EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL

HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009

Dr. DAVID BARRIOS ANDRADES Proyecto de Grado para optar al ttulo de Especialista en Pediatra

Presentado a: AREA DE FORMACION INVESTIGATIVA COORDINACION DE POSTGRADO EN PEDIATRIA

Asesores: Dr. OMAR PEREZ ALVAREZ Dr. JORGE BILBAO RAMIREZ

ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SEDE PUERTO COLOMBIA BARRANQUILLA 2009 3

TABLA DE CONTENIDO Pgs. INTRODUCCION 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 PREGUNTA PROBLEMA 2. JUSTIFICACION 9 10 10 10 11 11 35 37 37 37 37 38 38 39 40 42 58 3. PROPOSITO 4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 5. MARCO TEORICO 5.1 NUTRICION ENTERAL DEL RECIEN NACIDO PREMATURO 5.2 ERITROMICINA E INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN EL PREMATURO 6. METODOLOGIA 6.1 TIPO DE ESTUDIO 6.2 POBLACION A ESTUDIAR 6.3 FUENTE DE DATOS 6.4 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 6.5 PROCESAMIENTO Y TABULACION 6.6 CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 7. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES 8. RESULTADOS 9. DISCUSION Y CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS 5 6 7 8

INTRODUCCION

La intolerancia alimentaria es un problema frecuente en recin nacidos prematuros. Obliga a menudo a prolongar la alimentacin parenteral, lo que incrementa el riesgo de complicaciones y retrasa el desarrollo funcional del tracto gastrointestinal.

La inmadurez funcional de la motilidad gastrointestinal predispone a los neonatos prematuros a la intolerancia alimentaria. La motilina, un pptido gastrointestinal, estimula la actividad contrctil propagativa durante la fase III del complejo motriz migratorio en el estado de ayuno. La eritromicina (EM) es un antagonista de la motilina con efectos procinticos.

Diversos estudios se han planteado para evaluar la eficacia de la eritromicina en el manejo de la intolerancia alimentaria en el prematuro; sin embargo sus datos son discordantes; por lo que se realiza un estudio prospectivo, tipo ensayo clnico controlado; cuyo objetivo radica en determinar la eficacia y seguridad de la eritromicina oral en dosis medias, para mejorar la intolerancia alimentaria en recin nacidos prematuros, en la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Avanzar hacia la alimentacin enteral completa es con frecuencia difcil, especialmente en los RN de muy bajo peso de nacimiento, debido a la intolerancia alimentaria, y puede tomar hasta 2 a 3 semanas. Este problema hace necesario la nutricin parenteral prolongada con sus conocidas complicaciones. La intolerancia alimentaria es a menudo atribuible a la ausencia del complejo motriz migratorio (MMC) en el intestino delgado y la carencia de respuesta madura a la alimentacin, dando por resultado dismotilidad gastrointestinal, caracterizada por retraso gastrointestinal retardado1 2. del vaciamiento gstrico y trnsito

La Eritromicina (EM), un antibitico macrlido, tiene actividad procintica potente por su accin agonista en los receptores de motilina en el estmago y el intestino delgado vecino. En dosis bajas como 3-5 en mg/kg/da (3 a 12) induce la fase III del MMC del intestino delgado con la activacin de los receptores neuronales de motilina y en altas dosis (dosis antimicrobianas, 40 mg/kg/da) inicia contractilidad antral y causa contractilidad sostenidas del intestino delgado por estmulo de receptores musculares de motilina3 4. Sin embargo, un anlisis sistemtico reciente de ensayos de EM como agente procintico en RN de pretrmino revel resultados contradictorios debido a las diferencias entre los ensayos incluyendo dosis, rutas y modos de administracin,
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Berseth CL. Neonatal small intestinal motility: motor responses to feeding in term and preterm infants. J Pediatr 1990. 2 Berseth CL. Gastrointestinal motility in the neonate. Clin Perinatol 1996. 3 Tomomasa T, Miyazaki M, Koizumi T, Kuroume T. Erythromycin increases gastric antral motility in human premature infants. Biol Neonate 1993. 4 Dellagrammaticas HD, Iacovidou N, Megaloyanni E, Papadimitriou M, Kapetanakis J. Effect of low-dose oral erythromycin on gastric aspirates in ventilated neonates less than 32 weeks of gestation: preliminary results. Biol Neonate 2002.

duraciones del tratamiento, protocolos de alimentacin, y definiciones de intolerancia alimentaria5. La mayor parte de los ensayos no pudieron demostrar ninguna ventaja para uso profilctico de EM cuando se iniciaba la alimentacin6 7.

1.1 PREGUNTA PROBLEMA Es eficaz y segura la utilizacin de la eritromicina oral en dosis medias, para mejorar la intolerancia alimentaria en recin nacidos prematuros, en la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009?

Patole S, Rao S, Doherty D. Erythromycin as a prokinetic agent in preterm neonates: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005. 6 Stenson BJ, Middlemist L, Lyon AJ. Influence of erythromycin on establishment of feeding in preterm infants: observations from a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998. 7 Oei J, Lui K. A placebo-controlled trial of low-dose erythromycin to promote feed tolerance in preterm infants. Acta Paediatr 2001.

2. JUSTIFICACION

Diversos estudios han evaluado la eficacia de la eritromicina en prematuros, encontrando resultados discordantes, por lo que su utilizacin permanece ambigua y se requieren ms estudios.

Las dosis bajas parecen ser ineficaces, mientras que las dosis altas (antimicrobianas) pueden causar los efectos nocivos tales como la estenosis hipertrfica de ploro, las arritmias cardacas, y elevacin de enzimas hepticas 8. Una dosis intermedia puede demostrar ser eficaz y reducir al mnimo los efectos nocivos. Por lo tanto, se conduce el presente estudio de manera prospectivamente, tipo ensayo clnico controlado; para determinar, si o no, una dosis intermedia de eritromicina oral beneficiara el RN pretrmino con intolerancia alimentaria y determinar los efectos adversos de esta modalidad de tratamiento.

Sims PJ, Waites KB, Crouse DT. Erythromycin lactobionate toxicity in preterm neonates. Pediatr Infect Dis J 1994.

3. PROPOSITO

Durante el transcurso de la presentacin de este trabajo, se pretende evaluar la eficacia y seguridad de la eritromicina oral en dosis medias, para mejorar la intolerancia alimentaria en recin nacidos prematuros, para establecer el mejor protocolo de manejo y que ofrezca menos complicaciones.

Se considera de alta importancia este estudio para la comunidad mdico-cientfica, como para su aplicabilidad benfica a la poblacin general del mbito local, regional y nacional, conocer claramente las indicaciones, contraindicaciones y desenlaces del uso de terapia con eritromicina en el manejo de la intolerancia alimentaria del prematuro.

Debido a que este estudio profundiza conocimientos tanto en el rea de la investigacin como en este tipo de patologas sirviendo como base de informacin slida para el desempeo futuro en el rea peditrica.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la eficacia y seguridad de la eritromicina oral en dosis medias, para mejorar la intolerancia alimentaria en recin nacidos prematuros, en la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009.

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la distribucin de acuerdo a sexo y edad de nacidos. Establecer la distribucin de la edad gestacional. Determinar la distribucin de acuerdo a proporcin del peso. Establecer la distribucin de acuerdo a tiempo de consecucin de alimentacin enteral. Determinar la distribucin de acuerdo a estancia hospitalaria. Establecer la distribucin de acuerdo a efectos adversos y complicaciones.

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5. MARCO TEORICO

5.1 NUTRICION ENTERAL DEL RECIEN NACIDO PREMATURO Cubrir las necesidades nutricionales de los recin nacidos prematuros contina siendo un desafo para los pediatras, neonatlogos y otros especialistas involucrados en el cuidado de este grupo especial de pacientes. Los avances en el rea de la neonatologa ocurridos durante las ltimas tres dcadas han permitido mejoras significativas en la sobrevida de los ms pequeos e inmaduros generando una creciente demanda por: a) Conocimientos en las funciones nutricionales que provean los fundamentos cientficos necesarias para desarrollar prcticas clnicas que permitan el manejo y la nutricin ptima del neonato de muy bajo peso al nacer (MBPN, <1 500 g) y del extremo bajo peso al nacer (EBPN, <1 000 g). b) Desarrollar estudios clnicos controlados que evalen la seguridad y efectividad de las diferentes modalidades de alimentacin que permitan establecer prcticas basadas en evidencia.

La nutricin en las etapas iniciales de la vida se reconoce no solo por su papel en mejorar la sobrevida neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la infancia, sino tambin como un factor condicionante de la salud del individuo a lo largo de su vida. Es sabido que aquellos recin nacidos con MBPN que evidencian pobre crecimiento

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intrahospitalario tienen mayor prevalencia de alteraciones del neurodesarrollo 9. Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fcil debido a las necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto gastrointestinal, las dificultades en su adaptacin metablica y de las condiciones mdicas concomitante que los afectan, como lo demuestran el alto porcentaje de recin nacidos de MBPN que se encuentran por debajo del percentil 10 para peso, talla y permetro ceflico a las 34-36 semanas de edad post-concepcional10.

Las recientes publicaciones que relacionan la nutricin en etapas tempranas de la vida con enfermedades en la vida adulta, han agregado una nueva dimensin a la importancia de la alimentacin del recin nacido. La presencia de retardo del crecimiento intrauterino se ha relacionado con un incremento en la incidencia de enfermedades crnicas en la vida adulta. Los mecanismos condicionantes de la mencionada asociacin no han sido claramente definidos.

El objetivo de este artculo es el realizar una revisin del conocimiento existente con respecto a la alimentacin del prematuro, incluyendo los requerimientos nutricionales necesarios para obtener crecimiento y desarrollo ptimo, y las prcticas clnicas existentes empleadas en la nutricin de estos pacientes analizadas sobre la base de los fundamentos cientficos y estudios clnicos que las respaldan, adems de su efecto en la prevalencia de la enterocolitis necrotizante.

5.1.1 Necesidades Nutricionales del Prematuro

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Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomized trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998.
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Llanos y cols. Tendencias actuales en la nutricin del recin nacido prematuro. Rev Chil Pediatr, 2004.

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Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes por va enteral y parenteral en los prematuros se han basado en las necesidades de obtener crecimiento y desarrollo ptimo buscando prevenir los daos asociados con condiciones tanto de dficit como de exceso de nutrientes. Las bases cientficas actualmente existentes para establecer los requerimientos de nutrientes de neonatos nacidos prematuramente, y en especial en aquellos cuyo peso al nacer es inferior a 1 000 gramos son limitadas para la mayora de los nutrientes especficos. Las recomendaciones de aporte de nutrientes pueden ser insuficientes para algunos, y excesivas para otros neonatos basados en diferencias inherentes al grado de desarrollo post-concepcional y a las condiciones patolgicas que los afectan.

Los recin nacidos pertenecientes al grupo de extremo bajo peso al nacer, MBPN y bajo peso al nacer (BPN, < 2 500 g al nacer) no son homogneos en sus necesidades de nutrientes, an dentro de su categora, por lo tanto, la administracin de nutrientes debe ser individualizada teniendo en cuenta la tolerancia enteral, la tolerancia metablica, las restricciones impuestas por las condiciones especficas de salud y las necesidades relacionadas con el estado de desarrollo. Para cumplir con el propsito de esta revisin consideramos dos perodos de desarrollo post-natal con diferentes necesidades nutricionales y recomendaciones de estrategias de nutricin: - El perodo de transicin, que abarca desde el nacimiento hasta los 10 das de vida; - El perodo de crecimiento, desde los 10 das hasta el alta hospitalaria.

Las recomendaciones con respecto a las necesidades calricas, aporte de nutrientes especficos y requerimientos hdricos, al igual que el definir cuando iniciar alimentacin enteral, la estrategia de alimentacin y el seguimiento del crecimiento y desarrollo adecuados se discutirn basados en la literatura existente, resultados de meta-anlisis 13

cuando estn disponibles y/o en la posicin establecida por paneles de expertos, en caso de no existir estudios controlados con tamao de muestra y diseos adecuados11. 5.1.2 Nutricin durante el perodo de transicin El perodo de transicin se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia de peso, lo cual generalmente ocurre entre el 7 y 10 das de vida. Este perodo se caracteriza por un mayor riesgo de sobrecarga y/o dficit hdrico, de alteraciones metablicas electrolticas y del equilibrio cido bsico, particularmente en los ms pequeos e inmaduros. La provisin de nutrientes en este perodo involucra la combinacin de alimentacin parenteral y enteral, usualmente dentro de un escenario de alteraciones clnicas, metablicas, electrolticas y de desequilibrio cido-bsico que limitan la cantidad de nutrientes administrados, sin permitir alcanzar los objetivos de crecimiento considerados ptimos.

Se acepta como prctica razonable el demorar el inicio de la alimentacin enteral en presencia del antecedente de asfixia perinatal, hipotensin e hipoxia, y en neonatos requiriendo elevado soporte ventilatorio. Lo anterior debido al mayor riesgo de comprometer la perfusin y oxigenacin tisular, aumentando la probabilidad de inducir enterocoltis necrotizante (ECN). El objetivo nutricional primordial durante este perodo debe enfocarse a lograr el aporte energtico y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la perdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales.

La tabla 1 presenta un resumen de las recomendaciones nutricionales de los neonatos de MBPN durante el primer da de vida, periodo de transicin y crecimiento para: energa

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Ibd., p. 16.

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total, distribucin de fuentes de energa administrada como carbohidratos, o grasa, protenas como aminocidos, y aporte hdrico12.

Tabla 1. Recomendaciones de aporte diario de nutrientes para prematuros (considerados seguros y efectivos para la mayora de los recin nacidos).

Energa El aporte calrico recomendado en este perodo es de 60-70 kcal por kg. El proveer esta cantidad de energa permite aportar caloras suficientes para balancear las prdidas pero no permite crecimiento. Los componentes de los requerimientos de energa estn representados por energa de reposo (45-55 kcal per kg), energa para actividad corporal y termorregulacin (10-15 kcal per kg), y el mnimo requerido para reparar tejidos (5-10 kcal per kg). Esta cantidad claramente es insuficiente para permitir ganancia de peso13.
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Ibd., p. 16. Ibd., p. 17.

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Glucosa La administracin de glucosa es crucial para la sobrevida debido a que rganos como el cerebro, corazn, hgado y rin son dependientes de la oxidacin de la glucosa como fuente de molculas de alta energa (ATP), y es conocido que neonatos de MBPN tienen una reserva limitada de glucgeno almacenado en el hgado. Al final de la gestacin, los recin nacidos pueden generar cuerpos cetnicos procedentes de la oxidacin parcial de las grasas, y glucosa de la gluconeognesis de los aminocidos (alanina y glutamina), siendo estos dos mecanismos suficientes para satisfacer la demanda calrica del organismo. Al nacer, el constante flujo de glucosa de la madre al feto es interrumpido ocasionando una cada inicial de la concentracin sangunea de glucosa en el neonato. Debido a lo reducido de los depsitos de glucgeno el flujo de glucosa se agota a las pocas horas de nacido. Las reservas energticas en forma de grasas y protenas son limitadas y se consumen en los primeros 4-7 das, dependiendo del peso al nacer y el grado de catabolismo. El proveer al neonato con una carga de glucosa de 4-6 mg/kg/min inmediatamente despus del nacimiento, no solamente reduce el riesgo de hipoglicemia sino tambin suple la energa suficiente para prevenir catabolismo muscular exagerado14.

Algunos neonatos pueden requerir cargas tan altas como 8-10 mg/kg/min para mantener niveles adecuados de glucosa. La hiperglicemia se puede presentar en aquellas situaciones en las cuales se exceda la tolerancia metablica, o cuando el neonato esta sometido a estrs (ej infeccin, ciruga)15. En este caso, la intervencin ms comn es disminuir la carga de glucosa con la consiguiente disminucin en el aporte de caloras. Por lo anterior es recomendable considerar otras alternativas existentes para prevenir y manejar la hiperglicemia dentro de las cuales se incluyen el inicio, en las primeras 24 horas de vida,
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de aminocidos16. El uso de lpidos parenterales al 20% constituye una alternativa que permite disminuir la carga de glucosa preservando el aporte energtico. La administracin de leche en mnimas cantidades tambin puede mejorar la tolerancia a la glucosa al estimular hormonas gastrointestinales y pptidos reguladores17. El uso de insulina en infusin endovenosa continua ha sido respaldado por algunos estudios aleatorizados controlados, sin embargo, debido a que su seguridad no ha sido suficientemente evaluada, y las consecuencias de la hipoglicemia que puede causar ms dao que la hiperglicemia que tratamos de controlar, se recomienda limitar su uso a situaciones especficas y siguiendo un estricto protocolo de administracin18.

Lpidos La administracin de lpidos por va parenteral tiene el doble propsito de cubrir las necesidades de cidos grasos esenciales y aportar molculas de alto contenido energtico en volmenes reducidos de lquido administrados. Los lpidos ayudan a reducir la carga de glucosa y la produccin de CO2, ya que 1 mol de grasa oxidada produce 0,7 moles de CO2 por mol de O2 consumido, y 1 mol de carbohidrato produce 1 mol de CO2 por mol de O2 consumido. El depsito de grasa que ocurre durante el tercer trimestre de vida intrauterino es considerado el estndar de referencia para estimar los requerimientos de nutrientes en el neonato; ste se ha calculado en 1-3 g/kg/da y representa un 75% de la energa almacenada al final de la gestacin en el recin nacido a trmino. La evidencia procedente de estudios clnicos no han logrado establecer una relacin entre la cantidad de grasa almacenada y una mejor evolucin clnica del recin nacido de MBPN, sin embargo, parece razonable garantizar el mismo aporte de grasas observado durante el ltimo trimestre de vida intrauterina. El depositar grasa subcutnea no solamente cumple una funcin de reserva de energa, tambin protege al neonato del estrs trmico y trauma mecnico actuando como un aislante que en cierta forma reemplaza la proteccin del
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Ibd., p. 18. Ibd., p. 19. 18 Ibd., p. 19.

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ambiente intrauterino. Las emulsiones de lpidos actualmente existentes para ser usadas en el neonato se procesan a partir de la soya, o se constituyen a partir de una mezcla compuesta de semilla de crtamo y semilla de soya. Los fosfolpidos de la yema de huevo constituyen el principal emulsificador de estas mezclas. La grasa esta compuesta principalmente de triglicridos de cadena larga, mientras que algunos productos contienen una mezcla de aceite de soya y triglicridos de cadena media. Los triglicridos de cadena media son una excelente fuente energtica, con menos efectos adversos y fcilmente transferidos a la clula y a la mitocondria. La limitada capacidad de la lipasa lipoproteca del prematuro, enzima responsable de liberar los cidos grasos y glicerol de los triglicridos contenido en las emulsiones lipdicas, predispone a este grupo de pacientes a presentar intolerancia a las grasas19.

El uso de emulsiones grasas con una alta relacin de fosfolpidos a triglicridos, como son los lpidos al 10%, se ha asociado con un mayor riesgo de hipertrigliceridemia. La alta relacin de Fosfolpidos/Triglicridos disminuye la actividad de la lipasa lipoproteca en el hgado disminuyendo la captacin de las molculas de grasa por el hepatocito. Los lpidos al 20% tienen la mitad de fosfolpidos en relacin a triglicridos, teniendo como base lo anterior, se debe prestar especial atencin a utilizar emulsiones de lpidos con una relacin fosfolpidos/triglicridos adecuada y asegurar una administracin lenta de los mismos, reduciendo el riesgo de exceder el aclaramiento plasmtico de las grasas. El no cumplir con estas recomendaciones puede llevar a un incremento en los triglicridos plasmticos con el subsiguiente riesgo de alterar la difusin pulmonar, la actividad fagoctica de los leucocitos polimorfonucleares y/o la funcin plaquetaria. Se recomienda que las concentraciones en plasma de los triglicridos con muestra tomada durante la administracin endovenosa de lpidos no excedan los 200 mg/dl20.

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Ibd., p. 19. Ibd., p. 20.

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Agua Durante el perodo de transicin los prematuros tienen una capacidad limitada de manejar tanto el exceso como el dficit de agua. En general, los ms pequeos presentan una tendencia hacia balances lquidos negativos debido a las elevadas prdidas evaporativas resultantes de la inmadurez drmica, usualmente en un escenario de patologas coexistentes y con una limitada capacidad renal de concentrar orina. El manejo hidroelectroltico en esta fase crtica debe considerar la necesidad de suplir las amplias variaciones en las prdidas insensibles y proveer suficiente agua libre para permitir la excrecin de solutos a nivel renal. La incapacidad de reemplazar las prdidas insensibles excesivas puede resultar en deshidratacin, con hipernatremia, hiperkalemia e hiperglucemia concomitantes. El uso de cunas calefaccionadas de calor radiante por perodos prolongados puede incrementar las prdidas insensibles complicando an ms el manejo hidroelectroltico21. El uso de cubiertas plsticas y/o de incubadoras de doble pared combinado con aumento de la humedad del ambiente, han probado ser una medida efectiva en disminuir los requerimientos hdricos al reducir las prdidas insensibles, facilitando as el manejo hidroelectroltico. Las cubiertas plsticas conjuntamente con aplicar humedad son una alternativa razonable para pacientes en cunas de calor radiante y en pases con recursos limitados, dado el alto costo de las incubadoras de doble pared que proveen humidificacin. Se recomienda disminuir el aporte hdrico en un 20% cuando se utilizan incubadoras o cubiertas plsticas con ambiente humidificador para evitar el riesgo de producir sobrecarga hdrica.

En una revisin sistemtica del grupo neonatal del Cochrane se examin el efecto del aporte hdrico liberado vs restringido en la prdida de peso post-natal y en el riesgo de deshidratacin, ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante (ECN), displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneana y muerte en neonatos prematuros. El anlisis final de esta revisin, favorece protocolos que indican la restriccin hdrica en el manejo
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Ibd., p. 21.

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del recin nacido prematuro ya que muestran una disminucin significativa en el riesgo de ductus arterioso persistente. Los resultados de este meta-anlisis tambin sugiere un mayor riesgo de displasia broncopulmonar con el uso de aportes hdricos altos22.

Protenas y aminocidos La placenta bombea aminocidos al feto en forma activa. Estudios en fetos de ovejas revelan que la captacin de aminocidos puede llegar a exceder las necesidades reales del feto. Los recin nacidos son muy eficientes en usar aminocidos, formar protenas y crecer. Basados en datos obtenidos de muestras del cordn umbilical referentes a la transferencia de aminocidos, se recomienda un aporte de protenas de 1,5 a 2 g/kg/da desde el primer da de vida con el fin de evitar catabolismo proteico; lo anterior reducira el balance nitrogenado negativo y permitira alcanzar un balance positivo ms rpidamente. Durante el perodo de transicin los recin nacidos de MBPN necesitan incrementar su aporte proteico hasta 3,5-4 g/kg/da. Los neonatos nacidos prematuramente no solamente requieren mayor aporte proteico comparado con los nacidos a trmino, tambin requieren aminocidos que no son indispensables en neonatos de trmino. Se ha documentado ampliamente que los neonatos de MBPN no tienen la capacidad de cubrir sus necesidades de cistena, taurina, tirosina, histidina y arginina; por lo tanto, estos aminocidos son considerados condicionalmente esenciales para este grupo de edad. Las soluciones de aminocidos cristalinos, constituidos principalmente por Laminocidos, son adecuadas para ser administradas a los neonatos pretrmino, basados en estudios que han demostrado aminogramas en plasma muy similares a los obtenidos en recin nacidos sanos alimentados con leche materna. El uso de estas soluciones de aminocidos cristalinos se relaciona tambin con mejor retencin nitrogenada y utilizacin de protenas, mayor ganancia de peso y menor riesgo de acidosis e hiperamonemia cuando se utilizan en prematuros. El aadir cistena, si est disponible, se debera considerar en aquellos recin nacidos menores de 34 semanas que permanecen sin
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Ibd., p. 22.

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aporte enteral por ms de una semana. El usar clorhidrato de cistena en los primeros 10 das de vida se ha asociado a un mayor riesgo de acidosis metablica, por lo tanto, se recomienda un aporte menor en el EBPN durante los primeros 7-10 das, 20 mg por gramo de protenas en vez de 40 mg como es recomendado23. Como administrar los nutrientes La mayora de los pretrminos reciben el aporte de nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la inmadurez del tracto gastrointestinal. Desafortunadamente la administracin de nutrientes utilizando la va parenteral por tiempos prolongados se asocia con infeccin, atrofia de la mucosa intestinal, dao heptico, colestasia y osteomalacia, entre otros. Basado en lo anterior, se recomienda reducir el tiempo de exposicin a la nutricin parenteral procurando obtener el mximo aporte enteral en el menor tiempo posible. El objetivo inicial es proveer una mnima cantidad de leche (10-20 ml/kg/da) utilizando una sonda nasogstrica. Se puede iniciar con 1 a 2 ml cada 3 a 8 horas, preferentemente calostro de la propia madre. Esta cantidad es claramente insuficiente para mantener una buena nutricin pero sirve para preservar las funciones digestivas requeridas para la absorcin de los nutrientes; a esta estrategia de alimentacin se le ha llamado alimentacin trfica, nutricin enteral mnima, alimentacin temprana hipocalrica. El principal beneficio de la alimentacin enteral mnima es prevenir atrofia intestinal y facilitar la progresin a alimentacin enteral completa una vez que el neonato este preparado para avanzar.

Una revisin sistemtica efectuada por el grupo neonatal de la colaboracin Cochrane de estudios aleatorizados controlados que comparaban alimentacin temprana vs tarda en recin nacidos de MBPN, report un efecto benfico en el grupo que recibi aporte enteral iniciado ms tempranamente en: nmeros de das en nutricin parenteral, nmero de episodios de suspensin de alimentacin enteral, colocacin de catteres percutneos y
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Ibd., p. 24.

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evaluacin de sepsis24. En ninguno de los estudios evaluados se report un incremento del riesgo de enterocolitis necrotizante, sin embargo, limitaciones metodolgicas y de tamao muestral no permiten descartar completamente una diferencia en la prevalencia de ECN. Independientemente de la estrategia de alimentacin utilizada, todo neonato de MBPN debe ser cuidadosamente observado sobre signos precoces de ECN, iniciando tan precozmente como en las primeras 48 horas de vida en neonatos hemodinmicamente estables.

Aquellos neonatos en los cuales no se alcanza el aporte energtico, proteico, de grasas y minerales que se recomienda en las primeras semanas de vida, tienen un riesgo mayor de presentar problemas de crecimiento25. Atencin especial debe ser colocada en obtener las recomendaciones de protenas y energa deseadas desde los primeros das de vida. En aquellos pacientes enfermos complicados con desequilibrio hidroelectrolitico, hiperglicemia y restriccin hdrica, la tolerancia a la glucosa y el aporte calrico se pueden mejorar mediante la administracin de aminocidos, lpidos, alimentacin enteral mnima y en algunos casos insulina26. Debido a las dificultades de reemplazar el creciente dficit acumulado de protenas en etapas posteriores, el implementar estrategias que disminuyan el dficit inicial son de gran importancia.

En resumen, alimentacin parenteral es la principal fuente de nutrientes en el perodo de transicin y debera ser iniciada preferiblemente dentro de las primeras 24 horas de vida, y con aportes de protenas cercanos a los 2 g/kg/da. La alimentacin enteral mnima utilizando la leche de su propia madre y administrada en forma intermitente por va orogstrica parece ser la forma ms apropiada de iniciar alimentacin enteral en este estado inicial27.
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Ibd., p. 24. Ibd., p. 25. 26 Ibd., p. 25. 27 Ibd., p. 26.

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Fase de crecimiento El alcanzar una condicin de estabilidad clnica con tolerancia enteral total marca el inicio de una etapa donde la recuperacin del crecimiento y la normalizacin de la composicin corporal constituyen el principal objetivo nutricional, aportando el contenido proteco-energtico y electroltico necesario para formar tejido. El lograr administrar la energa necesaria para crecer requiere la obtencin de un balance energtico positivo que exceda el nivel de ingesta requerida para balancear gasto energtico basal y las prdidas fecales. Por cada 3-5 caloras retenidas el beb gana 1 gramo de peso; dependiendo del tipo de tejido que se gane el requerimiento puede ser tan bajo como 2 kcal, si predomina tejido magro, o tan elevado como 7 kcal si el tejido ganado es predominantemente grasa. El aporte energtico aproximado que se requiere para suplir las necesidades energticas de mantenimiento y compensar las prdidas fecales y de termorregulacin son de 50-60 kcal/kg/da; el reemplazar las necesidades requeridas para crecer son 4 kcal/kg por 1520/kg/da, as el obtener aportes calricos que permitan crecimiento requeriran la administracin de 110 a 140 kcal/kg/da por va enteral y 80 a 110 kcal/kg/da por va parenteral28.

Concomitantemente con la resolucin de las patologas presentes en el perodo neonatal inmediato, los prematuros progresivamente mejoran la tolerancia a la va oral. Es en este momento cuando nuestro principal objetivo debe concentrarse en progresar la alimentacin enteral tan rpido como sea posible procurando no incrementar el riesgo de ECN. Cuando se utiliza frmula para prematuros, la recomendacin de diluir o no la leche, no ha sido claramente dilucidada. La leche sin diluir tiene la ventaja de inducir una mejor maduracin de la motilidad intestinal y debera ser preferida sobre la prctica de diluir la frmula.
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Ibd., p. 28.

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La velocidad de progresin de la alimentacin no ha sido establecida. Una revisin del grupo neonatal de la colaboracin Cochrane sugiere que avances tan rpidos como de 2030 ml por kg por da para obtener alimentacin completa por va enteral pueden ser seguros y efectivos. Aumentos rpidos del volumen, de 28 ml por kg por da en nios que presentaron ECN, comparados con 16 ml por kg da en los que no presentaron se han descrito en estudios de casos-controles29. Esta asociacin no se ha confirmado en trabajos controlados, prospectivos y aleatorizados. En dos ensayos clnicos controlados no se encontraron diferencias entre aumentar diariamente el volumen en 10 a 35 ml/kg/da, pero en la prctica no fue posible realizar realmente el aumento de 35 ml por los problemas de tolerancia alimentaria30.

Un estudio reciente de la Dra. Berseth, mostr que el mantener volmenes fijos de leche por los primeros 10 das, comparado con aumentos sistemticos de 20 ml/kg/da hasta 140 ml/kg/da, se asocia con un menor riesgo de ECN; 1,5% en el grupo sin aumento vs 10% en el grupo con aumento. Sin embargo, el mayor nmeros de das en alimentacin parenteral, mayor requerimiento de catteres percutneos y de das para obtener alimentacin enteral completa en el grupo con alimentacin sin aumento, genera suficientes dudas sobre el balance de los riesgos y beneficios de dicha intervencin, que obligan a esperar por resultados de estudios controlados y multicntricos de gran tamao antes de considerar el implementar esta estrategia31.

Aunque el cundo iniciar el aumento de aporte de leche y la velocidad de incremento no han sido establecidos, en el EBPN parece razonable el iniciar en los primeros dos das y
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Ibd., p. 29. Ibd., p. 30. 31 Ibd., p. 30.

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esperar 4-5 das en aportes mnimos (10-20 ml/kg/da) fijos y aumentar a un rango de 10 a 25 ml/kg de leche materna y/o frmula con 0,67 kcal/ml. El aumento en la nutricin enteral del recin nacido debe realizarse en conjunto con una observacin estricta de la tolerancia enteral y buscando signos y sntomas sistmicos de ECN. Medicin del aspirado gstrico, permetro abdominal y bsqueda de sangre en las heces constituyen parmetros de evaluacin que deben realizarse en todo nio prematuro recibiendo alimentacin. Una evaluacin de las prcticas consideradas potencialmente mejores en la alimentacin del prematuro, desarrolladas por el grupo del Vermont Oxford Network recomienda tener un criterio unificado para definir y manejar los signos de tolerancia enteral. El grupo identific los siguientes indicadores de mala tolerancia: distensin abdominal significativa, sangre en las heces, residuos gstricos mayor del 20 al 50% del volumen administrado en dos o tres oportunidades, residuo bilioso o vmito, la presencia de apneas y bradicardias significativas y signos de inestabilidad hemodinmica importantes. Una vez documentado indican una evaluacin apropiada y una toma de decisin que conteste las siguientes preguntas: 1) Se puede iniciar alimentacin enteral mnima (10-20 ml/kg/da con cambio en el intervalo?; 2) Se puede reiniciar la alimentacin enteral al volumen y velocidad de aumento previamente establecidos? y 3) Est la condicin clnica del paciente suficientemente comprometida como para mantener el rgimen 0 hasta la otra alimentacin?. oportunidad de reiniciar la alimentacin32. El objetivo es no perder la

La progresin de la alimentacin enteral permite evitar un aporte parenteral prolongado. El uso mayor de 10 das de soluciones parenterales con mayor contaminacin de aluminio puede determinar compromiso del neurodesarrollo, por lo que en ausencia de informacin sobre el contenido de aluminio es deseable combinar ptimamente el uso de nutricin enteral y parenteral33.

32 33

Ibd., p. 31. Ibd., p. 31.

25

Debido a la incoordinacin en succin, deglucin y respiracin presente en los pretrminos, la administracin de leche se realiza utilizando sondas oro o nasogstricas. Aunque las sondas nasogstricas son ms fciles de fijar que las orales, estas ltimas tienen el inconveniente de incrementar la resistencia a la va area aumentando el riesgo de apneas, como ha sido reportado en dos estudios clnicos 34. El contenido nutricional de la leche obtenida de la propia madre del prematuro es suficiente para suplir la mayor parte, pero no todos los nutrientes que requiere el prematuro. El contenido de protena, calcio, fsforo, sodio, cinc y folato en leche materna son bajos y deben suplementarse. El calcio y el fsforo suministrado por la leche humana son inadecuados para prevenir osteopenia en la fase de rpido crecimiento.

El uso de fortificadores de leche materna ha demostrado ser efectivos en reducir el riesgo de raquitismo o de las alteraciones metablicas. Los fortificadores estn disponibles en dos tipos: como lquido para ser mezclado 1:1 con leche materna (incrementa concentracin calrica en 2 kcal/30 ml), o en polvo para ser mezclado 1 paquete por 25 ml de leche materna (incrementa concentracin calrica en 12-15 kcal/dl). La variabilidad de la composicin de la leche materna y la variabilidad de requerimientos nutricionales entre un nio y otro, determina la necesidad de una individualizacin de la fortificacin de la leche materna. Hay grupos que han evaluado la concentracin de protenas en la leche a administrar para suplementar segn esto pero lo ms prctico es usar los niveles de nitrgeno ureico plasmticos corregidos segn creatinina35.

Existen muchas circunstancias en las cuales alimentar con leche materna es imposible, y las frmulas basadas en leche de vaca se constituyen en sustitutos razonables. El uso de estas frmulas en los volmenes adecuados, suministra un aporte de nutrientes suficiente
34 35

Ibd., p. 31. Ibd., p. 32.

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para garantizar una ganancia de peso apropiada sin inducir un estrs metablico importante. Sin embargo, la composicin de la ganancia de peso que se obtiene no es idntica a la obtenida en tero. Las frmulas para prematuros al igual que la fortificacin de la leche materna se recomiendan hasta obtener un peso aproximado de 3 500 g, o hasta una edad post-concepcional de 40 semanas. No hay mucha informacin hasta cuando prolongar el uso de frmulas para prematuros o la fortificacin de la leche materna. Aparentemente para los nios de menor peso al nacer y los que no han tenido una buena evolucin postnatal, la alimentacin debera prolongarse hasta al menos los 2 meses de edad corregida36. Para nios con severo retardo de crecimiento y prematurez la necesidad de fortificar la leche materna para no tener raquitismo hipofosfmico se puede extender ms all de los 6 meses de edad corregida37.

El determinar el mejor momento para iniciar alimentacin oral no esta claramente definido. Se acepta que se debe iniciar alimentacin por succin una vez que el prematuro alcance la madurez necesaria que le permita coordinar el proceso de deglucin, lo cual ocurre aproximadamente entre las 32 y 34 semanas de edad post-concepcional. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que alimentacin oral se puede iniciar en edades post-concepcionales ms tempranas, iniciando despus de obtener aporte enteral de 120 ml/kg/da. Esta estrategia reducira el tiempo para alcanzar alimentacin enteral completa sin efectos colaterales importantes.

5.1.3 Estrategias nutricionales para la prevencin de ECN La enterocolitis necrotizante es la complicacin quirrgica del tracto gastrointestinal ms frecuente en el recin nacido de MBPN, y constituye una variable clnica ineludible en la evaluacin de cualquier estrategia de alimentacin que se implemente en el prematuro. La
36 37

Ibd., p. 32. Ibd., p. 32.

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presencia de nutrientes en el intestino contina siendo un factor importante en la patognesis de esta entidad: pocos pacientes desarrollan ECN sin recibir alimentos. Las estrategias preventivas que disminuyan el riesgo de ECN y mejoren la tolerancia alimenticia tendran una repercusin significativa en mejorar el estado nutricional del prematuro. La alimentacin enteral temprana constituye una estrategia que acelera el obtener aporte enteral completo, disminuyendo la duracin de la nutricin parenteral, permitiendo mayor ganancia de peso y altas ms tempranas.

Los avances en el conocimiento actual sobre la etiologa de la ECN sugieren la interaccin de infeccin, hipoxia, aporte enteral de nutrientes e inmadurez de la mucosa intestinal que resulta en activar la cascada inflamatoria que produce el dao celular de la mucosa. La activacin de los macrfagos, resultante en la liberacin de mediadores, puede ser inducida por toxinas bacterianas, hipoxia, reperfusin, dao oxidativo, liberacin de radicales libres, macromolculas y cidos orgnicos derivados de substratos parcialmente absorbidos y/o digeridos. La inmadurez en la funcin digestiva, el incremento de la permeabilidad intestinal y un sistema inmune inmaduro contribuye a incrementar la susceptibilidad a los agentes txicos. Aunque la fisiopatologa de la ECN no ha sido completamente elucidada, hoy en da se ha sealado al factor de necrosis tumoral (TNF), las citoquinas/interleuquinas (Il1, IL6, IL10), los eicosanoides incluyendo tromboxanos (TBX), el factor activador plaquetario (PAF) y la inhibicin en la produccin de oxido ntrico (NO) como importantes determinantes de los pasos finales que llevan al dao tisular final caracterstico de los pacientes con ECN. Esta descarga de factores inflamatorios determina las manifestaciones clnicas de esta entidad.

Las estrategias dirigidas a aumentar la maduracin de funciones consideradas crticas del tracto gastrointestinal incluyen el uso de esteroides prenatales, alimentacin enteral mnima, uso de leche de su propia madre, administracin de glutamina, cidos nucleicos, nucletidos y factores de crecimiento (EGF o TGF). Varios estudios retrospectivos y un 28

pequeo estudio controlado sugieren que el uso de esteroides prenatales reduce el riesgo de ECN38. Los efectos benficos de los esteroides parecen estar relacionados a la maduracin de las membranas de las microvellosidades, el aumento de la actividad de disacaridasas y enzimas proteolticas en el lumen intestinal y al incremento de la actividad de la enzima acetilhidrolasa responsable de la inactivacin del factor activador plaquetario. El uso de alimentacin enteral mnima previene atrofia intestinal e incrementa la actividad de pptidos gastrointestinales que preparan al intestino del prematuro, inclusive en los crticamente enfermos, a tolerar mejor el aumento en el aporte de nutrientes sin incrementar el riesgo de ECN. Ms estudios son necesarios para evaluar la seguridad de esta estrategia, principalmente en el menor de 1 000 g de peso al nacer. La inmadurez de la motilidad gastrointestinal con frecuencia se asocia a dificultad en avanzar el aporte de nutrientes por va enteral. La eritromicina, un antibitico de la familia de los macrlidos y agonista de la motilina, estimula el vaciamiento gstrico y la onda contrctil que propaga el bolo alimenticio, cuando se usa en dosis de 12,5 mg/kg. Un estudio clnico aleatorizado controlado recientemente report un efecto benfico al reducir en la mitad el tiempo para obtener alimentacin enteral completa comparado con el grupo control, con el uso de 12,5 mg/kg/dosis cada 6 horas, en RNMBPN con moderada a severa dismotilidad gastrointestinal39.

Mltiples estudios controlados no aleatorizados justifican el uso de leche humana de prematuros, preferiblemente de la propia madre, como estrategia que disminuye el riesgo de ECN. La leche materna contiene factores que incrementan la maduracin, proveen factores de inmunidad pasiva tales como IgA y macrfagos, y no especficos tales como lactoferrina y lisozimas. Varias intervenciones dirigidas a prevenir ECN buscan disminuir la colonizacin bacteriana y aumentar las defensas del intestino. El administrar antibiticos
38

orales

profilcticamente

disminuye

el

sobrecrecimiento

bacteriano

Ibd., p. 34. Ibd., p. 34.

39

29

demostrando un efecto benfico en disminuir la incidencia de ECN; desafortunadamente, la posibilidad de inducir organismos multiresistentes en las unidades de cuidado intensivo neonatal ha provocado que esta prctica sea abandonada. Una alternativa promisoria de reducir la colonizacin del intestino por bacterias patgenas es el uso de probiticos. Estudios en animales sugieren que la administracin de bifidobacterium y otros organismos vivos cido resistentes pueden disminuir la incidencia de ECN controlando no solamente el sobrecrecimiento de bacterias patgenas sino tambin disminuyendo la activacin de la cascada de la inflamacin40. Sin embargo, la eficacia de los probiticos en prevenir ECN no ha sido demostrada en estudios en prematuros. Hasta la fecha solamente existe un solo estudio donde la administracin de una mezcla de probiticos a todos los recin nacidos ingresados a una unidad de recin nacidos, durante un perodo de 1 ao, disminuy la incidencia de ECN comparado con un control histrico que no recibi probiticos41. El posible efecto benfico de la administracin de inmunoglobulinas IgA y IgG en recin nacidos prematuros para disminuir la incidencia de ECN fue recientemente evaluada en una revisin sistemtica del grupo neonatal del Cochrane. Los resultados del meta-anlisis no mostraron el efecto deseado con el uso de esta estrategia preventiva42.

El suplemento enteral y parenteral de glutamina y arginina han sido propuestos como terapias preventivas. Lo anterior se ha basado en evidencia existente surgiendo que la disminucin de la glutamina y arginina puede comprometer el sistema inmune y producir atrofia gastrointestinal incrementando el riesgo de translocacin bacteriana. Adems, prematuros con ECN tienen ms bajos niveles de esos aminocidos al tiempo que desarrollan el episodio agudo de la ECN43. Varios estudios han evaluado el efecto de suplementar con glutamina en la incidencia de sepsis y ECN en MBPN. Una revisin sistemtica del Cochrane, y un estudio recientemente realizado por la red de unidades de recin nacido del NICHD no han confirmado el efecto benfico deseado 44. Los
40 41

Ibd., p. 35. Ibd., p. 35. 42 Ibd., p. 36. 43 Ibd., p. 36. 44 Ibd., p. 37.

30

prematuros exhiben baja actividad de la enzima sintetasa de xido ntrico, enzima responsable de la produccin de xido ntrico a partir de L-arginina. El aumentar la disponibilidad de substrato tericamente aumentara la produccin de xido ntrico. Este ltimo se considera una molcula con capacidad anti-inflamatoria y vasodilatadora producida por el endotelio, con efecto protector de la mucosa intestinal. El suplemento enteral y parenteral con L-arginina fue recientemente evaluado por Amin y col 45. Los autores reportaron una disminucin significativa de todos los estados de ECN, de 27,3% en el grupo control (N = 77) a 6,7% en el grupo intervenido (n = 75). El reportar una incidencia de ECN inusualmente alta en el grupo control y la falta de reduccin de ECN estado II en adelante, limita la interpretacin y validez extrnseca de los resultados y posponen su uso clnico hasta que estudios mejor diseado validen su beneficio.

Prcticas clnicas relacionadas con la prevalencia de ECN La literatura muestra una variabilidad significativa en la prevalencia de ECN, no solamente cuando se comparan centros entre s, sino tambin, dentro del mismo centro. Las tasas de prevalencia pueden ser tan bajas como 2% y por otro lado llegar a alcanzar niveles de prevalencia tan elevados como un 30% de todos los recin nacidos de MBPN, sugiriendo que las prcticas clnicas pueden contribuir en gran medida en las diferencias observadas ya sea por incrementar o reducir los factores de riesgo de ECN 46. En general, los indicadores de la eficacia del soporte nutricional, entre los cuales se encuentran, das en nutricin parenteral, nmeros de das en ganar peso al nacimiento, das para alcanzar alimentacin enteral completa y das para alcanzar un peso de 1800 -2000 g, sirven para resaltar la variacin en las prcticas clnicas que pueden directa o indirectamente afectar la incidencia de ECN. Diferencias en el manejo clnico proveen una oportunidad para investigacin en benchmarking, ayudando a diferenciar prcticas

45 46

Ibd., p. 38. Ibd., p. 39.

31

seguras de aquellas riesgosas, basadas en la incidencia de las complicaciones relacionadas. El concepto de benchmarking involucra el proceso de comparar el desempeo de unidades de recin nacidos con otras utilizando parmetros estandarizados. El objetivo final involucra, adems de identificar quien se desempea mejor o peor en las reas evaluadas, el realizar una evaluacin ms profunda para tratar de entender el por qu de las diferencias en procesos relativamente similares47.

El grupo de nutricin Got Milk del Vermont Oxford recientemente condujo un estudio de estas caractersticas como parte de un programa orientado a desarrollar e implementar prcticas de soporte nutricional basadas en la mejor evidencia disponible y mediante el uso de benchmarking para identificar prcticas clnicas asociadas a un menor riesgo de ECN. Como producto final del proceso evaluativo se identificaron las 8 mejores prcticas potenciales. Se seleccionaron tres centros y cada centro estableci sus propios mecanismos de autoevaluacin y aprendizaje de las 8 mejores prcticas, donde la flexibilidad de las mismas y la presencia constante de una nutricionista mostr ser parte vital del proceso. El resultado final mostr una mejora en el aporte de nutrientes, en el crecimiento, y en los das de hospitalizacin despus de la implementacin de las 8 prcticas clnicas escogidas, manteniendo prevalencias de ECN por debajo de la media observada para todo el grupo del Vermont Oxford (< 6%)48.

Las siguientes pautas de manejo neonatal y obsttrico se presentan como buenas o de riesgo basado en la evaluacin del conocimiento cientfico actual y la evidencia clnica existente en publicaciones de la literatura.

Prcticas Obsttricas: La ausencia de cuidado prenatal y de uso de esteroides, la ruptura

47 48

Ibd., p. 39. Ibd., p. 39.

32

prematura y prolongada de membranas con aumento en el riesgo de corioamnionitis y la asfixia perinatal se asocian a un mayor riesgo de ECN como consecuencia de la hipoxia y la infeccin. La existencia de sistemas de cuidado perinatal que identifican embarazos de alto riesgo y proveen evaluacin y tratamiento temprano de la hipoxia fetal y la infeccin son necesarios. El manejo de parto prematuro debe incluir el uso de esteroides y la administracin de antibiticos.

Intervenciones neonatales: Personal mdico con experiencia en el manejo del MBPN debera estar presente en la sala de parto para evitar hipoxia al igual que hiperoxia, prevenir hipotermia, y mantener una buena perfusin. Asegurar la existencia e implementacin de protocolos en reanimacin cardiopulmonar, prevencin del estrs trmico, y monitoreo continuo de la presin arterial.

El manejo cuidadoso de los lquidos administrados durante las primeras 72 horas de vida evitando la sobrecarga hdrica y previniendo al mismo tiempo la deshidratacin, lo anterior se puede obtener limitando la ingesta de Na (1-3 mEq/kg/da) y administrando la mnima cantidad de lquidos que permita mantener la concentracin de sodio inferior a 150 mEq/L. La prdida de peso durante la primera semana de vida debe mantenerse dentro de un rango de 10% a 20% del peso del nacimiento. Durante esta fase se recomienda un cuidadoso monitoreo del balance hidroelectrlitico que incluya entre otros, diuresis horaria, medicin peridica de electrolitos, nitrgeno ureco y estado cido bsico. A pesar de la reconocida importancia del control de peso como parte de la evaluacin, el control frecuente de peso es difcil en el grupo de EBPN y en los ms enfermos, recomendndose pesar a los neonatos con menos frecuencia. Aunque el tratamiento de la hipotensin caracterstica del recin nacido de MBPN no ha sido bien definido, la evidencia sugiere una etiologa vasomotora y no hipovolmica, por lo tanto, el uso de volumen para su correccin debera hacerse en forma restringida (no ms de dos bolos de suero fisiolgico), evitando no solamente la sobrecarga hdrica sino tambin la 33

de un corazn con una capacidad limitada para manejar precargas elevadas. Aunque la profilaxis y el tratamiento del ductus arterioso persistente usando indometacina potencialmente pueden disminuir el riesgo de ECN, su implementacin tiene que balancearse con el efecto negativo de esta droga en la perfusin intestinal (posiblemente por su efecto negativo en la produccin de PGI2). El administrar la indometacina utilizando velocidades de infusin lentas reduce su efecto deletreo y es actualmente recomendado. Existen varios reportes que han encontrado una asociacin entre la administracin prenatal y post-natal de indometacina con perforacin intestinal. La evidencia que favorece una asociacin de indometacina con ECN no ha sido consistente. Una revisin del grupo neonatal del Cochrane de 19 estudios aleatorizados evaluando el uso de indometacina profilctica en la morbilidad y mortalidad del MBPN no demostr un incremento en el riesgo de ECN 49. Mientras la controversia con respecto al uso de indometacina se resuelve, parece razonable no alimentar al prematuro solamente durante la infusin de la misma sin recurrir a la practica de dejar al paciente en rgimen 0 durante el curso completo de tratamiento.

La sepsis adquirida en el ambiente hospitalario es una causa importante de morbilidad y mortalidad de los prematuros. La infeccin incrementa las necesidades metablicas y produce un estado de baja perfusin que altera la funcin gastrointestinal y produce intolerancia enteral llevando la mayora de las veces a suspender la alimentacin enteral. Adems, la colonizacin anormal del tracto gastrointestinal por bacterias patgenas que frecuentemente ocurre en la unidad se ha identificado como una de las causas de la ECN. El contar con estrictas medidas de control de infecciones y el aislar al paciente con ECN diagnosticadas son medidas que reducen la propagacin de esta enfermedad. La leche humana contribuye a disminuir la tasa de infeccin promoviendo el crecimiento de bifidobacterias en el colon e inhibiendo la colonizacin por enterobactereas gram negativas. El contenido de agentes inmunoprotectores tales como IgA polimrica y
49

Ibd., p. 41.

34

macrfagos, lactoferrina y lisozimas pueden prevenir la translocacin de bacterias, endotoxinas y otras molculas a travs de la mucosa intestinal. El implementar protocolos estandarizados por categora de peso (ej. < 750 g; 750-100; 100-1 250; 1 250-1 500) disminuye la variabilidad en las prcticas de alimentacin evitando aquellas estrategias que incrementan el riesgo de ECN 50. Adems, el uso de estrategias de alimentacin presentadas como guas ofrece una oportunidad para realizar benchmarking permitiendo la evaluacin y el efecto de prcticas de alimentacin especficas en variables de respuesta relevantes incluyendo la ECN, como lo ha demostrado el grupo del Vermont Oxford51.

5.2 ERITROMICINA E INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN EL PREMATURO La intolerancia alimentara es a menudo atribuible a la ausencia del complejo motor migratorio (MMC) en el intestino delgado y la carencia de respuesta madura a la alimentacin, dando por resultado dismotilidad gastrointestinal, caracterizada por retraso del vaciamiento gstrico y trnsito gastrointestinal retardado.

La motilina es un pptido intestinal involucrado en la regulacin de la actividad motora interdigestiva, sus niveles en sangre aumentan cclicamente en relacin con la fase III del complejo motor migratorio interdigestivo. Como procintico, la motilina se ha utilizado de forma experimental. Existen sustancias capaces de provocar la liberacin de motilina, o de actuar sobre sus receptores, provocando un importante estimulo de la actividad motora intestinal52.

50 51

Ibd., p. 41. Ibd., p. 42. 52 Patole S, Rao S, Doherty D. Erythromycin as a prokinetic agent in preterm neonates: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005.

35

Desde su utilizacin como agente antimicrobiano, la eritromicina ha estado asociado con efectos secundarios a nivel digestivo del tipo de nauseas, vmitos, calambres abdominales y diarrea. Inicialmente estos efectos fueron atribuidos a una actividad irritativa local y a la capacidad antibitica para producir cambios en la flora intestinal. Sin embargo, se ha demostrado que la eritromicina tiene un efecto directo sobre la motilina intestinal. En efecto la eritromicina y otros macrolidos provocan la aparicin precoz de la fase III del complejo motor migratorio, a dosis insuficientes para producir efecto antibitico. Hay datos que indican que la eritromicina acta como agonista directo de los receptores de la motilina y no como liberador de motilina, tal y como se haba especulado en un principio. Este efecto es especfico de la especie y dependiente de la dosis.53

53

Ibd., p. 101.

36

6. METODOLOGIA

6.1 TIPO DE INVESTIGACIN Se realiza un estudio prospectivo, tipo ensayo clnico controlado; ya que esta diseado, para comparar la utilizacin de la eritromicina va oral a dosis medias para mejorar la intolerancia alimentaria en recin nacidos prematuros.

6.2 POBLACIN Y MUESTRA UNIVERSO: Todos los pacientes que ingresan a la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009.

MUESTRA: El total de los pacientes prematuros, con intolerancia alimentaria, que ingresaron a la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009. De la misma manera se tomo un grupo control de pacientes prematuros con diagnostico de intolerancia alimentaria, en esta misma institucin.

6.3 FUENTE DE LA INFORMACION

37

Primaria, examen clnico y seguimiento evolutivo a los pacientes con intolerancia alimentaria, que ingresaron a la UCI Neonatal del Hospital San Jos de Maicao, en el periodo comprendido entre en 1 de febrero a 31 de Julio de 2009. 6.4 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 6.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIN 36 semanas de gestacin. de 1800 gramos de peso. Estables clnicamente. Residuo gstrico >50% del volumen de la alimentacin dado 3 horas antes en por lo menos 2 ocasiones durante 24 horas. Aceptacin por parte del responsable mediante firma de consentimiento informado.

6.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN 37 semanas de gestacin. > de 1800 gramos de peso. Inestabilidad clnica. Que la persona responsable del menor se niegue a que este sea parte del estudio.

6.5 PROCESAMIENTO Y TABULACIN Los datos fuero llevados a un formulario de la informacin previamente prediseado (Anexo A), estos fueron posteriormente procesados en Epi-Info 3.4.3 de Noviembre de 2007, teniendo en cuenta los indicadores estadsticos y epidemiolgicos. 38

6.6 CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Cd

IDENTIFICACIN LA VARIABLE

DE DEFINICIN Diferencia fenotpica de los

CLASE

NIVEL MEDICIN

DE ESCALA Masculino

01 02

SEXO EDAD

rganos genitales externos. Cualitativa Nmero de dias vividos transcurridos a partir de la fecha de Cuantitativa nacimiento hasta el momento de ingresar al estudio.

Nominal Interval

Femenino < 5 dias 5 7 dias 8 10 dias 11 15 dias > 15 dias 34 - 36 sem 31 - 33 sem 28 - 30 sem < 28 sem < 1000gr 1001 1200 gr 1201 1400 gr 1401 1600 gr 1601 1800 gr 1 da 2 3 das 4 5 das 6 7 das > 7 das 3 das 4 - 6 das 7 9 das 10 das Si No Cul? Si No Cul?

03

EDAD POR BALLARD

Tiempo

en

semana

desde

la Cuantitativo

Intervalo

fecundacin hasta el nacimiento.

04

PESO

Medida de la fuerza que ejerce la Cuantitativo gravedad sobre la masa de un cuerpo.

Intervalo

05

CONSECUCION ALIMENTACION ENTERAL

DE Numero de das en que se alcanzo Cuantitativo 80 kilocaloras por kilogramo.

Intervalo

06

ESTANCIA HOSPITALARIA

Numero

total

de

dias

de Cuantitativo

Intervalo

permanencia en la institucin.

07

EFECTOS ADVERSOS

Efecto adverso a la administracin Cualitativo de eritromicina.

Nominal

08

COMPLICACIONES

Complicaciones asociadas a los Cualitativo pacientes en estudio.

Nominal

7. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES 39

tica en la investigacin con poblaciones especiales El enfoque de la ciencia y la fundamentacin humanista del trabajo cientfico conduce a la necesidad de elaborar una tica adecuada en la investigacin con seres humanos y en particular en poblaciones especiales. Con el objetivo de delimitar las normas morales a tener en cuenta en investigaciones en nios, ancianos y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, se realiz un anlisis de fuentes importantes y actualizadas de la literatura internacional. Se ofrecieron algunas recomendaciones y precauciones a seguir en investigaciones con este tipo de poblacin.

Dentro de la tica mdica hay que prestar singular inters a las investigaciones en nios, el consentimiento informado tiene una connotacin especial, pues se debe solicitar autorizacin al padre o tutor legal, esto se justificado por el hecho de que las investigaciones con adultos no son fcilmente extrapolables a los nios.

Parece lgico entonces, plantear la condicin que debe ser cumplida para que una investigacin clnica se considere tica, esta se refiere a la duda razonable en la relacin beneficio/riesgo, a tener en cuenta en cada uno de los tratamiento evaluados; de igual forma se deber tener presente la existencia de una serie de bases legales y ticas, como son, entre otras el Cdigo de Nuremberg, elaborado a partir de las Actas del Tribunal Internacional de Nuremberg (1947). Los principios implcitos en el Cdigo de Nuremberg fueron ampliados en la Declaracin de Helsinki y el Informe Belmont.

Es importante de igual manera que esta investigacin realizada en menores, respeta todas las bases legales establecidas en la nueva ley del nio. 40

La informacin de este estudio fue obtenida con la debida autorizacin de la persona responsable del menor, quien por medio de un formato de consentimiento informado, acepto la utilizacin de la informacin para la realizacin de esta investigacin.

8. RESULTADOS 41

TABLA N 1. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A GRUPOS EN ESTUDIO. GRUPOS Eritromicina Control TOTAL FRECUENCIA 16 16 32 PORCENTAJE 50% 50% 100% HOSPITAL SAN JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE

GRAFICA N 1. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A GRUPOS EN ESTUDIO.
DISTRIBUCION DE GRUPOS EN ESTUDIO

HOSPITAL SAN

JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE

Eritromicina

50%

50% Control

42

El numero de pacientes total en estudio, fue de (n=32) 100%, divididos en dos grupos, Recibieron eritromicina (n=16) y un grupo control que no recibi eritromicina (n=16). TABLA N 2. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL SEXO. Eritromicina No % 43.75 7 % 56.25 9 % 16 100% Control No % 43.75 7 % 56.25 9 % 16 100% TOTAL No 14 18 32

SEXO Masculino Femenino TOTAL

GRAFICA N 2. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL SEXO.

43

DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

56.25% 43.75% 43.75%

56.25%
Eritromicina Control

Masculino La distribucin del sexo en

Femenino

grupos en estudio muestra que este presento idntica

distribucin en los dos grupos en estudio, siendo el sexo femenino el mas involucrado con un 56.25% para los dos grupos en estudio.

TABLA N 3. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EDAD. EDAD < 5 das 5 7 das 8 10 das 11 15 das > 15 das TOTAL Eritromicina Control No % No % 18.75 43.75 3 % 7 % 18.75 6 37.5% 3 % 2 12.5% 1 6.25% 31.25 5 % 4 25% 0 0% 1 6.25% 16 100% 16 100% TOTAL No 10 9 3 9 1 32 HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE LA

44

GRAFICA N 3. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EDAD.
DISTRIBUCION DE LA EDAD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
< 5 das 5 7 das Eritromicina

HOSPITAL SAN

JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE LA

43.75% 37.5% 31.25% 25% 18.75% 18.75% 12.5% 6.25%

8 10 das 11 15 das

Control

6.25% 0%
> 15 das

Media Eritromicina: 8.5 4.5 das. Media Control: 7.8 5.0 das. La distribucin de acuerdo a la edad, mostr para el grupo que recibi eritromicina, pacientes < de 5 das (18.75%), 5 7 das (37.5%), 8 10 das (12.5%), 11 15 das (31.25%), > 15 das no se presentaron pacientes. Para el grupo que no recibi eritromicina

45

pacientes < de 5 das (43.75%), 5 7 das (18.75%), 8 10 das (6.25%), 11 15 das (25%), > 15 das (6.25%).

TABLA N 4. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EDAD POR BALLARD. HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE LA

46

EDAD POR BALLARD 34 36 sem 31 33 sem 28 30 sem < 28 sem TOTAL

Eritromicina Control No % No % 81.25 13 % 12 75% 18.75 2 12.5% 3 % 1 6.25% 1 6.25% 0 0% 0 0% 16 100% 16 100%

TOTAL No 25 5 2 0 32

GRAFICA N 4. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EDAD POR BALLARD.
DSTRIBUCION DE LA EDAD POR BALLARD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

HOSPITAL SAN

JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE LA

81.25% 75%

Eritromicina Control

18.75% 12.5%

6.25%

6.25% 0% 0%

34 36 sem

31 33 sem

28 30 sem

< 28 sem

47

Media Eritromicina: 34.3 1.58 semanas. Media Control: 34.1 1.68 semanas.

La distribucin de acuerdo a la edad por Ballard, mostr para el grupo que recibi eritromicina, pacientes < de 28 semanas no se presentaron, 28 30 semanas (6.25%), 31 33 semanas (12.5%), 34 36 semanas (81.25%), Para el grupo que no recibi eritromicina pacientes < de 28 semanas no se presentaron, 28 30 semanas (6.25%), 31 33 semanas (18.75%), 34 36 semanas (75%).

48

TABLA N 5. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL PESO. Eritromicina No % 0 0% 0 0% 4 25% 2 10 16 Control No % 0 0% 0 0% 1 6.25% 31.25 12.5% 5 % 62.5% 10 62.5% 100% 16 100% TOTAL No 0 0 5 7 20 32

PESO < 1000 gr 1000 1200 gr 1201 - 1400 gr 1401 1600 gr 1601 1800 gr TOTAL

GRAFICA N 5. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL PESO.

49

DISTRIBUCION DEL PESO 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

62.5% 62.5%

Eritromicina Control
31.25% 25% 12.5% 6.25% 0% 0% < 1000 gr 0% 0% 1000 1200 gr 1201 - 1400 gr 1401 1600 gr 1601 1800 gr

La distribucin del peso, muestra la siguiente frecuencia:

Grupo Eritromicina: Media= 1623.1 175.6 gramos. No se presentaron pacientes de menos de 1200 gramos, entre 1201 1400 gr (25%), entre 1401 1600 gr (12.5%) y entre 1601 1800 gramos (62.5%).

Grupo Control: Media= 1671.8 160.1 gramos. No se presentaron pacientes de menos de 1200 gramos, entre 1201 1400 gr (6.25%), entre 1401 1600 gr (31.25%) y entre 1601 1800 gramos (62.5%).

50

TABLA N 6. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A HOSPITAL SAN JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL

TIEMPO DE RECUPERACION DE TOLERANCIA ALIMENTARIA. TIEMPO DE RECUPERACION 1 da 2 3 das 4 5 das 6 7 das > 7 das TOTAL Eritromicina No % 4 25% 12 75% 0 0% 0 0% 0 0% 16 100% Control No % 0 0% 2 12.5% 6 37.5% 6 37.5% 2 12.5% 16 100% TOTAL No 4 14 6 6 2 32

51

GRAFICA N 6. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A HOSPITAL SAN JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DEL

TIEMPO DE RECUPERACION DE TOLERANCIA ALIMENTARIA.

TIEMPO DE RECUPERACION DE TOLERANCIA ALIMENTARIA

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

75%

Eritromicina 37.5% 25% 12.5% 0% 1 da 2 3 das 0% 4 5 das 0% 6 7 das 0% > 7 das 12.5% 37.5% Control

La distribucin de acuerdo al tiempo de recuperacin de la tolerancia alimentara, muestra la siguiente frecuencia:

Grupo Eritromicina: Media= 2.37 0.88 das. 1 da (25%), 2 3 das (75%), no se presentaron casos de pacientes que hayan tardado ms de 3 das (72 horas)

52

Grupo Control: Media= 5.93 1.98 das. 1 da no se presentaron casos, 2 3 das (12.5%), 4 -5 das (37.5%), 6 7 das (37.5%) y > 7 das (12.5%).

< 3 das: (72 horas): OR= 191.4

IC= 8.47 4322.6

Valor de p= < 0.00001

TABLA N 7. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A ESTANCIA HOSPITALARIA. HOSPITAL SAN JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE

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ESTANCIA HOSPITALARIA 3 das 4 6 das 7 9 das 10 das TOTAL

Eritromicina No % 1 6.25% 2 12.5% 1 6.25% 12 16 75% 100%

Control No % 0 0% 1 6.25% 6 37.5% 56.25 9 % 16 100%

TOTAL No 1 3 7 21 32

GRAFICA N 7. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL JOS DE MAICAO, FEBRERO A ESTANCIA HOSPITALARIA. HOSPITAL SAN JULIO DE 2009. DISTRIBUCION DE

54

ESTANCIA HOSPITALARIA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

75% 56.25% Eritromicina 37.5% Control

6.25% 0% 3 das

12.5% 6.25%

6.25%

4 6 das

7 9 das

10 das

La distribucin de acuerdo al tiempo de estancia hospitalaria, muestra la siguiente frecuencia:

Grupo Eritromicina: Media= 22.75 14.8 das. 3 das (6.25%), 4 6 das (12.5%), 7 9 das (6.25%) y 10 das (75%).

Grupo Control: Media= 21.12 15.6 das. 3 no se presentaron casos, 4 6 das (6.25%), 7 9 das (37.5%) y 10 das (56.25%).

< 6 das: OR= 2.67 < 9 das: OR= 0.45 10 das: OR= 2.19

IC= 0.34 20.7 IC= 0.10 1.92 IC= 0.51 9.26

Valor de p= 0.33 Valor de p= 0.28 Valor de p= 0.28

55

TABLA N 8. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EFECTOS ADVERSOS. Eritromicina Control EFECTOS ADEVERSOS No % No % 18.75 Si 3 % 0 0% 81.25 No 13 % 16 100% TOTAL 16 100% 16 100% TOTAL No 3 29 32 HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION SEGUN

56

GRAFICA N 8. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL EFECTOS ADVERSOS.
EFECTOS ADVERSOS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
100% 81.25%

HOSPITAL SAN

JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION SEGUN

Eritromicina Control

18.75% 0%

Si

No

La distribucin de acuerdo a efectos adversos a la eritromicina, mostr que estos se presentaron en el grupo que la recibi en 18.75%, (3 pacientes), siendo en todos los casos episodios de diarrea, que llevo solo en un paciente al abandono del tratamiento alcanzando este mismo paciente la tolerancia alimentara el mismo da del abandono de la teraputica.

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TABLA N 9. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL COMPLICACIONES ASOCIADAS. Eritromicina Control COMPLICACIONES No % No % Si 2 12.5% 1 6.25% 93.75 No 14 87.5% 15 % TOTAL 16 100% 16 100% TOTAL No 3 29 32 HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION SEGUN

58

GRAFICA N 9. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL COMPLICACIONES ASOCIADAS.
COMPLICACIONES ASOCIADAS

HOSPITAL SAN

JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009. DISTRIBUCION SEGUN

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93.75% 87.5%

Eritromicina Control

12.5% 6.25%

Si

No

La distribucin de acuerdo a complicaciones asociadas, mostr que en el grupo tratado con eritromicina se presentaron La distribucin de acuerdo a complicaciones asociadas, mostr que en el grupo tratado con eritromicina se presentaron 2 casos de enterocolitis necrotizante (12.5%), frente a 1 caso en el grupo control (6.25%) para esta misma complicacin.

59

Complicaciones asociadas: OR= 1.78

IC= 0.20 15.25

Valor de p= 0.59

Complicaciones asociadas: OR= 1.78

IC= 0.20 15.25

Valor de p= 0.59

9. DISCUSION Y CONCLUSIONES

Los resultados arrojados en este estudio, muestran como principal hallazgo, que la eritromicina oral a dosis medias, es eficaz para lograr la tolerancia alimentara en neonatos prematuros de menos de 1800 gramos, en menos de 3 das (72 horas), con una 60

media de 2.37 0.88 das (OR= 191.4

IC= 8.47 4322.6

Valor de p= < 0.00001).

Estos resultados van de la mano a los arrojados en agosto de 2006, publicado en J Pediatr 2006, estudio realizado por Pracha Nuntnarumit y colaboradores.

En cuanto a la estancia hospitalaria no se mostr diferencia estadsticamente significativa, hacia ninguno de los grupos en estudio con una media para el grupo eritromicina de 22.75 14.8 das y de 21.12 15.6 das para el grupo de pacientes que no recibi la eritromicina. Al no encontrarse diferencia entre los dos grupos en estudio a pesar de la tolerancia alimentara alcanzada por los pacientes tratados con eritromicina, hace sospechar que esto se deba probablemente a comorbilidades no asociadas a la tolerancia alimentara.

En cuanto a los efectos adversos asociados a la utilizacin de la eritromicina, mostr que 3 pacientes presentaron episodios de diarrea, que llevo solo en un paciente al abandono del tratamiento alcanzando este mismo paciente la tolerancia alimentara en las primeras 24 horas despus de ser retirada la eritromicina, lo que indica que la eritromicina es segura en el manejo de estos pacientes y que los efectos adversos no alcanzan mayor importancia.

En cuanto a complicaciones asociadas, no existe diferencia significativa entre los dos grupos en estudio (OR= 1.78 IC= 0.20 15.25 Valor de p= 0.59), presentndose 2 casos de enterocolitis necrotizante en el grupo de pacientes que recibi eritromicina, frente a 1 caso de enterocolitis necrotizante en el grupo que no recibi eritromicina

61

Ante los resultados arrojados por la serie anterior, se concluye que la eritromicina oral a dosis medias, es efectiva y segura en el manejo de la intolerancia alimentara en neonatos prematuros de menos de 1800 gramos.

BIBLIOGRAFIA

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63

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ANEXOS

Anexo A. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009

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FORMULARIO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Formulario_________________ Grupo:__________________ Nombres y apellidos:_______________________________________ Sexo:_____________ Edad:_________________ Peso:__________________ Diagnostico al ingreso:_______________________ Eritromicina dosis:___________________________ Tiempo en horas de recuperacin de tolerancia alimentaria (80 caloras por Kilo):___________________________________________________________________ Reacciones adversas al medicamento:________________________________________ ________________________________________________________________________ Das de estancia hospitalaria:________________________ Observaciones:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Responsable:___________________________________ Anexo B. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL HOSPITAL SAN JOS DE MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009 Edad Gestacional por Ballard:___________

66

CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:_____________________________ Yo________________________con identificacin N __________________________, en calidad de responsable del menor________________________________________ autorizo al Dr. David Barrios, a que incluyan al menor a mi cargo en la investigacin EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ERITROMICINA ORAL EN DOSIS MEDIAS, PARA LA INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS, EN LA UCI NEONATAL DEL MAICAO, FEBRERO A JULIO DE 2009 Certifico que se me ha informado y entiendo del menor. la naturaleza de la investigacin, el propsito y su beneficio, adems de las limitaciones y riesgos que implican sobre la salud HOSPITAL SAN JOS DE

Firma: ____________________________ CC:__________________________ Firma del profesional informante: _________________________________

Testigo: ___________________________ CC:__________________________

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