www.agenciatributaria.

es
Administracin de SANTA MARIA DE GUIA
Oficina de Gestin Tributaria
CL LOMO GUILLN, S/N
35450 GUIA (LAS PALMAS)
Tel. 928896548

Delegacin Especial de CANARIAS

N de Remesa: 00030810034

*1366069708337*
N Comunicacin: 1366069708337
HERRERA SANTANA SERGIO
CALLE EL LLANO 37
35338 TEROR
PALMAS, LA

BORRADOR DE DECLARACIN PENDIENTE DE CONFIRMAR - A DEVOLVER

Referencia: 269791965B1K
N de justificante: 1034302013631
Concepto tributario: Borrador de declaracin del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas (IRPF)
Ejercicio: 2012
AVISO IMPORTANTE: Conserve este documento. Con el n de referencia y el n de justificante podr
gestionar su borrador (consulta, modificacin y confirmacin).
La Agencia Tributaria le enva el borrador de su declaracin del Impuesto sobre la Renta 2012, y los datos
fiscales con los que se ha calculado a 28 de febrero de 2013 y que se adjuntan como anexo. Los clculos
del borrador se han realizado de acuerdo con la opcin de tributacin individual.
El resultado de su borrador es 81,48 euros a devolver.
El plazo para modificar y para confirmar el borrador de la declaracin comienza el 2 de abril y finaliza
el 1 de julio. En las oficinas de la Agencia Tributaria solo a partir del 13 de mayo.
MODIFICACIN DEL BORRADOR
Es necesario que revise el borrador, ya que la Agencia Tributaria siempre puede comprobar posteriormente
la declaracin presentada, teniendo en cuenta otros datos que pueda conocer con posterioridad. Deber
revisar, entre otras, las siguientes cuestiones, en relacin a las cuales, la Agencia Tributaria pudiera no
disponer de toda la informacin o no estar completamente actualizada.
En particular, no olvide revisar los siguientes apartados:
-

La informacin de los inmuebles y sus referencias catastrales. Para ms informacin puede

consultarlos en www.catastro.meh.es.

Cuotas sindicales: si tiene aportaciones, debe incluirlas en la casilla (11).

Datos personales y familiares: si ha tenido algn hijo en el ejercicio o han cambiado sus
circunstancias personales y familiares, debe consignarlo en este apartado. Asimismo, si tiene derecho
a la deduccin por maternidad, debe verificar que sta aparece incluida en la casilla (756).

Documento firmado electrnicamente (R.D. 1671/2009). Autenticidad verificable mediante Cdigo Seguro Verificacin 2HTYEEC2BNU9ZHHN en www.agenciatributaria.gob.es

Planes de Pensiones: si tiene aportaciones, debe comprobar que figuran incluidas en la casilla (500).

Deduccin por inversin en vivienda habitual: si tiene derecho, verifique que la informacin de los
prstamos hipotecarios que aparece en sus datos fiscales es correcta y que est consignada
correctamente en el borrador.

Deduccin por alquiler de la vivienda habitual: si tiene derecho, consgnela en las casillas (716) y
(772).

Deduccin por obras de mejora en viviendas de su propiedad: si tiene derecho, consgnela en la

casilla (773) y/o (733).

Deduccin por cuenta vivienda: si tiene derecho, consgnela en las casillas (784) y (785).

Deducciones autonmicas: si tiene derecho a alguna y no figurara en el borrador, puede consignarla

en las casillas correspondientes a su Comunidad Autnoma.

Si desea informacin sobre cmo modificar su borrador, puede consultar los videos con ejemplos que se
encuentran en el apartado "Renta y Patrimonio 2012" de la pgina de Internet de la AEAT.
Si considera que debe corregir o aadir algn dato, puede modificar el borrador por cualquiera de las
siguientes vas:
-

Por Internet, aportando su NIF y el nmero de referencia que figura al inicio de esta carta.

En el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con su NIF y el nmero de referencia que
figura al inicio de esta carta.

En oficinas de la Agencia Tributaria, a partir del 13 de mayo, previa cita, excepto para rentas
derivadas, fundamentalmente, de trabajo (por importe igual o superior a 65.000 euros), capital mobiliario
(por importe igual o superior a 15.000 euros), actividades econmicas en estimacin directa, ms de 2
transmisiones, ms de 1 inmueble alquilado o procedentes de regmenes especiales. Dicha cita se podr
solicitar por Internet o en los telfonos 901-12-12-24 (24 horas), o en el 901-22-33-44 (de 9:00 a 19:00
horas de lunes a viernes), desde el 6 de mayo hasta el 28 de junio.

Si modifica el borrador, la Agencia Tributaria elaborar un nuevo borrador, que podr ser confirmado.
CONFIRMACIN DEL BORRADOR
La confirmacin del borrador de declaracin, supone la presentacin de la declaracin del IRPF 2012.
Si est conforme con los datos del borrador puede confirmarlo por las siguientes vas:
- Internet, con su NIF y el nmero de referencia que figura al inicio de esta carta.
- Por SMS al 217223, indicando: RENTA espacio en blanco n de justificante (que figura en el documento
de ingreso o devolucin) espacio en blanco su N.I.F.. Despus recibir un mensaje de confirmacin con
el cdigo electrnico, que debe conservar como justificante de su presentacin.
- Por banca electrnica o telefnica de las entidades colaboradoras que ofrezcan este servicio con su
NIF y el nmero de justificante del Documento de ingreso o devolucin. Y en cajeros automticos
indicando adems el importe de la devolucin.
- En Bancos, Cajas de Ahorro o Cooperativas de Crdito que acten como colaboradoras en la gestin
recaudatoria, presentando firmado el Documento de ingreso o devolucin.

www.agenciatributaria.es

Referencia: 269791965B1K
-

Delegacin Especial de CANARIAS

Pgina: 3

En el 901-12-12-24 (24 horas) o en el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con su
NIF y el nmero de justificante del Documento de ingreso o devolucin y el nmero de referencia que
figura al inicio de esta carta.
En Oficinas habilitadas por las Comunidades Autnomas y la Agencia Tributaria, presentando firmado
el Documento de ingreso o devolucin.

No obstante, si desea renunciar a la devolucin slo podr confirmar el borrador en Internet, en el

901-200-345 o en oficinas.
Si desea ms informacin puede obtenerla en www.agenciatributaria.es o en el 901-33-55-33.
Documento firmado electrnicamente (R.D. 1671/2009) por la Agencia Estatal de Administracin Tributaria,
con fecha 22 de marzo de 2013. Autenticidad verificable mediante Cdigo Seguro Verificacin
2HTYEEC2BNU9ZHHN en www.agenciatributaria.gob.es.

I.R.P.F. EJERCICIO 2012 PERODO 01-01/31-12

BORRADOR DE DECLARACIN
Contribuyente:
Opcin de tributacin:

Delegacin Especial de CANARIAS

N de Remesa: 00030810034

HERRERA SANTANA SERGIO

*1366069708337*

INDIVIDUAL

N Comunicacin: 1366069708337

Rendimientos del trabajo

Retribuciones dinerarias
.........................................................................................................................................
Total ingresos integros computables [(01)+(05)+(06)+(07)-(08)]
.........................................................................
Cotizac. Seguridad Social, Mutualidad Funcionarios, detracciones derechos pasivos y Coleg.Hurfanos
.................
Total gastos deducibles
.........................................................................................................................................
Rendimiento neto [(09)-(14)]
.................................................................................................................................
Reduccin general de rendimientos del trabajo.........................................................................................................
Rendimiento neto reducido [(15)-(17)-(18)-(19)-(20)
.........................................................................................

01

52.313,75

09

52.313,75

10

2.407,94

14

2.407,94

15

49.905,81

17

2.652,00

21

47.253,81

Rendimientos del capital mobiliario

RENDIMIENTOS DEL CAPITAL MOBILIARIO A INTEGRAR EN LA BASE IMPONIBLE DEL AHORRO
Intereses de cuentas, depsitos y de activos financieros en general
.................................................................
Rendimientos derivados de contratos de seguro de vida o invalidez y de operaciones de capitalizacin
.................
Total de ingresos ntegros [(22)+(23)+(24)+(25)+(26)+(27)+(28)]
.........................................................................
Rendimiento neto [(29)-(30)]
.................................................................................................................................
Rendimiento neto reducido [(31)-(32)]
.................................................................................................................

22

17,12

27

276,65

29

293,77

31

293,77

35

293,77

452

47.253,81

455

47.253,81

460

293,77

465

293,77

618

47.253,81

620

47.253,81

630

293,77

675

5.151,00

635

5.151,00

676

3.060,00

636

3.060,00

679

8.211,00

685

8.211,00

680

8.211,00

Base imponible general y base imponible del ahorro

BASE IMPONIBLE GENERAL
Saldo neto de rendimientos a integrar en la base imponible general y de las imputaciones de renta
.................
Base imponible general [(450)-(451)+(452)-(453)-(454)]
.........................................................................................
BASE IMPONIBLE DEL AHORRO
Saldo positivo de rendimientos del capital mobiliario a integrar en la base imponible del ahorro
.................
Base imponible del ahorro [(457)-(458)+(460)-(461)]
.........................................................................................
Base liquidable general y base liquidable del ahorro
DETERMINACIN DE LA BASE LIQUIDABLE GENERAL
Base liquidable general [(455)-(610)-(611)-(612)-(613)-(614)-(615)-(616)-(617)]
.................................................
Base liquidable general sometida a gravamen [(618)-(619)]
.................................................................................
DETERMINACIN DE LA BASE LIQUIDABLE DEL AHORRO
Base liquidable del ahorro [(465)-(621)-(622)-(623)]

.........................................................................................

Adecuacin del impuesto a las circunstancias personales y familiares

Mnimo contribuyente. Importe estatal
.................................................................................................................
Mnimo contribuyente. Importe autonmico.................................................................................................................
Mnimo por descendientes. Importe estatal
.........................................................................................................
Mnimo por descendientes. Importe autonmico.........................................................................................................
Mnimo personal y familiar para calcular el gravamen estatal
.................................................................................
Mnimo personal y familiar para calcular el gravamen autonmico
.........................................................................
Mnimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen estatal
.................................
Mnimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen estatal
.........................
Mnimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen autonmico
.........................
Mnimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen autonmico
.................

681

0,00

683

8.211,00

684

0,00

689

6.902,48

690

6.902,48

624

866,20

Clculos del impuesto y resultado de la declaracin

Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen
.................................................
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen
.........................................
Cuota estatal complementaria correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen .........................

Cuota estatal correspondiente al mnimo personal y familiar de B.L. general

.........................................................
Cuota estatal complementaria correspondiente al minimo personal y familiar de B.L. general .................................
Cuota derivada de la escala de gravamen general estatal
.........................................................................................
Cuota derivada de la escala de gravamen complementaria .........................................................................................
Cuota autonmica correspondiente al mnimo personal y familiar de la B.L. general
.........................................
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general
.................................................................................
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable general
.........................................................................
Tipo medio estatal
.................................................................................................................................................
Tipo medio autonmico
.........................................................................................................................................
Base liquidable del ahorro sometida a gravamen estatal
.........................................................................................
Base liquidable del ahorro sometida a gravamen autonmico
.................................................................................
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen
.........................................
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen .........................................
Cuota estal complementaria correspondiente a la baseliquidable del ahorro sometida a gravamen .........................
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro
.........................................................................
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable del ahorro
.........................................................................
Cuota ntegra estatal [(693)+(696)]
.........................................................................................................................
Cuota ntegra autonmica [(694)+(738)]
.................................................................................................................

691

985,32

625

61,58

626

5.917,16

627

804,62

692

985,32

693

6.721,78

694

5.917,16

TME

14,22

TMA

12,52

695

293,77

771

293,77

628

27,91

697

27,91

629

5,88

696

33,79

738

27,91

698

6.755,57

699

5.945,07

780

538,07

781

538,07

700

538,07

701

538,07

717

0,00

720

6.217,50

721

5.407,00

730

6.217,50

731

5.407,00

732

11.624,50

741

11.624,50

742

11.644,91

Deducciones
Importe de deduccin adquisicin de la vivienda habitual, parte estatal
.........................................................
Importe de deducc.por adquisicin de vivienda habitual, parte autonmica
.........................................................
Por inversin en vivienda habitual, parte estatal
.................................................................................................
Por inversin en vivienda habitual, parte autonmica
.........................................................................................
Deducciones autonmicas de la cuota. Comunidad Autnoma de Canarias
Suma de deducciones autonmicas

.........................................................................................................................

Determinacin de cuotas lquidas y resultados

CUOTAS LQUIDAS
Cuota lquida estatal
.........................................................................................................................................
Cuota lquida autonmica
.........................................................................................................................................
Cuota lquida estatal incrementada
.........................................................................................................................
Cuota lquida autonmica incrementada
.................................................................................................................
CUOTA RESULTANTE DE LA AUTOLIQUIDACIN
Cuota lquida incrementada total
.........................................................................................................................
Cuota resultante de la autoliquidacin [(732)-(734)-(735)-(736)-(737)-(738)-(739)-(740)]
.................................
RETENCIONES Y DEMS PAGOS A CUENTA
Por rendimientos del trabajo
.................................................................................................................................
Por rendimientos del capital mobiliario
.................................................................................................................
Total pagos a cuenta [suma de (742) a (752)]
.........................................................................................................

743

61,07

754

11.705,98

755

-81,48

760

-81,48

RESULTADO DE LA DECLARACIN
Cuota diferencial [(741)-(754)]
.........................................................................................................................
Resultado
.................................................................................................................................................

Delegacin Especial de CANARIAS

Contribuyente:
Opcin de tributacin:

HERRERA SANTANA SERGIO

INDIVIDUAL

Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente
Cuota liquida autonmica incrementada
.................................................................................................................
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente .................................

ASIGNACIN TRIBUTARIA:
A LA IGLESIA CATLICA X

A FINES SOCIALES

775

5.407,00

779

5.407,00

COMUNIDAD O CIUDAD AUTNOMA DE RESIDENCIA EN 2012: Comunidad Autnoma de Canarias

DATOS PERSONALES DEL PRIMER DECLARANTE TENIDOS EN CUENTA PARA EL CLCULO:
ESTADO CIVIL (el 31-12-2012): casado/a
FECHA DE NACIMIENTO: 18-09-1973

MINUSVALA(1):

HIJOS O DESCENDIENTES SOLTEROS MENORES DE 25 AOS O DISCAPACITADOS QUE CONVIVEN CON EL CONTRIBUYENTE:
APELLIDOS Y NOMBRE
F.NACIMIENTO F.ADOPCIN MINUSVALA(1) VINCULACIN(2)
HERRERA GONZALEZ GARA
13-04-2007
HERRERA GONZALEZ NESTOR
02-01-2010
VIVIENDA HABITUAL, GARAJES Y ANEXOS A LA MISMA:
TITULARIDAD
% DECLARANTE % CNYUGE REFERENCIA CATASTRAL
PROPIEDAD
100,00
9859905DS4095N0001PR

SITUACIN
Territorio espaol excepto Pas Vasco y Navarra

DEDUCCIN POR INVERSIN EN VIVIENDA HABITUAL

FECHA DE ADQUISICIN: 09-03-2001
% DEL PRSTAMO HIPOTECARIO DESTINADO A LA ADQUISICIN DE LA VIVIENDA HABITUAL: 100,00%

NORMAS APLICABLES
Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas (Ley 35/2006)
Orden por la que se aprueba el modelo de declaracin y se establece
el procedimiento de remisin del borrador de declaracin de IRPF del ejercicio 2012
(2) VINCULACIN DE DESCENDIENTES:
- Hijo/a u otro/a descendiente comn
1- Hijo/a u otro/a descendiente del primer declarante, siempre que el descendiente no conviva con el otro progenitor
2- Hijo/a u otro/a descendiente del cnyuge, siempre que el descendiente no conviva con el otro progenitor
3- Hijo/a u otro/a descendiente del primer declarante, cuando el descendiente tambin conviva con el otro progenitor
4- Hijo/a u otro/a descendiente del cnyuge, cuando el descendiente tambin conviva con el otro progenitor

IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FSICAS - 2012

CONTRIBUYENTE :

N. de hoja: 01

HERRERA SANTANA SERGIO

RENDIMIENTOS DE TRABAJO
CDIGO PAGADOR
RTA001 A35017177-EMBOTELLADORA DE CANARIAS SA

RETRIBUCIONES
CLAVE
A-EMPLEADO

TOTAL

DINERARIAS

EN ESPECIE

52.313,75

GASTOS DED.

005

742

REDUCCIONES

2.407,94

11.644,91

001

RENDIMIENTOS DE CUENTAS BANCARIAS

CB0001 A08663619-CAIXABANK SA

ING. A CTA.

11.644,91

52.313,75

CASILLAS DECLARACIN RENTA

CDIGO PAGADOR

RETENCIONES

2.407,94
742

010

008

RENDIMIENTOS
CUENTA
0200035112

TIPO

TIT. DINERARIOS EN ESPECIE RETENCIONES ING. A CTA.

CUENTA CORRIENT

17,12

TOTAL

2,97

17,12

CASILLAS DECLARACIN RENTA

022

022

2,97
743

743

RENDIMIENTOS DE OPERACIONES DE SEGUROS

CDIGO DECLARANTE

CLAVE PERCEPCIN

SG0001 A58333261-VIDA CAIXA SA DE SEGUROS Y REASEGUROS

DINERARIA

RENDIMIENTO
276,65

RENDIMIENTO
NETO REDUCIDO (*)

262,89

RETENCIN

REDUCCIN
D.T. 4

58,10

TOTAL

276,65
58,10
027
743
032
CASILLAS DECLARACIN RENTA
(*) Este importe deber emplearse a los efectos de analizar si procede la aplicacin de la compensacin fiscal a que se refiere la Disposicin
Transitoria 13 de la LIRPF, Ley 35/2006, mediante su consignacin en el cuadro desplegable correspondiente a la casilla 739.

PRSTAMOS Y CRDITOS RELACIONADOS CON BIENES INMUEBLES

CDIGO DECLARANTE
PH0001 A08663619-CAIXABANK SA

%
IDENTIFICACIN
PRSTAMO O CRDITO PARTICIPACIN CAPITAL AMORTIZADO
9620304645876
100,00
3.258,85

INTERESES
3.915,35

GASTOS FINANCIEROS

INFORMACIN CATASTRAL DE INMUEBLES

CDIGO
UR0001

REF. CATASTRAL
9859905DS4095N0001PR CL EL LLANO

SITUACIN

MUNICIPIO
37

35027-TEROR

TIPO
RESIDENCIA

VALOR CATASTRAL
85.632,66

DERECHO

%
PAR.

R PROPIETARIO 100,00

N.
DIAS

USO

366

VIV.HABIT

UNA "R" A CONTINUACIN DEL VALOR CATASTRAL INDICA QUE EL VALOR CATASTRAL HA SUFRIDO UNA REVISIN POSTERIOR AL 1 DE ENERO DE 1994

LOS DATOS FISCALES QUE LE ENVIAMOS PROCEDEN DE INFORMACIN FACILITADA POR TERCEROS (SUS PAGADORES, ENTIDADES, ETC.). CON ELLOS PUEDE ACLARAR LAS DIFERENCIAS
QUE OBSERVE ENTRE LOS DATOS FISCALES Y SUS DATOS REALES

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Telfono: 901 33 55 33
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MINISTERIO
MINISTERIO
DE HACIENDA Y
DE
ECONOMIA
ADMINISTRACIONES
Y HACIENDA
PBLICAS

Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas. Ejercicio 2012

Confirmacin del borrador de la declaracin
Documento de ingreso o devolucin

Modelo

100

Importante: no producirn efectos ante la Administracin tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en este
documento, salvo los que, en su caso, se refieran al cdigo cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.

2012

Primer declarante:

Ejercicio:

Perodo:

N.I.F. (a cumplimentar por el contribuyente) .............................

Apellidos y nombre: HERRERA SANTANA SERGIO
CL EL LLANO, 37
Domicilio:
35338 TEROR (LAS PALMAS)

Nmero de justificante :

0A

1034302013631

z!#R*KlZHERX#
HER X

ADMON 35010

zU!#K"!D?

qP*!8Eeo6Z0AHERX

Resumen de la declaracin correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.

Opcin de tributacin: INDIVIDUAL
Base liquidable general
sometida a gravamen

620

47.253,81

Cuota derivada de la escala de

gravamen complementaria a la
base liquidable del ahorro

629

5,88

Base liquidable del ahorro

630

293,77

Cuota ntegra estatal

698

Cuota derivada de la escala de

gravamen general estatal a la
base liquidable general

Cuota derivada de la escala de

gravamen complementaria a la
base liquidable general

Cuota derivada de la escala de

gravamen general estatal a la
base liquidable del ahorro

626

627

628

5.917,16

Cuota ntegra autonmica

6.755,57

699

804,62

Cuota lquida estatal

5.945,07

27,91

Cuota lquida autonmica

720

6.217,50

721

5.407,00

779

5.407,00

Resultado a devolver (casilla 760 o casilla 770 de la declaracin) ......................................................................... 770

-81,48

Resultado de la declaracin

760

-81,48

Devolucin:

Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente:

Si el importe que figura en la casilla

RENUNCIA a la devolucin
a favor del Tesoro Pblico

770 es una cantidad negativa, marque con una "X" la casilla que corresponda.

SOLICITA la devolucin por transferencia

Importe:

81,48

Importante: si solicita la devolucin, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee recibir la transferencia
bancaria.

Cuenta
bancaria.

Si el importe que figura en la casilla 770 es una cantidad negativa y

solicita la devolucin, consigne los datos completos de la cuenta bancaria
de la que sea titular en la que desee que le sea abonado mediante
transferencia el importe correspondiente.

Cdigo cuenta cliente (CCC)

Entidad

Sucursal

DC

Nmero de cuenta

2 1 0 0 2 3 9 9 7 9 0 2 0 0 0 3 5 1 1 2

Firma.
,a

de

de

Firma del primer declarante:

Firma del cnyuge: (obligatoria en caso

de matrimonios en tributacin conjunta)

Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y
mediante la presentacin del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaracin remitido por la
Agencia Tributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el apartado "Resumen de la
declaracin", por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situacin fiscal a efectos del
lmpuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas en el ejercicio de referencia.
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

Ejemplar
para el contribuyente
__________________________

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Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas. Ejercicio 2012

Confirmacin del borrador de la declaracin
Documento de ingreso o devolucin

Modelo

100

Importante: no producirn efectos ante la Administracin tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en este
documento, salvo los que, en su caso, se refieran al cdigo cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.

2012

Primer declarante:

Ejercicio:

Perodo:

N.I.F. (a cumplimentar por el contribuyente) .............................

Apellidos y nombre: HERRERA SANTANA SERGIO
CL EL LLANO, 37
Domicilio:
35338 TEROR (LAS PALMAS)

Nmero de justificante :

0A

1034302013631

z!#R*KlZHERX#
HER X

ADMON 35010

zU!#K"!D?

qP*!8Eeo6Z0AHERX

Resumen de la declaracin correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.

Resultado a devolver (casilla 760 o casilla 770 de la declaracin) .........................................................................

770

-81,48

Devolucin:

RENUNCIA a la devolucin
a favor del Tesoro Pblico

SOLICITA la devolucin por transferencia

Cuenta
bancaria.

Importe:

81,48

Cdigo cuenta cliente (CCC)

Entidad

Sucursal

DC

Nmero de cuenta

2 1 0 0 2 3 9 9 7 9 0 2 0 0 0 3 5 1 1 2

Firma.
,a

de

de

Firma del primer declarante:

Firma del cnyuge: (obligatoria en caso

de matrimonios en tributacin conjunta)

Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y
mediante la presentacin del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaracin remitido por la
Agencia Tributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el apartado "Resumen de la
declaracin", por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situacin fiscal a efectos del
lmpuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas en el ejercicio de referencia.
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

Ejemplar para la Entidad colaboradora - A.E.A.T.

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