Biopsia est ereot xica de lesiones int racraneales. Revisin del t ema.

1Gerardo Lpez Flores, 2 Erick Guerra Figueredo, 3 Ram ses Fernandez M elo, 4 Wilbert o Bouza M olina, 5 Brbara Est upian,6 Jos Jordn
1 Doct or en medicina, Especializada de 2do. grado en Neurociruga. Prof . inst ruct or de Neurologa del ISCM , Prof adjunt o en la ELACM . Cent ro Int ernacional de Rest auracin Neurologa, La Habana Cuba. 2 Lic. en Fisica Nuclear, Especialist a en Sist emas de Comput acin, Cent ro Int ernacional de Rest auracin Neurologa, La Habana Cuba. 3 Doct or en M edicina, Resident e de 2do ao en Neurociruga Cent ro Int ernacional de Rest auracin Neurolgica, La Habana Cuba. 4 Doct or en M edicina, Especialist a de 1er Grado en Neurociruga Cent ro Int ernacional de Rest auracin Neurolgica, La Habana Cuba. 5 Doct or en M edicina, Especialist a de 1er Grado en Anat oma Pat olgica Cent ro Int ernacional de Rest auracin Neurolgica, La Habana Cuba. 6 Doct or en M edicina, Especialist a de 1er Grado en Imagenologa M dica Cent ro de Invest igaciones M dicoQuirrgicas, La Habana Cuba

RESUM EN In t ro d u cci n . Las est rat egias t eraput icas en las lesiones expansivas int racraneales son ms ef ect ivas cuando se basan en diagnst icos histopatolgicas ms que en hallazgos clnicos y radiolgicos. El desarrollo de la neuroimagenologa, la creacin de so f t w ares cada vez ms verst iles y ef icient es han hecho de est a t cnica un pro ced imient o exact o y seguro para el diagnst ico de lesiones pequeas localizadas prof undament e. Ob j et i vo s. Revisar las indicaciones f undament ales de est a t cnica de diagnst ico, describir la met odologa general para la realizacin de la misma y conocer las principales complicaciones, describiendo los aspect os t cnicos esenciales para evitarlas. Co n cl u si o n es. La biopsia est ereotxica en las condiciones act uales es un mt odo de diagnst ico f cil y seguro, con un ndice de complicaciones mnimos, pero el ref inamient o en las indicaciones y el conocimient o met odolgico de la t cnica es de vit al import ancia para evit ar result ados cat ast rf icos en manos poco experiment adas. Palabras claves: Biopsia est ereot xica , Tcnicas est ereot xicas, Guia por imagen, Tumores cerebrales, Diagnst ico hist opat olgico.
Neurociencia 2001; 2(1):14-23

t ion of crecent ly versat ile and ef f icient sof t w ares have t ransformed st erotactic t echniques int o precise and saf e pro ced u res f or diagnosis of small deeply localized brain lesions. Ob j ect i ves. Review t he f undamental indicat ions of this diagnosis t echnique, describe the general met hodology f or it s realizat ion and know it s main complicat ions, enf asizing t he essent ial t echnical aspect s t o avoid t hose complicat ions. Co n cl u si o n s. St ereo t h act i c biopsy in current condit ions is an easy and saf e diagnost ic pro ced u re wit h minimal complicat ions, but t he ref inement in indicat ions and t he met hodological knowledge of t he t echnique is of vit al i m p o rt ance t o avoid cat astrophic result s in less exp ert ised hands. Key w ords: St ereot axic t echniques guide by imaging, brain t umours, hyst opat hologic diagnosis
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INTRODUCCIN El t rat amient o de las lesiones expansivas int racraneales es ms ef ect ivo cuando se basa en diagnst icos hist opat olgicas ms que en hallazgos clnicos y radiolgicos solament e. El 10% de las lesiones biopsiadas en varias series realizadas por Bosch en 1980, f ueron lesiones no t umorales. Apuzzo y Sabshin en 1983 report aron el 25% de las biopsias realizadas como lesiones no t umorales. Por lo t ant o, la obt encin de t ejido para el anlisis es de primordial import ancia para guiar el t rat amient o y prevenir int ervenciones innecesarias. Ya desde f inales de la dcada de los 60s y principios de los 70s, la biopsia por est ereot axia const it ua un mt odo ef ect ivo y seguro para el diagnst ico de diversas lesiones cerebrales1,2,3 prof undas localizadas en ganglios basales, t lamo y f osa post erior, llegando en la act ualidad a realizarse de f orma ms

ABSTRACT In t ro d u ct i o n . Therapeut ic t echniques f or expansive int racranial lesions are more ef f ect i ve w hen t hey are based in hyst opat hological diagnosis rat her than in clinical or radiological diagnosis. The development of neuro i m ag en o l o g y, t he creaCorrespondencia y Reimpresos: Dr. Gerardo Lpez Flores Especialist a de 2do. grado en Neurociruga. Av. 25 No. 15805 e/158 y 160, Playa, C.P. 11300 Ciudad de la Habana, Cuba e-mail: gerardo@ neuro.sld.cu

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sencilla bajo la gua de imgenes de la Tomograf ia Axial Comput arizada (TAC), Resonancia M agnt ica (RM ) y Angiograf a cerebral. Con est e recurso, es cada vez ms raro el t rat amient o emprico de lesiones sin diagnst ico hist opat olgico. La biopsia est ereot xica guiada por TAC y RM es considerada act ualment e como un procedimient o exact o y seguro, pues se obt iene diagnst ico posit ivo ent re el 91 y el 98 % de los casos6, 7, 8, 9, 10, 11,12. Por ot ro lado, est a t cnica de menor riesgo por su poca invasividad, reduce el t iempo quirrgico y de est ancia hospit alaria, por lo que of rece vent ajas en relacin a la creaneot oma esplorat oria para el diagnst ico de diversas lesiones cerebrales, principalment e las pequeas y de localizacin prof unda. Est e art culo cent ra la at encin en una revi si n de los aspect os t ericos y prct icos ms rel evant es en la seleccin del pacient e, la met odologa para la realizacin de la biopsia , sus complicaciones y cmo evit arlas. OBJETIVOS: 1. Obt ener muest ras de t ejido para diagnst ico. a) En algunas lesiones (por ejemplo met st asis) el diagnst ico se obt iene con una sola muest ra. b) En los t umores gliales se requieren varias muest ras para obt ener un diagnst ico seguro y una adecuada est rat if icacin de su grado de malignidad. 2. Est ablecer los lmit es de la lesin. a) Se t oman muest ras a lo largo de la t rayect oria hast a obt ener t ejido normal si no hay riesgos para el pacient e. b) En los t umores gliales con el objet ivo de obt ener y est ablecer los lugares de mayor inf ilt racin se realiza t oma de muest ras seriadas. ASPECTOS GENERALES Normas generales para la realizacin de la biopsia1,4,5,6,7:

Realizacin de la biopsia en el quirf ano, evit ando de est a f orma inf ecciones y ot ras complicaciones. La biopsia debe ser llevada a cabo bajo anest esia local. Slo se realizar con anest esia general en caso de nios pequeos u ot ras excepciona les circunst ancias. Conf irmacin pat olgica int raoperat oria del objet ivo; en est e punt o debemos enf at izar que la int errelacin ent re pat logo y neurocirujano es f undament al para conseguir diagnst icos precisos. Observacin post operat oria de los enf ermos al menos durant e 48 horas a f in de det ect ar oport unament e complicaciones secundarias.

La f orma pt ima de realizar biopsias seriadas es a t ravs de la seleccin de la regin de int ers con la conf ormacin de t odo el volumen provenient e de imgenes de TAC o RM f undament alment e y en una comput adora. Por est e mt odo se puede def inir la f orma, orient acin y geomet ra, as como la est rat egia a seguir, t rat ando de opt imizar el proceso de t oma de biopsias inclusive mediant e una sola t rayect oria 8, 9, 10,11 . At endiendo a la f orma, la localizacin y el t amao de la lesin, se pueden realizar de f orma seriada 2 o ms t omas de muest ras, con int ervalos de 3 a 10 mm ent re ellas (Figura 1). Con el objet ivo de minimizar el nmero de t rayect orias, algunos aut ores han propuest o mt odos analt icos y geomt ricos de realizar el abordaje para obt ener muest ras de dif erent es lugares en un solo t rayect o 10,11.

Figura 1

Localizacin previa de las lesiones en imgenes de TAC, RM , Tomograf a por Emisin de Fot n nico (SPECT) o Tomograf a por Emisin de Posit rones (PET), mediant e t cnicas est ereot xicas. En aquellas lesiones que se sospeche sean de est irpe vascular o t engan una gran vascularizacin, se debe realizar una angiograf a.

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M ediant e est a t cnica, el t ejido deseado se puede obt ener con 1 mm de precisin en un f oco de hast a 3 mm de dimet ro, posibilit ando la decisin del t rat amient o de f orma inmediat a si se comprueba la presencia de lesin inf lamat oria, hemorrgica, necrosis f ocal, enf ermedad degenerat iva o enf ermedad sist mica. SELECCIN DEL PACIENTE. Los crit erios empleados para seleccionar a los enf ermos que se somet ern a dicho procedimient o son 1,2,3:

en el moment o de la t oma de muest ras. Adems, hay que t ener en cuent a que el lquido ext rado es t ambin mat erial para cit ologa. INSTRUM ENTACIN PARA LA REALIZACIN DE BIOPSIAS Exist e un inst rument o bsico paras la realizacin de biopsias: la cnula de biopsia. En la act ualidad son t res sus variant es ms ut ilizadas: 1. Cnula de biopsia con copa en f rceps12. 2. Cnula de Backlund 13. 3. Cnula Sedan o de vent ana14. La cnula en f rceps es una adapt acin de las ut ilizadas para broncoscopa en Pediat ra. En la prct ica se int roduce de f orma cerrada, se abre y se gira 90 grados, se cierra y se saca cuidadosament e. Cualquier resist encia puede ser indicio de haber engrapado un vaso. En ese caso se sugiere realizar t odo el proceso a la inversa. Su mayor desvent aja es que las muest ras obt enidas son muy pequeas para realizar la cit ologa t ransoperat oria, pero act ualment e exist en algunas cnulas modificadas con un dimet ro mayor. El inst rument al ideado por Backlund, es un conjunt o de cnula y espiral de aproximadament e 1 cm de largo, los cuales t rabajan en rot acin cont raria una con respect o al ot ro. Se obt ienen buenas muest ras, pero se ha demost rado que con est e t ipo de inst rument o la probabilidad de provocar dao a los vasos es mayor, por lo que se increment a la posibilidad de hemorragia. Su uso no es recomendado en lesiones vascularizadas o cercanas a vasos o a la piamadre. La cnula Sedan es la ms ut ilizada de las t res, pues su sist ema de vent ana permit e obt ener muest ras voluminosas para cit ologa. En algunas zonas cercanas a vasos import ant es, no se recomienda su ut ilizacin, aunque en la act ualidad se han ideado dif erent es variant es y t amaos de est e t ipo de cnula. Adems, para su ut ilizacin en ciert as localizaciones (ver abajo) se recomienda colocar la vent ana en det ermina direccin. M TODO PARA LA REALIZACIN DE LA BIOPSIA ESTEREOTXICA La biopsia est ereot xica requiere de varios pasos llevados a cabo con cuidado para disminuir al mximo las complicaciones y secuelas que puedan producirse. Ent re ellos se encuent ran:

En f ermos con lesiones cuyo acceso quirrgico se haya considerado dif cil y posiblemente ineficaz. Lesiones sit uadas en zonas cuya reseccin conlleve un df icit neurolgico residual import ant e y en las que se sospeche que dicha reseccin no cont ribuya de manera signif icat iva a la curacin del enf ermo. Aquellos que posean import ant es cont raindicaciones mdicas para ser int ervenidos mediant e craneot oma y en los que dicho procedimient o se aplique pref erent ement e con crit erios diagnst icos. En t odos los casos en los que se ha pret endido diagnost icar una lesin y el procedimient o quirrgico abiert o no of reca posibilidades de mejora o curacin. En los pacient es con lesiones cuyo diagnst ico hist olgico puede variar el manejo t eraput ico post erior.

Ent re las cont raindicaciones se encuent ran lesiones que present an un import ant e component e vascular. Ant e t ales circunst ancias el est udio art eriogrf ico, previo a la biopsia, es la indicacin, de ser posible bajo condiciones est ereot xicas. En la act ualidad, la resonancia magnt ica proporciona la inf ormacin necesaria acerca de la vascularizacin y slo excepcionalment e se requiere de la realizacin de art eriograf a previa al procedimient o. Ot ro crit erio para descart ar algunos casos ha si do la localizacin anat mica de las lesiones, principalment e aquellas que se encuent ran en la cisura de Silvio, en el seno cavernoso o ent re las grandes venas cerebrales, por el peligro de hemorragia. En las lesiones qust icas est e procedimient o puede ser diagnst ico y t eraput ico. Se recomien da en est os casos realizar t oma de muest ras en aquellas zonas pat olgicas ident if icadas en la TAC o RM , y post erior a ello, realizar la evacuacin del quist e para evit ar dist orsionar la zona de biopsia
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Figura 2

Figura 3

1. Anest esia: De f orma habit ual est e procedimient o se realiza con anest esia local. 2. Colocacin del marco o anillo est ereot xico: Previa anest esia local se realiza la colocacin y ajust e del marco, mediant e cuat ro t ornillos que lo f ijan al crneo de acuerdo a diversas ref erencias anat micas: la lnea orbit o-meat al, la lnea int erauricular y la lnea sagit al. Los sist emas est eot xicos ms verst iles of recen la posibilidad de realizar abordajes por encima y por debajo del anillo lo que se t iene en cuent a en el moment o de f ijarlo a la cabeza. Los t ornillos no deben coincidir t opogrf icament e con el cort e t omogrf ico que incluye la lesin, pues a pesar de que la mayora de los sist emas est ereot xicos ut ilizan t ornillos de t it anio o carbn, siempre crean un mnimo de art ef act os en las imgenes. (Figura 2) 3. Adquisicin de la imagen: Despus de colocado el marco, el pacient e es t rasladado hacia la Unidad de Radiologa. Exist e un adapt ador que garant iza la f ijacin del marco est ereot xico a la camilla del t omgraf o. Al marco est erot xico se une un sist ema de localizacin est ereot xica que usualment e consist e en nueve barras de cobre en f orma de N sit uadas al f rent e y a ambos lados de la cabeza del pacient e, y que crean 9 marcas de ref erencia en cada cort e t omogrf ico, lo que posibilit a calcular las coordenadas para cada punt o dent ro del crneo (Figura 3). En el t omgraf o se realizar un t opograma inicial y cort es de 2 a 5 mm despus de administ rar cont rast e por va endovenosa para orient ar la realizacin de cort es en t oda el rea

t umoral. La imagen de RM y la angiograf ia se obt ienen con met odologas generales parecidas, slo que ut ilizando sist emas de ref erencia adecuados para cada t ipo de imagen. 4. Planif icacin quirrgica aut omat izada: Se realiza ut ilizando el Sist ema de Planeamient o Quirrgico que posibilit a ef ect uar el clculo de las coordenadas y t rayect orias (Figura 4). Adems se pueden ef ect uar reconst rucciones en t odos los ngulos y planos posibles. Con el uso de est e sof t w are se pueden delimit ar los bordes del t umor previament e def inidos por el cirujano en cada uno de los cort es o en una reconst ruccin del t umor y det erminar su volumen. Figura 4

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Figura 5

Cuando las biopsias se desean obtener en el rea de la convexidad o debajo de la nsula es mejor orientar la vent ana hacia la regin medial. Cuando las biopsias son t omadas en la regin ant erior de los ganglios basales en la zona de la art eria cerebral media, la vent ana de la cnula es mejor orient arla hacia arriba o hacia abajo pero nunca medial o lat eral. Pueden aparecer algunos problemas relacionados con la t oma de muest ra o con el paso a t ravs del parnquima, como son: Hemorragia: En est e caso no se debe sacar la cnula, para darle una va de escape o salida a la sangre. Es preciso evit ar que se bloquee la cnula mient ras sangre el vaso, debindose para ello, lavar la cnula con solucin salina (f ra) y esperar no menos de 20 minut os. Segn el Prof esor P. Kelly, los hemat omas en el lecho de las biopsias generalment e ceden ant es de que se realice la craneot oma y se llegue al lugar del hemat oma 16. Convulsiones: Si exist e est a posibilidad, se deben suminist rar niveles t erapet icos de algn ant iconvulsant e. Se debe ext raer inmediat ament e la cnula.

5. Procedimiento Quirrg i co : Ut ilizacin del inst rument al de biopsia. Previa anest esia local se realizar un pequeo t rpano en el lugar det erm inado por la planificacin quirrgica (Figura 5). Para la realizacin de la int ervencin estereo t xica diagnst ica, se det erminarn en el planeamient o pre-quirgico varias t rayect orias, t omando muestras de reas hipodensas def inidas por la TAC, y regiones donde aument e la capt acin de contraste. Igualmente cuando se ut iliza la gua por imagen de RM , y de acuerdo a las caract erst icas imagenolgicas de la lesin, se toman muestras de las regiones hipo e hiperintensas con o sin captacin de contraste paramagnt ico. Las muestras sern t omadas a int ervalos de 2 a 4 mm, con un promedio de 6 muestras por cada procedimient o pract icado. Es vlido aclarar que pueden ef ectuarse posibles modificaciones en esta metodologa de acuerdo a las caract erst icas de cada paciente. Con las muest ras t omadas se realizar el est udio cit olgico trans-operat orio, as como exmenes hist olgicos e inmunohist oqumicos. ALGUNOS ASPECTOS TCNICOS DE LA TOM A DE LA M UESTRA En la t oma de muest ra se deben t ener algunas precauciones relacionadas con la vent ana de la cnula Sedan:
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COM PLICACIONES DE LA BIOPSIA ESTEREOTXICA A pesar de sus vent ajas, la biopsia por est ereot axia no est exent a de complicaciones, dent ro de las cuales la ms t emida es la hemorragia en el lecho de la biopsia o durant e el t rayect o.1 principalment e en caso de angiomas cavernosos o t umores muy vascularizados. Una adecuada evaluacin preoperat oria mediant e RM o art eriograf a disminuye la probabilidad de ocurrencia del hemat oma. Ot ra de las complicaciones es el empeoramient o del df icit neurolgico debido al edema en el lugar de la biopsia. La pat ognesis de est e f enmeno es an oscura, pero se piensa que se debe al cambio de presiones que puede ocurrir por la manipulacin en dif erent es regiones. En la Tabla 1 se present an varias series report adas en la lit erat ura en las que se puede observar que la complicacin ms f recuent e es la hemorragia, sin embargo la mort alidad es un hecho raro. En 2941 pacient es t rat ados con biopsia, solament e el 0,6% muri. En la act ualidad, la biopsia est ereot xica de la f osa post erior, t ambin est siendo realizada con

Tabla 1. Complicaciones y mortalidad reportada en estudios de biopsias estereotxicas. Las cifras entre parntesis representan los porcientos correspondientes.
Autor (ao) Bibl No. Pac. Hemorragia Sint Asint. Dficit sin Hemorr. 5 (0,9) 1 (0,4) 3 (2,5) 1 (0,2) 5 (1,4) 1 (0,3) 6 (0,5) Con vuls. Infeccin Misc. Morbili- Mortalidad dad

Kelly (1991) Blauuw (1988) Lunsford (1988) Nizuma (198 Apuzzo (1987) Levin (1985) Scerrati (1984) Sedan (1984) Lobato (1982) Edner (1981) Bosch (1980) Ostertag (1980) Total

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

547 243 240 121 500 88 68 318 109 345 60 302 941

5 (0,9) 3 (1,2) 5 (2,0) 2 (0,4) 1 (1,1) 2 (2,9) 11 (3,5) 1 (0,9) 5 (1,4) 9 (2,9) 44 (1,5)

3 (1,3) 5 (4,1) 3 (3,4) 11 (0,4 )

6 (1,1) 6 (2,5) 1 (0,2) 13 (0,4)

2 (0,8) 1 (0,2) 2 (0,6) 5 (0,2)

1 (0,4) 1 (0,8) -

2 (0,6) 4 (0,1)

6 (2,9) 10 (4,1) 11 (4,6) 8 (6,6) 5 (1) 4 (4,5) 2 (2,9) 15 (4,7) 10 (2,9) 2 (3,3) 10 (3,3) 92 (3,1)

2 (0,3) 1 (0,4 1 (0,2) 1 (1,5) 2 (0,6) 1 (0,9) 3 (0,9) 7 (2,3) 19 (0,6)

gran f recuencia. En la Tabla 2 se muest ran las principales complicaciones de las biopsias de f osa post erior publicadas en 6 series de est udios, procedimient o que t ambin t iene una baja mort alidad, aunque la morbilidad report ada es del 10.5% y se debe f undament alment e a df icit s de los nervios craneales y la marcha. Las complicaciones de la biopsia (y en general de los procedimient os est ereot xicos) pueden aparecer por la manipulacin o por la f orma de abordaje.34 CM O EVITAR COM PLICACIONES EN EL PROCESO DE LA REALIZACIN DE LA BIOPSIA ESTEREOTXICA 1. Hemorragia. a) Epidural. i) Verif icar el buen f renado del drill . ii) Evit ar ngulos oblicuos de ent rada. iii) Ejecut ar la penet racin dural rpido.

Tabla 2. Complicaciones de la biopsia estereotxica en fosa posterior. Las cifras entre parntesis representan los porcientos correspondientes. Aut or (ao) Gut hrie (1989) Giunt a (1989) Frank (1988) Franzini (1988) Hood (1986) Galanda (1984) Tot al Bibl No. Pac 4 35 33 45 14 12 143 M orbilidad 4 (8,6) 7 (21) 2 (4,4) 1 (7) 15 (10,5) M ort alidad 1 (3) 1 (0,7)

28 29 30 31 32 33

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b) Subdural. i) Evit ar la biopsia cort ical si es posible. ii) Realizar el agujero de t rpano de mayor dimet ro sobre la lesin, si se necesit a una biopsia cort ical. iii) Usar un agujero de t rpano convencional si el espacio subaracnoideo es suf icient e. c) Int raparenquimat oso. i) Verif icar la coagulacin sangunea del pacient e ant es de la operacin. ii) Evit ar t rayect orias largas. iii) Evit ar penet raciones mlt iples. iv) Evit ar las regiones de la cisura de Silvio e insular. d) Int ravent ricular o int racavit ario. i) Evit ar la biopsia de superf icies ependimarias. ii) Evit ar el paso a t ravs de los vent rculos. iii) Evitar t omar la biopsia de paredes qusticas. e) Int ralesin. i) Evaluar cuidadosament e en el est udio preoperat orio que no sea una lesin de t ipo vascular. ii) Evit ar el exceso de biopsias. iii) Evit ar penet raciones mlt iples. iv) Reinsert ar la cnula para t aponear la hemorragia. f ) Perilesin. i) Evitar la biopsia en la cpsula potencialmente vascular o en el lmite lesin-tejido. ii) Biopsiar el cent ro de la lesin si es slida. 2. Dficit sin hemorragia. a) Usar est ereoides en la preparacin preoperat oria. b Verif icar la est abilidad de los sist emas anest sicos. c) Revisar correct ament e el inst rument al de biopsia. d) Evit ar la manipulacin excesiva. 3. Convulsiones. a) Realizar niveles de los medicament os ant iconvulsivant es ut ilizados. b) Evit ar la regin rolndica o peri-rolndica como puert a de ent rada. 4. Biopsia fallida. a) Preparar el mat erial para diagnst ico escrupulosament e. b) Ut ilizar cor rect ament e la inf ormacin imagenolgica. c) Usar el cont rast e suf icient e para visualizar en las imgenes las lesiones de bajo int ercambio.
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d) Det erminar correct ament e el rea blanco. e) Evit ar la lesin necrt ica cent ral como nica muest ra de biopsia. f ) Revisar el instrumental y su correcta colocacin. g) No t erminar el est udio hast a que se logre por part e del pat logo un result ado sat isf act orio. h) Evit ar el desplazamient o del marco est ereot xico. i) Evit ar las dist orsiones del inst rument al est ereot xico. 5. Infeccin. a) M ant ener las condiciones de est erilidad. b) Irrigar const ant ement e el lugar de ent rada. c) Evit ar las cavidades areas y los senos paranasales para la colocacin de las punt as de f ijacin o para el lugar del t rpano. 6. Artefactos producidos por las puntas. a) Realizar un est udio preoperat orio para decidir el lugar de la colocacin de las punt as de f ijacin. b) Af eit ar la cabeza del pacient e para la correct a correlacin ent re el lugar de la lesin y la colocacin de las punt as de f ijacin. 7. M ovimientos del marco. a) Evit ar reajust es en la colocacin del marco despus de realizados los est udio imagenolgicos. Figura 6

b) Evit ar el reajust e para la colocacin en la mesa de operaciones. c) Verif icar la correct a penet racin de las punt as de f ijacin.

Figura 7

BIOPSIA ESTEREOTXICA Y LOCALIZACIN DE LAS LESIONES

LESIONES FRONTALES Exist en muchas f ormas de abordar lesiones f ront ales. Las lesiones prof undas ubicadas en el lbulo f ront al deben ser abordadas a t ravs de la sut ura coronal en direccin supero-inf erior (Figura 6). Las venas puent es f ront ales pueden ser evit adas de esa f orma. LESIONESPARIETALES Las lesiones prof undas en el lbulo pariet al deben ser biopsiadas ut ilizando una t rayect oria ant ero-post erior realizndola de f orma t ransaxial con el pacient e en posicin supina (Figura 7a). Sin embargo, en las lesiones pariet ales superf iciales, el surco cent ral no debe ser at ravesado y en est e caso se debe ut ilizar una t rayect oria post ero-ant erior con el pacient e en posicin prona (Figura 7b). En presencia de lesiones gliales ext ensas que llegan hast a el cuerpo calloso, la t rayect oria puede ser axial-oblicua post ero-lat eral en direccin ant eromedial (Figura 7c).

LESIONES DE LA REGIN PINEAL El mayor riesgo es la hemorragia debido a la gran confluencia de diferent es vasos en esa reg i n . Se realizan las t rayectorias lateral y ant erior con la vent ana de la cnula dirigida hacia adelant e con el f in de evit ar dao de la vena cerebelosa precen t r al Figura 8

LESIONES TEM PORALES Se biopsiarn con t rayect oria axial o paraaxial lat ero-medial en las lesiones ant eromediales (Figura 8a). En las lesiones post eriores (mesiales) es mejor orient ar la gua en direccin axial post ero-ant erior con el pacient e en posicin prona. El punt o de ent rada en la regin occipit al es pariet ooccipit al (Figura 8b). En la regin mesial cent rot emporal se puede realizar la biopsia a t ravs de la cisura de Silvio ut ilizando la va coronal (Figura 8c). LESIONES EN GANGLIOS BASALES Y TALLO CEREBRAL Las lesiones en caudado, put amen y globus plidus se biopsian ut ilizando una t rayect oria superoinf erior a t ravs de la sut ura coronal (Figura 9a). Las lesiones t almicas y del t allo cerebral t ambin pueden ut ilizar esa va de acceso. En las lesiones post eriores se puede ut ilizar la va pariet o-occipit al (Figura 9b).
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Figura 9

En el abordaje t ransf ront al seleccionaremos el punt o de ent rada por delant e de la sut ura coronal, at ravesando el vent rculo lat eral en un rea relat ivament e desprovist a de vasos piales. Para el abordaje t ranscerebeloso el pacient e se coloca en posicin prona, realizndose un abordaje suboccipit alt ranscerebeloso (Figura 11). CONCLUSIONES La biopsia est ereot xica descrit a en est e art culo, es una metodologa que pro p o rciona un alto nivel diagnstico con una morbilidad muy baja. Hay que mencionar que el 15% de los pacient es diagnost icados por est e mtodo con supuest as lesiones t umorales han sido lesiones no neoplsicas, lo que indica el valor de est e pro ced i m i en t o 16,20. En muchos pacient es con lesiones prof undas imagenolgicament e int erpret adas como t umor, la t ercera parte resultan ser lesiones de diferen t e etiologa, para las cuales exist en ot ros t ipos de t rat amiento. Por ejemplo, una lesin pro f u n d a con gran ref o rzamient o en la TAC y una zona hipodensa en el centro, generalment e es int erpret ada como un t umor met ast sico o un glioma, sin em b argo, puede t rat arse de un absceso int racraneal que luce de manera similar en las imgenes y podra ser errneament e manejado mediant e radiot erapia con result ados t rgicos. El llegar a un diagnstico histolgico, especialmente en t umores gliales, es una ayuda de inest imable valor, porque a part ir de ello se puede decidir el t ratamiento a seguir. Est bien demost rado que una efect ividad del 9-98 % en el est ablecimiento de un diagnstico histolgico, con una morbilidad del 0-4 % , coloca a la biopsia est ereot xica en un lugar dest acado ent re los mt odos de diagnstico ut ilizados en neuro ci ruga y oncologa.

y de la art eria coroidea post ero-medial (Figura 10). Generalment e se realiza una sola t oma de biopsia. LESIONES HIPOTALM ICAS Y REGIN SUPRASELAR Igual que en t lamo se puede ut ilizar una t rayect oria supero-inf erior. El mayor riesgo es el dao a algn vaso del polgono de Willis, pero af ort unadament e se observan bien en una angio-CT. En est os casos es recomendable ut ilizar cnulas con vent anas de 5 mm. LESIONES DEL TALLO CEREBRAL (M ETODOLOGA DE KELLY) Para lesiones del mesencf alo y la regin rost ral del puent e se usar la va t ransf ront al, mient ras que para las lesiones caudales lat erales del puent e se usa la va t ranscerebelosa.

Figura 10

Figura 11

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