimentacin de por vida. Dado que el SOP es un trastorno endocrino y metablico, el tratamiento debe planearse a largo plazo, principalmente en las adolescentes, quienes pueden beneficiarse ms oportunamente, antes de que la sintomatologa sea franca. Se ha observado que algunas pacientes con SOP pueden presentar ciclos menstruales y ovulacin al reducir ms del 5% de su peso corporal. Por otra parte, el tratamiento debe atender los problemas especficos como hipolipemiante en caso de presentar hiperlipidemia mixta y/o el uso de frmacos. Frmacos Si bien el manejo de las adolescentes con SOP debe enfocarse a sus problemas individuales, en caso de esta paciente, opsomenorrea, acn e hirsutismo, no se debe olvidar las consecuencias a largo plazo de la anovulacin y la resistencia a insulina. Esta ltima, por su efecto a nivel gonadal a travs de receptores a insulina y en forma cruzada, de receptores a IGF 1, se acompaa de sobreproduccin andrgena y anovulacin. Por lo tanto el manejo, tanto no farmacolgico como farmacolgico, debe de estar dirigido a la causa que lo origina, o en su defecto, a la alteracin fisiopatognica que lo acompaa. Siempre acompaadas de una dieta de reduccin y de incremento en la actividad fsica, se considera hasta el momento que el manejo farmacolgico indicado de primera eleccin es la metformina (1.0-1.5 g en dos tomas), que potencialmente puede corregir la disadipocitonemia, el dficit de masa magra y la adiposidad central que caracteriza a las adolescentes con SOP, sean o no obesas. Otro tipo de sensibilizadores a insulina han mostrado ser tiles en el SOP pero su uso en las adolescentes an no est aceptado. De manera concomitante y en espera de que el efecto sensibilizador a insulina de la dieta, ejercicio y metformina surta efecto, el hiperandrogenismo puede manejarse con un antiandrgeno tipo flutamida (62.5 mg/d), que tambin tiene efecto sobre la hipoadiponectinemia, la resistencia vascular ovrica, el dficit de masa magra y la adiposidad

central en jvenes con SOP. La espironolactona (50-200 mg) es un antiandrgeno leve en caso de que los ciclos hormonales combinados (CHC) estn contraindicados pero puede dar lugar a sangrados menstruales errticos. Con el manejo basado en dieta, ejercicio y metformina con o sin flutamida, las alteraciones menstruales tienden a mejorar, pero la adicin de CHC, con bajas cantidades de estrgenos y progestgenos, adems de regularizar los ciclos, permiten suprimir la actividad gonadal. Lo anterior lleva a una disminucin en la sobreproduccin andrognica con incremento en la produccin heptica de SHBG y disminucin en los niveles de testosterona libre, adems de que proporciona anticoncepcin en caso de adolescentes con vida sexual activa en las que, al funcionar la dieta, ejercicio y sensibilizadores a insulina, se pueden reanudar sus perodos ovulatorios. Por otro lado, los CHC con progestgenos con nula actividad andrognica o actividad antiandrognica, como el derivado de la espironolactona drospirenona, brinda un efecto antiandrognico adicional. Por lo anterior, los CHC en forma aislada no son el medicamento de primera eleccin, ya que no han mostrado ser tan eficaces como la metformina y flutamida para modificar el entorno metablico alterado y pueden disminuir ligeramente la sensibilidad a la insulina. El uso de nicamente progestgenos en la segunda mitad del ciclo, permite regularizar los sangrados y puede tener propiedades antiandrognicas leves dependiendo de la preparacin, pero pueden incrementar la resistencia a insulina sin el beneficio que proporciona la supresin gonadal.