MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SRGIO AROUCA

Avaliao da Implementao do Programa de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro

Autor Carla Moura Cazelli Orientador Margareth Crisstomo Portela, PhD Orientador Maria Alicia Ug, PhD Dissertao de Mestrado

(Apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ) para obteno do ttulo de Mestre em Cincia na Sade Pblica Sub rea de Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade) Rio de Janeiro, Agosto de 2003.

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Avaliao da Implementao do Programa de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro*

Foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof Zulmira Hartz, PhD Prof M Helena Mendona, PhD Prof M Alicia Domingues Ug, PhD (Orientadora)

Dissertao defendida e aprovada em 27/08/2003

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Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca

C386a Cazelli, Carla Moura Avaliao da implementao do Programa Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro. / Carla Moura Cazelli. Rio de Janeiro : s.n., 2003. 151p., tab Orientadoras: Portela, Margareth Crisstomo e Ug, Maria Alicia Dissertao de Mestrado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca 1.Programa Sade da Famlia 2.Avaliao de Programas 3.Servios Bsicos de Sade 4.Servios de Sade Comunitria CDD - 20.ed. 362.12098153

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De tudo ficaram trs coisas: A certeza de que estamos sempre comeando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto, devemos: Fazer da interrupo, um caminho novo... Da queda, um passo de dana... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro. Fernando Pessoa E foi buscando novos caminhos, danando nas quedas, galgando escadas e cruzando pontes, que pude encontrar o meu recomeo. Carla Moura Cazelli,

Dedico esta dissertao a dois incrveis parceiros que a vida me propiciou: Em memria a meu pai, que em meio a sua finitude soube lutar com dignidade, me contagiando e incentivando a continuar a trilhar o caminho do conhecimento; Ao meu companheiro Mrcio, sempre presente e ao meu lado, cuidando do nosso lar e sendo pe para os nossos filhos. Aos meus filhos Carolina e Pedro, por me apoiarem na deciso de seguir esta trajetria.

v Agradecimentos
A amizade De todos os momentos: da dor, da saudade, da fora, da coragem, de seguir em frente. Pela vida divina, Profana E buscar, insana A cada instante, A luz da estrela infinita..... Ana Cirne

Agradeo aqui a todos que com sua compreenso me apoiaram incondicionalmente durante este caminho de conhecimento, em especial: Aos amigos do trabalho, que substituram a minha ausncia, para que eu pudesse me dedicar a construo desta dissertao, em especial a Wanilsa, que alm de ser minha diretora a amiga de todas as horas. A amiga Ana Cirne, com sua presena e afeto constantes. As Coordenaes de Sade da Comunidade e de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sade, que alm de no colocaram dificuldades para a realizao da pesquisa, apoiaram-na enquanto til ao servio. A todos os profissionais das Equipes de Sade da Famlia, que praticamente sem exceo, participaram com empolgao das entrevistas, bem como na fundamental conduo no interior das comunidades. As minhas orientadoras Professoras Margareth C. Portela e M Alicia Ug, que com especial pacincia e carinho, conduziram-me em todo este processo. Aos professores da ENSP, em especial do DAPS, que muito me ensinaram e, particularmente, a Carla Andrade, que construiu a amostra das entrevistas com os moradores. Ao Jlio Csar, responsvel pela introduo de dados no SIAB na SMS, que sempre se dispunha a me ajudar quando necessrio.

vi RESUMO O Programa de Sade da Famlia (PSF) do municpio do Rio de Janeiro teve o seu primeiro projeto implantado em 1995, na Ilha de Paquet, sofrendo sua efetiva expanso em 1999, para as comunidades do Borel (Tijuca), Parque Royal (Ilha do Governador), Canal do Anil (Jacarepagu), Vila Canoas (So Conrado) e Vilar Carioca (Campo Grande). O objetivo deste trabalho avaliar o processo de implementao do Programa nessas comunidades, com vistas identificar aspectos problemticos e estratgias de melhoria para a sua efetiva atuao. Alm disso, ainda que sem perspectiva de generalizao dos seus achados, ele pretende prover elementos a serem considerados na expanso do Programa, especialmente, no contexto de um grande centro urbano como o Rio de Janeiro. A pesquisa realizada constituiu-se em um estudo de casos mltiplos, focado num grande centro urbano. Envolveu investigao documental, a anlise de indicadores de desempenho do Sistema de Informaes da Assistncia Bsica (SIAB), e a anlise de entrevistas com o Gerente Central do PSF na Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, bem como profissionais das Equipes de Sade da Famlia (ESF) e moradores das comunidades selecionadas. Entre os aspectos cobertos destacam-se: condies fsicas do Programa, composio, forma de seleo, contratao e acompanhamento das equipes de profissionais, mecanismos de educao continuada para as equipes, participao do PSF na referncia de pacientes para especialistas ou outros nveis de ateno e o papel da violncia urbana. Os resultados obtidos permitiram a sistematizao de fatores facilitadores e limitantes da implementao do PSF nas comunidades estudadas, incluindo perspectivas da gesto central, das equipes e dos usurios. Palavras-chave: Programa de Sade da Famlia, Ateno Bsica Sade, Avaliao de Implementao de Programas.

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ABSTRACT The Family Health Program (PSF) in Rio de Janeiro city, Brazil, was implanted in 1995, in Paqueta Island, being expanded in 1999 to five communities: Borel (Tijuca), Parque Royal (Governors Island), Canal do Anil (Jacarepagu), Vila Canoas (So Conrado) e Vilar Carioca (Campo Grande). This work is aimed at evaluating the PSF implementation process in these communities, in order to identify problems and strategies for improving its performance. Moreover, this work intends to provide elements to be considered in the PSF expansion, despite concerns about the fact of its not allowing for generalization of the findings. The research is a case study, focused on a megalopolis. It included documents search, the analysis of performance indicators of the Information System of Basic Health Attention (SIAB), and the analysis of interviews with the central manager of the PSF in the Rio de Janeiro Municipality Health Secretariat, and with the professional teams and residents of the communities selected. Among the issues covered, we underline the following ones: physical conditions of the Program, composition, selection, contracting and follow-up of the professional teams, continuing education mechanisms, participation of PSF in referring patients to specialists and other levels of health care attention, and the role played by urban violence. The results allowed for systematizing contributing and inhibiting factors in the PSF implementation in the communities selected, accounting for the perspectives of the central Program manager, professional teams and consumers. Key words: Family Health Program, Primary Health Care, Evaluation of Program Implementation.

viii SUMRIO Captulo I Introduo Captulo II Marco Conceitual: 2.1 O Programa de Sade da Famlia e as propostas de Ateno Bsica. 2.1.1 Breve contextualizao da Sade Pblica brasileira 2.1.2 A Medicina Comunitria e de Famlia como estratgias de mbito Internacional, de (re) organizao dos servios de Sade. 2.1.3 Experincias Nacionais: Caminhos gerados. Os Programas de Agentes Comunitrios de sade e o de Sade da Famlia: os modelos de Ateno Bsica Sade no Brasil. 2.1.4 Origem do PCAS/PSF 2.1.4.1. O conceito de sade e a mudana do paradigma adotado pelo Ministrio da Sade do Brasil. 2.1.5 Breves consideraes acerca do Municpio do Rio de Janeiro: Perfil epidemiolgico. 2.1.6 Contextualizao enquanto servio de sade do PACS/PSF 2.2 Avaliao na Prtica da Sade Captulo III Metodologia 3.1 Mtodos: Procedimentos que foram utilizados na execuo do Projeto 3.1.1. Desenho da Pesquisa 3.1.2 Amostra 3.1.3 Coleta de Dados 3.1.4 Variveis que sero Analisadas 3.1.4.1 Quanto aos Aspectos Operacionais de Implementao 3.1.4.2 Quanto Cobertura, Organizao do Processo de Trabalho. 3.1.4.3 Quanto ao Contexto externo 3.1.5 Anlise dos dados Captulo IV Resultados 4.1 Evoluo do PSF n o municpio do Rio de Janeiro 4.1.1 Escolha dos Locais. 4.1.2 Recursos Disponveis. 4.1.2.1 Recursos Financeiros. 4.1.2.2 Recursos Humanos. 4.1.2.3 Estrutura Fsica. 4.1.2.4 A compra e manuteno do Material Permanente. 4.1.2.5 A compra e manuteno do Material de Consumo. 4.1.3 O Convnio para a contratao das equipes. 4.1.3.1 Convnio com as ONG. 4.1.3.2 Contratao dos Profissionais das ESF. 4.1.4 Seleo e Contratao das equipes. 4.1.5 Treinamento 63 64 71 73 73 74 74 76 77 77 77 80 81 83 1 7 7 7 13 20 25 25 28 32 36 47 49 49 51 55 58 58 60 61 61

ix 4.1.6 Sistema de Referncia e Contra-referncia. 4.1.7 Superviso: Gerencial e Tcnica. 4.1.8 Educao Continuada. 4.1.9 Pontos que facilitam e dificultam a implementao do PSF no Municpio do Rio de Janeiro. 4.1.9.1 Fatores facilitadores da implementao do PSF. 4.1.9.2 Fatores que dificultam a implementao do PSF. 4.2 Perfil de Sade das Comunidades e Contextualizao do momento inicial da Implementao do PSF. 4.2.1 Comunidade A 4.2.2 Comunidade B 4.2.3 Comunidade C 4.2.4 Comunidade D 4.2.5 Comunidade E 4.3 Anlise do Cadastramento pela ficha A do SIAB, municpio do Rio de Janeiro, nas Comunidades que iniciaram o processo de implementao do PSF em 1999, realizados entre outubro de 1999 e maio de 2000. 4.4 Anlise das entrevistas realizadas com os Profissionais. 4.5 Anlise das entrevistas realizadas com os Moradores: 4.6 Anlise do SIAB. 4.6.1 Anlise de Produo. 4.6.2 Anlise do Relatrio de Marcadores do SIAB. Captulo V - Consideraes Finais. Referncias Bibliogrficas Anexos 84 85 86 86 86 88 90 91 94 97 99 103

106 110 121 136 136 138 142 151 156

x FIGURAS, QUADROS E TABELAS: Tabela 2.1 - Indicadores de Sade por rea Programtica no municpio do Rio de Janeiro, em 1999. Tabela 2.2 - Indicadores de Sade por rea Programtica no municpio do Rio de Janeiro, em 2000. Tabela 2.3 - Indicadores de Sade por rea Programtica no municpio do Rio de Janeiro, em 2001. Tabela 2.4 - Distribuio de unidades Hospitalares, segundo categoria de vinculao com o SUS, no municpio do Rio de Janeiro, 1998. Figura 2.1- Elementos da Interveno e atores envolvidos no PSF Tabela 3.1 - Amostra PSF do Rio de Janeiro 52 Tabela 3.2 - Amostragem proporcional ao tamanho por Domiclio. 53 Tabela 3.3 Clculo do nmero de domiclios por micro-rea. 53 Quadro 3.1 Dimenses/Variveis de Implementao a serem Avaliadas. 59 Quadro 4.1 Distribuio das equipes de PACS no Municpio do Rio de Janeiro, maro de 2003. Quadro 4.2 Distribuio das equipes de PSF no Municpio do Rio de Janeiro, maro de 2003. Quadro 4.3 Perfil Estrutural das Comunidades pesquisadas Quadro 4.4 - Distribuio dos principais dados dos Cadastramentos entre 1999 e 2000, dos PSF implementados em 1999. Quadro 4.5 Discurso Coletivo das ESF, por comunidade. Tabela 4.1 Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, por faixa etria. Tabela 4.2 - Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, por sexo. Tabela 4.3 - Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, segundo comunidade. Tabela 4.4- Distribuio dos profissionais entrevistados, segundo a ocorrncia de cursos de Educao Continuada. Tabela 4.5 - Distribuio dos entrevistados por categoria profissional, segundo a quantidade de cursos realizados. Tabela 4.6 -Distribuio dos profissionais entrevistados por categoria profissional segundo a ocorrncia de Superviso Tcnica, por comunidade. Tabela 4.7- Distribuio das opinies dos profissionais entrevistados sobre o apoio das CAP, por comunidade. Tabela 4.8 - Distribuio dos entrevistados, sobre a facilidade de encaminhar para Unidade de Referncia Principal (Me), por comunidade. Tabela 4.9 Distribuio entre os profissionais entrevistados sobre o tempo de espera para o atendimento nas US mes, por comunidade 70 70 91 109 111 112 113 114 115 115 116 116 117 117 29 30 31 33 44

xi Tabela 4.10 Distribuio das opinies dos profissionais entrevistados quanto a facilidade de encaminhar para outras US da rea, por comunidade Tabela 4.11 Distribuio entre os profissionais entrevistados sobre o tempo de espera para atendimento em outras US, por comunidade. Tabela 4.12 - Distribuio da opinio dos profissionais entrevistados quanto violncia para a execuo dos trabalhos de campo Tabela 4.13- Distribuio da opinio dos profissionais entrevistados quanto violncia para a ida dos moradores aos Mdulos de PSF, por comunidade. Tabela 4.14 - Distribuio dos moradores entrevistados por Sexo e por Faixa Etria. Tabela 4.15 - Distribuio dos moradores entrevistados, por Grau de escolaridade, segundo a Comunidade. Tabela 4.16 - Distribuio do conhecimento do PSF por Comunidade. Tabela 4.17 Distribuio dos entrevistados, segundo conhecimento do nome do ACS e segundo ter sido visitado nos ltimos trs meses pelo ACS. Tabela 4.18 - Distribuio dos entrevistados segundo o conhecimento do nome do ACS, por Comunidade. Tabela 4.19 - Distribuio das Visitas Domiciliares dos ACS nos ltimos trs meses, por Comunidade. Tabela 4.20 - Distribuio dos Motivos de Visitas Domiciliares dos ACS, por Comunidade. Tabela 4.21 - Distribuio dos Motivos mais importantes das Visitas Domiciliares dos ACS apontados pelos moradores, por Comunidade. Tabela 4.22 Distribuio dos Motivos da Procura do Mdulo do PSF, por Comunidade. Tabela 4.23 Distribuio dos entrevistados segundo a procura pela atividade de grupo, por visitas dos ACS e o conhecimento do nome do ACS. Tabela 4.24 - Distribuio do conhecimento do nome do mdico, por Comunidade. Tabela 4.25 - Distribuio da opinio sobre o Mdico de Famlia, por Comunidade. Tabela 4.26 - Distribuio dos encaminhamentos recebidos pelo PSF nos ltimos trs meses, por Comunidade. Tabela 4.27 - Distribuio da opinio sobre a influncia da violncia sobre as vistas dos ACS, por Comunidade. Tabela 4.28 - Distribuio da opinio sobre a influncia da violncia sobre as visitas ao Mdulo do PSF, por Comunidade. Quadro 4.6 - Distribuio da produo das ESF estudadas de Janeiro a Junho de 2001. Quadro 4.7 - Distribuio da produo das ESF estudadas de Julho a dezembro de 2002. Quadro 4.8 - Distribuio dos Indicadores e Marcadores das ESF implementadas em 1999, nos Relatrios do SIAB de Janeiro a Junho de 2001. Quadro 4.9 - Distribuio dos Indicadores e Marcadores na ESF implementadas em 1999, nos Relatrios do SIAB de Julho a Dezembro de 2002. 118 118 120 120 121 122 123 123 124 124 127 128 130 131 132 132 133 134 135 137 138 139 141

xii SIGLAS UTILIZADAS SIGLA AB ABRASCO ACD ACS AM AIS AMS BM CAMPO CAP CDC CEBES CEDAPS CIB CIESZO CIT CLT CMS CMS CNS COMLURB COME NOI CSC DST SIGNIFICADO Ateno Bsica Associao Brasileira de ps Graduao em Sade Coletiva Atendente de Consultrio Dental Agente Comunitrio de Sade Associao de Moradores Aes Integradas de Sade Assistncia Mdico-Sanitria 1999 e 2002 Banco Mundial. Centro de Apoio ao Movimento Popular da Zona Oeste Coordenao de Sade das reas Programticas. Centres for Disease Control and Prevention Centro Brasileiro de Estudos de Sade Centro de Promoo da Sade Comisso Intergestores Bipartite (estadual) Conselho das Instituies de Ensino Superior da Zona Oeste Comisso Intergestores Tripartite (nacional) Consolidao das Leis do Trabalho. Conselho Municipal de Sade Centro Municipal de Sade. Conselho Nacional de Sade Companhia Municipal de Limpeza Urbana (Rio de Janeiro) Como Ns ONG de trabalho Assistencial da Comunidade Europia Coordenao de Sade das Comunidades Doenas Sexualmente Transmissveis ENSP/FIOCRUZ Escola Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ Epidemiological Program Office CDC EPI INFO Equipe de Sade da Famlia ESF Estados Unidos da Amrica EUA Food and Agriculture Organization of United Nations FAO Fundao Servio de Sade Pblica FSESP Fundos de Garantia por Tempo de Servio FGTS Fundo Monetrio Internacional FMI Fundao Nacional de Sade FUNASA Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural FUNRURAL ndice de Desenvolvimento Humano IDH Instituto Nacional de Previdncia Social (extinto) INPS Instituto Nacional de Seguridade Social INSS Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada IPEA Lei Orgnica da Previdncia Social LOPS Ministrio da Educao ME Ministrio de assistncia e Previdncia Social MAPS

xiii MARE MGC MPAS MS NOAS NOB NSC OMS ONG OPAS PAB PABA PACS PIB PROESF PS PSF PT PPI RH SES SIAB SIA-SUS SIDA SILOS SMS SSC SSS SUDS SUS THD UBS UIS UNICAMP UNICEF UFF UERJ VIII CNS Ministrio de Administrao e Reforma do Estado Medicina Geral Comunitria Ministrio da Previdncia e Assistncia social do Brasil Ministrio da Sade do Brasil Norma Operacional da Assistncia Sade Norma Operacional Bsica Ncleo de Sade da Comunidade Organizao Mundial da Sade Organizao No Governamental Organizao Pan-Americana de Sade Piso da Ateno Bsica Piso da Ateno Bsica Ampliado Programa de Agentes Comunitrios de Sade Produto Interno Bruto Projeto para Expanso do Programa Sade da Famlia. Posto de Sade Programa de Sade da Famlia Plano de Trabalho Programao Pactuada e Integrada Recursos Humanos (RH) Secretaria Estadual de Sade Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS) Sistemas Locais de Sade Secretaria Municipal de Sade Superintendncia de Sade Coletiva Superintendncia de Servios de Sade. Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade Sistema nico de Sade Tcnico de Higiene Dental Unidade Bsica de Sade. Unidade Integrada de Sade Universidade de Campinas Fundo das Naes Unidas para a Infncia Universidade Federal Fluminense Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Oitava Conferncia Nacional de Sade (1986)

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Apresentao:
Cuidando das suas prprias enfermidades! O Sentido da Palavra CUIDADO o mesmo sentido de cura.... Ao revelar uma atitude que surge quando a existncia de algum tem importncia. Passando ento, a dedicar, dispor a participar do destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e dos seus sucessos, enfim de sua vida.... Leonardo Boff

Nos meus quase 20 anos de trabalho (por que no militncia na sade pblica) quando tive a oportunidade de fazer parte de equipes que implementaram e deram continuidade a vrios projetos e programas no mbito da sade, como de praxe no Brasil, nunca participei de uma estratgia de Avaliao que revelasse os problemas e as solues encontradas, e que fosse considerada como impulsionadora e criadora de novos caminhos, eficientes e eficazes, apurando os eixos que dificultavam ou facilitavam o avano dos Projetos e Programas rumo s metas esperadas. Num contexto histrico o Programa de Sade da Famlia tem como precursor o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Em 1991 o Ministrio da Sade inicia o processo de implementao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), a partir das experincias positivas que ocorreram no final da dcada de 80 nos estados do Cear, Mato Grosso do Sul e Paran. O PACS foi o primeiro programa que enfocou a famlia como unidade de ateno de sade, quebrando o paradigma de ateno programtica para o indivduo, bem como introduzindo a prtica de preveno e interveno em sade, sem esperar a procura das unidades de sade pelo usurio, reorganizando assim a demanda, sem foc-la apenas na ateno mdica (VIANNA & DAL POZ, pp 9 10, 1998). O PACS foi uma estratgia de extenso da cobertura dos servios de sade para as reas empobrecidas. Apesar do enfoque familiar, ele teve como objetivo central a reduo da mortalidade materno-infantil. Foi a partir da experincia do Cear, que se percebeu que a

xv estratgia extramuro executada pelos agentes contribua para a organizao dos servios de sade (VIANNA & DAL PZ, op.cit, pp 9 10). Desta maneira no PACS se constituiu o precursor do PSF, mostrando-se indutor da descentralizao do SUS, em municpios pequenos desprovidos de assistncia sade, tendo em vista que, alm do Agente Comunitrio de Sade, o Ministrio da Sade condiciona a sua implementao existncia de condies institucionais mnimas para a gesto de sade em nvel local (VIANNA & DAL PZ, op.cit., pp9). No entanto, no havia um estudo da expanso desta estratgia para os municpios maiores. No se sabia o quanto de assistncia havia nesses municpios nem como ela se interagiria com esse novo modelo (MS, pp 13, 2002). Em 1999, ao me candidatar para fazer parte do Programa de Sade da Famlia (PSF) no Municpio do Rio de Janeiro, vi realizar um sonho que cultivei desde o incio da carreira, quando em meados da dcada de 80 trabalhei com agentes comunitrios de sade, numa parceria da UNICEF com o Municpio do Rio de Janeiro, realizada atravs de convnio com a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social. Naquele momento, j devidamente sensibilizada quanto importncia do processo de Avaliao em Sade, preocupei em investir numa linha que pudesse monitorar a implementao desde do seu incio, para em paralelo forjar um projeto Avaliativo do PSF do municpio do Rio de Janeiro. Infelizmente as prticas dos servios de sade no Brasil raramente do importncia a esta etapa dos Programas e Projetos, provavelmente por conta de determinantes contextuais da origem da Avaliao em Sade enquanto um campo cientfico (NEMES, op.cit., pp 8). Com limites pouco ntidos a Avaliao em Sade tornou-se um campo cientfico em meados do sculo passado (anos 50). Isso ocorreu devido a grande expanso e desenvolvimento tecnolgico dos servios de sade e da prtica mdica, o que elevou os custos sobremaneira. Neste contexto, com a crescente responsabilidade dos governos no financiamento da ateno sade, houve necessidade de se obter maior conhecimento da organizao dos servios de sade e no que tange sua eficcia, eficincia e efetividade quanto s intervenes (NEMES, op.cit., pp 7).

xvi Nos anos 60 e 70 as vertentes que estudavam a avaliao em sade eram voltadas para as reas de: Tecnologia, definida como segurana, efetividade e custo das tecnologias de produto ou de processo; Qualidade, definida como servios de assistncia, principalmente mdica; Programa, definido como conjuntos de atividades para populaes alvo. A maneira como se desenvolveu a Avaliao em Sade nos pases centrais, principalmente nos EUA, vem sendo a mais adotada, acadmica e institucionalmente, se tornando uma tendncia internacional, compatvel assim com seu contexto de origem (NEMES, pp 7, op.cit.). Apesar de alguns determinantes histricos serem os mesmos, como o aumento da tecnologia e elevao dos custos, no Brasil o momento em que a Avaliao em Sade comeou a ser valorizada foi diferente e em contextos distintos (NEMES, op.cit., pp7). No Brasil a Avaliao em Sade tem sua ascenso com a lei Orgnica do SUS (leis 8080 e 8142) e suas Normas Operacionais (NOB 91, NOB 93, NOB 96 e NOAS 2000). Pois quando os formuladores e gestores das prticas de sade assumem a Avaliao como estratgia a ser utilizada para melhorar a eficincia e eficcia das aes no setor da Sade, atravs dos discursos e posteriormente como necessidade na prtica para execuo das normas e pactos institucionais, principalmente na rea de Programas e Servios de Sade. No entanto, segundo Novaes (1998), a Avaliao em Sade um fato que pouco incorporado na sistemtica dos Servios de Sade, sendo ainda hoje incipiente no Brasil. Nos pases centrais e no Brasil a Avaliao em Sade principalmente focada nas questes ditas mais tcnicas dos servios e programas, sem enfatizar as questes mais polticas , tanto as de planejamento quanto as institucionais (NEMES, op.cit., pp 7). Em funo desta realidade tratarei a Avaliao em Sade no Programa de Sade da Famlia (PSF), na perspectiva de Programas e Servios de Sade, como enfocado nos pases centrais e aqui no Brasil. Avaliar o processo de implementao de um programa que pretende ser o Programa reformulador da ateno bsica e numa estratgia maior, impulsionador de uma mudana no modelo de ateno Sade (MS, 1997), em um pas de dimenses continentais com

xvii realidades to diferentes como o nosso, foi por mim considerada uma questo essencial a ser aplicada implementao do PSF do municpio do Rio de Janeiro. Frente a esse desafio, no qual coloquei meu futuro profissional, envolvi-me nesta pesquisa, esperando que sirva para demonstrar alguns Caminhos da Sade e desmistificar a Avaliao enquanto um processo autoritrio e constrangedor, transformando-a num instrumento de uso corriqueiro e fundamental para efetuar mudanas essenciais para o sucesso da implementao das estratgias de Promoo da Sade, com aes que visem melhorar as condies de bem estar, dando acesso a servios e a bens sociais, que permitam o conhecimento e os comportamentos favorveis ao cuidado e controle da sade e das condies de vida da populao, individual e coletivo (BUSS, 1999); de Proteo da Sade com preveno das doenas, acidentes e situaes de exposio e risco; e da Recuperao da Sade com aes curativas e reabilitadoras. Esta dissertao ser apresentada de maneira tradicional. Assim, no Captulo I: Introduo apresenta-se com o contexto da pesquisa e seus objetivos. No Captulo II: Marco Conceitual ser tratado o Programa de Sade da Famlia e a proposta de Ateno Bsica onde contextualizarei a Ateno Bsica no Brasil e os movimentos precursores do Programa de Sade da Famlia e descreverei sumariamente as propostas internacionais e nacionais de medicina Comunitria e de Famlia que antecederam o PSF no Brasil bem como as experincias Nacionais que geraram esses novos caminhos, o conceito de sade no qual os Programas de Agentes Comunitrios de Sade e os de Sade da Famlia foram gerados. Por fim ser contextualizado o PSF no municpio do Rio de Janeiro, j como fruto da pesquisa e entrevista com o Gestor Central ser apresentado. Em seqncia ser realizada a conceituao de Avaliao enquanto pesquisa cientfica e em especial a avaliao de implementao de Programas de Sade. O Captulo III versar sobre a metodologia usada na Pesquisa. No Captulo IV - Resultados da pesquisa e Discusso - onde sero apresentados os resultados descritivos, oriundos de documentos e entrevistas, resultados de anlise de alguns indicadores e marcadores de sade do Sistema de Informao da Ateno Bsica e os resultados dos questionrios aplicados em pesquisa de campo junto aos profissionais das ESF e aos moradores. Finalmente, no Captulo V: Consideraes Finais sero resumidos os principais resultados ligando ao processo de implementao do PSF do municpio do Rio de Janeiro, apontando os elementos facilitadores e limitantes.

1 CAPTULO I: INTRODUO

O municpio do Rio de Janeiro teve o seu projeto inicial de PSF na ilha de Paquet implementado em 1995, e a partir de 1999 expandiu o Programa em mais cinco comunidades de baixa renda, localizadas em diversos bairros em diferentes reas Programticas (AP): comunidade do Borel (Tijuca, Zona Norte, AP 2.2), comunidade do Canal do Anil (Jacarepagu, Zona Oeste, AP 4), comunidade do Royal (Ilha do Governador, Zona Norte, Ap 3.1), comunidade de Vila Canoas (So Conrado, Zona Sul, AP 2.1) e comunidade de Vilar Carioca (Campo Grande, Zona Oeste, AP 5.2). No ano 2000 houve um impulso ainda maior, com ampliao discreta do PSF para as comunidades: Antares (Santa Cruz, Zona Oeste, AP 5.3), Parque Joo Goulart e Mandela de Pedra (Manguinhos, Zona Norte, AP 3.1), e Curicica (Jacarepagu, Zona Oeste, AP 4); e a introduo do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), ampliando as reas de atuao para as comunidades: Complexo da Mangueira (Mangueira, Centro, AP1), Complexo de So Carlos (Estcio/Catumbi/Rio Comprido, Centro, AP 1), Complexo do Turano (Tijuca, Zona Norte, AP 2.2) e Tijuquinha (Alto da Boa Vista, Zona Norte, AP 2.2), Vila Vintm (Padre Miguel, Zona Oeste, AP 5.1,), D. Jaime Cmara (Realengo, Zona Oeste, AP 5.1), Parques Joo Wesley e Esperana (Campo Grande, Zona Oeste, AP 5.2) e Woodrow Pimentel (Campo Grande, Zona Oeste, AP 5.2). A partir de 2001 a Coordenao de Sade das Comunidades da Secretaria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro continuou a introduzir poucas equipes de Sade da Famlia (ESF), com a absoro em 2001 da equipe do PSF Portus (Costa Barros, Zona Norte, AP 3.3), que j existia e era subsidiada pela Instituio Mdicos Sem Fronteiras; com a ampliao de algumas em mdulos j existentes, como o caso de Vilar Carioca que em 2001/2002 adicionou para mais 2 equipes, totalizando 5 ESF em atividade (Campo Grande, Zona Oeste, AP 5.2), e o caso do PSF Lapa, iniciado em 2002 numa parceria com a Universidade Estcio de S (Centro, Lapa, Ap 1). Ainda em 2001 o PSF teve uma perda de equipe na transformao do PSF Paquet (Ilha de Paquet, Ap 1), projeto piloto dos PSF na cidade do Rio de Janeiro, em PACS. J o PACS teve um aumento mais intenso, pois alm de Paquet, foram iniciados em 2001 os PACS: Caric (Zona Norte, Penha, Ap 3.1), Colgio

2 (Zona Norte, Vila So Jorge, Ap 3.3), Costa Barros (Zona Norte, Fazenda Botafogo, Ap 3.3) e Manguariba (Zona Oeste, Manguariba, Ap 5.3). No entanto, como j citado, as unidades implementadas desde 1999 ainda no sofreram um processo de avaliao sistemtica, nem monitoramento da situao de sade, com fins de orientar os processos de trabalhos de maneira intersetorial, possibilitando articular em diversos nveis e setores de interveno no mbito da Promoo, Proteo e Recuperao da Sade. Como acredito que a avaliao do Processo de Implementao do Programa de Sade da Famlia pode subsidiar o real conhecimento de seu potencial e capacidade de mudana da prtica sanitria, segundo preconizao de Mendes (1996) e assumida pelo Ministrio da Sade (1997), optei por analisar a implementao do Programa iniciada no ano de 1999.

Em 1977 a Organizao Mundial de Sade (OMS) faz a declarao de Sade para todos no ano 2000, com enorme impacto no conceito mundial de ateno primria. Os princpios da ateno primria foram anunciados na Conferncia de Alma Ata, 1978. Em 1979, a OMS confirma este consenso que define como Ateno Primria como sendo: uma ateno de sade essencial baseada em mtodos e tecnologia demonstrados cientificamente e socialmente aceitveis, cujo acesso seja garantido todas as pessoas e famlias da comunidade a um custo tal que tanto a comunidade quanto cada pas possa mant-la segundo o nvel do seu desenvolvimento. Representa uma parte integral do sistema sanitrio do pas, no qual desempenha uma funo central, constituindo o foco principal do desenvolvimento social e econmico da comunidade. o primeiro nvel de contato das pessoas, famlias e comunidade do sistema sanitrio do pas, levando a ateno sade mais perto o possvel da residncia e trabalho da populao e representa a primeira elaborao da ateno sade de forma continuada OMS, 1978.

Mendes (op.cit.,pp 241), ao se referir mudana da prtica sanitria recorre a consigna de que esta seria a resposta da sociedade, em um dado momento, a partir do conceito e paradigma de sade vigente e hegemnico, que se estrutura e se organiza segundo as demandas de sade desta sociedade.

3 Devido ao conceito de sade negativo, onde ter sade no ter doena, a prtica sanitria da nossa sociedade teria se veiculado s prticas mdicas, onde cada problema de sade tem causas , e para resolve-lo seria necessrio eliminar ou corrigir essas causas, atravs dos servios de ateno mdica. Esta prtica no leva em conta os fatores determinantes relacionados produo social das enfermidades, dissocia a clnica da epidemiologia, dando maior nfase ateno individual. A lgica desta prtica se revela na resposta com oferta de servios de ateno mdica aos problemas sanitrios enfocando as conseqncias da perda da sade. Este modelo de prtica sanitria e a ruptura na micro-esfera das relaes mdico-paciente, tais como desgaste, mecanizao e hostilidade, seriam a raiz, segundo Mendes (op.cit.,pp 241), da crise do Setor Sade. Frente a isso, esse autor preconiza a construo social de uma nova prtica sanitria: Vigilncia da Sade. Que explica atravs da instituio de uma unidade de inteligncia que monitora e avalia a situao de sade segundo as condies de vida de diversos grupos sociais, sendo mais ampla que as aes programticas, e envolvendo aes no mdicas sobre os determinantes dos problemas de sade. Para Mendes (op.cit.,pp 241). A Vigilncia da Sade uma resposta aos problemas de sade enfocando a produo social da sade, articulando estratgias de interveno individual e coletiva, analisando os ns crticos dos problemas de sade, com base no saber interdisciplinar e no fazer intersetorial. O limite e perigo que sempre ocorre quando se trabalha com dados globais a generalizao de alguns achados da pesquisa avaliativa. Portanto, no se pretende nessa dissertao realizar validaes ecolgicas, mais sim tentar trabalhar, a medida do possvel, com algumas variveis procurando definir que influncias do contexto, na dimenso da Estrutura e do Processo, esto ocorrendo na implementao, e possivelmente interferindo nos resultados da interveno que o PSF. Durante esta anlise sero discutidas as atividades sinrgicas e antagnicas do Programa, nas dimenses facilitadoras ou de impedimentos, no processo de implementao do PSF no contexto vigente na cidade do Rio de Janeiro, uma enorme regio urbana.

4 Vale ressaltar que resultados a so os de Implementao, e no os de resultado ou impacto do Programa de Sade da Famlia (PSF) propriamente dito, o que explica alguns limites na abrangncia neste processo de avaliao. A avaliao das intervenes foi desenvolvida basicamente entre as dcadas de 60/70, nos EUA, predominantemente para Programas Sociais em educao, moradia, garantia de cuidados mdicos e penses para a populao de baixa renda, dentre outros (DENIS & CHAMPAGNE, pp 49, 2000). Essas avaliaes eram baseadas nos efeitos (impactos) produzidos pelas intervenes dos Programas, decidindo pela sua continuidade ou interrupo, apoiando o modelo da caixa preta, onde a interveno tratada como uma varivel dicotmica, ou seja, a avaliao dos resultados era realizada sob apenas o prisma da presena ou ausncia da interveno; e quase homognea, quer dizer, a interveno era de fcil definio dentre os seus diferentes componentes. J a avaliao do processo de implementao procura relacionar as variaes de contexto aos efeitos observados pela introduo da interveno. A Avaliao de Implementao representa a avaliao da operacionalizao de um projeto, observando a sua integrao a um contexto organizacional (DENIS & CHAMPAGNE, op.cit., pp 53). Concordando com Denis e Champagne (op.cit., pp53), a Avaliao de Implementao pode ser considerada como a avaliao de fatores que facilitam ou dificultam (influenciam) os processos e resultados que envolvam a interveno, limitando assim a ampliao de validaes (validaes ecolgicas) deste tipo de pesquisa. Ento, esta pesquisa avaliativa se prope a ser uma Avaliao de Processo de Implementao de Programa, compreendendo a avaliao do progresso da interveno sem, no entanto, se aprofundar exageradamente em validaes globais. No obstante, procurar captar as caractersticas do meio que podem ter ou estar influenciando o desenvolvimento do Programa de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro. As questes que me levaram pesquisa foram: O Programa de Sade da Famlia do Municpio do Rio de Janeiro, de acordo com os princpios bsicos do Sistema nico de Sade est atingindo parmetros mnimos de cobertura de ateno bsica populao adscrita?

5 Este Programa contou ou conta, o ambiente organizacional adequado e necessrio para prestar ateno bsica populao adscrita? Que fatores facilitam ou dificultam a implementao do Programa de Sade da Famlia num grande centro urbano como o Rio de Janeiro?

Frente a essas questes elaborei o seguinte Pressuposto: A avaliao da fase de Implementao do Programa de Sade da Famlia pode fornecer subsdios (elementos) fundamentais para a (re) orientao do processo de trabalho deste programa no que tange o perfil profissional, o ambiente organizacional, a cobertura e a mudana da prtica sanitria. Apresentam-se, a seguir os objetivos desta dissertao. 1. Objetivo Geral Avaliar o Processo de Implementao do Programa de Sade da Famlia (PSF) no municpio do Rio de Janeiro, de 1999 a 2002, nas comunidades do Borel (Tijuca), Parque Royal (Ilha do Governador), Canal do Anil (Jacarepagu), Vila Canoas (So Conrado) e Vilar Carioca (Campo Grande), com a finalidade de subsidiar a (re) orientao do processo de trabalho deste programa.

1.2 Objetivos Especficos

1) Caracterizar o perfil demogrfico e scio sanitrio das comunidades estudadas. 2) Avaliar o ambiente organizacional, no prisma do gestor central da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro e segundo o prisma das ESF nos PSF estudados. 3) Avaliar o perfil Profissional das ESF dos PSF estudados, com indicadores que possam refletir a qualidade da assistncia prestada aos usurios.

6 4) Avaliar a cobertura dos PSF estudados atravs da caracterizao do Perfil sciosanitrio das cinco comunidades onde os PSF foram estudados, da anlise da utilizao do mdulo pelos moradores entrevistados e suas famlias, das visitas domiciliares realizadas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e anlise do acompanhamento dos grupos de risco (Hipertenso Arterial, Diabetes, Gestantes e Recm Nascidos) e dos indicadores de sade entre os PSF estudados e com a SMS da cidade do Rio de Janeiro. 5) Avaliar o acesso rede atravs do fluxo do sistema de referncia para maior complexidade no SUS, e a relao tempo de espera, segundo a percepo dos moradores, dos profissionais das ESF estudadas e o Gestor Central/SMS. 6) Analisar a mudana do modelo da prtica sanitria, atravs da anlise das prticas coletivas, nas ESF estudadas, das expectativas dos moradores entrevistados, e analisando as relaes interpessoais intra as ESF e com as comunidades. 7) Analisar se a violncia, segundo a viso dos moradores e dos profissionais, interfere na fase de implementao dos PSF estudados.

7 CAPTULO II: MARCO CONCEITUAL 2.1 - O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA E AS PROPOSTAS DE ATENO BSICA. 2.1.1 Breve contextualizao da Sade Pblica brasileira. A crtica Medicina Preventiva surgiu de dentro dos prprios Departamentos de Medicina Preventiva das Universidades e meios acadmicos. Mesmo desarticuladas, foram nas universidades que se concentravam os crticos do setor sade (alunos, professores e profissionais de sade). Esses departamentos foram criados a partir de um modelo caracterizado por uma proposta de mudana de atitude do mdico, que passava a ter uma conscincia preventiva , normalizando a conduta profissional, introduzindo o conceito ecolgico de sade e doena, que se soma histria natural da doena e a multicausalidade, e acredita que o caminho da medicina o preventivo. Os projetos de medicina comunitria alternativa foram ento, institucionalizados a partir dos anos 70 (Projetos Montes Claros, Niteri, Campinas e Londrina). A crtica Medicina Preventiva, surgiu de dentro dos prprios Departamentos de Medicina Preventiva das Universidades e meios acadmicos. Mesmo desarticuladas, foram nas universidades que se concentravam os crticos do setor sade (alunos, professores e profissionais de sade). Esses departamentos foram criados a partir de um modelo caracterizado por uma proposta de mudana de atitude do mdico, que passava a ter uma conscincia preventiva , normalizando a conduta profissional, introduzindo o conceito ecolgico de sade e doena, que se soma histria natural da doena e a multicausalidade, e acredita que o caminho da medicina o preventivo. Portanto, a crtica ao sistema e a introduo de alternativas quelas realidades no foram uma poltica de Estado e sim um movimento de cunho acadmico. A partir de 1982, seguindo uma poltica racionalizadora de extenso de cobertura, iniciou-se um processo de estmulo a projetos que privilegiavam o setor de sade pblica e da Programao/Oramento, incluindo uma desconcentrao da ateno sade para estados e municpios. O CONASP (Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria), criado em 1982, instituiu um plano para reorientar a assistncia mdica previdenciria (em convnios trilaterais: MS, MAPS e estados) e que, em nome da racionalizao, se envolve em 32 programas. Esse processo assume um carter de responsabilidade pblica, com definio

8 de ao epidemiolgica, regionalizao e hierarquizao de todos os servios pblicos e privados, valorizao da ateno bsica, garantindo a referncia, e preconizando a utilizao da plena capacidade da rede, com a descentralizao do planejamento e da cobertura assistencial, preconizando o desenvolvimento de recursos humanos (RH) e a participao social e o desenvolvimento das AIS, em 1984 (ESCOREL,1999). Em 1986 ocorreu a VIII Conferncia Nacional de Sade, que foi precedida de ampla discusso social, ocupando ao mximo o aparelho de estado, e possibilitou discusso democrtica de diretrizes polticas para o setor sade. Foram aprovadas propostas desde ampliao do conceito de sade, do direito da cidadania, do dever do Estado e a bases de financiamento do sistema. Os principais desdobramentos foram a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS) e Plenria Nacional de Entidades de Sade. Em 1987 foi criado o SUDS, a partir de uma proposta da presidncia do INAMPS, com o intuito de descentralizar os servios de sade, dentro de uma proposta racionalizadora de enxugar a mquina, contendo tambm, o controle do setor privado. A implementao do SUDS foi dificultada por obstrues de fisiolgicos burocratas da mquina e interesses privados, chegando a influir no captulo constitucional. O SUS ento delineado desde a VIII Conferencia Nacional de Sade, surgiu a partir da Constituio de 1988, como parte do captulo da seguridade social (artigo 194), com sua operacionalizao orientada pelas Leis Orgnicas 8.080 e 8.142, que determinaram dois eixos fundamentais: a regulao da transferncia de recursos financeiros entre governos federais e municipais; e a participao comunitria. Essas caractersticas, dentre outras configuram o perfil social universalista e, portanto diferenciado, da Constituio de 1988: Sade Direito de todos e Dever do Estado, instituindo ento a noo do acesso universal e igualitrio, rompendo com o modelo da cidadania regulada e do benefcio como privilgio (CARVALHO et al, pp 93-117, 1998). Aps a aprovao da Lei Orgnica da Sade, a Reforma Sanitria sofreu problemas operacionais, com dificuldade de implantao e, por conseguinte perda do apoio popular. Para resolver este problema foram introduzidas as Normas Operacionais, que reforaram a criao dos Conselhos Comunitrios nicos fruns de representao popular no SUS.

9 No entanto, para impulsionar a implementao do SUS no incio e ao longo dos anos 90, foram necessrias vrias portarias Ministeriais, principalmente as que deram origem as Normas Operacionais Bsicas do SUS, de 1991, 1993 e 1996, e mais recentemente Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS - SUS 01/2001). A Reforma Sanitria Brasileira assumia ento os conceitos do Welfare State das dcadas de 30 e 40 da Europa, o qual garantia acesso universal, integral e gratuito s tecnologias em sade, segundo a necessidade do cidado. O poder pblico o principal agente regulador e programador da oferta dos servios de sade. As propostas reformistas consagradas na constituio de 1988 foram os conceitos de descentralizao, universalizao, eqidade e integralidade. Esta reforma se vincula idia de que melhor para todos a maior presena do Estado. A Reforma Sanitria brasileira associava ento presena marcante e ampla do Estado na oferta de benefcios sociais (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93-117). No obstante, o conjunto das polticas desreguladoras e privatizadoras que orientam a Reforma da mquina administrativa Estatal tem sido a expresso internacional do modelo atual de Reforma de Estado. Na Amrica Latina, o perfil da poltica social sofre uma profunda inflexo a partir da introduo do plano de ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado, com a adoo da perspectiva de racionalizao do gasto pblico que associa os altos nveis de inflao, a falta de crescimento econmico e a ineficincia e ineficcia das aes estatais ao aumento desenfreado dos gastos pblicos (DINIZ, 1997). Neste contexto, uma das caractersticas mais marcantes do processo a tensa conciliao dos objetivos macroeconmicos de estabilizao com propostas de reformas sociais voltadas para a melhoria da eficincia e da eqidade (SENNA, pp 203-211, 2002). O pensamento neoliberal que est norteando as aes do governo desde a dcada de 90 define que o estado deve deixar de ser o executor das atividades econmicas e o prestador direto de servios nas reas de proteo social, ficando fora do provimento da assistncia hospitalar e educao universitria, dentre outros setores, devendo estes ser privatizados ou flexibilizados para deixarem de ser propriedade estatal. Esta orientao vem sendo usada para adequar o padro organizacional do Estado brasileiro ao cenrio internacional da economia. Esta Reforma de Estado se baseia na crise institucional que considera este Estado incapaz de gerar mecanismos e recursos de desenvolvimento de produtos, e servios de boa qualidade a baixo custo, e tem por pilares a ineficincia e ineficcia gerencial do modelo administrativo

10 burocrtico, definindo assim a perda de governana do Estado Brasileiro. No setor das atividades exclusivas, o Estado seria o responsvel pela universalizao dos servios bsicos de sade, porm os servios tidos como sofisticados (Hospitais, Universidades, Centros de Pesquisa, entre outros) seriam do setor no exclusivo, transformando as atuais instituies estatais em entidades de direito privado, sem fins lucrativos , celebrando contratos de gesto (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93-117). A Reforma do Estado tal como se apresenta, aponta para o Estado Mnimo, aniquilando os pressupostos de direitos e deveres do Cidado e do Estado respectivamente, conquistados na Constituio de 1988. No entanto, alguns marcos dessas propostas, como a co-parceria na gesto de servios de sade, a flexibilizao administrativa da relao de trabalho e o financiamento vinculado a fundo pblico podem ser interessantes na implantao de Gestes de Ateno Sade. A flexibilizao gerencial, especialmente na modalidade do contrato de gesto, tambm deve criar instrumentos de avaliao e de cobrana para que a sociedade possa exercer a fiscalizao sobre as instituies pblicas, que podem assim ser julgadas pelo que realizam. O relacionamento entre instituies e sociedade pode trazer mudanas importantes na natureza do controle social e nas avaliaes da qualidade dos servios prestados ao cidado/usurio (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93-117). Segundo a Constituio de 1988, a Sade tem como fatores determinantes e condicionantes, dentre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e servios essenciais e as aes que se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem estar fsico, mental e social. Na constituio tambm o Estado deve garantir a sade para todos e propiciar a reformulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduzir riscos de doenas, de outros agravos e estabelecer condies que assegurem acesso universal, igualitrio e equnime s aes e aos servios para a promoo, proteo e recuperao da sade. Os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93-117, 1998). Nos anos 90, num contexto marcado pela implantao de medidas de ajuste estrutural da macroeconomia e de Reforma do Estado, ganha fora a perspectiva de racionalizao dos

11 gastos pblicos, onde a eficincia e a eqidade, segundo organismos internacionais, como o FMI, aparecem como elementos centrais, traduzidos na focalizao dos mais pobres como alvo prioritrio das aes governamentais. Dentro desse quadro, o PSF visto por alguns como uma medida fortemente impregnada por seu carter racionalizador, que reserva ao Estado a funo restrita de provedor dos servios bsicos de sade, direcionados a grupos populacionais pobres e marginalizados (SENNA, op.cit., pp 203-211 op.cit.,). Assim, sob um contexto de crise da capacidade fiscal e reguladora do Estado que se destacam medidas de racionalizao dos gastos governamentais, visando melhor desempenho dos programas sociais e maior eficincia e eficcia das aes. Dentro desse quadro, ganha fora a perspectiva de que mais do que a insuficincia de recursos, o que caracteriza a ao governamental no Brasil a m distribuio dos recursos existentes, que acabam no atingindo os grupos sociais mais vulnerveis. Simultaneamente verifica-se que os grupos com maior poder de vocalizao so os que proporcionalmente mais se apropriam dos servios e benefcios sociais prestados (RAMOS, 2000). Nessa direo, a focalizao das polticas sociais nos grupos mais vulnerveis defendida como forma de promover o acesso desses setores aos programas e servios sociais (SENNA, op.cit., pp 203-211). Para os formuladores e gestores do PSF, no entanto, o programa tem se constitudo em uma estratgia para a reorientao e reorganizao do modelo de ateno sade no Brasil (MS, 1998). Esta concepo parte do entendimento de que as inovaes introduzidas no sistema de sade nos ltimos anos, com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), tm logrado resultados pouco perceptveis na estruturao dos servios de sade, sobretudo por no promover mudanas significativas no modelo assistencial, pois foi constatado que aps uma dcada de implantao do SUS ainda grande a populao, sobretudo os mais pobres, com dificuldade de acesso assistncia mdica (SENNA, op.cit., pp 203-211). A simples existncia de servios de sade no garante a ateno e acesso necessrio sade da populao (ALMEIDA, 2000). O que se percebe que o conjunto de aes e servios de Sade, prestados por rgos e instituies pblicas nos seus mais diferentes nveis, definidos pelo Sistema nico de Sade SUS (Leis Orgnicas 8080 e 8142), no garantem por si s as mudanas da estrutura dos sistemas de sade, que ainda se baseiam no modelo assistencial flexeriano (MENDES, op.cit., pp 241). Nesse sentido, o PSF traria, em seu bojo, a preocupao em promover o acesso destes setores excludos, voltando-se prioritariamente para os grupos sociais mais vulnerveis (MS, 1998).

12 As aes de promoo e proteo sade se reduzem prtica preventiva orientada pela ateno primria, quando existente. Esta ateno vem sendo definida como um programa cujo objetivo a satisfao de algumas necessidades elementares, previamente determinadas, para grupos humanos em situao de pobreza e marginalidade, com recursos diferenciados (custos mnimos) e baixa tecnologia. Esta prtica no propicia sequer um grande impacto nos indicadores epidemiolgicos tradicionais, os quais tiveram seus melhores resultados com aes ligadas ao meio ambiente (ex: implantao de abastecimento de gua corrente em guetos urbanos) (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93-117). Os grandes centros urbanos como Rio de Janeiro e So Paulo detm maior quantidade de servios especializados de sade, enquanto os municpios menores e as regies rurais ficam merc da prpria sorte. Os pequenos e at mdios municpios ao invs de organizarem um sistema prprio de sade, atravs de negociaes por microrregies nas PPI Programao Pactuada Integrada (COSEMS RJ, 1999) investem em transportes para a remoo dos doentes para os municpios maiores, sem arcar com o nus dos servios prestados. Essa situao especificamente tratada na NOAS 2001, que articula a organizao dos municpios. Este panorama do acesso sade se reflete nas emergncias dos grandes hospitais das metrpoles, como no Rio de Janeiro, sempre lotados de casos, na sua maioria, de resoluo ambulatorial ou de situaes que chegaram ao extremo por falta da promoo e proteo sade. Sendo assim, somente a existncia do SUS em forma de Leis Orgnicas, no garantiram a sua aplicao, e mesmo aps a elaborao das Normas Operacionais Bsicas, est sendo necessrio um desejo poltico muito grande para que ele seja incrementado a implementado. Neste contexto, o Programa de Sade da Famlia vem sendo preconizado pelo prprio Ministrio da Sade como o propulsor da organizao da demanda e o incrementador da mudana da prtica sanitria, conforme afirma Mendes (1996).

13 2.1.2 A Medicina Comunitria e de Famlia como estratgias de mbito Internacional, de (re) organizao dos servios de Sade. Para que o Ministrio da Sade (MS) adotasse o modelo alternativo prtica da sade havia tambm predisposio internacional (VIANNA & DAL PZ, op.cit.,pp 8). Por isso importante apresentar um pouco deste panorama que ser discutido neste tpico. A medicina Comunitria e de Famlia surgem em vrios pases como uma resposta crise das polticas sociais, vivida tambm pelo setor sade. Nos anos 60 os EUA assumem a medicina de famlia como resposta s necessidades de acesso aos servios de sade dirigindo uma poltica de sade focada para a parte empobrecida da populao, que no podia comprar os servios de sade. O Canad e alguns pases da Europa tambm implementaram medicina de famlia objetivando aumentar o acesso aos servios de sade, incluindo formas alternativas de administrao (D`AGUIAR, pp 7, 2001). A seguir sero apresentados resumos das estratgias de mudanas dos sistemas de sade implementada nos pases do Reino Unido, EUA, Canad e Cuba, que apesar de caractersticas prprias, segundo os contextos variados, representaram experincias importantes na implementao da proposta de sade da famlia no Brasil. Reino Unido O Sistema de Sade do Reino Unido baseado no Ato da Sade Pblica no qual a assistncia sade realizada atravs do Mdico Generalista (Generalist Practitioner). Este profissional atua nas reas da medicina de clnica mdica, gineco-obstetrcia e pediatria, semelhante ao mdico de famlia, podendo assim atender a todos os membros de uma mesma famlia. O mdico generalista atende de forma regionalizada, adscrita integrando as aes preventiva e curativa, sendo o responsvel pela ateno primria. Cabe ao Estado a proviso e controle das polticas de sade. Em 1948 houve a criao do Servio Nacional de Sade (National Health Service NHS), com o objetivo de garantir o acesso universal aos cuidados de sade. O NHS optou pela contratao do mdico generalista, a fim de garantir a entrada do paciente no sistema. A sade pblica responsvel, pela assistncia mdica, pelo atendimento maternoinfantil, pela vacinao e imunizao, pela educao para a sade, por ambulncia, pelas visitas domiciliares administrada pelos governos locais, e tem como referncia os hospitais

14 distritais. Os centros de ensino universitrio e servios altamente especializados esto num patamar de maior complexidade (D`AGUIAR, op.cit., pp 9). A partir de meados da dcada de 60 os mdicos generalistas passaram a poder formar parcerias e empregar profissionais especializados na prtica generalista, como enfermeiras, dentistas e visitadores domiciliares, se assemelhando assim a uma unidade de ateno bsica. Na dcada de 70 foram criadas as hierarquias do sistema de sade, lideradas pelo Ministrio da Sade, o qual nomeia os membros para o distrito de sade (District Health Autorities), que tm como funo coordenar os servios que pertenam rea de sade (Area Helth Autorities), sediados nos Hospitais Gerais Distritais, que coordenam as aes no nvel local. Assim cada cidado tem o direito de ter acesso ao servio de sade, tendo como porta de entrada principal o mdico Generalista. O paciente s paga pelos remdios prescritos. A assistncia privada permitida, mas no perfazia at 1998, 10% da ateno prestada populao de todo o Reino Unido (D`AGUIAR, op.cit., pp 10). Em 1989, a reforma sanitria inglesa instituiu o Mercado Interno e controle oramentrio, para controlar e conter os gastos com os servios de sade. Esta frmula tinha como princpio norteador separao da proviso e financiamento. O estado deixa de ser o prestador, mas continua a financiar, coordenar e regular os servios. Esta reforma criou dois tipos de compradores, os mdicos generalistas (GP) e as autoridades distritais de sade (DHA); e dois tipos de prestadores, os mdicos generalistas e os Hospitais Empresas. A alocao de recursos para os GP passa a ser per capita, ao invs de se basear na prestao de servios e, a partir de 1997, com a criao da figura dos GP fund holders (Gestores de Fundos Pblicos), onde os consultrios podem receber para cobrir pessoal administrativo, medicamentos e servios hospitalares. Os mdicos generalistas recebem o produto de um valor per capita pela populao adscrita, o que representa 50% de sua renda anual, sendo 30% de salrio anual e 20% de servios prestados ou por procedimentos. Diferente dos EUA, o mdico generalista, alm de ter incentivos na formao, muito procurado pelos estudantes e mdicos recm formados, pelo prestigio conquistado junto sociedade britnica. O atual sistema de sade do Reino Unido limita o uso abusivo de procedimentos (Moral Hazard) regulando o acesso dos procedimentos de alto custo tecnolgico e racionalizando a

15 assistncia sade para todos, mesmo que reduzindo o acesso a alguns segmentos da populao. Os mdicos generalistas (GP) so a porta de entrada do sistema, atendendo a uma populao registrada adscrita, s referindo o paciente para atendimentos secundrios quando necessrio. Estados Unidos da Amrica (EUA) Nos EUA o setor privado sempre foi preponderante ao setor pblico, tanto da oferta como na prestao dos servios de sade. O Estado assume a populao desempregada, idosa e que vivem na linha de pobreza, que no consegue acessar os servios privados de proteo social. O governo federal no assume a responsabilidade pela coordenao de uma Poltica Nacional de Sade. Neste pas sempre predomina os avanos do setor privado de carter associativo para a assistncia mdica, sistema esse coordenado respectivamente, pelas autoridades municipais ou estaduais. O paradigma flexneriano usado na medicina nos EUA levou a tecnificao, com valorizao da especializao do ato mdico em contrapartida do mdico generalista. Com isso houve tambm o desenvolvimento e aparecimento de novas drogas e tcnicas de exames e procedimentos, projetando a expectativa da medicina como produtora de cura (D`AGUIAR, op.cit., pp 7). Nos anos 60 que os EUA assumem a medicina de famlia como resposta s necessidades de acesso aos servios de sade dirigindo uma poltica de sade focada para a parte empobrecida da populao, que no podia comprar os servios de sade. Em 1965 foram implantados o Medicare (referente ao seguro sade para aposentados) e o Medicaid (para a populao de baixa renda, exigindo atestado de pobreza). Esses sistemas de seguros correspondem a uma poltica de sade focalizada para grupos especiais (UG, M. A. et al, 2000), atravs de prestadores privados, na sua maioria filantrpicos subsiados pelo governo dava cobertura para a periferia dos centros urbanos, onde prevalecia alto ndice de pobreza. Estes programas vm cobrindo cada vez mais a populao, pois alm do aumento mundial da populao idosa, h tambm um enorme aumento da populao empobrecida. No final dos anos 60, devido ao alto custo e gastos com sade, a Associao Mdica Americana (AMA) liderou o movimento que criou a base da Medicina de Famlia e as etapas para a formao dos profissionais mdicos. Esse mdico de famlia era definido pela AMA como um profissional capacitado para o primeiro contato com a populao, sendo

16 intermedirio com o sistema de assistncia, avaliando as necessidades de sade e se responsabilizando por orientar e prestar assistncia, agindo como um coordenador dos servios de sade junto ao paciente, incluindo o uso de mdicos consultores. Esses mdicos de famlia eram encaminhados para prestar assistncia em regies de baixo acesso aos servios de sade (regies rurais e periferias da cidade). bom ressaltar que os mdicos de Famlia dos EUA atendem de forma individualizada os membros da famlia com pagamento em seu consultrio, por servio prestado. Infelizmente apesar da estimulao da formao pelo Estado, o mdico de famlia dos EUA ainda gozam de menor prestgio que os especialistas, recebendo muito menos enquanto renda anual (D`AGUIAR, op.cit., pp 7). Nos anos 80, devido ao aumento desenfreado dos custos dos cuidados mdicos, foi institucionalizado para conteno de custos da assistncia mdica, o Managed Care, que assume a administrao mdica voltada para o controle da utilizao dos servios e conteno de custos. este sistema de administrao que introduz, dentre outros mecanismos de regulao do sistema de sade, o mdico generalista regulando o acesso ateno especializada e hospitalar, passa ento este a exercer um papel fundamental na conteno de custos. O Sistema de Sade dos EUA destina 12% do PIB sade, com um dos maiores gastos per capita com sade do mundo, utilizador de uma tecnologia da medicina muito cara e avanada sem, no entanto, ver estes investimentos refletidos nos seus indicadores de sade. Isso sem contar que esse sistema de sade incrementa a desigualdade no que tange a proviso de servios de sade, com cerca de 40 milhes de americanos sem seguro sade, nem direito aos programas focalizados aos aposentados e na populao de baixa renda (DEPPE, 2003). Canad Apesar de o Sistema de Sade canadense ser assumido basicamente pelas provncias, entre final dos anos 60, durante a dcada de 70 at 1984, foram criados e institudos: o regime pblico de seguro doena para cobrir servios mdicos prestados fora dos hospitais, sendo os gastos divididos entre os governos federais e provinciais, com cobertura universal, integralidade da assistncia, acessibilidade e transferncias entre as provncias da cobertura mdica e da gesto pblica; e a Lei Canadense sobre a Sade, promulgada em 1984, com a ratificao dos princpios citados no regime anterior (D`AGUIAR, op.cit., pp 10).

17 Tanto a prestao quanto a administrao dos servios de sade so responsabilidade de cada provncia. Ao governo federal coube estabelecer os princpios que normalizam e regulam a ateno mdica na lei Canadense sobre Sade, coube tambm participar no financiamento dos servios de sade provincial por meio de transferncias fiscais; prestar diretamente o servio de sade aos grupos especficos, tais como ndios, reclusos e militares; e por fim assegurar as atividades de proteo e promoo da sade e preveno de doenas. O Sistema de Sade Canadense cobre o custo total dos servios mdicos e hospitalares exceto os servios dentrios e as medicaes prescritas, com exceo daquelas destinada aos idosos. At meados dos anos 80, o financiamento do sistema variava entre provncias. Atualmente o financiamento dos servios mdicos no Canad feito principalmente atravs de impostos das provncias e impostos federais sobre a renda. A alocao de recursos federal para as provncias era apenas per capita, sendo que a partir de 1996 o governo federal tambm passou a contribuir para os programas sociais e da sade das provncias, atravs de outra rubrica de transferncia. Os fundos pblicos financiam 70% dos recursos necessrios para cumprir a Lei de Sade, sendo os 30% restantes financiados pelos usurios privados, quando utilizam os servios no cobertos, ou utilizam indiretamente atravs de seguros particulares complementares. A tendncia atual o aumento dos gastos privados primeiro por reduo de cobertura pblica, segundo por gastos privados que provm de uso dos servios de profissionais no mdicos, medicina alternativa e medicamentos; e terceiro por aumento das tarifas dos servios privados (D`AGUIAR, pp 20, 2001). Como no sistema dos EUA, os mdicos generalistas so autnomos, no sendo contratados pelo Estado. A maioria dos mdicos atende em consultrios privados, recebendo pagamento por servios prestados diretamente ao plano de seguro da provncia. O usurio apresenta o carto sade para obter os servios, sem limites de cobertura do segurado. O financiamento do sistema feito pelos contribuintes, usurios ou segurados, atravs das receitas fiscais do Estado, Seguros Privados, Pagamento direto, Indenizao dos acidentes de trabalho e de trnsito e rede filantrpica. Similar ao Reino Unido, o sistema Canadense tem como figura central o mdico generalista ou de famlia para acompanhar as questes sociais que envolvem as famlias, principalmente as crianas e as pessoas idosas, cabendo a ateno primria abrangendo as mesmas reas do

18 GP ingls (Clnica Mdica, Gineco-Obstetrcia e Pediatria). No entanto, diferentemente do sistema do Reino Unido, este permite ao especialista fazer tambm ateno primria. Como j mencionado, no Canad, o sistema de sade descentralizado ao nvel das provncias. No caso da provncia de Quebec, existe uma Secretaria da Famlia, para acompanhar as questes sociais que envolvem as famlias, principalmente as crianas e as pessoas idosas. Os princpios fundamentais do sistema de sade de Quebec so a universalidade, a assistncia integral e o acesso para todos os nveis de cuidados, em todo o territrio de Quebec. A assistncia feita pelo mdico de famlia, tal qual no Reino Unido. Esse mdico de famlia tem que acompanhar os usurios quando necessrio, tanto no consultrio como em casa. O mdico de famlia deve exercer tambm a prtica hospitalar. So similares aos de Cuba, docentes e responsveis pela formao dos residentes em medicina de famlia. At 2000, o sistema de Quebec estava passando por diversos cortes oramentrios em funo dos seus altos custos, no se podendo avaliar o quanto que essa racionalizao do sistema afetar os envolvidos nele futuramente. Cuba Em Cuba existe um Sistema de sade descentralizado, nico e de financiamento somente pblico. um sistema de sade que comeou com o modelo voltado para a preveno das doenas, com programas que enfocam os riscos epidemiolgicos, combate de epidemias e preveno de doenas. Assim Cuba conseguiu atingir nveis de indicadores de sade similares aos pases centrais. Isso propiciou a mudana do modelo para um baseado na Promoo da qualidade de vida. Ao contrrio do pensamento hegemnico da Amrica Latina, no incio dos anos 80 Cuba optou por implementar o modelo de mdico de famlia, para integrar mais as aes promocionais, preventivas e curativas, impedindo a tendncia universal para a especializao e estimulando aes dirigidas para mudana de estilos de vida. A isso, o modelo foi estruturado de forma a ser praticado interdisciplinarmente e intersetorialmente, envolvendo todas as instncias do sistema nacional de sade com a definio de estratgias baseadas em diagnstico epidemiolgico local. Em Cuba todo o mdico formado sai apto a fazer parte do programa de mdico de famlia, e sua atuao reconhecida como especialidade em medicina geral integral. O mdico de

19 famlia definido como aquele que atende precocemente o indivduo e a famlia, pelo qual responsvel. Este mdico tambm atua nos demais nveis de ateno sade, e se mantm sempre atualizado graas ao processo de educao continuada. Ento o modelo de medicina de famlia, que existe enquanto uma especialidade atua integralmente na prtica dos servios e no campo acadmico, com exerccio da docncia. Neste modelo a porta de entrada do sistema de sade composta por mdico e enfermeiro de famlia, que refere para os maiores nveis de complexidade de forma universal e equnime (D`AGUIAR, op.cit., pp 20). A rede de servios foi estruturada de acordo com a rea de abrangncia, onde h a diviso setorial, onde cerca de 130 famlias constitui um setor. Neste setor foram construdos mdulos com um consultrio e uma residncia para um mdico e um enfermeiro, para estreitar vinculo com a comunidade adscrita. Cada grupo entre 15 e 20 participantes entre mdicos e enfermeiros constitui um grupo bsico de trabalho, que cobre a clnica mdica, gineco-obstetrcia, pediatria e psicologia, podendo o mdico de famlia ir se especializando na rea que escolha. Cada rea tem um policlnico para a regio urbana ou um hospital para a regio rural (D`AGUIAR, op.cit., pp 20). Dessa forma cada pas tem um perfil do mdico de generalista ou de famlia prprio, com os perfis de acordo com as caractersticas de cada Sistema de Sade que pertence a diferentes Estados, com estrutura, histria e cultura bastante diferentes, como o sistema de sade Universal e gratuito de Cuba, os sistemas de sade Universais, mas no gratuitos do Canad e do Reino Unido, e sistema de sade no Universal e no gratuito como o caso dos EUA. com essas experincias e conceitos desenvolvidos por estes pases que o Ministrio da Sade, elaborou, aprofundou e vem avaliando o Programa de Sade da Famlia no Brasil, promovendo inclusive em 2000 um Seminrio de Experincias Internacionais em Sade da Famlia.

20 2.1.3 Experincias Nacionais: Caminhos gerados. Os Programas de Agentes Comunitrios de sade e o de Sade da Famlia: os modelos de Ateno Bsica Sade no Brasil. So a partir dos conceitos e experincias internacionais de medicina de famlia e as experincias iniciais no Nordeste e interior do Brasil que o Ministrio da Sade (MS) adotou o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia enquanto poltica Nacional de Ateno Bsica Sade, que inicia em 1991 a sua primeira etapa de implementao com o PACS, e posteriormente, em 1994, o MS forma as primeiras equipes de PSF, incorporando e ampliando a atuao dos Agentes Comunitrios de Sade (M S Seminrio de Experincias Internacionais em Sade da Famlia, 2000). A seguir ser revista, brevemente, a histria da Ateno Bsica de Sade no Brasil. No Brasil os servios de sade pblica apresentavam-se centralizados pelo governo federal e estadual, em municpios, onde os estados mantinham o sistema de organizao sanitria, porm com precrio funcionamento da rede de servios da assistncia medica sanitria. A Fundao de Servios Especiais de Sade Publica (FSESP) implantou em diversas regies unidades de sade, com o intuito de serem devolvidas com o passar do tempo, para a administrao local. No entanto isto pouco ocorria, pois estas devolues eram incompatveis com a situao econmica financeira tanto dos estado quanto dos municpios. Em relatrio da FSESP de 1961, ela administrava em 13 estados, 206 Postos e 53 sub-postos de sade, e subsidiava financeiramente outros 7 estados em 80 postos e 9 sub-postos de sade. Essas unidades mdico-sanitrias tinham como principal atividade prestao dos primeiros socorros de assistncia mdica resolvendo a maioria dos casos, e encaminhando para centros mais adiantados aqueles de maior gravidade, o levantamento de dados de estatsticas vitais e os primrdios da vigilncia epidemiolgica. Essa distribuio era desigual no pas sendo que as capitais recebiam mais recursos para esses servios, que outros municpios (3aConferncia Nacional de Sade, 1963). A ateno bsica era voltada para os programas focais de combate s grandes endemias e as imunizaes, sendo comum os postos de sade serem conhecidos como postos de vacinao. Para esses postos recorria a populao que estava fora da ateno mdica previdenciria, ou seja, a populao mais empobrecida.

21 O modelo de assistncia mdica sanitria, tecnicista e hospitalocntrico, j vinha sendo criticado indiretamente j na dcada de 40, quando no Brasil sentia-se falta da formao de mdicos generalistas. Na dcada de 60, como mencionado anteriormente, foi consagrado no mundo e principalmente nos EUA o Mdico de Famlia, surgindo enquanto opo a orientao especialista e de alto custo que a medicina seguia, sem melhorar os indicadores de sade. Na dcada de 60 a crise do setor sade no Brasil se caracterizava pelo alto custo das aes e pouco impacto, acrescido da baixa cobertura. No decorrer dos anos 70, com a excluso de parcelas expressivas da populao ao acesso sade, as polticas compensatrias foram alternativas utilizadas pelo Estado para dar conta da contradio entre a necessidade de investimentos sociais e os recursos disponveis. Na sade d-se uma coincidncia entre a proposta de Alma Ata, em 1978, e a necessidade de expandir a ateno sade de baixo custo para a populao excluda, principalmente a rural e a da periferia dos centros urbanos, ainda pelo modelo mdico-assistencial vigente. Neste momento ocorre um incremento do modelo de ateno primria focada em temas especficos, concebida pela tica programtica vertical, tpica das aes de Sade Pblica do nvel federal para todo o territrio Nacional. Essas prticas de Ateno Primria em Sade, utilizavam tecnologias simples e baratas, oferecidas por pessoal pouco qualificado, sem um fluxo de referncia estabelecido para a maior complexidade (MENDES, pp 29, 1993). Nesse perodo, no Brasil, a ateno primria foi entendida de forma reducionista, seletiva, utilizando programas de medicina simplificada e estabelecendo estratgia para reduzir mortalidade de grupos de risco. Abrindo-se a partir da espaos contra-hegemnicos de discusso de que sistema de sade seria melhor para o Brasil. As escolas de medicina, nos Departamentos de Medicina Preventiva, mesmo as tradicionais, iniciam os cursos de medicina comunitria em Paulnea, na UNICAMP, e em Montes Claros, nas Universidades de Tulane e Norte de Minas. Foi neste cenrio que projetos pilotos de Programas de sade como o Centro Executivo Regional do Vale do Jequitinhonha, em Diamantina, iniciado em 1971 e o Sistema Integrado de Prestao de Servios de sade do Norte de Minas, em Montes Claros, em 1975 e no mesmo ano em Caruaru (Pernambuco), foram implantados como alternativas polticas e ideolgicas s possibilidades de participao na poltica do cenrio nacional, e tambm como uma nova forma de trabalhar a ateno a sade, inclusive a primria. Esses projetos alm de

22 terem fortalecido a direo do Movimento Sanitrio Brasileiro, tambm forjaram o perfil das mudanas das prticas sanitrias. Niteri, Campinas, e outras cidades tambm apresentaram projetos alternativos de ateno sade, que culminaram com as experincias de sade comunitria que deram origem aos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da Famlia. Em resposta a esta situao, na prpria dcada de 70 resgata-se a proposio do movimento municipalista, articulada pelo movimento sanitrio na 3a. Conferncia Nacional de Sade (1963), sendo um movimento bem sucedido em alguns municpios Brasileiros como, Campinas, Lajes, Londrina, Niteri, Piracicaba, Porto Nacional, Montes Claros, Diamantina, Caruaru, dentre outros. No obstante, a Ateno Bsica no Brasil manteve-se sem financiamento adequado e ela era atada aos Programas Verticais do Ministrio da Sade, representando amarras impeditivas da mudana da prtica sanitria. Em suma, desde a declarao de Alma Ata, apesar dos bons resultados obtidos pelos pases que implantaram a ateno bsica, em pases em desenvolvimento esta estratgia recebeu crticas por ter sido usada de maneira reducionista focada para a populao marginal. Segundo Starfield (2002) a interpretao que ateno primria um tratamento direcionado aos pobres acontece devido as enormes adversidades das situaes scio ambientais que influenciam a sade. Starfield (2002) enfatiza que o acesso aos servios de sade influencia positivamente na sade da populao, desde que reduza as diferenas de sade entre subgrupos populacionais. A ateno primria tem que ser orientada para as necessidades da populao, e cada comunidade devem saber de suas necessidades e participar do planejamento dos servios de sade para responder s demandas. Num contexto de Reformas estruturais dos Estados que atingiam frontalmente os sistemas de sade, em quase todo o mundo, o SUS e suas normas operacionais deram incio ao processo de descentralizao da gesto do sistema de sade, onde a sade da famlia se tornou uma das principais estratgias de (re) organizao dos servios. Em 1991 o Ministrio da Sade inicia o processo de implementao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), a partir das experincias positivas que ocorreram no final da dcada de 80 nos seguintes estados brasileiros: Cear, Mato Grosso do Sul e Paran.

23 O PACS foi o primeiro programa que enfocou a famlia como unidade de ateno de sade, quebrando o paradigma de ateno programtica para o indivduo, bem como introduzindo a prtica de preveno e interveno em sade, sem esperar a procura das unidades de sade pelo usurio, reorganizando assim a demanda, sem foca-la apenas na ateno mdica (VIANNA & DAL POZ, op.cit., pp 9 10). Como j citado na introduo, o PACS foi uma estratgia de extenso da cobertura dos servios de sade para as reas empobrecidas. Apesar do enfoque familiar, ele teve como objetivo central reduo da mortalidade materno-infantil. Foi a partir da experincia do Cear, que se percebeu que a estratgia extramuro executada pelos agentes contribua para a organizao dos servios de sade. Foi assim que o PACS se constituiu no PSF, mostrandose eficaz, principalmente na descentralizao do SUS, em municpios pequenos desprovidos de assistncia sade, pois alm do Agente Comunitrio de Sade o Ministrio da Sade impe a implementao existncia de condies institucionais mnimas para a gesto de sade em nvel local (VIANNA & DAL PZ, op.cit., pp9). Entre 1994 e 1997, nas reas cobertas pelos Agentes Comunitrios de Sade, houve reduo de 43% da mortalidade infantil. No binio de 95 a 97, em 900 municpios de risco para a sade da criana, houve uma queda de 25% nas internaes hospitalares. Os resultados que esto sendo apontados por este novo modelo de assistncia sade mostram que aes que elevem a qualidade de vida do cidado devam ser os princpios norteadores destes programas (M S S. EXPERINCIAS INTERNACIONAIS EM SADE DA FAMLIA, 2000). Frente a esse panorama, visando melhorar e ampliar o atendimento populao, o Ministrio da Sade institui o Programa de Sade da Famlia como estratgia de reorientao da ateno bsica sade, a partir de um conjunto de aes conjugadas, em sintonia com os princpios de universalizao, descentralizao, integralidade, e participao comunitria (M S, 1997).

Nesse espao da prtica de sade da famlia, o PSF assume tambm alguns compromissos importantes, tais como (MS, 2001): Entender a famlia e seu espao social como ncleo bsico da abordagem, no mais o indivduo isoladamente;

24 Executar assistncia integral, resolutiva, contnua e de boa qualidade; Intervir sobre os fatores de risco e humanizar as prticas de sade; Criar vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a comunidade; Incrementar conhecimentos interdisciplinares; Desenvolver aes intersetoriais, atravs de parcerias; Democratizar o conhecimento do processo sade e doena, da organizao do servio e da produo social da sade; Reconhecer a sade como um direito de cidadania e estimular a organizao da comunidade para efetivo exerccio do controle social (M S, A Implantao da Unidade de Sade da Famlia, 2000). A equipe de Sade da famlia formada basicamente por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 agentes comunitrios de sade, vem portanto, com o desafio de pensar a famlia a partir do seu ambiente fsico e social, com uma compreenso ampliada do processo de sade/doena e de intervenes que vo alm das prticas curativas, com perspectiva significativa na promoo da sade de seus membros, trabalhando assim a unidade familiar e o meio onde ela vive (M S, 2001). O monitoramento da produo e desempenho das equipes do PSF realizado atravs do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) (M. S. SIAB, 1998). Este serve para anlise e superviso, possibilitando a orientao de intervenes necessrias (ESCOREL & GIOVANELLA & MENDONA, 2001).

25 2.1.4 Origem do PCAS/PSF 2.1.4.1 O conceito de sade e a mudana do paradigma adotado pelo Ministrio da Sade do Brasil Entre os sculos XVIII e XIX, algumas vertentes da medicina na Europa j relacionavam pobreza s enfermidades. No entanto, entre os sculos XIX e XX, com a evoluo cientfica e a descoberta dos micrbios, ficou estabelecida a hegemonia do paradigma biomdico e clnico, utilizando modelos de causalidade (monocausal e multicausal) e a histria natural da doena, para explicar a produo e distribuio das doenas. Esses modelos tm como predomnio o pensamento clnico sobre o processo sade e doena, localizando a ateno no indivduo, numa viso simplista de que uma ou vrias causas produzem um ou vrios efeitos. O conceito de sade assume uma conotao negativa e vinculado inexistncia de doena e, conseqentemente, seqelas ou morte. A organizao dos servios de sade ocorre dentro dessa viso e coloca disposio da populao, no mximo, aes preventivas, curativas e de reabilitao. (CARVALHO, et al, op.cit., pp 93117). A partir dos anos 70, modelos como os de Dever (1988), referidos no informe de Lalonde (1974), desenvolvem o conceito de Campo de Sade, que articula o conceito de sade em quatro dimenses explicativas: Biologia humana: focaliza os fatores imunolgicos, psicolgicos, genticos, etc. com os quais o indivduo pode contar para a defesa das doenas; Estilos de vida: derivado tanto das escolhas pessoais como de fatores culturais, no que tange s prticas alimentares, de exerccios fsicos, de sexo seguro, de uso de drogas, dentre outros; Meio ambiente: relao que o homem mantm com este meio, inclusive no seu processo de trabalho; Organizao da Assistncia Sade: focaliza a eficincia e eficcia dos servios de sade, incluindo capacidade tecnolgicas, profissionais e difuso do conhecimento;

26 A mudana do conceito de sade, tornando-o positivo, enfatizando os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas, e suprimindo a falsa dicotomia entre o preventivo e o curativo, refora a viso da Promoo da Sade. A sade passa a ser vista como o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal e, para isso, torna-se fundamental a definio e alcance da Qualidade de Vida. Pode-se dizer que sade um processo de produo social, que expressa a qualidade de vida como condio de existncia dos homens, num viver desimpedido, de modo prazeroso, seja individual ou coletivo. Para tal pressupe-se assim um bom acesso a bens e servios econmicos e sociais, portanto a sade entendida como um estado condicionado por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biolgicos, entre outros (MENDES, op.cit.,pp 241).

No entanto, grande parte do paradigma sanitrio vigente o da reforma do ensino mdico, provocado pelos estudos de Flexner (1910) do incio do sculo XX. Esses estudos foram baseados no mecanicismo (analogia do corpo mquina), no biologismo (teoria dos germes e histria natural das doenas), no individualismo (excluso dos aspectos sociais), na especializao (contrapondo viso holstica), na tecnificao (engenharia biomdica) e no curativismo (nfase nos aspectos curativos) (MENDES, op.cit.,pp 241).

Segundo Mendes (op.cit.,pp 241), para incorporarmos prtica sanitria o conceito ampliado de sade, seria necessria a mudana deste paradigma para o da Produo Social da Sade. A Produo Social da Sade tem como linha de pensamento que salvo a natureza intocada , tudo o que existe produto da ao humana na sociedade. Assim, a produo social abrange a produo de bens e servios econmicos (tudo o que se cria a partir das capacidades polticas, ideolgicas, cognitivas, econmicas organizativas e culturais). A Produo Social da Sade se pauta em um equilbrio dinmico, podendo acumular e desacumular parmetros saudveis. Ela responde s necessidades de um estado de sade em constante transformao. Para a construo deste paradigma fundamental ampliar o campo do conhecimento de maneira interdisciplinar e praticar de forma intersetorial. Frente a esses conceitos, necessrio sair do que se tem hoje (ateno mdica pelo paradigma flexneriano e pela concepo negativa de doena), para uma prtica inovadora de sade: - A vigilncia da sade. O conceito de vigilncia da Sade referido funciona enquanto instituidor de uma unidade de inteligncia interdisciplinar para monitorar e

27 avaliar a situao de sade podendo observar as condies de vida de diferentes grupos sociais, respondendo de forma organizada aos problemas de sade, orientando os processos de trabalho mediante operaes intersetoriais, articuladas por diferentes estratgias de interveno (MENDES, op.cit., pp241). Estas estratgias de interveno se apresentam em trs grandes grupos: Promoo da Sade com aes que visem melhorar as condies de bem estar, dando acesso a servios e a bens sociais, que permitam o conhecimento e os comportamentos favorveis ao cuidado e controle da sade e das condies de vida da populao, individual e coletivo (BUSS, P. M., 1999); Proteo da Sade com Preveno das doenas, acidentes e situaes de exposio e risco; Recuperao da Sade com aes curativas e reabilitadoras;

O PACS e o PSF tm, portanto, como objetivo priorizar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, independente da faixa etria, do estado de sade, sempre de forma integral e contnua (MS, 2000).

28 2.1.5 Breves consideraes acerca do Municpio do Rio de Janeiro: Perfil Epidemiolgico. Ao analisar os indicadores formais de sade vistos para a cidade como um todo, percebe-se que os indicadores que mostram tendncias de alteraes foram o de crescimento da populao acima de 65 anos, com crescimento contnuo de 8,3% em 1999 e 2000, chegando j a 9,3 na populao de 2001 (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). Ao longo dos trs anos analisados (1999, 2000 e 2001) houve reduo dos bitos infantis, as custas da mortalidade neonatal e ps-natal. Como principais fatores responsveis por esta tendncia pode-se inferir que seja tanto pela a ocorrncia de melhora no ambiente como pela melhora da ateno sade. A queda dos coeficientes de mortalidade se apresentou de forma progressiva, desde 17,5/1000 nascidos vivos em 1999, seguindo por 16,9/1000 NV em 2000 e culminando com 14,9/1000 NV em 2001 (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). A mortalidade por doenas cardiovasculares se manteve, apesar da ligeira queda em 2000, com uma taxa de 29 % (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). Quanto aos nascimentos, chama a ateno o percentual de mes adolescentes, que foi praticamente mantida por trs anos (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). O nascimento de crianas baixo peso parece ter acompanhado a taxa de mes adolescentes (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). A taxa de natalidade tambm apresentou uma queda importante, apresentando mdias de 18,2/1000 habitantes em 1999, de 16,6/ 1000 hab em 2000 e de 15,2/1000 hab em 2001, respectivamente (Tabelas 2.1, 2.2, 2.3). Chama ateno tambm o aumento dos partos em gestantes sem pr-natal, que pode ter refletido ou uma diminuio da qualidade da ateno bsica de sade da cidade ou um aumento da absoro da populao de fora da cidade sem pr-natal, representando progressivamente 5,2% dos partos em 1999, 5,4% dos partos em 2000 e 5,9% dos partos em 2001 (Tabelas 2.1, 2.2 e 2.3).

29 Tabela 2.1 - Indicadores de Sade por rea Programtica (AP) no municpio do Rio de Janeiro, em 1999.
Indicadores Demogrficos Populao Total AP 1 N
% N Ccoef.(*) N % N Coef.(**)

AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 TOTAL 635420 349532 818061 541892 918357 608980 632566 525342 291871 5592110

270088

>= 65 anos Mortalidade bitos Totais D. Cardiovascular bitos Infantis

9,4 3088 11,4 984 31,9 115 19,2 74 12,4 41 6,9 4 66,9
AP 1

14,4

13,6

7,2

9,8

7,5

5,3

4,6

8,3

Mortalidade Neonatal N
Coef.(**)

5911 3645 6328 5475 8386 4599 5034 4069 9,3 10,4 7,7 10,1 9,1 7,6 8 7,7 2051 1224 1827 1630 2433 1418 1320 1110 34,7 33,6 28,9 29,8 29 30,8 26,2 27,3 93 61 276 155 307 186 210 210 12,6 12,3 19,3 17,5 17,9 15,9 17,8 17,4 62 38 184 98 210 120 146 140 8,4 7,7 12,8 11 12,3 10,2 12,3 11,6 31 4,2 0
AP 2.1

2209 49508 7,6 8,9 612 14777 27,7 29,8 128 1786 19 17,5 79 1186 11,7 11,6 49 7,3 7 103,8 600 5,9 57 55,9
TOTAL

Mortalidade PsNeonatal

N Coef.(**)

Mortalidade Materna N
Coef.(***)

23 4,7 7

92 6,4 7 48,8

57 6,4 3 33,8

97 5,7 10 58,4

66 5,6 5 42,7

64 5,4 6 50,8

70 5,8 5 41,5

0 141,5

Nascidos Vivos

AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4

AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3

% (*) Coeficientes por 1000 habitantes (**) Coeficientes por 1000 nascidos vivos (**) Coeficiente por 100 mil nascidos vivos A coluna do TOTAL inclui dados de AP ignorada populao de 1999 estimada pela SMS da cidade do Rio de Janeiro

Nmero Coef.Natalidade Mes Adolescentes Baixo Peso Sem pr-natal Cobertura do SUS

N (*) % % %

5979 22,1 21,5 12,5 3,9 81,3

7363 4946 14334 8870 17131 11711 11822 12039 11,6 14,2 17,5 16,4 18,7 19,2 18,7 22,9 12,9 14,2 21,8 19,4 20,2 17,7 21,2 20,6 9,3 9,6 10,8 9,2 9,2 9,4 9 8,7 1,6 2,6 4,2 4 5,1 2,4 8 9,5 51,9 51,3 78,3 67,8 75,1 68 79,9 79,6

6745 101916 23,1 18,2 23,3 19,7 10,1 9,7 9,5 5,2 86,5 74,1

30 Tabela 2.2 - Indicadores de Sade por rea Programtica no municpio do Rio de Janeiro, em 2000. Indicadores AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 TOTAL
Demogrficos
Populao Total n >= 65 anos % Favelas e loteam/s irregulares %

268942 629564 366567 859832 564835 927915 680895 658968 583276 311120 5851914 9,4 30,6 3028 11,3 894 29,5 120 21,0 85 14,9 35 6,1 2 35,1 14,4 14,4 5809 9,2 1909 32,9 92 12,7 66 9,1 26 3,6 3 41,6 0,0 13,6 13,0 3701 10,1 1291 34,9 61 13,4 43 9,5 18 4,0 7,2 34,6 6001 7,0 1771 29,5 219 17,2 135 10,6 84 6,6 7 55,0 9,8 17,3 5328 9,4 1570 29,5 126 15,3 79 9,6 47 5,7 4 48,4 7,5 17,3 8444 9,1 2433 28,8 261 16,4 164 10,3 97 6,1 10 62,7 6,0 18,5 4487 6,6 1337 29,8 188 15,8 123 10,4 65 5,5 6 50,6 6,0 15,3 5115 7,8 1260 24,6 219 19,5 163 14,5 56 5,0 10 89,2 5,3 31,8 3841 6,6 991 25,8 192 17,1 129 11,5 63 5,6 2 17,8 4,6 15,2 2074 6,7 519 25,0 137 20,7 89 13,4 48 7,2 4 60,3 8,3 20,9 48208 8,2 14059 29,2 1637 16,9 1093 11,3 544 5,6 48 49,6

Mortalidade
bitos Totais n
coef.(*)

D.Cardiovascular n
(%)

bitos Infantis n
coef.(**)

Mortalidade Neonatal n
coef.(**)

Mortalidade PsNeonatal n
coef.(**)

Mortalidade Materna n
coef.(***)

Nascidos Vivos
Nmero n Coef.Natalidade (*) Mes Adolescentes % Baixo Peso % Cesareanas % Sem pr-natal % Cobertura do SUS %

AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 TOTAL 5702 7218 4545 12729 8260 15948 11867 11210 11259 6634 96699 21,2 21,6 10,8 42,1 5,1 80,8 11,5 11,9 8,5 55,5 2,2 51,3 12,4 15 8,5 56,6 2,3 52,2 14,8 21,5 9,4 44,2 4,6 78,0 14,6 18,8 9,3 49,2 3,8 67,5 17,2 20,3 10,1 46,1 5,5 74,1 17,4 17,4 8,7 49,0 4,0 65,3 17,0 21,7 9,2 50,1 7,3 78,4 19,3 20,2 9,2 47,0 9,1 79,1 21,3 23,7 9,3 40,1 9,7 87,1 16,5 19,6 9,3 47,5 5,4 69,8

(*) Coeficientes por 1000 habitantes (*) Coeficientes por 1000 nascidos vivos (**) Coeficiente por 100 mil nascidos vivos (**) Coeficiente por 1000 nascimentos totais A coluna do TOTAL inclui dados de AP ignorada Dados de populao censo 2000 Fonte IBGE

31 Tabela 2.3 - Indicadores de Sade por rea Programtica no municpio do Rio de Janeiro, em 2001
Indicadores Demogrficos Populao Total >= 65 anos Mortalidade bitos Totais D.Cardiovascular bitos Infantis Mortalidade Neonatal Mortalidade Ps-natal n Coef.** N Coef. ** n Coef (**) Mortalidade Materna n Coe (***) Nascidos Vivos Nmero Coef.Natalidade Mes Adolescentes Baixo Peso % N (*) % n Coef.(*) N % 2964 11,2 851 28,7 96 18 66 12,4 30 5,6 4 74,9 AP 1 5339 20,1 21,8 10 5890 9,3 1931 32,8 92 14,1 67 10,2 25 3,8 5 76,5 6538 10,4 12,2 9,2 3690 10,1 1267 34,3 45 10,5 35 8,1 10 2,3 1 23,2 4304 11,8 13,9 9,5 6345 7,3 1815 28,6 186 14,7 126 9,9 60 4,7 7 55,2 12674 14,6 20,7 9,6 5341 9,5 1672 31,3 113 14,6 76 9,8 37 4,8 5 64,4 7762 13,8 18,9 9,5 8450 9,1 2413 28,6 214 14,7 141 9,7 73 5 13 89,5 14521 15,6 20,3 9,7 4730 6,7 1381 29,2 142 12,2 96 8,2 46 3,9 5 42,9 11659 16,5 16,7 9,1 5114 7,7 1249 24,4 174 17,4 118 11,8 56 5,6 4 40 10000 15 21,1 9,3 4060 6,7 1010 24,9 157 14,7 99 9,3 58 5,4 9 84,4 10666 17,6 20,4 8,8 2170 6,8 579 26,7 114 18,9 82 13,6 32 5,3 2 33,2 6025 18,9 23,6 10,3 8,1 49000 8,3 14237 29,1 1340 14,9 909 10,1 431 4,8 55 61 90213 15,2 19,3 9,5 5,9 % AP 1 10,2 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 16 15,2 8,5 10,8 8,9 AP 4 7,1 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 7 6 5,4 TOTAL 9,3 n 264 968 630 730 364 928 865 643 562 884 933 634 707 028 668 144 605 558 319 035 5 922 576

AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4

AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 TOTAL

2,5 2,3 5 4 6,1 5,6 8,9 7,8 % 5,3 Sem pr-natal Fonte:Gie/Coe/Ssc/Sms-Rj Dados Sujeitos A Reviso (*) Coeficientes por 1000 habitantes (**) Coeficientes por 1000 nascidos vivos (***) Coeficiente por 100 mil nascidos vivos A coluna do TOTAL inclui dados de AP ignorada Dados de populao - projeo populacional do Instituto Pereira Passos a partir do censo 2000/IBGE Obs:O somatrio da populao de cada AP apresenta uma diferena de 24 pessoas em relao ao total do Municpio

Os indicadores de sade tradicionais do municpio no revelam com muita clareza como est sendo a ateno bsica em sade na cidade pormenorizada. Procurou-se ento, analisar cada uma das cinco comunidades onde estas nove ESF, foram instaladas para comear um trabalho inovador e sem muita infra-estrutura, conforme j mencionado no histrico do PSF do municpio do Rio de Janeiro. Os diagnsticos de Sade das comunidades foram baseados nos cadastramentos realizados nas comunidades atravs de uma ficha A do SIAB, modificada pelo Ncleo de Sade das Comunidades (NSC) da SMS em 1999, objetivando contemplar melhores informaes da populao atendida (Anexo 2).

32 Vale ressaltar que nem todas as comunidades estudadas apresentaram os dados cadastrados da mesma forma, explicando assim as diferenas na apresentao e escolhas de alguns dados em comum nos relatrios. Esse cadastramento no foi digitado pelo SIAB, o qual s foi introduzido no PSF da cidade do Rio de Janeiro no incio de 2001.

2.1.6 Contextualizao do PACS/PSF no Municpio do Rio de Janeiro Como j apontado o Sistema de Sade Brasileiro ainda perverso e desigual, principalmente no que tange o acesso. Apenas parte da populao consegue o acesso assistncia secundria e terciria, com procedimentos de mdio e alto nvel tecnolgico, enquanto um grande nmero ainda no dispe ao acesso nem assistncia primria (CAZELLI et al, 2002). No caso da cidade do Rio de Janeiro, em 1998, onde os servios de sade, geralmente esto mal distribudos e muitas vezes com baixa resolutividade, a maioria das Unidades de Sade da cidade, ainda apresentavam altas prevalncias de abandono do Programa de Preveno e Controle da Hipertenso Arterial, bem como a baixa captao de gestantes no 1o. Trimestre (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DO RIO DE JANEIRO, 2001). Os servios de sade do municpio do Rio de Janeiro ainda so oferecidos ou de forma aleatria, com a concentrao em determinados bairros privilegiados da cidade, como o Centro e Zona Sul (Tabela 2.4) ou segundo uma distribuio que segue as divises regionais oficiais da Prefeitura, sem um diagnstico prvio das demandas da populao (seja epidemiolgico, demogrfico ou scio-econmico), gerando vazios assistenciais. Tambm na cidade do Rio de Janeiro, esses servios no trabalham com a participao comunitria na eleio de prioridades, gerncia das aes e ordenao dos gastos (gesto participativa), apesar da crescente presena da populao organizada atravs do Conselho Municipal de Sade e dos Conselhos Distritais (Relatrio anual do Conselho Municipal de Sade do Rio de Janeiro, 2001). Assim a prtica sanitria vigente acaba por oferecer uma poltica de cobertor curto , enfatizando mais a assistncia mdica, ainda centrada em hospitais (hospitalocntrica) e tecnicista, que objetiva tratar apenas a doena (MENDES, op.cit., pp 241). Os grandes centros urbanos como Rio de Janeiro e So Paulo detm maior quantidade de servios especializados de sade, enquanto os municpios menores e as regies rurais ficam

33 merc da prpria sorte. Isto vem gerando, nesses municpios e em similares, o surgimento da poltica da ambulncia . Ou seja, os pequenos e at mdios municpios ao invs de organizarem um sistema prprio de sade, atravs de negociaes por microrregies nas PPI Programao Pactuada Integrada (COSEMS RJ, 1999) investem em transportes para a remoo dos doentes para os municpios maiores, sem arcar com o nus dos servios prestados. Essa situao especificamente tratada na NOAS 2001, que articula a organizao dos municpios. Este panorama de acesso no universal e no equnime , se reflete nas emergncias dos grandes hospitais das metrpoles, como no Rio de Janeiro, sempre lotados de casos, na sua maioria, de resoluo ambulatorial ou de situaes que chegaram ao extremo por falta da promoo e proteo sade.

Tabela 2.4 Distribuio de unidades Hospitalares, segundo categoria de vinculao com o SUS, no municpio do Rio de Janeiro, 1998.
Coordenao de rea Programtica Ap1 (Centro) Ap2.1 (Zona Sul) Ap2.2 (Tijuca) Ap3.1 (Ramos) Ap3.2 (Engenho da Rainha) Ap3.3 (Guadalupe) Ap4 (Jacarepagu) Ap 5.1 (Bangu) Ap 5.2 (Campo Grande) Ap 5.3 (Santa Cruz) TOTAL Hospita Hospital l Geral Geral SMS* 1 2 0 1 1 0 1 0 0 0 6 Outros** 8 4 5 4 1 1 2 3 1 1 30 Hospital de Hospital de Maternidade Especialidade Especialidade SMS* * ** SMS Outros 2 0 2 1 0 0 1 0 0 0 6 18 9 4 5 5 2 9 3 1 2 58 2 0 0 0 1 2 1 0 0 0 6 Maternidade Outros** TOTAL

1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 5

32 16 11 11 8 6 15 7 2 3 111

Fonte:Plano Operacional da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, Superintendncia de Sade Coletiva, para o binio 1999/2000. * Secretaria Municipal de Sade ** Outros: Outros prestadores de servios de sade ao SUS: Federal, Estadual, Universitrio, Filantrpico e Particular.

Sendo assim, como j mencionado somente a existncia do SUS em forma de Leis Orgnicas, no garantiram a sua aplicao, e mesmo aps a elaborao das Normas Operacionais Bsicas, est sendo necessrio um desejo poltico muito grande para que ele seja incrementado a implementado. Neste contexto, o Programa de Sade da Famlia vem sendo preconizado pelo prprio Ministrio da Sade como o propulsor da organizao da demanda e o incrementador da mudana da prtica sanitria, conforme afirma Mendes (op.cit., pp 241).

34 O Programa de Sade da Famlia um programa que tem como caracterstica ser tambm um servio. Ou seja, um Programa normativo que objetiva cuidar de populaes alvo segundo uma srie de normas e atividades a serem seguidas, como qualquer Programa de Sade do Ministrio da Sade (MS). Mas tambm tem que ser um servio semelhante a uma Unidade de Ateno Bsica de Sade (ABS) tradicional, na qual vrios programas so administrada num espao fsico comum, com uma equipe maior e mais diversificada, levando mais em considerao a agravos padronizados por aes programticas verticais. Esta a prtica do modelo de ateno bsica vigente, vejamos como exemplo um Centro Municipal de Sade que fica na Zona Central da cidade do Rio de Janeiro, onde o trabalhador freqenta com intensidade. Segundo os relatrios de Programas, no ano de 2001 foram realizados 19.016 atendimentos gerais no setor da Clnica Mdica, sendo que 6.874 atendimentos foram somente para a Hipertenso Arterial e o Diabetes, representando 51,2% do total dos atendimentos neste mesmo setor, estando de acordo com os indicadores de prevalncia esperados pelas Coordenaes dos Programas de Hipertenso e de Diabetes. No ano de 2002 a situao foi similar tendo sido realizados 19.428 atendimentos gerais no setor da Clnica Mdica, e desses, 10.260 atendimentos foram somente para a Hipertenso Arterial e o Diabetes, representando 53,3% do total dos atendimentos. Tal situao nos leva a enfrentar o primeiro paradoxo, pois nos moldes atuais no existe uma Unidade Bsica de Sade do Programa de Sade da Mulher, ou da Criana, ou at dos Programas de Preveno e Controle de Agravos como os da Tuberculose, SIDA, ou mesmo os Programas de Preveno do Cncer Crvico-Uterino ou da Preveno e Controle da Hipertenso Arterial. Na verdade o PSF tem que realizar todos estes programas, que so representantes do modelo de prtica sanitria vigente e apontar para uma mudana desta prtica, com Gesto Participativa e Vigilncia da Sade (holosistmica) (MS 1997), praticando a vigilncia epidemiolgica e por vezes sanitria, atendendo acidentes de trabalho (MS 1997), ao mesmo tempo gerir administrativamente o espao fsico, sem pessoal especfico para tanto. O PSF , portanto, um servio. Servio este que no s mdico, mas se volta com muita nfase para a assistncia mdica, apesar da incluso inovadora do Agente Comunitrio de Sade e da ao dos profissionais de enfermagem. Como j afirmei as contradies estruturais criadas entre o modelo apresentado como novo (PSF) e o j existente, Ateno Bsica dos postos de sade tradicionais, confrontam-se com a

35 proposta de modelo alternativo da prtica sanitria preconizada pelo Ministrio da Sade, tais como a Vigilncia da Sade e a Gesto Participativa (MS, PSF - 1997). Estes modelos alternativos considerados impulsionadores da Promoo da Sade, tm como um dos principais pressupostos a existncia de equipes interdisciplinares que, no entanto, limita-se ao campo da intersetorialidade, no percebendo que a interdisciplinaridade existente no setor da sade (intrasetorialidade). O MS quando sugere enquanto equipe mnima 1 Mdico, 1 Enfermeiro, 1 Auxiliar de Enfermagem e de 4 a 6 Agentes Comunitrios de Sade, est sugerindo uma e ESF mnima, seca, para situaes onde nada h. Esta sugesto de equipe mnima geralmente induz a adoo deste limite enquanto padro, pelos gestores municipais, significando para alguns municpios um retrocesso na ateno bsica. Outro problema bastante atual, relacionado categoria mdica, que alm de se sentir e ser considerada o ponto central do atendimento sade, hoje est em plena luta pela definio jurdica do Ato Mdico , onde s esta categoria pode solicitar exames, prescrever medicaes, solicitar pareceres e determinar qualquer conduta teraputica. Esta prerrogativa praticamente anula a consulta de enfermagem que to importante na diversidade e, por conseguinte no aumento da qualidade da assistncia prestada. O PSF do Rio de Janeiro mesmo tentando alguns espaos inovadores tambm se ateve a esta equipe mnima, introduzindo em 1999 pontualmente um assistente social, uma equipe de odontologia, composta de 1 Odontlogo, 1 Tcnico de Higiene Dental (THD) 1 Atendente de Consultrio Dental (ACD), e dois Sanitaristas. No momento dessa pesquisa, a Coordenao de Sade das Comunidades aponta para a implementao em massa do PSF no sentido de complementar o que hoje j existe em termos de ateno bsica no Rio de Janeiro. Aqui deixa-se claro que o aumento da populao acessando aos cuidados de sade tambm aumentar a demanda para servios mais especializados. Este representa um n crtico que precisa ser encarado na implementao do SUS na cidade do Rio de Janeiro

36 2.2 Avaliao na Prtica da Sade Na nossa vida cotidiana estamos avaliando a todo o momento. So avaliaes que tm um grande peso de subjetividade, realizadas com informaes insuficientes, mediante a reflexes assimtricas e tendenciosas. Como ser visto avaliao tem vrios conceitos e concepes, sendo que abordaremos algumas para clarificar a definio que nortear este pesquisa. Segundo Franco (1971), avaliar fixar o valor de uma coisa; para ser feita se requer um procedimento mediante o qual se compara aquilo a ser avaliado com um critrio ou padro determinado . Outra definio aquela que defende ser um ramo da cincia que analisa a eficincia (MUSTO, 1975). J para Weiss (1982) a pesquisa avaliativa deve ter como objetivo a comparao dos efeitos de metas propostas e as alcanadas por um programa, de maneira que contribua para a tomada de decises subseqentes com o intuito de melhorar a programao futura. A avaliao tambm poderia medir at que ponto o programa alcana os seus objetivos (BANNERS & DOCTORS & GORDON, 1975). A definio de 1981 da OMS caracteriza a avaliao como um meio sistemtico de aprender empiricamente e de analisar as relaes aprendidas para o melhoramento das atividades em curso e para o fomento de um planejamento mais satisfatrio mediante uma seleo entre distintas possibilidades de ao futura, levando a uma anlise crtica dos diferentes aspectos do estabelecimento e da execuo de um programa e das atividades que constituem o programa, sua pertinncia, eficincia e eficcia, custo e aceitabilidade das partes interessadas. A avaliao foi tambm definida como o processo orientado a determinar sistemtica e objetivamente a pertinncia, eficincia, eficcia e impacto de todas as atividades luz de seus objetivos. Trata-se de um processo organizativo para melhorar as atividades ainda em marcha e ajudar a administrao no planejamento, programao e futuras tomadas de decises. A FAO em 1984 define que avaliao uma anlise crtica das realizaes e resultados de um projeto em relao com os objetivos previstos, as suposies e estratgias fundamentais, e a destinao de recursos .

37 Na progressividade dos conceitos temos que a avaliao uma atividade que tem como objetivo maximizar a eficcia dos programas na obteno de seus fins e a eficincia na alocao de recursos para a consecuo dos mesmos (COHEN & FRANCO, 2000). Avaliao uma metodologia que envolve um juzo de valores, por isso ela no pode ser encarada como uma simples tcnica. Sendo assim requer do avaliador um conjunto de princpios para a utilizao adequada dos instrumentos avaliativos para no confundir as opes pessoais com os resultados da pesquisa (ARRETCHE, 1999). A Pesquisa Avaliativa enfatiza a objetividade, a suficincia de informao e a utilizao de mtodos rigorosos para atingir resultados vlidos (Avaliao Formal), diferentes da nossa vida cotidiana, onde avaliamos mais com a subjetividade, com informaes insuficientes, mediante a reflexes assimtricas e tendenciosas (Avaliao Informal). Como citado na introduo, devido ao desenvolvimento tecnolgico a expanso dos servios de sade e da prtica mdica, em meado do sculo passado a avaliao em sade teve seu marco inicial enquanto investigao cientfica. Neste contexto, com a crescente responsabilidade dos governos no financiamento da ateno sade, houve necessidade de se obter maior conhecimento da organizao dos servios de sade e no que tange sua eficcia, eficincia e efetividade quanto s intervenes (NEMES, op.cit., pp 7). Nos anos 70 a Avaliao em Sade se imps, pois frente diminuio do crescimento econmico, como j citado, o papel do Estado como financiador exigia um controle de custos nos sistemas de sade, sem, no entanto ser questionado o acesso aos servios garantido a todos. Devido ao carter complexo do sistema de sade, onde no existe uma relao direta entre problemas e intervenes para soluciona-los e ainda, com a transio demogrfica j citada anteriormente, levando ao um crescimento e envelhecimento da populao, e o rpido e custoso desenvolvimento tecnolgico, a avaliao parecia ser a melhor soluo. Desde ento a avaliao prestigiada nos pases centrais, como o Canad, EUA, Frana, Austrlia, entre outros, onde tiveram incio os processos de avaliao tecnolgica (CONTANDRIOPOULOS et al, 2000). A avaliao em sade enquanto campo cientfico, com limites pouco precisos, teve sua meta desenvolvida a partir da necessidade de se ter maior conhecimento a cerca de vrias

38 formas de organizao, levando em conta a eficcia, efetividade, eficincia das intervenes em sade (NEMES, op.cit., pp7). Entre os anos 60 e 70 as vertentes que estudavam a avaliao em sade eram voltadas para trs reas: de Tecnologia, definida como segurana, efetividade e custo das tecnologias de produto ou de processo; de Qualidade, definida como servios de assistncia, principalmente mdica; e de Programa, definida como conjuntos de atividades para populaes alvo. Compatvel assim, com contextos histricos dos pases de origem (pases centrais), a Avaliao em Sade que vem se desenvolvendo, principalmente nos EUA, a mais realizada, acadmica e institucionalmente, se tornando uma tendncia internacional (NEMES, op.cit., pp 7). Como j citado na introduo, apesar de alguns determinantes histricos serem os mesmos, o momento em que a Avaliao em Sade comeou a ser valorizada no Brasil foi em contextos distintos. Segundo Aguillar & Ander-Egg (1994), a avaliao no uma atividade por si s. Ela deve fazer parte de um processo de planejamento que possa gerar informao para escolher entre diversos caminhos, de acordo com sua eficcia e eficincia. Assim, ao utilizar o conceito de avaliao pretendo tambm verificar o cumprimento dos objetivos e metas prvios. Na dimenso dos sistemas e servios de sade, a avaliao parte fundamental no planejamento e gesto, em todos os nveis. Ela tem como objetivo a reordenao da prestao de servios de sade, de forma a contemplar as necessidades da populao. No entanto no Brasil, a avaliao em sade ainda pouco praticada, por dificuldades financeiras, metodolgicas e por falta de vontade poltica. Alm disso, o pouco planejamento do setor pblico de sade e uma tendncia de praticar avaliao em cima do desempenho pessoal, dificultam ainda mais a implantao desse processo nos servios pblicos (OLIVEIRA, 1996). J Nemes (op.cit., pp 8) afirma que as prticas dos servios de sade no Brasil raramente do importncia etapa de avaliao dos Programas e Projetos, provavelmente por conta de determinantes contextuais da origem da Avaliao em Sade enquanto um campo

39 cientfico. Novaes (op.cit., pp 28), afirma que as vertentes de avaliao internacionais representam no Brasil idias aliengenas, que precisam de re - interpretao para uma adequada incorporao. A no utilizao orgnica-prtica da avaliao de sade ainda uma tendncia muito forte entre os nossos gestores de sade. No entanto, nos ltimos tempos, principalmente aps a normalizao do SUS, a academia e os servios vm iniciando um processo, ainda incipiente de estabelecimento de poltica de avaliao na rea de Sade. As prticas dos servios de sade no Brasil raramente do importncia a etapa de avaliao dos Programas e Projetos, provavelmente por conta de determinantes contextuais da origem da Avaliao em Sade enquanto um campo cientfico (NEMES, op.cit., pp 8). No Brasil a Avaliao em Sade tem sua ascenso com as Leis Orgnicas do SUS (Leis 8080 e 8142) e suas Normas Operacionais (NOB 91, NOB 93, NOB 96 e NOAS 2001), onde foram incorporados diversos itens referentes s atividades de controle e avaliao dos sistemas e servios de sade, de competncia dos trs nveis (federal, estadual e municipal). A avaliao a deve ser parte de um processo que integra a adequao dos servios peculiaridade local, na perspectiva de descentralizao e regionalizao dos servios. No que tange os programas, a avaliao feita sobre uma atividade, um recurso ou um resultado, no mbito das trs dimenses de: Estrutura, Processo e Impacto (Resultado). Os formuladores e gestores das prticas de sade assumem ento a Avaliao como estratgia a ser utilizada para melhorar a eficincia e eficcia das aes no setor da Sade, atravs dos discursos e posteriormente como necessidade na prtica para execuo das normas e pactos institucionais, principalmente na rea de Programas e Servios de Sade. Como j citado na introduo, a Avaliao em Sade um fato que pouco incorporado na sistemtica dos Servios de Sade, sendo ainda hoje incipiente no Brasil. A questo a ser avaliada est intrinsecamente ligada relao entre o produto oferecido e sua utilidade (resultado), que intermediada por vrios fenmenos sociais, envolvendo desde perspectivas individuais e coletivas, at aspectos polticos, econmicos e culturais, concentrando assim a maior parte dos problemas metodolgicos da avaliao. Na linha da avaliao da qualidade, Avedis Donabedian (1980) afirma que a primeira funo da avaliao determinar o valor do xito na consecuo de um objetivo

40 determinado. Foi a partir das dimenses de Estrutura, Processos e Resultados, que se desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliao de qualidade em sade fazendo um paralelo com as noes da Teoria Geral de Sistemas. Apesar de uma viso muito estreitada na assistncia mdica, podemos da depreender diferentes dimenses no desenvolvimento de um programa atravs das quais possamos delinear caminhos para a avaliao, desde os recursos, passando pelas aes na tentativa de relacionar o resultado observado ao programa ou servio implantado. Numa viso centrada na atividade mdica, Donabedian (1990) estabelece as relaes entre a qualidade e as dimenses do conhecimento tcnico, das relaes interpessoais e das condies de conforto e esttica das instalaes (hotelaria), que devem ser analisadas atravs do enfoque dos sete pilares da qualidade : eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. As vises de avaliao de qualidade de Donabedian (1990) se relacionam com a avaliao de implantao no que tange a facilitao da implantao de um programa. Neste sentido, pode-se pensar na Avaliao da Qualidade em Sade como um dos enfoques a ser analisado na implementao do Programa de Sade de Famlia. No entanto, no que tange a avaliao de efetividade, feita atravs do exame entre a implementao de um programa e seus resultados, inclusive impactos, tem como sua maior dificuldade a ligao causal das intervenes aos resultados. Por esta razo estudos confiveis sobre a efetividade dos programas so muito raros (ARRETCHE, 1999). J a avaliao da eficcia a mais aplicada, por ser a mais facilmente exeqvel. Nela medida a relao entre as metas anunciadas do programa e as alcanadas dependem da qualidade da informao. Arretche (1999) afirma que a avaliao de eficcia pode refletir o processo e a adequao do programa, exigindo para tal pesquisa de campo capaz de reconstituir a implementao, se ex-post, ou de acompanhar o seu processo, se ex-ants, garantindo a qualidade da informao. Quanto avaliao de eficincia, que mede a relao do esforo empregado na implementao e os resultados alcanados, vem como um mtodo altamente preconizado, nos ltimos tempos, de acordo com a necessidade de maior racionalizao dos gastos, principalmente os pblicos, no intuito de ser um instrumento que pressiona para tornar mais

41 eficiente a prestao de servios, sem aumentar os gastos. Isso ocorre tanto devido ao limite e/ou falta de antigos e novos recursos necessrios para a cobertura de uma populao gigantesca por programas sociais, no Brasil. A eficincia aqui segundo Arretche (1999), pode ser um processo democrtico, pelo qual se poderia gastar com propriedade os recursos pblicos de acordo com os princpios da eqidade. Segundo Aguilar& Ander-Egg (1994), os tipos de avaliao existentes so mais bem entendidos de acorde com o aspecto ou a natureza do programa. O momento mais oportuno para fazer a avaliao definir seu tipo, isto , na fase de formulao do programa, teremos o tipo ex-ante, contendo avaliao do plano e conceituao do programa, com avaliao do estudo-pesquisa, do diagnstico, da concepo e do plano de programa. J durante a execuo de um programa a hora da avaliao da instrumentao e segmento do programa, tambm chamada de avaliao de processo. Este tipo quando se realiza a avaliao de implementao, observando a estrutura, o rendimento do pessoal, a cobertura, e o ambiente organizacional. Por ltimo temos a avaliao ex-post, que aquela feita quando o programa j esta funcionando por longo tempo ou terminou. Ela trabalha com a eficcia e eficincia do programa, tambm chamada de avaliao de efeitos ou resultados. Neste momento pode-se avaliar os resultados quanto eficcia ou a efetividade, o impacto e a eficincia (rentabilidades econmica) do programa. Segundo Portela (2000), a Avaliao em Sade pressupe: Seleo de problemas relevantes e sensveis s medidas de ao (Interveno, Programa); Medio dos atributos de soluo pertinentes ao Programa; Julgamento e comparao do comportamento destes atributos; Alimentao dos processos de anlise de conduo (monitoramento); No campo da sade a avaliao til se for usada para melhorar um programa ou um servio, modificando-os quando for preciso, ou seja, para tomadas de decises corretas.

42 No mbito das polticas pblicas, a avaliao deveria ser um dos principais instrumentos de controle social da ao governamental nos gastos pblicos. Ela tambm serviria para a regulao, por parte dos governos e agncias estatais, de execuo de polticas pblicas. No entanto as avaliaes polticas apresentam dificuldades em isolar as variveis relevantes, obter as informaes adequadas e estabelecer a relao causal entre os programas e os resultados (ARRETCHE, 1999). Ressalto que de acordo com o j citado na introduo, tanto nos pases centrais e como no Brasil a Avaliao em Sade principalmente focada nas questes ditas mais tcnicas dos servios e programas, sem enfatizar as questes mais polticas , como as de planejamento e de polticas institucionais. Em funo desta realidade tratarei a Avaliao em Sade no Programa de Sade da Famlia (PSF), na perspectiva de Programas e Servios de Sade. Apesar desta pesquisa ter como proposta avaliar o momento da implementao do Programa de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro, enquanto um programa da Secretaria Municipal de Sade, as diretrizes e princpios bsicos do Programa de Sade da Famlia comportam dimenses das Avaliaes de Servio, de Programa e de Poltica Pblica. Para a avaliao de uma poltica pblica, como o Programa de Sade da Famlia necessrio o estudo do processo de implementao (PEREZ, 1999). Este processo uma ao dinmica, a ser acompanhada permanentemente por um monitoramento, que dever ser considerado sob a tica de tempos distintos: inicial, intermedirio e final. O desenvolvimento dos estudos do processo de implementao mostra a preocupao em superar as dificuldades quanto eficcia e desempenho alcanados pelos programas, que relacionam objetivos/metas das polticas com resultados dos mesmos (ARRETCHE, 1999). Para efetuar uma boa poltica de Sade so necessrios esforos conceituais e experincias com vistas elaborao de metodologias que possibilitem avaliao da eficincia e da eficcia social das polticas pblicas. Essas reflexes tm como objetivo sistematizar algumas propostas para a avaliao da implementao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em grandes cidades (BELLONI & MAGALHES & SOUZA &, 2001).

43 Segundo Starfield (2002) a avaliao do PSF deve ser focada na pessoa e na populao no doente. As medidas de avaliao no devem ser restritas doenas especficas, devendo-se usar indicadores de incapacidade funcional, por exemplo. A pesquisa avaliativa que aqui ser desenvolvida foi baseada na elaborao de procedimentos cientficos, tentando examinar a interveno (PSF), por esse procedimento, contextualizando e analisando os diferentes componentes da interveno, segundo diferentes prismas. Relembrando a citao da introduo, a avaliao das intervenes, desenvolvida basicamente entre as dcadas de 60 e 70, nos EUA, foi para Programas Sociais em educao, moradia, garantia de cuidados mdicos e penses para a populao de baixa renda, dentre outros. Como j citado, as avaliaes de intervenes baseiam-se nos efeitos (impactos) produzidos pelas intervenes dos Programas, decidindo pela sua continuidade ou interrupo, apoiando o modelo da caixa preta, onde a interveno tratada como uma varivel dicotmica, ou seja, a avaliao dos resultados era realizada sob apenas o prisma da presena ou ausncia da interveno; e quase homognea, isto , a interveno era de fcil definio dentre os seus diferentes componentes (DENIS & CHAMPAGNE, op.cit., pp 49). Uma interveno seria um conjunto de meios (financeiros, fsicos, humanos, ou simblicos) que estejam num contexto, para produzir servios com o objetivo de atuar sobre um problema. O PSF ento, a interveno a ser estudada, que tambm um servio, e como tal tem objetivo de atuao em problemas, dispondo de recursos e gerando efeitos, tudo ocorrendo num dado contexto e sob forma de Processos.Tambm, necessrio levar em conta os atores envolvidos na interveno. Cada ator pode ter seu prprio objetivo em relao interveno e ao processo de avaliao (CONTANDRIOPOULOS et al., 2000 e DONABEDIAM, 1980) (Figura 2.1).

44 Figura 2.1- Elementos da Interveno e atores envolvidos no PSF Contexto

Problema Ator: Populao

Ator: Avaliador

Estrutura ou Recursos para o servio Ator: Gestores

Ator:Financiador

Efeitos Ator: Usurios Servio PSF Ator: Profissionais Objetivo

Processo, ou o servio em ao. Ator: Gestores

Ator: Financiador

Poder Pblico

importante ressaltar que a avaliao aqui proposta ser de estrutura, processo e alguns resultados de Implementao, e no as de resultados ou impactos do Programa de Sade da Famlia (PSF) propriamente dito, o que explica alguns limites e abrangncias envolvidos neste processo avaliativo. O momento da implementao deve ser visto como uma ao dinmica, a ser acompanhada permanentemente por um monitoramento do processo. O desenvolvimento dos estudos do processo de implementao mostra a preocupao em superar as pesquisas sobre eficcia e desempenho que relacionam objetivos/metas dos programas com resultados alcanados por estes. A avaliao do processo de implementao, que procura relacionar as variaes de contextos aos efeitos observados pela introduo da interveno, veio em resposta s necessidades de entender as demais variveis que intervm na eficcia das intervenes, principalmente na sua etapa de implementao. A Avaliao de Implementao representa a avaliao da operacionalizao de um projeto, ou seja, a sua integrao a um contexto organizacional (DENIS & CHAMPAGNE, op.cit., pp 53). Concordando com Denis e Champagne ( op.cit., pp 53), a Avaliao de Implementao pode ser considerada como a avaliao de fatores que facilitam ou dificultam (influenciam) os processos e resultados que envolvam a interveno, limitando assim a ampliao de validaes (validaes ecolgicas) deste tipo de pesquisa.

45 O Programa de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro, que um grande centro urbano, est sujeito a uma mistura de vrias influncias. Seus usurios recebem muitos tipos de servios, com diferentes tratamentos, no mesmo local ou no. Isso gera efeitos diversos para uma mesma interveno. Para o Programa de Sade da Famlia (PSF) os modelos organizacionais, estruturais e polticos devem ser pensados enquanto enfoque contextual. A sua avaliao ento, necessita da elaborao de parmetros de interveno que produzam indicadores vlidos para julgamento, e reveladores do cumprimento das principais metas do programa. Avaliar o processo de implementao de um programa que pretende ser o Programa reformulador da ateno bsica e numa estratgia maior, impulsionador de uma mudana no modelo de ateno Sade (MS, 1997), em um pas de dimenses continentais com realidades to diferentes como o nosso, foi por mim considerada uma questo essencial a ser pesada para a implementao do PSF do municpio do Rio de Janeiro. O PSF na cidade do Rio de Janeiro, conforme a diretriz do MS (1997), pretende-se tambm implementar um novo modelo de ateno sade com mudana da prtica sanitria, no entanto ele entra como complemento do modelo de ateno primria vigente. Modelo este majoritrio, existindo numa situao onde as outras profisses relacionadas com a sade, tais como Nutrio, Servio Social, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Profissionais de terapias alternativas, que j absorvem uma demanda especfica, independentemente das demandas mdicas. Isso sem contar com a odontologia que vem sendo absorvida oficialmente pelo Ministrio da Sade no PSF desde 2001. As atuaes das demais profisses no campo da sade geralmente qualificam a ateno sade prestada pela unidade bsica da cidade do Rio de Janeiro. As contradies estruturais criadas entre o apresentado como novo e o j existente, contrapem o modelo alternativo da prtica sanitria preconizada pelo Ministrio da Sade: de Vigilncia da Sade com Gesto Participativa (MS, 1997). Estes movimentos considerados impulsionadores da Promoo da Sade, tm como um dos principais pressupostos a existncia de equipes interdisciplinares, apostando na diversidade para a soluo dos problemas (MENDES, op.cit., pp 241), no entanto entendendo como

46 interdisciplinar o que fica no campo intersetorial, no percebendo que a interdisciplinaridade tambm deva ser realizada no campo to vasto como o da sade.

47 CAPTULO III: METODOLOGIA

Esta dissertao foi um estudo de casos mltiplos com nveis de anlise interralacionais (DENIS & CHAMPAGNE, op.cit., pp 80) de carter exploratrio e observacional, tendo como foco a Avaliao do Processo de Implementao do Programa de Sade da Famlia em cinco comunidades do Municpio do Rio de Janeiro, sob a tica de diversas dimenses, procurando ressaltar os que influenciaram (facilitadores e limitantes) que pudessem explicar o modo que essas implementaes observadas. Esta Avaliao enfocou as dimenses do ambiente organizacional, perfil dos profissionais das ESF, a cobertura, a acessibilidade, a repercusso do modelo assistencial e a mudana da prtica sanitria, e as dificuldades inerentes a um Grande Centro Urbano: a) Ambiente organizacional: Anlise da relao do tipo de organizao realizada pelos gestores centrais e as equipes locais, durante o perodo de implementao usando variveis comparveis, incluindo estrutura fsica, insumos e relaes contratuais de convnios. b) Perfil dos Profissionais das ESF: Anlise da qualificao profissional ao ser contratado; presena de Educao Continuada e superviso tcnica da ESF; reconhecimento e valorizao junto a Secretaria Municipal de Sade (SMS) e junto a populao dos profissionais nas ESF; forma de contrato de trabalho e tempo de contratao da ESF; segundo as percepes dos profissionais e do gestor Central, que possam refletir na qualidade da assistncia prestada aos moradores. Tambm foi verificada a relao interpessoal entre as equipes e com as comunidades. c) Cobertura: Anlise scio-sanitria da populao cadastrada pela ficha A no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Anlise com os moradores entrevistados quanto as visitas domiciliares realizadas pelos ACS, e segundo informaes do Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB e dos relatrios de Programas da SMS - PCRJ. Anlise da utilizao do Mdulo do PSF pelos moradores entrevistados e seus familiares.

48 d) Acessibilidade: verificao do fluxo do sistema de referncia e a relao tempo de espera, complementando o sentido de processo das variveis de cobertura, segundo a percepo dos moradores e dos profissionais das ESF entrevistados. e) Repercusso do modelo assistencial e mudana da prtica sanitria: verificao do conhecimento da equipe pelos usurios e suas expectativas, revelando a existncia de vnculo e intensidade da implementao do PSF. Anlise da mudana da prtica sanitria atravs do uso das aes coletivas e a participao do morador entrevistado nessas aes. f) Dificuldades inerentes a um Grande Centro Urbano: anlise da interferncia da violncia na fase de implementao do PSF, revelando sua importncia enquanto varivel de contexto externo. Conforme a orientao de Contandriopoulos (op.cit., pp53), a anlise de Estrutura nesta pesquisa prev a descrio dos recursos da organizao da interveno, analisando a competncia profissional, a organizao administrativa, e a suficincia dos recursos, fsicos, financeiros, de pessoal, dentre outros, para atingir as metas propostas pelo PSF. J a anlise de Processo procurou saber se os servios de PSF na cidade do Rio de Janeiro so adequados para atingir as metas do programa, nas suas dimenses: tcnicas, observando a adequao de servios s necessidades dos usurios segundo as normas do PSF e as pretenses de mudana da prtica sanitria; relaes interpessoais, analisando o grau de vnculo efetuado entre as ESF e os moradores e a percepo das ESF sobre as relaes internas de trabalho; e na dimenso organizacional, no que tange a acessibilidade aos servios do Mdulo do PSF, da funcionabilidade do sistema de referncia para maior grau de complexidade no SUS, a cobertura do PSF populao adscrita, bem como a continuidade das visitas dos ACS ao longo do, tempo. A pouca anlise de Resultado desta pesquisa se deu na apreciao dos indicadores de ateno bsica, incluindo o de produo e de marcadores, registrados no SIAB, e sua comparao entre os cincos PSF estudados, no primeiro semestre de 2001 e o segundo semestre de 2002; e a comparao desses indicadores estimados com os indicadores do municpio do Rio de Janeiro.

49 Ressalto a limitao da avaliao de resultados de uma interveno, que segundo Contandriopoulos (op.cit 53), deveria ser objeto por si s de uma pesquisa avaliativa. Como esta pesquisa uma anlise de implementao, que procurar definir que situaes nas dimenses de Contexto, de Estrutura e de Processo, discutindo atividades sinrgicas e antagnicas que estejam influenciando na implementao, e possivelmente interferindo nos resultados desses PSF da cidade do Rio de Janeiro. Com a certeza que sero semeadas mais dvidas do que respostas, ao utilizar o processo de avaliao, deseja-se desbravar novos caminhos, sem nunca terminar realmente. Este esprito dinmico do Processo de Avaliao, envolto no tempo, sempre disposto a ver a interveno sob o prisma do diversos atores envolvidos.

3.1 MTODOS: Procedimentos que foram utilizados na execuo do Projeto. 3.1.1. Desenho da Pesquisa um estudo de casos mltiplos com nveis de anlise interralacionais, pois o quantitativo das comunidades e equipes que foram estudadas muito pequeno, para depreender seus resultados a todo o processo de implementao do PSF na cidade do Rio de Janeiro. um estudo de carter observacional e descritivo com intuito de fornecer bases futuras para confeco de padro ouro e, portanto de um procedimento avaliativo mais complexo. Este estudo teve como foco a Avaliao do Processo de Implementao do Programa de Sade da Famlia em cinco comunidades do Municpio do Rio de Janeiro, sob a tica de diversas dimenses, procurando ressaltar os que influenciaram (facilitadores e limitantes) que pudessem explicar o modo que essas implementaes observadas ocorreram. tambm um estudo comparativo, pois avalia as variveis e indicadores entre as comunidades estudadas, criando validade interna ou de constructo, e anlise comparativa entre os indicadores desses PSF e os indicadores de sade do municpio.

50 Esse o primeiro estudo de avaliao do PSF no municpio do Rio de Janeiro e deveria seguir principalmente as bases descritivas, no entanto, ousar numa anlise comparativa foi um tentao irresistvel ao sistematizar o produto da pesquisa, e fornecedora de elementos validados para avaliaes posteriores. A escolha da estratgia de pesquisa no deve ser motivada apenas por questes pessoais de gosto. Deve sim, ter como prioridade a melhor forma de revelar a realidade, com suas nuances subjetivas. Assim a escolha desta estratgia se deu por crer que seja a melhor forma de perceber a realidade, mesmo carregada de subjetividade, e fornecer subsdios para a reflexo quanto ao processo de trabalho e sua possvel reorientao. No mbito da pesquisa social tanto com metodologias qualitativas como quantitativas, a teoria do mtodo se coloca como conjunto de pressupostos tericos, quadros explicativos e conceitos que podem ajudar a enfocar e interpretar os dados. Segundo Lefvre & Lefvre (pp 18, 2000), as entrevistas semi-estruturadas das pesquisas qualitativas tentam superar as limitaes implcitas dos dados objetivos. Este tipo de entrevista permite, atravs do discurso acesso aos dados subjetivos (idias, opinies, sentimentos, etc.) da realidade, revelando modelos culturais interiorizados. Por isso, durante o processo de entrevistas realizadas nos Mdulos, alm de anotar a fala espontnea dos entrevistados, em especial com os profissionais, promoveu-se discusso coletiva sobre os principais pontos abordados no inqurito estruturado. Esse processo norteou a anlise dos depoimentos, procurando perceber a idia central que possibilitasse o entendimento do contedo discursivo, explicitados pelos sujeitos em seus depoimentos de acordo com a metodologia de anlise do discurso coletivo de Lefvre & Lefvre (op.cit., pp18). As expresses chaves foram constitudas por transcries literais dos depoimentos para resgatar o contedo discursivo, tentando tornar clara as possveis representaes sociais nos conjuntos estudados nesta dissertao. O discurso pde de forma viva complementar a apresentao de dados estruturados atravs, por exemplo, de quadros e tabelas onde se distribui e cruza categorias, mostrando como os indivduos concretamente pensam (LEFVRE & LEFVRE, et al, op.cit., pp18). Predominantemente, esta proposta de Pesquisa Avaliativa ser desenvolvida atravs de tcnicas e mtodos quantitativos e qualitativos, por acreditar, como MINAYO (1993), no

51 haver paradoxo entre estes enfoques e sim uma interdependncia e inseparabilidade entre os dois aspectos na realidade objetiva do cotidiano. A abordagem qualitativa se difere da quantitativa segundo sua natureza (subjetiva e objetiva, que se complementam). Foram descritas as entidades contratantes (Associaes, Cooperativas e ONG), segundo sua estrutura tcnico-financeira de auto-sustentao, o modelo de convnio com a prefeitura e o modelo de contratao da equipe. As fontes foram os documentos da SMS, tais como os processo de convnio, entre outros. Nas comunidades, analisou-se o primeiro cadastramento enquanto diagnstico preliminar de sade e perfil scio-sanitrio das comunidades estudadas. As fontes destes dados foram o cadastramento do SIAB e o relatrio inicial, que cada comunidade destas possui (MS, SIAB Indicadores 1999). Tambm foram descritas as construes e localizaes dos prdios onde foram instalados os mdulos, para compararmos com o preconizado pelo Ministrio da Sade (MS, op.cit., 1997 e MS - Avaliao de Implantao no Programa de Sade da Famlia, 2000). Atravs de anlise da relao entre o atendimento esperado e o efetuado para cada mdulo (cobertura de um consulta anual por morador cadastrado), fiz a comparao entre os realizados e os preconizados, segundo a Consulta Pblica N 01 (2000). Foram tambm comparadas as relaes entre as equipes de PSF (composio e adequao) e populao a ser atendida.

3.1.2 Amostra A maior parte da cobertura ser avaliada por dados quantitativos atravs da verificao das visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitrios de Sade, realizada atravs de entrevista estruturada, a domiclios escolhidos aleatoriamente em cada micro-rea , com um Intervalo de Confiana de 95% e d = 5,0% (VAUS, 1990): Comunidade A 21 domiclios; Comunidade B 97 domiclios; Comunidade C 58 domiclios; Comunidade D 81 domiclios e Comunidade E 127 domiclios, totalizando 384 entrevistas. Esses dados sero avaliados e validados, atravs de tcnicas estatsticas.

52 Sabendo-se do limite de grau de preciso imposto pelo tamanho da amostra, que foi escolhida devido a limitaes de realizar um maior nmero de entrevistas. Para que houvesse uma reduo de IC de 95% com d= 2% seria necessrio entrevistar, incluindo 5% de perda, cerca de 2521 moradores (Tabelas 3.1, 3.2, e 3.3). Tambm ao optar por trabalhar com a menor amostra, foram aumentadas as perdas para 10%, a fim de garantir o nmero de entrevistas necessrias, totalizando 440 entrevistas (Tabela 3.3). Tabela 3.1 - Amostra PSF do Rio de Janeiro
Considerando p = 50%. Clculo da amostra IC de 95% e d = 2,0% N= IC de 95% e d = 2,5% N= IC de 95% e d = 3,0% N= IC de 95% e d = 4,0% N= IC de 95% e d = 5,0% N= 5% Perdas 2401 1536,6 1067,1 600,25 384,16 2401 2521 1537 1614 1067 1120 600 384 630 403 120 77 53 30 19

Levando em conta a distribuio de domiclios por comunidade, calculou-se as seguintes amostragens proporcionais (Tabelas 3.2 e 3.3).

53 Tabela 3. 2 - Amostragem proporcional ao tamanho por Domiclio.

Sem Perdas 2,50% 3,00% 4,00% 5,00% 47,5% - 52,5% 47% - 53% 46% - 54% 45% - 55% No N por N por comunidade Comunidades domiclios n por comunidade N por comunidade comunidade n por comunidade A 426 131 84 58 33 21 B 1964 604 387 268 151 97 C 1170 360 230 160 90 58 D 1656 509 326 226 127 81 E 2591 797 510 354 199 127 TOTAL 7807 2401 1537 1067 600 384 48% - 52% Com Perdas 5% 5% 5% 5% 2,50% 3,00% 3,00% 5,00% 48% - 52% 47,5% - 52,5% 47% - 53% 46% - 54% 45% - 55% n por No n por comunidade domiclios n por comunidade N por comunidade n por comunidade comunidade 426 138 88 61 34 22 1964 634 406 282 158 101 1170 378 242 168 94 60 1656 535 342 238 134 85 2591 837 536 372 209 134 7807 2521 1614 1120 630 403 5% 2,00% 2,00%

Comunidades A B C D E TOTAL

Tabela 3.3 Clculo do nmero de domiclios por micro-rea.

Comunidades
No. de Micro-reas No. de domiclios a entrevistar por micro-rea. Sem Perdas d = 2% (48% -52%) d = 2,5% (47,5% - 52,5%) d = 3% (47% - 53%) d = 4% (46% - 54%) d = 5% (45% - 55%) Com Perdas 5% d = 2% (48% -52%) d = 2,5% (47,5% - 52,5%) d = 3% (47% - 53%) d = 4% (46% - 54%) 10% 46 29 20 11 63 41 28 16 63 40 28 16 45 29 20 11 46 30 21 12 2521 1614 1120 630 A 3 B 10 C 6 D 12 E TOTAL 18 49

44 28 19 11 7

60 39 27 15 10

60 38 27 15 10

42 27 19 11 7

44 28 20 11 7

2401 1537 1067 600 384

d = 5% (45% - 55%)

11

11

440

A seleo dos domiclios foi realizada por micro-rea, sorteando-se o nmero a ser visitado, contando com as perdas. Para diminuir as perdas utilizou-se como tcnica entrevistar, na

54 ausncia do sorteado, o vizinho, pressupondo a similaridade que das condies sciodemogrficas, evitando assim introduzir vis. No entanto, deve sempre ser pensado que as diferenas podem estar mascaradas por variabilidades prprias e imprecises experimentais, e que s vezes ao avaliar os dados a tendncia de concluir que as diferenas encontradas so reais e no dependentes da variabilidade das amostras. importante usar o julgamento cientfico e o bom senso para fazer inferncias que vo alm da estatstica. Ao descrever uma populao ou uma amostra deve-se usar a estatstica descritiva e posteriormente aplicar ferramentas da estatstica analtica para fazer as inferncias. Nos dados apresentados nesta pesquisa sero aplicadas algumas destas ferramentas. Os domiclios trabalhados na pesquisa foram os cadastrados em1999 e 2000, quando do incio do processo de implementao do PSF. A partir de 2001, foram realizados novos cadastros apresentando modificaes: a) No quantitativo, pois o nmero de domiclios sofre variao com o tempo, aumentando, em sua maioria, mas nem sempre; b) No contedo, pois alguns aspectos descritos na ficha de cadastramento do SIAB s foram avaliados nos cadastros de 1999/2000, porque o municpio do Rio de Janeiro optou por aprofundar algumas perguntas, como grau de escolaridade, situao de trabalho, renda familiar, participao da famlia em grupos de sade, em caso de doena se procura a rede privada, quanto aos meios de comunicao se usa jornal e revista, se participa de conselhos comunitrios e se tambm usa como meios de transporte como trem, metr e bicicleta (Anexos 1 e 2); c) No processo de recadastramento, que no foi uniforme, nem ocorreu com todas as comunidades estudas numa mesma poca. d) Na possibilidade de comparao do acompanhamento dos grupos de risco atravs dos indicadores de desempenho em sade j utilizados pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS) para a ateno bsica, e pelo Ministrio da Sade (M S, Avaliao do PSF,op.cit., 2000), para os PSF. Os dados a que me refiro so

55 oriundos dos relatrios de Produo e de Marcadores do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB).

3.1.3 Coleta de Dados Os resultados da pesquisa aqui apresentados foram frutos da anlise de documentos internos da Coordenao de Sade das Comunidades, antigo Ncleo de Sade das Comunidades, documentos da Superintendncia de Sade Coletiva e da Coordenao de epidemiologia, todos pertencentes Secretaria Municipal de Sade (SMS) do Rio de Janeiro. Os resultados tambm foram frutos da anlise dos relatrios iniciais de atividades das equipes de Sade da Famlia de cada comunidade pesquisada. Outras fontes de pesquisa foram os relatrios do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) de Produo e de Marcadores, do 1o Semestre de 2001 e do 2o Semestre de 2002 para comparao. Os primeiros relatrios do SIAB foram de 2001, pois foi s nesta poca foi que comearam a ser preenchidos pelas ESF. Em busca de algumas respostas pertinentes a alguns atores relevantes ao processo de implementao dos PSF na cidade do Rio de Janeiro foram entrevistados: a representao da Coordenao de Sade das Comunidades, responsvel por todo esse processo de implementao do PACS/PSF no municpio do Rio de Janeiro; os profissionais das ESF; e uma amostra da populao alvo do PSF nas respectivas comunidades de implementao de 1999. As pesquisas documentais serviram para contextualizar no somente a fase da implementao, como tambm fornecer dados possveis de comparao entre as comunidades estudadas. As entrevistas com a comunidade e os profissionais foram estruturadas, sendo que com as ESF optei por complementar com entrevista coletiva, para anlise do discurso coletivo. Esta entrevista coletiva pode apontar os principais focos das equipes, que apesar das semelhanas, tm ns crticos diferentes, e, portanto complementar ao questionrio fechado.

56 Nenhum questionrio foi auto-aplicado. As entrevistas foram realizadas atravs de roteiros semi-estruturados, e inquritos (questionrios) estruturados e orientados segundo objetivos, atravs da seguinte maneira (Anexos 3, 4 e 5): a) Com os moradores, objetivando saber a cobertura de visitas domiciliares feitas pelos agentes de sade e verificao do conhecimento da equipe, e expectativas e dificuldades sentidas quanto ao modelo assistencial baseado no enfermeiro e no mdico generalista. Estas questes foram includas no inqurito mencionado acima. A amostra, sua definio e escolha dos domiclios esto explicadas acima. Os Moradores entrevistados totalizaram 406, distribudos proporcionalmente segundo os critrios de amostragem, entre cada micro-rea de cada PSF das comunidades estudadas. Com o clculo para 10% de perdas, que previa 440 entrevistas, foram perdidas 34, totalizando uma perda inferior estimada, ou seja, de apenas 7,7%, mantendo o intervalo de confiana da Amostra escolhida (IC de 95%, com d = 5%). Como critrio de excluso foi utilizado o fato de no ser moradores das casas e como critrio de incluso ser maior de 15 anos, exceo feita a trs moradoras que eram as responsveis pelo lar na ausncia ou da me ou do marido. Mesmo assim, s foram entrevistados 12 menores de 18 anos, distribudos da seguinte maneira: 1 de 13 anos, 2 de 14 anos, 2 de 15 anos, 3 de 16 anos e 5 de 17 anos. Um limite das entrevistas foi a impossibilidade de entrevistar os que trabalham fora, no entanto so os que ficam na comunidade no perodo diurno os que mais utilizam o PSF. Ento o perfil dos entrevistados no reflete o perfil da comunidade e sim o perfil dos que ficam mais tempo nela e, por conseguinte mais utilizam o PSF. b) Com o Gestor municipal da Coordenao da Sade da Comunidade da SMS, objetivando conhecer a estrutura disponvel para a implementao, os processos organizacionais em nvel central que facilitaram e dificultaram a Implementao do PSF. O Gestor entrevistado foi o coordenador que esta presente desde o incio do processo de implementao do PSF; c) Com os Profissionais da Equipe, objetivando conhecer a pr-qualificao dos mesmos ao ingressarem no PSF, o processo de capacitao oferecido, se realizado e

57 se houve continuidade. Se existia superviso tcnica e gerencial, como eles percebiam o reconhecimento e a valorizao do seu PSF na rede, e como tambm percebiam as relaes interpessoais com a comunidade e entre os profissionais. Tambm foram pesquisadas as percepes do sistema de referncia (fluxo e tempo de espera) e tambm a percepo do ambiente organizacional local e regional. Os profissionais entrevistados foram: mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, odontlogos e afins, sanitaristas, psiclogos, assistentes sociais, administrativos, entre outros; totalizando 97 entrevistas, com perda de 10% do total estimado de profissionais (108).

A entrevista com o Gestor da Coordenao de Sade das Comunidades, responsvel pelos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia, foi realizada na sede da prefeitura, atravs de um roteiro semiestruturado, seguindo o norte das entrevistas estruturadas com os profissionais. As entrevistas com os profissionais foram realizadas nos mdulos dos Programas de Sade da Famlia, em cada comunidade com implementao iniciada em 1999. As entrevistas com os moradores foram realizadas nas residncias. Quanto s revises documentais, foram realizadas atravs de anlise de contedo dos relatrios e processos de convnios existentes sobre o PSF, e de documentos impressos bem como relatrios das Superintendncias de Servio de Sade e de Sade Coletiva da Secretaria Municipal de Sade do Municpio do Rio de Janeiro. O resultado desta pesquisa ser de utilidade direta para a reconduo do processo de implementao do PSF. Portanto, esta pesquisa de relevncia tanto acadmica quanto para o servio pblico de sade. Os resultados da pesquisa sero tornados pblicos, em qualquer circunstncia e os dados coletados ficaro disposio da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (Coordenao de Sade das Comunidades), como de conhecimento tanto da Coordenao de Recursos Humanos como da Coordenao de Sade das Comunidades da SMS da cidade do Rio de Janeiro.

58 O Comit de tica em Pesquisa da FIOCRUZ emitiu parecer de aprovao no. 49/02, em 12 de novembro de 2002.

3.1.4

Variveis que sero Analisadas (Quadro 3.1): 3.1.4.1 Quanto aos Aspectos Operacionais de Implementao:

Realizao do cadastramento familiar, pela equipe do PSF, com anlise do perfil sciosanitrio e diagnstico de sade inicial dos PSF estudados: cadastramento, histrico e percepo dos profissionais; Realizao da adequao ou construo dos mdulos fsicos s dinmicas locais e especficas do Programa de Sade da Famlia (descrio: quanto ao tamanho e qualidade da obra; e localizao da construo: insero e distncia da comunidade); Presena dos insumos e equipamentos, de consumo e permanentes, necessrios para o incio do funcionamento adequado das atividades exigidas ao PSF, comparado ao atendimento mnimo da populao esperado segundo critrios de ateno bsica (n de consultas por habitantes/ano); Adequao tcnica e numrica (composio) da equipe populao adscrita; Presena e caractersticas do treinamento introdutrio e da educao continuada, para os profissionais Mdicos, Enfermeiros e Agentes de Sade; Descrio das caractersticas das Entidades contratantes (Associaes, Cooperativas e outras ONG); Verificao do modelo de convnio da prefeitura com as ONG locais; Verificao do modelo de contratao dos profissionais das equipes;

59 Quadro 3.1 - Dimenses/ Nveis das Variveis de Implementao a serem Avaliadas.

Estrutura Anlise de Cobertura Fsica dos Mdulos Convnio e dos PSF e Perfil das ESF Contratual.
Fsica: . Descrio da Construo . Localizao da Construo Caractersticas Perfil e Diagnstico dos Convnios de sade dos PSF com a SMS estudados. . Cadastramento, . Histrico, Caractersticas Percepo dos das ONG Profissionais

Acesso

Novo modelo de assistncia.

Violncia

Verificao Do Fluxo do Sistema de Referncia para maior complexidade Do SUS, atravs da percepo dos: . Gestor Central . ESF

Verificao da expectativa dos Entrevistados a respeito do PSF: Motivo de visita do ACS Motivo de ida ao Mdulo Percepo do Mdico de Famlia Conhecimento da ESF (Vnculo).

Verificao da influncia da Violncia Local na rotina de trabalho dos PSF, atravs da percepo do Gestor Central/SMS, das ESF e dos Moradores entrevistados

Adequao do Tamanho da ESF para pop alvo

Insumos: . Material de consumo . Equipamentos Permanentes Equipe: Perfil Profissional . Seleo . Treinamento: Introdutrio e Contnuo . Superviso: Tcnica e Gerencial

Contextualizao de indicadores de Sade no municpio. Avaliao com os entrevistados sobre a utilizao do Mdulo do PSF Modelo de contratao das ESF.

Avaliao das Visitas Domiciliares dos ACS, atravs de anlise dos relatrios do SIAB e nas entrevistas com os moradores. Acompanhamento dos grupos de risco do SIAB (HA, Diabetes, Gestantes e RN)

Verificao do tempo de espera para o atendimento, atravs das percepes das ESF e dos moradores entrevistados.

Verificao das atividades coletivas Atravs do SIAB e da adeso dos moradores a essas prticas.

60

3.1.4.2 Quanto Cobertura e Organizao do Processo de Trabalho. Comparao do acompanhamento dos grupos de risco do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Pr-Natal e Recm Nascido, Hipertenso Arterial e Diabetes), entre as ESF pesquisadas, e, quando possvel comparando com os dados da Secretaria Municipal de Sade da cidade do Rio de Janeiro; Verificao da realizao de visitas domiciliares realizadas pelos ACS, atravs do SIAB e em particular, avaliar as visitas dos ACS atravs de pesquisa por amostragem com os moradores; Verificao da expectativa da populao quanto ao modelo de assistncia, atravs da analise motivos de VD dos ACS, de ida ao Mdulo e percepo do Mdico de famlia; Verificao do conhecimento da equipe pela populao, procurando analisar o vnculo entre as EFS e os moradores; Verificao das relaes interpessoais intra ESF e com as Comunidades; Verificao das atividades coletivas realizadas atravs do relatrio de produo do SIAB e da adeso dos moradores a essas prticas. Verificao da existncia, concepo e funcionamento (fluxo) das referncias para os nveis de maior complexidade (ateno secundria e terciria) do SUS, atravs da percepo do Gestor Central/SMS e das ESF; Verificao do acesso aos especialistas em relao ao tempo de espera, segundo a percepo das ESF e dos moradores entrevistados;

61

3.1.4.3 Quanto ao Contexto Externo Anlise junto as ESF e os moradores, da influncia da violncia na rotina de trabalho e utilizao do Mdulo do PSF. Os critrios utilizados na pesquisa avaliativa do Processo de Implementao do Programa de Sade da Famlia foram os que revelaram a estrutura e o processo, seus facilitadores e empecilhos, buscando os melhores indicadores para superar as restries.

3.1.5 Anlise dos dados: Na anlise dos dados importante termos segurana, mesmo que relativa, na hora de estabelecer a ligao causal entre as variveis estudadas, dependendo sua validade da adequao da do modelo terico realidade. O pareamento requer a anlise de duas instncias. No caso do PSF do Rio de Janeiro, at o momento existem poucos modelos, e os poucos existentes no sendo consensuais para estabelecer parmetros de anlise. Um dos recursos utilizados para compensar a baixa fora dos modelos levantados foram s explicaes rivais, pelo menos no modelo tradicional de ateno bsica. Os indicadores escolhidos e testados em trs comunidades semelhantes foram os que tanto atravs dos modelos tericos anteriores, quanto os percebidos nos testes, se mostraram capazes de revelar se os conceitos de construo do PSF estavam ou no de acordo com o preconizado. Para criar uma validade de constructo, diversificou-se a coleta de dados para um mesmo conceito, recorrendo a pesquisas documentais, estatsticas do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), bem como atravs de entrevistas de carter estruturado e semiestruturado. A generalizao de um estudo de caso um elemento problemtico, o que me levou a preferir excluir esta estratgia da pesquisa. Portanto, no foram realizadas validaes ecolgicas, mas sim tentativa trabalhar, a medida do possvel, com algumas variveis que poderiam revelar as relaes entre a Estrutura e o Processo da Implementao do Programa de Sade da Famlia no contexto vigente, num municpio como o do Rio de Janeiro, uma enorme regio urbana.

62 Concordando com Denis e Champagne (op. cit., pp 53), a Avaliao de Implementao de uma Interveno pode ser considerada como a avaliao de fatores que facilitam ou dificultam (influenciam) os processos e resultados que envolvam a interveno, limitando assim a ampliao de validaes (validaes ecolgicas) deste tipo de pesquisa. Ento, esta pesquisa avaliativa se prope a ser uma Avaliao de Processo de Implementao de Programa, compreendendo a avaliao do processo da interveno sem, no entanto, se aprofundar exageradamente em validaes globais. No obstante, procurar captar as caractersticas do meio que podem ter ou estar influenciando o Programa de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro. Sabendo da limitao desse processo e do risco de incorrer em um vis especfico de aplicao do questionrio, foram realizados alguns testes em outras comunidades com PSF que haviam comeado o trabalho no ano 2000, onde foi o inqurito foi corrigido, retirando e acrescentando alguns itens. Os eixos principais de anlise dos dados da pesquisa foram anlise da estrutura fsica e de insumos de infraestrutura, bem como o processo de escolha das ESF e treinamento. Dados do cadastramento aqui ilustram e caracterizam cada comunidade, servindo de base para a sua contextualizao. As relaes dos convnios da SMS com os gestores locais e contratuais com os Profissionais das ESF, tambm foram analisadas. A violncia enquanto varivel de Estrutura foi apresentada tanto na tica tanto dos gestores quanto dos profissionais de campo e moradores. Os dados epidemiolgicos da SMS serviram para a contextualizao das comunidades em todo o Municpio do Rio de Janeiro. A anlise de cobertura foi feita atravs de dados de produo do SIAB e das entrevistas com os moradores. As expectativas dos moradores e o conhecimento que eles tm da equipe foram analisados nas entrevistas com os moradores. J a anlise do fluxo de referncia foi feita segundo vises distintas: a percepo do gestor central, dos profissionais das ESF e dos moradores.

63 CAPTULO IV: RESULTADOS Este captulo foi fruto das pesquisas documentais da Coordenao de Sade das Comunidades de Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, da observao de Campo, da entrevista com o Gestor Central (Coordenao de Sade das Comunidades) (Anexo 3), das anlises estatsticas da Ficha de cadastramento (Ficha A de 1999/2000, Anexo 2) comparando entre as Comunidades estudadas, dos relatrios de Produo e de Marcadores (1o Semestre de 2001 e 2o Semestre de 2002) do SIAB comparando entre os PSF estudados e com alguns coeficientes epidemiolgicos da Secretaria Municipal de Sade por rea Programtica. Tambm foram realizados entrevistas de Campo com Moradores e os profissionais das ESF. Nestas foram utilizados questionrios individuais (Anexos 4 E 5) e durante o processo nos Mdulos, alm de anotar a fala espontnea dos entrevistados, em especial com os profissionais da ESF foi promovido discusses coletivas sobre os principais pontos abordados no inqurito estruturado. Esse processo norteou a anlise dos depoimentos, procurando perceber a idia central que possibilitasse o entendimento do contedo discursivo, explicitados pelos sujeitos em seus depoimentos. Aponto algumas limitaes de interpretao: a) Os mdulos de PSF estudados em pequenos municpios e regies urbanas no correspondem realidade do Municpio do Rio de Janeiro, que muito peculiar. Para superar tal impasse procurarei usar material produzido pelo MS, como os indicadores do Manual de Ateno (MS, 2001), a avaliao do PSF em Grandes Centros Urbanos (MS, 2001) e O Guia Prtico do PSF (MS 2002); alm de comparar as variveis dos PSF estudados entre si. b) Outro limite a comparao de indicadores do SIAB entre PSF de Municpios bem menores com o municpio do Rio de Janeiro, e, portanto entre contextos bem diversos. Procurarei superar esta dificuldade comparando com trabalhos realizados na prpria SMS da cidade.

64 4.1 Evoluo do PSF no municpio do Rio de Janeiro. O Programa de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro teve a sua primeira experincia no projeto do PSF da ilha de Paquet. Este PSF se localizava numa ilha com cerca de 4.000 habitantes, dentro da Unidade Integrada de Sade (UIS) Manoel Arthur Villaboim, nico e pequeno hospital do Local. Esta equipe iniciou o trabalho no ltimo trimestre de 1995, (MUNICPIO, 1999). Segundo o gestor central do PSF, a Coordenao da Sade das Comunidades, da Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria Municipal de Sade de Municpio do Rio de Janeiro, este projeto de PSF apesar de ter sido o primeiro, no foi uma experincia possvel de ser reproduzida para outras comunidades da cidade do Rio de Janeiro. Isso se devia por causa da relao equipe populao, a qual na poca, por no haver orientao Nacional pelo Ministrio da Sade, obrigou aos tcnicos responsveis a fazerem semelhante, porm com uma relao ainda superior de ESF e famlias, ao modelo Cubano (1 ESF:130 famlias), estabelecendo trs equipes para toda a ilha, perfazendo uma relao de uma ESF para cada 1.350 moradores ou cerca de 400 famlias, e inserindo os agentes comunitrios numa proporo aleatria, um em cada equipe, pois estes no faziam parte da equipe de mdicos de famlia de Cuba. A Coordenadora de Sade das Comunidades ressalta que esse modelo era muito caro, fator principal da impossibilidade de reproduo deste projeto: mas ficou s o modelo de Sade da Famlia de Paquet, um trabalho muito bacana, muito complexo, mas impossvel de ser reproduzido no Rio de Janeiro por ser um modelo muito caro. Apesar deste projeto ser uma experincia distante da que o Rio precisava enquanto projeto piloto, o modelo de convnio com ONG serviu como experincia para o trabalho no restante do Rio de Janeiro. A implantao do projeto PSF Paquet se deu atravs de convnio firmado com a organizao no governamental (ONG) CEDAPS (Centro de Promoo da Sade). Esta instituio possua experincia no campo da sade comunitria, tendo desenvolvido, atravs de outros financiamentos, projetos de sade comunitria e da famlia nas comunidades de Vila Canoas, So Conrado, e Parque da Cidade, Gvea (MUNICPIO, 1997). Estes projetos de sade comunitria e da famlia serviram como fonte de inspirao s estratgias utilizadas em Paquet, uma equipe que valorizava mais a interdisciplinaridade, com a presena de assistente social e nutricionista; uma relao mais generosa de mdicos por populao (um mdico

65 para cerca de 400 famlias) e apenas um agente de sade por mdico, o que diferia da futura proposta do Ministrio da Sade (MUNICPIO, 1999). Em dois anos de atividades o PSF Ilha de Paquet o relatrio de avaliao da equipe apresentava os seguintes resultados: Melhoria da integrao e hierarquizao entre os diversos setores da Unidade de Sade (UIS Manoel Arthur Villaboim) e as referncias Municipais, com um funcionamento acima da mdia do perodo anterior ao PSF; Aumento do aproveitamento da capacidade instalada da UIS com revitalizao do setor de ambulatrio e incremento da produo; Presena de equipe interdisciplinar trabalhando de forma integrada, com profissionais comprometidos e motivada; Implantao plena dos programas de sade da mulher, criana, adolescente e idoso; Reduo do abandono nos programas de hipertenso e diabetes quando comparado ao abandono anterior ao PSF, com diminuio de 60% das crises hipertensivas; Aumento da captao de gestantes, quadruplicando o n de gestantes cobertas pelo pr-natal, com 70% delas iniciando o pr-natal no primeiro trimestre; Cobertura de exames preventivos na faixa etria de 35 a 49 anos (considerada prioritria pelo Ministrio da Sade) de 84,9% da populao feminina nesta faixa etria da ilha de Paquet; Adeso de 96% no grupo de contracepo (somente 4% de abandono nos grupos educativos), que estratgico do Planejamento Familiar; 100% de cobertura vacinal at 1 ano de idade; Existncia de diversos programas educativos e atividades comunitrias; Resolutividade em torno de 95% das consultas mdicas (sem necessidade de encaminhamentos para outras instncias do SUS);

66 Simultaneamente, entre 1996 e 1997, na Secretaria Municipal de Sade, houve a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), no Complexo da Mar e na Comunidade de Vigrio Geral. Apesar de no terem seguido a orientao do Ministrio da Sade para PACS, ambos apresentavam um bom potencial em aumentar vnculos com as comunidades e promover acesso porta de entrada do SUS no municpio. Isso no se deu na poca, ficando esses programas na responsabilidade gerencial da Coordenao de rea de Sade 3.1, no sendo inseridos de maneira formal no organograma e fluxograma da SMS, em nvel central. Essa cronologia de experincias diferiu do restante do pas, pois os gestores de sade da SMS. Talvez por ser um grande centro urbano com uma rede de ateno bsica de sade instalada, apesar de insuficiente, na poca os Gestores da SMS no tenham percebido a importncia desta estratgia na expanso de cobertura, de forma eficaz e equnime. Isso pode explicar porque o programa PACS/PSF s se expande a partir de 1999, apesar dos bons resultados destes projetos iniciais. Em 1998, com o Rio de Janeiro se preparando para o enfrentamento da endemia de Dengue, foram contratados pela COMLURB, para controle de vetores, os primeiros Agentes de Sade da Dengue, os quais foram treinados por uma equipe da SMS. A partir dessa experincia que segundo o Gestor da Coordenao de Sade das Comunidades, a SMS iniciou o processo de expanso e por que no, de verdadeira implementao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e da Sade da Famlia. s em 1999 ento que a Secretaria Municipal de Sade (SMS) decide ampliar a cobertura atravs dos novos modelos de assistncia, reorientando o modelo ambulatorial tradicional, no sentido de uma maior definio de responsabilidades entre os servios de sade a populao. Para a implantao deste novo modelo no municpio, em meados de 1999 a SMS criou o Ncleo de Sade da Comunidade (NSC), ligado diretamente ao Gabinete da Superintendncia de Sade Coletiva (SSC). O objetivo principal do ncleo era: expandir, no municpio do Rio de Janeiro, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia, oferecendo servios de ateno primria a sade acessvel a toda sua populao e de qualidade diferenciada, com nfase em atividades comunitrias de educao e promoo da sade e de articulao intersetorial, representando a porta de entrada do SUS de forma hierarquizada e ligado a um sistema de referncia efetivo, estreitando as relaes entra comunidade e servios de sade, humanizando a atendimento, integrado ao conceito de sade a dimenso do exerccio da cidadania, e finalmente,

67 obtendo um impacto positivo nas condies de sade da populao e em sua qualidade de vida (MUNICPIO, 1999). Em suma, esses Programas abrangeriam a populao adscrita, representando a principal porta de entrada do SUS de forma hierarquizada, integrada s unidades de maior complexidade, com atendimento de boa qualidade, enfatizando atividades comunitrias de educao e promoo da sade. Esses Programas tambm estreitariam as relaes entra a comunidade e os servios de sade existentes, humanizando assim o atendimento. Tambm faziam parte dos objetivos a articulao intersetorial e a integrao do conceito de sade ao exerccio da cidadania, levando a um impacto positivo nas condies de sade da populao e em sua qualidade de vida (DOCUMENTO INTERNO DO NCLEO, 1999). Segue a decomposio e traduo operacional dos objetivos, segundo os documentos internos do Ncleo de Sade da Famlia (DOCUMENTO INTERNO DO NCLEO, 1999): Promover o acesso universal das comunidades aos servios dos programas; Facilitar o acesso e promover a captao de grupos sujeitos a um maior risco sanitrio (idosos, populao materno-infantil, doentes crnicos, deficientes, moradores de reas mais carentes, etc.), atravs de sistemas de visitao domiciliar e busca ativa; Instaurar um trabalho de equipe efetivamente interdisciplinar; Obter ndices adequados de produtividade e desempenho profissional; Obter motivao e satisfao dos profissionais envolvidos; Obter bons ndices de cobertura populacional e resolutividade; Organizar um sistema de referncia simples e eficaz para os moradores das comunidades; Obter bons indicadores de funcionamento dos programas, tais como: ndices de aleitamento materno, acompanhamento dos desnutridos, cobertura vacinal, cobertura de pr-natal e preventivo do cncer ginecolgico, oferta de mtodos contraceptivos, ndices de abandono dos pacientes hipertensos e diabticos, etc.

68 Auxiliar a comunidade na organizao de projetos de interveno ou iniciativas intersetoriais visando a busca de solues para os problemas identificados; Estimular a apoiar o desenvolvimento de atividades e movimentos comunitrios e/ou cooperativos entre os moradores; Obter bons ndices de satisfao da clientela; Acompanhar e monitorar o programa em seus diversos aspectos (custo, produo, qualidade, eficincia, influncias no perfil de sade das comunidades, gerao de atividades e projetos paralelos, influncia na qualidade de vida e satisfao da clientela (MUNICPIO, 1999). O Ncleo de sade das Comunidades (NSC) iniciou ento, estudos de viabilidade para implantao do PACS e do PSF, que garantissem a manuteno de seus princpios bsicos. O NSC, com o fim de operacionalizar esta nova forma de organizao promoveu vrias reunies com as diversas instncias das SMS, entre elas a Superintendncia de Sade Coletiva (SSC) e seus diversos Programas, a Superintendncia de Servios de Sade (SSS) e suas Coordenaes de reas Programticas (CAP) envolvidas, a Coordenao de Recursos Humanos e o seu Jurdico; e com os demais parceiros: as ONG e as Associaes de Moradores, o Plo de Capacitao e a Coordenao de PSF do Estado do Rio de Janeiro. Estas aes visaram o desenvolvimento e aperfeioamento de um programa que tem insero horizontal, de alta complexidade, que coloca em questo novas lgicas de funcionamento dos servios de sade, exigindo uma matriz operacional diferenciada das conhecidas pela SMS, para o seu adequado funcionamento. Os aspectos discutidos foram diversos, variando desde a seleo e capacitao de recursos humanos, organizao de servio, referncia e contra-referncia, superviso e relao com as organizaes parceiras conveniadas, dentre outras. Frente complexidade operacional, que se dava a cada expanso, foi necessrio criao em maio de 2000, da Coordenao de Sade da Comunidade (CSC), com as seguintes atribuies: Eleger reas prioritrias e estabelecer nas mesmas o PACS/PSF de acordo com caractersticas locais;

69 Articular, junto a Coordenaes de rea e Coordenaes de Programas, estratgias a serem desenvolvidas nas comunidades de acordo com as demandas encontradas; Selecionar, capacitar e reciclar as equipes que iro participar do PACS/PSF; Estabelecer parcerias, atravs do desenvolvimento de aes intersetoriais; Estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio de controle social; Contribuir para democratizao do conhecimento do processo sade-doena, da organizao dos servios e da participao social em sade; Avaliar, em conjunto com a SSC e SSS os resultados obtidos nas aes desenvolvidas. (MUNICPIO, 2000). Segundo a CSC o processo de institucionalizao do PACS/PSF s foi realmente incrementado aps a criao da Coordenao da Sade das Comunidades, em maio de 2000, principalmente aps a prioridade dada pelo Prefeito a partir de 2001, porm intensificada em 2002. Esse processo de institucionalizao do PACS/PSF graduado pela CSC como ainda de mdia intensidade, pois ainda muito trabalhado predominante em nvel central da SMS. As direes das Unidades de Sade, bem como os profissionais da rede conhecem pouco ou desconhecem esses programas. A partir do ano 2000, houve um impulso ainda maior do Programa, com a entrada no Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), ampliando-se as reas de atuao para mais comunidades e complexos, e sendo compostos, at maro de 2003, por 426 Agentes Comunitrios de Sade (ACS) atendendo em 16 comunidades e complexos (conjunto de comunidades prximas), e 23 equipes de Sade da Famlia (ESF) atendendo a 10 comunidades e complexos (conjunto de comunidades prximas) (Quadros 4.1 e 4.2).

70
Quadro 4.1 Distribuio das equipes de PACS no Municpio do Rio de Janeiro, maro de 2003.
REA PROGRAMTICA DE SADE Ap 1 BAIRROS Centro Paquet Mangueira Tijuca Ap 2.2 Alto da Boa Vista Bonsucesso Ap 3.1 Penha Colgio Ap 3.3 Costa Barros Ap 5.1 Padre Miguel D. Jaime Cmara Pq. Joo Wesley/ Pq. Esperana . Ap 5.2 Campo Grande W. Pimentel 10 10 10 F.Botafogo Vila Vintm 34 20 Caric Vila So Jorge 25 15 COMUNIDADES/COMPLEXOS So Carlos Paquet Mangueira Turano Formiga Alto B Vista C da Mar N DE AGENTES COMUNITRIOS 50 04 26 32 07 04 163 UNIDADE RESPONSVEL CMS Marcolino Candau UIS Vilaboim Mangueira (Vila Olmpica) PAM Pa da Bandeira UACPS Jlio Barbosa UACPS Nicola Albano CMS Amrico Veloso CMS Jos Paranhos Fontenelle UACPS Carlos Cruz Lima UMAMP S.Brauner UACPS Padre Miguel UACPS Padre Miguel PS Mrio Vtor UACPS Woodrow Pimentel PS Ciro Melo 15

Manguariba Manguariba 16 Ap 5..3 13 16 426 TOTAL Fonte: Documento da Secretaria Municipal de Sade, Coordenao de Sade das Comunidades, 2003.

Quadro 4.2 Distribuio das equipes de PSF no Municpio do Rio de Janeiro, maro de 2003.
REA BAIRROS PROGRAMTICA DE SADE Lapa 1 2.1 2.2 3.1 So Conrado Tijuca Manguinhos Ilha do Governador Costa Barros Curicica Canal do Anil Inhoaba COMUNIDADES/COMPLEXOS Lapa Vila Canoas Borel Manguinhos Parque Royal Portus Curicica Canal do Anil Vilar Carioca N DE EQUIPES DE PSF 01 01 02 02 02 01 02 02 05 UNIDADE RESPONSVEL Pam Oswaldo Cruz CMS Pndaro C. Rodrguez CMS Heitor Beltro CSE G. Sinval Faria CMS Necker Pinto UMAMP Sylvio Brauner H. Rafael de Paula Souza UMAMP Hamilton Land PS Ado Pereira Nunes

3.3 4.0 5.2

Antares Antares 05 PS Svio Antunes 5.3 10 10 23 10 TOTAL Fonte: Documento da Secretaria Municipal de Sade, Coordenao de Sade das Comunidades, maro de 2003.

71 4.1.1 Escolha dos Locais de implementao do PSF em 1999, pela Coordenao de Sade das Comunidades (CSC). Segundo a CSC a escolha destas primeiras comunidades foi baseada principalmente pelos aspectos facilitadores, como onde havia trabalho anterior de sade comunitria, estrutura fsica e facilidade de acesso. Os critrios utilizados em 1999 foram: Comunidades com algum tipo de trabalho de sade comunitrio como foi o caso da Comunidade A, onde j existia, h cerca de 10 anos, esse tipo de ateno sade. Os moradores j conheciam o mdico generalista. J na Comunidade D havia alm da experincia de trabalhos de sade comunitrio, a organizao da Associao das Educadoras Comunitrias, que favoreceu ainda mais a implementao do PSF. Na Comunidade C a construo de uma unidade de sade em anexo ao prdio da Associao de Moradores, pelo Projeto Favela Bairro, demandou por parte da comunidade um pedido urgente para a ocupao do prdio pela SMS, que no conseguia ser realizado nos padres assistenciais tradicionais. A escolha da Comunidade B se deu pela histria de luta das lideranas locais na solicitao de um trabalho comunitrio de sade. A Comunidade E, a escolha vinha suprir a queixa freqente da falta de assistncia dos cantes da Zona Oeste da cidade, onde h dificuldade de fixao do mdico no local. Este PSF foi a primeira experincia de inverso do modelo, pois a estrutura j existia, e era administrada pela hierarquia habitual da SMS como um Posto de Sade (PS).

72 Desse estudo preliminar resultou nas seguintes reas de implementao inicial: Comunidade A: PSF (1 equipe Comunidade B: PSF (2 equipes Comunidade C: PSF (1 equipe ) Comunidade D: PSF (2 equipes ) Comunidade E: PSF (3 equipes ) A escolha dos locais para a implementao do PACS/PSF atualmente obedece aos seguintes critrios: Demanda de servios de sade comunitrios pelas organizaes comunitrias; Demanda dos Conselhos Distritais, oramento cidado, do programa Favela Bairro ; Facilidade de implantao e acesso da comunidade; Vazios assistenciais estratgias de ampliao de cobertura; Critrio de Risco, com seleo de reas de extrema carncia e presena de um IDH-M baixo; Facilidade para identificar prioridades e estabelecer estratgias apropriadas; O Movimento Comunitrio tem sido de especial relevncia, no ponto de vista da Coordenao de Sade das Comunidades (CSC), sendo que depois dos primeiros PSF implementados, as comunidades de 1999, tornou-se cada vez mais forte, sendo que esta coordenadora estima que 90% das comunidades escolhidas aps o perodo inicial foi a partir dos conselhos distritais de sade. ) )

*** Est equipe foi reduzida devido ao tamanho pequeno da comunidade: 1 mdico 30h, 1 enfermeiro 40h, 1 auxiliar de enfermagem 40h e 3 ACS 40h cada. * 1 mdico 40 h, 1 enfermeiro 40h, 1 auxiliar de enfermagem 40h e 6 agentes comunitrios de sade (ACS) 40h cada. ** Cada equipe igual anterior, sendo que est comunidade iniciou tambm com sade bucal: 2 dentistas 20h cada, 1 Tcnico de higiene dental (THD) e 1 auxiliar de cuidados odontolgicos (AUCD).

73 4.1.2 Recursos Disponveis Ainda segundo a CSC, em 1999 o principal recurso que ela dispunha para a iniciar a implementao das primeiras ESF eram os sonhos pessoais. Os recursos financeiros foram os de sobra oramentria da SMS. As estruturas fsicas eram as j existentes, com exceo da Comunidade A, onde havia uma promessa de emprstimo de um ambulatrio mantido pela Igreja Catlica do bairro, nunca concretizada. Os recursos humanos foram os de gerncia pertencentes ao quadro funcional da SMS e para o trabalho de campo os profissionais contratados atravs dos convnios realizados com ONG, Associaes de Moradores e Cooperativa. 4.1.2.1 Recursos Financeiros De uma condio de utilizao de sobra oramentria, o PACS/PSF passou a ter recursos prprios, sendo includos no Plano de Trabalho (PT) da SMS, a partir do PT 2000/2001. O repasse do governo federal s comeou em 2001, devido ao longo trmite na CIB do estado, para posterior aprovao na CIT e liberao da verba mediante ao cadastramento das comunidades e dos profissionais. Hoje, no entanto, a gerncia da CSC relata que o PACS/PSF tem um dos maiores oramentos da SMS, recebendo verba inclusive diretamente do Gabinete do Prefeito, tendo sido liberado deste, no ano de 2003, cerca de 100 milhes de reais, para a sua expanso. Na ocasio da pesquisa era prevista a ampliao do PSF para mais 164 ESF e 26 equipes de PACS at dezembro de 2003. Ainda segundo a gerncia, o investimento por parte dos Gestores Municipais est sendo mais intenso no PSF em virtude da percepo do aumento dos incentivos do MS, dados atravs do PABA. Estes incentivos tm um aumento progressivo conforme o aumento da cobertura da populao esperada. Hoje, so fontes fracas de financiamento estando o municpio do Rio de Janeiro ainda no nvel mais baixo de repasse, recebendo apenas por ESF/ano R$ 32.000,00, para cada equipe do PACS/ano R$ 2.800,00 e para cada equipe de odontologia/ano R$ 5.000,00. O municpio do Rio de Janeiro tambm j conta com o Programa de Expanso de Sade da Famlia para grandes Metrpoles (PROESF). Este programa uma parceria entre o Banco Mundial e o MS, onde numa grande metrpole, que tenha acima de 5 milhes de habitantes, se espera que o PSF cubra 30% da populao da cidade. Em sendo assim, quando o PSF do Rio de Janeiro atingir tal meta, ser repassado um valor anual de $4,20 dlares por habitante, at 1 milho e 800 mil habitantes. Esse recurso adicional, independente do PABA, e s pode ser usado para adequao de infraestrutura.

74 No podendo ser utilizado para pagamento de pessoal, considerado pela Coordenao de Sade das Comunidades o mais pesado em termos de financiamento do PSF. A contrapartida do Municpio neste convnio assumir os Recursos Humanos. 4.1.2.2 Recursos Humanos Na poca do incio da implementao, foram contratados para cada ESF um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 Agentes Comunitrios de Sade (ACS), todos para 40 h de trabalho, com exceo da Comunidade A para qual foram contratados apenas 3 ACS e o mdico para 30h de trabalho. J nesse momento o municpio do Rio de Janeiro procurou ousar, com a contratao de uma equipe de odontologia composta por dois odontlogos de 20h trabalho cada, para a Comunidade B, e uma assistente social e uma sanitarista, ambas para 40 h de trabalho cada, que exerceram o papel de coordenadoras das equipes das Comunidades B e C, respectivamente. As equipes das comunidades D e E contaram com a superviso direta de uma mdica de sade pblica do quadro funcional da SMS, e as equipes da comunidade E, com a direo formal da SMS do Posto de Sade (PS), onde houve a primeira tentativa de inverso do modelo vigente de ateno bsica para o PSF. 4.1.2.3 Estrutura Fsica Como j mencionado anteriormente, uma das condies bsicas para o incio das primeiras equipes era a existncia de local prprio, que no mximo exigisse pequenas reformas. Exceo feita ao PSF da comunidade A que, por no poder contar com a promessa de emprstimo do ambulatrio da Igreja, ficou sem sede, tendo por isso dado incio a um processo de intersetorialidade que deve ser exemplo a ser multiplicado para outras ESF. Isso ocorreu porque naquela poca a comunidade A estava recebendo o Projeto Bairrinho, uma derivao de menor porte do Projeto Favela Bairro, da Secretaria Municipal de Habitao. Este projeto estava sendo executado em parceria com uma ONG externa de apoio local. Estes parceiros ficaram encantados com a proposta do PSF e o levantamento parcial dos dados de cadastramento apresentados ento pela ESF. Foi a partir desta parceria local, que os setores macro orgnicos (Secretarias de Habitao e Sade) da prefeitura se envolveram, resultando na construo de um prdio para o trabalho interdisciplinar do PSF e do ncleo de manuteno da urbanizao do projeto Bairrinho. Enquanto esse projeto de obra corria os trmites das Secretarias, a ONG e a Associao de Moradores local reformaram um antigo espao onde funcionou de modo que provisrio as equipes de ambas as Secretarias.

75 A comunidade C tinha uma construo anexa ao prdio da Associao de Moradores, realizada pelo Projeto Favela Bairro, a pedido da comunidade, sem, no entanto uma articulao mais adequada com a Secretaria de Sade. Nesta unidade as obras de manuteno foram as que mais deixavam a desejar, apesar de estar recebendo material permanente, no podia instal-lo, pois necessita de obras, inclusive da parte eletroeletrnica. A comunidade B tinha uma antiga reivindicao de atuao da sade na comunidade, quando os seus primeiros trabalhos organizados com o Estado datavam da poca do Convnio entre a UNICEF e a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social. Prximo a esta comunidade, na rua principal, existia um CIEP que fora construdo com um setor ambulatorial, como era o projeto inicial, no qual a SMS pode realizar algumas obras e adaptar para as ESF. A comunidade E j tinha um Posto de Sade, onde se optou devido dificuldade extrema de fixao dos mdicos, por experimentar uma inverso de modelo. A comunidade D foi a nica que j tinha um trabalho estruturado, com a criao de uma ONG prpria (Associao de Educadoras Comunitrias de Sade), que dispunha de estrutura fsica prpria e se assemelhava na ao a uma ONG que poderia exercer um contrato de Gesto, com compromissos bilaterais dos contratantes, de forma a beneficiar os usurios, interagindo profundamente neste sentido. Nesta localidade tambm houve auxlio da SMS na reforma da estrutura para a utilizao das ESF. Segundo a Coordenao da Sade da Comunidade (CSC), at a poca da pesquisa, no estava prevista a construo de prdios especficos para o PSF. O recurso para a estrutura fsica seria para alugar e adequar espaos para a ESF. O Guia Prtico do Programa de Sade da Famlia (MS, 2002) preconizava que se a SMS no fossem construir um prdio adequado s funes do Mdulo do PSF, deveriam ter um cuidado especial nas obras de manuteno (estrutura fsica, eletrnica e hidrulica). Tambm recomendava observar se existia boa ventilao e iluminao natural, e espao adequado circulao de pessoas, buscando atender o fluxo de pacientes e as normas de biossegurana, que no deveriam ser encaradas como mera formalidade. Ainda segundo a CSC todos os mdulos da implementao de 1999 ficam dentro das comunidades ou nas ruas dos acessos principais.

76 No momento da pesquisa os imveis eram: de parceria com a SMH, atravs do Projeto Favela Bairro, Secretaria Municipal de Educao atravs dos CIEP, prprios da ONG Local, e prprios da SMS, antigos modelos de ateno bsica. Ainda este ano haver o processo de aluguel de espaos. A CSC afirma que so sempre realizadas obras de manuteno e adequao de espao para o PSF. importante ressaltar que a relao mxima recomendada pelo Guia Prtico de PSF do MS (2002) era de duas a trs ESF por mdulo e que se houver necessidade de mais ESF seria o melhor construir um novo mdulo e no aproveitar o existente. Quanto estrutura, segundo o Manual de Ateno Bsica do MS (2001), ela deveria dispor de um consultrio para cada profissional de nvel superior que faa ateno individual. No foi encontrada referncia de padro quanto ao espao para atividades coletivas. O que deixa deriva talvez o principal espao a ser discutido numa mudana da prtica sanitria. Atravs da pesquisa de campo observou-se que as ESF tentavam com todas as parcerias possveis achar espaos para a ao coletiva nas comunidades. s vezes as ESF tinham sucesso s vezes no, dependendo de poderem dispor do local quando precisavam. Na comunidade E as ESF tentavam trabalhar at com uma tenda armada no jardim externo. Na comunidade A, muitas das atividades eram feitas em praa pblica. Na comunidade C quase no havia atividades coletivas. Reputo que medida que se vai definindo um novo modelo de ateno sade deva-se definir esses espaos com importncia, no mnimo, igual com a dada na definio dos consultrios, pensando que alm das atividades com a comunidade h necessidade de atividades de grupo intra e inter equipes de Sade da Famlia, como parte fundamental do processo de trabalho. 4.1.2.4 A compra e manuteno do Material Permanente. A compra do equipamento permanente era muito lenta, prejudicando o processo de implementao. O material solicitado para as equipes em 1999, s chegou em 2001/2002. Para superar este problema que inviabilizaria o PSF, a CSC solicitou s CAP e as unidades de principal referncia (Unidades Mes) que ajudassem, deslocando o material de outras unidades, inclusive os que estavam sendo dispensados por substituio, para os Mdulos do PSF. Por este motivo foi que surgiu a idia da absoro pelas ONG destas compras. A criao da ONG CIESZO (Conselho de Instituies de Ensino Superior da Zona Oeste), em maio de 2002, para promover a operacionalidade de gesto dos Programas PACS/PSF. Essa soluo foi adotada pela

77 prefeitura com o intuito de agilizar a operacionalizao dos processos de implementao, garantindo a compra de material permanente. Foi considerada uma flexibilizao da gesto, sem, no entanto ser regida ainda por contrato de Gesto. Esta ONG s iria atuar na Zona Oeste. Para o restante do Programa, a gerncia afirmou que sero ampliados os convnios existentes e que deram certo at o momento da pesquisa, com algumas ONG que estabeleceram uma relao adequada ao funcionamento do Programa. 4.1.2.5 A compra e manuteno do Material de Consumo. O material de consumo sempre foi comprado pela Superintendncia de Servios de Sade, que fornece os insumos necessrios ao funcionamento dos servios de sade. Atravs das CAP e das unidades de referncia principal (Unidades Mes) os materiais de consumo eram repassados. O Ncleo de Sade das Comunidades (NSC) apenas calculou uma cota inicial de material de consumo, para futuras adaptaes a cada realidade de cada ESF, junto s Unidades Mes e s CAP, o que foi feito at o momento, e segundo a CSC de maneira eficaz.

4.1.3 O Convnio para a contratao das equipes. 4.1.3.1 Convnio com as ONG Em cada comunidade foram escolhidos parceiros para o desenvolvimento do programa. Apesar dos convnios terem sido analisados pela Controladoria do Municpio, foram elaborados em nvel central da SMS na Assessoria Jurdica da Coordenao de Recursos Humanos junto a CSC, sem a participao de outros grupos de trabalho. Nestes convnios estavam previstos os instrumentos para a contratao de pessoal. Sendo que o setor do Jurdico elaborou o convnio, e a Coordenao de Sade da Comunidade (CSC) fez os Termo de Referncia. Na maior parte das comunidades optou-se por convnios com ONG, como foi o caso da comunidade A, com Associaes de Moradores, como foi o caso das comunidades B e C, e ONG da prpria

78 comunidade, como foi o caso da comunidade D. Apenas na comunidade E optou-se pela experincia da cooperativa de profissionais de sade. Esses convnios com as ONG eram frgeis juridicamente, no contemplando prestaes de contas adequadas, tanto do gasto como do investimento comunitrio, pressupondo inclusive ingerncia tcnica, quando a maioria das ONG envolvida no tinha cabedal para tanto. Na verdade, frente s lacunas do referido Convnio, eram solicitados por algumas ONG direitos de interferir no trabalho de campo, pois frente Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), elas, por serem as contratantes de pessoal, eram as responsveis por mant-los empregados e, portanto tambm pela demisso e a escolha de novos empregados que fizessem em campo ou em instncias de trabalhos determinados pelas ONG e no seguir determinao tcnica da SMS. Algumas Associaes de Moradores no conseguiram prestar contas do gasto adequadamente, e no efetuaram o pagamento dos salrios para as ESF, estando em processo administrativo na prefeitura, at o momento da pesquisa. A atuao de algumas organizaes como as Associaes de Moradores (AM) foi muito ruim, prejudicando o processo de implementao do PSF em algumas comunidades, e no caso das implementadas em 1999, as mais prejudicadas foram as ESF das comunidades B e C. Os profissionais destas comunidades tiveram enormes atrasos salariais, com dvidas pendentes at hoje junto s Associaes de Moradores. Esses processos obrigaram a troca de Gestor Local e a interrupes do trabalho por meses, configurando uma grande dificuldade na implementao do PSF. A CSC acredita que, por receberem o dinheiro do pagamento dos profissionais e realizarem a contratao em regime CLT, algumas dessas organizaes se sintam chefes das equipes, querendo dirigir o trabalho, segundo regras prprias, no tcnicas e s vezes pouco lcitas, interferindo muito no processo de trabalho do PSF. Como exemplo temos a interferncia de algumas Associaes na seleo tanto dos ACS quanto da Equipe tcnica, com critrios de indicao pessoal, sem uma linha tica profissional. Ainda segundo a CSC esta situao frustrou muito a expectativa no que tange os princpios organizativos do PSF, a construo e o resgate da cidadania, alicerado na participao comunitria tanto gesto local, quanto geral do programa. Os convnios eram regidos por clusulas abertas, pouco definidas, possibilitando diversas interpretaes jurdicas. Vejamos as principais: Clasula2: I O municpio atravs da SMS se compromete a: repasse de recursos financeiros para a conveniada; assumir a responsabilidade tcnica do PSF na comunidade e o treinamento da ESF

79 (mdicos, enfermeiros, sanitaristas, auxiliares de enfermagem, Agentes Comunitrios de Sade e eventualmente outros, que se fizer necessrio; realizao de acompanhamento e avaliao peridica do trabalho desenvolvido pela equipe atravs dos indicadores epidemiolgicos e gerenciais j utilizados pela SMS; II A associao ou ONG se compromete ao recrutamento de candidatos seleo de ACS de acorde com critrios do PSF; contratao dos profissionais de nvel superior e mdio para compor a ESF, previamente selecionados pela CSC; responsabilidade administrativa do PSF nas comunidades; envio de relatrios peridicos dos recursos financeiros utilizados....; e na clusula III: caber aos convenentes em conjunto o acompanhamento tcnico-gerencial no PSF na comunidade. (ANEXO 6 - convnio com a Associao de Moradores do Borel). Os convnios estabelecidos com validade inicial de um ano previam a possibilidade de renovao caso fosse interesse dos convenentes. Alm desses convnios, cheios de brechas jurdicas que possibilitaram o desvio do trabalho, houve a experincia com cooperativa na comunidade E. Este contrato foi realizado apenas pelo Departamento Jurdico da Coordenao de Recursos Humanos da SMS e a cooperativa escolhida, sem a participao do Ncleo de Sade das Comunidades. Esta cooperativa j prestava servios ao Posto de Sade (PS) municipal local, contratando profissionais, mais especificamente administrativos para o funcionamento desta unidade. Com o PSF, esta cooperativa fez o acordo de contratao por CLT dos ACS e os demais da equipe foram contratados por servios prestados. Todos esses profissionais ganhavam menos que o previsto no convnio com as ONG. A cooperativa foi uma escolha do Secretrio de Sade da poca (1999), que queria testar todas as possibilidades de parcerias. A CSC relata ter sido contra a essa idia, pois o PSF exigia contratos mais estveis para a equipe ficar por 40h de jornada de trabalho, sendo isso impossvel sem vnculo empregatcio, levando a um fatal incremento na rotatividade das equipes. As cooperativas de sade funcionam mais como empregadoras por prestao de servios, sem vnculo empregatcio, por isso elas no so um modelo de parceria adequada para ser Gestor local do PSF. Exceto a Cooperativa, todas as outras instituies parceiras foram escolhidas pelo Ncleo de Sade das Comunidades. Em suma, a m interpretao dos convnios por algumas ONG e o contrato com a Cooperativa, na Zona Oeste, foram fortes indutores da alta rotatividade dos Profissionais envolvidos no PSF, fragilizando o processo de implementao do PSF.

80 Na poca da pesquisa existia uma equipe no setor jurdico da Coordenao de Recursos Humanos da SMS, que continuava a produzir os convnios. No obstante, esses convnios ainda continham deficincias, apesar de melhor que os convnios anteriores com as antigas ONG, pois foram revisados pelo Auditor e pelo Controlador Geral do Municpio. Destaca-se a fala da Coordenao de Sade das Comunidades que enfatizava as grandes e enriquecedoras experincias com ONG comunitrias como a CAMPO e a Associao de Educadoras Comunitrias de Sade, fortalecendo a crena nessas organizaes. A CSC afirmava que apesar da precariedade dos convnios, eles foram fundamentais para a implementao do PSF, pois sem eles no haveria a possibilidade de contratao de pessoal.

4.1.3.2 Contratao dos Profissionais da Equipe de Sade da Famlia A contratao dos profissionais das equipes dos PACS/PSF para 1999 foi realizada mediante o estabelecimento de convnios com ONG ou Associao de moradores, sendo os recursos repassados pela SMS, que ficava responsvel pela gerncia tcnica. Os profissionais eram contratados pelo regime CLT, a exceo da cooperativa que s contratava no regime CLT os ACS, como j relatado. A relao das equipes de PSF com a SMS se estabelecia via equipe das CAP e da CSC (MUNICPIO, 1999). Na poca da pesquisa estas equipes estavam mais vinculadas s CAP. Houve tambm exceo na comunidade E, onde alguns profissionais eram estatutrios, principalmente devido proposta de inverso do modelo. Como neste Posto de Sade j havia lotado alguns funcionrios do municpio, os chefes e os administrativos se mantiveram. Para 2003, houve um processo de seleo de profissionais da rede, atravs do remanejamento e entrevistas, que para participar do PSF receberiam uma gratificao Sade da Famlia, adequando assim os salrios s 40h semanais necessrias, de maneira diferente para cada categoria. Os mdicos tiveram seu nvel salarial da rede, aumentado em at 4vezes do que recebiam por 24 h, variando de R$ 3.900,00 a R$ 4.700,00, mesmo assim foi a categoria mais difcil de lotao. A CSC acreditava que isso foi devido ao mercado privado do mdico, que possibilitava o recebimento de at mais que este rendimento. As demais profisses receberam gratificaes inferiores, elevando o salrio em at 2 vezes em comparao ao da rede. No entanto, no foi difcil cobrir as necessidades do PSF, pois estas categorias tm salrios inferiores no mercado privado. Devido ao exposto a CSC previa a manuteno

81 de mdicos contratados por regime CLT em muitas ESF. Todos os ACS tambm seriam mantidos em regime de contratao por CLT. Isso por si s fez com as novas equipes fossem mistas, de profissionais estatutrios e de regime CLT. A carga horria era 40h para a maioria dos profissionais. Exceo feita ao mdico da comunidade A que na poca da implementao foi contratado por 30h, pois a CSC achava que por ser uma comunidade pequena no precisava de uma equipe inteira. Isso tambm serviu de justificativa para a contratao de apenas trs ACS. Outra exceo foi a contratao para a Comunidade B de os dois odontlogos por 20h cada e no apenas um por 40h. E por fim os profissionais estatutrios que tambm faziam at o momento da pesquisa, a carga horria da rede, que era menor, e variava conforme a categoria. A carga horria de todos os profissionais contratados por regime CLT no momento da pesquisa era de 40h semanais, e as futuras lotaes de estatutrios tambm seriam de 40h semanais. As estimativas populacionais das comunidades da poca induziram a formao das ESF para essas contrataes. Segundo o Guia Prtico do PSF (2202), a relao de uma ESF para a populao deveria oscilar entre 600 a 1000 famlias, no ultrapassando 4.500 pessoas. No obstante onde houvesse maior risco, recomendava-se que a relao populao e ESF fosse menor, para um atendimento adequado. Em 1999 o municpio do Rio de Janeiro seguiu a relao mxima para alguns locais, como o PSF da comunidade B, com cadastro inicial de 9.000 moradores. Por considerar todas as comunidades de Baixa Renda e portanto de grande risco social, a partir de 2002 a CSC passou a trabalhar com uma relao mxima de 3.500 habitantes por ESF.

4.1.4 A seleo e contratao das equipes. A seleo do pessoal tcnico (mdicos, enfermeiros, sanitaristas, assistentes sociais e odontlogos) foi realizada por um comit formado na Superintendncia de Sade Coletiva e pela Coordenao de Recursos Humanos, que publicou a convocao para a seleo em Jornais Correntes e avaliou posteriormente, os candidatos por meio de anlise de currculos seguida de entrevista, classificando-

82 os e chamando a ocupar as vagas segundo esta classificao. Formou-se um banco de currculos que foi sendo progressivamente aproveitado, quando havia necessidade de repor pessoal ou de expanso dos Programas PACS/PSF (MUNICPIO, 1999). Os ACS foram convocados pelas Associaes de Moradores Locais junto com a equipe tcnica j contratada, atravs de cartazes e meios de comunicaes locais, e com a anlise de currculo e as entrevistas efetuadas pelas CAP. Somente a equipe da comunidade D no sofreu este processo, pois j haviam passado por um curso de Educadoras Comunitrias de Sade, e tambm j trabalhavam voluntariamente na comunidade. Como o convnio diz que a responsabilidade de seleo dos agentes principalmente da associao de Moradores, esta ONG local solicitou executar sua funo, considerando os trabalhos comunitrios anteriores. O problema que alguns ACS desse grupo no tinham sequer o curso primrio realizado (at a 4a. Srie). Isso dificultou o treinamento in loco dessa equipe (MUNICPIO, 1999). Neste aspecto segundo a CSC o que mais dificultava era o desconhecimento por parte do grupo de pessoas que estavam lidando com o processo de seleo, de saber qual era o perfil mais adequado do profissional para trabalhar no PSF. Outro problema detectado foi falta de estrutura do grupo de seleo, para estabelecer critrios, no sendo este processo institucional naquela poca. Com o passar do tempo o grupo teve adeso de parceiros internos e externos, inclusive o pessoal do Plo da UERJ e da ENSP. Na poca da pesquisa o processo de seleo era bem fortalecido de forma institucional e contando com a experincia prvia. A ltima seleo foi a de mais de 500 profissionais da rede dentre mais de 1000 inscries, quando foi criada uma comisso de seleo, na qual fez parte vrios profissionais de diversos setores da SMS (SSS, SSC, CRH) e das universidades parceiras, dentre outros. Esta comisso estabeleceu escores de perfis para a anlise dos profissionais, com maior amadurecimento para realizar o processo de seleo, que at aquele momento foi muito mais complexo e transparente. As CAP, que em 1999 s fizeram parte da seleo de alguns ACS, naquele momento compunham o grupo de seleo. Os Conselhos Comunitrios que no participavam da seleo, na poca da pesquisa eram figuras ativas na seleo dos ACS. Esta seleo passou a ter um grande nmero de inscries e devido a isso

83 o processo de seleo j envolve prova escrita, com apurao do conhecimento bsico de portugus e matemtico, antes da anlise de currculo e entrevista. Segundo a CSC, atualmente previsto para a seleo dos profissionais tcnicos, o aproveitamento de profissionais que fizeram outros concursos para a SMS, no especficos para o PSF, submetendo-os a entrevistas, sem a previso de nenhum concurso pblico especfico para o Programa de Sade da Famlia. Infelizmente, o remanejamento onde ocorreu a seleo de 2003 no conseguiu selecionar o nmero de mdicos necessrios para cobrir a expanso prevista. No momento da pesquisa a CSC investia maciamente na ONG Conselho das Instituies de Ensino Superior da Zona Oeste (CIESZO), na qual sete instituies de ensino superior se uniram em maio de 2002, por sugesto do prefeito, e aprovao pelos Auditores e Controladores gerais do Municpio. Essa soluo encontrada pela prefeitura teve como intuito agilizar a operacionalizao dos processos de implementao dos PACS/PSF, garantindo a contratao de pessoal, a compra de material permanente, o aluguel dos espaos fsicos, entre outras funes. Foi considerada uma flexibilizao da gesto, no entanto, sem ser ainda, regida por contrato de Gesto. Como relatou na poca da pesquisa, a CSC: hoje estamos assumindo com esta ONG um convnio de 84 milhes de reais para a realizao da infraestrutura de suporte para as ampliaes previstas ainda para esse ano. Esta ONG s atuaria na Zona Oeste. Para o resto do Programa, a CSC afirmava que seriam ampliados os convnios j existentes e que deram certo at ento, como algumas ONG que estabeleceram uma relao adequada ao funcionamento do Programa. 4.1.5 Treinamento:

O primeiro treinamento foi desenvolvido junto ao Plo de Capacitao de Pessoal para o Programa de Sade da Famlia no Estado do Rio de Janeiro, composto pela UERJ e UFF. Os treinamentos para PSF foram realizados no Plo da UERJ, e o primeiro foi para as equipes das Coordenaes das reas Programticas e algumas pessoas dos Programas de Sade. Segundo a CSC, este treinamento foi o verdadeiro incio do processo de implementao do PSF do Rio de Janeiro, onde ela comeava a ter interlocutores na Rede de Sade. Devido a uma discordncia entre a Gerncia municipal com a equipe da UERJ, no que tangia ao treinamento dos auxiliares de enfermagem, os quais ficaram muito perdidos nesta etapa inicial, o Ncleo e posteriormente a Coordenao de Sade das Comunidades, experimentou vrias

84 experincias de treinamento em parceria com a Cooperativa e com o Centro de Sade Escola da ENSP. A Estratgia de treinamento poderia ser resumida por este trecho de relatrio interno: O primeiro treinamento voltado para os integrantes do ncleo de sade da comunidade e profissionais das Coordenaes de Sade das 10 reas de planejamento foi realizado pela UERJ. Ento, inicialmente realizou-se no plo de Capacitao da UERJ um treinamento em PSF para os gerentes regionais (1 assistente de cada uma das 10 reas de planejamento) em conjunto com profissionais do nvel central (Integrantes do Ncleo de Sade da Comunidade) que se tornaram replicadores para treinamentos posteriores de novas equipes. O segundo grupo a ser treinado composto por profissionais das equipes das comunidades A, B, C e D tambm foi realizado pela UERJ em julho de 1999, em conjunto com a SMS. O terceiro grupo composto pelos profissionais das 3 equipes da comunidade E foi assumido pela SMS com o apoio da Cooperativa Cooperar, parceria local escolhida e treinado em novembro de 1999. ( MUNICPIO, 2001). At o momento da pesquisa o treinamento Introdutrio tinha voltado a ser feito pelo Plo da UERJ, s que em parceria com a SMS. A participao da SMS era importante enquanto apresentadora da Rede do municpio do Rio de Janeiro, pois a parte terica do Treinamento Introdutrio por si s padro e no auxiliava o profissional a se situar na realidade que iria enfrentar.

4.1.6 Sistema de Referncia e Contra-referncia: Segundo a Coordenao de Sade das Comunidades a referncia era um grande n do PSF, aqui e em todo o Brasil, na verdade um n da ateno bsica brasileira. O problema de referncia estava sendo contornado com o apoio local das CAP e das Unidades de Referncia Principal (Unidades Mes). Nessas unidades, foram estabelecidos os melhores relacionamentos com os Mdulos, onde a Direo era menos tradicional e entendia melhor o PSF. Segundo a Gerncia do PSF, com essas unidades o trabalho flua melhor, com uma concreta abertura das portas para as demandas das ESF. Como o PSF passou a fazer parte da poltica das CAP isso obrigou o envolvimento direto, resultando na melhoria das referncias internas.

85 No entanto, conforme demonstrou as entrevistas com os profissionais, as referncias mais especializadas ou para emergncias, sofriam dificuldades importantes e diferentes, de acordo com as reas Programticas. Na poca da pesquisa, as preocupaes da Coordenao de Sade das Comunidades (CSC) estavam voltadas para a expanso prevista para a Zona Oeste, onde o problema de referncia era ainda pior. Uma das solues apontadas pela Gerncia seria a utilizao do PROESF (Projeto para Expanso do Programa de Sade da Famlia), que sendo um projeto de seis anos, liberaria verba especfica para a adequao da rede de referncia. A CSC planejava na poca da pesquisa, concentrar a verba dos primeiros dois anos do PROESF na rede de referncia para servios de sade municipal.

4.1.7 Superviso: Gerencial e Tcnica. Ate o momento da pesquisa e por dois anos, o programa ficou sem superviso gerencial nas ESF e nunca houve um grupo de superviso tcnica para cobrir as diferentes comunidades. Isso se deveu por no haver estrutura, principalmente financeira, para organizar tais esses grupos. Na poca da pesquisa, com a implantao da gratificao de Sade da Famlia, tornou-se possvel criao de grupos de superviso parecidos com o programa de Mdicos de Famlia de Niteri. Nesta poca, cada CAP j tinha 1 ou 2 supervisores que representam a extenso da CSC. A partir do ano de 2003, segundo CSC, estes supervisores estariam em ao. Com o processo de expanso do PSF, ainda no ano de 2003, seriam criados Grupos de Atividade Tcnica (GAT) compostos por cerca de 13 profissionais, dentre eles Mdicos gineco-obstetras, pediatras e clnicos, um responsvel pela sade mental, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudilogo, dentre outros. Cada GAT atenderia entre 10 e 15 ESF. A tentativa seria de dar suporte para aumentar a resolutividade na comunidade e diminuir, assim, a necessidade de referncia.

86 4.1.8 Educao Continuada Desde 1999 a Educao Continuada vinha ocorrendo com as coordenaes de programas da SMS, em cursos na maioria, no especficos para PSF, sem a ligao holstica necessria para a aplicao na prtica do PSF. Desta maneira se ofereciam cursos pontuais que no satisfazem prtica do PSF. Segundo a CSC, a partir de agosto de 2003 estava previsto o incio de um curso de Especializao em PSF em convnio com a Universidade Estcio de S, o qual seria obrigatrio para todos os profissionais do Programa de Sade da Famlia do municpio do Rio de Janeiro. A partir da a Coordenadora de Sade das Comunidades afirmou que estaria lanado um grande programa de educao continuada, inserindo inclusive as entidades de ensino superior da Zona Oeste. No ano de 2002 houve uma primeira oficina de processo de trabalho no Sade da Famlia na Universidade Estcio de S, e a partir de 2003 a inteno era realizar mais oficinas similares. A CSC acreditava que s atravs da educao continuada poderia ser rompida a cultura de verticalizao de Programas herdada da histria da Sade Pblica brasileira. Na verdade as equipes refletem a viso programtica vertical da prpria SMS, que por sua vez reflete a lgica do prprio MS.

4.1.9 Pontos que facilitaram e dificultaram a implementao do PSF no municpio do Rio de Janeiro. 4.1.9.1 Fatores que facilitaram a implementao desses PSF, segundo a CSC. A Coordenao da Sade das Comunidades (CSC) acreditava que na poca da pesquisa os gestores da SMS e prefeitura passariam a perceber a importncia Nacional do PSF, o que a CSC considerava um Movimento Nacional irreversvel: Agora tudo facilita a implementao do PSF, a comear pelos gestores municipais, tais como: o Secretrio de Sade e o Prefeito, incluindo sua assessoria, que esto muito envolvidos no Programa de Sade da Famlia . A CSC acreditava que estvamos vivendo um grande momento histrico: como se estivssemos entre o incio e meados do sculo XX para outros pases como o Reino Unido, Canad e mesmo

87 Cuba, que, no entanto, so modelos muito mdicos. O modelo adotado no Brasil que tambm seco e centrado no mdico, no entanto diferente e mais avanado, pois introduzimos a representao da populao no trabalho de sade, ao inserirmos os ACS, investindo assim na participao comunitria, no resgate da cidadania e no empoderamento do cidado. O modelo da estratgia do PSF bem mais ampliado que os outros modelos dos outros pases. Como j citado a operacionalizao era outro entrave do PSF, a criao da ONG Conselho das Instituies de Ensino Superior da Zona Oeste (CIESZO), em maio de 2002, foi soluo dada para a flexibilizao da gesto, promovendo a operacionalidade de gesto dos Programas PACS/PSF, sem, no entanto, ser regida por contrato de Gesto. Ainda segundo a CSC no nvel central da SMS os outros setores e servios j conheciam o PSF. No incio a Coordenao de Sade das Comunidades era muito pouco procurada pelos outros Programas da Secretaria, e isso dificultava a implementao do PSF. Na poca da pesquisa era grande a procura, surpreendendo esta Coordenao: Est fcil fazer parceria com os outros programas. A CSC percebia que estariam comeando a ser rompidas as resistncias internas e se no incio os outros Programas pensavam que o PSF era mais um programa vertical similar aos j existentes, naquele momento esses coordenadores tinham certeza que os programas verticais tradicionais da SMS eram os que deveriam ser inseridos no PSF. Outro aspecto facilitador, segundo a CSC, foi oportunidade de estabelecer novas parcerias internas, sendo considerado enquanto marco inicial da implementao do PSF o treinamento com todas as equipes das Coordenaes das reas Programticas, e dos outros Programas de Sade, iniciando-se a partir da um processo de dilogo com as outras instncias da SMS. No momento da pesquisa a CSC atribuiu o melhor relacionamento com as CAP devido ao maior envolvimento, como uma relao de confiana instituda. Um aspecto que facilitou a implementao foi o Treinamento Introdutrio realizado com representaes das CAP, do CRH e do Ncleo de Sade das Comunidades (NSC), e segundo a CSC se naquele momento isso no tivesse ocorrido, seria impossvel a implementao do PSF. O grande medo da CSC era que o Programa de Sade da Famlia fosse apenas mais uma estrutura da SMS para a rede de sade. O que a CSC desejava era que o PSF fosse a grande Porta de Entrada da

88 Rede, e no momento da pesquisa, a CSC j estava observando que esta percepo era a do restante da rede tambm. Quanto as ESF um aspecto facilitador mencionado pela CSC era que a maioria das ESF estava realmente criando um vnculo com a comunidade, sendo as ESF que tiveram maior rotatividade, as que estariam com pior vnculo em rea.

4.1.9.2 Fatores que dificultaram a implementao desses PSF, segundo a CSC. A burocracia do setor pblico dificultava a operao, como o retardo da compra de material permanente. Isso foi considerado pela CSC como uma grande dificuldade na implementao do PSF. Outro aspecto foi falta real de prestgio do Programa de Sade da Famlia entre os Gestores de cume da SMS (Secretrio de Sade), e at mesmo do Prefeito. Tambm, como j citado no incio deste tpico, a CSC era muito pouco procurada pelos outros Programas da Secretaria, e isso dificultava a implementao do PSF. No incio, o relacionamento com as CAP era amigvel, porm sem envolvimento, com uma certa disputa de espaos, provavelmente por desconhecimento da proposta do PSF, dificultando o incio da implementao do PSF. A CSC acreditava que a atuao de algumas Associaes de Moradores (AM) foi muito ruim, e, como j citado anteriormente, prejudicou o processo de implementao de algumas ESF. Como exemplo temos a interferncia de algumas Associaes na seleo, tanto dos ACS quanto da Equipe tcnica, com critrios de indicao prprio, sem uma linha tica profissional. Outro aspecto que dificultou a implementao do PSF foi perceber que ainda no havia um trabalho em equipe, com a formao de verdadeiros guetos internos nas ESF. Isso refletiu no trabalho coletivo/grupos que ainda se mostrava incipiente. A dificuldade em trabalho de equipe tambm foi justificada pela CSC devido ao despreparo dos profissionais, que ou procuravam o emprego como um incremento salarial, ou iam para as equipes por gostarem apenas de trabalho comunitrio. Segundo a CSC: Esses profissionais s sabem trabalhar atravs da pedagogia da transmisso, realizando no mximo palestras com a comunidade.

89 necessrio ter uma nova construo cultural para a mudana do trabalho comunitrio, e isso ainda est em processo. Esta situao no geral e existem ESF inovadoras, com prticas extremamente alternativas, no entanto isso vem dependendo da ao individual de alguns membros da equipe. A no criao dos Conselhos Locais de Sade tambm demonstrava a dificuldade de implementao, pois segundo a CSC o Programa e as ESF deveriam ainda amadurecer muito para da ento decorrer tal desdobramento. Finalmente, um aspecto delicado foi a violncia e o processo de implementao do PSF. A Coordenao de Sade das Comunidades achava que o fantasma da violncia atrapalhava mais do que ela prpria. A CSC explicou que a histria de violncia dificultava a contratao de pessoal, principalmente o profissional mdico: O medo da violncia potencializa a realidade!. J na comunidade a CSC avaliava que a violncia era mais difcil para as equipes que tiverem um pior vnculo com os moradores, pois so eles geralmente, quem as protegiam. No entanto, a CSC afirma que a violncia atrapalhava sempre, pois dificultava as visitas domiciliares, o planejamento de outras atividades e at o acesso ao mdulo, pois s vezes os mdulos do PSF eram obrigados a ser fechados. Porm a CSC ressaltou ser esta a nossa realidade e a ser necessrio a adaptao pelas ESF a violncia.

90 4.2 Perfil de Sade das Comunidades e Caracterizao do momento inicial da Implementao do PSF O perfil de Sade das Comunidades foi analisado segundo o cadastramento realizado entre outubro de 1999 e maio de 2000, utilizando a Ficha A especfica do municpio do Rio de Janeiro que difere do SIAB Nacional por j conter, na poca, os seguintes dados: procedncia da famlia e tempo de moradia na comunidade, freqncia e grau de escolaridade, situao de trabalho, renda familiar, participao em grupos de sade, condies de sade bucal, com algumas adaptaes das outras informaes, tais como, nome do plano de sade, procura de ateno mdica na rede privada, jornal e revista como meios de comunicao, conselhos comunitrios como participao em grupos locais e trem, metro e bicicleta nos meios de transporte. (Anexos 1 e 2). Para esta avaliao foram dispostos os dados da Ficha A do Municpio do Rio de Janeiro, contidos nos relatrios de atividade de implementao de cada PSF estudado, da Coordenao de Sade das Comunidades, e optou-se pelas seguintes variveis: grau de escolaridade, situao de trabalho, renda familiar e participao em grupos de algumas comunidades. Para complementar os dados contidos nos relatrios supracitados, foram utilizados a observao de campo, no momento das entrevistas, e os questionrios individuais (Anexos 4 e 5). Como citado no incio do captulo, durante o processo de entrevistas, foram anotadas as falas espontneas dos entrevistados. Quanto aos profissionais das ESF, alm destas anotaes, promoveu-se discusses coletivas sobre os principais pontos abordados no inqurito estruturado, que nortearam a anlise, onde foi percebido a idia central possibilitando o entendimento do contedo discursivo, explicitados pelos sujeitos em seus depoimentos, estabelecendo diferentes ns crticos por ESF estudadas. As visitas e entrevistas nas comunidades foram realizadas em respectivamente: comunidade A em 04/10/2002, comunidade D em 11/10/2002, comunidade B em 22/11/2002, comunidade C em 17/01/2003 e comunidade E em 31/01/2003. Cabe ressaltar que o trabalho de campo se estendeu at fevereiro de 2003, devido violncia local que impediu a circulao nestas comunidades ainda em dezembro de 2002. No foram alterados os meses de estudo do SIAB, pois este atraso foi considerado pequeno, sem grande potencial de interferncia na avaliao global comparada com aos indicadores e marcadores do SIAB no semestre estudado de 2002.

91 Quadro 4.3 - Perfil Estrutural das Comunidades pesquisadas

Comunidades Unidades de referncia Principal - Unidades Mes Tipo de terreno Presena de Rios ou Crregos Lixo nos Rios/ Crregos Prdio do Mdulo Manuteno Prdio Disposio de Consultrios Sala para Trabalhos Coletivos****** Gestor Convenente Presena de Equipe. Odontolgica **** Presena de Outros tipos de PNS A CMS Inclinado Sim B CMS Inclinado Sim CMS Plano Sim Sim Ass. Moradores Ruim 4 cons: 4 ME C UIS Plano Sim Sim Prprio Muito Boa D PS Plano Sim* No PS/ SMS Boa E

Sim Sim Provisrio** CIEP Boa Regular 2 cons: 2 ME 4 cons : 4 ME

4 cons : 4 ME 3 cons : 6 ME*** No Cooperativa/ ONG externa Sim

Atual/ sim No No Sim ONG externa AM e Ong Externa AM e ONG externa ONG Local Sim Sim No No

No

Sim

Sim

Sim*****

Sim

*Rio canalizado, subterrneo, ** Modulo at agosto de 2002, ***Relao das ESF estudadas, *****Comunidades: A= 1 otontlogo provisrio; B= 1 odontlogo 20h; E= 2 equipamentos odontolgicos para atuais 5 ESF ****** 1 Assistente Social 20h.

4.2.1 Comunidade A Era uma comunidade ngreme que nasce na parte superior e ao longo da mata e da estrada, mergulhando ao redor da cachoeira, em direo praia e ao desge da cachoeira. A comunidade era estreita cheia de Becos, Vielas e Travessas que no se comunicavam, necessitando sempre de um vai e vem para andar por toda ela. Segundo a ESF, a comunidade A era pequena, acompanhada dos contornos da Estrada arborizada e crescia no subterrneo, ao longo da margem de uma cachoeira. A comunidade era cortada por um crrego, onde os despejos de esgoto sem tratamento e lixo urbano eram freqentes. Ao mesmo tempo em que apresentava uma populao que se aglomera num pequeno territrio, crescendo para baixo, possua servios bsicos, como exemplo: ausncia de valas abertas, calcamento, luz eltrica, transporte e comrcio local. Neste pequeno territrio, viviam famlias que, em sua pobreza, possuam caractersticas que a distinguiam: existncia de moradias que foram construdas ao longo da estrada, e, portanto, conseguiam ter acesso a rea arborizada, ensolarada e com boa ventilao, contrastando com a grande maioria das famlias, aglomeradas em moradias que foram construdas ao longo da margem da cachoeira, que se adaptaram em seu modo de viver ao subterrneo: sem sol, onde o

92 concreto substitui a vegetao, no havendo ventilao e com odor ftido que era uma das conseqncias do lixo e dejetos depositados na cachoeira, apesar da coleta do lixo ser realizada de casa em casa regularmente. Segundo informaes locais, a populao desta na comunidade era basicamente de origem mineira e nordestina. A ESF relatou: Nos chamou ateno, um nmero considervel de homens sem ocupao ou atuando no diversificado comrcio local, constitudo em sua maioria de bares. Essa ociosidade e seu potencial de risco social fomentava uma grande preocupao, por parte dos lderes comunitrios, pois essa comunidade era considerada sem violncia por seus moradores. Ainda segundo a ESF as mulheres eram atuantes, procurando as reunies de auto-ajuda em grupos. Foram elas que informaram da existncia de uma micro-rea crtica, onde se concentra o foco das doenas e dos problemas sociais na comunidade. Tambm segundo a equipe na poca da implementao havia uma questo de conflito entre os moradores de um condomnio de classe mdia alta, que temiam perder suas reas para a populao empobrecida que sempre cresce a margem da cachoeira, entremeando por entre as matas. Segundo informaes, a comunidade possua como smbolo duas canoas, pois sua origem estava associada ao trajeto que a populao indgena realizava, sendo tambm o caminho de uma cachoeira, que era um dos obstculos, e por este motivo, os ndios e depois os moradores faziam o percurso a p, transportando as canoas em suas cabeas. Aos poucos essa populao foi fixando moradia ao longo da cachoeira, criando-se assim a comunidade. Existia ainda na poca da pesquisa uma tentativa de diviso poltica territorial na comunidade, entretanto, as famlias consideravam que historicamente a Comunidade A era uma nica comunidade. O mdulo do PSF ficava localizado na Estrada, principal via de acesso comunidade, na praa principal, num prdio construdo em parceria com a ONG externa com trabalho antigo no local e a Secretaria Municipal de Habitao. O mdulo compreendia 2 andares, onde o primeiro era composto por 2 consultrios, uma sala pequena para dispensar medicao e guardar material de consumo, uma sala de curativos, uma sala de vacinas, uma sala de esterilizao, uma ante sala de recepo e uma recepo, alm de um banheiro

93 para a comunidade. No segundo, andar alm dos banheiros para os funcionrios, funcionava uma pequena copa e uma sala para reunies comunitrias. Segundo a equipe, em contraste com o mdulo anterior que funcionava no penltimo subsolo do prdio onde funciona a ONG local propriamente dita, responsvel por atividades educacionais e profissionalizantes na comunidade. O andar era dividido com madeira fina, onde se distribua um pequeno almoxarifado que tudo guardava, de remdio a comida, uma sala de recepo e um consultrio, com banheiro. Tambm havia a possibilidade de usar uma sala no segundo subsolo, onde funcionavam outras atividades comunitrias. O local ficava a beira da cachoeira, poluda por esgoto e lixo, e permeava as guas das chuvas. Eram abundantes os insetos e ratos, o mau cheiro, alm da umidade e da baixa luminosidade, enfim muito insalubre. A equipe era ainda composta por um mdico, que na poca do incio da implementao fazia 30h semanais e no momento da entrevista, 40h semanais, como os outros membros da equipe, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e apenas trs ACS. Ao visitar esta comunidade percebeu-se a dificuldade que a ESF havia passado, devido falta, at agosto de 2002, de local apropriado para o exerccio das atividades, quando a unidade planejada pela equipe e pela SMH, atravs do Projeto Bairrinho foi finalmente inaugurada. A falta de sede levou esta ESF a se submeter a uma situao de instalao muito precria por 2 anos, atrapalhando muito o processo de implementao. Aps uma inundao a equipe se recusou a retornar ao local, passando a trabalhar na creche comunitria local nos primeiros 6 meses de 2002. Portanto, ressalta-se que o problema causado pela falta de espao fsico prejudicou bastante a implementao, mas no a interrompeu, o que faz pensar que o Programa de Sade da Famlia em geral, realmente muito mais que um servio de Sade. Ao realizar a entrevista coletiva com essa equipe o assunto do local de trabalho dominou grande parte da dinmica. Relembrando a histria, na poca que foram conhecer a comunidade ao ser revelado que havia um espao ambulatorial da Igreja, e que nele funcionou um trabalho comunitrio gerido por uma ONG no local, a equipe tcnica imaginou ser um espao possvel para a implementao do PSF na comunidade, com um consultrio, uma sala de curativos, e uma sala de espera. Ao conhecerem o local, foi uma decepo.Este estava em atividade e mantinha trabalhos comunitrios com um

94 consultrio odontolgico, grupo de Mulheres, horta e biblioteca comunitria. Sobrava apenas o consultrio mdico e em alguns dias da semana, a sala de espera para organizar todo o trabalho do PSF e localizar a equipe. Apesar disso, os profissionais diziam que se fosse emprestado o espao possvel do ambulatrio, seria melhor do que ficar sem nada. Quando foram pela segunda vez na comunidade ouviram que:O local que ns teramos, apesar de horroroso, a gente no teria mais!. No ter sede foi um processo frustrante e angustiante, e espero que nenhuma ESF passe mais por esta experincia. ficar sem perspectiva de trabalho. O pior que a sede provisria era muito ruim, num poro colado cachoeira, extremamente mida, sem ventilao e insalubre. Ns s fomos pra l porque pensvamos que seria por 6 meses. Esses 6 meses de obras se tornaram 2 anos. No final fizemos um movimento trabalhista, dispostos a sair do PSF se tivssemos que retornar para aquele buraco. O paradoxal foi que a chegada do PSF havia sido fruto da luta do grupo de sade que trabalhava no ambulatrio da Igreja, o que resultou em uma profunda tristeza naquele grupo tambm. Foi a partir deste momento que a ESF e o grupo da Igreja pediram ajuda a ONG externa e que o processo do abrigo provisrio e da sede permanente foram deflagrados.

4.2.2

Comunidade B

O mdulo do PSF localizava-se na rua, principal via de acesso da comunidade, no prdio do ambulatrio do CIEP. Na entrevista a equipe relatou que o mdulo fora reformado pela SMS em 1999. Ele dispunha de 4 consultrios, um com banheiro interno, uma sala de curativos, uma sala de vacinas, uma sala para dois equipamentos odontolgicos, um banheiro pblico, um salo que servia como almoxarifado, dispensrio de medicaes e setor administrativo, com um banheiro para os profissionais e uma pequena copa. O mdulo tambm apresentava uma varanda descoberta para espera e um corredor interno, tambm usado para espera. No havia recepo como rea especfica. Para atividades coletivas o grupo tinha que negociar com o CIEP salas vazias, ou a biblioteca, que ficava prxima ao Mdulo. O escovrio para as atividades de preveno bucal do CIEP ficava no ptio interno, que era aberto e quando este no funcionava os cavalos invadiam para pastar. No entanto, apesar da boa manuteno do mdulo, ele estava sendo pintado durante a poca das entrevistas, este mdulo ainda deixava a desejar para a disposio de uma equipe to extensa. Nele

95 no existiam salas separadas para a dispensa de medicamento, almoxarifado e sala da administrao. Segundo a ESF, isso confunde e provoca muito desvio de material, principalmente de medicao. Para atender a comunidade B foram implantadas duas ESF com 1 equipe odontolgica e uma Coordenao local, num total de 25 profissionais: 12 ACS, 2 Enfermeiros, 2 Mdicos, 2 Auxiliares de enfermagem, 1 Assistente Social sanitarista para a coordenao, 2 Dentistas, 1 THD (Tcnico de Higiene Dental), 1 ACD (Atendente de Consultrio Dentrio) e 2 Agentes administrativos. Era uma das equipes mais completas de 1999, envolvendo uma experincia de ampliao da equipe mnima do Ministrio da Sade (1 Mdico, 1 Enfermeiro,1 Auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 ACS). Segundo a equipe, a comunidade B era formada por trs comunidades distintas, sendo que uma era rival das outras, no permitindo livre acesso simultneo nem de ACS, muito menos dos enfermeiros e dos mdicos. Este problema foi detectado logo no incio, o que inviabilizou o trabalho nesta terceira comunidade. A comunidade B foi fruto da ocupao das antigas fazendas de caf da regio, sendo sua populao basicamente oriunda de negros e brancos portugueses, sendo construda na ascenso do morro, chegando a curvar o seu topo. Na base comea a expanso de ocupao mais recente, datando de uns 20 anos, ao largo do canal local. Portanto, esta parte era plana, com uma tendncia a verticalizao no seu crescimento apartamentos e casas sobrepostas. O grande problema destas ESF foi descontinuidade do pagamento realizada pelo Gestor Local (Associao de Moradores), deflagrando um rompimento do contrato de trabalho, com perdas salariais que ainda no foram repostas. Em virtude disso houve uma interrupo dos trabalhos que durou cerca de 7 meses, que s comeou a ser sanada em 2002 com a concretizao da mudana do Gestor Local para uma ONG externa. Em 2002 o trabalho recomeou com a contratao de novos profissionais, tais como a coordenao local, os mdicos, um dentista, um THD e um ACD, e vrios ACS, bem como a nova diviso de micro-reas de trabalho, ambos os movimentos incrementando grandes mudanas nas ESF. Segundo as ESF os moradores ainda estavam em processo de criao de vnculo com os ACS novos e os que mudaram de micro-rea, bem como os novos mdicos e a equipe odontolgica.

96 Segundo esta ESF, por ter havido muita rotatividade de profissionais, esse se tornou o foco dos problemas deste PSF. Antes mesmo da interrupo de pagamento essas ESF j rodavam, principalmente pelo desentendimento com a direo da Associao de Moradores no final do primeiro ano de trabalho. Aquela direo, que se achava chefe das ESF, provocou a demisso de alguns integrantes com o intuito de colocar pessoas de confiana no lugar. Este movimento provocou a demisso voluntria de outra parte das equipes. A insegurana com esse Gestor incentivou por si s a rotatividade antes mesmo a da ruptura salarial. Outro problema apontado por essas ESF foi o volume e o ritmo de trabalho que demanda a comunidade. Alguns profissionais apontam a banalizao dos princpios de humanizao e vnculo, com a admisso de um atendimento quase igual ao pronto atendimento, to mal fadado na ateno sade, em frontal discordncia com os j citados princpios bsicos que regem o PSF: a populao muito empobrecida e doente necessitando de atendimento. O CMS refora essa demanda para o mdulo. O mdulo est, no momento, mal dimensionado para essa demanda. Segundo as ESF, outro problema foi que os mdicos chamados para cobrir as necessidades tiveram muita dificuldade de largarem os seus outros vnculos empregatcios para uma dedicao quase que exclusiva para ao PSF. As enfermeiras das ESF se sentiam respeitadas pela comunidade que sabia distingui-las das auxiliares de enfermagem, entendo que elas podiam prestar consultas. Esse aspecto foi tambm percebido nas entrevistas com os moradores, que ao serem indagados sobre o nome do mdico que os atendia, muitas vezes falam o do enfermeiro, relatando que quase nunca iam ao mdico e era sempre o enfermeiro que o atendia. Ao entrevistar os moradores percebeu-se que eles reconheciam muito bem o mdulo do PSF, apesar da parada do programa por 7 meses. A ESF falava: agente passou fome, pediu carona nos nibus, fizemos mutiro para ajudar quem mais precisava, mas no desistimos do trabalho e isso possibilitou este PSF estar se recuperando to rapidamente. Outro n crtico era o fluxo de referncia. As ESF encaminhavam pouco para fora, pela dificuldade enfrentada pelo morador de ser atendido em algumas referncias. Na poca da pesquisa o fluxo das referncias estava mais fcil, mas melhorou pouco. As ESF ainda no se sentiam acolhidas pela CAP

97 e pela Unidade Me, pois estas se envolviam pouco com os problemas do Mdulo no que tangia a operacionalizao da referncia, superviso e acompanhamento tcnico/operacional. As ESF relatavam muitas dificuldades de trabalho em equipe, por conta da diversidade de formao dos profissionais e de elevada rotatividade, gerando divergncias e contradies no processo de trabalho. As ESF achavam que a relao com a comunidade ainda estava muito distante e que as ESF conheciam pouco o que ocorre nela: ns somos isolados no nosso trabalho. Alguns profissionais apontavam que j estavam reiniciando o caminho do contato coletivo com a comunidade, mais ainda de modo incipiente. As ESF se sentiam refns da violncia local, que intervia tanto no trabalho de campo quanto no trabalho do mdulo. O cadastramento foi uma aventura, pois ningum sabia ao certo a estimativa da populao da comunidade B, uma comunidade ngreme, formada por vrios becos, vielas e travessa.

4.2.3 Comunidade C A comunidade C foi fundada por cariocas da periferia e migrantes nordestinos, com ocupao precria de um manguezal, desde os anos 70, aterrado inicialmente por lixo e entulho, seguido de aterro com material de terraplanagem, com ampliao da ocupao pela orla de baia de Guanabara. Esta comunidade era plana, marginada por um crrego que desaguava na baia, porm lovalizada prximo a um grande centro de atividades econmicas. Nesta comunidade ocorreu o Projeto Favela Bairro, quando derrubaram casas fixadas sobre palafitas com a relocao dos moradores das reas de risco. Este projeto construiu uma ciclovia prxima margem da baia, a fim de limitar a expanso da comunidade para a rea de manguezal, integrando ao acesso virio da estrada. Naquele momento (de 1995 a 1997), houve a implantao de redes de gua pblica, esgoto e drenagem, sistema de limpeza urbana e coleta de lixo, iluminao pblica e reflorestamento. Foram criados programas educativos, esportivos e recreativos, de gerao de renda e de educao sanitria.

98 Essas melhorias propiciaram um aumento do comrcio na regio, que possua na poca da pesquisa, servios bem variados. A Secretaria Municipal de Habitao tambm fazia um trabalho de manuteno das obras. O Rotary Clube colaborava com a implantao de cursos e ajuda financeira. Apesar dessas melhorias implantadas pelo projeto Favela Bairro e parcerias, a comunidade continuava a jogar o lixo na baia, com descuido do ambiente, agregado a um alto ndice de desemprego representando um alto grau de risco social. O Mdulo do PSF foi construdo pelo Projeto Favela Bairro, contguo ao Prdio da Associao de Moradores (AM), na praa central da Comunidade. Este Mdulo dispunha de 4 consultrios, um deles com banheiro interno para ginecologia, uma sala de curativo, uma sala para vacinas, uma sala grande que servia de almoxarifado e dispensrio de medicamentos, um banheiro para a populao e uma copa em conjunto com a Associao de Moradores, que permitia a comunicao direta desta com a parte interna no mdulo. A recepo ficava numa reentrncia do corredor. Na parte externa, havia banco de concreto com cobertura, tipo marquise. Os pacientes esperavam no corredor do mdulo e na parte externa, pois similar ao mdulo do PSF da comunidade B, alguns consultrios tinham abertura para a varanda externa. No havia sala prpria para reunio, sendo necessrio pedir emprestado AM. Na poca do incio da implementao do PSF este prdio sofreu reforma de adequao e entrega material permanente. A equipe tambm referiu que a CAP sempre mantinha material de consumo em dia. No entanto, na poca da pesquisa faltava material para curativo e preservativos masculinos para a populao. Tambm nesse momento, o prdio encontrava-se mal conservado, com ventilao precria, sendo muito quente, o que tornava o trabalho muito difcil. Alguns materiais permanentes, como ares condicionados e geladeira estavam no local, porm sem uso, esperando obra para adaptao da rede eltrica. Segundo a ESF, aps a inaugurao, os materiais permanentes vm chegando, porm foi impossvel por em funcionamento a sala destinada vacinao. A ESF achava que era muito importante ter vacina no mdulo, pois a passagem de nibus era cara e dificultava o deslocamento dos comunitrios acentuando o atrasando nas vacinaes. A ESF inicial era composta por 1 sanitarista para a coordenao,1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 6 ACS. No entanto, essa equipe mostrou-se pequena para o tamanho da comunidade. Em 2002 este PSF foi aumentado em uma ESF, com a contratao de mais 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem, 6 ACS e 1 auxiliar de servios gerais.

99 Estas ESF tambm sofriam com de alta rotatividade. Desde 2000, antes das dificuldades de receber pagamento, este PSF nunca funcionou com equipes completas. Ou no tinha enfermeiro, ou no tinha mdico. Esse parecia ser, naquele momento, o principal problema, tanto para as ESF como para os moradores da comunidade C. Essa equipe tambm tinha muitos problemas com o Gestor Local. Antes da pesquisa haviam ficado meses sem receber salrio, sendo necessrio a troca de gestor local, para manter o contrato de trabalho. No entanto, o novo gestor autoriza o anterior a continuar mandando, enquanto chefe do PSF. Em funo disso a equipe se mostrou muito amedrontada com a possibilidade de demisses e apesar de todas as explicaes dadas, encarou as entrevistas desta pesquisa como prenuncio disso. O que mais amedrontava essas ESF foram s visitas domiciliares. Felizmente este sentimento no atrapalhou as entrevistas com os moradores. No entanto, as entrevistas individuais e coletivas com os profissionais ficaram sensveis a varivel medo de perder o emprego . Durante essas entrevistas percebeu-se que existe uma ciso interna entre as ESF: nova e a antiga. A nova no se sentia igualmente favorecida, no que tangia alguns benefcios, tais como a participao em cursos. As ESF tambm se sentiam pouco amparadas pela Unidade Me, se sentindo excludas da rede da SMS. As ESF reclamavam muito, principalmente os auxiliares de enfermagem, da falta de treinamento, tanto o introdutrio quanto os de educao continuada. Quanto superviso a atual administrao da CAP faz mais a superviso gerencial. Um dos problemas mais difceis de referncia citados pelas ESF foi a dificuldade da referncia formal ser aceita pelo Hospital Municipal local. As ESF relatavam ser preciso ir um ACS uniformizado para que algum no H Municipal local atendesse o paciente.

4.2.4 Comunidade D A comunidade apresentava-se plana cortada por um canal, onde eram jogados os dejetos sanitrios de parte de todo o bairro, ou seja, das outras comunidades ribeirinhas. Tambm neste canal transitavam quantidades enormes de lixo, que desciam do bairro e tambm eram jogados pela prpria Comunidade estudada, mesmo aps terem sofrido vrias enchentes com muitas mortes.

100 Segundo as ESF, na poca da implementao do PSF, o esgoto ficava parcialmente a cu aberto em pequena parte da comunidade, sendo que o sistema de esgoto existente era precrio e jogado in natura dentro do canal, que beirava toda a Comunidade, comportando-se assim como um valo . Ainda, segundo as ESF, em toda a Comunidade se via muito lixo espalhado no cho, tanto nas ruas como no Canal, o que era paradoxal pelo fato de possurem, fazia anos, coleta de lixo regular e diria com presena de garis comunitrios. Toda a comunidade possua gua encanada, que ca na caixa dgua, porm, com baixa presso, induzindo, em pocas de seca, ao uso de reservatrios inadequados, fonte de inmeras doenas, a exemplo da Dengue. Esta comunidade atribua o problema da gua a chegada das fbricas de guaran, cerveja e cimento, que consumiam muita gua para as suas produes. Essas fbricas tambm eram as principais fontes de poluentes da comunidade: com despejo do lixo industrial, jogado in natura no canal, presena de gases txicos, e da poeira do cimento, entre outros. As ESF consideravam a comunidade pacata, onde a grande maioria dos moradores nasceu. Nos ltimos anos a comunidade cresceu de maneira alarmante, o que comeava a descaracteriz-la, e isso era preocupante para os antigos moradores. Em 1996, a comunidade D sofreu uma grande enchente de vero. Ento, um grupo de mulheres estava sendo treinado como agente educador de sade, comearam a ajudar a comunidade, com aplicao de injees, vacinas e realizao de curativos, pois a comunidade precisava muito ser protegida contra o ttano. Esse grupo conseguiu levar adiante o trabalho, fundando a Associao de Educadoras Comunitrias de Sade. Essa associao conseguiu um local para atendimento comunidade e em parceria com laboratrios e atravs de doaes, compraram um espao para melhorar o atendimento ambulatorial que j vinha sendo realizado. A CAP e a Unidade de Sade de referncia j conheciam o curso de formao de ACS e, aps a enchente lotaram 1 mdica na Associao de Educadoras. Posteriormente a associao foi visitada por engenheiros da SMS que indicaram uma srie de obras no local para que a SMS pudesse assumir qualquer trabalho no local. Estas obras foram realizadas. Por causa desta organizao, a SMS escolheu a Associao de Educadoras Comunitrias de Sade para parceira na implementao do PSF nesta comunidade.

101 O mdulo ficava localizado na comunidade e pertence Associao de Educadoras. Na poca da pesquisa , aps varias obras de expanso, o mdulo estava composto de 5 consultrios mdicos/enfermagem,1 consultrio odontolgico, 1 sala de fisioterapia, 1 dispensrio para medicamentos, 1 sala de administrao, 1 sala para recepo, 1 almoxarifado, 1 sala de curativos, 1 sala de triagem, 1 sala de puericultura, copa e cozinha e banheiros para os funcionrios e para o pblico e 1 salo grande para reunies de grupo. Os pacientes esperam acomodados internamente, sem tumulto. As consultas conseguiam ser como na comunidade A, melhor programadas. Sem acmulo de demanda esperando por nmeros ou vagas. Neste mdulo funcionavam as duas ESF e outras atividades que a Associao de Educadoras eram consideradas fundamentais para a comunidade. Este mdulo tambm sofreu manuteno da SMS e est em excelente estado de conservao, sendo o mais bem equacionado s necessidades da comunidade e do trabalho do PSF. No momento da pesquisa, funcionava com 21 profissionais: duas equipes compostas cada qual com:1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 6 ACS; alm de 1 auxiliar administrativo, 1 auxiliar de servios Gerais e uma Assistente Social (AS). A coordenao feita por esta AS, que trabalha simultaneamente na Comunidade D e em outro PSF da regio. No havia equipe odontolgica pelo PSF, e a que funcionava era ligada diretamente Associao de Educadoras. O grande problema da do PSF da Comunidade D foi o desconhecimento da proposta do PSF por parte daquelas educadoras que iniciaram o movimento comunitrio, reivindicando consultrios de atendimento mdico para o local. Elas receberam o PSF como um pacote, sem maiores explicaes. Segundo depoimento do Gestor desta Associao de Educadoras: a SMS, atravs da CAP e da SSS, nos prometeu consultrios simplificados em janeiro de 1999 e s depois falou no PSF. Eu achei bom por valorizar o ACS, que representava um objeto de trabalho e investimento de quase 30 anos que eu fazia no Brasil, mas no entendia como seria o trabalho na comunidade. As ESF, principalmente as ACS, reclamavam que j existir um trabalho de Sade no local e isso foi pouco respeitado: at para a seleo dos ACS queriam abrir para quem no havia feito o treinamento das Educadoras, a associao no permitiu isso e ela mesma foi quem selecionava a equipe dos ACS e as auxiliares de enfermagem.

102 Pelo trabalho que j existente as Educadoras Comunitrias queriam mais os consultrios simplificados do que o PSF estava sendo oferecido. Elas queriam, alm do atendimento mdico, qualificar a assistncia prestada com o trabalho da odontologia, da fisioterapia e da assistncia social: tivemos que negar a seleo da SMS de dentistas, em 2001, pois consideramos que esta dentista que trabalha conosco h anos era mais capaz de desenvolver as atividades que necessitamos e queremos! Essa opinio no foi levada em considerao no processo seletivo e por isso preferimos manter o trabalho odontolgico do jeito que implantamos desde o incio, como o da fisioterapia, sem auxlio da SMS. A implementao do PSF na comunidade D no teve consulta prvia comunidade, isso j foi declarado pela Coordenadora de Sade das Comunidades e na fase de entrevistas pela equipe de ACS. A caracterstica desta ESF foi a baixa rotatividade. At as entrevistas houve troca de 1 mdico, por incompatibilidade com a equipe de trabalho, 1 ACS por doena e 1 auxiliar de enfermagem a pedido. Como j descrito, as ACS e as Auxiliares de Enfermagem foram contratadas segundo critrios da associao de educadoras, que no levavam em conta o grau de escolaridade das ACS. Esta foi a nica comunidade da poca que tinha ACS sem o ensino fundamental completo. Esse foi considerado um fator complicador na implementao do PSF, pois alm de no terem sido treinadas em PSF, nem selecionadas pelas afinidades supostas na poca, elas tinham dificuldade de escrita e leitura, o que dificultava a operacionalidade do trabalho de campo, como cadastramento, preenchimento das fichas B do SIAB, bem como os treinamentos. Ressalta-se que, mesmo para quem tem o ensino fundamental completo, o preenchimento dos relatrios do SIAB no eram simples, necessitando de contnua superviso das enfermeiras para a diminuio dos erros. Na poca da implementao essas equipes tiveram muitos problemas com os materiais de consumo e permanente, pois tanto o gerncia central quanto a CAP consideravam a unidade bem aparelhada , o que era um engano. O mdulo no possua material especfico como aparelhos de presso suficientes, balanas adequadas, otoscpio, entre outros. O material de consumo tambm foi pouco, com problemas desde a reproduo da Ficha A at o quantitativo de medicao. Ressalta-se que aquela comunidade j tinha uma demanda instalada por atendimento com profissionais da prpria SMS, e que isso no foi considerado nos clculos dos materiais necessrios. O caso desse PSF assemelhavase a uma inverso de modelo em um equipamento que pertencia a uma ONG, sem toda a

103 infraestrutura necessria. Na poca, segundo declarao das ESF, a CAP providenciou obras de manuteno no prdio. O problema era quanto aos insumos. No momento da pesquisa a ampliao e adequao do prdio foram realizadas atravs de um projeto da Associao de Educadoras, que conseguiu financiamento de outras parcerias que no a SMS. Aponta-se que estas ESF tiveram muitas dificuldades em ter que desconstruir conceitos, para faz-los principalmente no que tangia o entendimento do PSF. No entanto, durante a pesquisa j se percebia que o mdulo no era mais um postinho, e sim um trabalho de Sade da Famlia.

4.2.5 Comunidade E Para essa comunidade a unidade de referncia principal era um PS. A, denota-se uma dificuldade intrnseca. As Unidades Mes tm que ser de uma Hierarquia organizacional superior para serem referncias das necessidades do Mdulo do PSF. Uma unidade com o nvel de hierarquia organizacional muito prxima ao Mdulo no consegue realizar este papel. O PS de referncia principal realizava mais a funo de receber e distribuir materiais de consumo e permanente, sendo mais um almoxarifado que uma Unidade Me, to necessria a esse processo de implementao. A comunidade E era de terreno plano e de ocupao com provvel situao de grilagem. Na sua histria existia sempre uma rea aberta com constante invaso e, portanto, crescimento. No momento do incio da implementao possua em torno de 120 ruas e contava com escolas e intenso comrcio local. Tambm possua um rio, que foi canalizado tornando-se subterrneo, por onde escoam o esgotamento sanitrio da comunidade. O treinamento e seleo das ESF deste PSF iniciaram em novembro de 1999, mas o trabalho de campo s comeou em Janeiro de 2000. Ao ser implementado o PSF na comunidade E, o mdulo j contava com 31 funcionrios municipais, estatutrios, sendo selecionados 34 profissionais para o PSF. A equipe local se distribua da seguinte maneira: 7 mdicos, 2 dentistas, 6 enfermeiros, 14 auxiliares de enfermagem, 17 auxiliares administrativos e 18 ACS, o que representava trs ESF, funcionando na estrutura fsica da ateno bsica tradicional, junto aos funcionrios restantes do municpio.

104 Ilustra-se esta descrio lembrando que as outras ESF mal conseguiam dispor de um a dois auxiliares para a administrao, representando sempre uma grande dificuldade nos Mdulo de PSF. Ressalta-se que nessa poca a comunidade E j se apresentava urbanizada, com ruas asfaltadas, gua da rede pblica encanada, rede de esgoto, coleta de lixo, rede eltrica, alm de escolas e comrcio abundante. Durante a visita para a pesquisa as ESF relataram que o prdio sempre estava em manuteno, pois existia uma equipe para isso localizada no posto. Esse mdulo era composto de 5 consultrios mdicos, 2 consultrios odontolgicos, 1 sala para curativos, 1 sala para vacinao, 1 sala de esterilizao, 1 sala para direo, 1 sala para o registro do SIAB e SIGAB, 1 sala para a Administrao, 1 sala para a documentao mdica, , uma sala para a coordenao de programas, um dispensrio de medicamentos, 1 sala de almoxarifados, 1 refeitrio grande com copa e cozinha e vrios banheiros para a populao e para os profissionais, dentre outros espaos. Enfim, um espao amplo com o formato dos PS dos anos 80, feitos em tijolinhos e abertos externamente para o atendimento populao, com varanda coberta para a espera. No entanto, sem sala para reunies ou trabalhos coletivos. Esses eram improvisados na varanda coberta e no jardim descoberto, numa barraca armada de plstico. Esse mdulo era bastante amplo, mas, poca das entrevistas, j comportava 5 ESF, alm dos quase 30 funcionrios municipais. O atendimento seguia o modelo do PSF, sendo que as 5 ESF, com duas equipes odontolgicas, trabalhavam em conjunto com 1 Assistente Social, 1 Psicloga, 1 Chefe de Enfermagem, 1 Coordenao de Programas, 1 Administrador do MS e 1 Diretora, interpretados, segundo o observado, como facilitadores e qualificadores do servio de sade prestado. Para a entrevista tanto de campo, foi selecionado os profissionais integrantes das 3 ESF e suas respectivas micro-reas originais de 1999, que iniciaram este trabalho na comunidade E. Isso foi porque a ampliao das equipes se deu entre 2001 e 2002, com a finalidade de aumentar o atendimento do PSF para as comunidades vizinhas. Em funo alm das 3 ESF, recrutou-se tambm os profissionais pertencentes estrutura desde 1999, perfazendo um total de 36 profissionais selecionados e 33 entrevistados. O grande problema deste PSF foi ter sido um modelo de inverso de ateno bsica, convivendo ainda na poca da pesquisa, simultaneamente a ateno bsica tradicional com o PSF.

105 Estas ESF tambm foram inicialmente mal contratadas por uma Cooperativa que mantinha contrato CLT apenas com os ACS, pagando ao restante da equipe tcnica por servios prestados e menos que as outras ESF do PSF, conveniadas com gestores locais. Frente a uma crise financeira da Cooperativa com a prefeitura as ESF ficaram com uma descontinuidade do pagamento, deflagrando um rompimento do trabalho por 6 meses, de janeiro junho de 2001: esta descontinuidade abalou muito a relao das ESF com a comunidade, mas achamos que estamos conseguindo retomar esta confiana. Em julho de 2001, iniciou-se novo processo de seleo e a partir de agosto comearam novos contratos de trabalho como uma ONG com experincia comunitria na Zona Oeste. Nessa mesma poca mudou a direo do PS, o que ajudou bastante a definio do modelo PSF. a partir desse momento foi iniciado o fim da fase hbrida entre Modelo tradicional e PSF, considerado pelas ESF a verdadeira implementao do PSF da comunidade E. As ESF ainda achavam que o quantitativo das equipes nesse mdulo era pequeno frente demanda, principalmente a de odontologia, que sempre atende muito abaixo das necessidades comunitrias. O treinamento das equipes, mereceu destaque, uma vez que boa parte dos profissionais de Nvel Superior fez o curso de especializao em Gesto de Sade da Famlia da UERJ, o que no ocorreu nas outras ESF. Na fala destas ESF ficou claro o dilema enfrentado pelo PSF na rede: as outras unidades da rea at nos conhecem ou j ouviram falar de ns. Mas no sabem como ns funcionamos e que no somos a ateno bsica da rede e que o PSF diferente!. Outro assunto que no se pode deixar de mencionar foi o problema da referncia. Alm das dificuldades nos encaminhamentos para as especialidades era um verdadeiro suplcio entrar nas emergncias da rea programtica. O prprio PSF s vezes levava para Hospital Municipal de outra rea. O fluxo de referncia era considerado de uma maneira geral nas ESF, entre mdio e ruim, funcionando melhor os de cunho pessoal (conhecidos), que os estabelecidos pela CAP. A contrareferncia quase nunca era preenchida: achamos que a contra-referncia chave para o bom andamento do fluxo do sistema de sade, pois permite o retorno do paciente origem, com qualificao do atendimento.

106 Existem problemas nas ESF, em particular, a relao entre os profissionais que na poca da pesquisa mostrava-se muito complicada. As dificuldades apareciam tanto nas entrevistas individuais, quanto nas entrevistas coletivas. A questo ficava mais acirrada quando as equipes mais antigas deflagravam trabalhos diferenciados, como reunies na comunidade, sem incluir as demais equipes. Este PSF recebia bem o material permanente. No entanto, na poca das entrevistas, os materiais administrativos de consumo estavam muito escassos.

4.3 Anlise do Cadastramento pela ficha A do SIAB realizados entre outubro de1999 e maio de 2000, municpio do Rio de Janeiro, nas Comunidades estudadas, (Quadro 4.4). Perfil Etrio O perfil etrio da comunidade A era bem diferente do da rea Programtica (AP) onde ela se inseria, com o dobro de crianas menores de 5 anos (4,5%) e um quarto da populao acima de 60 anos (19,4%) em comparao referida rea. A comunidade A apresentava-se com: 10,9% da populao na faixa abaixo de 5 anos de idade, 58,6% da populao na faixa entre 29 e 59 anos e 5% na populao maior de 60 anos. No entanto, se considerasse para comparao uma comunidade de baixa renda, prxima, com um perfil scio-econmico parecido com a comunidade A, havia similaridade, com a populao desta outra comunidade, que apresentava 10,1% da sua populao entre os menores de 5 anos, 56,4%, entre 29 e 59 anos e 4,2% entre os maiores de 60 anos (Quadro 4.4 e ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS EM 1999 Anexo 7). Na comunidade B, a populao a baixo de 5 anos representava 11,7% da total, correspondendo a mais de duas vezes a da populao da mesma faixa etria estimada na AP (5,2%). A populao idosa (acima de 60 anos) representava 7,17% da populao total, cerca da metade da proporo de tal populao na AP (18,4%) (Quadro 4.4 e ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS EM 1999 Anexo 7). A populao da comunidade C mostrava-se muito jovem, sendo a comunidade com maior percentual de crianas menores de 5 anos, 15,8% , quase o dobro da populao da mesma faixa etria na AP local (8,1%). A populao idosa (acima de 60 anos) que representava somente 3,5% , proporo equivalente a aproximadamente um tero daquela observada na AP (10,7%) (Quadro 4.4 e

107 ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS EM 1999 Anexo 7). Ao se tentar utilizar a comparao com um bairro popular local e um complexo ocupacional de baixa renda tambm local, respectivamente, estes tinham um comportamento etrio mais similar comunidade C que o da AP local, cujas populaes menores de 5 anos correspondiam a 10, 8% e 10,9%, respectivamente. J a populao acima de 60 anos, que representava 5,5% e 6%, respectivamente naquelas localidades, com propores superiores a da comunidade C, mas ainda bem inferiores a da AP (10,7%) (Quadro 4.4 e ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS, 1999 Anexo 7). Essa proporo da populao acima de 60 anos da comunidade C foi a menor apresentada dentre as comunidades estudadas. Na comunidade D a populao a baixo de 5 anos representava 12,8% da total , proporo superior a da populao da mesma faixa etria da AP local (7,4%). Na faixa etria entre 20 e 59 anos representava 49,6% do total, uma taxa bem inferior quela da AP (57,6%). A populao idosa (acima de 60 anos) representa 6,6 % da populao total, abaixo da proporo apresentada pela AP (9,3%) (Quadro 4.4 e ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS EM 1999 Anexo 7). Na comunidade E a populao abaixo de 5 anos representava 11,96% da total , proporo pouco maior que a da populao da mesma faixa etria estimada na AP (8,83%). Os adultos entre 20 e 59 anos representavam 58,8% do total, uma taxa similar a da mesma faixa etria da AP (54,5%). A populao idosa (acima de 60 anos) representava 7,7 % da populao total, proporo pouco abaixo da observada na AP (8,13%), sendo o perfil etrio mais prximo ao da AP local (Quadro 4.4 e ESTIMATIVA POPULACIONAL DA SMS EM 1999 Anexo 7). Em suma, o perfil etrio das comunidades estudadas, com exceo da comunidade E, apresenta-se bem distinto das AP onde estavam inseridas. As comunidades apresentaram diferenas importantes quanto a distribuio de menores de 5 anos e maiores de 60 anos, correspondendo a um perfil de populao jovem com a base alargada e estreitamento de pice, mais prximo s pirmides populacionais dos aos pases perifricos. Escolaridade As comunidades D e C apresentaram, em 1999, taxas expressivas de criana entre 7 e 14 anos fora da escola (10,2% e 10,6%), indicando a necessidade de interveno. Para os maiores de 15 anos, com exceo da comunidade B, todas as comunidades apresentavam taxas similares a 10% de analfabetismo e com uma escolaridade at o Ensino Fundamental, entre completo e incompleto,

108 oscilando entre 62 a 74%. Adicionando a mdia de 10% de analfabetismo, o quadro demonstrava uma situao de escolaridade muito precria em todas as comunidades. Situao de Trabalho Quanto situao de trabalho, a proporo de empregados era similar a todas (cerca de 40%) com exceo da comunidade E. A proporo de desempregados mostrava-se pior nas comunidades B e E (35 e 47%, respectivamente), enquanto que nas demais comunidades observam-se mais indivduos vivendo como autnomos ou com trabalhos provisrios. Na comunidade E quase 60% da populao economicamente ativa ou estava desempregada ou mal empregada, o que representava um grande potencial gerador de dificuldades e riscos sociais. Renda Familiar As rendas familiares piores (menores que dois salrios mnimos) foram predominantes nas comunidades C, D e E, indicando tambm, maior risco social. Condio de Sade referida Entre as doenas referidas a prevalncia de Hipertenso Arterial e Diabetes era muito expressiva, oscilando entre 53,4% a 86% e entre 9,2 a 13,6%, respectivamente. A proporo de Gestantes entre as mulheres em idade frtil (10 a 49 anos) era maior nas comunidades D, B e C, apontando a necessidade de atuao nessa populao alvo. Situao Ambiental Quanto situao ambiental, predominavam as casas de alvenaria, a existncia de coleta de lixo regular, bem como o fornecimento de gua da rede pblica. A presena de esgotamento sanitrio variava de 74,5% nas comunidades D e em 100% em C. O esgotamento sanitrio apresentava maiores problemas quanto ao destino final, muitas vezes sendo desaguado, sempre in natura, nos rios ou bacias prximos s Comunidades.

109 Meios de comunicao e transporte. Os meios de comunicao mais usados em todas as comunidades foram a TV e o Rdio. O transporte mais usado era o nibus, sendo a bicicleta a segunda alternativa nas comunidades D e E. Ambas com o sistema de transporte coletivo local precrio. Quadro 4.4 - Distribuio dos principais dados dos Cadastramentos entre 1999 e 2000, dos PSF implementados em 1999. E Dados do Cadastramento. A B C D
426 1964 No. de famlias cadastradas 1506 7446 Pop cadastrada 3,53 3,8 Concentrao mdia de moradores/famlia 11,7 10,9 %Pop < 5 anos 58,6 50,6 %Pop entre 20 e 59 anos 5 7,17 %Pop acima de 60 anos 0 1,8 % fora da escola entre 7 e 14 anos 11 5,1 %Pop analfabetos acima de 15 anos 62,5 73,38 %Pop com estudo at o 8a. Srie 40 43,6 %Empregados 10,2 35 %Desempregados 38 17 %Autnomos e trabalhos espordicos, sem vnculo 8 8,2 %Pensionista 23,7 38 %Renda at 2 SM 42,7 38 %Renda entre 2 e 5 SM 20,9 7 %Renda acima de 5 SM 54,3 77,6 %Proporo de HA das Doenas referidas 9,2 12,5 %Proporo de diabetes das doenas referidas 2,5 2,04 %Proporo de Gestantes entre as mulheres em idade frtil (10 a 49 anos) 99 93,6 %Casas de Tijolo 100 96 %Coleta de lixo 93,9 96 %gua da rede pblica 95,8 86,9 %Rede de esgotamento 84 96 %Procura de servio pblico para atendimento de sade. Fonte: Relatrios de Implementao dos PSF Implementados em 1999 * Sem Informao. 1170 4368 3,7 15,8 50,1 3,5 10,4 11,1 72,7 42 20 30,6 6,8 46 43,5 .* 79,3 27 3,2 95,2 99,7 100 100 87 1656 6339 3,8 12,8 49,6 6,6 10,6 10 74 41 17 34 7,5 49 36 6 75,7 13,6 1,73 92 98,6 98,2 73,5 78 2551 9099 3,6 11,96 58,8 7,7 0 9 70 32 47 12 9 48 30 7 86 13,4 1,57 100 100 100 87,3 92

110 4.4 Anlise das entrevistas realizadas com os profissionais das ESF estudadas: Os questionrios para os profissionais foram uma forma de ouvir deles as dificuldades e facilidades encontradas no processo de implementao. Ao realizar as entrevistas percebeu-se a dificuldade de comunicao que eles tinham com a SMS no que tangia a falta dos insumos, da superviso tcnica e da superviso gerencial; e sobre vrios aspectos e circunstncias que envolviam os atores ligados ao PSF, desde a base, com os gestores locais, passando pelas unidades mes e CAP, at o nvel central da SMS. Estes profissionais no se sentiam inseridos no processo do PSF, nem ouvidos quanto s dificuldades locais. Optou-se pela entrevista fechada, pois foi considerada muito difcil a categorizao de tantas falas. Nas entrevistas coletivas com os profissionais as mesmas questes foram colocadas de maneira aberta. Na aplicao destas entrevistas no importava se uma parte deles j havia sido entrevistada individualmente. A entrevista individual foi tambm para promover privacidade para livre expresso dos profissionais. Cada entrevista coletiva de cada PSF nas comunidades refletiu dificuldades prprias das ESF que somente nos questionrios fechados no seriam apontadas. As entrevistas coletivas serviram tambm para trabalhar questes mais gerais. No foi possvel fazer por categoria, visto que alguns grupos de profissionais eram bastante escassos por PSF, portanto optou-se por fazer com todos e coordenar de forma que aqueles mais introvertidos tambm vocalizassem. Neste aspecto, as entrevistas coletivas foram um sucesso, pois em todas elas os ACS falaram bastante, explicitando a viso desta categoria e em conjunto refletindo o que diversamente predominava em cada equipe. Ao analisar o discurso coletivo de cada PSF por cada comunidade pode-se decodificar cada um deles e com isso perceber aspectos primordiais especficos dos PSF por Comunidade e distintos, apesar de muitos problemas em comum. A ESF da comunidade A teve como principal discurso o problema de espao fsico, como ficou claro na anlise dos resultados. O discurso dos sujeitos que faziam parte desta equipe estava ligado permanentemente ao problema de espao fsico e que na hora da pesquisa j se desdobrava num outro problema, a construo da operacionalizao.

111 As ESF da comunidade B tiveram como foco primordial desconfiana do gestor local. Secundariamente a desconfiana existia a insegurana quanto ao contrato de trabalho. Estas ESF enfrentaram este gestor, no se submetendo a leis ou negcios prprios das Associaes de Moradores. J as ESF da comunidade C tiveram como foco primordial o medo do gestor local, que ultrapassa o sentimento de insegurana. As ESF viviam para responder as demandas do chefe da Associao de Moradores em suas leis e negcios. Todas as atividades dessas ESF giravam em torno disso. Diferente da equipe da comunidade B apresentava-se subserviente, com muito medo de perder o emprego e at outras coisas . As ESF da comunidade D tiveram como foco primordial independncia da SMS. A maioria das pessoas desse grupo se organizaram e formaram uma associao de educadoras na comunidade, que j sabiam o que queriam. Elas se sentiam altamente desrespeitadas pela SMS por no serem ouvidas quanto s suas reivindicaes, tais como alguns graus de especializao descentralizados na comunidade. O PSF soou como uma proposta reducionista. As ESF da comunidade E tiveram como foco primordial inverso do modelo. Por questes de organizao, estas equipes conviveram muito na verso hbrida do modelo, tendo acumulado tantos problemas que quando de posse de uma estrutura administrativa, que era uma caracterstica boa do modelo de ateno bsica tradicional, estas ESF no se sentiam bem: A estrutura do PSF tanto fsica como administrativa tem que ser diferente da tradicional do municpio. Tnhamos que estar independentes, sem misturar as coisas. Quadro 4.5 Discurso Coletivo das ESF, por Comunidade.
A B C D E Espao Fsico Desconfiana do Gestor, insegurana quanto a estabilidade de trabalho e no submisso ao Gestor Medo e submisso ao Gestor, e insegurana quanto a estabilidade de trabalho Independncia da SMS Inverso e problemas em conviver com um modelo hbrido

Ao fazer os testes pilotos do questionrio em outros PSF percebeu-se que os profissionais estavam vidos de espao para desabafar, conversar sobre os trabalhos e poder falar da suas prprias opinies. Neste inqurito no foram includas questes especficas da odontologia, pois nas equipes iniciais esta proposta era incipiente. No entanto, todos os profissionais foram ouvidos, pois o questionrio falava mais sobre o processo de trabalho geral, adaptando-se a qualquer profisso ligado ao PSF. Isso

112 explicou a diversidade de interpretaes para um mesmo fato. Os outros profissionais de nvel mdio e elementar eram as categorias de THD/ACD, auxiliares administrativos e auxiliares de servios gerais, foram analisados sob o prisma de uma s categoria de estudo. O mesmo se aplicou aos outros profissionais de nvel superior, que eram compostos de psiclogos, assistentes sociais, sanitaristas e administradores. As entrevistas foram registradas em questionrios com respostas fechadas. O Programa utilizado de Banco de Dados e Anlise Estatstica foi o EPI INFO do CDC, verso 2002. Perfil dos profissionais: segundo as categorias, faixa etria e sexo. Dos profissionais entrevistados 79,4 % tinham entre 30 e 59 anos, indicando um perfil etrio maduro. A distribuio por categorias profissionais foi similar, contrapondo-se ao panorama nacional, onde os profissionais parecem ser um pouco mais jovens, no somente s custas da equipe de enfermagem, mas de todas as categorias (Tabelas 4.1 e 4.2). Tabela 4.1 - Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, por faixa etria. Faixa Etria Profissionais ACS Aux. Enf. Enfermeiro Mdico Odontlogo Outros Profissionais de Nvel Elementar Outros Profissionais de Nvel Superior
TOTAL 29 anos ou N 15 1 1 1 0 1 0 19 % 27,3% 16,7% 10% 11,1% 0 12,5% 0 19,6% De 30 a 59 anos N 39 5 9 8 4 7 5 77 % 70,9% 83,3% 90% 88,9% 100% 87,1% 100% 79,6% Mais de 60 anos N 1 0 0 0 0 0 0 1 % 1,8% 0 0 0 0 0 0 0,5% TOTA L N 55 6 10 9 4 8 5 97 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Segundo Table Analysis: Chi squared 394,518; Df 12; Probability 0

113 Tabela 4.2 - Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, por sexo.
SEXO Profissionais
ACS Aux. Enf. Enfermeiro Mdico Odontlogo Outros Profissionais de Nvel Elementar Outros Profissionais de Nvel Superior TOTAL Masculino N 8 0 1 3 1 3 1 17 % 14,5% 0% 10% 33,3% 25% 37,5% 20% 17,0% Feminino N 47 6 9 6 3 5 4 80 % 85,2% 100% 90% 66,7% 75% 62,5% 80% 82,5 TOTAL N 55 6 10 9 4 8 5 97 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003 Segundo Means Analysis: Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square = 5,8834; Df (grau de liberdade) 6; Pvalue= 0,4364

Dentre os profissionais em cada comunidade pesquisada, esperava-se entrevistar 7 na comunidade A, 24 na comunidade B, 19 na comunidade C, 21 na comunidade D e 37 na comunidade E, totalizando 108 profissionais ligados diretamente s 10 ESF. Ressalta-se que o PSF da comunidade C foi acrescido de mais uma ESF no 2o. Semestre de 2001, devido ao quantitativo de moradores ser maior que 3.500 por ESF, conforme estimativa mxima do MS, at o ano de 2001. Neste ano o MS, bem como a cidade do Rio de Janeiro optaram por uma estimativa mxima de 3.500 hab/ESF. Durante as visitas s comunidades foram entrevistados 97 profissionais, perfazendo 90,8% dos profissionais esperados (108). Ressalta-se ainda que foi adequados a expectativa com os profissionais que estavam fazendo parte das ESF, no momento da pesquisa. Por exemplo, a comunidade A estava provisoriamente com uma odontloga. As comunidades B e E tinham equipes odontolgicas. Alm das outras profisses, tanto de nvel mdio, elementar como superior, distribudas nos PSF das comunidades B, C, D, e E: THD, ACD, Auxiliar de administrao, Auxiliar de Servios Gerais, Psiclogos, Assistentes Sociais, Sanitaristas e Administrador (Tabela 4. 3).

114 Tabela 4.3 - Distribuio dos entrevistados nas ESF pesquisadas, por categoria profissional, segundo comunidade.
Comunidades Profissionais ACS Aux. Enf. Enfermeiro Mdico Odontlogo Outros Profissionais de Nvel Elementar Outros Profissionais de Nvel Superior
TOTAL A N 3 1 1 1 1 0 0 7 % 5,5% 16,7% 10% 11,1% 25% 0% 0% 7,2% B N 13 1 2 2 1 3 1 23 % 23,6% 16,7% 20% 22,2% 25% 37,5% 20% 23,7% C N 11 2 1 1 0 1 0 16 % 20% 33,3% 10% 11,1% 0% 12,5% 0% 16,5% D N 13 0 2 2 0 1 0 18 % 23,6% 0% 20% 22,2% 0% 12,5% 0,0% 18,6% E N 15 2 4 3 2 3 4 33 % 27,3% 33,3% 40% 33,3% 50% 37,5% 80% 34%
TOTAL

% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

N 55 6 10 9 4 8 5 97

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Segundo Table Analysis: Chi squared 404,311; DF (Garu de Liberdade) 24; Probability 0

Como comentado na anlise contratual dos profissionais, a maioria era contratada no Regime CLT (96,9%). Ao analisar a distribuio por ano de contrato verificou-se que 42,3% ainda dos contratos eram do ano do incio da implementao, 1999, e que nos anos de 2000, 2001 e 2002, ocorreu renovao regular, variando de 12,6 a 17,9% dos profissionais. Nessas ESF foram contratados em 4 anos, cerca de 60% dos profissionais, lembrando que houve a contratao de uma ESF inteira.

A distribuio da realizao do treinamento introdutrio, em mdia por categoria profissional foi de 69,1 % , mas os ACS e Auxiliares de enfermagem, dentre outros de nvel mdio e elementar, completaram com o esclarecimento de que foi o treinamento que os enfermeiros e sanitaristas fizeram na comunidade em meio ao cadastramento e ao atendimento, e no o Introdutrio que os profissionais de Nvel superior tiveram (antes de iniciar o trabalho e fora da comunidade). Para os profissionais nveis mdio e elementar no houve paralisaes formais para o treinamento introdutrio. Mesmo assim observou-se que havia um crescimento gradativo das respostas positivas dos ACS para os Profissionais de Nvel Superior, cujos treinamentos foram prioridade nas pocas das grandes contrataes. Porm ainda at o momento da pesquisa 30,9% dos profissionais das ESF no haviam realizado o treinamento introdutrio, essencial para as atividades de campo.

115 Verificou-se que 79,4% dos profissionais relataram j ter feito algum curso de educao continuada. No entanto, apenas 14,3% realizaram acima de 7 cursos em 4 anos, sendo que 76,92% eram de contratados em 1999, no chegando a perfazer dois cursos por ano(Tabela 4.5). Isso representou uma freqncia bem abaixo do necessrio, visto que a maioria dos profissionais entrevistada no tinha nem formao nem experincia em PSF (72,2%). Tabela 4.4 - Distribuio dos profissionais entrevistados segundo a ocorrncia de cursos de educao continuada, por comunidade.
Curso/Treinamento de Educao continuada
Sim No TOTAL A N % 7 100% 0 0% 7 100% B N 16 7 23 C % N % 69,6% 12 75% 30,4% 4 25% 100% 16 100% D N 17 1 18 % 94,4% 6% 100% E TOTAL N % N 25 76% 77 8 24% 20 33 100% 97 % 79,4% 20,6% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 6,0569; Degrees of freedom = 4; P value=0,1949

Tabela 4.5 - Distribuio dos entrevistados por categoria profissional, segundo a quantidade de cursos realizados na SMS.
Cursos Realizados No realizaram Profissionais N
ACS Aux. Enf. Enfermeiro Mdico Odontlogo Outros Profissionais de Nvel Elementar Outros Profissionais de Nvel Superior TOTAL 4 3 1 0 1 2 3 14 Menos de 5 % 7,7% 50% 10% 0% 25% 40% 60% 15,4% N % 24 46,2% 2 33,3% 3 30% 5 55,6% 2 50% 0 0% 1 20% Entre 5 e 7 N 17 1 4 2 1 2 0 27 % 33% 17% 40% 22% 25% 40% 0% 30% Mais de 7 N 7 0 2 2 0 1 1 13 % 14% 0% 20% 22% 0% 20% 20% 14% Total N 52 6 10 9 4 5 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%

5 100% 91 100%

37 40,6%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =9,2666; Degrees of freedom = 6; P value = 0,1591

Encadeada com a questo do treinamento vinha discusso da superviso tcnica, que ou faltava completamente em algumas categoriais, como a mdica, ou era boa como para outras, como os ACS e os Auxiliares de enfermagem. Cabe ressaltar que todas essas supervises eram feitas no prprio mdulo ou no campo, em visita domiciliar, mesmo para profissionais de nvel superior, como ocorria nas ESF da comunidade E, que ao manter a estrutura de chefe de enfermagem da hierarquia dos servios de ateno bsica tradicionais, facilitava esta superviso (Tabela 4.6).

116 Tabela 4.6 - Distribuio dos entrevistados por categoria profissional, segundo a ocorrncia de Superviso Tcnica. Superviso Tcnica Profissionais ACS Aux. Enf. Enfermeiro Mdico Odontlogo Outros Profissionais de Nvel Elementar Outros Profissionais de Nvel Superior TOTAL Sim N 53 5 2 0 2 8 1 71 % 96,4% 83,3% 20% 0% 50% 88,9% 20% 73,2% No N 2 1 8 9 2 0 4 26 TOTAL % N 3,6% 55 16,7% 6 80% 10 100% 9 50% 4 0% 8 80% 26,8% 5 97 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 60,692; Degrees of freedom= 6; P value = 0

No que tangia superviso gerencial realizada tambm pela SMS, 80,5% dos profissionais consideravam s supervises realizadas pelas CAP, entre regular e boa. No entanto, quanto ao apoio das CAP na divulgao do PSF, 58,8 %, os profissionais achavam que ocorria de forma regular a ruim, com piores resultados nas comunidades B e D, respectivamente 78,5% e 83,3% (Tabela 4.7). Durante as entrevistas e alguns grupos focais os profissionais relataram que as outras unidades de sade sabiam da existncia do PSF, no entanto no sabiam como funcionava a proposta de trabalho. Isso se repetia com as CAP, que confundiam o PSF com o trabalho de um postinho comunitrio. Tabela 4.7 Distribuio das opinies dos profissionais entrevistados sobre o apoio das CAP, por comunidade.
Apoio da CAP na divulgao do PSF Ruim Regular Bom Muito Bom No Sabe TOTAL A N 2 0 4 1 0 7 % 28,6% 0% 57,1% 14,3% 0% 100% B N 8 10 3 0 2 23 % 34,8% 43,5% 13% 0% 8,7% 100% C D % 33,3% 50% 16,7% 0% 0% 100% E N 3 15 13 1 1 33 % 9,1% 45,5% 39,4% 3% 3% 100%
TOTAL

% 19,6% 39,2% 33% 5,2% 3,1% 100%

N % N 0 0% 6 4 25% 9 9 56,2% 3 3 18,8% 0 0 0% 0 16 100% 18

N 19 38 32 5 3 97

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 18,7863; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0009

117 Quanto referncia para atendimento, 59,8% dos profissionais disseram ser fcil encaminhar para as Unidades Mes, sendo que a resposta menos positiva foi nas ESF da comunidade B. Quanto ao tempo de espera que o usurio levava para ser atendido este era considerado pelas ESF de acordo com a seguinte distribuio: 26,8% menos de uma semana; 36,1 % entre 1 a 4 semanas; 18,6% para mais de 4 semanas; e 17,5% dos profissionais no sabiam o tempo de espera, sendo que nas ESF das comunidades B e E relataram o maior tempo de espera (Tabela 4.8 e 4.9). Tabela 4. 8 - Distribuio de opinio dos profissionais entrevistados quanto facilidade de encaminhar para a Unidade de sade Me, por comunidade.
facil encaminhar para a Unidade de Referncia principal (Me)? Sim No No Sabe TOTAL A
N 5 1 1 7 % 71,4% 14,3% 14,3% 100%

B
N 11 10 2 23 % 47,8% 43,5% 8,7% 100%

C
N 12 4 0 16 % 75% 25% 0 100%

D
N 12 6 0 18 % 66,7% 33,3% 0 100%

E
N 18 13 2 % 54% 39% 6%

TOTAL

%
59,8% 35,1% 5,2% 100%

N 58 34 5 97

33 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =4,2982; Degrees of freedom = 4; Pvalue=0,3671

Tabela 4.9 - Distribuio entre os profissionais entrevistados sobre o tempo de espera para o atendimento, por comunidade.
Quanto tempo leva para ser atendido? A N Menos de 1 semana De 1 a 4 semanas Mais de 4 semanas No Sabe No atendido TOTAL
4 1 0 2 0 7

B %
57,1% 14,3% 0% 28,6% 0% 100%

C N
7 6 6 4 0

D N
6 7 2 1 0

E N %
16,7% 66,7% 11% 5,6% 0,0% 100%

TOTA L

%
30,4% 26,1% 26,1% 17,4% 0% 100%

%
37,5% 43,8% 12,5% 6,2% 0% 100%

N
6 9 8 9 1 33

%
18,2% 27,3% 24,2% 27,3% 3% 100%

N
26 35 18 17 1 97 26,8% 36,1% 18,6% 17,5% 1% 100%

3 12 2 1 0 18

23

16

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =7,8988; Degrees of freedom = 4; Pvalue=0,0954

J no mbito das outras unidades de sade da rea programtica, 49,5 % das ESF referiam ser fcil encaminhar, sendo que a comunidade A apresentou maior negatividade (Tabela 4.10). Quanto ao tempo que levam para o usurio ser atendido era menos de 1 semana para 12,4% dos profissionais, de 1 a 4 semanas para 24,7% dos profissionais e mais de 4 semanas para 54,6% dos profissionais, para uma distribuio normal dos dados. Observa-se que nas comunidades D e E essas predomina o tempo

118 de espera de mais de 4 semanas (Tabela 4.11), sendo que 60,9% do total dos profissionais entrevistados consideram o fluxo de referncia entre ruim e regular.
Tabela 4. 10 - Distribuio da opinio dos entrevistados quanto facilidade de encaminhar para outras Unidades de sade da rea, por comunidade.

fcil encaminhar para as outras A unidades da CAP? N Sim 2 No 5 No Sabe 0 TOTAL 7

B %
28,6% 71,4% 0% 100%

C N
9 13 1 23

D N
12 4 0

E N
3 15 0 18

%
39,1% 56,6% 4,3% 100%

%
75% 25% 0%

%
16,7% 83,3% 0% 100%

N
22 10 1 33

%
66,7% 30,3% 3% 100%

TOTAL N
48 47 2 97

16 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =16,5481; Degrees of freedom = 4; Pvalue=0,0024.

Tabela 4.11 - Distribuio entre os profissionais entrevistados sobre o tempo de espera para o atendimento nas outras Unidades de Sade, por comunidade.
Quanto tempo leva para ser atendido nas outras Unidades de Sade? A N Menos de 1 semana De 1 a 4 semanas Mais de 4 semanas No Sabe No atendido TOTAL
2 2 2 0 1 7

B %
28,6% 28,6%

C %
17,4% 17,4% 47,8% 17,4% 0% 100%

D %
2 5 9 0 0 12,5% 31,2% 56,2% 0% 0% 100%

E %
0 5 0% 27,8% 66,7% 5,6% 0% 100%

TOTAL

N
4 4

N
4 8 19 2 0 33

%
12,1% 24,2% 57,6% 6,1% 0% 100%

N
12 24 53 7 1 97 12,4% 24,7% 54,6% 7,2% 1,0% 100%

28,6% 11 0% 4 0% 0 85,8% 23

12 1 0 18

16

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =2,3293; Degrees of freedom = 4; Pvalue= 0,6754

Quanto a infraestrutura 57% dos profissionais achavam que o material fornecido pela SMS para o incio do PSF foi entre ruim e regular. Interessante foi que no momento da entrevista, ainda 57% dos profissionais continuavam achando a compra e a manuteno do material permanente e do material de consumo por parte da SMS, continuavam a ser executados de forma entre regular e ruim. No que tangia o processo de trabalho nas ESF, entre 70% e 80% dos profissionais, consideraram entre bom e muito bom o relacionamento dentro das equipes, bem como o relacionamento com os moradores. Observou-se que havia muita dificuldade na realizao de autocrtica por parte da maioria dos entrevistados. Estes profissionais (80,7%), chegaram a considerar que o trabalho com

119 grupos educativos nas comunidades, apesar de visivelmente incipiente na maioria das ESF, estava entre regular e bom. Por conseguinte considerou-se que o tema trabalho em equipe necessitava de um investimento maior em todas as ESF. Na anlise das entrevistas com as ESF verificou-se que: - A posio do mdico era muito central, recebendo as atenes e foco do restante das ESF. - As enfermeiras administravam o caos, ou seja, supervisionavam todo o trabalho dos ACS e dos Auxiliares de Enfermagem e ainda eram acionadas pelos mdicos para ajud-los, sendo que nas ESF das comunidades A e C, elas organizavam e executam todo o servio administrativo, sobrando pouco tempo para realizar o trabalho de enfermeira de ateno bsica. - Os auxiliares de enfermagem pouco visitavam os domiclios, realizando seu trabalho quase todo no Mdulo, sendo as enfermeiras a responsveis pelas atividades de campo. S em caso de alguns curativos crnicos em pessoas com difcil locomoo observou-se a ida dos auxiliares a campo. - J os ACS, que deveriam estar praticamente o tempo todo no campo, apresentavam-se cobrindo funes administrativas do mdulo, tais como: triagem, recepo e dispensa de medicao. Mesmo quando no esto nestas funes os ACS ficavam muito tempo nos mdulos realizando o registro dos dados das visitas. Somente nos PSF das comunidades D e B, que no momento da pesquisa encontrou-se ACS fazendo visitas domiciliares. - Nenhuma ESF trabalhava com conselhos de Sade local (CLS), e 82% dos entrevistados consideravam esse processo de estimulao criao dos CLS entre ruim e regular. Esta anlise reflete a necessidade das ESF de efetuar uma deshierarquizao ou horizontalizao das relaes internas a partir dos papis exercidos por cada categoria e a experincia de troca de funes, com um trabalho coletivo, realizado na rea da vivncia, para desfazer os papis cristalizados e ento poder se perceber enquanto equipe. Essa seria a base para o bom desenvolvimento tanto das atividades educativas em grupo como das reunies de organizao junto s comunidades. E por fim analisou-se a percepo das ESF da violncia enquanto uma dificuldade no processo de trabalho.

120 Estas respostas foram diferentes em cada comunidade, pois nem todas tinham a violncia explicita do trfico de Entorpecentes. Observou-se que 63,9% dos entrevistados referiam que a violncia local dificultava as atividades de campo, no entanto, duas comunidades praticamente negaram essa violncia, comunidade A (100%) e D (83,3%) variando a mdia pra demais comunidades estudadas entre 76% e 88%(Tabela 4.12). Tabela 4. 12 - Distribuio da opinio dos profissionais entrevistados quanto a Violncia para a execuo dos trabalhos de Campo.
Considera a rea violenta para exercer as atividades de campo A
N

B % 0% 100% 100% N 20 3 23 % 87% 13% 100%

C N 14 2 16 % 88% 12,5% 100%

D N 3 15 18

E % N 16,7% 25 83,3% 8 100% 33 % 75,8% 24,2% 100%

TOTA L

Sim No
TOTAL

0 7 7

N 62 35 97

63,9% 36,1% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =40,5601; Degrees of freedom = 4; Pvalue= 0,0000

No entanto, apenas 50,5% dos profissionais consideravam a violncia um empecilho ida ao mdulo, com variao de resposta entre nula nas comunidades A e D, de 63% a 70% de positividade nas demais comunidades (Tabela 4.13). Tabela 4.13 - Distribuio da opinio dos profissionais entrevistados quanto a Violncia interferindo na ida dos moradores aos Mdulos do PSF, por comunidade. Considera a rea violenta para os A usurios irem ao N Posto do PSF
Sim No TOTAL

B % 0 0% 7 100% 7 100% N 15 8 23 % 65,2% 34,8% 100%

C N 10 6 16

D % 63% 37,5% 100% N 0 18 18 % 0% 100% 100%

E N 23 10 33 % 70% 30% 100%

TOTAL N 48 49 97

49,5% 50,5% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos profissionais entrevistados das ESF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) =32,9021; Degrees of freedom = 4; Pvalue= 0,0000

Nas entrevistas observou-se que alguns profissionais, principalmente os moradores das comunidades, achavam que os usurios podiam perceber de maneira melhor a chega o momento da violncia e com isso evitavam o mdulo nas horas mais perigosas. Segundo os demais profissionais os moradores iam ao mdulo nas horas que precisavam, e quando era necessrio fechar a unidade,

121 geralmente reclamavam, como se no percebessem e concordassem com mesmo nvel de violncia, e, portanto de perigo, avaliado pelas ESF. Ainda segundo as ESF, os moradores apresentavam um limiar de tolerncia violncia mais alto que os profissionais, provavelmente pela convivncia.

4.5 Anlise das entrevistas realizadas com os Moradores: Estas entrevistas foram registradas em questionrios com respostas fechadas. O Programa utilizado de Banco de Dados e Anlise Estatstica foi o EPI INFO do CDC, verso 2002. Iniciarei tentando traar um perfil do morador entrevistado, segundo faixa etria, sexo e grau de escolaridade, e sua distribuio nas comunidades. No perodo de outubro de 2002 a fevereiro de 2003 foram entrevistados 406 moradores das comunidades assistidas pelos PSF estudados nesta pesquisa. Dos entrevistados 87,7% eram mulheres e apenas 12,3% homens (Tabela 4.14).

Tabela 4.14 - Distribuio dos moradores entrevistados por Sexo e por Faixa Etria. Sexo Faixa Etria 13 19 20 39 40 49 50 59 60 anos ou mais TOTAL Masculino N
2 22 10 4 12 50

Feminino %
4% 44% 20% 8% 24% 100%

TOTAL %
7% 45,8% 17,1% 14,3% 15,7% 100%

% Mdia
6,7% 45,6% 17,5% 13,5% 16,7% 100%

N
25 163 61 51 56 356

N
27 185 71 55 68 406

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Segundo Table Analysis: Chi squared 1627,924; DF (Garu de Liberdade): 4; Probability: 0

A maior parte dos entrevistados, independente de sexo, tinha entre 20 e 39 anos (45,6%) seguida da faixa etria entre 40 e 49 anos (17,5%), cuja proporo se mantinha tambm nas comunidades estudadas. As mulheres apresentavam uma queda proporcional nas faixas etrias subseqentes, e os homens apresentam uma grande reduo entre a faixa de 50 e 59 anos com um novo pico para os entrevistados acima de 60 anos, quando teoricamente esto na fase da aposentadoria (Tabela

122 4.14). De acordo com a explicao metodolgica j realizada, como critrio de incluso para a entrevista foi utilizado o fato de ser moradores das casas e maiores de 15 anos, exceo feita a trs moradoras que eram as responsveis pelo lar na ausncia ou da me ou do marido. Mesmo assim, s foram entrevistados 12 menores de 18 anos, distribudos da seguinte maneira: 1 de 13 anos, 2 de 14 anos, 2 de 15 anos, 3 de 16 anos e 5 de 17 anos. Um limite das entrevistas era o fato de que no foi possvel falar com os que trabalhavam fora. Ento o perfil dos entrevistados no reflete o perfil da comunidade, e sim o perfil dos que ficavam mais tempo nela e, por conseguinte, dos que mais utilizavam o PSF. Em mdia a relao de entrevistadas entre mulheres e homens foi de 7:1. E esta relao variou e atingiu o mximo na comunidade E (13: 1), e o mnimo nas Comunidades D essa atingiu (5:1). Observou-se que 50,2% da populao entrevistada era com pouca ou sem escolaridade e ao adicionar os que fizeram at a 8a Srie do Ensino Fundamental (34,2%) totalizando 84,4% dos entrevistados que tinham baixa escolaridade, tal como o perfil das comunidades estudado na ficha de cadastramento em 1999 (Tabela 4.15). Tabela 4.15- Distribuio dos Moradores entrevistados por Grau de Escolaridade, segundo a Comunidade.
Comunidades Grau de Escolaridade
Sem Escolaridade At a 4a. Srie do E. F. At a 8a. Srie do E. F. At a 3a. Srie do E. M. E. Superior TOTAL 5 8,20% 12 19,7% 8 5,50% 34 23,4% 6 4,30% 47 33,6% 3 5,40% 7 12,5% 0 0,00% 2 50,0% 22 5,40% 102 25,1% 11 18,0% 28 19,3% 20 14,3% 8 14,3% 0 0,0% 67 16,5% 21 34,4% 12 19,70% 26 17,9% 49 33,80% 28 20,0% 39 27,90% 10 17,9% 28 50,00% 1 25,0% 1 25,0% 86 21,2% 129 32% 61 100,0% 15,0% 145 100,0% 35,7% 140 100,0% 34,5% 56 100,0% 13,8% 4 100,0% 1,0% 406 100,0% 100,0% A N % B N % C N % D N % E N % TOTAL N % Mdia %

Fonte:questionrio aplicado aos moradores entrevistados das comunidades com PSF estudadas, de outubro de 2002 e fevereiro de 2003. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 7,7864; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0997

Dos moradores entrevistados, 80% declararam conhecer o PSF, sendo que a comunidade A apresentou o menor percentual de conhecimento (68,2%) e a comunidade C apresentaram o maior conhecimento do PSF (89,6%). Durante as entrevistas verificou-se que era o Posto de Sade que a populao conhecia e no o Programa de Sade da Famlia, enquanto uma nova definio de ateno sade (Tabela 4.16).

123 Tabela 4.16 - Distribuio do conhecimento do PSF por Comunidade.

Comunidades Conhece o PSF
da Sua Comunidade Sim No TOTAL 15 7 22 4,6% 86 8,6% 16 5,4% 102 26,5% 60 19,8% 7 18,5% 60 8,6% 26 16,5% 86 18,5% 32,1% 21,2% 104 25 129 32% 30,9% 32% 325 81 406 100% 100% 100% 80% 20% 100% A N % B N % C N % D N % E N % TOTAL N % Mdia %

25,1% 67

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 12,5782 ; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0135

Dos 325 moradores que disseram conhecer o PSF, 87,2% sabiam o nome do ACS responsvel por suas visitas e 86,7% relataram ter sido visitados ao menos 1 vez, pelo ACS nos ltimos trs meses. Quando essas variveis foram analisadas simultaneamente nos 406 entrevistados, 67,1% dos que conheciam o PSF sabiam do nome do ACS responsvel pelas vistas, e 76% dos que tambm conheciam o PSF receberam ao menos 1 visita nos ltimos trs meses, ressaltando-se a importncia do vnculo criado entre o ACS e o morador (Tabela 4.17).

Tabela 4.17 - Distribuio dos entrevistados, segundo conhecimento do nome do ACS e ter sido visitado nos ltimos trs meses pelo ACS.
SABE O NOME DO ACS* Sim Conhece o PSF da Sua Comunidade Sim No TOTAL N 218 32 250 % 67,1% 39,5% 61,6% N 107 49 156 No % 32,9% 60,5% 38,4% TOTAL 325 81 406 RECEBEU VISITA DO ACS NOS TRS MESES ANTERIORES** No sabe N 7 4 11 % 2,2% 4,9% 2,7% N 247 38 285 Sim % 76% 46,9% 27,1% N 71 39 110 No % 21,8% 48,1% 70,2% TOTAL 325 81 406

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. *Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 20.,7805 ; Degrees of freedom = 1 ; P value = 0,000 **Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 26,161 ; Degrees of freedom = 2 ; P value = 0,000

Ao analisar-se o total de entrevistados (406), apenas 61,6% referiram conhecer o nome do ACS responsveis pela visita. Na Comunidade C essa resposta foi somente de 40,3%, indicando a distncia e o pouco vnculo desse PSF com a comunidade (Tabela 4.18). Ressalta-se que nesta

124 comunidade houve pesada interferncia negativa do Gestor Local, que atrapalhava muito o processo de organizao do trabalho. Tambm foi preocupante o conhecimento do nome do ACS por parte da comunidade E, apenas de 51,2% dos entrevistados. No obstante, nesta comunidade, em duas micro-reas, foram entrevistadas casas que estavam recebendo ACS novos, o que pode ter o influenciado no resultado encontrado (Tabela 4.18). Tabela 4. 18 - Distribuio dos entrevistados segundo o conhecimento do nome do ACS, por comunidade. Sabe o nome do ACS? Sim No TOTAL

A N 16 6 22

B % 73% 27% 100% N 76 26 102 % 74,5% 25,5% 100%

C N 27 40 67

D % 40% 59,7% 100%

E N % N 65 75,6% 66 21 24% 63 86 100% 129

TOTAL

% 51,2% 48,8% 100%

% N 250 61,6% 156 38,4% 406 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 34,1461; Degrees of freedom = 4; P value = 0,000

Quanto s de visitas domiciliares, a maioria dos moradores entrevistados nas diversas comunidades (70,2%) reportou ter recebido pelo menos uma visita. A comunidade A foi a nica comunidade que se diferenciou, pois somente 40,9% dos entrevistados revelaram ter recebido visitas domiciliares nos ltimos trs meses. Sups-se que isso se deveu aos problemas que a equipe vinha passando para organizar-se no novo prdio do mdulo. Na comunidade E, o registro positivo de visitas domiciliares (VD) por apenas 66,7% dos entrevistados, foi, provavelmente, por causa do incio do trabalho dos novos ACS e pelo fato que uma ACS estava em licena gestacional h trs meses na poca da pesquisa (Tabela 4.19).

Tabela 4. 19 - Distribuio das Visitas Domiciliares dos ACS nos ltimos trs meses, por comunidade.
Recebeu visita do ACS nos ltimos 3 meses? A
N % 41% 50% 9%

B
N 77 22 3 102 % 75,5% 21,6% 2,9% 100%

C
N 49 15 3 % 73% 22% 4,5%

D
N 64 20 2 86 % 74,4% 23,3% 2% 100%

E
N 86 42 1 129 % 66,7% 32,6% 0,8% 100%

TOTAL
N 285 110 11 406

%
70,2% 27,1% 2,7% 100%

Sim No No Sabe TOTAL

9 11 2

22 100%

67 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 12,227; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0157

125 A comunidade B, com todos os problemas que enfrentou na descontinuidade do trabalho, e apresentou a melhor proporo de visitao pelos ACS, e, durante a realizao das pesquisas, pode-se observar os ACS andando por toda a comunidade. Quanto baixa positividade das VD comunidade C, isto podia ser um indicador do domnio negativo do gestor local, e sua conseqncia que era o medo das ESF, dificultando a implementao do PSF local. Quanto aos nmeros de visitas domiciliares dos ACS, na anlise da distribuio, 61% dos entrevistados declararam ter sido inferior a trs visitas domiciliares/trs meses, o que perfaz menos de uma visita domiciliar mensal, mnimo preconizado pelo Ministrio da Sade para o PSF. Dos 282 entrevistados que responderam sobre os motivos das visitas domiciliares do ACS, 50% relataram ser convidados para atividades em grupos, com variao entre 65,6%, na comunidade D, a 39,5%, na comunidade C. Nesta anlise, os dados da comunidade A no foram considerados, pelo pequeno nmero de pessoas que responderam a essa questo (Tabela 4.20). Os ACS tambm representavam importante papel na busca e na lembrana das consultas agendadas (68,8%), sendo este papel muito forte na comunidade B (80%) e menos importante na comunidade E (56,5%). Pode-se interpretar esse fato no mbito da responsabilidade com relao ao cuidar da sade no mdulo do PSF. Os entrevistados referiam muito a importncia do ACS no lembrar a consulta agendada (Tabela 4.20). Entre os entrevistados, 91% referiram que os ACS iam as casa para acompanhar problemas prvios de sade, variando entre quase 100% na comunidade E, e 77%, na comunidade C (Tabela 4.20). Acompanhar questes de Sade significava tanto o acompanhamento das doenas com aferio de presso arterial e medio de glicemia capilar e da temperatura, como o acompanhamento da sade na gravidez e da criana. As aes de educao em sade foram referidas apenas por 65,2% dos entrevistados, indicando que poderia estar representando uma dificuldade dos ACS de falar sobre aes preventivas quando no havia um agravo concreto sade na famlia (Tabela 4.20). Levar remdios para as famlias era o motivo menos referido pelos entrevistados (29,4%) (Tabela 4.20).

126 Marcar consulta nos mdulos, no entanto depois de cuidados com a sade foi o motivo mais freqente das visitas. Esse fato foi relatado com bastante eloqncia pelos entrevistados que relatavam, em algumas comunidades, que praticamente s conseguiam marcar consultas atravs dos ACS. Os ACS detinham o poder do acesso s consultas nos mdulos. Isso foi importante na comunidade B (87%) e na comunidade C (79,2%). Na comunidade B isso parecia estar refletindo a necessidade de ampliao da ESF, pois a populao era grande demais para apenas duas ESF. Na comunidade C poderia estar refletindo tanto a falta de contratao do mdico da segunda ESF, como a maneira negativa da ingerncia do gestor local (Tabela 4.20).

127 Tabela 4. 20 - Distribuio dos Motivos de Visitas Domiciliares dos ACS, por Comunidade.

A N *Convidar para Grupo Sim No No Sabe TOTAL ** Buscae Lembra consulta Sim No No Sabe TOTAL *** Cuidados com a sade Sim No No Sabe TOTAL **** Educao em sade Sim No No Sabe TOTAL ***** Trazer e levar remdio Sim No No Sabe TOTAL ****** Marcar consulta no Posto Sim No No Sabe TOTAL 8 0 0 8

B % 100% 0% 0% 100% N 35 39 3 77 % 45,5% 50,6% 3,9% 100%

C N 19 27 2 48

D % 39,6% 56,2% 4,2% 100% N 42 18 4 64 % 65,6% 28,1% 6,2% 100%

E N 37 45 3 85 % 43,5% 52,9% 3,5% 100%

TOTAL N 141 129 12 282

% 50% 45,7% 4,3% 100%

5 3 0 8

62,5% 37,5% 0% 100%

62 12 3 77

80,5% 15,6% 3,9% 100%

34 14 0 48

70,8% 29,20% 0% 100%

45 15 4 64

70,3% 23,4% 6% 100%

48 34 3 85

56,% 40% 3,5% 100%

194 78 10 282

68,8% 27,7% 3,5% 100%

8 0 0 8

100% 0% 0% 100%

72 4 1 77

93,5% 5,2% 1,3% 100%

37 11 0 48

77% 22,9% 0% 100%

56 5 3 64

87,6% 8% 5% 100%

84 0 1 85

98,8% 0% 1,2% 100%

257 20 5 282

91,1% 7,1% 1,8% 100%

7 1 0 8

87,5% 13% 0% 100%

58 18 1 77

75,3% 23,4% 1,3% 100%

34 14 0 48

70,8% 29,2% 0% 100%

39 21 4 64

60,9% 33% 6% 100%

46 36 3 85

54,1% 42,4% 3,5% 100%

184 90 8 282

65,2% 31,9% 2,8% 100%

5 3 0 8

62,5% 38% 0% 100%

33 42 2 77

42,9% 54,5% 2,6% 100%

5 43 0 48

10% 89,6% 0% 100%

18 43 3 64

28,1% 67,2% 4,7% 100%

22 60 3 85

25,9% 70,6% 3,5% 100%

83 191 8 282

29,4% 67,7% 2,8% 100%

6 2 0 8

75,0% 25% 0% 100%

67 8 2 77

87,0% 10,4% 2,6% 100%

38 10 0 48

79,2% 20,8% 0,0% 100%

48 13 3 64

75% 20% 5% 100%

61 21 3 85

71,8% 24,7% 3,5% 100%

220 54 8 282

78% 19,1% 2,8% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. OBS: trs moradores referiram ter sido visitados apenas para cadastramento. *Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 15,8988; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0032 **Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 10,2208; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0369 ***Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 19,5259; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0006 ****Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 11,4899; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0216 *****Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 16,9032; Degrees of freedom = 4; P value = 0,002 *****Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 5,8567; Degrees of freedom = 4; P value = 0,2101

128 Mais de 96% dos entrevistados acharam importante a visita domiciliar dos ACS. Quando foi questionado de maneira excludente, o motivo mais importante para a visita do ACS, foi o de acompanhar e cuidar de algum da famlia (50,4%). No entanto, a resposta falar sobre Educao em Sade ficou prximo resposta Marcar consultas no Mdulo, que surgiu enquanto varivel espontaneamente durante a aplicao dos questionrios. A esse fato supe-se uma importncia fatal, reforando a preocupao que os ACS estejam agindo como os porteiros do PSF. Nas comunidades B e E esta resposta superou a realizar Educao em Sade, talvez tambm indicando que existiam fluxos nas ESF que estabeleciam a entrada no mdulo atravs dos ACS (Tabela 4.21). Tabela 4.21 - Distribuio dos moradores entrevistados segundo o motivo mais importante da VD do ACS, por comunidade
A N Acompanhar / Cuidar de algum da Famlia. Falar sobre Educao em Sade. Marcar consultas no Mdulo Trazer Remdios Lembrar da consulta no Mdulo No Sabe TOTAL 14 7 0 0 0 0 21 % 66,7% 33% 0 0 0 0 100% B N 38 17 29 2 8 6 100 % 38% 17,0% 29% 2% 8% 6% 100% C N 31 % 50% D N 51 23 7 0 2 0 83 % 61,4% 28% 8,4% 0 2,4% 0 100% E N 64 15 21 0 5 8 113 % 56,6% 13,3% 18,6% 0 4,4% 7% 100% TOTAL N 198 100 66 2 18 19 403

14 22,6% 9 14,5% 0 0 3 5 62 4,8% 8% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. *Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 22,3019; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0002 obs: trs registros no foram realizados.

Quanto utilizao do Mdulo, observou-se que 87,6% dos entrevistados, em algum momento do PSF usaram os servios do Mdulo. Alguns dos entrevistados relataram que no estavam procurando mais o mdulo pelas dificuldades de serem atendidos: as consultas so marcadas para outro dia e eu no posso! Eles nunca atendem na hora que precisamos! Se for para as revises regulares eles atendem bem, mas se ns precisamos de atendimento naquele dia ou muito perto, eles nunca podem, a ns vamos para a emergncia. Dentre os motivos de procura do mdulo, a consulta mdica foi referida por 95,2% dos entrevistados. No entanto, a consulta de enfermagem alm de ter sido bem identificada pelo usurio, foi tambm

129 referida por 70,3% dos entrevistados, tendo sido pouco mencionada apenas na comunidade D, onde a figura dos mdicos era bastante forte. Na comunidade E, ao contrrio, a figura do enfermeiro era bem definida, sendo procurado pela comunidade quase tanto que pelo mdico. A comunidade C tambm apresentou uma grande procura do enfermeiro, pois na poca da entrevista s havia contratado um mdico, chegado havia pouco tempo na comunidade (Tabela 4.22). Quanto s atividades de grupo, s eram procuradas por 21% dos entrevistados. Nas comunidades A e D apresentaram-se acima dessa mdia, evidenciando talvez um trabalho mais focado para este fim (Tabela 4.22). Quase 70% dos entrevistados procuraram o mdulo tambm para as atividades de enfermagem como curativos, injees, nebulizaes, dentre outras; com menor procura nas comunidades A e B. A primeira por problemas de instalao do mdulo, que persistiam at agosto de 2002; a segunda, provavelmente, porque o mdulo ficou praticamente parado por mais de sete meses entre 2001 e 2002, depois, com alternncia de funcionamento devido violncia local. As comunidades E e C sofreram problemas parecidos, tanto de pagamento dos profissionais quanto da violncia. Mas o no afastamento dos usurios foi explicado, no primeiro caso, pela existncia de equipe estatutria que no deixou o posto parar, e o outro, pela ingerncia do gestor local (Tabela 4.22). Marcar consulta tinha seu fluxo tambm no Mdulo (65,7%), sendo que na comunidade B foi de apenas 41,6%, revelando alguma obstruo a esse fluxo (Tabela 4.22), lembrando que foi a comunidade que revelou com muita intensidade ser o motivo da VD do ACS marcar consulta no Mdulo. Pegar remdio era um grande motivo de ida ao mdulo em todas as comunidades, sendo referido por 83,9% dos entrevistados (Tabela 4.22). Na poca da pesquisa, a vacinao no era rotina nos Mdulos do PSF das comunidades A, B C e D, j tendo sido rotina no PSF da comunidade B e estando presente apenas na comunidade E, cujo mdulo ainda apresentava parte da organizao do tipo da ateno bsica tradicional (Tabela 4.22).

130 Tabela 4. 22 - Distribuio dos Motivos da Procura ao Mdulo do PSF, por Comunidade.
A N 1- Consulta de Enfermagem Sim No No Sabe TOTAL 2- Consulta mdica Sim No No Sabe TOTAL 3 - Atividade de Grupo Sim No No Sabe TOTAL 4- Curativo /injeo/nebulizao /Presso Arterial Sim No No Sabe TOTAL 5- Marcar consulta Sim No No Sabe TOTAL 6 - Pegar remdio Sim No No Sabe TOTAL 7- Vacina de Rotina Sim No No Sabe TOTAL B % N % C N D % N % E N % TOTAL N %

12 6 0 18 17 1 0 18

66,7% 33% 0% 100% 94,4% 5,6% 0% 100%

60 25 4 89 81 8 0 89

67,4% 28,1% 4,5% 100% 91% 9% 0% 100%

43 12 3 58 55 3 0 58

74,1% 20,7% 5,2% 100% 94,8% 5,2% 0% 100%

34 30 7 71 70 1 0 71

47,9% 42,3% 9,9% 100% 98,6% 1,4% 0% 100%

99 16 2 117 113 4 0 117

84,6% 13,7% 1,7% 100% 96,6% 3,4% 0% 100%

248 89 16 353 336 17 0 353

70,3% 25,2% 4,5% 100% 95,2% 4,8% 0% 100%

6 12 0 18

33,3% 66,7% 0% 100%

14 72 3 89

15,7% 80,9% 3,4% 100%

9 48 1 58

15,5% 82,8% 1,7% 100%

21 46 4 71

29,6% 64,8% 5,6% 100%

24 92 1 117

20,5% 78,6% 0,9% 100%

74 270 9 353

21,0% 76,5% 2,5% 100%

8 10 0 18 16 2 0 18 15 3 0 18 0 18 0 18

44,4% 56% 0% 100% 88,9% 11% 0% 100% 83,3% 16,7% 0% 100% 0,0% 100% 0% 100%

53 35 1 89 37 51 1 89 68 20 1 89 29 50 1 80

59,6% 39,3% 1,1% 100% 41,6% 57,3% 1,1% 100% 76,4% 22,5% 1,1% 100% 42,7% 56,2% 1,1% 100%

43 14 1 58 37 20 1 58 51 7 0 58 1 55 2 58

74,1% 24,1% 1,7% 100% 64% 34,5% 1,7% 100% 87,9% 12,1% 0% 100% 1,7% 94,8% 3,4% 100%

53 17 1 71 53 17 1 71 55 15 1 71 1 69 1 71

74,6% 24% 1,4% 100% 74,6% 23,9% 1,4% 100% 77,5% 21% 1% 100% 1,4% 97,2% 1% 100%

86 31 0 117 89 28 0 117 107 10 0 117

73,5% 26,5% 0% 100% 76,1% 23,9% 0% 100% 91,5% 8,5% 0% 100%

243 107 3 353 232 118 3 353 296 55 2 353 131 217 5 353

68,8% 30,3% 0,9% 100% 65,7% 33,4% 0,8% 100% 83,9% 15,6% 0,6% 100% 37,1% 61,5% 1,4% 100%

91 77,80% 25 21,4% 1 0,9% 117 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 29,8473; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000 2.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 5,6987; Degrees of freedom = 4; P value = 0,2228 3. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 5,7129; Degrees of freedom = 4; P value = 0,2219 4. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 11,3163; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0232 5. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 35,1669; Degrees of freedom = 4; P value = 0,000 6. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 11,6493; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0202 7. Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 159,0454; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

131 Quando se fez o cruzamento dos dados das visitas dos ACS com presena das atividades de Grupo observou-se que os moradores que mais iam as atividades de grupo eram os que recebiam vistas domiciliares dos ACS, representando 23,2% nos visitados contra 15% nos no visitados. Ao cruzarse essa varivel com a varivel saber o nome do ACS, valorado como dado significativo para avaliar o vnculo, essa relao fica mais intensa, representando a ida s atividades de grupo 25,9% nos que sabem o nome do ACS contra 11,6% nos que no sabem o nome do ACS (Tabela 4.23).

Tabela 4.23 Distribuio dos entrevistados segundo a procura pela atividade de grupo, relacionando as visitas dos ACS e o conhecimento do nome do ACS. RECEBEU VISITA DO ACS NOS TRS MESES ANTERIORESa
ATIVIDADES DE GRUPO Sim No No sabe TOTAL
a b

SABE O NOME DO ACSb

Sim N % 25,9% 73,3% 0,9% 100% N 14 100 7 121 No
TOTAL % 11,6% 74

Sim N 62 199 6 267 % N 23,2% 12 74,5% 2,2% 100% 66 2 80

No % 15% 82,5% 2,5% 100%

No sabe N 0 5 1 6 % 0% 83,3% 16,7% 100%

60 170 2 232

82,6% 5,8% 100%

270 9 353

Kruskal-Wallis H (equivalente ao chi-quadrado)=5,6384; graus de liberdade=2; p=0,0597 Kruskal-Wallis H (equivalente ao chi-quadrado)=13,9024; graus de liberdade=1; p=0,0002

Quanto ao vnculo com o mdico, que foi o profissional escolhido para representar o vnculo com a equipe tcnica, verificou-se que os entrevistados conheciam pouco o nome do seu mdico, apenas 41,9% em mdia, e que isso era mais grave nas comunidades B e C, talvez pelos problemas de maior rotatividade desse profissional nas equipes. A comunidade A como ficou com o mesmo mdico at a poca da entrevista, ou seja, desde o incio, apresentou o melhor percentual de identificao positiva, seguida da comunidade E que apesar das paralisaes, teve parte de sua equipe de mdicos retornando ao local (Tabela 4.24).

132 Tabela 4.24 - Distribuio do conhecimento do nome do mdico, por Comunidade. Sabe o nome do A B C D E TOTAL seu mdico? N % N % N % N % N % N % 7 10,4% 41 47,7% 77 59,7% 170 41,9% 18 81,8% 27 26,5% Sim 60 89,6% 45 52,%3 52 40,3% 236 58,1% 4 18,2% 75 73,5% No 22 100% 102 100% 67 100% 86 100% 129 100% 406 100% TOTAL
Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 69,3916; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

Outro enfoque de implementao foi aceitao do mdico de famlia ou generalista. Apesar da boa aceitao aparente com 77,8% de respostas classificando-se entre bom e muito bom, durante as entrevistas esses moradores relataram que a boa aceitao relacionava-se ao acesso a um mdico, qualquer mdico, o que era difcil para a populao normalmente. Os que referiam ser regular e ruim (21,9%) reclamavam de ser o mesmo mdico atendendo adulto e criana principalmente, para as mes que se sentiam inseguras quanto condutas a seguir (Tabela 4.25).

Tabela 4.25 Distribuio da opinio sobre o mdico de famlia por comunidade. OPINIO A B C D E TOTAL SOBRE N % N % N % N % N % N % MDICO DE FAMLIA 6 27,3% 6 5,9% 4 6% 5 5,8% 14 10,9% 35 8,6% Ruim Regular Bom Muito bom Sem resposta TOTAL
4 11 1 0 22 18,2% 50% 4,5% 0% 100% 11 62 23 0 102 10,8% 60,8% 22,5% 0% 100% 13 27 23 0 67 19,4% 40,3% 34,3% 0% 100% 15 40 26 0 86 17,4% 46,5% 30,2% 0% 100% 11 65 38 1 129 8,5% 50,4% 29,5% 0,8% 100% 54 205 111 1 406 13,3% 50,5% 27,3% 0,2% 100%

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

Kruskal-Wallis H (equivalente ao chi-quadrado)=11,59; graus de liberdade=4; p=0,0207.

Sobre o fluxo de referncia, foi questionado ao entrevistado se nos ltimos trs meses algum de sua famlia teria sido encaminhado para algum tipo de ateno, independente de qual, em outro Servio de Sade. Do total de entrevistados, 36,9% responderam que sim, haviam recebido algum tipo de encaminhamento para ir a outros servios de sade pelo PSF. Isso foi mais intenso nas comunidades C e E, com respostas positivas de 53,7% e 40,3% respectivamente. Pode-se inferir que o grau de

133 resolutividade local est muito baixo. Na verdade nenhum dos PSF teve uma positividade at 20%, que pudesse revelar uma resolutividade de 80% no Mdulo (Tabela 4.26). Esse n da referncia mostrou-se no ser somente de falta ou demora dos locais para onde a populao era referenciada. Parece que o motivo de tanta referncia tambm estava ligado a ineficincia do sistema implantado, que referia a maioria das coletas dos exames laboratoriais, como a necessidade de exames simples, porm distantes a exemplo do RX de trax, ou ainda da necessidade da opinio de especialistas ou do atendimento das urgncias, mesmo que banais.

Tabela 4.26 - Distribuio dos encaminhamentos recebidos pelo PSF nos ltimos trs meses, por Comunidade. Nos ltimos trs A B C D E TOTAL meses voc recebeu N % N % N % N % N % N % do PSF algum encaminhamento? 8 36,4% 30 29,4% 36 53,7% 24 27,9% 52 40,3% 150 36,9% Sim 12 54,5% 70 68,6% 29 43,3% 57 66,3% 76 58,9% 244 60,1% No 2 9,1% 2 2% 2 3% 5 5,8% 1 0,8% 12 3% No Sabe 22 100% 102 100% 67 100% 86 100% 129 100% 406 100% TOTAL
Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 11,59; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0207

H que se pensar esta estrutura de servios de apoio, antes de expandi-la, pois esses tipos de ns continuaro. A Unidade Me apresentou-se fundamental no que mbito da realizao, mesmo que em dias marcados, da coleta de exames, vacinao, dentre outras atividades simples, no prprio mdulo, pois o transporte para essa populao era muito dispendioso e o PSF deve resolver as questes de sade o mais prximo possvel do usurio, estabelecendo um encurtamento do acesso. O tempo que leva para ser atendido na referncia era em mdia menor que 1 semana para 40% dos moradores entrevistados, revelando que parte destes atendimentos poderiam ser realizados no prprio mdulo, ou com marcaes prvias ou com interconsultas locais. O tempo para atendimentos que levam de 1 a 4 semanas e mais de 4 semanas revelados pelos moradores foram de 24,2%, que revelava ser o tempo mdio, entorno de 1 ms, para o atendimento

134 especializado. O que impressionava nessa questo era que 28,4% dos entrevistados ainda no tinham conseguido ser atendidos, na poca da pesquisa, denotando uma qualidade ruim e importante no atendimento s questes de sade, no s para o PSF, mas no municpio do Rio de Janeiro. Quanto Violncia, foi perguntado aos moradores se eles achavam que a violncia atrapalhava o trabalho dos ACS, no que tangia a visita s residncias, e apenas 29,6% dos entrevistados consideraram que sim. Nas comunidades A e D que eram mais tranqilas quanto esta aspecto, pois quase no existe trfico de drogas, as respostas foram quase todas negativas. Nas comunidades E, C e B no curso das entrevistas conviveu-se diretamente com a violncia, o que provavelmente refletiu no resultado, com quase 40% dos entrevistados referindo positividade nesta questo (Tabela 4.27). Sabendo que esta questo seria bastante delicada optou-se por observar as reaes dos moradores quando entrevistados, e assim pode-se perceber o medo de revelar a uma pessoa estranha o como realmente se sentiam e a imensa vergonha de admitir que realmente que moram num lugar violento: os ACS so da comunidade e sendo assim sabem se virar quando o bicho pega, para eles no tm desculpa. J para quem no daqui fica difcil caminhar na comunidade, as pessoas de fora estranham. Com a gente, que daqui, eles no fazem nada.

Tabela 4.27 Distribuio da opinio dos moradores sobre a influncia da violncia sobre as vistas dos ACS, por Comunidade. A B C D E TOTAL rea violenta que atrapalha a VD do N % N % N % N % N % N % ACS
Sim No No Sabe
TOTAL 0 22 0 22 0% 100% 0% 35 66 1 34,3% 64,7% 0% 100% 24 43 0 57 35,8% 64,2% 0% 100% 2 83 1 86 2,3% 96,5% 1,2 59 69 1 45,7% 53,5% 0,8% 100% 120 29,6% 283 69,7% 3 0,7% 406 100%

100% 102

100% 129

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 56,8825; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

Outra postura foi a de assumir o medo e at mostrar o telhado usado para viglia do ponto de venda do txico e onde as balas ricochetavam dentro das casas: Isso no humano Dona, vida de animal! As vielas, travessas e ruas so muito estreitas, no h para onde fugir. Quando invaso do outro comando tambm fica muito perigoso, mas quando a polcia vem fica mais perigoso. As armas

135 deles so mais poderosas que as da polcia. A polcia no nos respeita, nem mulheres nem crianas, atiram sem pensar, podendo nos atingir. Sabe Dona pobre no ningum mesmo. Como na questo posterior, a maioria relata no ter problemas por pertencer e ser conhecido na comunidade. Esses moradores relatavam saber circular na hora certa. No entanto, os que revelavam problemas com a violncia, principalmente na comunidade E, descreviam que era muito perigoso ir ainda de madrugada para o Mdulo a fim de colher material para exames, pois era uma hora perigosa para andar na comunidade. Lembrando que esta era a comunidade com boas vias de trnsito interno, bastante urbanizadas, sem muitas vielas, que aumentam o perigo numa hora de violncia (Tabela 4.28).

Tabela 4.28 Distribuio da opinio sobre a influncia da Violncia sobre as idas ao Mdulo do PSF por comunidade. Comunidades A rea Violenta a ponto de atrapalhar a ida ao Mdulo N Sim No TOTAL
1 21 22

TOTAL

Mdia

% 22,5% 77,5% 25,1%

N 19 48 67

% 28,4% 71,6% 16,5%

N 0 86 86

% 0,0% 100,0%

N 92 314 406

4,5% 23 95,5% 79 5,4% 102

49 53,3% 80 62% 32%

100% 22,7% 100% 77,3% 100% 100%

21,2% 129

Fonte: questionrio aplicado aos usurios entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 47,7267; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

136 4.6 Anlise do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Os relatrios do SIAB permitiram conhecer a realidade social e sanitria da populao acompanhada, possibilitando a avaliao dos servios de sade oferecidos indicando caminhos para reorganiza-los, sempre que necessrio, com fim de melhorar a qualidade do servio prestado. Alm do cadastramento apresentado anteriormente nesta dissertao, o SIAB tinha relatrios que possibilitavam o registro de atividades e procedimentos; e o acompanhamento dos grupos de risco, como gestantes, hipertensos e diabticos, dentre outros. Ambos os relatrios, de produo e o de marcadores, foram analisados nas ESF estudadas, no perodo de janeiro a junho de 2001 e comparados ao perodo de julho a dezembro de 2002. Nesta anlise destacaram-se alguns indicadores de produo e marcadores de sade. Para que as questes ticas quanto a estes mantidas a um bom termo, as Comunidades e ESF sero tratadas por letras e nmeros respectivamente.

4.6.1 Anlise de Produo do SIAB: A anlise de produo foi fruto da pesquisa realizada no setor de informao da Secretaria Municipal de Sade, com o responsvel pela introduo dos dados do SIAB do Municpio. No momento da coleta de dados observou-se que alguns meses no estavam registrados. Assim quando ao deparar-se com os problemas de registro analisou-se as pocas de problemas nos PSF, como as faltas de pagamento dos salrios, levando a uma descontinuidade de ao, e a falta de mdico nas ESF, entre outras causas, que explicaram apenas parte das falhas de registros. Outras partes dessas falhas, simplesmente no tinham explicao. Por isso partiu-se para o estudo de alguns dados, os melhores registrados na produo do SIAB, em blocos de 6meses, pois perodos maiores conteriam maior nmeros de erros de registro. Mesmo estimando para um ano, a concentrao mdia de consultas mdicas e atividades de enfermagem estavam, em todas as ESF, bem a baixo do esperado pela consulta pblica nmero1 de 8 de dezembro de 2000, que passou a nortear o as aes esperadas no Manual do Ateno Bsica do MS, 2001, que eram de 2 a 3 consultas mdicas por morador por ano, e de 3 a 4 atividades de enfermagem por morador por ano.

137

Tambm a concentrao mdia mensal de Visitas Domiciliares (VD) por ACS por ms, estava abaixo do esperado pelo MS (2000), acima de 1/famlia/ms (Quadro 4.6). As atividades alternativas que mais caracterizavam o PSF no relatrio de Produo do SIAB foram as: Atividades de Grupo de Educao em Sade (AGES), Procedimentos Coletivos (PC) e Reunies (R).Se fosse esperada apenas uma reunio semanal por ESF, teriam que aparecer entre 4 e 5 reunies mensais, levando ao nmero de no mnimo de 28 reunies semestrais. Quanto aos grupos e procedimentos coletivos, no havia um padro esperado, mas certo que quanto maior os nmeros dessas atividades maiores sero as atuaes de educao em sade na assistncia populao, propiciando promoo da sade e a preveno das doenas, colaborando para a mudana da prtica sanitria. Quadro 4.6 - Distribuio da produo das ESF estudadas de Janeiro a Junho de 2001 A B C D E*** Produo do SIAB por comunidade
Consultas mdicas/ morador/ano Atividades de enfermagem/ morador/ ano VD dos ACS/ famlia/ms Atividades Grupos educativos Procedimentos Coletivos Reunies 0,88 0,96 0,54 57 0 59 0,55* 0,65 0,78 54 4 42 1,1 0,12** 0,67 13 0 28 0,98 1,35 0,52 53 0 75 1,68*** 1,63*** 1,03*** 13 **** 0**** 14****

Fonte: Relatrio de Produo do SIAB de Janeiro a Junho de 2001 *estimado a partir de apenas um ms de trabalho mdico na comunidade do Borel no 1o semestre de 2001 ** o enfermeiro trabalhou apenas um ms, no Parque Royal, neste perodo. *** essas ESF do Vilar Carioca trabalharam apenas 2 meses, neste perodo, por falta de pagamento, por isso os dados foram estimados de 2 meses para um ano. **** em dois meses de produo.

Ao analisar 2002, percebeu-se algumas pequenas melhoras, na concentrao mdia de consultas mdicas, que aumentou, e nas visitas domiciliares, que se aproximaram do esperado pelo MS (2000). No que tangia as atividades educativas, todas tiveram um aumento significativo, mas ainda irregular. O surpreendente nmero de procedimentos coletivos da ESF da comunidade A, talvez tenha sido devido s atividades odontolgicas que ocorreram no perodo da pesquisa, com a lotao temporria de uma odontloga nessa ESF (Quadro 4.7).

138 Quadro 4.7 - Distribuio da produo das ESF estudadas de Julho a dezembro de 2002. A B C* D E Produo do SIAB
Consultas mdicas/ morador/ano Atividades de enfermagem/ morador/ ano VD dos ACS/ famlia/ms Atividades Grupos educativos Procedimentos Coletivos Reunies 1,42 0,64 0,52 0,4 0,98 0,86 1,17 1,20 1,05 1,04

0,96 157 1012 131

0,54 18 41 75

1,2 13 0 59

0,81 161 19 71

0,79 99 11 92

Fonte: Relatrio de Produo do SIAB de Janeiro a Junho de 2001 * Mdia da juno da produo das equipes 01 e 02.

4.6.2 Anlise do Relatrio de Marcadores de Sade do SIAB Esse relatrio produz tanto marcadores que so indicadores de sade e que foram selecionados para esta anlise. Os Marcadores e Indicadores a serem analisados foram: proporo de nascidos vivos com baixo peso; taxa de mortalidade infantil; proporo de hipertensos e de diabticos cobertos pelas ESF; as hospitalizaes totais e especficas como em: menores de 5 anos por causas satlites (Diarria/desidratao e Infeces Respiratrias Aguda), diabticos e uso abusivo do lcool; e bitos totais, em menor de um ano pelas causas satlites (Diarria e Infeco Respiratria Aguda-IRA), em mulheres de 10 a 49 anos e em adolescentes por violncia. Esses dados tambm foram fruto da pesquisa realizada no setor de informao da Secretaria Municipal de Sade, com o responsvel pela introduo dos dados do SIAB do Municpio. Da mesma forma que ocorreu com os dados de produo, no momento da coleta percebeu-se que alguns meses no estavam registrados. Uns foram cruzados com as informaes sobre causas de descontinuidade do trabalho, falta de mdico, entre outras causas; e outros simplesmente no tinham explicao. Por isso foram estudados alguns dados, os melhores registrados nos marcadores do SIAB, em blocos de 6meses.

139 O coeficiente de natalidade estimado foi superior nos relatrios das ESF nas comunidades estudadas, que a mdia da cidade do Rio de Janeiro, exceto nas equipes da comunidade E, que funcionaram precariamente por falta de pagamento da Cooperativa, nesses nicos dois meses, (Quadro 4.8). Constatei problemas nos registros desses SIAB, que podem revelar problemas no acompanhamento de nascidos vivos na comunidade: - O PSF esta sabendo de todos os que nascem na comunidade? A proporo de recm nascidos de baixo peso , em quase todas as ESF, maior que a mdia do municpio (Quadro 4.8). Quadro 4.8 - Distribuio dos Indicadores e Marcadores das ESF implementadas em 1999, nos Relatrios do SIAB de Janeiro a Junho de 2001.
Indicadores e Marcadores Nascidos Vivos Estimativa de Coeficiente de Natalidade no ano de 2001* NV com baixo peso Proporo de Nascidos Vivos com baixo peso Gravidez acompanhada, mdia mensal. Gravidez em menor de 20 anos, mdia mensal. Proporo de Gravidez em menor de 20 anos Mdia de hipertensos cadastrados Proporo de hipertensos na populao coberta (>20 anos) Mdia de Diabticos cadastrados A
14 18,14 2 14,29% 6 2 33,3% 127 10,6%** 33

B
97 21,66 9 9,29% 74 27 36,5% 696 12,9%** 121 1,35%**

C
46 22,94 7 15,22% 28 11 39,3% 208 7,1%** 27 0,9%**

D
156 24,98 11 14,1% 66 23 34,85% 395 10,7%** 79 1,27%**

E ***
17 11,37 6 35,29 64 28 43,75% 714 13,34%** 163 1,82%**

Proporo de diabticos na populao 2,76%** coberta (>20 anos)

Fonte: Relatrio de Marcadores do SIAB do Municpio do Rio de Janeiro, de Janeiro a Junho de 2001, SMS. * por 1000 Nascidos Vivos **Populao do SIAB do Relatrio de Produo de 2001. *** Essas ESF s trabalharam os 2 primeiros meses do semestre por falta de pagamento

A proporo mdia de gestantes menores de 20 anos era muito grande, sendo bem maior que a mdia municipal. A proporo de cadastros dos hipertensos e diabticos da populao adscrita era bem menor do que as metas esperadas dos Programas de Preveno e Controle da Hipertenso Arterial e Diabetes da SMS, que eram mais de 20% da populao com hipertenso arterial e mais que 7% da populao com

140 diabetes. O que podia ser atribudo ao fato que na poca da pesquisa essas populaes serem jovens, com a pirmide populacional de base alargada. As internaes por infeco respiratria aguda e desidratao, em menores de 5 anos; e por complicao por diabetes, foram altas para ESF. As taxas de bito infantil e geral no puderam ser avaliadas, pois os dados numericamente eram insignificantes para realizar uma estimativa de um ano, pois havia srios problemas de registro, na maioria dos cadastros. Em 2002, (Quadro 4.9), quando comparado aos marcadores de 2001, observou-se uma reduo na proporo do coeficiente de natalidade estimado, com apenas duas ESF apresentando coeficientes superiores mdia municipal de 2001, (D e E ). As demais ESF apresentaram esses coeficientes bem abaixo a mdia municipal. Como j citado isso pode ser tanto devido aos problemas nos registros como problemas no acompanhamento pelo PSF dos recm nascidos das comunidades. Tambm foi observado que houve uma melhora na proporo de RN de baixo peso, com exceo da ESF A e E . A proporo da mdia de gravidez acompanhada em menores de 20 anos diminuiu, mas ainda se apresentava muito alta. A proporo de cadastros de hipertensos e diabticos da populao adscrita continua bem abaixo do que a meta dos Programas de Preveno e Controle da Hipertenso Arterial e Diabetes da SMS preconizava. Ressalta-se a diferena mantida da base populacional, que nas comunidades estudadas mostrou-se mais jovem que a mdia da cidade do Rio de Janeiro.

141 Quadro 4.9 - Distribuio dos Indicadores e Marcadores na ESF implementadas em 1999, nos Relatrios do SIAB de Julho a Dezembro de 2002.
Indicadores e Marcadores Nascidos Vivos NV com baixo peso Estimativa de Coeficiente de Natalidade no ano de 2001* Proporo de Nascidos Vivos com baixo peso Gravidez acompanhada, mdia mensal. Gravidez em menor de 20 anos, mdia mensal. Proporo de Gravidez em menor de 20 anos Mdia de hipertensos cadastrados Proporo de hipertensos na populao coberta (>20 anos) Mdia de Diabticos cadastrados A 6 2 7,76 33,33% 4 1 25% 169 16,9% 34 B 60 5 13,42 8,33% 56 20 35,71% 656 11,87% 120 2,17% C 31 3 9,27 9,68% 36 13 36,1% 279 5,88% 49 0,86% D 67 8 21,48 11,94% 65 13 20% 537 14,27% 125 3,32% E 55 7 12,26 12,73% 54 10 18,5% 568 8,28% 136 1,98%

Proporo de diabticos na populao 3,2% coberta (>20 anos)

Fonte: Relatrio de Marcadores do SIAB do Municpio do Rio de Janeiro, de Julho a Dezembro de 2002, SMS. * a populao de 2002 destas ESF no foi cadastrada, por isso usei a populao de 2001.

142 CAPTULO V : CONSIDERAES FINAIS. Como objeto das consideraes finais foram selecionados alguns indicadores de Estrutura e Processo que melhor revelassem as dificuldades e facilidades para a implementao do Programa de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro. O processo de implementao do Programa de Sade da Famlia na cidade do Rio de Janeiro, at o momento dessa pesquisa, apresentava-se ainda incipiente, principalmente em termos de cobertura da cidade, pois mesmo com as ampliaes de 2000, 2001 e 2002, e incluindo o PACS, esta cobertura atingia apenas a 6,7% da populao da cidade e 22,2% da populao estimada pelo PROESF/Banco Mundial para o projeto de apoio a implementao do PSF em grandes Centros Urbanos. Assim, com a cobertura realizada naquele momento, a SMS recebia o mnimo do repasse da frao varivel do Piso de Ateno Bsica Ampliado (PABA) e no se candidatava a receber o apoio financeiro do Banco Mundial. O PSF, iniciado em 1999, teve e continuava tendo diversas dificuldades na sua implementao, que iam desde a estrutura de implementao at a cobertura da populao adscrita, tanto atravs do atendimento no mdulo quanto nas visitas domiciliares dos ACS, revelados pelos nmeros do SIAB e pela entrevista com os moradores. Quanto estrutura fsica da instalao das ESF, pode-se observar que quase todas estavam em bom estado de conservao possibilitando, no perodo das visitas, o desenvolvimento do trabalho do Mdulo do PSF, devendo-se apenas mencionar a falta de adequao de quase todas salas de vacinao. No que tangia aos equipamentos, verificou-se deficincias nos de refrigerao ambiental e nos aparelhos especficos de atendimento (otoscpio, aparelhos de presso, entre outros). O material de consumo apresentou uma distribuio irregular devido a variaes de distribuio da prpria SMS. No mbito das ESF o processo de seleo de pessoal foi transparente e, segundo a entrevista com a gerncia da Coordenao de Sade das Comunidades, a seleo de pessoal estava em franco processo de amadurecimento e ampliao da participao de outros setores de dentro e de fora da SMS.

143 Quanto ao treinamento introdutrio foi realizado, na poca inicial da implementao, no Plo da UERJ para os profissionais de nvel superior. Os auxiliares de enfermagem e os ACS no tiveram esse tipo de treinamento realizando, os primeiros, um ms de treinamento nas Unidades Mes (em vacinao, curativos, entre outros), enquanto os ACS obtiveram no processo de seleo, ou na comunidade no decorrer do trabalho. No entanto, importante ressaltar que cerca de 30% dos profissionais pertencentes as ESF pesquisadas ainda no haviam tido o Treinamento Introdutrio na poca da pesquisa, constituindo um limite para a implementao do PSF. Quanto educao continuada, essa se limitou a alguns cursos da SMS, onde as ESF foram chamadas a participar, porm sem fluxo contnuo com a necessidade no que tangia ao atendimento dos PSF. Os profissionais de nvel superior apontaram a falta de superviso tcnica como um grande limite para a implementao do PSF. Esse problema tambm vinha sendo observado pela Coordenao de Sade das Comunidades, que estava i iniciando incrementos, tanto em um novo processo de treinamento, quanto organizando uma a formao de equipes de superviso tcnica e gerencial para atuar na base. A deficincia de treinamento e a falta de superviso tcnica e gerencial constituam, sem dvida, um dos principais fatores limitantes do processo de implementao do PSF. Ainda quanto aos aspectos estruturais pode-se depreender que a relao contratual com os profissionais no era problemtica, pois quase todos estavam contratados no Regime CLT e os demais eram estatutrios. O maior problema residia nos convnios com os gestores. Que, por vrios motivos: tanto de elaborao dos contratos e como de falta de estrutura de algumas ONG para a devida prestao de contas, levando atrasos e at ao no pagamento dos salrios; impediam o bom andamento do trabalho das equipes, limitando assim o processo de implementao do PSF. A mdia de consultas mdicas por habitante ficava sempre aqum do preconizado pelo MS para a ateno bsica. Pode ser que isso se deva ao fato de a populao em risco dessas comunidades absorver mais intensamente a ateno mdica, aumentando o tempo de consulta, e reduzindo o quantitativo disponvel, necessitando talvez trabalhar com uma relao ESF/habitante menor que 1:3.500.

144 Outra causa da baixa cobertura das ESF nas comunidades adscrita pode ter sido a baixa participao das consultas de enfermagem, visto que as enfermeiras realizavam mltiplas funes, que as desviava do seu principal objeto de trabalho: o cuidado. Os atendimentos de enfermagem ficavam ainda aqum do esperado para a ateno bsica em sade, provavelmente devido sobrecarga de funes das enfermeiras. As consultas de enfermagem no so registradas separadamente pelo SIAB, requerendo para anlise um registro paralelo das ESF sobrecarregando as enfermeiras ainda mais, com os relatrios adicionais realizados para alguns Programas da SMS, como o de Controle e Preveno de Hipertenso Arterial e Diabetes, e o planejamento familiar. Os mdicos raramente realizavam ou consolidavam esses relatrios. A consulta mdica era fundamental, no podendo esse se afastar para o trabalho burocrtico . J a consulta de enfermagem no era fundamental, sendo essa funo naturalmente delegada a equipe de enfermagem, em especial aos enfermeiros. Esse panorama tambm era verdadeiro para as atividades de grupo, que raramente contavam com a participao dos mdicos, sendo de responsabilidade direta da equipe de enfermagem. As visitas domiciliares dos ACS dificilmente atingiam ao esperado pelo MS, ou seja, a uma visita por ms por famlia, devido, como j relatado, provavelmente ao desvio de funo dos ACS para atenes no mdulo (ex: recepo, triagem, etc.). As atividades coletivas eram irregulares entre as ESF. Acredita-se que a irregularidade e s vezes at a falta do trabalho coletivo em algumas ESF dificultava o escoamento de grande parte das necessidades de ateno sade. Essas atividades criariam um loco importante para a educao em sade e, portanto da mudana da prtica sanitria, e a sua escassez hoje contribui para o dficit de cobertura dos PSF. Mesmo com o panorama de dificuldades, a maioria dos moradores entrevistados relatou que algum de sua famlia j tinha usado de alguma forma o mdulo, principalmente para atendimento mdico, mesmo que espordico. A procura por atividades educativas era baixa, corroborando com a anlise dos dados do SIAB, que revelavam baixa cobertura mdica e de enfermagem/habitante. Quanto aos marcadores e indicadores do SIAB escolhidos para a anlise, os registros das ESF apresentaram-se quase sempre, piores nas comunidades estudadas do que no municpio do Rio de Janeiro: o coeficiente estimado de natalidade foi superior mdia municipal; a proporo de recm nascidos de baixo peso, em quase todas as comunidades, foi maior que a mdia municipal; a proporo mdia de gestantes menores de 20 anos foi bem maior que a mdia municipal; e a

145 proporo dos cadastros dos hipertensos e diabticos da populao adscrita mostrou-se bem menor do que as metas dos Programas de Preveno e Controle da Hipertenso Arterial e Diabetes da SMS. Apesar desse fato poder ser atribudo ao fato dessas populaes serem jovens, com a pirmide populacional de base alargada. Apesar desses dados terem melhorado de 2001 para 2002, ainda eram crticos e deveriam nortear aes e mudanas no processo de trabalho. Ao entrevistar as ESF, nenhuma delas mostrou utilizar os dados do SIAB para organizar o processo de trabalho. O registro do SIAB era considerado como uma burocracia exigida pela SMS. S alguns dos enfermeiros, que preenchiam grande parte desses relatrios, utilizavam-nos como auxlio para a superviso dos ACS. Quanto ao acesso ao mdulo alguns dos moradores entrevistados relataram que no estavam procurando mais o mdulo pelas dificuldades em serem atendidos. Em alguns PSF este acesso ficava muito ligado ao contato do morador com o ACS. Estes ACS passavam a dispor de um poder de influncia junto Unidade de Sade que era reconhecido nas Comunidades. Isso poderia estar desvirtuando o trabalho do ACS, criando vnculos equivocados. Tambm para as ESF isso era algo perturbador, pois alguns ACS detinham o controle de grande parte do fluxo da Porta de Entrada do PSF. Ressalta-se a importncia da presena dos ACS nas ESF, sendo eles pessoas da comunidade com um maior poder dentro da ESF e podendo estar interferindo no modo da prtica sanitria e exercendo o Controle Social de fato. No entanto, reforar o fluxo da porta de entrada pelo ACS, pode ser um enfraquecimento para toda a ESF. No que diz respeito ao nvel de resolutividade desse programa, os PSF estudados apresentam baixa resolutividade, necessitando referenciar mais que 20% da clientela assistida. Novamente ressalta-se que esse n da referncia ocorre tambm em virtude da ineficincia dos prprios mdulos que em sua maioria no colhem ou recebem materiais para exames regulares de bioqumica, ou da necessidade de exames, como um simples RX de trax, ainda ser resolvida atravs da ateno em outro local, geralmente distante. Quanto aos indicadores de mudana da prtica sanitria, tambm foi observado pela a existncia de vnculo entre o usurio e o servio atravs da visita domiciliar do ACS. Esse dado foi verificado atravs do saber por parte da populao do nome do ACS. E apesar da maioria dos entrevistados ter referido ser visitada e conhecer o nome do ACS, os dados das entrevistas foram preocupantes,

146 ficando longe dos quase 100% esperados para um processo de trs anos de implementao desses PSF. Outro fator observado foi percepo do morador do novo modelo de ateno atravs do sentimento com relao ao mdico generalista. Quanto ao vnculo com o mdico verificou-se que os entrevistados conheciam pouco o nome dos seus mdicos. No entanto, ressalto que a maior parte dos relatos da procura aos mdulos foi para a consulta mdica. Isso fez refletir como esses profissionais esto funcionando no PSF? Ser que funcionam mais como um ambulatrio tradicional e no humanizado, diferente do preconizado pelos princpios do PSF? No que tangia a aceitao dos mdicos de Famlia ou Generalistas, apesar de ter sido boa as respostas dadas pela maior parte dos entrevistados, muitas delas eram atribudas ao aumento do acesso a um mdico, qualquer mdico, o que era muito difcil para a populao dessas comunidades. Nessas respostas no estavam em jogo os tipos de mdico. Os entrevistados que referiam ser ruim e regular esse tipo de mdico, reclamavam principalmente de ser o mesmo mdico atendendo adulto e criana, se sentindo inseguros quanto s condutas. Isso pode ser um resultado do fraco processo de Educao Continuada, ou estar refletindo o acesso, mesmo que precrio, a mdicos especialistas na rede de ateno bsica tradicional, demonstrando o conhecimento e a aceitao das pessoas sobre este tipo de mdico. O novo sempre assusta, gerando alguns preconceitos. Quanto ao aspecto da violncia, a maioria dos profissionais, inclusive a Coordenao de Sade das Comunidades acharam que ela interfere tanto no trabalho de campo quanto no funcionamento do mdulo. No entanto, no era essa a viso do morador, que apesar de ser vtima da violncia achava que ela atrapalhava pouco, tanto para a visita domiciliar do ACS quanto ida ao Mdulo pelos moradores. Ressaltando-se saber que esta questo era delicada, optou-se por observar as reaes e assim pode-se perceber o medo por parte dos moradores de revelar a uma pessoa estranha o que realmente sentiam e a imensa vergonha de admitir que moravam num lugar violento. A outra postura observada de forma minoritria, foi a de assumir frontalmente o medo, como j citada anteriormente. A violncia faz parte da vida dessas pessoas, portanto eles precisavam ter suas necessidades bsicas atendidas, independentemente dessa circunstncia. O paradoxo como se faz esse atendimento sem incorrer em riscos. preciso uma sintonia muito fina entre comunidade e ESF, de modo que se

147 possa prevenir o mximo possvel intercorrncias indesejveis, sabendo que quando houver um distrbio dessa ordem, em meio ao atendimento, os profissionais das ESF podem vir a depender at de abrigo na casa dos moradores. Deve-se prestar ateno para no viver da fantasia que a violncia perene. No h espao para maniquesmos neste tipo de anlise. Nem a violncia ocorre tempo todo, nem a paz eterna. Como na vida do asfalto tudo ocorre misturado. A sensao de desproteo foi o que se percebeu ser a mais intensa nas ESF, pois a entidade pblica que deveria proteger, muitas vezes era a que entrava nas comunidades sem o menor escrpulo tanto com os moradores e at como com os profissionais. Como j relatado, o PSF da Cidade do Rio de Janeiro, foi implementado como um modelo de ateno primria que completaria os vazios assistenciais, em grande parte localizada onde moravam populaes de baixa renda. No entanto, esta cidade tem caractersticas de um grande centro urbano, que precisam ser postas na balana e induzir mudanas no modelo de implementao do Programa de Sade da Famlia at o momento da pesquisa. Em resumo, a partir de algumas evidncias observadas nesta pesquisa, optou-se por trabalhar com categorias de anlise que ressaltassem elementos facilitadores e limitantes do processo de implementao do PSF do municpio do Rio de Janeiro, citados a seguir: A resistncia de importantes atores sociais, tanto dentro da Secretaria Municipal de Sade (SMS), quanto na prefeitura como um todo, dificultava a implementao do PSF da cidade do Rio de Janeiro, sendo uma das principais barreiras at o momento da pesquisa. A integrao com os diversos nveis hierrquicos da Secretaria Municipal de Sade (SMS) vinha resultando num maior apoio para o PSF, e acreditava-se que o crescimento de uma poltica interna conjunta de trabalho possibilitaria uma expanso organizada do programa. A irregularidade do treinamento introdutrio para todas as ESF foi um fator limitante da implementao o PSF. O processo de Educao Continuada fundamental para a prtica do PSF, tendo sido precrio at o momento da pesquisa, e um elemento limitante da implementao do programa.Ressalta-se, entretanto, a apresentao de uma proposta de mudana importante feita pela Coordenao de Sade das Comunidades.

148 A falta de Superviso Tcnica e Gerencial foi um grande empecilho na implementao do PSF, contribuindo para a tendncia semelhante ateno bsica tradicional e vigente do modelo analisado nesta pesquisa. Ressalta-se que tambm este item est em franca mudana, com a implantao de supervisores gerenciais por CAP e ainda a criao de Grupos de Apoio Tcnico (GAT) ligados s CAP, numa proporo de 1 para cerca de 15 ESF. As dificuldades de estabelecer um processo de Educao Continuada, junto com a falta de Superviso, foram fatores fundamentais para o precrio trabalho em conjunto nas ESF (teams). As inconstantes Atividades Educativas Coletivas com os moradores e o no desenvolvimento dos Conselhos Locais de Sade, ferindo princpios bsicos do PSF, revelaram-se como fatores de extrema limitao da implementao do mesmo. A falta de planejamento de trabalho nas ESF foi outra grande limitao a implementao do PSF. No eram usados instrumentos de verificao e acompanhamento do perfil da comunidade. Os registros eram tidos como obrigao de preenchimento burocrtica e no material de trabalho. Este fator limitante era conseqncia tanto da falta de treinamento quanto da falta de superviso gerencial. Outro fator limitante, encadeado ao mau planejamento do trabalho, foi o desvio de funes de alguns profissionais das ESF, levando a uma baixa cobertura dos PSF estudados, tais como baixos nveis de Visitas Domiciliares por ACS e de baixo nmero de atividades ou consultas/habitante/ano. Como fator limitante e coadjuvante da baixa cobertura das ESF foram as irregularidades das atividades coletivas, dificultando o escoamento de grande parte das necessidades de ateno sade e dificultando, portanto a mudana da prtica sanitria. O acesso limitado e a baixa resolutividade do mdulo foram fatores limitantes da implementao do PSF na cidade, devendo receber especial ateno dos gestores municipais. O vnculo com a equipe foi um fator facilitador, mesmo que ainda no ideal com os ACS e limitado com o mdico.

149 A escolha dos locais que facilitou a implementao do PSF da cidade, e deveria seguir sempre critrios de risco de sade, vazios assistenciais, riscos scio-econmicos, bem como a solicitao das organizaes e conselhos comunitrios. A contratao de recursos humanos pelo Regime CLT foi satisfatria na Implementao do PSF da cidade. Problemas identificados relacionavam-se aos convnios com os Gestores Locais, levando a atrasos e s vezes ao no pagamento dos salrios. Isso desestruturou diversas ESF ao longo desses trs anos. Uma das solues apontadas pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) foi utilizao de profissionais estatutrios, atravs de remanejamento. Aponta-se que essa estratgia tanto pode ser facilitadora quanto limitante, pois poder levar conflitos dentro das ESF, pois todos os ACS, e outros profissionais de nvel elementar e mdio, sero sempre contratados por regime CLT atravs dos Gestores e quase todos os profissionais tcnicos sero estatutrios, regidos por leis diferentes. O convnio com os Gestores Locais, representados por Associaes de Moradores (AM), ONG externas e mesmo a Cooperativa, foi facilitador por possibilitar a contratao imediata das ESF e limitante por ser de baixa qualidade no suprindo as reais necessidades do PSF. A relao com a cooperativa foi altamente desastrosa e jamais repetida pela Coordenao de Sade das Comunidades. Outro fator limitante foi o convnio com algumas AM que no conseguiram gerir adequadamente os recursos para os PSF. A contratao com ONG que possam agilizar o PSF, flexibilizando a gesto, parece ser um futuro facilitador da operacionalidade do Programa, que atualmente tem na dificuldade de operao um elemento de importante limitao da sua implementao. As estruturas fsicas no pertencerem a SMS se apresentaram tanto como fator limitante enquanto estrutura, como fator facilitador enquanto contexto. Apesar de no estarem adequadas refletindo nas salas para a vacinao e para o atendimento coletivo, o que se reputa altamente limitante da prtica do PSF, as estruturas fsicas foram facilitadoras, pois propiciaram o incio do trabalho, abrigando as ESF. As estruturas em geral, eram dos gestores, da comunidade, ou de outras Secretarias Municipais. Apenas uma era da SMS. At a poca da pesquisa para a ampliao do programa estava previsto o aluguel de novos prdios, com respectiva obra de adequao sanitria, Tal obra ainda no

150 contemplava o trabalho coletivo. Segundo a Coordenao de Sade das Comunidades nenhum prdio seria construdo especialmente para a implementao do PSF. A compra e a manuteno do material permanente foi um forte fator limitante implementao do PSF. A burocracia e conseqente demora das compras foram parcialmente superadas pelo esforo das Coordenaes de Sade das reas Programticas (CAP). Por causa disso foi que a prefeitura optou por iniciar um repasse de verba para ONG apropriadas, a fim de que elas executem este papel com maior agilidade e flexibilidade. A compra do material de consumo foi tambm um fator limitante perdendo na agilidade dos processos de compra da prpria SMS, no sendo pior pelo esforo das Coordenaes de Sade das reas Programticas (CAP). O processo de seleo foi facilitador na medida que se mostrou transparente desde o incio. Na poca da pesquisa este processo contava com uma comisso de seleo da SMS j com a participao de outros parceiros, como as Universidades e o Conselho Municipal de Sade. O sistema de referncia foi um fator muito limitante implementao do PSF, mas ele j era limitador da ateno bsica tradicional do municpio do Rio de Janeiro. No momento, a Coordenao de Sade das Comunidades pretende investir, atravs de verbas de projetos especficos para o PSF, em rede de referncia e implementao de grupos de apoio tcnico, para diminuir a necessidade de referenciar das ESF. A violncia limita a melhor organizao dos trabalhos das ESF nas comunidades obrigando e instigando a criatividade para romper com tal barreira. No entanto, no foi um fator impeditivo e tem importncias opostas para as ESF e para os moradores.

Termino aqui a as concluses a que me propus nessa dissertao na esperana de estar contribuindo tanto no campo da Avaliao em Sade, quanto no campo da Pesquisa de Servio, almejando atravs da cincia fornecer subsdios para a melhoria da prxis, entendendo que na observao desta que se formulam as teorias.

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156 ANEXOS

Anexo 1 SIAB - Ficha A Ministerio da Sade Anexo 2 SIAB Ficha A Secretaria Municipal de Sade Anexo 3 Questionrio para os profissionais do PSF Anexo 4 Questionrio para os Moradores Anexo 5 Roteiro de entrevista com os Gerentes Anexo 6 Convnio de Cooperao Tcnico Cientfica do municipio do Rio de Janeiro com Associao de Moradores do Morro do Borel Anexo 7 Estimativa populacional, por AP, RA e faixa etria para o Municipio do Rio de Janeiro em 1999.