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INFORME BREVE

Revista Argentina de Microbiologa (2010) 42: 118-121 ISSN 0325-7541 Revista Argentina de Microbiologa (2010) 42: 118-121

Leishmaniosis larngea recidivante: un caso inusual en un paciente inmunocompetente tratado con corticoides
R. CASERO1*, L. LACONTE1, L. FRAENZA2, N. IGLESIAS3, C. QUINTEROS GRECO4 , ML. VILLABLANCA4
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Departamento de Parasitologa, 2Departamento de Micologa, 3Servicio de Otorrinolaringologa, 4Servicio de Infectologa. Hospital Nacional de Clnicas, Universidad Nacional de Crdoba. Santa Rosa 1564, (5008) Crdoba, Argentina. *Correspondencia. E-mail: rodaca@argentina.com

RESUMEN
La leishmaniosis es una parasitosis de evolucin crnica; en Argentina, sus agentes etiolgicos principales pertenecen al complejo Leishmania (Viannia) braziliensis, habitualmente asociado a lesiones cutneas y mucocutneas. Informamos en este trabajo un caso de leishmaniosis larngea en un hombre de 29 aos procedente de Jujuy, quien a raz de mltiples subdiagnsticos portaba esta parasitosis desde haca 20 aos. En el ao 2008 este paciente consulta por disfona crnica y trastornos en las vas areas superiores, refiere que fue sometido a terapias con tuberculostticos, antifngicos y corticoides desde 2002. Diferentes biopsias y fibroscopas revelaron los siguientes diagnsticos: laringitis granulomatosa inespecfica, laringitis compatible con tuberculosis, laringitis compatible con histoplasmosis, linfoma Natural Killer extraganglionar a clulas pequeas. Finalmente, estudios realizados en nuestro hospital demostraron la presencia de una laringe granulomatosa en toda su extensin, amastigotes intra y extracelulares de Leishmania spp., ausencia de formas compatibles con Micobacterias e Histoplasma, y laringitis crnica vinculable a Leishmania spp. El paciente realiz tratamiento con antimoniato de N-metil-glucamina y demostr una muy buena evolucin clnica tras ser examinado 2 meses despus. Si bien la leishmaniosis larngea como lesin nica no es la presentacin prevalente de esta zoonosis, su estudio amerita especial atencin en pacientes tratados con corticoides, pues esto evitar un diagnstico tardo y las mayores consecuencias asociadas a la morbimortalidad propia de esta parasitosis. Palabras clave: Leishmania, granuloma larngeo, leishmaniosis larngea, tratamiento con corticoides

ABSTRACT
Recidivant laryngeal leishmaniosis: an unusual case in an immunocompetent patient treated with corticosteroids. Leishmaniosis is a chronic parasitic disease, which in Argentina is mainly caused by protozoa belonging to the Leishmania (Viannia) braziliensis complex, leading to cutaneous and mucosal pathologies. We report a rare case of laryngeal leishmaniosis in a 29 year-old man from Jujuy province, Argentina, who had been misdiagnosed with other pathologies, carrying this infectious disease for about 20 years. During 2008, the patient was admitted with complaints of progressive hoarseness of the voice and dyspnea. He also reported having received tuberculostatics, antifungal and corticosteroids treatments since 2002. Different biopsies and direct laryngoscopic exams revealed inespecific granulomatous larynx, TBC-related laryngitis, laryngitis related to Histoplasma infection, extra-nodal Natural Killer-cell lymphoma. Finally, the patient was evaluated at the University Hospital and the final diagnosis was: granulomatous larynx, intra and extra-cytoplasmic Leishmania spp amastigotes, negative for TBC and Histoplasma cultures, and chronic laryngitis related to Leishmania infection, according to the laryngeal endoscopy, microbiological and histopathological exams, respectively. The patient received pentavalent antimonial treatment and his condition improved after 2 months of follow-up. Primary laryngeal leishmaniosis is rare and this localization does not belong to the most prevalent mucosal leishmaniosis. However, this parasitic disease warrants special concern, especially in patients who received prolonged corticosteroid treatments, in order to avoid a misdiagnosis of this disease. Key words: Leishmania, granulomatous larynx, laryngeal leishmaniosis, corticosteroid treatment

La leishmaniosis, una parasitosis de evolucin crnica que se transmite al hombre por la picadura de dpteros hematfagos, puede manifestarse con afecciones cutneas, de mucosas (mucocutneas) o de vsceras, dependiendo tanto de la especie de Leishmania como de la respuesta inmune del hospedero (1, 2). En nuestro pas, la patologa mucocutnea es la presentacin ms habitual y sus agentes causales son principalmente especies pertenecientes al complejo de Leishmania (Viannia) braziliensis (9). El dao en la mucosa es ocasionado por una metstasis posterior a una

primoinfeccin cutnea, y se presenta como un granuloma que luego se propaga hacia la mucosa nasal, la orofaringe y, menos frecuentemente, a la laringe. En este trabajo informamos el caso de una leishmaniosis larngea como lesin nica detectada en un paciente VIH negativo, quien port esta parasitosis durante ms de 20 aos, habiendo recibido mltiples diagnsticos. Este caso clnico corresponde a un paciente de 29 aos procedente de la localidad de Puesto Viejo (Jujuy), de oficio albail, que en setiembre del 2008 se present a la consulta en el Servicio de Otorrinolaringologa (ORL)

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del Hospital de Clnicas de Crdoba (HCC) con una disfona crnica de 6 aos de evolucin y trastornos en las vas areas superiores. El paciente haba sido sometido a mltiples esquemas teraputicos con antifngicos y corticoides. Estudios anatomopatolgicos efectuados durante el 2002 llevaron al diagnstico de laringitis granulomatosa compatible con tuberculosis, por lo que el paciente regres a Jujuy bajo tratamiento con tuberculostticos. En el 2003, debido a la dificultad respiratoria originada por una obstruccin larngea del 80%, fue sometido a una traqueotoma transitoria con biopsia larngea, cuyos resultados histolgicos indicaron una laringitis granulomatosa compatible con histoplasmosis, motivo por el cual se instaur un tratamiento con anfotericina B ms itraconazol. Durante el 2004, tras mltiples internaciones y tratamientos incompletos para histoplasmosis, el paciente curs con evolucin trpida sin mejora clnica de la lesin. No obstante, present valores de hemograma y evaluacin hepatorrenal dentro de los rangos de referencia, anlisis de VIH negativo e imgenes tomogrficas sin particularidades. En el 2005, en el estudio de una nueva biopsia se inform la presencia de una intensa inflamacin crnica inespecfica, y los exmenes bacteriolgicos revelaron ausencia de microorganismos. En el 2006 se le practic una fibroscopa; en esta ocasin se inform epiglotis edematosa y engrosada y cuerdas vocales verdaderas no visualizables en tanto que los resultados de la biopsia indicaron histoplasmosis larngea recidivante, por lo que se instaur un nuevo esquema de itraconazol durante 6 meses. En la endoscopa postratamiento se visualizaron granulomas que tapizaban la laringe, razn por la cual recibi un nuevo tratamiento con itraconazol y anfotericina B, con el que logr una buena evolucin de la lesin. En el 2007, tras consultar por disfona, tos y neumopata, comenz un nuevo esquema con meprednisona (40 mg) y anfotericina B. En el 2008, en Jujuy, el resultado de una nueva biopsia inform linfoma Natural Killer extraganglionar, variedad de clulas pequeas. Finalmente, tras su admisin en el HCC y dado estos antecedentes, sumados a su cuadro clnico de disfona crnica y graves trastornos en las vas areas superiores, en el Servicio de ORL se le practic una nueva fibroscopa, la que evidenci una mucosa larngea granulomatosa en toda su extensin (Figura 1). El material extrado del granuloma se envi para anlisis microbiolgicos y anatomopatolgicos. El informe parasitolgico arroj como resultado la presencia de amastigotes intra y extracelulares de Leishmania spp. (Figura 2); los exmenes directos bacteriolgicos y micolgicos no evidenciaron estructuras compatibles con Micobacterias e Histoplasma, y los correspondientes cultivos confirmaron la ausencia de estos microorganismos. El diagnstico anatomopatolgico fue de laringitis crnica vinculable a Leishmania spp. El paciente fue reevaluado y se encontr la probable puerta de entrada de la

primoinfeccin (Figura 4). Paralelamente, para descartar megarganos y diseminacin visceral del parsito, se le practic una ecografa abdominal, la cual no revel hepatomegalia ni esplenomegalia; asimismo, el hepatograma y la determinacin del tiempo de protrombina se encontraron dentro de los valores de referencia, y en la puncin de mdula sea no se observaron amastigotes de Leishmania spp. Con posterioridad, el paciente fue derivado a Jujuy para realizar tratamiento con meglumina antimoniato y, tras 2 meses de recibir esta medicacin, una nueva laringoscopa demostr la presencia de laringe granulomatosa con evidente reduccin de edema, buena visibilidad de ambas cuerdas, con franca mejora clnica de la lesin (Figura 3).

DISCUSION
La leishmaniosis mucocutnea, zoonosis de denuncia obligatoria, se produce por la inoculacin de promastigotes de especies autctonas de Leishmania, cuyos amastigotes se pueden diseminar por va hematgena desde primolesiones cutneas hacia la orofaringe, o bien por la inoculacin directa de estos protozoos en la mucosa del tracto areo y digestivo superior (4). Es bien conocido que la reproduccin desenfrenada in situ de estos parsitos intracelulares se ve favorecida por alteraciones en la inmunidad sistmica, como ocurre en los casos de portadores del VIH, o por inmunosupresin a consecuencia de extensos tratamientos con esteroides o del abuso crnico de alcohol (6, 7, 8). En nuestro caso, el uso prolongado de corticoides podra explicar la reactivacin de una primolesin cutnea con su posterior diseminacin y localizacin larngea, es decir, secundaria a un tratamiento prolongado con esteroides. Cabe destacar que las inflamaciones inespecficas ms frecuentes que observamos en ORL son las laringitis agudas difusas o funcionales y las patologas tumorales benignas y malignas. Por otra parte, las laringitis especficas son procesos excepcionales y en su mayora crnicos, de tipo granulomatoso con tendencia a la ulceracin y a la necrosis. Es por ello que el diagnstico diferencial de la leishmaniosis larngea involucra descartar el cncer de laringe, la tuberculosis larngea y la histoplasmosis (3), patologas con las que este paciente fue diagnosticado errneamente luego de sucesivas biopsias. El diagnstico de certeza de esta parasitosis consiste en la observacin de biopsias o frotis de las lesiones coloreados con Giemsa o hematoxilina eosina, tinciones que permiten la visualizacin de amastigotes intracitoplasmticos dentro de los macrfagos o circundndolos (5). Los exmenes de mdula sea o la puncin del bazo no resultan tiles para el diagnstico de leishmaniosis larngea en pacientes inmunocompetentes; estos exmenes se reservan para descartar formas viscerales secundarias en pacientes inmunocomprometidos o bien para detectar infecciones en rganos producidas por otras especies de Leishmania, como L chagasi.

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Figura 1. Imagen fibroscpica de la mucosa larngea; se observa un granuloma que ocupa toda su extensin.

Figura 3. Fibroscopa larngea postratamiento, se aprecia la marcada remisin del granuloma.

Figura 2. Biopsia de mucosa larngea: histiocito con amastigotes intracitoplasmticos. Coloracin con Giemsa.

Figura 4. Posible primoinfeccin cutnea.

Los casos de leishmaniosis larngea primaria son extremadamente raros, y los registrados en la bibliografa informan infecciones a consecuencia de reactivaciones de leishmaniosis viscerales causadas por especies de L. donovani o L. infantum (4, 6). De los casos humanos informados en Argentina, las especies causantes ms prevalentes pertenecen al complejo Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque tambin se han encontrado en menor proporcin especies de los complejos L. (V.) amazonensis y L. (V.) guyanensis (9). Por otra parte, en forma reciente se han informado episodios crecientes de infecciones viscerales causadas por L chagasi en el NE argentino (10). En el caso aqu informado, el grave compromiso de la lesin imposibilit practicar nuevos muestreos para ser derivados a centros especializados

en tcnicas moleculares, a fin de realizar la tipificacin de la especie de Leishmania. Si bien el paciente recibi el tratamiento de eleccin a base de antimoniales pentavalentes (N-metil-glucamina) y tuvo buena adherencia, sabemos que no hay un nico criterio de cura dada la dificultad de demostrar amastigotes luego del tratamiento. Despus de lograr la cicatrizacin, los pacientes deben ser evaluados, si es posible de por vida, para detectar potenciales reactivaciones, especialmente en el caso de aquellos que han sufrido la infeccin en sus mucosas. La evaluacin implica la bsqueda de lesiones cutneas o alteraciones de las mucosas palatonasales, farngeas y larngeas. El incremento en la incidencia de esta parasitosis sumado al hecho de que la OMS la declar, y reiter su calificacin, de enfermedad

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olvidada ligada estrechamente a la pobreza de quien la padece, hacen necesario elaborar pautas de diagnstico y tratamiento apropiadas (12). En Argentina, el rea endmica de leishmaniosis comprende unos 500.000 km2 distribuidos en 9 provincias y 4 regiones ecolgicas: las selvas subtropicales del NO (yungas), las subtropicales del NE, las selvas en galera asociadas a la cuenca Paran-Uruguay y la regin chaquea hmeda/seca (9). Paralelamente, en nuestro pas se determin la presencia de hasta 20 especies de dpteros de la familia Phlebotominae con capacidad vectorial, y el brote epidmico ms austral se localiz en Bella Vista (Corrientes), en el ao 2003. Sin embargo, se han encontrado especies de Phlebotominae ms al sur, abarcando el territorio de hasta 12 provincias (11). El diagnstico de la leishmaniosis debe ser multidisciplinario; el estudio de esta parasitosis desde diferentes perspectivas es fundamental a fin de evitar su subdiagnstico. De esta manera se lograr minimizar el tiempo de espera hasta el diagnstico definitivo, lo que evitar consecuencias mayores debidas a la morbilidad propia de esta parasitosis, la que, en ocasiones, representa un peligro de muerte para el paciente.
Agradecimientos: Agradecemos al Dr Rosendo Storero y a la Dra Emilia Menso por la desinteresada colaboracin en la redaccin de este trabajo.

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REFERENCIAS
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Recibido: 20/10/09 Aceptado: 23/2/10