PROSTATECTOMA SUPRAPBICA

PREPARACIN PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida quirrgica al ser una ciruga contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. Se coloca una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la ciruga.

TCNICA QUIRRGICA
Incisin de la piel con bistur de hoja y el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia muscular. Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en funcin de la incisin realizada. Se rechaza a los rectos lateralmente (accediendo por su lnea alba) y se abre la fascia transversalis con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido ceflico. Sobre dos paos humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschak) rechazando en sentido craneal la reflexin peritoneal y los tejidos perivesicales lateralmente y hacia abajo (Fig. 2). Se colocan dos suturas de referencia en la pared vesical proximales al cuello vesical. Se incide la vejiga con bistur elctrico, aspirando su contenido (Fig. 3). Se prolonga la incisin, desgarrando suavemente con los dedos ndices. Se coloca entonces un retractor de vejiga de tres ramas, o se elevan las paredes y cpula vesical para introducir las ramas del separador previamente colocado.

POSICIN DEL PACIENTE Y VA DE ACCESO

Posicin: Decbito supino con la mesa en flexin ligera para elevar la pelvis (hiperextensin con piernas levemente separadas) y leve posicin de Trendelemburg (Fig. 1) Va de acceso: Incisin media (laparotoma infraumbilical media) o incisin de Pfannenstiel.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3
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 Se debe revisar la vejiga para extraer una cua (Fig. 5). Se debe deslizar el las litiasis existentes. Se revisa y paldedo suavemente de forma lateral y pa el cuello vesical y se identifican los hacia ambos lados. Posteriormente se meatos ureterales. Se referencian amdebe liberar cada lbulo lateralmenbos orificios colocando dos catteres te, continuando por la cara posterior ureterales. y finalizando en el lbulo medio. La diseccin en el pex debe realizarse Se incide el epitelio vesical de forma sin traccin o eventualmente cortando circunferencial alrededor del adenoma con tijera (Fig. 6). En pacientes obeprotuyente con corriente elctrica (Fig. sos o en disecciones dificultosas, la 4). Se separa el epitelio del adenoma elevacin de la prstata mediante taccon tijeras curvas. En este momento se to rectal puede ayudar a la diseccin. retira el retractor vesical y se horizontaEn todo momento se debe evitar la liza la posicin de Trendelemburg. perforacin de la cpsula con el dedo Se inserta el dedo ndice en el tery se debe progresar de las zonas ms cio distal de la uretra prosttica por fciles a las ms difciles de disecar. su parte superior pegado al techo de la misma entre ambos lbulos pros- Una vez extrado el adenoma, se tapona la fosa con una compresa humedetticos, progresando de forma lencida y tibia durante unos minutos. ta y usando la punta del dedo como

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Figura 4

Figura 5

Figura 6
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 Se dan puntos hemostticos reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) o de poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0, a las cuatro y las ocho del reloj, que incluyan mucosa vesical y un segmento ms profundo de cpsula prosttica a 1 cm de profundidad y a 1 cm en sentido distal, para que incluyan las arterias prostticas principales (Fig. 7). Se pueden aplicar tambin dos puntos anteriores a la 1 y a las 11 del reloj para controlar los vasos prostticos anteriores. Si es preciso se debe retrigonizar con puntos reabsorbibles de 3/0 del mismo material. Si se identificara algn punto sangrante en el interior de la fosa tras retirar el taponamiento se debe ligar con puntos hemostticos de c. poligliclico (DEXON) 3/0. Se coloca una sonda uretral de triple va impactando el globo en el cuello vesical. Otros autores tambin colocan una sonda de cistostoma (tubo de Malecot de 26-28 F) a travs de una herida transfixiva en la pared abdominal y vesical (diferente a la incisin inicial) para el lavado repetido. Se cierra la incisin vesical en dos capas; la submucosa con sutura continua reabsorbible de de c. poligliclico (DEXON) de 5/0 y la muscular-serosa

con puntos sueltos reabsorbibles similares de 2/0 3/0. El cierre se puede realizar tambin en una sola capa con una sutura continua interrumpida reabsorbible de 3/0 2/0.

VARIANTES TCNICAS
Procedimientos hemostticos: - Cierre con sutura en bolsa de tabaco del cuello vesical (Malament), que se pasa a travs de la mucosa y msculo, y que continua en sentido circular a lo largo de todo el cuello, sacando las agujas (en ambos extremos de la sutura) a travs de todo el espesor vesical una vez ambos cabos se cruzan en la lnea media. Tras insertar la sonda se anudan ambos cabos previo al cierre vesical. Posteriormente ambos cabos se pasan a travs de la piel y se anudan sobre un botn con tensin ligera. La sonda uretral se retira a las 48 horas y la suprapbica al 5 da (Fig. 8 y 9). - Plicatura capsular: Se aplican dos puntos de material reabsorbible del 0, desde un lado de la cpsula posterior hasta el otro para plegar el tejido, cuando la hemorragia no cesa (Fig. 10).

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Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10
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MANIOBRAS QUIRRGICAS FINALES

Se coloca un drenaje perivesical y se cierra por planos: Fascia con puntos reabsorbibles (interrumpidos o sutura continua) del 2 de c. poligliclico (DEXON), plano subcutneo con puntos reabsorbibles del mismo material de 2/0 y piel con agrafes (Figs. 11 y 12).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
La irrigacin continua vesical se retira entre las 12-24h postoperatorias, con el cese de la hematuria. Se retira el drenaje perivesical entre el 3-5 da, cuando cese el dbito. La sonda uretral se retira entre el 5 y el 7 da, o a partir del 3 da si se mantiene la cistostoma. Si se ha colocado cistostoma sta se retira a partir del 5 da, si previamente se ha retirado la sonda uretral, tras comprobar la ausencia de orina residual o al 2 3 da si se mantiene el catter uretral. Los agrafes cutneos se retiran al 7 da postoperatorio. Problemas postoperatorios: - Infeccin de herida: Incidencia menor al 5%. Cura local - Incontinencia urinaria: Complicacin infrecuente y consecuencia de la perforacin a avulsin parcial capsular, de la uretra o del pex prosttico. Se resuelve con ejercicios perineales y frmacos anticolinrgicos. Si la lesin es ms grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfnter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varn como el sling bulbouretral (INVANCE). 310

- Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe colocar una traccin sobre el baln de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los cogulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisin y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Fstula suprapbica: Requiere recolocacin del catter. - Esclerosis de cuello vesical: Infrecuente. Secundario a una retrasada epitelizacin del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, reseccin o incisin transuretral o plastia en Y-V. - Estenosis de uretra: Complicacin rara. Se trata mediante dilatacin mecnica o incisin endoscpica. - Retencin postoperatoria: Se resuelve mediante un catter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejidos obstructivos o lbulos residuales. - Orquioepididimitis postoperatoria: Complicacin precoz o tarda. Ms frecuentes en pacientes con catter permanente o infecciones urinarias de repeticin.

BIBLIOGRAFA
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