CETOACIDOSIS DIABETICA TRATAMIENTO EN URGENCIAS PEDIATRICAS

Elaboro: Dr. David Barreto. Intensivista Pediatra. CMN La Raza IMSS El artculo que a continuacin se describe es apoyado en guas y consensos internacionales de manejo de la cetoacidosis diabtica en nios (CAD) y tiene como objeto dar a conocer los puntos claves en su manejo apoyados siempre en la bibliografa internacional, no pretendiendo ser una revisin extenuante de la fisiopatologa. En un artculo posterior trataremos ms a fondo la complicacin mas grave de la CAD, el edema cerebral y su manejo en UCIP. Definicin bioqumica Se define como la presencia de acidosis metablica con un ph< 7.3 o una concentracin srica de bicarbonato menor de 15 mmol/L, glucosa srica >200 mg/dL (11mmol/L), cetonemia, glucosuria y cetonuria. Clasificacin de gravedad: Leve: pH venoso de 7.3 7.2 y bicarbonato < de 15 mmol/L Moderada: pH venoso de 7.2 7.1 y bicarbonato < 10 mmol/L Severa: pH venoso < de 7.1 y bicarbonato < 5 mmol/L Datos claves de la fisiopatologa. 1. La CAD es el resultado del dficit parcial o total de insulina. 2. La ausencia de insulina impedir que la glucosa entre a los tejidos insulina dependientes como son el msculo, rin, y tejido adiposo. 3. Esto ocasionara la secrecin de hormonas contrarreguladoras como son: glucagn, cortisol y hormona del crecimiento.. 4. Estas hormonas estimulan lipolisis y protelisis, formacin de cuerpos cetnicos como consecuencia de este metabolismo, gluconeognesis y glucogenolisis trayendo como consecuencia elevacin progresiva de la glucosa en sangre. 5. Esta elevacin de glucosa que es superior a 180mg/dL 220 mg/dL (umbral renal de glucosa) ocasiona uresis osmtica deshidratando al nio. 6. La produccin de cuerpos cetnicos por la necesidad de obtener energa a travs de lipolisis y gluconeogenesis provoca incremento masivo de ellos, formacin de hidrogeniones y disminucin progresiva de los buffers intravasculares como el bicarbonato condicionando acidosis metablica descompensada. 7. Los cetocidos actan como aniones no reabsorbibles que son excretados como sales de sodio y potasio lo que lleva a una deplecin incialmente de tales iones.

8. El estado hipertnico, asociado a la deshidratacin, la ausencia de insulina y en ltimo caso la acidosis metablica, ocasiona que el in potasio salga de la clula elevando sus niveles sanguneos. 9. La deshidratacin suele ser moderada al menos con una prdida ponderal del 10% del peso corporal. Presentacin clnica En nios pequeos pueden simular un cuadro diferente a la CAD, en ocasiones pueden llegar al servicio de urgencias con polipnea, con un cuadro infeccioso agregado sobretodo de vas urinarias, respiratorias, con ausencia de estertores o de ruidos respiratorios agregados mas deshidratacin de grado variable y alteraciones del estado de conciencia que pueden ir desde irritabilidad, estupor o inlcuso coma asociadas a un evento de deshidratacin de gravedad variable pero que con frecuencia es moderada. Siempre habr que hacer una anamesis extensa preguntando factores de riesgo como antecedentes familiares o el mismo antecedente de ser portador de diabetes mellitus tipo I. La presentacin mas clsica es un paciente que acude a urgencias con polipnea, en ausencia de patologa infecciosa pulmonar, con deshidratacin moderada grave, con antecedente previo de presentar polidipsia, poliuria y menos frecuente polifagia. Diagnstico Se realiza con la anamnesis y con los siguientes exmenes de laboratorio, en lactantes o nios pequeos en necesario una elevada sospecha clnica. Gasometra venosa: no se requiere gasometra arterial. Nos permite verificar el grado de acidosis, pCO2, pO2, bicarbonato, niveles de iones, lactato, glucosa y dficit de base. Glucosa y electrolitos: es necesario comprobar hiperglicemia para el diagnstico de CAD, la hiperglicemia afectara los nieveles de sodio en sangre as que habr que aplicar la frmula de sodio corregido por hiperglicemia: Por cada 100 mg/dL de elevacin de la glucosa el sodio disminuye 1.6 mEq/L Biometria hematica: la cetoacidosis diabtica se puede acompaar de hematocrito elevado, por la deshidratacin y leucocitosis, mas an si se acompaa por un proceso infeccioso. Formulas tiles durante el manejo Anion gap = Na (Cl + HCO3): normal is 12 2 (mmol/L) En la CAD habitualmente el anion Gap es entre 2030 mmol/L; anion gap >35 mmol/L sugiere acidosis lctica concomitante (E)

 Sodio corregido = Na medido + 2((glucosa en plasma 5.6)/5.6) (mmol/L) Osmolaridad efectiva= 2x(Na + K) + glucosa srica/18) Tratamiento. Recordar que el paciente con CAD es un paciente grave y por lo tanto deberemos seguir una secuencia ABC. A: no requiere de oxgeno a de no ser que se encuentre en choque hipovolmico, lo cul cada vez es ms raro. Medir oximetra de pulso y vigilar. B: aunque se encuentran con taquipnea importante, generalmente no hay obstruccin de la va respiratoria, debemos estar al pendiente de la probable fatiga del paciente o el deterioro del estado de conciencia, lo cul sucede con frecuencia cuando la administracin de lquidos IV es masiva, ocasionando edema cerebral. En ese caso estar indicada la Intubacin endotraqueal. C: Se requiere inmediatamente colocar al menos dos accesos venosos perifricos, en casos graves podra colocarse un acceso central perifrico por puncin o un catter central por tcnica de Seldinger modificada, seria til monitoreo en los casos graves por sistema Picco, de no contar con este sistema se podr acceder a una va central por acceso femoral. La incidencia trombosis de catteres centrales subclavios o yugulares es relativamente elevada. Verificar siempre su colocacin con una Rx de trax antes de iniciar soluciones endovenosas. La bibliografa tambin recomienda que durante la fase aguda de tratamiento y teniendo al paciente deshidratado se eviten en lo posible los accesos centrales en general para evitar trombosis venosas. Es posible en caso de lactantes con deshidratacin grave no poder canalizarlos en este caso estara indicado la colocacin de una osteoclisis. Monitorizacin: 1. Debe ser estricta y frecuente, al menos horaria durante las primeras 6-10 horas de manejo. 2. Monitorizar signos vitales horarios con presin arterial incluida. 3. Una vez colocado el catter venoso central y verificar su colocacin se puede medir presin venosa continua si se cuenta con el transductor o PVC por horario con columna de agua (pvcmetro). 4. La monitorizacin continua de ECG nos podr ofrecer alteraciones electrocardiogrficas secundarias a hiperkalemia o hipokalemia. 5. El examen de glucosa por destrostix ser horario. 6. La determinacin de electrolitos debe tener la frecuencia que el caso requiera, usualmente medimos gasometras venosas de forma horaria o cada dos horas con toma de electrolitos sricos horaria o cada dos horas de forma inicial mientras existan trastornos electrolticos y cada 4 6 horas si estos trastornos se han corregido. Evaluar cada caso en particular.

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La cuantificacin de uresis debe ser horaria, es frecuente que se requiera sonda foley para una adecuada cuantificacin. 8. El balance hdrico debe ser horario inicialmente. 9. La valoracin neurolgica debe ser horaria, la presencia de estupor, coma, disminucin aguda de la Escala de Coma de Glasgow, vmitos persistentes, cefalea intensa, nos harn pensar en edema cerebral y se proceder a asistir la va area mediante secuencia rpida de Intubacin. Con un adecuado tratamiento es poco probable que los pacientes ingresen a UCIP. Lquidos Endovenosos Cargas de solucin. (Concenso de la ESPE 2011, ISPAD 2009 y Diabetes Care 2006) 1. Calcular el sodio corregido 2. Administrar cargas de solucin salina al 0.9% o de Hartman a 10 mL 20 mL por kg en 1 a 2 horas. 3. No administrar cargas excesivas ya que la rehidratacin en poco tiempo en los pacientes con CAD se ha relacionado con edema cerebral y peor pronstico neurolgico. 4. Iniciar soluciones parenterales: 1. Usualmente la CAD se acompaa de una deshidratacin moderada con un dficit de 10% del peso corporal, este peso es de agua y electrolitos perdidos por la uresis tan elevada. 2. Se recomienda segn varias guas que el aporte de de lquidos de mantenimiento deber ser de 1.5 a 2 veces los lquidos administrados en 24 horas, con la finalidad de hidratar lentamente al paciente y evitar el edema cerebral. 3. Ejemplo: Paciente de 10 aos de edad con un peso de 26 Kg, que a su llegada en urgencias pesa 24 Kg habr perdido 2 Litros de lquido y un 7.7% de peso corporal. Estos 2 Litros debern reponerse en 48 horas y ministrar ademas las soluciones parenterales correspondientes para su peso en 24 horas. 4. Las soluciones parenterales que requiere el nio para 26Kg por el mtodo de Holliday Segar son de : 1620 mL para 24 horas, y de 3240 mL para 48 horas, si le administramos 2 cargas a 20 mL kg en las primeras 2 horas de tratamiento le habremos ministrado 520mL por cada carga y 1040 mL por las 2 cargas, mas 1000 mL diarios de dficit. Cargas (1040 mL) + 2000 mL del liquido de dficit calculado por la prdida de peso = 3040 mL Como podemos ver en el ejemplo, el lquido extra administrado en 48 horas corresponde casi al de mantenimiento por Holliday Segar por lo que lo sugerido por las guas de duplicar el aporte hdrico habitual sera lo correcto para nios menores de 30Kg, calculando los lquidos de mantenimiento por este mtodo y en 3000 mL por m2sc para los nios mayores de 1 m2sc.

Se sugiere dejar en caso de hipernatremia solucin inicial a base de cloruro de sodio al 0.45% o Ringer Lactato, una forma de evitar prdida de soluciones es dejar las indicaciones para 4 6 horas , de esa forma evitamos el desperdicio de solucin. Ejemplo anterior: Nio de 24 Kg a su llegada pero con un peso previo de 26 Kg conocido, sino se conoce se puede utilizar el peso con el que llega el paciente para calcular las soluciones de base. El nio de 26 Kg por Holliday Segar requiere de 1620 mL diarios si multiplicamos por 2 los requerimientos para 24 horas sern 3240 mL. Esta cantidad de lquido la dividimos para ministrar cada 4 horas: 3240/6 = 540 mL para cada 4 horas de solucin salina al 0.9% en caso de tener sodio normal o de Ringer lactato o solucin salina al 0.45% en caso de tener hipernatremia. La evidencia para el clculo de las soluciones es tipo E y esta descrita en las Guas de la ISPAD 2009 Agregar potasio a las soluciones de base 1. Esta descrito de demos usar potasio en las soluciones cuando: 2. En todos los casos cuando haya hipokalemia. 3. El potasio este en lmites normales y se haya iniciado insulina en infusin, siempre y cuando el paciente se encuentre orinando. 4. Tanto las Guas de ESPE 2011 y las de ISPAD en 2009 documentan que se debe inciar potasio como evidencia tipo A pero la administracin de potasio de acuerdo a niveles sricos del mismo lo clasifican como evidencia tipo E. 5. Se sugiere iniciar potasio a 40 mmoL por cada L de solucin calculada (Evidencia tipo E), en nuestro ejemplo anterior requerimos 540 mL para las primeras 4 horas del tratamiento, por lo que se requerirn: 540 mL/1000 mL x 40 = 21.6 mEq de potasio en ese volumen de solucin. 6. Los incrementos posteriores dependern del nivel de potasio srico incrementando o disminuyendo su aporte habitualmente entre 5 10 mEq mas o menos por cada litro de solucin calculada. 7. En la literatura se comenta que no se obtiene un efecto benfico agregar fosfato de potasio en las soluciones parenterales (evidencia tipo A), sin embargo si se considera en el siguiente cambio de soluciones o desde el primero e intercambiarlo con cloruro de potasio, no se puede aadir ambos a las soluciones iniciales porque se precipitan. El agregar fosfato a las soluciones puede condicionar hipocalcemia (C). Insulina en infusin 1. Es la piedra angular del tratamiento, la acidosis metablica jams se corregir si las clulas dependientes de insulina para metabolizar la glucosa no reciben la misma.

2. Es el nico tratamiento que puede romper el ciclo metablico de la formacin de los cetocidos. 3. Se recomienda iniciar a 0.1 Unidades por kg hora sin bolo inicial. 4. No disminuir mas de 100 mg/dL por hora los niveles de glucosa en sangre. 5. Al iniciar insulina mas terapia hdrica endovenosa (soluciones parenterales) la glucosa disminuir estrepitosamente en ocasiones, si este es el caso y disminuye mas de 100 mg/dL en la primer hora, se deber disminuir la velocidad de infusin a 0.05 UKg hora, por el contrario si disminuye menos de 50 mg/dL y la acidosis metablica y la hiperglicemia persisten deberemos de incrementar la velocidad de infusin de la insulina a 0.15 0.2 UKg hora y continuar con incrementos progresivos si es necesario. 6. Cuando la glucosa srica se encuentre entre 250mg/dL 300 mg/dL y la acidossi metablica persista, se deber agregar solucin glucosa al 5% en las soluciones parenterales 1:1, esto provocar un rebote inmediato de la glucosa con una nueva elevacin de la misma pero por NINGN MOTIVO deberemos suspender la infusin de la solucin con glucosa al 5% y deberemos mantener la infusin de la insulina al mismo rango previo, o incluso aumentarlo si es necesario hasta obtener niveles de glucosa por debajo de los 300 mg/dL. 7. Un error frecuente es la suspensin del aporte de glucosa cuando se presenta este rebote, pero con esta medida solo retrasaremos la entrada de glucosa a la clula y el que la acidosis metablica se perpete. 8. El bolo inicial de insulina se asocio a eventos de disminucin aguda de glucosa y de osmolaridad, e incremento en el riesgo de presentar edema cerebral. Deberemos de seguir esta ruta hasta: 1. Conseguir un pH mayor de 7.30 2. Bicarbonato > de 15 mEq/L 3. Anin gap normal. (12 +/- 2 ) En ocasiones estas metas no se consiguen con la solucin glucosa al 5% por lo que se deber agregar solucin glucosa al 10% 1:1 para continuar con el manejo, cada que incrementemos el aporte de glucosa se presentar nuevamente el rebote y deberemos mantenernos con el aporte constante de la misma mas la insulina hasta llegar a las metas comentadas. Uso de bicarbonato. Diabates Care 2006 1. Una de las mas grandes controversias en el manejo de la CAD. 2. El uso de bicarbonato endovenoso seguramente mejorar la acidosis metablica del paciente pero este efecto solo producir el fenmeno conocido como acidosis intracelular paradjica ya que el medio intracelular tarda mas tiempo en regular su pH, este efecto incrementa el riesgo de edema cerebral en los pacientes con CAD. 3. Un adecuado tratamiento de lquidos e insulina corregir la acidosis metablica (Evidencia Tipo A). 4. Casos en los que se pudiera considerar el uso de bicarbonato: acidosis persistente con pH menor a 6.9 a pesar del ADECUADO manejo de lquidos e insulina, evidencia de

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inotropimso negativo, vasodilatacin sistmica hiperkalemia persistente con riesgo para la vida. Administrar bicarbonato de sodio 1 -2 mEq/L en 60 minutos, habitualmente diluido en agua inyectable desde 1:1 y hasta 1:5 (Bicarbonato/ABD).

Cuando iniciamos lquidos por va enteral? La mejor forma de continuar la rehidratacin es por la va enteral esta deber iniciarse tan pronto el paciente haya mejorado en su estado neurolgico, la acidosis metablica se este corrigiendo y an en presencia de cetonemia y cetonuria puede empezar a ingerir agua, se deber llevar acabo una adecuada cuantificacin del aporte por va oral y disminuir progresivamente el aporte por va endovenosa. Si llegara a presentar vmitos, suspendemos temporalmente el reinicio de la va enteral. Cuando termina la infusin de insulina? Al obtener las metas de ph> 7.30, bicarbonato > 15 mEq/L y anin gap normal o muy cerca de lo normal deberemos de iniciar dieta calculada por requerimientos habituales, podemos utilizar el principio de Hollidar Segar para calcular la misma y ofrecer dos quintos de sus requerimientos como desayuno, dos quintos como comida y un quinto mas como cena, se acepta dar dos colaciones entre desayuno y comida y entre comida y cena que no superen el 10% de sus necesidades calricas. La insulina subcutnea se administrara 30 minutos antes de los alimentos si es insulina de accin rpida o 2 horas antes de los mismos si es intermedia. Y la infusin de insulina habitualmente se suspende dos horas despus de iniciar el esquema subcutneo. Una vez cumplido este tiempo se iniciara con la dieta, vigilando destrostix pre y postprandiales. Esquemas de insulina subcutnea: Diabetes care 2006 1. En lactantes y nios: dosis total de insulina (DTI) calcularla desde 0.7 1 unidades internacionales por kg de peso. 2. En adolescentes: dosis total de insulina (DTI) calcularla desde 1 1.2 unidades internacionales por kg de peso Primer esquema: 1. En el desayuno: 2/3 de la dosis total de insulina, administrarla con 1/3 de insulina rpida y 2/3 de insulina intermedia 2. En la comida: un tercio y hasta un medio del resto de la DTI calculada como insulina de accin rpida. 3. En la cena: desde un medio y hasta dos tercios del resto de la DTI como insulina de accin intermedia. Esquema alternativo:

1. En la maana en el desayuno: la mitad de la DTI como insulina glargina. 2. El resto de las dosis administrarlas de acuerdo al nmero de comidas restantes durante el da. Si son 4 comidas administrar 25% de la DTI en cada una de ellas. En un post posterior comentaremos el tratamiento de las complicaciones de la CAD y su manejo, haciendo especial nfasis en el edema cereberal. Bibliografa 1. Dunger DB. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004;89:188194 2. Joshep W. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118 133 3.Joshep W. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. Diabtes care, Volumen 29, Numero 5, Mayo 2006. 4. Said Al Hanshi. Insulin infused at 0.05 versus 0.1 units/kg/hr in children admitted to intensive care with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 2 5. Toledo JD, Modesto V, Peinador M, et al: Sodium concentration in rehydration fluids for children with ketoacidotic diabetes: Effect on serum sodium concentration. J Pediatr 2009; 154:895900 6. Ellen K Barrios. Current Variability of Clinical Practice Management of Pediatric Diabetic Ketoacidosis in Illinois Pediatric Emergency Departments. Pediatr Emer Care 2012;28: 1307 1313 7. Kimura, Dai. Admission and Treatment Factors Associated With the Duration of Acidosis in Children With Diabetic Ketoacidosis. Pediatr Emer Care 2012;28: 1302-1316 8. Agus MS, Wolfsdorf JI. Diabetic ketoacidosis in children. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1147 1163