You are on page 1of 9

R.

Periodontia - Setembro 2009 - Volume 19 - Nmero 03

A DEFICINCIA DE ESTROGNIO E A OSTEOPOROSE COMO PARADIGMAS ATUAIS EM PERIODONTIA


Estrogen deficiency and osteoporosis as current paradigms in periodontology
Mirella Lindoso Gomes Campos1, Mnica Grazieli Corra1, Fernanda Guerra Velasco1, Enilson Antnio Sallum2, Francisco Humberto Nociti Junior2, Mrcio Zaffalon Casati3, Antnio Wilson Sallum2

RESUMO A osteoporose uma condio sistmica que altera a homeostase do tecido sseo, acarretando um dbito mineral no indivduo. Apesar de no ser considerada um fator de risco periodontal, a osteoporose pode intervir sobre o delineamento e a conduo do plano de tratamento, uma vez que a afeco no restrita aos ossos longos, mas tambm da maxila e da mandbula, o que poderia influenciar a reabsoro ssea alveolar, acarretando um agravamento no impacto das leses do periodonto de insero por doena periodontal ou por trauma oclusal, assim como alterando ou limitando a reabilitao oral por implantes. , portanto, de grande relevncia clnica que o periodontista esteja familiarizado com essa doena e com as limitaes que por ventura alterem o prognstico do caso. Objetivase, com este trabalho de reviso, uma abordagem da literatura cientfica para que melhor sejam elucidados os fatores limitantes dessa doena osteometablica dentro dos interesses da clnica periodontal. UNITERMOS: Periodontia; Periodonto; Osteoporose. R Periodontia 2009; 19:64-72.

1 INTRODUO A osteoporose uma afeco osteometablica caracterizada por reduo e deteriorao da massa e da microarquitetura ssea, levando a um aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas (Consensus development conference, 1993; Prentice, 1997). O principal fator etiolgico da osteoporose ps-menopausa humana a diminuio dos nveis de estrognio, acarretando acelerao da atividade de reabsoro e aumentando o turn-over desse tecido, levando a uma perda ssea excessiva e sustentada que resulta em um balano negativo de clcio na mandbula, maxila e ossos longos (Yamashiro & Takano-Yamamoto, 2001; Tanaka et al, 2002; EghbaliFatourechi et al, 2003; Jeong et al, 2005). O termo estrognio abrange numerosas molculas esteroidais e no-esteroidais capazes de induzir estrus (Weitzmann & Pacifici, 2006), ou seja, perodo frtil em que h receptividade sexual. Na mulher, as principais fontes de estrognio so as clulas da granulosa do folculo em desenvolvimento, que tambm produzem andrognios e o corpo lteo. Essas clulas so responsveis por iniciarem a esteroidognese em resposta s gonadotropinas, ao hormnio folculo-estimulante (FSH) e ao hormnio luteinizante (LH). As clulas do estroma sintetizam

Mestrandas do Programa de Clnica Odontolgica, rea de Periodontia pela FOP-UNICAMP Professor Titular de Periodontia da FOP-UNICAMP Professor Associado de Periodontia da FOP-UNICAMP

Recebimento: 30/05/08 - Correo: 02/10/08 - Aceite: 05/02/09

64

R. Periodontia - 19(3):64-72

apenas andrognios (Speroff et al,1986). A deficincia de esterides sexuais quebra a homeostase natural de remodelao ssea (Zallone, 2006), levando a um aumento da porosidade ssea e do risco a fraturas. Pacientes submetidas ovariectomia tambm vivenciam uma alterao no metabolismo sseo, porm de manifestao aguda, acarretando uma maior atividade de reabsoro ssea quando comparada atividade neo-formadora, o que resulta em uma diminuio da densidade mineral inicial maior que em pacientes em menopausa fisiolgica (Ohta et al , 2002). Embora sejam obser vadas diferenas nos registros hormonais e na atividade metablica entre as deficincias de estrognio aguda e crnica ou fisiolgica, aps 3 anos de acompanhamento Ohta et al (1994) no verificaram diferenas significativas na densidade ssea de pacientes submetidas a ovariectomia ou em menopausa fisiolgica. Estudos recentes em humanos tm correlacionado a osteoporose ao edentulismo e perda de dentes devido a uma diminuio na densidade da massa ssea esqueltica e mandibular (Gur et al , 2003; Nitta & Ishikawa, 2003; Famili et al, 2005). Mais recentemente, a osteoporose tem sido, tambm, relacionada perda ssea alveolar interproximal e perda de insero clnica em pacientes com doena periodontal (Tezal et al , 2000; Duar te et al, 2004; Wactawski-Wende et al, 2005). Estudos em animais ovariectomizados tm simulado satisfatoriamente a deficincia de estrognio gerada no perodo ps-menopausa em humanos (Li & Nishimura, 1994; Moriya et al , 1998; Cao et al , 2001; Yamashiro & Takano-Yamamoto, 2001; Turner, 2001; Johnson et al , 2002; Tanaka et al, 2002; Duarte et al, 2003), permitindo melhor avaliao de interaes de interesse da Odontologia. Existem, portanto, condies que, apesar de no serem fatores de risco reconhecidos dentro da Periodontia, podem limitar ou modular intervenes clnicas, recaindo diretamente no planejamento e no manejo do paciente, assim como na previsibilidade do caso. Tais situaes podem gerar confundimento visto que a literatura mostra-se controversa e escassa de situaes que circunscrevam certas afeces sistmicas na realidade clnica. O objetivo desta reviso da literatura abordar a importncia clnica da deficincia de estrognio e sua principal consequncia, a osteoporose, assim como caractersticas deste processo patolgico apontando para certas situaes em que essa doena sistmica possa interferir nas delimitaes dos planos de tratamento e prognstico periodontais.

2 REVISO DE LITERATURA 2.1 Sntese, Bioqumica e Fisiologia do Estrognio Os esterides sexuais so hormnios derivados do colesterol, elemento bsico na esteroidognese, e podem ser divididos em trs grupos principais, de acordo com o nmero de carbonos presentes em sua cadeia. A srie de 21 carbonos inclui os corticides e as progestinas e a estrutura bsica o ncleo pregano. A srie de 19 carbonos inclui todos os andrognios e est baseada no ncleo androstano, enquanto os estrognios so os esterides com 18 carbonos, baseado no ncleo estrano (Speroff et al, 1986). O ovrio humano normal produz todas essas classes de esterides sexuais sendo que durante a esteroidognese o nmero de tomos de carbono do colesterol ou de qualquer outra molcula esteride pode ser reduzido, mas nunca aumentado. Da os andrognios, alm de serem produtos secretrios ovarianos clinicamente importantes, agem como precursores obrigatrios do estrognio (Speroff et al, 1986). Durante o perodo reprodutivo, o estrognio predominante na circulao o estradiol, hormnio sintetizado primariamente pelos ovrios, que constitui 60% do estrognio circulante nas mulheres na pr-menopausa e que, adicionalmente, pode ser secretado pela placenta ou ser convertido perifericamente em certos tecidos, como o adiposo (Mealey & Moritz, 2003). Ainda com relao converso molecular, os andrognios metabolizados pelas clulas adiposas tambm podem ser convertidos em estrona, o que explica a menor prevalncia de osteoporose em pacientes obesas (Bueno, 2004). Deslypere et al (1985) verificaram que o tecido adiposo um reservatrio e um stio de metabolismo de esterides, inclusive dos estrognios. No climatrio, perodo conhecido como perimenopausa, condizente aos meses ou anos prximos ao ltimo perodo menstrual, ocorre uma reduo na produo de estrognios e consequente inabilidade responsiva gonadotropina, ao hormnio folculo-estimulante (FSH) e ao hormnio luteinizante (LH) (Friedlander, 2002). A gonadotropina estimula a produo de FSH pela regio anterior da hipfise, que, por sua vez, promove o crescimento do folculo vesicular, responsvel pela produo de estrognio quando maduro. O estrognio e o FSH promovem a maturao do vulo e o aumento da espessura do revestimento do tero. O hormnio luteinizante (LH) produzido pela regio anterior da hipfise promove, por fim, a maturao do vulo, seu desprendimento do folculo e consequente migrao para a trompa de falpio (Friedlander, 2002). No perodo ps-menopausa, os ovrios continuam a produo de andrognios que so conver tidos em
65

R. Periodontia - 19(3):64-72

estrognios (Hendrix, 2005). A produo extra-glandular do estrognio se torna, porm, predominante, sendo que o principal estrognio plasmtico verificado nesse perodo a estrona, hormnio mais fraco que o estradiol e que no demonstra alteraes cclicas em sua concentrao (Mealey & Moritz, 2003; Bueno, 2004). 2.2 Osteoporose Os estrognios desempenham papel fundamental no crescimento e na manuteno da homeostase do esqueleto (Ralston, 1997; Weitzermann & Pacifici, 2006). Recker et al (1992) sugeriram que o pico de massa ssea nas mulheres ocorre entre os 30-35 anos. Porm, estudos como o de Geusens et al (1986) sugerem que a partir da terceira dcada de vida inicia-se o processo de perda ssea, originando um dficit na massa esqueltica feminina. Aps atingir o pico de densidade ssea, h um dficit anual de 0,5% a 1% de massa ssea, embora haja diferenas no nvel estimado de perda entre as populaes (Vico et al, 1992). Na menopausa, verifica-se uma perda anual de massa ssea que pode variar de 2% a 6%, podendo atingir 1/3 de perda do total de massa ssea do esqueleto (Samsioe, 1995), podendo haver acometimento de 50% do osso medular e de 30% do osso cortical no decorrer da vida (Riggs & Melton, 1986). A queda da mortalidade, em especial a infantil, a reduo da fecundidade e o aumento da perspectiva de vida resultam no envelhecimento da populao e no aumento das taxas de doenas crnico-degenerativas, dentre as quais a osteoporose (Frazo & Naveira, 2006). Tal fenmeno epidemiolgico fez com que esta dcada, at 2010, fosse denominada Dcada do Osso e das Ar ticulaes (Woolf, 2000). Trinta por cento dos norte-americanos adultos so afligidos por dores articulares, inchaos e restrio de movimentos devido s desordens msculo-esquelticas (Woolf & Pfleger, 2003). Aproximadamente 36 milhes de mulheres nos Estados Unidos vivenciam o perodo ps-menopausa (Friedlander, 2002), havendo uma estimativa de que 30% das mulheres leucodermas norte-americanas na ps-menopausa apresentem osteoporose em pelo menos um stio sseo (Woolf & Pfleger, 2003). No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), cerca de 15 milhes de brasileiros apresentavam-se propensos osteoporose em 2000, sendo estimado que em 2020 esse nmero atinja 18 milhes de indivduos (Arajo, 2006). Ocorre, no osso osteoportico, a reduo e a deteriorao da massa e da microarquitetura ssea, proporcionando um consequente aumento na fragilidade e na suscetibilidade
66

a fratura e a dor (Melton & Riggs, 1983; Prentice, 1997; Woolf & Pfleger, 2003). Essa afeco pode ser verificada em um ou vrios ossos do esqueleto, inclusive na mandbula e na maxila (Kribbs et al, 1989; Yamashiro & Takano-Yamamoto, 2001; Eghbali-Fatourechi et al, 2003; Jeong et al, 2005). Em estudo histolgico, Chesnut & Kribbs (1982) observaram um espao trabecular significativamente aumentado devido presena de uma delgada e descontnua estrutura ssea e, tambm, de um osso cortical ligeiramente delgado. Portanto, no h alterao bioqumica do osso osteoportico, que se encontra completamente calcificado, porm em menor quantidade. 2.3 Osteoporose e Ossos Orais Os animais mais comumente utilizados para realizao do modelo de induo de osteoporose so os roedores, sendo o modelo de ovariectomia em ratos de grande aplicabilidade por se conseguir, experimentalmente, a maioria das caractersticas desejadas e em curto perodo (Turner, 2001; Wronski et al, 1989). Li & Nishimura (1994) utilizaram ratas ovariectomizadas para investigar o efeito da deficincia de estrognio e de progesterona na remodelao do rebordo residual. Sugerem que condies sistmicas como a deficincia de estrognio ocasionada pela OVX pode alterar a expresso fenotpica de clulas associadas ao rebordo residual e resultar em uma menor atividade osteoclstica e em um diferente tipo de tecido calcificado que parece ser menos resistente a ao dessas clulas. Cao et al (2001) avaliaram a densidade mineral ssea (DMO) trabecular e cortical do rebordo edntulo de coelhas submetidas a ovariectomia atravs de tomografias computadorizadas, objetivando avaliar a associao entre perda da funo ovariana e as mudanas na DMO mandibular. Concluram que h uma associao entre perda da funo ovariana e reduo da massa ssea mandibular, especialmente no osso trabecular. Yamashiro & Takano-Yamamoto (2001) avaliaram fsica e histomorfometricamente a influncia da OVX no movimento ortodntico em ratas. Sugerem que a deficincia de estrognio induzida leva a uma acelerao do movimento ortodntico, possivelmente pela acelerao do turn-over sseo nos animais submetidos a ovariectomia. Tanaka et al (2002) avaliaram o efeito da OVX nas estruturas trabeculares alveolares de ratas, concluindo que a deficincia de estrognio causa mudanas osteoporticas no trabeculado sseo alveolar, alm de reduzir as propores da espessura do osso alveolar interradicular de primeiros molares inferiores de ratos. Os autores sugerem que esse fenmeno pode acelerar a destruio do osso alveolar e acelerar a perda de dentes, especialmente em idosos.

R. Periodontia - 19(3):64-72

Kribbs et al (1983a) desenvolveram uma tcnica de avaliao de microdensintometria ssea oral, demonstrando sua eficcia quanto determinao da densidade ssea mandibular. Ainda em 1983, a mesma equipe publicou a segunda parte do trabalho (Kribbs et al, 1983b), correlacionando achados orais e esquelticos de osteopenia e concluram que os nveis de osteopenia esqueltica manifestam tambm efeitos orais. Kribbs et al (1989) observaram no estudo em um grupo de 85 mulheres osteoporticas no perodo ps-menopausa que a altura do rebordo edntulo estava significativamente correlacionada com o total de clcio corpreo e com a massa ssea mandibular. Os autores verificaram uma correlao positiva entre a massa ssea mandibular e a esqueltica. Em 1990, Kribbs et al avaliaram as relaes entre osso mandibular e esqueltico em uma populao de 50 mulheres normais, com idade que variava de 20-90 anos que no apresentavam indcios radiogrficos ou metablicos de osteoporose. Diferenas significantes de acordo com a idade foram verificadas na densidade ssea mandibular, espessura mandibular e presena de dentes inferiores. Os autores no verificaram diferenas estatisticamente significativas na massa ssea mandibular idade-dependente. Ishii et al (2007) verificaram, em estudo recente, que entre medidas realizadas atravs de radiografias panormicas para diagnosticar pacientes com osteoporose femoral, a densidade ssea alveolar menos eficiente que a espessura da cortical mandibular. 3 Osteoporose e Trauma Oclusal Tanaka et al (2002) verificaram experimentalmente que a influncia sistmica da osteoporose nos ossos orais no se restringe ao acometimento do rebordo residual, mas, tambm, do osso alveolar. Mostraram que mesmo que haja estmulo intra-sseo, devido presena de dentes, h uma estruturao alterada principalmente do osso trabecular. Isso poderia alterar a resposta tecidual frente a injrias causadas pelo trauma de ocluso. Trauma de ocluso ou, como definido segundo posicionamento cientfico de Cortelli et al (2005), trauma oclusal (TO) o termo utilizado para descrever a leso que ocorre no periodonto de insero dos dentes como consequncia da aplicao de foras oclusais que excedam a capacidade adaptativa do mesmo. No TO so aplicadas foras alternadas, no havendo tempo para que os tecidos de sustentao sejam reparados. H um desequilbrio na formao e na reabsoro ssea, assim como na remodelao das fibras do ligamento periodontal, pois h convergncia das zonas de presso e de tenso em um mesmo stio (Hallmon, 1999).

Os efeitos do TO poderiam ser influenciados pela osteoporose. Isso devido haver, nessa doena sistmica, alterao do turn-over sseo por conta da deficincia de estrognio, o que leva ao desequilbrio da homeostase ssea (Yamashiro & Takano-Yamamoto, 2001), culminando em dficit de densidade dos ossos orais e do esqueleto (Kribbs et al, 1983b; Cao et al, 2001; Johnson et al, 2002). Na literatura, esses fenmenos so comumente estudados de forma dissociada ou correlacionados doena periodontal, dificultando a verificao de possvel interconexes entre essas afeces. Estudos clnicos so ainda mais escassos devido a questes ticas relacionadas ao no tratamento das leses, o que inviabiliza ou limita o estudo prospectivo em humanos. Kawamoto & Nagoaka (2000) desenvolveram experimentalmente um modelo de induo de TO primrio a partir do aumento da dimenso vertical em ratas com deficincia de estrognio desenvolvida por OVX. Os autores observaram que a dinmica de reabsoro ssea alveolar induzida pelo TO aumentada pela deficincia de estrognio, mostrando que h um sinergismo do sistmico com o local. Ou seja, a doena osteometablica aumenta a resposta de reabsoro ssea alveolar frente ao TO em stios periodontais com altura ssea normal e no acometidos por doena periodontal. 4 Osteoporose e Doena Periodontal A literatura nos fornece dados controversos quanto influncia da osteoporose na atividade e severidade da doena periodontal (DP). Brennan-Calanan et al (2008) publicaram recentemente um estudo transversal com 1.256 mulheres na ps-menopausa avaliando a influncia da infeco oral, a partir da coleta de biofilme subgengival e da idade nas associaes entre osteoporose e reabsoro da crista ssea alveolar, aferida por intermdio de avaliao radiogrfica. A DMO das pacientes e a presena de T. forsythensis foram independentemente associadas altura ssea alveolar do grupo com idade <70 anos. Swoboda et al (2008) verificaram que a maioria dos indivduos que apresentavam periodontite ativa eram osteoporticos. Aps ajuste dos fatores estudados, os autores concluram que o declnio periodontal dos pacientes foi diretamente associado presena de osteoporose, etnia, profundidade de sondagem e presena de P. micra, P. intermedia T. forsythia S. mutans. Em um estudo transversal realizado por Brennan et al (2007), os autores verificaram uma associao inversa entre a DMO sistmica e a perda de insero clnica periodontal em mulheres na ps-menopausa que no apresentavam clculo subgengival. J Phipps et al (2007) encontraram
67

R. Periodontia - 19(3):64-72

pouca evidncia entre DP e DMO em homens idosos em estudo acompanhado por um perodo mdio de 2,7 anos. Gomes-Filho et al (2007) verificaram que mulheres na psmenopausa com osteoporose e baixos nveis educacionais foram mais propensas a apresentarem DP do que aquelas no-osteoporticas. Kribbs (1990) comparou achados sseos mandibulares em 112 mulheres normais e com osteoporose, com idade entre 50-85 anos. A massa ssea e a densidade mandibulares foram significativamente maiores na populao normal quando comparada populao osteoportica. A autora obser vou, ainda, uma maior porcentagem de perdas dentrias e edentulismo no grupo osteoportico. KulikowskaBielaczyc et al (2006), por sua vez, avaliaram a relao entre DMO, nmero de dentes presentes e condio periodontal, utilizando o ndice CPITN, em mulheres na ps-menopausa. Os autores no encontraram quaisquer relaes entre DMO, nmero de dentes ou progresso da DP . Em estudo experimental, Orrico et al (2007) verificaram que o perodo de induo da ovariectomia em ratas influencia tanto a densidade ssea femoral quanto a perda ssea vertical em molares com DP induzida por ligaduras, sendo todos grupos expostos ao mesmo perodo de induo da DP . Em humanos, Wactawski-Wende et al (2005) investigaram a associao entre osteoporose e altura da crista ssea alveolar em estudo realizado com paciente na ps-menopausa. Os autores verificaram uma forte associao dessas variveis e o estudo mostrou que a idade um importante fator modificador dessa associao. 5 Osteoporose e Reabilitao Oral com Implantes O sucesso da reabilitao oral com implantes dentais depende do estabelecimento e da manuteno de uma fixao rgida e ntima do implante ao osso, denominada de osseointegrao. Pacientes osteoporticos apresentam uma menor quantidade e qualidade ssea quando comparado a pacientes no-osteoporticos. A deteriorao da microarquitetura do trabeculado sseo e as mudanas mecnicas envolvidas na mudana do trabeculado aumentam a fragilidade e, consequentemente, o risco a fraturas (Prentice, 1997). Isso poderia prejudicar, portanto, a estabilizao primria do implante, visto que um paciente osteoportico teria um osso com uma maior rea de trabeculado, ou seja, de reduzida qualidade, alm de uma reduzida rea de contato osso-implante, diminuindo a previsibilidade de osseointegrao (Qi et al, 2004). Esses fatores locais esto relacionados s falhas de implantes, sendo as maiores taxas relatadas nos segmentos
68

posteriores da maxila e da mandbula, o que pode ser explicado tanto pela qualidade ssea quanto pelas foras oclusais (Esposito et al, 1998). Jaffin & Berman (1991) relataram insucesso de 37% de implantes inseridos em osso tipo IV, enquanto observaram falha de 3% dos implantes inseridos em ossos tipos I, II e III. Friberg (1994), em estudo retrospectivo, avaliou mais de 4.000 implantes, concluindo que mandbulas com pobre qualidade ssea apresentam risco para a estabilidade inicial do implante. Outro fator importante a ser considerado na reabilitao de pacientes a atrofia ssea mandibular e maxilar, devido perda de altura e espessura de osso. Hirai et al (1993) verificaram que a osteoporose afeta fortemente a reduo do rebordo residual em pacientes edntulos, sendo que o rebordo residual nas mulheres foi significativamente mais reduzido que nos homens. Essa reduo do rebordo alveolar pode influenciar negativamente a reabilitao da funo mastigatria com implantes. ndices de 91-99% de sucesso para implantes mandibulares e 82-87% em implantes maxilares podem reduzir drasticamente nos casos em que no houver altura e espessuras sseas suficientes (Zarb et al, 2002). A remodelao ssea, porm, ocorre sob estmulos mecnicos intra-sseos, isolados em reas de presso e tenso. Estudos em humanos e em animais mostram que estmulos mecnicos aplicados durante o reparo de fraturas sseas levaram a uma cicatrizao mais rpida quando comparado ao grupo controle (Zarb et al, 2002). Portanto, a manuteno ssea est intimamente conectada a presena de estmulo intra-sseo, no caso da maxila e da mandbula. Em 1994, Friberg et al avaliaram, em um estudo retrospectivo, pacientes com osteoporose esqueltica e mandibular. Os autores concluram que mesmo pacientes com baixa DMO na coluna vertebral e no quadril, bem como com pobre textura ssea local, podem apresentar sucesso na osseointegrao. Fujimoto et al (1996) descreveram uma reabilitao oral de uma paciente de 72 anos portadora de osteoporose severa. Verificaram osseointegrao de todos os implantes aps 6 e 12 meses, no havendo fracasso aps a colocao da prtese. Shibli et al (2008) realizaram um estudo histolgico retrospectivo com finalidade de avaliar a rea de contato osso-implante de 22 implantes, sendo 7 deles pertencentes a pacientes osteoporticas. Esses implantes foram removidos dos stios devido presena de infeco, inflamao e reabsoro ssea, falhas mecnicas ou iatrogenias. Os autores verificaram que no houve diferenas intergrupo estatisticamente significativas psosseointegrao, concluindo que a osteoporose parece no ser uma contra-indicao para reabilitao com implantes.

R. Periodontia - 19(3):64-72

Esses estudos mostram que, mesmo com quantidade e qualidade inferior, no se deve subestimar o potencial sseoregenerativo, independente da presena dessa doena sseo-metablica. J outros autores observaram uma influncia negativa da osteoporose nos casos de insucesso do tratamento. Alsaadi et al (2007) verificaram, em estudo retrospectivo avaliando 6946 implantes que osteoporose, tabagismo e outras doenas sistmicas foram responsveis por perdas prematuras de implantes. Em estudo experimental, Duarte et al (2003) verificaram a influncia da deficincia de estrognio sobre o reparo sseo ao redor de implantes inseridos na tbia de ratas ovariectomizadas. A avaliao histomtrica revelou reduo da densidade ssea no grupo teste, alm da rea ssea e da rea de contato osso/implante terem se mostrado significantemente inferiores. Foram verificados, no dia do sacrifcio, maiores nveis sricos de fosfatase alcalina para o grupo teste. Dessa forma, os autores concluram que a deficincia de estrognio pode afetar o processo de cicatrizao e a densidade ssea ao redor de implantes de titnio em ratas ovariectomizadas. Keller et al (2004) desenvolveram trabalho experimental em coelhos submetidos a condies osteoporticas atingidas a par tir da injeo de glucocorticides, anteriormente, simultaneamente ou aps a colocao de implantes, atingindo graus distintos de osteoporose em cada grupo. Os autores verificaram que as condies osteoportico-induzidas influenciaram significativamente a rea de contato osso-implante, mas no verificaram alterao intergrupo das foras interfaciais. 6 CONCLUSO Existem na literatura dados controversos de interesse da Periodontia quanto a osteoporose, havendo necessidade de trabalhos que melhor elucidem tal problemtica. A partir da reviso apresentada, pode-se concluir que a osteoporose

uma condio sistmica que pode interferir no planejamento clnico, na execuo do tratamento e no prognstico do paciente, pois afeta diretamente a quantidade ssea e a microarquitetura do trabeculado. Alguns trabalhos sugerem a influncia dessa doena sseo-metablica no periodonto de insero, havendo, dessa forma, um interesse direto da Periodontia nessa inter-relao. Pode-se pensar, pois, numa interferncia no s em nvel da reabilitao oral, mas tambm em nvel de terapia periodontal e restabelecimento de sade. Portanto, deve-se avaliar cautelosamente o risco de cada execuo clnica, visto que h diferentes nveis de manifestao dessa doena sseo-metablica. Por isso, importante a familiarizao com as limitaes que a doena possa ocasionar, assim como a individualizao de cada caso segundo a real necessidade do paciente. ABSTRACT Osteoporosis is a systemic disease which modifies bone homeostasis leading to mineral deficit. Even though it is not yet considered a periodontal risk factor, osteoporosis can influence clinical intervention because it affects not only long bones but also the maxilla and the mandible. This could increase alveolar bone resorption leading to worse periodontal lesions by periodontal disease and occlusal trauma. It also could change or limit rehabilitation with oral implants. Periodontists knowledge of this osteometabolic disease plays a major role in clinical success of osteoporotic patients because there may be situations in which periodontal rehabilitation and prognosis might be compromised. This review aims to approach scientific literature to better elucidate limitation factors of this osteometabolic disease inside clinical periodontal interests. UNITERMS: Periodontics; Osteoporosis; Periodontium; Oral medicine.

69

R. Periodontia - 19(3):64-72

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1- Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K, Teughels W, Komrek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol. 2008; 35(1):51-7. 2- Arajo G. Brasil tem 15 milhes de pessoas com osteoporose. 2006. Disponvel em: URL: http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/0,,AA13189785598,00.html [2006 Out 20]. 3- Bueno JGR. Consideraes mdicas sobre climatrio e menopausa. In: Brunetti MC, organizadora. Periodontia mdica: uma abordagem integrada. So Paulo: Senac; 2004. p. 251-71. 4- Brennan RM, Genco RJ,Hovey KM,Trevisan M,Wactawski-Wende J. Clinical attachment loss, systemic bone density, and subgingival calculus in postmenopausal women. J Periodontol. 2007 Nov;78(11):2104-11. 5- Brennan-Calanan RM, Genco RJ, Wilding GE, Hovey KM, Trevisan M, Wactawski-Wende J. Osteoporosis and oral infection: independent risk factors for oral bone loss. J Dent Res. 2008 Apr; 87(4):323-7. 6- Cao T, Shirota T, Yamazaki M, Ohno K, Michi KI. Bone mineral density in mandibles of ovariectomized rabbits. Clin Oral Implants Res. 2001; 12(6): 604-8. 7- Chesnut CH 3rd, Kribbs PJ. Osteoporosis: some aspects of pathophysiology and therapy. J Prosthet Dent. 1982; 48(1): 4-7. 8- Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993; 94(6): 646-50. 9- Cortelli JR, Lotufo RFM, Oppermann RV, Sallum AW, organizadores. Glossrio da Sociedade Brasileira de Periodontologia. SOBRAPE. 2005; 15(04). 10- Deslypere JP, Verdonck L ; Vermeulen A. Fat tissue: a steroid reservoir and site of steroid metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1985; 61(3): 564-70. 11- Duarte PM, Csar Neto JB, Gonalves PF, Sallum EA, Nociti Jr.. FH. Estrogen deficiency affects bone healing around titanium implants. A histometric study in rats. Implant Dent. 2003; 12(4): 340-6. 12- Duarte PM, Gonalves PF, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Humberto Nociti F, Jr. Effect of an estrogen-deficient state and its therapy on bone loss resulting from an experimental periodontitis in rats. J Periodontal Res. 2004; 39(2): 107-10. 13- Eghbali-Fatourechi G, Khosla S, Sanyal A, Boyle WJ, Lacey DL, Riggs BL. Role of RANK ligand in mediating increased bone resorption in early postmenopausal women. J Clin Invest. 2003; 111(8): 1221-30. 14- Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological Factors contributing to failures of osseointegrates oral implants. (II) Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998; 106(3): 721-764. 15- Famili P, Cauley J, Suzuki JB, Weyant R. Longitudinal study of periodontal disease and edentulism with rates of bone loss in older women. J Periodontol. 2005; 76(1): 11-5. 70 16- Frazo P, Naveira M. Prevalncia da osteoporose: uma reviso crtica. Rev Bras Epidemiol. 2006; 9(2): 206-214. 17- Friberg B. Treatment with dental implants in patients with severe osteoporosis: A case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994; 14: 348-353. 18- Friedlander AH. The physiology, medical management and oral implications of menopause. J Am Dent Assoc. 2002; 133(1): 73-81. 19- Fujimoto T, Niimi A, Nakai H, Ueda M. Osseointegrated implants in a patient with osteoporosis: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11: 539-542. Geusens P, Dequeker J, Verstraeten A, Nijs J. Age-, sex-, and menopauserelated changes of vertebral and peripheral bone: population study using dual and single photon absorptiometry and radiogrammetry. J Nucl Med. 1986; 27(10): 1540-9. 20- Gomes-Filho IS, Passos Jde S, Cruz SS, Vianna MI, Cerqueira Ede M, Oliveira DC, dos Santos CA, Coelho JM, Sampaio FP, Freitas CO, de Oliveira NF. The association between postmenopausal osteoporosis and periodontal disease. J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1731-40. 21- Gur A, Nas K, Kayhan O, Atay MB, Akyuz G, Sindal D et al The relation between tooth loss and bone mass in postmenopausal osteoporotic women in Turkey: a multicenter study. J Bone Miner Metab. 2003; 21(1): 43-7. 22- Hallmon WW. Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium. Ann Periodontol. 1999; 4(1): 102-8. 23- Hendrix SL. Bilateral oophorectomy and premature menopause. Am J Med. 2005; 118 Suppl 12B: 131-5. 24- Hirai T, Ishijima T, Hashikawa Y, Yajima T. Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J Prosthet Dent. 1993; 69(1): 49-56. 25- Ishii K, Taguchi A, Nakamoto T, Ohtsuka M, Sutthiprapaporn P, Tsuda M, Kodama I, Kudo Y, Sumida H, Suei Y, Tanimoto K. Diagnostic efficacy of alveolar bone loss of the mandible for identifying postmenopausal women with femoral osteoporosis. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Jan;36(1):28-33. 26- Jaffin RA., Berman C L. The Excessive Loss of branemark fixtures in type IV bone: A 5-year analysis. J Periodontol. 1991; 62(1): 2-4. 27- Jeong KS, Lee J, Jeong W, Noh DH, Do SH, Kim YK. Measurement of estrogen effect on bone turnover by 2H2O labeling. Calcif Tissue Int. 2005 May; 76(5): 365-70. 28- Johnson RB, Gilbert JA, Cooper RC, Parsell DE, Stewart BA, Dai X et al Effect of estrogen deficiency on skeletal and alveolar bone density in sheep. J Periodontol. 2002; 73(4): 383-91. 29- Kawamoto S, Nagaoka E. The effect of oestrogen deficiency on the alveolar bone resorption caused by traumatic occlusion. J Oral Rehabil. 2000; 27(7):587-94.

R. Periodontia - 19(3):64-72

Keller JC,Stewart M, Roehm M, Schneider GB. Osteoporosis-like bone conditions affect osseointegration of implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19(5): 687-96. 30- Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent. 1990; 63(2): 218-22. 31- Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH 3rd. Oral findings in osteoporosis. Part I: Measurement of mandibular bone density. J Prosthet Dent. 1983a; 50(4): 576-9. 32- Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH 3rd. Oral findings in osteoporosis. Part II: Relationship between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized skeletal osteopenia. J Prosthet Dent. 1983b; 50(5): 719-24. 33- Kribbs PJ, Chesnut CH 3rd, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J Prosthet Dent. 1989; 62(6): 703-7. 34- Kribbs PJ, Chesnut CH 3rd, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J Prosthet Dent. 1990; 63(1): 86-9. 35- Kulikowska-Bielaczyc E, Goebiewska M, Preferansow E. The relationship between mineral status of the organism and the number of teeth present and periodontal condition in postmenopausal patients. Adv Med Sci. 2006; 51 Suppl 1: 130-3. 36- Li X, Nishimura I. Altered bone remodeling pattern of the residual ridge in ovariectomized rats. J Prosthet Dent. 1994; 72(3): 324-30. 37- Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influences: effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontol 2000. 2003; 32: 59-81. 38- Melton LJ, Riggs BL. Epidemiology of age-related fractures. In: Avioli LV, editor. The osteoporotic syndrome. New York: Grune & Stratton; 1983. p. 44-72. 39- Moriya Y, Ito K, Murai S. Effects of experimental osteoporosis on alveolar bone loss in rats. J Oral Sci. 1998; 40(4): 171-5. 40- Nitta H, Ishikawa I. Skeletal and mandibular bone mineral density in dentate and edentulous postmenopausal women. Clin Calcium. 2003; 13(5): 594-8. 41- Ohta H, Masuda A, Komukai S, Nozawa S. Osteoporosis after menopause and oophorectomy [abstract]. Nippon Rinsho. 1994; 52(9): 2382-94. 42- Ohta H, Makita K, Komukai S, Nozawa S. Bone resorption versus estrogen loss following oophorectomy and menopause. Maturitas. 2002; 43(1): 27-33. 43- Orrico SR, Giro G, Gonalves D, Takayama L, Pereira RM. Influence of the period after ovariectomy on femoral and mandibular bone density and on induced periodontal disease. J Periodontol. 2007 Jan;78(1): 164-9. 44- Prentice A. Is nutrition important in osteoporosis? Proc Nutr Soc. 1997;

56(1B): 357-67. 45- Phipps KR, Chan BK, Madden TE, Geurs NC, Reddy MS, Lewis CE, Orwoll ES. Longitudinal study of bone density and periodontal disease in men. J Dent Res. 2007 Nov; 86(11):1110-4. 46- Qi MC, Zhou XQ, Hu J, Du ZJ, Yang JH, Liu M et al Oestrogen replacement therapy promotes bone healing around dental implants in osteoporotic rats. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33(3): 279-85. 47- Ralston SH. What determines peak bone mass and bone loss? Baillieres Clin Rheumatol. 1997; 11(3): 479-94. 48- Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB. Bone gain in young adult women. JAMA. 1992; 268(17): 2403-8. 49- Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med. 1986 Jun 26; 314(26):1676-86. 50- Samsioe G. The menopause revisited. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 51(1): 1-13. Speroff L, Glass RH, Kase, NK. Endocrinologia ginecolgica clnica e infertilidade. 3. ed. So Paulo: Manole; 1986. 51- Shibli JA, Aguiar KC, Melo L, dAvila S, Zenbio EG, Faveri M, Iezzi G, Piattelli A. Histological comparison between implants retrieved from patients with and without osteoporosis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008, doi: 10.1016/ j.ijom.2007.11.019. 52- Swoboda JR, Kiyak HA, Darveau R, Persson GR. Correlates of Periodontal Decline and Biologic Markers in Older Adults. J Periodontol. 2008 Oct; 79(10): 1920-1926. 53- Tanaka M, Ejiri S, Toyooka E, Kohno S, Ozawa H. Effects of ovariectomy on trabecular structures of rat alveolar bone. J Periodontal Res. 2002; 37(2): 161-5. 54- Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG, Ho AW, Dunford R, Genco RJ. The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women. J Periodontol. 2000; 71(9): 1492-8. 55- Turner AS. Animal models of osteoporosis: necessity and limitations. Eur Cell Mater. 2001; 22(1): 66-81. 56- Vico L, Prallet B, Chappard D, Pallot-Prades B, Pupier R, Alexandre C. Contributions of chronological age, age at menarche and menopause and of anthropometric parameters to axial and peripheral bone densities. Osteoporos Int. 1992; 2(3):1 53-8. 57- Wactawski-Wende J, Hausmann E, Hovey K, Trevisan M, Grossi S, Genco RJ. The association between osteoporosis and alveolar crestal height in postmenopausal women. J Periodontol. 2005; 76(11 Suppl): 2116-24. 58- Weitzmann MN, Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. J Clin Invest. 2006; 116(5):1 186-94. 59- Woolf AD. The bone and joint decade 2000-2010. Ann Rheum Dis. 2000; 59(2): 81-2. 60- Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. 71

R. Periodontia - 19(3):64-72

Bull World Health Organ. 2003; 81(9): 646-56. 61- Wronski TJ, Dann LM, Scott KS, Cintron M. Long-term effects of ovariectomy and aging on the rat skeleton. Calcif Tissue Int. 1989; 45(6): 360-6. 62- Yamashiro T, Takano-Yamamoto T. Influences of ovariectomy on experimental tooth movement in the rat. J Dent Res. 2001; 80(9): 185861. 63- Zallone A. Direct and indirect estrogen actions on osteoblasts and osteoclasts. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1068:173-9. 64- Zarb G, Lekholm U,Albrektsson T, Tenembaum H. Aging, osteoporosis and dental implants. Chicago: Quintessence Publishing; 2002. p.260.

Endereo para correspondncia: Mirella Lindoso Gomes Campos Av. Limeira, 901 - CP 52 Areio CEP: 13414-903 - Piracicaba - SP Tel.: (19) 2106-5301 E-mail: mirellalgc@fop.unicamp.br 72