HEMOSTASIA

A hemostasia pode ser definida como uma srie complexa de fenmenos biolgicos que ocorre em imediata resposta leso de um vaso sanguneo com objetivo de deter a hemorragia. O mecanismo hemosttico inclui trs processos: Hemostasia primria. Vasoconstrico Adeso Ativao Agregao plaquetria. Coagulao (hemostasia secundria). Fibrinlise.

Esses processos tm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessria do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstruo do fluxo pela presena de trombos.

HEMOSTASIA PRIMRIA
Corresponde aos fenmenos mecnicos imediatos leso endotelial, induzidos ou no por mediadores qumicos. A integridade do endotlio necessria para que se mantenha um fluxo sanguneo laminar, normal. As protenas de membrana endotelial so eletricamente negativas, repelindo as plaquetas e evitando o atrito com o mesmo. A agregao plaquetria pode ocorrer por induo qumica ou por um turbilhonamento do fluxo sanguneo. Este ltimo pode ocorrer, devido: Presena de um corpo estranho Envergadura do vaso Aumento da presso arterial Aumento do fluxo sanguneo

Ou seja, tudo que capaz de converter o fluxo laminar em turbilhonar, pode induzir a agregao plaquetria. Com a leso do endotlio, tanto a conformao do vaso (envergadura), quanto a liberao de fragmentos celulares (corpos estranhos) alteram o fluxo sanguneo, ocasionando na agregao plaquetria local. Essa leso promove uma vasoconstrico reflexa imediata inicial (sem mediadores qumicos), o que reduz o calibre dos vasos, favorecendo essa agregao plaquetria imediata. Com a exposio do subendotlio, as plaquetas se aderem s fibras colgenas atravs do complexo glicoproteico Ia/IIa, presente na superfcie das plaquetas. Essa ligao estabilizada pelo fator de Von Willebrand. Em contato com o colgeno, as plaquetas ativam as fosfolipases de sua membrana, s quais extraem o cido araquidnico dos fosfolipdios da membrana celular. No citoplasma o AA sofre ao da cicloxigenase plaquetria, formando o endoperxido cclico, que sofre ao de outra enzima, a tromboxane sintetase, para formar a tromboxane A2. O ADP liberado age como agregador plaquetrio, enquanto a Tromboxane A2, alm de importante agregador, atuam na vasoconstrico local, reduzindo o lmen e aumentando a interao dos fatores de coagulao. A liberao do ADP e dos grnulos plaquetrio ocorrem em feedback positivo, pois, quanto mais mediadores, mais plaquetas so aderidas e ativadas e mais mediadores so liberados. Estes fenmenos vasculares e plaquetrio iniciais so decisivos na hemostasia de pequenos vasos como arterolas, vnulas e capilares. Eles so suficientes para sustar o sangramento temporariamente.

HEMOSTASIA SECUNDRIA

Tambm denominada de tempo plasmtico, pois nesse perodo ocorre a interao dos fatores plasmticos da coagulao, onde ocorre o fenmeno da coagulao propriamente dito, ou melhor, esta fase culmina com a formao do cogulo de sangue, que juntamente com o boto plaquetrio e a vasoconstrico, mantem uma hemostasia eficiente duradoura.

FATORES DA COAGULAO
So serina proteases ou, mais recentemente chamadas Serina peptidases, so proteases plasmticas inativas, nas quais um dos aminocidos no stio ativo a serina. Didaticamente, os fatores de coagulao so divididos quanto funo e s propriedades bioqumicas:

FUNO:
Sistema da via intrnseca: Obviamente, corresponde aos fatores que participam da via intrnseca da coagulao, sendo: Fator XII, XI, IX e VIII, alm da precalicrena e do cininognio de alto pelo molecular. Sistema da via extrnseca: Vide o anterior, sendo composto basicamente pelo fator VII Via comum: Compreende os fatores V (Fator lbil), X, II (Protrombina) e I (Fibrinognio).

COMPORTAMENTO BIOQUMICO:

GRUPO I ou Grupo do fibrinognio: I, V, VIII e XIII, que compartilham de:

Alto peso molecular. Totalmente consumidos na coagulao No so vitamina K dependentes Aumentam na inflamao aguda No so alterados pelos anticoagulantes orais, nem precipitados pelo sulfato brio ou hidrxido de alumnio. I, V e VIII so termolbeis, enquanto os fatores V e VIII perdem atividade no armazenamento.

GRUPO II ou Grupo protrombnico: II, VII, IX, X e protena C e S, que compartilham:

Baixo peso molecular No so completamente consumidos na coagulao, encontrando-se pequenas quantidades. So vitamina K dependentes e so alterados pelos anticoagulantes orais. So mais estveis ao armazenamento e, exceto pelo fator II, todos so termolbeis. Todos so precipitados pelo sulfato de brio e hidrxido de alumnio.

GRUPO III ou Sistema de ativao por contato: XII, XI, Precalicrena e cininognio de alto peso
molecular que compartilham de: Peso molecular mediano Permanecem no soro mesmo aps a coagulao. So precipitados pelo sulfato de brio e hidrxido de alumnio.

Hoje como j demonstrada a grande interao entre as vias da coagulao, a subdiviso em intrnseca e extrnseca s permanece devido a sua didtica para a compreenso do processo coagulativo.

VIA INTRNSECA:
A coagulao desencadeada pela exposio do sangue a componentes que normalmente no esto presentes no interior do vaso, seja por leses estruturais ou alteraes bioqumicas, que carregados negativamente, so capazes de ativar o fator XII (Fator de contato). O Fator XIIa (ativado) capaz de ativar o Fator XI, cininas e o Fator VII. J o fator XIa responsvel pela ativao do Fator IX em IXa. O fator IXa, juntamente com o fator VIIIa (ativado pela via comum - Trombina), fosfolipdios da plaqueta e ons Ca, formam o complexo tenase intrnseco, responsvel pela ativao do Fator X.

VIA EXTRNSECA:
Como visto anteriormente, o fator VII ativado pelo fator XIIa (F. de contato). Um passo regulatrio da velocidade da coagulao a participao do Fator Tecidual (FT, Fator III ou Tromboplastina). O FT um glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o FVIIa, que no expressa normalmente por clulas em contato direto com o sangue. Mas, no caso de leses e alteraes bioqumicas, o endotlio pode express-lo . A ligao do FT com o FVIIa forma o complexo tenase extrnseco que exibe funo enzimtica ativa, diferente do FVIIa isolado. Alm de ativar o Fator IX e fator X, o complexo tenase capaz de promover uma auto -ativao do FVII inativo. O notvel, mais uma vez que, a via extrnseca tambm capaz de potencializar a via intrnseca, pois ativa o Fator IX, indispensvel formao do complexo tenase intrnseco FIXa/FVIIIa, que o principal ativador do Fator X (50x mais potente que o complexo tenase extrnseco FT/FVIIa).

VIA COMUM:
A via comum corresponde aos passos enzimticos que sucedem formao do Fator X ativo (Xa), ou seja, a convergncia das duas vias. Nesta via o Fator Xa liga-se ao Fator V (lbil), na presena de Ca e fosfolpide da plaqueta, ativando o fator II (Protrombina) em Fator IIa (Trombina), o qual converte o Fator I (Fibrinognio) em Fator Ia (Fibrina). A Fibrina formada instvel, ento o fator XIII (Fator estabilizador da Fibrina) age sobre a mesma, transformando-a em Fibrina estvel e insolvel. Vale ressaltar que a Trombina possui outras funes, como a ativao do Fator VIII e fator V, alm da ativao da Protena C (seu inibidor) em presena de trombomodulina.

MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAO SANGUNEA

Haja visto que as vias podem se somatizar e a via comum capaz de potencializar as outras duas vias, de se imaginar que tal mecanismo pode, em ausncia de regulao, ocluir o vaso sanguneo. Para tanto, numerosas protenas inibitrias atuam como anticoagulantes naturais, destacando-se:

TFPI (Inibidor da via do Fator tecidual): Protena produzida pelas clulas endoteliais que apresenta trs domnios
do tipo Kunitz. O primeiro liga-se ao complexo FT/FVIIa e o segundo ao fator X ativado (Xa). Desta forma, essa protena inibe a coagulao pela inativao do Xa, alm de regular as vias do complexo FT/FVIIa.

PROTENAS C e S: A PC encontra-se ligada ao seu receptor no endotlio. Quando a Trombina liga-se ao receptor
endotelial trombomodulina (TM), ela ativa a PC, formando o sistema PCa. A PCa inibi a coagulao clivando e inativando os fatores Va e VIIIa. Este processo potencializado pela Protena S que age como um co-fator no enzimtico nas reaes de inativao.

ANTITROMBINA (AT): A AT o inibidor primrio da Trombina, alm de ter efeito inibitrio sobre diversas enzimas,
como o Fator IXa, Xa e XIa. Alm disso, a AT acelera a dissociao do complexo FT/VIIa e impede sua reassociao. O Heparan sulfato, glicoprotena presente nas membranas endoteliais, acelera as reaes catalisadas pela AT. A heparina, polissacardeo linear, estruturalmente semelhante ao Heparan Sulfato e tambm atua acelerando as reaes catalisadas pela AT. Vale ressaltar que tais vias inibitrias no operam isoladamente, mas atuam em sinergismo. Alm disso, em condies fisiolgicas ocorre o predomnio dos mecanismos anticoagulantes sobre os pr-coagulantes, objetivando a manuteno da fluidez e desobstruo dos vasos.

SISTEMA FIBRINOLTICO OU SISTEMA PLASMINOGNIO/PLASMINA

Corresponde ao processo de Fibrinlise, que culmina com a degradao da fibrina mediada pela plasmina. Sabe-se hoje que, alm do processo de Fibrinlise, tal sistema participa da remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminao tumoral, cicatrizao, infeco, alm de outros processos biolgicos. As enzimas do Sistema fibrinoltico so tambm serino-proteases, ao passo que inibidores da Fibrinlise so membros da superfamlia de protenas denominadas serpinas (inibidores de proteases sricas). So conhecidos dois ativadores fisiolgicos do plasminognio: Ativador do plasminognio do tipo Tecidual (t-PA) Ativador do plasminognio do tipo uroquinase (u-PA) Os dois ativadores possuem alta especificidade com o seu substrato e sua ao consiste em uma hidrlise nica, na ponte peptdica Arginina e Valina, que resulta na formao da serino-protease ativa, a plasmina. irnico mas, mesmo que degrade a fibrina, fibrinognio, fator V e VIII, a Fibrinlise dependente de fibrina, pois na ausncia dela o t-PA, por exemplo, apresenta baixa afinidade com o plasminognio. Isso ocorre porque a superfcie da fibrina ideal para a ligao do t-PA ao plasminognio, visto que o plasminognio liga-se fibrina via resduos de aminocido lisina. A importncia da Fibrina como reguladora do processo evidenciada pela infuso de trombolticos do tipo estreptoquinase e uroquinase que no so dependentes de fibrina, apresentando uma ativao mais extensa da Fibrinlise.

INIBIDORES DA FIBRINLISE
A inibio da Fibrinlise ocorre em nvel dos ativadores do plasminognio, mediante ao de inibidores especficos (PAIs Plasminogen activator inhibitors), cujo o principal representante o PAI-1. Diretamente sobre a plasmina, a inibio exercida pela -antiplasmina.

TFAI (Inibidor da Fibrinlise ativado pela Trombina): um pr-enzima plasmtica ativada pela Trombina,
tripsina e Plasmina, que atua retirando os resduos de lisina da molcula de fibrina, os quais agem como co-fatores para a ligao do t-PA ao plasminognio. Curiosamente, a principal via para a ativao do TFAI a ligao da Trombina ao receptor Trombomodulina, que um conhecido sistema anticoagulante (PCa). ESTE O OUTRO

PONTO DE CONEXO ENTRE A COAGULAO E A FIBRINLISE.