Andra de Morais Cordeiro RA: A56HHC-9 Fabiana Santos Paciulo RA: A7037H-0 Flvio Marques Rocha RA: A6173B-8

Maria Grazielle Mariano Dias RA: A610CH-9 Mnica Santos Bandeira RA: A58HFE-1 Raquel rica de Souza RA: A667GG-1 Wagner Vargas Souza Lino RA: A61776-0

TABAGISMO COMO FATOR DE RISCO DE CNCER

Trabalho apresentado como requisito parcial para aprovao no 5/6 semestre, para obteno do ttulo de graduao em Farmcia da Universidade Paulista UNIP.

Orientador: Profo. Jorge Luis Freire Pinto

So Paulo 2012

RESUMO Nesse trabalho ser apresentada reviso bibliogrfica possuindo como objetivo analisar a associao entre o consumo do tabaco e o cncer. De incio apresentada uma viso do cenrio do consumo mundial atual e suas consequncias na rea da sade assim como as polticas de combate a esta epidemia realizada pelas instituies pblicas. Na sequncia exposto o panorama da situao brasileira de acordo com os ltimos dados disponveis, relacionados aos gastos do setor de sade relacionados epidemia do Tabagismo e doenas relacionadas. Foram pesquisados, principalmente, relatrios, documentos e trabalhos realizados pelo Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade (OMS), Instituto Nacional do Cncer (INCA) e Departamento de Sade e Servios Humanos Centro de Controle de Doenas e Preveno (CDC) dos EUA.

PALAVRAS CHAVES Tabaco, Cncer, Toxicologia do tabaco, Tabagismo, Fumo, Cigarro, Fatores de Risco de Cncer

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Componentes txicos na fumaa do cigarro incluindo a fase vapor e particulada..................................................................................................................18

SUMRIO 1.INTRODUO...........................................................................................................6 1.1.Histria do tabaco....................................................................................................6 1.2.Formas de Uso........................................................................................................7 1.2.1.Cigarro .................................................................................................................7 1.2.2.Charuto.................................................................................................................8 1.2.3.Rap.....................................................................................................................8 1.2.4.Tabaco de mascar................................................................................................8 1.2.5.Fumo de Rolo.......................................................................................................8 1.2.6.Cachimbo.............................................................................................................9 1.2.7.Cigarro eletrnico.................................................................................................9 1.2.8.Narguil................................................................................................................9 2.DEFINIES............................................................................................................10 2.1. Carcingenos.......................................................................................................10 2.2.Fator de risco.........................................................................................................10 2.3.Cncer...................................................................................................................11 3.A EPIDEMIA DO TABAGISMO................................................................................11 3.1.Panorama Mundial................................................................................................11 3.2.Panorama Brasileiro..............................................................................................13 4.TOXICOLOGIA DO TABACO..................................................................................15 4.1.Composio Qumica............................................................................................15 5.TABAGISMO E CNCER........................................................................................17 5.1.Nicotina..................................................................................................................20 5.2.Fumo Passivo........................................................................................................23 5.3. Tentativas de reduo exposio.....................................................................24 5.3.1.Filtros..................................................................................................................25

5.3.2.Baixos teores......................................................................................................25 5.3.3.Substitutos..........................................................................................................26 5.3.4.Cigarros sem nicotina.........................................................................................27 5.3.5.Tabaco sem fumaa...........................................................................................27 6.TRATAMENTO E O PAPEL DO FARMACUTICO................................................28 7.CONCLUSES........................................................................................................29 8.REFERNCIAS........................................................................................................30

1. INTRODUO

O presente trabalho uma reviso bibliogrfica do estado de conhecimento sobre a relao entre o tabagismo e a incidncia de cncer. apresentado um breve histrico do consumo do tabaco e suas formas principais de apresentao, dados atuais da expanso do tabagismo como pandemia, a composio qumica do tabaco e sua toxicologia, finalizando com a associao entre seu consumo como fator de risco para o desenvolvimento do cncer, de acordo com publicaes disponveis e dados de rgos pblicos. O trabalho finalizado com o papel do farmacutico como auxiliar na preveno e combate do hbito de fumar.

1.1. Histria do tabaco O tabaco uma planta cujo nome cientfico Nicotiana tabacum. Comeou a ser utilizada aproximadamente no ano 1000 a.C. Era costume o consumo do tabaco pelos aborgines americanos durante rituais nas cerimnias religiosas [1]. A Planta, que originria dos Andes, acompanhou as migraes dos ndios por toda a Amrica Central, at chegar ao territrio brasileiro, provavelmente pela migrao de tribos tupis-guaranis [1]. A disseminao do consumo de produtos derivados do tabaco, em todas as suas formas, remonta a tempos bem anteriores existncia das atuais empresas fabricantes de cigarros. A primeira referncia impressa de 1526 na Histria Natural de Ias ndias, de Don Gonzalo Fernandes. A partir do sculo XVI, seu uso foi introduzido na Europa, por Jean Nicot, diplomata francs vindo de Portugal, aps observar a cicatrizao de uma lcera na perna, tida como incurvel. Era utilizado no incio como utilizado com fins curativos e difundiu-se rapidamente, atingindo sia e frica no sculo XVII [2] [3]. As primeiras lavouras de tabaco formadas pelos colonos surgiram para o consumo prprio, porm, o excedente passou a ser vendido devido ao aumento na procura pelos europeus. Cinquenta anos aps sua chegada na Europa, praticamente

se fumava cachimbo em todo o continente, onde tambm se atribua ao tabaco poderes curativos [2] [3]. O consumo do cigarro foi favorecido devido grande tenso emocional gerada pela 1 guerra e a sua associao com a sensao de alvio da ansiedade, alm da sua praticidade, conquistando o mundo definitivamente na 2 guerra
[3] [4]

.
[3] [4]

A Emancipao da Mulher teve como smbolo o hbito de fumar o cigarro

Como resultado da expanso de seu consumo, a cultura agrcola do tabaco se tornou a mais importante no segmento no-alimentcio do planeta sendo cultivado em todas as partes do mundo e responsvel por uma atividade econmica que envolve milhes de dlares. A nicotina uma das drogas mais consumidas no mundo [1] [3].

1.2. Formas de Uso

O tabaco pode ser utilizado de diversas maneiras de acordo com sua forma de apresentao. Pode ser inalado quando na forma de cigarro, charuto, cigarro de palha, aspirado sob a forma de rap e mascado (fumo-de-rolo) [5]. A seguir so descritas suas formas mais populares.

1.2.1. Cigarro Consiste de uma pequena poro de tabaco picado, enrolado em papel fino. Tambm confeccionado manualmente com palha de milho que por no possuir filtros tm teores mais altos de nicotina, levando a uma dependncia mais intensa, e conseqente maior chance de desenvolvimento de doenas relacionadas com o tabaco [6]. O cigarro surgiu em meados do sculo 19. Porm, muito antes na Espanha, j se fumavam tabaco enrolado em papel, denominado papelete [6].

1.2.2. Charuto

preparado com folhas curadas e envolvido em uma folha seca. O fumo produzido mais intenso, com altos teores de alcatro, nicotina e monxido de carbono. Tornou-se um smbolo de poder e status entre os americanos do sculo 20 e at hoje ainda associado como sinal de inteligncia e sofisticao. Fumar um charuto equivale a consumir de 5 a 10 cigarros normais. Mesmo no tragando a fumaa, o usurio exposto nicotina atravs da saliva, o que favorece o surgimento de cnceres, principalmente de cavidade oral
[6] [7]

1.2.3. Rap Tabaco seco, reduzido a p fino para inalar. A partir do sculo 18 espalhou-se o hbito de aspirar rap, que reinou por cerca de 200 anos. As pessoas sem posses utilizavam o rap colocando-o no dorso do polegar da mo que, flexionado, forma uma fosseta triangular. Nos livros de anatomia essa rea conhecida como tabaqueira anatmica, devido a esse fato
[7] [6]

1.2.4. Tabaco de mascar Pode vir acompanhado de outros ingredientes como mentol, cravo e canela [6].

1.2.5. Fumo de Rolo

o tabaco in natura. Passou a ser mascado pelos marinheiros que estavam proibidos de fumar nos navios para evitar incndios [7]. Devido crena de seus poderes dentifrcios, surgiram as escarradeiras, o que se tornou um hbito elegante. Ainda visto como natural e, portanto, isento de

riscos sade, porm tem seu uso associado retrao e inflamao das gengivas, cries, queda dos dentes e leucoplasia (leso pr-maligna da cavidade oral) [7].

1.2.6. Cachimbo Consiste de um aparelho composto por um fornilho, onde se coloca o tabaco e de um tubo, por onde sa a fumaa. o dispositivo mais antigo que se tem conhecimento utilizado para fumar, presente em quase todos os paises sob diversos nomes. Tambm associado inteligncia e sofisticao. Em termos de malefcios a sade iguala-se ao charuto [6] [7]. Esta maneira de consumir o tabaco dominou por quase trs sculos no mundo civilizado [7].

1.2.7. Cigarro eletrnico Tambm conhecido como e-cigarrete, e-ciggy e e-cigar. No Brasil o comrcio, importao, propaganda, publicidade e promoo, foram proibidos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) em 31 de agosto de 2009 (RDC 46), aps consulta pblica [8]. Segundo o FDA (Food and Drug Administration) metade das amostras analisadas continham substncias cancergenas como as nitrosaminas [8].

1.2.8. Narguil um utenslio originrio da ndia que foi levado para o Ir e Turquia, onde existe a cultura do uso dessa substncia em encontros sociais [9]. Nele o tabaco adoado com uma espcie de cola tipo melao, com sabores de diversas frutas. Essa mistura colocada em um reservatrio e depois queimada com um carvo especial. Na garrafa do narguil coloca-se gua que resfria a fumaa, dando incio liberao do aroma caracterstico do tabaco escolhido. Essa fumaa aspirada atravs de uma mangueira e cachimbada pelos integrantes do grupo [9].

10

2. DEFINIES

2.1. Carcingenos Uma substncia carcingena definida como qualquer substncia que aumente o risco de incidncia de neoplasias. Entre elas esto as substncias qumicas genotxicas (que afetam diretamente o DNA) e as substncias qumicas no genotxicas (que induzem as neoplasias por outro mecanismo) [10].

2.2. Fator de risco Risco definido como a chance de uma pessoa sadia adquirir uma doena quando exposta a determinados fatores, ambientais ou hereditrios. Fatores de risco so os fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doena e podem ser encontrados no ambiente fsico, ser herdados ou representar hbitos ou costumes prprios de um determinado ambiente social e cultural
[11]

Vrios fatores de risco podem estar envolvidos na gnese de uma mesma doena (agentes causais mltiplos) e o mesmo fator pode ser de risco para vrias doenas, como no caso do tabagismo, que fator de risco para diversos cnceres e doenas cardiovasculares e respiratrias
[11]

.
[11]

O estudo desses fatores de risco permite estabelecer, isolados ou combinados, relaes de causa-efeito entre eles e determinados tipos de cncer . importante considerar o conceito de perodo de latncia, que o tempo decorrido entre a exposio ao fator de risco e o surgimento da doena, pois nem sempre a relao entre a exposio a um ou mais fatores de risco e o desenvolvimento de uma doena reconhecvel facilmente
[11]

Nas doenas crnicas, as primeiras manifestaes podem surgir aps um longo perodo de exposio nica (radiaes ionizantes, por exemplo) ou contnua (radiao solar ou tabagismo, por exemplo) aos fatores de risco
[11]

11

2.3. Cncer Cncer a denominao dada a um conjunto de doenas que tm em comum o crescimento desordenado (maligno) de clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo espalhar-se (metstase) para outras regies do corpo e seu acmulo determina a formao de tumores ou neoplasias malignas
[11]

Suas causas so variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. Cerca de 80% a 90% dos cnceres esto associados a fatores ambientais e dentre eles, alguns so bem conhecidos e estudados, como o caso do cncer de pulmo
[11]

A maioria dos casos de cncer, cerca de 80% est relacionada ao meio ambiente e so raros os casos de cnceres que se devem exclusivamente a fatores hereditrios, familiares e tnicos, apesar de o fator gentico exercer um importante papel na oncognese [11]. O aparecimento do cncer depende da intensidade e durao da exposio das clulas aos agentes causadores
[11]

3. A EPIDEMIA DO TABAGISMO

3.1. Panorama Mundial

O tabagismo o ato de se consumir cigarros ou outros produtos que contenham tabaco, cuja droga ou princpio ativo a nicotina. A Organizao Mundial da Sade (OMS) afirma que o tabagismo deve ser considerado uma pandemia, ou seja, uma epidemia generalizada, e como tal precisa ser combatido
[6] [12]

Representa nos dias atuais, um dos principais problemas de sade pblica, pois existem estudos que relacionam o hbito de fumar a diversas molstias e seu uso est relacionado a seis tipos dentre oito causas de morte no mundo
[6] [12]

Mesmo sendo responsvel pela morte de mais da metade de seus praticantes, ainda um hbito comum e disseminado devido ao baixo custo, agressivas campanhas de marketing, falta de polticas pblicas de controle, alm da falta de conhecimento sobre os perigos associados ao consumo
[12]

12

A epidemia do tabaco mata anualmente cerca de seis milhes de pessoas, incluindo nesse nmero mais de 600000 no fumantes expostos a sua fumaa Essa
[12] [12]

. em

epidemia

tem

se

expandido

especialmente

nos

pases

desenvolvimento, devido s aes de marketing dirigidas aos jovens desses pases . As primeiras evidncias conclusivas sobre os efeitos do tabagismo surgiram no ano de 1950 quando foram publicados estudos de casos e controles mostrando associao entre fumo e cncer de pulmo. Desde ento, muitos outros estudos se seguiram, mostrando os efeitos prejudiciais do tabagismo ativo e do tabagismo passivo [13]. A maior parte dos danos causados pelo tabaco surge tardiamente, aps longo tempo de consumo, sendo assim, um aumento no consumo se reflete na previso de aumento de enfermidades relacionadas ao mesmo
[13]

O Surgeon General, rgo de sade pblica dos Estados Unidos, publica relatrios cientficos a respeito do tabagismo desde 1964 e possui um banco de dados com milhares de estudos relacionados ao tabaco. A cada ano a publicao adiciona mais enfermidades relacionadas ao consumo do tabaco. Em seu relatrio de 2010, o Surgeon General, teve como tema principal How Tobacco Smoke Causes Disease (Como a fumaa do cigarro causa doenas) e detalha os graves efeitos sade at mesmo da breve exposio fumaa do cigarro evidenciando que o fumo e a exposio ao fumo passivo causam danos imediatos ao corpo humano, desencadeando alteraes fsicas que causam cncer, ataques cardacos, doenas pulmonares e vrias outras doenas graves, incluindo danos ao sistema reprodutor tanto de mulheres como de homens. Os estudos so avaliados criteriosamente, atravs de mltiplos estudos de alta qualidade, avaliao temporal das doenas e plausibilidade biolgica e cientfica, propiciando que a relao causal seja bem estabelecida antes de constar nos relatrios do rgo
[13] [14]

A OMS estima que um tero da populao mundial adulta seja fumante e estima que em 2020 as mortes relacionadas ao consumo de cigarro iro se sobrepor soma da mortalidade causada pela AIDS, tuberculose, acidentes de trnsito, suicdios, homicdios e mortalidade ao nascer. Caso as atuais tendncias de expanso do seu consumo sejam mantidas, os nmeros aumentaro para 10 milhes de mortes anuais por volta do ano 2030, sendo metade delas em indivduos

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em idade produtiva (entre 35 e 69 anos) Esse fato demonstra o avano da epidemia do fumo e justifica as medidas e polticas de controle adotadas mundialmente
[12]

Diante dessa situao preocupante do aumento do nmero de fumantes e outras formas de consumo de tabaco, foi estabelecida durante a 52 Assemblia Mundial da Sade em 1999, a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), representando um instrumento legal para os pases participantes. Segundo esse primeiro tratado internacional de sade da histria, os pases devem desenvolver estratgias nacionais para o controle do tabaco, levando em considerao o perfil da populao, o ambiente scio-poltico e as evidncias globais
[15] [16]

3.2. Panorama Brasileiro

No Brasil, uma pesquisa dirigida foi realizada pelo IBGE em 2008 em parceria com o Ministrio da Sade, com a atuao tcnica do Instituto Nacional de Cncer (Inca). Essa pesquisa, intitulada Pesquisa Especial de Tabagismo (Petab), traou um panorama indito e detalhado do uso de produtos derivados de tabaco no Brasil, com um grupo de pessoas de 15 anos ou mais de idade. Foi seguido o modelo da GATS (Global Adult Tobacco Survey), que est sendo aplicada em outros 13 pases pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e os Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC) [17]. De acordo com o Petab 2008, 17,2% da populao na faixa de idade investigada (24,6 milhes de pessoas) eram fumantes de tabaco
[17]

Um fator que demonstrou impacto na idade de comear a fumar foi a escolaridade e o fato de que quase todos os fumantes, cerca de 93%, afirmou saber que o cigarro poderia causar doenas graves
[17]

.
[17]

Entre os no fumantes 78,1% nunca haviam fumado

Uma pesquisa mais recente, denominada Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel 2011) conduzida pelo Ministrio da Sade revelou que o nmero de fumantes permanece em queda no Brasil [18]. Segundo a pesquisa, de 2006 a 2011, houve uma reduo no percentual de fumantes de 16,2% para 14,8%, menos da metade do ndice de 1989, quando a

14

Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), apontou 34,8% de fumantes na populao aumenta com o avanar da idade
[18] [18]

Apontou ainda que a quantidade de pessoas que abandonam o vcio . A epidemia do tabaco pode ser prevenida, porm, de acordo com a OMS, apenas metade dos pases do mundo protege seu povo com pelo menos uma das polticas chave de interveno de reduo do seu uso
[12]

Uma srie de medidas para reduzir a atratividade do cigarro vem sendo liderada pelo Ministrio da Sade, dentre as quais se destaca a proibio de publicidade do tabaco, a adeso Conveno-Quadro do Controle do Tabaco de 2005, aumento das alquotas dos impostos para 85%, a proibio de fumdromos e a ampliao do espao reservado s advertncias sobre os efeitos danosos do fumo nos maos, e, mais recentemente, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) proibiu os aditivos nos cigarros [18]. O INCA um rgo do Ministrio de Sade do Brasil voltado a aes nacionais integradas para o controle e preveno da neoplasia e desenvolve importante papel como Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade (OMS) para o Programa "Tabaco ou Sade" na Amrica Latina, cujo objetivo estimular e apoiar polticas e atividades controle do tabagismo nessa regio, e no apoio elaborao da Conveno Quadro para o Controle do Tabaco, idealizada pela OMS para estabelecer padres de controle do tabagismo em todo o mundo
[11]

Foi avaliada em pesquisa divulgada em 2012, financiada pela Aliana de Controle do Tabagismo (ACT), coordenada pela economista Mrcia Teixeira Pinto, do Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), e pelo pesquisador Andrs Pichon-Riviere, do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitria (Iecs) da Argentina, a probabilidade de ocorrncia de eventos associados ao tabagismo ao longo da vida de cada indivduo alm dos custos associados [19]. A pesquisa intitulada Os custos de doenas tabaco-relacionadas para o Sistema nico de Sade buscou determinar a carga do tabagismo, utilizando dados recentes compilados e fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Datasus e pelo Instituto Nacional de Cncer (Inca) e utilizou como referncia o Cancer Prevention Study 2 (CPS 2), estudo americano de grande escala que aponta o risco de fumantes desenvolverem cncer e outras doenas tabaco-

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relacionadas. Foram includos no estudo, os custos diretos atribudos ao hbito de fumar, correspondentes s despesas com assistncia mdica para as doenas tabaco-relacionadas como consultas, cirurgias e demais procedimentos, atravs do acompanhamento de trs grupos populacionais hipotticos (fumantes, ex-fumantes e no fumantes) [19]. O estudo, que foi o maior j realizado no Brasil, concluiu que os custos do tabagismo, referentes s despesas tanto no Sistema nico de Sade (SUS) quanto na sade suplementar, superam o recolhimento de impostos, tido como uma das principais justificativas para a manuteno da indstria do tabaco. O valor equivale a 30% do oramento do Sistema nico de Sade em 2011 e trs vezes e meia maior do que o valor arrecadado pela Receita Federal no mesmo perodo com impostos [19]. Ainda segundo a pesquisa, o tabagismo responsvel por 13% das mortes no Pas. So 130 mil bitos anuais (350 por dia), sendo que 28% dos bitos ocorridos nos grupos de doenas possuem associao com o tabagismo
[19]

4. TOXICOLOGIA DO TABACO
O tabaco estudado pela subdiviso da rea de Toxicologia denominada Toxicologia Social, a qual abrange drogas com possibilidade de causar dependncia e graves problemas de sade, gerando custos tanto ao indivduo quanto sociedade. Apesar de se enquadrar na terminologia drogas de abuso, o tabaco atualmente considerado uma droga lcita [6].

4.1. Composio Qumica A fumaa do cigarro uma mistura complexa de mais de mais de 7000 substncias, sendo a maioria txica e pelo menos 70 sabidamente carcinognicas
[13]

. Dentre esses compostos podemos citar metais pesados (como polnio,

chumbo e cdmio), amnia, benzeno, monxido de carbono, formaldedo, cido ciandrico, pesticidas, nitrosaminas e at mesmo arsnico
[20]

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A composio qumica da fumaa dependente da qualidade do tabaco, produto que se est fumando, embalagem, caractersticas do filtro e do papel, temperatura em que queimado, aditivos e maneira de fumar, alm da ventilao do local. Duas fases podem ser identificadas na fumaa do cigarro: a gasosa e a particulada, onde as substncias se distribuem de acordo com suas propriedades fsico-qumicas [6]. A fase gasosa composta de gases e vapores que so formados durante a pirlise e pirossntese e os componentes mais importantes so: monxido de carbono, xido de nitrognio, amnia, aldedos, nitrosaminas volteis e nitrilas [6]. A fase particulada, tambm conhecida como condensado constituda de um aerossol contendo substncias volteis includas na fase de disperso, variando entre 0,1 e 0,8 micra [6]. Os constituintes mais importantes dessa fase so o alcatro, nicotina e gua. Aps a extrao da nicotina e umidade, resta o alcatro que constitudo principalmente por hidrocarbonetos aromticos policclicos, alguns comprovadamente carcinognicos [6]. Alm disso, ainda podemos encontrar substncias que so adicionadas para melhorar suas caractersticas organolpticas e outros compostos resultantes do cultivo da planta, como praguicidas e fertilizantes [6]. A chamada corrente primria formada ao tragar o cigarro e produzida em altas temperaturas, constituindo a fonte predominante de exposio dos fumantes ativos [6]. A corrente secundria produzida durante a queima lenta do cigarro, a temperaturas mais baixas e responsvel pela exposio dos fumantes passivos [6]. O benzeno est presente em nveis elevados na fumaa do cigarro e responde por metade da exposio humana a esse agente txico. Chumbo e cdmio, metais txicos com meia-vida de 10 a 30 anos esto na concentrao entre 1 a 2 mg/ cigarro e se concentram no fgado, rins e pulmes, tendo, levando a perda da capacidade ventilatria dos pulmes, alm de causar dispnia, enfisema, fibrose pulmonar, hipertenso, cncer nos pulmes, prstata, rins e estmago [5]. O arsnico, tradicionalmente utilizado em venenos para ratos, pode ser encontrado na fumaa do cigarro devido aos pesticidas utilizados na cultura do tabaco [7].

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Na fumaa do cigarro tambm podem ser encontrados metais txicos radioativos, que causam ainda mais danos, como chumbo (Pb-210) e polnio (Po210) [7]. Os compostos contendo amnia so geralmente utilizados em produtos de limpeza e fertilizantes. Nos cigarros utilizada para aumentar os efeitos da nicotina.A indstria afirma que utiliza somente para melhorar o sabor [7]. O monxido de carbono, que produto de combusto incompleta, letal em altas concentraes [5]. O cido ciandrico foi utilizado nas cmaras de gs durante a segunda guerra mundial pelos nazistas [5]. Como agravante da situao temos o contrabando de cigarros. Nesse tipo de cigarro, os limites das substncias podem estar acima do permitido, pois no so fiscalizados quanto aos requisitos de qualidade e escapam das restries e da legislao de sade, alm de tornarem as marcas internacionais mais baratas e acessveis [21].

5. TABAGISMO E CNCER
Os primeiros estudos a confirmar a associao entre o fumo e o cncer foram os de Doll & Hill,em 1950 [7]. Os estudos mais recentes mostram conclusivamente, que os compostos ou misturas presentes no tabaco causam cncer em seres humanos e que no existe nvel seguro de exposio, sendo a fumaa de tabaco classificada como carcingeno humano [7]. A tabela a seguir foi adaptada do relatrio US Surgeon General Reports on the Health Consequences of smoking por Stephen Mulcahy em seu estudo The Toxicology of Cigarette Smoke and Environmental Tobacco Smoke e classifica algumas das substncias presentes na fumaa do cigarro incluindo a fase vapor e materiais particulados quanto a carcinogenicidade e co-carcinogenicidade [22].

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Tabela 1 Componentes txicos na fumaa do cigarro incluindo a fase vapor e particulada [22] Agente Formaldedo Hidrazina Cloreto de vinila Benzopireno Dibenz[a,h]antraceno Benzo[b]fluoranteno Benzo[j]fluoranteno Dibenzo[a,h]pireno Dibenzo[a,i] pireno Dibenz[a,j]acridina Indeno[1,2,3-cd]pireno Benzo[c]fenantreno Benz[a]antraceno Benzo[e]pireno Criseno Metilcriseno Metilfluoranteno Dibenz[a,c]antraceno Dibenz[a,h]acridina Dibenzo[c,g]carbazola Metilnaftalenos 1-Metilindol Diclorostilbeno Catecol 3-Metilcatecol Carcinogenicidade x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Co-carcinogenicidade

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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Continuao - Tabela 1 Componentes txicos na fumaa do cigarro incluindo a fase vapor e particulada Agente 4- Metilcatecol 4-Etilcatecol 4-n-Propilcatecol Nitrosodimetilamina Nitrosoetilmethilamina Nitrosodietilamina Nitrosodi-n-propilamina Nitrosodi-n-butilamina Nitrosopirrolidina Nitrosopiperidina Nitrosomorfolina N'-Nitrosonornicotina 4-(metillnitrosamina)-1(3-piridil)-1-butanona N'-Nitrosoanabasina N'-Nitrosoanatabina Aminas aromticas Nitrohidrocarbonetos aromticos Polnio-210 Niquel Arsnico Cdmio x x x x x x x x x x x x x x x x x x Carcinogenicidade
[22]

Co-carcinogenicidade x x x

Os produtos do tabaco podem ainda ser contaminados por outros agentes txicos facilitando seu acesso ao organismo e tambm se transformarem em substncias ainda mais perigosas sade ou ainda com efeito sinrgico [6]. Mudanas no design de cigarros, como ventilao por filtros, agentes flavorizantes e adio de ingredientes qumicos, com o tempo os tornam mais viciantes [13]. Alm de ser um fator de risco para o desenvolvimento de cncer, o tabagismo tambm diminui a capacidade do corpo em combater a doena, interferindo no

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tratamento quimioterpico quando a doena j est presente, mesmo quando no relacionada ao tabagismo, e facilitando o crescimento de tumores cai pela metade [13]. Os compostos txicos da fumaa do cigarro causam inflamao e danos nas clulas fazendo com que o sistema imune fique sobrecarregado, alm disso, qualquer exposio s substncias qumicas cancergenas presentes na fumaa do tabaco causam danos ao DNA que podem levar ao desenvolvimento de cncer
[13] [13]

Cerca de 10 anos aps a cessao do hbito o risco de incidncia do cncer

Est comprovado por dezenas de milhares de estudos cientficos, fisiopatolgicos, clnicos e epidemiolgicos que os derivados do tabaco so mortais
[7]

. O mecanismo de ativao metablica da carcinognese no DNA adulto,

incluindo erros e mutaes nos genes de controle de crescimento, se aplica a essa mistura, mas alguns aspectos so difceis de estabelecer devido complexidade da exposio [23]. Apesar de alguns pontos no completamente esclarecidos, os mecanismos gerais da relao entre o fumo e o cncer de pulmo so bem conhecidos
[23]

5.1. Nicotina Dentre os componentes do tabaco, a nicotina merece destaque. A niocotina um alcalide vegetal sintetizado nas razes, subindo pelo caule at as folhas. O contedo de nicotina varia com o tipo da planta e pode ser alterado por engenharia gentica. H evidncias de que esse recurso tenha sido explorado pela indstria com o objetivo de aumentar a dependncia de seus usurios. uma substncia farmacologicamente ativa, absorvida facilmente pelas vias oral, pulmonar e drmica. Esse fato foi descoberto antes pela indstria atravs de estudos e somente depois passou a ser de domnio pblico [7]. A nicotina um agonista do receptor nicotnico da acetilcolina no sistema nervoso perifrico e central que age no sistema de recompensa cerebral, ativando-o atravs da ao em neurnios dopaminrgicos gerando liberao de dopamina e, indiretamente, via estimulao de seus receptores nas terminaes glutamargicas que inervam as clulas de dopamina. A liberao de dopamina proporciona a

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sensao de prazer, e devido ao efeito euforizante, faz com que a nicotina atue como reforador da dependncia do tabaco [6]. O uso continuado de nicotina leva a uma dessensibilizao dos receptores cerebrais para a mesma, e conseqente aumento do nmero de seus receptores, responsvel pela Sndrome de Abstinncia, quando da interrupo do hbito de fumar [6]. A nicotina tem propriedade angiogentica e essa caracterstica, favorece o desenvolvimento do cncer atravs do aumento da arteriolizao do tecido canceroso propiciando a multiplicao mais rpida das clulas neoplsicas e sua disseminao [7]. A nicotina participa indiretamente de processos oncognicos, produzindo nitrosaminas atravs da nitrosao durante os procedimentos da cura do tabaco [7]. Essas nitrosaminas tambm podem ser sintetizadas no prprio organismo do tabagista.H evidncias de que certos metablicos da nicotina, tm diretamente ao cancergena [7]. As nitrosaminas especficas do tabaco so reconhecidas como as substncias com mais potncia carcinognica N-nitrosonornicotina (NNN) 4-metil-N-nitrosamina-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK) N-nitrosoanatabina (NAT) N-nitrosoanabasina (NAB) A metabolizao da nicotina no fgado pode formar subproduto que participa da sntese de substncias cancergenas e recentemente foi constatada a propriedade de angiognese da nicotina, que favorece a proliferao das clulas cancerosas [7]. Simultaneamente a nicotina sensibiliza e mobiliza os leuccitos e linfcitos T, agindo desse modo na estimulao dos moncitos os quais tambm participam do processo de angiognese [7]. As nitrosaminas tambm se formam pela nitrosao da cotinina, principal metablico da nicotina, existente normalmente em todos os tabagistas [7].
[20]

.
[20]

Consistem em quatro componentes qumicos

22

Forma-se no metabolismo da nicotina o elemento que conhecido por SKF525A, que possui a bio-atividade de efetuar ligaes covalentes com nucleotdeos do DNA, chamados adducts em lngua inglesa [7]. Nos adolescentes a nicotina exerce efeitos farmacolgicos muito mais intensos devido maior sensibilidade dos centros nervosos, o que leva dependncia tambm mais intensa [7]. O fumo ativa os macrfagos que liberam a enzima aril-hidroxilasehidrocarboneto, que decompe nitrosaminas, aminas aromticas e hidrocarbonetos aromticos policclicos, em metablicos chamados apxidos que produzem adducts no DNA com alto potencial mutagnico e cancergeno [7]. A pesquisa de Mrcia Teixeira Pinto Os custos de doenas tabacorelacionadas para o Sistema nico de Sade, citada anteriormente, analisou dados de 2008 referentes a 15 doenas relacionadas ao tabaco, dentre as quais as neoplasias de pulmo, laringe, bexiga, cavidade oral, faringe, rins, estmago, esfago, pncreas, leucemia mielide e colo de tero
[19]

Nesse estudo, analisando o percentual de casos atribuveis ao tabagismo em relao ao total de casos, observou-se que o tabagismo como fator de risco registra ndices altos. As maiores propores na incidncia de cncer foram de laringe com 83% e cncer de pulmo com 82%, dos casos cncer de boca e faringe (73%), cncer de esfago (70%) [19]. O tabagismo contribui tambm para o aumento da incidncia de vrios tipos de cncer, principalmente quando associado a consumo de lcool e precrias condies de nutrio, outros fatores de risco muito comuns no Brasil
[24]

So cientificamente associados ao hbito de fumar as seguintes neoplasias: pulmo, boca, lngua, faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, fgado, rim, bexiga, colo retal, prstata, pele (escamoso), linfomas (Hodgkin), leucemia mielide. Em se tratando de mulheres h ainda relao com cncer da mama, cncer do colo do tero e cncer do ovrio [7] [13]. De acordo com o estudo de Maria Teixeira Pinto, a porcentagem de casos de leucemia mielide atribudas ao tabagismo foi de 17% em 2008 tabagismo responsvel por 90% da mortalidade total
[25] [19]

A vinculao mais estreita do tabaco com o cncer do pulmo cujo .

23

O risco individual de cncer de pulmo funo da natureza carcinognica da substncia, concentrao e tempo de exposio, alm da susceptibilidade individual, incluindo gentipo e fatores ambientais e comportamentais
[26]

O cncer de pulmo o tipo mais comum entre as neoplasias malignas e apresenta um aumento de 2% ao ano na incidncia mundial. De acordo com o INCA, cerca de 90% dos casos de cncer de pulmo esto associados ao tabagismo determinado pas refletem seu consumo de cigarros
[18] [18]

A relao to estreita que em geral, as taxas de incidncia em um . Nos fumantes, uma forma pela qual o tabaco desencadeia o cncer do pulmo seria a interao da nicotina com os receptores de nicotina sobre as clulas epiteliais e as clulas a caminho de se tornarem cancerosas [7]. Estima-se que no Brasil surjam a cada ano 30 mil novos casos de cncer de pulmo [17].

5.2. Fumo Passivo

Fumante passivo o indivduo que convive com fumantes e inalam a fumaa de derivados do tabaco em ambientes fechados. Mesmo lugares reservados para fumantes no restringem o contato com a fumaa pelos indivduos no fumantes [12]. Os no fumantes expostos a fumaa do cigarro apresentam risco de 20 a 30% maior de desenvolver cncer pulmonar e 1 em cada 10 mortes atribudas ao fumo est relacionada ao fumo passivo
[12]

A fumaa ambiental ou fumaa de segunda mo, gerada durante a queima do cigarro e o indivduo exposto a ela denominado fumante passivo. A composio dessa fumaa a soma entre a fumaa exalada pelo fumante, a fumaa que sai da ponta do cigarro, contaminantes liberados durante a tragada e contaminantes difundidos atravs do papel e da ponteira do cigarro
[12]

Quando se trata de crianas, a preocupao aumenta, pois seus pulmes so menores e seu sistema imunolgico menos desenvolvido, o que as torna mais sujeitas a contrair infeces respiratrias. Alm disso, sua freqncia respiratria maior, quando comparada aos adultos, e, portanto elas inalam um volume maior de substncias qumicas estando mais sujeitas aos efeitos da fumaa [6].

24

Recentemente, descobriu-se que os pulmes do feto expressam altos nveis de receptores nicotnicos [7]. Segundo a OMS, 31% de todas as mortes atribudas ao fumo passivo so de crianas e quando expostas fumaa apresentam cerca de duas vezes mais chances de iniciar o hbito [12]. Em 2011, a pesquisa Vigitel, realizada no Brasil, apontou que 11,8% dos brasileiros no-fumantes moram com pelo menos uma pessoa que fuma dentro de casa e, alm disso, 12,2% dos no fumantes convivem com algum colega fumante no local de trabalho [18]. O SUS gasta anualmente cerca de R$ 19 milhes com diagnstico e tratamento de doenas causadas pelo tabagismo passivo e segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA), pelo menos 2,6 mil no fumantes morrem no Brasil por ano devido a doenas provocadas pelo tabagismo passivo
[18]

Desde 1996, o Brasil conta com uma lei federal nmero 9.294 que restringe o uso e a propaganda de produtos derivados de tabaco em locais coletivos, pblicos ou privados, com exceo s reas destinadas para seu consumo, desde que isoladas e ventiladas (tambm conhecidos como fumdromos)
[18]

Porm, com o objetivo de se aproximar mais do artigo 8 da ConvenoQuadro para o Controle do Tabaco, tratado internacional elaborado pela Organizao Mundial da Sade e do qual o Brasil signatrio, estados e municpios elaboraram leis que eliminam os fumdromos e probem o consumo de cigarros, charutos, cachimbos e cigarrilhas em quaisquer locais fechados da populao, tm feito com que as leis sejam respeitadas
[18] [18]

A fiscalizao, aliada aplicao de multas aos estabelecimentos e a adeso .

5.3. Tentativas de reduo exposio

Foi realizada em 1999, pelo Institute of Medicine (IOM) uma reviso dos dados da literatura sobre doenas associadas ao uso do tabaco que buscou clarificar as possibilidades de reduo dos riscos dos produtos, a pedido da FDA Food and Drug Administration, rgo fiscalizador do governo norte-americano [2]. Esta reviso, que gerou o livro Clearing The Smoke - Assessing The Science Base For Tobacco Harm Reduction (Esclarecendo a Fumaa - Avaliando a Base

25

Cientfica para a Reduo do Dano Causado pelo Fumo), teve como uma das principais concluses que seria possvel diminuir os riscos de doenas associadas ao tabaco, via reduo exposio de substncias txicas da fumaa de cigarro. Foram definidos como PREPs - Potential Reduced-Exposure Products (produtos com potencial reduo de exposio) os produtos que resultassem na reduo substancial da exposio a uma ou mais substncias consideradas txicas na fumaa do cigarro e que pudessem reduzir os riscos associados a uma ou mais doenas ou outros efeitos adversos sade associadas ao consumo do tabaco [2].

5.3.1. Filtros

Os filtros foram adicionados nos cigarros nos anos 50, quando foi identificada a relao entre os compostos txicos do cigarro e o aumento da incidncia de cncer de pulmo. Contudo, nunca funcionaram perfeitamente e mesmo com sua presena, as substncias txicas ainda expem os usurios a seus efeitos
[20]

Os filtros dos cigarros retm geralmente 99% das partculas com dimetro igual ou superior a 0,3 micra. Ao fumar, o indivduo absorve cerca de 1.012 partculas, nmero elevado quando comparado a uma situao com concentrao alta de poluentes urbanos, que no ultrapassa 106 partculas por ml [6].

5.3.2. Baixos teores

rgos de sade pblica de todo o mundo recomendaram a reduo do alcatro como a melhor forma de reduzir os ricos sade associados ao consumo de cigarros. No Brasil desde 2001, os teores mximos permitidos na fumaa de cigarros so 10 mg de alcatro, 1 mg de nicotina e 10 mg de monxido de carbono.Porm, atualmente, as autoridades de sade pblica no acreditam na reduo do risco, e no h evidncias cientficas disso [2]. Mesmo cigarros com teores mais baixos causam inmeros danos sade assim como os cigarros com teores mais elevados. No existe evidncia cientifica de qualquer benefcio quanto aos cigarros de baixos teores
[27]

26

Embora exista a expectativa de que os riscos de doenas em fumantes sejam menores com a reduo do alcatro dos cigarros, no possvel, fazer qualquer afirmao quanto reduo do risco sade em relao ao consumo desses produtos [2]. A principal modificao feita nos cigarros para obter teores menores na fumaa tragada pelo fumante foi no filtro. Foram introduzidos orifcios de ventilao no filtro de forma a permitir a entrada de ar quando o cigarro tragado. Esse ar dilui a fumaa e assim, reduz as concentraes dos compostos presentes
[28]

Como o fumante dependente da nicotina tende a compensar essa reduo dando tragadas mais profundas, mantendo a fumaa mais tempo nos pulmes, fechando os poros do filtro com os dedos ou aumentando a quantidade de cigarros
[28]

. Assim eleva a exposio aos de outros compostos presentes na fumaa,

[28]

incluindo compostos altamente txicos e compostos cancergenos

.
[28]

Existem evidncias cientficas de que essa compensao tem aumentado a incidncia de adenocarcinoma, uma variedade antes rara de cncer de pulmo . O Brasil foi o primeiro pas a banir os termos que faziam referncia a uma menor toxidade (light, ultra light, baixos teores, mild) com a RDC n 46, de 28 de maro de 2001 [8].

5.3.3. Substitutos

Est disponvel no mercado uma grande variedade de produtos substituintes do cigarro, muitas vezes percebidos pelos usurios erroneamente como menos lesivos sade. Formas de reposio de nicotina tambm tm se popularizado e desafiam as autoridades de sade [9]. Segundo estudo realizado no Brasil por pesquisadores do Instituto Nacional do Cncer e publicado nos Cadernos de Sade Pblica da Fiocruz, h evidncias de que esteja acontecendo migrao para outros derivados do tabaco, provavelmente ligados s aes preventivas e restritivas ao consumo [29]. H muita desinformao a respeito desses derivados e uma medida eficaz para prevenir a expanso desse mercado de usurios, segundo os pesquisadores, a soluo seria a divulgao de advertncias sanitrias na mdia e nas embalagens

27

dos produtos derivados de tabaco, derrubando a crena de que no so nocivos, alm de aes como a implementao da lei federal sobre ambientes 100% livre de todas as formas de tabaco fumado alm proibio total da propaganda dos produtos, inclusive nos pontos de venda [29].

5.3.4. Cigarros sem nicotina

O efeito farmacolgico da nicotina uma parte importante da experincia de fumar, e devido a esse fato, os cigarros sem essa substncia tm tido baixa aceitao pelos fumantes [7].

5.3.5. Tabaco sem fumaa

Engloba todas as formas de consumo que no produzem fumaa. Em pesquisa conduzida pelo pesquisador Stephen Hecht da Universidade de Minnesota, divulgada em agosto de 2012 no Encontro Nacional da Sociedade Americana Qumica, foi identificada uma substncia cancergena no tabaco sem fumaa, que mascado, inalado ou em p, concluindo que o seu consumo tambm fator de risco para cncer [30]. Evidncias j existiam a respeito do risco aumentado de cncer de boca, esfago e pncreas nos usurios desse tipo de tabaco e de sua exposio a uma variedade de substncias cancergenas e danos ao seu material gentico, porm nenhuma substncia tinha sido claramente identificada como responsvel. Nessa pesquisa foi identificada a substncia (S)-NNN, da famlia das nitrosaminas
[30]

O narguil, por exemplo, tambm contm monxido de carbono, nicotina e alcatro que, ao ser queimado, libera metais pesados, como arsnico, chumbo, cobalto e cromo, Uma rodada equivale ao consumo de 1 mao de cigarros
[11]

Vem sendo utilizado recentemente no Brasil como substituto aos cigarros e visto como mais saudvel em taxas semelhantes aos pases com tradio no consumo , porm h evidncias de que to nocivo quanto o cigarro, alm de que devido ao seu uso ser compartilhado no grupo, facilita a contaminao por diversas doenas infecto-contagiosas [29].

28

6. TRATAMENTO E O PAPEL DO FARMACUTICO

Em torno de 80% a 90% dos fumantes desenvolvem dependncia fsicoqumica, portanto a abordagem da cessao do vcio implica essencialmente no tratamento da nicotino-dependncia que se instala cerca de trs meses aps o consumo do primeiro cigarro [31]. A intensidade da dependncia da nicotina cresce com o tempo e o nmero de cigarros fumados e todas as formas de seu consumo geram dependncia Atualmente a nicotino-dependncia,
[31] [31]

. e

considerada

como

doena

instituies mdico-cientficas de psiquiatria a definem como desordem mental de uso de substncia psico-ativa interrupo do ato de fumar . Mesmo tabagistas de longa data e idade avanada so beneficiados com a
[31]

fundamental a incluso do tratamento dos tabagistas nos programas de controle do tabagismo, em especial nos pases em desenvolvimento, que renem dois teros dos fumantes do mundo [31]. Os mtodos de cessao de fumar podem ser diretos e indiretos dependncia, psicoterapia, esclarecimentos, aconselhamento,
[31]

. de

Os diretos envolvem procedimentos clnicos de avaliao do grau de aplicao medicamentos e acompanhamento. Os mtodos indiretos englobam aes antitabagismo integradas na ateno primria da rede de sade pblica, campanhas educativas que atinjam os diversos segmentos da populao, proibio de fumar em locais pblicos, elevao dos impostos sobre os preos dos cigarros e advertncias nos invlucros dos produtos do tabaco [31]. Os mtodos diretos tm custos mais elevados e atingem menores contingentes de fumantes embora obtenham maior nmero de resultados positivos, j os mtodos indiretos obtm resultados inversos
[31]

No Brasil, o fumante pode ter acesso ao tratamento do tabagismo em unidades de ateno bsica e mdia complexidade da rede do Sistema nico de Sade (SUS), por meio de abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso, quando indicado. Os medicamentos utilizados so os repositores de nicotina, na forma de adesivo transdrmico e goma de mascar, com o objetivo de diminuir is sintomas de abstinncia e comprimidos de cloridrato de bupropiona, cujo

29

mecanismo de ao ainda indefinido na cessao do tabagismo, mas supe-se ser capaz de bloquear a recaptao da dopamina, norepinefrina e serotonina no tratamento e possuem eficcia intermediria
[32] [11] [32]

A nortriptilina e clonidina so considerados medicamentos de segunda linha . Nesse contexto, o profissional farmacutico pode auxiliar no tratamento atravs da prtica da ateno farmacutica, encaminhando os pacientes ao Programa de Cessao do Tabagismo e, em especial participando de aes de preveno e combate ao tabagismo como agente de orientao e conscientizao de seus efeitos nocivos, alm do acompanhamento farmacoteraputico em indivduos em tratamento de abstinncia
[33]

7. CONCLUSES
Os riscos do tabagismo sade so atualmente de amplo conhecimento e divulgao. Atravs desta pesquisa bibliogrfica foi possvel rever o estado atual do conhecimento do tabagismo como fator de risco para o cncer e sua relao com diversas reas do mbito do trabalho farmacutico como epidemiologia, patologia, toxicologia e farmacoterapia dentre outros. A nica medida efetiva na reduo da incidncia do cncer seria a eliminao do consumo do tabaco em todas as suas apresentaes, que traria como efeitos a queda na incidncia das neoplasias relacionadas ao tabagismo, especialmente o de pulmo. O papel do farmacutico importante nas aes de cessao do tabagismo como agente de informao, atravs da prtica da ateno farmacutica.

30

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