Tcnica y Prctica del Psicoanlisis Ralph R. Greenson Editorial, Siglo XXI.

Argentina

1. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS BSICOS 1.1 LA EVOLUCIN HISTRICA DE LA TERAPIA PSICOANALTICA Un modo de captar lo esencial de la terapia psicoanaltica es echar una ojeada a su evolucin histrica y apuntar los cambios principales que ha habido en los procedimientos tcnicos y los procesos teraputicos. A continuacin damos un resumen selectivo de los puntos ms importantes al respecto que se hallan en las obras de Freud. A su debido tiempo se ver en el texto una investigacin ms detallada de cada tema, incluso las contribuciones de los dems. Esclarezcamos la terminologa. Empleo la expresin. Procedimiento tcnico para referirme a una medida, un instrumento, un modo de obrar, unos medios a que recurren el terapeuta o el paciente con el fin de favorecer los procesos teraputicos. La hipnosis, la sugestin, la asociacin libre y la interpretacin son ejemplos de procedimientos tcnicos. Un proceso teraputico es una serie interrelacionada de sucesos psquicos dentro del paciente, una continuidad de fuerzas y actos psquicos que tienen un fin o efecto reparador. Suelen provocarse por los procedimientos tcnicos. La abre accin, la recuperacin de recuerdos y el insight son procesos teraputicos. (Vase E. Bibring [1954] para un enfoque metodolgico semejante pero ms amplio.) La tcnica psicoanaltica no se descubri ni invent de repente, sino que se fue haciendo poto a poco, a medida que Freud se esforzaba en hallar el medio de ayudar eficazmente a sus pacientes neurticos. Aun- que despus neg tener ningn entusiasmo por la terapia, fue su intento teraputico el que lo llev a descubrir el psicoanlisis. Era Freud un clnico sagaz y capaz de discernir lo importante en la complicada serie de acontecimientos clnicos que segua a los diversos procedimientos tcnicos empleados. Tena tambin el don del pensamiento terico y de la imaginacin, que mezclaba para montar hiptesis en que relacionaba la tcnica con los descubrimientos clnicos y los procesos teraputicos. Afortunadamente, Freud posea aquella compleja combinacin de rasgos de carcter y de temperamento que le permiti ser un conquistador, un "aventurero" de la mente y un atento investigador cientfico Gones, 1953, p. 348; 1955, captulo 16). Tuvo la audacia y el talento de explorar nuevas regiones del pensamiento con vigor y capacidad creadora. Cuando se vea errado, tena la humildad de cambiar de tcnica y de teora. Una lectura atenta de los trabajos tcnicos y clnicos de Freud revela que sus cambios de tcnica no fueron abruptos ni totales. Se puede observar un desplazamiento del inters principal o un cambio en el orden de importancia atribuido a determinado procedimiento o a un proceso teraputico. De todos modos, es posible delinear diferentes fases en el desarrollo de los procedimientos tcnicos y en la teora del proceso teraputico. El mismo Freud describi brevemente tres fases, pero esto fue antes de llegar a un punto de vista estructural (1914c). 1.1.1 CAMBIOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TCNICOS Aunque Freud haba odo a Breuer hablar del caso de Anna O. en 1882 y haba estudiado la hipnosis con Charcot, de octubre de 1885 a febrero de 1886, se limit a emplear los mtodos teraputicos acostumbrados en la poca en que empez a practicar. Durante unos veinte meses aplic la estimulacin elctrica, la hidroterapia, el masaje, etc. Gones, 1953, captulo 12).

Descontento de los resultados, empez a emplear la hipnosis en diciembre de 1887, segn parece con la intencin de hacer desaparecer los sntomas del paciente. El caso de Emmy von N., tratada en 1889, es significativo porque en l emple por primera vez Freud la hipnosis con fines catrticos. Su mtodo teraputico consisti en hipnotizar a la paciente y ordenarle que hablara del origen de cada uno de sus sntomas. Le pregunt qu la haba asustado, hecho vomitar o desconcertado, cundo haba sucedido el caso, etc. La paciente respondi sacando una serie de recuerdos, acompaada a veces de una gran cantidad de afecto. Al final de algunas sesiones Freud sugera que la paciente olvidara los inquietantes recuerdos emergidos. Para 1892 comprendi Freud que su capacidad de hipnotizar pacientes era muy limitada y hubo de decidirse a elegir entre abandonar el tratamiento catrtico o intentarlo sin llegar al estado de sonambulismo (Breuer y Freud, 1893-5, p. 108). Para justificar este modo de proceder record que Bernheim haba demostrado cmo se poda lograr que los pacientes recordaran acontecimientos mediante la sugestin en estado de vigilia (p. 109). Por eso se bas Freud en la suposicin de que sus pacientes saban cuanto tena una importancia patgena y que slo se trataba de hacer que se lo comunicaran. Mandaba a sus pacientes acostarse, cerrar los ojos y concentrarse. Aplicaba presin en la frente en momentos dados e insista en que aparecieran los recuerdos (p. 270). Elisabeth von R. (1892) fue la primera paciente que Freud trat por completo mediante la sugestin en estado de vigilia. Para 1896 haba abandonado por completo la hipnosis! Es menos seguro cundo renunci a la sugestin como principal instrumento teraputico. De todos modos, para 1896 haba ya terminado la esencial obra sobre La interpretacin de los sueos, aunque no se public hasta 1900. Parece plausible suponer que la capacidad de entender la estructura y el sentido del sueo incrementara su destreza interpretativa. Por consiguiente, Freud pudo confiar cada vez en la produccin espontnea de material por parte de sus pacientes. Por medio de las interpretaciones y construcciones poda llegar hasta los recuerdos reprimidos. No se tiene la fecha exacta del descubrimiento del mtodo de asociacin libre. Segn parece se fue formando entre 1892 y 1896, purificndose gradualmente de la hipnosis, la sugestin, los apremios e interrogatorios que lo acompaaron al principio Oones, 1953, pp. 242-244. Ya hay indicios de ello en 1889 en el caso de Emmy von N., Breuer y Freud, 1893-5, p. 56). Describe Jones una ocasin histrica en que Freud estaba apremiando a preguntas a Elisabeth von R. y ella le reproch que interrumpa el curso de sus pensamientos. Freud tuvo la modestia de aceptar esta indicacin y as el mtodo de asociacin libre adquiri una importancia mucho mayor. Explicaba Freud que al renunciar a la hipnosis y la sugestin le faltaba el ensanchamiento de la conciencia que haba proporcionado al analista recuerdos y fantasas patgenos. La asociacin libre era un sustituto completamente satisfactorio porque dejaba que los pensamientos involuntarios del paciente entraran en la situacin del tratamiento. He aqu cmo describe Freud este mtodo: "Actualmente trata a sus enfermos sin someterlos a influencia personal ninguna, hacindoles adoptar simplemente una postura cmoda sobre un divn y situndose l a su espalda, fuera del alcance de su vista. No les pide tampoco que cierren sus ojos, y evita todo contacto, as como cualquier otro manejo que pudiera recordar la hipnosis. Una tal sesin trascurre, pues, como un dilogo entre dos personas igualmente dueas de s, una de las cuales evita simplemente todo esfuerzo muscular y toda impresin sensorial que pudiera distraerla y perturbar la concentracin de su atencin sobre su propia actividad anmica... Para apoderarse de estas ocurrencias, Freud invita a sus pacientes a comunicarle todo aquello que acuda a su pensamiento, aunque lo juzgue secundario, impertinente o incoherente" (1904, pp. 250-1; 393-4). El procedimiento de la asociacin libre se hizo conocido como la regla bsica o fundamental del psicoanlisis (Freud, 1912a, p. 107; 417). La asociacin libre ha seguido siendo el mtodo bsico y exclusivo de comunicacin para los pacientes en tratamiento psicoanaltico. Y la interpretacin es todava el instrumento decisivo y definitivo del psicoanalista. Estos dos procedimientos tcnicos imprimen a la terapia psicoanaltica su sello distintivo. Otros medios de comunicacin se dan tambin en el curso de la terapia

psicoanaltica pero son asociados, preparatorios o secundarios y no lo caracterstico del psicoanlisis. Estudiaremos este punto en la seccin 1.3.4.

1.1.2 CAMBIOS EN LA TEORIA DEL PROCESO TERAPUTICO Los Estudios sobre la histeria (1893-5) pueden considerarse el comienzo del psicoanlisis. 'En ellos podemos discernir cmo se afanaba Freud por descubrir lo esencial en el proceso teraputico del tratamiento de la histeria. Es impresionante observar que algunos de los fenmenos que describi Freud entonces &&.-han convertido en la base de la teora de la terapia psicoanaltica. Es caracterstico de Freud que empezara luchando por superar algunos obstculos a su enfoque teraputico slo para des- cubrir despus que aquellos obstculos tenan una importancia capital para la comprensin de la neurosis del paciente y del proceso teraputico. La perseverancia y la flexibilidad de Freud le permitieron triunfar sobre diversos tipos de obstculos y as lleg a descubrir el psicoanlisis. En la Comunicacin Preliminar (1893), Breuer y Freud (1893-5) sostenan que "los distintos sntomas histricos desaparecan inmediata y definitivamente en cuanto se consegua despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con l el afecto concomitante, y describa el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso dando expresin verbal al afecto" (p. 6; 27). Crean que slo por la abreaccin poda un paciente lograr cabalmente un efecto "catrtico" y liberarse as del sntoma histrico. Segn ellos, aquellas experiencias estaban fuera de la memoria de la paciente en condiciones normales y slo se poda llegar a ellas por la hipnosis. Las ideas patgenas haban persistido con tanta vivacidad y fuerza afectiva por no haber seguido el proceso normal de desgaste. Entonces, ellos estaban habindoselas con afectos en estado de "estancamiento" (p. 17; 32). La descarga de los afectos estancados privara de su fuerza al recuerdo patgeno y los sntomas desapareceran. En este punto de la historia del psicoanlisis se consideraba que los procesos teraputicos eran la abreaccin y el recuerdo, con preferencia por la abreaccin. Se hipnotizaba al paciente y se trataba de hacerle recordar el hecho traumtico porque entonces tendra una experiencia catrtica y curativa. Anna O., a quien Breuer tratara en 1882, tena trances hipnticos espontneos en que revivan espontneamente sucesos traumticos pasados. Despus de reponerse del estado de sonambulismo se senta aliviada. Las experiencias de Anna O. prepararon as el camino para el mtodo de la terapia catrtica. Ella lo llamaba "talking cure" o "chimney sweeping" (p. 30). * Freud iba comprendiendo ms y ms que dentro de la paciente haba una fuerza que se opona al tratamiento. Cristaliz ese convencimiento en el caso de Elizabeth von R., a quien no poda hipnotizar y que se negaba a comunicarle algunos de sus pensamientos, pese a los apremios de l (p. 154; 89). As lleg a la conclusin de que aquella fuerza, que era una resistencia al tratamiento, era la misma que impeda a las ideas patgenas hacerse conscientes (p. 268; 110). El fin era defensivo. "El. 'No saber' de las pacientes histricas era en realidad un 'no querer saber' "(pp. 269-70; 110-1). La tarea del terapeuta, para Freud, consiste en vencer esa resistencia, y lo haca mediante el "apremio", presionando, apretando la frente, interrogando, etctera. Reconoca Freud que la influencia personal del mdico poda tener gran valor y propona que el terapeuta hiciera de elucidador, de maestro y de padre confesor (p. 282; 118). Pero tambin comprenda que en ciertas condiciones la relacin del paciente con el mdico poda que- dar "perturbada", y ese factor converta la relacin en "el obstculo ms grave que puede oponerse a nuestra labor'" (p. 301; 127). Esto puede suceder si la paciente se siente desatendida, si se hace sexual- mente dependiente o si trasfiere a la figura del mdico las penosas ideas del contenido del anlisis (p. 302; 128). Se trataba esto hacindolo consciente y siguiendo su huella hasta el momento del tratamiento en que apareciera, y entonces se intentaba persuadir a la paciente de que pro- siguiera su comunicacin a pesar de esos sentimientos (p. 304; 129).

As descubri Freud los fenmenos de resistencia y transferencia, pero en lo esencial los consideraba obstculos para su labor. El objetivo principal era conseguir la abreaccin afectiva y recobrar los recuerdos traumticos. Las reacciones de transferencia y las resistencias tenan que evitarse o superarse. En ingls en el original. El reporte de Breuer sobre el caso Anna O. no est incluido en la versin espaola aqu utilizada. En los Estudios sobre la histeria Freud intent enfocar sus esfuerzos teraputicos sobre los sntomas individuales de la paciente. Comprenda que esta forma de terapia era sintomtica y no causal (p. 262; 107). En el caso de Dora, publicado en 1905 pero escrito en 1901, Freud declaraba que la tcnica psicoanaltica haba sido revolucionada totalmente (1905a, p. 12; 603). Ya no trataba de hacer desaparecer los sntomas uno por uno. Este mtodo le pareci totalmente inadecuado para la complicada estructura de una neurosis. Ahora dejaba a la paciente que escogiera el tema de la sesin y empezaba a trabajar con cualquier superficie del inconsciente que la paciente presentara en ese momento. Freud parece haber comprendido que un proceso teraputico no poda efectuarse en una sola operacin porque los sntomas neurticos tenan mltiples causas. Si bien haba ya reconocido el principio de la sobredeterminacin en sus Estudios sobre la histeria (pp. 173-4; 99) slo en su trabajo "El mtodo psicoanaltico de Freud", publicado en 1904, lo expuso explcitamente. Declaraba en ese ensayo que el cambio de tcnica, de la hipnosis y la sugestin a la asociacin libre, condujo a nuevos descubrimientos que" acabaron por imponer una concepcin distinta aunque no contradictoria, de la labor teraputica" (p. 250; 393). La hipnosis y la sugestin Ocultan las resistencias y obstruyen la visin que el mdico tiene de las fuerzas psquicas. Evadiendo las resistencias uno slo puede obtener informacin incompleta y un xito teraputico transitorio. La tarea teraputica consiste en vencer las resistencias, anular las represiones... y entonces se colman las lagunas de la memoria. Creo que vemos aqu un cambio en la teora del proceso teraputico, de la importancia dominante de la abreaccin de los afectos a la superacin de la amnesia. Esto no contradice el hecho de que la abreaccin tiene un efecto teraputico. Al favorecer la descarga de tensiones emocionales, se procura al paciente una sensacin temporal de alivio. Adems, la catarsis es vlida porque la descarga emocional reduce la cantidad de afecto y las cantidades pequeas de afecto son ms fciles de tratar. Ms importante es el hecho de que la verbalizacin que acompaa a la descarga de emociones e impulsos hace posible estudiarlos ms claramente. Pero la catarsis no es ya un objetivo ltimo de la terapia. Creo que es a esto a lo que aluda Freud en su declaracin arriba citada de "diferente aunque no contradictoria". Ahora haba mayor inters por volver consciente lo inconsciente, suprimir la amnesia y recobrar los recuerdos perdidos. La resistencia se, convirti en una piedra angular de la teora psicoanaltica y se relacionaba con las fuerzas que haban producido la represin. El analista aplicaba el arte de la interpretacin para vencer las resistencias. En el caso de Dora (1905a), Freud puso de relieve por primera vez el papel capital de la trasferencia. "La transferencia, destinada a ser el mayor obstculo del psicoanalista, se convierte en su ms poderoso auxiliar cuando el mdico consigue adivinarla y traducrsela al enfermo" (p. 117; 665). En el post scriptum a este caso describa Freud cmo la paciente haba interrumpido el tratamiento por no haber podido analizar los mltiples elementos de trasferencia que interferan en la situacin del tratamiento. En el trabajo sobre "La dinmica de la trasferencia" (1912a) describa la relacin entre trasferencia y resistencia, la trasferencia positiva y la negativa y la ambivalencia de las reacciones de trasferencia. Merece ser citada una parte de un pargrafo porque declara perfectamente la nueva orientacin teraputica de Freud. "Esta lucha entre el mdico y el paciente, entre el intelecto y el instinto, entre el conocimiento y la accin, se desarrolla casi por entero en el terreno de los

fenmenos de trasferencia. En este terreno ha de ser conseguida la victoria, cuya manifestacin ser la curacin de la neurosis. Es innegable que el vencimiento de los fenmenos de la trasferencia ofrece al psicoanalista mxima dificultad; pero no debe olvidarse que precisamente estos fenmenos no Prestan el inestimable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos erticos ocultos y olvidados de los enfermos, pues, en fin de cuentas nadie puede ser vencido in absentia o in effigie" (p. 108; 418). A partir de 1912, el anlisis constante de la trasferencia y la resistencia se convirti en el elemento central del proceso teraputico. Posteriormente aquel mismo ao pona Freud en guardia contra las satisfacciones de la trasferencia y aconsejaba que el psicoanalista fuera para sus pacientes como un espejo y conservara su carcter annimo (1912b, p. 118; 422). En su trabajo "Recuerdo, repeticin y elaboracin" (1914c) describa el problema especial de actuar en relacin con la trasferencia y la resistencia y lo relacionaba con una compulsin de repetir. Tambin emple el trmino de "neurosis de trasferencia" para denotar que durante el psicoanlisis el paciente remplaza sus neurosis ordinarias por su implicacin con el analista. Esto se amplifica en el captulo XXVIII. en la "Introduccin al psicoanlisis" (1916-7, pp. 454-5; 385-6). En este captulo se aade algo nuevo al estudio de los procesos teraputicos cuando menciona Freud que una alteracin del Yo es posible al analizar la trasferencia (p. 455; 386). Deca que la labor de interpretacin, que trasforma lo inconsciente en consciente, ensancha el Yo a costa del inconsciente. En El yo y el ello (1923b) expresaba esta idea de modo muy sucinto: "El psicoanlisis es un instrumento que ha de facilitar al Yo la progresiva conquista del Ello" (p. 56; 29). En 1933 escriba Freud que los efectos teraputicos del psicoanlisis estn destinados a "robustecer al Yo, hacerlo ms independiente del Supery, ampliar su campo de percepcin y desarrollar su organizacin, de manera que pueda apropiarse de nuevas partes del Ello. Donde era Ello, ha de ser Yo" (p. 80; 916). De nuevo en "Anlisis terminable e interminable" (1937a) afirma Freud que "el papel del psicoanlisis es lograr las condiciones psicolgicas mejores posibles para las funciones del Yo; con esto habr cumplido su tarea" (p. 250; 570). Si examinamos los acontecimientos histricos en los principales procedimientos y procesos de la terapia psicoanaltica podemos observar que se ha renunciado a la hipnosis pero se han conservado todos los dems elementos, aunque con un papel muy diferente en la jerarqua teraputica (Loewald, 1955). La sugestin no se utiliza para obtener re- cuerdos y no es ya un recurso principal en el psicoanlisis. Puede utilizarse como una medida temporal de sostn, cuya necesidad tendremos que analizar definitivamente. (Veremos esto en la seccin 1.3.4.) La abreaccin no se considera ya un fin teraputico pero es vlida de otros modos. El analista sigue intentando atravesar la barrera de la conciencia, pero se sirve de la asociacin libre, el anlisis de los sueos y la interpretacin. El campo principal de la labor analtica es el de la trasferencia y la resistencia. Esperamos hacer consciente lo in- consciente, recobrar recuerdos arrinconados y superar la amnesia infantil. Pero ni siquiera esto es conceptual izado como un objetivo ltimo. El fin del psicoanlisis es en definitiva aumentar la fuerza relativa del Yo respecto del Supery, el Ello y el mundo exterior.

1.2 CONCEPTOS TERICOS ESENCIALES PARA LA TCNICA 1.2.1 LA RELACIN ENTRE TEORA Y PRCTICA Antes de que podamos pasar a un examen ms completo y sistemtico de los procedimientos y procesos teraputicos convendra revisar brevemente algunos de los conceptos tericos bsicos del punto de vista psicoanaltico. Hay una relacin de reciprocidad entre teora y prctica. Los descubrimientos clnicos pueden conducir a nuevas formulaciones tericas, que a su vez pueden agudizar nuestra perceptividad y tcnica de modo que se logren nuevos conocimientos clnicos.

La in- versa es tambin cierta. La tcnica defectuosa puede provocar deformaciones en los descubrimientos clnicos, que a su vez pueden conducir a conceptos tericos errneos. Siempre que hay falta de integracin entre teora y tcnica es probable que salgan perjudicadas ambas (Hartmann, 1951, p. 143). Por ejemplo, podemos tratar ms eficazmente una resistencia si tenemos conciencia de las mltiples funciones de resistencia, su relacin con las defensas en general, as como su fin en un caso particular. Hay analistas que tienden a separar su conocimiento prctico del terico. Algunos lo hacen siguiendo al paciente a la deriva hasta que algn fragmento del material del paciente resulta comprensible, y entonces se lo comunican al paciente sin discernir. Abusan de la idea de que la mente inconsciente del analista y su empata son sus instrumentos ms valiosos para la terapia y desdean la necesidad de realizar alguna operacin intelectual con los datos que puedan haber obtenido. La consecuencia es que no tienen una visin general del paciente, no reconstruyen grandes porciones de su vida y slo les queda una coleccin de apreciaciones intuitivas. Los errores en la otra direccin son igualmente gr~s: hay analistas que formulan teoras con demasiada rapidez basndose en unos cuantos datos clnicos. Para ellos, la experiencia del anlisis se convierte en un certamen mental o un ejercicio intelectual. Esos analistas evitan la implicacin instintual o emocional con sus pacientes, olvidan la intuicin y la empata y se convierten en recolecto- res de datos o distribuidores de interpretaciones. La terapia psicoanaltica impone al psicoanalista fuertes y contradictorias exigencias. Tiene que atender al material de su paciente y dejar que sus propias fantasas asociativas y recuerdos funcionen libremente; pero tiene que escudriar y exponer a sus facultades intelectuales los conocimientos as obtenidos antes de poder trasmitrselos sin peligro al paciente (Ferenczi, 1919a, p. 189). La capacidad de dejarse uno asociar libremente se adquiere con la experiencia del analista que fue exitosamente analizado. Para emplear efectivamente el saber terico en la prctica hay que dominarlo primero intelectualmente; tambin tiene que ser accesible cuando se le necesite sin dominar las destrezas clnicas. Si la labor del psicoanalista ha de seguir siendo una disciplina cientfica, es imperativo que l conserve la facultad de oscilar entre el empleo de la empata y la intuicin por una parte y sus conocimientos tericos por la otra (Fenichel, 1941, pp. 15; Kohut, 1959). En los primeros aos del psicoanlisis, la mayora de los progresos se debieron a descubrimientos clnicos. Pero en aos recientes parece haber un rezago por la parte de la tcnica. Cuando Freud descubri la capital importancia que tena analizar sistemticamente las resistencias de sus pacientes, faltaban unos veinte aos para el descubrimiento de las implicaciones de este procedimiento para el Yo. Hoy parece que sabemos mucho ms acerca de las funciones del Yo que lo que podemos aplicar directamente a nuestra tcnica (Hartmann, 1951). Pero creo que nuestra mayor esperanza de progresar en la tcnica est en la mejor integracin de los conocimientos clnicos, tcnicos y tericos. 1.2.2 LA TEORA PSICOANALTICA DE LAS NEUROSIS La teora y la tcnica del psicoanlisis se basan esencialmente en datos clnicos procedentes del estudio de las neurosis. Aunque en aos recientes ha habido tendencia a ampliar el campo de la investigacin para hacerle abarcar la psicologa normal, las psicosis, los problemas sociolgicos e histricos, nuestro conocimiento de esas regiones no ha avanzado tanto como nuestra comprensin de las psiconeurosis (A. Freud, 1954a; Stone, 1954b). Los datos clnicos relativos a las neurosis toda- va constituyen el material original ms seguro para la formulacin de la teora psicoanaltica. Para comprender la teora de la tcnica psicoanaltica es necesario que el lector tenga un conocimiento prctico de la teora psicoanaltica de la neurosis. La Introduccin al psicoanlisis (1916-7) de Freud y los textos de Nunberg (1932), Fenichel (1945a) y Waelder (1960) son magnficas fuentes condensadas. Aqu slo podr. Esbozar los que me han parecido ser los conceptos tericos ms importantes necesarios para el entendimiento de la tcnica.

El psicoanlisis afirma que las psiconeurosis se basan en el conflicto neurtico. Este conflicto ocasiona una obstruccin en la descarga de las pulsiones instintivas que se producen en un estado de represin. El Yo se va haciendo menos capaz de manejar las tensiones en aumento y llega un momento en que es vencido por ellas. Las descargas involuntarias se manifiestan clnicamente como sntomas de la psiconeurosis o La expresin "conflicto neurtico" se emplea en singular aunque siempre hay ms de un conflicto importante. Por costumbre y comodidad nos referimos a un solo conflicto (Colby, 1951, p. 6). Un conflicto neurtico es un conflicto inconsciente entre un impulso del Ello que busca su descarga y una defensa del Yo que impide la descarga directa del impulso o su acceso a la conciencia. En los primeros aos del psicoanlisis, la mayora de los progresos se debieron a descubrimientos clnicos. Pero en aos recientes parece haber un rezago por la parte de la tcnica. Cuando Freud descubri la capital importancia que tena analizar sistemticamente las resistencias de sus pacientes, faltaban unos veinte aos para el descubrimiento de las implicaciones de este procedimiento para el Yo. Hoy parece que sabemos mucho ms acerca de las funciones del Yo que lo que podemos aplicar directamente a nuestra tcnica (Hartmann, 1951). Pero creo que nuestra mayor esperanza de progresar en la tcnica est en la mejor integracin de los conocimientos clnicos, tcnicos y tericos. 1.2.2 LA TEORA PSICOANALTICA DE LAS NEUROSIS La teora y la tcnica del psicoanlisis se basan esencialmente en datos clnicos procedentes del estudio de las neurosis. Aunque en aos recientes ha habido tendencia a ampliar el campo de la investigacin para hacerle abarcar la psicologa normal, las psicosis, los problemas sociolgicos e histricos, nuestro conocimiento de esas regiones no ha avanzado tanto como nuestra comprensin de las psiconeurosis (A. Freud, 1954a; Stone, 1954b). Los datos clnicos relativos a las neurosis toda- va constituyen el material original ms seguro para la formulacin de la teora psicoanaltica. Para comprender la teora de la tcnica psicoanaltica es necesario que el lector tenga un conocimiento prctico de la teora psicoanaltica de la neurosis. La Introduccin al psicoanlisis (1916-7) de Freud y los textos de Nunberg (1932), Fenichel (1945a) y Waelder (1960) son magnficas fuentes condensadas. Aqu slo podr. Esbozar los que me han parecido ser los conceptos tericos ms importantes necesarios para el entendimiento de la tcnica. El psicoanlisis afirma que las psiconeurosis se basan en el conflicto neurtico. Este conflicto ocasiona una obstruccin en la descarga de las pulsiones instintivas que se producen en un estado de represin. El Yo se va haciendo menos capaz de manejar las tensiones en aumento y llega un momento en que es vencido por ellas. Las descargas involuntarias se manifiestan clnicamente como sntomas de la psiconeurosis o La expresin "conflicto neurtico" se emplea en singular aunque siempre hay ms de un conflicto importante. Por costumbre y comodidad nos referimos a un solo conflicto (Colby, 1951, p. 6). Un conflicto neurtico es un conflicto inconsciente entre un impulso del Ello que busca su descarga y una defensa del Yo que impide la des- carga directa del impulso o su acceso a la conciencia. Neurtico es la necesidad que el Yo tiene de gastar constantemente sus energas para tratar de impedir a los peligrosos impulsos el acceso a la conciencia y la motilidad. En ltima instancia, esto produce una insuficiencia relativa del Yo y los derivados del conflicto neurtico original abrumarn el Yo empobrecido y penetrarn en la conciencia y el comportamiento. Desde este punto de vista pueden entenderse las psiconeurosis como neurosis traumticas relativas (Fenichel, 1945a, captulos VII, VIII). Un estmulo relativamente inocuo puede remover. Algn impulso del Ello, relacionado quiz con el depsito instintual acumula- do. El Yo empobrecido es incapaz de seguir

con su labor defensiva y se ve invadido a tal grado que debe permitir alguna descarga instintiva, si bien sta tambin desfigurada y disimulada. Estas descargas in- voluntarias desfiguradas y disimuladas se manifiestan clnicamente como los sntomas de la psiconeurosis. Ilustremos esto con un ejemplo clnico relativamente sencillo. Hace unos aos, una dama joven, la seora A, se present a consulta acompaada de su marido. Se quejaba de no poder dejar la casa sola y nicamente se senta segura con su esposo. Se quejaba adems de temor a desmayarse, temor a los vrtigos y temor a volverse incontinente. Los sntomas de la seora A se haban presentado sbitamente haca unos seis meses, estando en una sala de belleza. El anlisis, que dur varios aos, revel que el desencadenador real del estallido de sus fobias era el hecho de haberla peinado un empleado varn. Pudimos descubrir por fin el hecho de que en aquel momento record cmo le peinaba el pelo su padre cuando era nia. La razn de que hubiera ido a la sala de belleza aquel da era su placentera esperanza de ver a su padre, que iba a visitar a la joven pareja por primera vez desde su casamiento. l deba parar en su casa y ella estaba, conscientemente, loca de alegra. Pero inconsciente- mente estaba llena de sentimientos de culpa por amar a su padre y por su hostilidad predominante inconsciente para con su esposo. El sucedido aparentemente inocuo de que se hiciera peinar el pelo agit en ella ansias incestuosas, hostilidades, culpabilidad y ansiedad. Para acabar, la seora A tena que estar acompaada por su marido para estar segura de que no lo haban matado sus deseos de muerte. Su presencia le impeda tambin actuar sexualmente. Los temores de desmayarse, de los vrtigos y de la incontinencia eran representaciones simblicas de prdida de su equilibrio moral, de su dominio de s misma, de perder su reputacin y verse humillada y cada de su elevada posicin. Los sntomas de la joven tenan conexin con las placenteras sensaciones corporales de la infancia, as como infantiles fantasas de castigo. Creo que se puede formular el hecho de la siguiente manera: la peinadura del cabello haba agitado en ella impulsos reprimidos del Ello que la pusieron en conflicto con su Yo y su Supery. A pesar de la ausencia de sntomas neurticos notorios antes de la aparicin de las fobias, hubo indicaciones de que su Yo estaba ya relativamente menoscabado y que su Ello no tena suficientes posibilidades de descarga. La seora A llevaba muchos aos sin dormir bien, cori v pesadillas e inhibiciones en su vida sexual. La consecuencia fue que las fantasas movilizadas por la peinadura incrementaron las tensiones del Ello a tal punto que invadieron las infantiles defensas del Yo y se produjeron descargas involuntarias, con la formacin al fin de un sntoma agudo. Hay que sealar otros dos puntos, aunque de momento no hagamos ms aclaraciones. El Yo trata de manejar los impulsos prohibidos o peligrosos del Ello recurriendo a los diversos mecanismos de defensa con que cuenta. Las defensas pueden dar buen resultado si permiten la des- carga peridica de las tensiones instintivas. Se hacen patgenas cuan- do excluyen del contacto con el resto de la personalidad total muchas variedades de impulsos libidinales y agresivos (A. Freud, 1965, captulo v). Al final, lo reprimido retorna en forma de sntomas. Una neurosis adulta se forma en tomo a un ncleo desde la infancia. El caso de la seora A demuestra que sus sentimientos sexuales estaban todava fijados en la imagen infantil que tena de su padre, y la sexualidad estaba tan prohibida como en sus aos de infancia. Aun- que se haba sobrepuesto a sus neurosis infantiles lo suficiente para poder funcionar eficazmente en muchas actividades de su vida, la seora A segua neurticamente involucionada en todo lo relacionado con la sexualidad genital. Las fobias de la infancia y las angustias corporales volvieron con su neurosis adulta. (Las nicas neurosis sin base en la infancia son las puramente traumticas, que son muy raras, y casi nunca puras. A menudo estn relacionadas con las psiconeurosis (Fenichel, 1945a, captulo VII].)

1.2.3 LA METAPSICOLOGA DEL PSICOANLISIS La meta psicologa psicoanaltica se refiere al nmero mnimo de su- puestos en que se basa el sistema de la teora psicoanaltica (Rapaport y Gill, 1959). La labor de Freud sobre meta psicologa no es completa ni sistemtica y est esparcida por todos sus escritos. El captulo sptimo. de La interpretacin de los sueos (1900), los' 'Trabajos sobre meta psicologa" (Freud, 1915b, 1915c, 1915d, 1917b), y el apndice a Inhibicin, sntoma y angustia (1926a) son las principales fuentes de referencia. En realidad, Freud slo formul explcitamente tres puntos de vista me- tapsicolgicos: el tpico, el dinmico y el econmico. El punto de vista gentico pareca lgico. Aunque no defini el punto de vista estructural, Freud dio a entendi que podra remplazar al tpico (1923b, p. 17). (Vase Rapaport y Gill [1959] Y Arlow y Brenner [1964] al respecto.) El punto de vista adaptativo est tambin implcito y es esencial para el pensamiento psicoanaltico (Hartmann, 1939).

Las implicaciones clnicas de la meta psicologa indican que para comprender un suceso psquico cabalmente es necesario analizarlo desde seis puntos de vista: tpico, dinmico, econmico, gentico, estructural y adaptativo. En la prctica clnica analizamos las producciones de nuestros pacientes slo parcialmente y en fragmentos en determinado intervalo de tiempo. De todos modos, la experiencia nos ensea que aplicamos todos esos puntos de vista cuando tratamos de operar con nuestras intuiciones iniciales. Voy a tratar de hacer un esbozo de estos conceptos. Para un estudio ms amplio el lector podr consultar a Fenichel (1945a, captulo 11), Rapaport y Gill (1959) Y Arlow y Brenner (1964). El primer punto de vista que formul Freud fue el tpico. En el captulo siete. De La interpretacin de los sueos (1900) describa los diferentes modos de funcionamiento que rigen los fenmenos conscientes e in- conscientes. El "proceso primario" gobierna el material inconsciente y el "proceso secundario" dirige los fenmenos conscientes. El material inconsciente slo tiene un objetivo: la descarga. No hay sentido del tiempo, orden ni lgica, y las contradicciones pueden coexistir sin anularse unas a otras. La condensacin y el desplazamiento son otras caractersticas del proceso primario. El designar un acontecimiento psquico como consciente o inconsciente implica ms que una mera diferencia de cualidad. Los modos de funcionar arcaicos y primitivos son caractersticos de los fenmenos inconscientes. Ilustremos. Un paciente me cuenta el siguiente sueo: "Estoy construyendo, una prolongacin en el frente de mi casa. De repente me interrumpe el llanto de mi hijo. Lo busco inquietsimo y lo veo a lo lejos, pero corre alejndose de m. Empiezo a enojarme y al fin lo alcanzo. Me pongo a regaarlo por correr cuando veo que tiene un corte triangular en una comisura de la boca. Le digo que no hable para que la herida no se agrande. Veo la carne sonrosada bajo la piel y siento como nuseas. Entonces me doy cuenta de que no se trata de mi hijo sino de mi hermano mayor, que me sonre condescendiente como si realidad, Freud slo formul explcitamente tres puntos de vista meta psicolgicos: el tpico, el dinmico y el econmico. El punto de vista gentico pareca lgico. Aunque no defini el punto de vista estructural, Freud dio a entender que podra remplazar al tpico (1923b, p. 17). (Vase Rapaport y Gill [1959] Y Arlow y Brenner [1964] al respecto.) El punto de vista adaptativo est tambin implcito y es esencial para el pensamiento psicoanaltico (Hartmann, 1939). Las implicaciones clnicas de la meta psicologa indican que para comprender un suceso psquico cabalmente es necesario analizarlo desde seis puntos de vista: tpico, dinmico, econmico, gentico, estructural y adaptativo. En la prctica clnica analizamos las producciones de nuestros pacientes slo parcialmente y en fragmentos en determinado intervalo de tiempo. De todos modos, la experiencia nos ensea que aplicamos todos esos puntos de vista cuando tratamos de operar con nuestras intuiciones iniciales. Voy a tratar de hacer un esbozo de estos conceptos. Para un estudio ms amplio el lector podr consultar a Fenichel (1945a, captulo 11), Rapaport y Gill (1959) Y Arlow y Brenner (1964).

El primer punto de vista que formul Freud fue el tpico. En el captulo siete. de La interpretacin de los sueos (1900) describa los diferentes modos de funcionamiento que rigen los fenmenos conscientes e in- conscientes. El "proceso primario" gobierna el material inconsciente y el "proceso secundario" dirige los fenmenos conscientes. El mate- rial inconsciente slo tiene un objetivo: la descarga. No hay sentido del tiempo, orden ni lgica, y las contradicciones pueden coexistir sin anularse unas a otras. La condensacin y el desplazamiento son otras caractersticas del proceso primario. El designar un acontecimiento psquico como consciente o inconsciente implica ms que una mera diferencia de cualidad. Los modos de funcionar arcaicos y primitivos son caractersticos de los fenmenos inconscientes. Ilustremos. Un paciente me cuenta el siguiente sueo: "Estoy construyendo, una prolongacin en el frente de mi casa. De repente me interrumpe el llanto de mi hijo. Lo busco inquietsimo y lo veo a lo lejos, pero corre alejndose de m. Empiezo a enojarme y al fin lo alcanzo. Me pongo a regaarlo por correr cuando veo que tiene un corte triangular en una comisura de la boca. Le digo que no hable para que la herida no se agrande. Veo la carne sonrosada bajo la piel y siento como nuseas. Entonces me doy cuenta de que no se trata de mi hijo sino de mi hermano mayor, que me sonre condescendiente como si me hubiera tomado el pelo. Me aparto de l pero me siento turbado porque noto que ahora estoy baado en sudor y acalorado y quiz note que huelo mal." Las asociaciones del paciente pueden condensarse as: Mi hermano mayor .. Sola maltratarme cuando yo era joven, pero tuvo un colapso nervioso y yo fui el ms fuerte de los dos. Mi hermano me copia en todo. Cuando me compr un coche para la familia, l se compr otro. "Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." Mi hermano parece tener un problema con su masculinidad. Su hijo todava lleva ricitos a los cuatro aos y no habla. Yo he tratado de convencerle de que no est bien que un nio tenga ricitos. Entonces intervine y le indiqu que haba dicho: "Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." El paciente replic defensivamente que era una manera de hablar. A continuacin ri y dijo que tal vez haba pensado de nio que l poda concebir un hijo. Su madre haba sentido que l no fuera nia, le haba rizado el pelo y le haba puesto vestiditos. La verdad era que recordaba haber jugado con muecas hasta los seis aos. La herida triangular le recordaba una terrible cortadura que haba visto de nio en un compaero de juego. La cortadura le hace pensar en la vagina. Una vez operaron a su esposa de la vagina y se siente mal al recordarlo. Intervengo otra vez y sealo al paciente que el sueo contiene la idea de que vale ms estarse callado si se quiere ocultar la cortadura, que se revelar an ms al hablar. El paciente queda pensativo y despus dice que teme descubrir algo de sus propias preocupaciones acerca de su masculinidad. Es posible que hubiera alguna actividad de ndole homosexual con su hermano, como habamos supuesto. El sueo y las asociaciones demuestran claramente algunas caractersticas de los procesos primario y secundario. "Estoy construyendo una prolongacin en el frente de mi casa" parece simbolizar una fantasa de embarazo en el inconsciente del paciente. Esto aparece tambin despus de las asociaciones cuando - dice que' 'Cuando mi esposa y yo nos embarazamos, l se embaraz." La cortada triangular simboliza el modo de ver el paciente la vagina. Tambin insina su angustia de castracin, que indica el sentir nuseas en el sueo y el sentirse mal al pensar en una operacin en la vagina que aparece en sus asociaciones. El hijo se cambia en hermano, pero esto no ocasiona sorpresa en el sueo, ya que la lgica y el tiempo no tienen nada que ver all. Pero este cambio expresa en forma condensada que superficialmente el paciente puede parecer dominante pero en el pasado y en la situacin analtica tuvo y todava tiene algunas actitudes y fantasas pasivas, anales y femeninas. La cortada triangular es un desplazamiento de abajo arriba, as como una condensaci6n. El nio que corre de l es tambin una condensacin del hijo del paciente, que le inspira deseos y ansiedades homosexuales, el hermano mayor del paciente y l mismo. El anlisis est representado por la edificacin de una prolongacin, por la temerosa espera, por la huida y por la admonicin de estarse callado. El analista est representado corriendo tras del nio, enojndose con l por correr y sonriendo condescendiente, y adems es el que turba porque podra notar el mal olor.

Creo que este sueo y sus asociaciones muestran muchos aspectos caractersticos del proceso primario y el secundario tal y como se presentan en un trozo de labor clnica. El punto de vista dinmico entiende que los fenmenos mentales son resultado de la interaccin de fuerzas. Freud (1916-7, p. 67; 180) empleaba el anlisis de los errores para mostrar la dinmica: "Conservad en vuestra memoria, a ttulo de modelo, el mtodo seguido en el estudio de estos fenmenos, mtodo que habr ya revelado a vuestros ojos cules son las interacciones de nuestra psicologa. No queremos limitarnos a describir y clasificar los fenmenos; queremos tambin concebirlos como indicios de un mecanismo que funciona en nuestra alma y como la manifestacin de tendencias que aspiran a un fin definido y laboran unas veces en la misma direccin y otras en direcciones opuestas. Intentamos pues formamos una concepcin dinmica de los fenmenos psquicos." Este supuesto es la base de todas las hiptesis relativas a los impulsos instintivos, las defensas, intereses y conflictos del Yo. La formacin de sntomas, la ambivalencia y la sobredeterminacin son ejemplos de la dinmica. Un paciente que padeca de eyaculacin precoz tena un temor y odio inconscientes a la vagina, que representaba para l una cavidad enorme, tremebunda, que lo poda devorar. Era un albaal sucio, viscoso, difusor de enfermedades. Y al mismo tiempo era l vagina una mama opulenta, jugosa, galactfora que ansiaba tener en la boca. Durante el coito oscilaba entre fantasas de que la enorme vagina se lo tragara y que su pene erecto rasgara y destrozara aquellas delicadas, frgiles paredes hasta hacerlas sangrar. Su eyaculacin prematura era un modo de expresar impulsos de manchar y rebajar el odioso rgano, as como el de huir de aquel peligroso y frgil genital. Era tambin una disculpa simblica a la que tena la vagina: "Slo soy un niito que nada ms orina en la vagina, s buena conmigo." La eyaculacin prematura era un 'trmino medio entre variedades de sensualidad destructiva y su aplicacin oral. A medida que el anlisis fue progresando y su esposa era verdaderamente su esposa durante el coito pudo ir manifestando su sensualidad agresiva en vigorosa actividad flica y su oralidad en el jugueteo preliminar. El punto de vista econmico concierne a la distribucin, las trasformaciones y los gastos de energa psquica. Conceptos como ligazn, neutralizacin, sexualizacin, agresivizacin y sublimacin se basan en esta hiptesis. Un ejemplo de economa puede verse en el caso de la seora A, descrita en la seccin 1.2.2. Antes de aparecer las fobias, la paciente se hallaba en un estado de tensiones instintivas acumuladas, pero las funciones de su Yo todava podan realizar sus tareas defensivas bastante bien, de modo que la seora A obraba sin sntomas evidentes. Poda conservar su equilibrio mental evitando las relaciones sexuales con su marido, y cuando tena que participar, no se dejaba excitar sexualmente. Esto requera buena parte de las energas defensivas de su Yo, pero logr manejar las cosas hasta que se produjo el incidente de la peinadura. En aquel punto, la visita paterna y la peinadura le trajeron del pasado recuerdos sexuales y romnticos. Adems, aument su hostilidad para con el marido. El Yo de la seora A no pudo manejar aquella nueva invasin de apetencias en busca de satisfaccin. Los impulsos instintuales se manifestaron en forma de desmayos, validos e incontinencia. Esto condujo a una fobia contra su salida de la casa sin la compaa del marido. Para entender plena- mente el desplome de las capacidades defensivas de la seora A debemos verlo en funcin de cambios en la distribucin de su energa psquica o,. El punto de vista gentico concierne al origen y desarrollo de los fenmenos psquicos. No slo trata de cmo el pasado est contenido en el presente sino tambin de por qu en ciertos conflictos se adopt una solucin determinada. Estudia los factores biolgicoconstitucionales tanto como los experienciales. Ejemplo: un paciente mo, el seor N, pretenda ser el favorito tanto de su madre como de su padre. En apoyo de su aserto citaba cmo le haban permitido ir a un campamento de vacaciones siendo nio, y despus a la universidad. Sus dos hermanos menores nunca haban recibido esos beneficios. Tambin deca tener un matrimonio feliz, aunque raramente tena relaciones sexuales con su esposa y la engaaba con frecuencia. Se senta una persona fundamentalmente

afortunada, aunque padeca de depresiones peridicas y a veces jugaba impulsivamente, por rachas. Una de las principales maniobras defensivas del paciente era coleccionar re- cuerdos encubridores. Eran recuerdos verdaderos, pero los conservaba para olvidar experiencias desdichadas. En ocasiones lo haban tratado efectivamente como hijo favorito, pero no siempre y no con regularidad. Sus padres eran inconstantes e hipcritas, yeso era un factor decisivo en la conformacin de su sintomatologa particular. Con frecuencia lo rechazaban y excluan y cuando se quejaba, le recordaban algn placer especial que le haban concedido alguna vez. Lo que sus padres hacan con l conscientemente, mi paciente lo haca inconscientemente con sus recuerdos encubridores. Negaba la desdicha pasada y actual con formaciones encubridoras que proclamaban lo contrario. Sus perodos de depresin revelaban la tristeza subyacente. El juego era un intento de demostrar que era afortunado, el nio mimado de la diosa Fortuna. El punto de vista estructural supone que el aparato psquico puede dividirse en varias unidades funcionales duraderas. sta fue la ltima gran contribucin terica de Freud (1923b). El concepto del aparato psquico compuesto de Yo, Ello y Supery procede de la hiptesis estructural. Est implcito siempre que hablamos de conflictos nter estructurales como formacin de sntomas o de procesos intraestructurales como la funcin sinttica del Yo. Un ejemplo clnico es el paciente, descrito antes, de la eyaculacin prematura. Cuando empez el tratamiento perda la funcin discriminadora del Yo en las situaciones sexuales. Todas las mujeres eran su madre, todas las vaginas estaban henchidas de fantasas oral-sdicas y anal-sdicas. A medida que fue progresando ya no volvi a ser as en las situaciones sexuales. Su Yo poda diferenciar entre su madre y su esposa; y los anhelos de su Ello pudieron tambin progresar de orales y anales a flicos. Finalmente, hoy formulamos tambin un punto de vista adaptativo, aun- que Freud slo lo insinu. El concepto de adaptacin est implcito, por ejemplo, en las proposiciones de Freud acerca de la coordinacin entre pulsin y objeto y en las proposiciones de Hartmann y Erikson acerca de la preparacin innata para una serie evolutiva de ambientes medios probables (Rapaport y Gill, 1959, pp. 159-60). Todas las proposiciones acerca de la relacin con el medio ambiente, los objetos de amor y odio, las relaciones con la sociedad, etc., se basan en esta hiptesis. "Todos los ejemplos clnicos empleados por m anteriormente son tambin ejemplos de intentos de adaptacin. 1.2.4 LA TEORA DE LA TCNICA PSICOANALITICA La terapia psicoanaltica es una terapia causal; trata de contrarrestar las causas de la neurosis. Su objetivo es resolver los conflictos neurticos del paciente, incluso las neurosis infantiles que sirven de ncleo a la neurosis adulta. Resolver los conflictos neurticos significa reunir con el Yo consciente aquellas porciones del Ello, el Supery y el Yo inconsciente excluidas de los procesos de maduracin del resto sano de la personalidad total. El psicoanalista aborda los elementos inconscientes por sus derivados. Todos los componentes repelidos del Ello y el Yo producen derivados, "hbridos" no conscientes pero altamente organizados de acuerdo con el proceso secundario y accesible al Yo consciente (Freud, 1915b, pp. 190-2, 1062-3; Fenichel, 1941, p. 18). El procedimiento que el psicoanlisis quiere que el paciente emplee para facilitar la comunicacin de los derivados es la asociacin libre, el mtodo fundamental del psicoanlisis, la llamada "regla bsica" (Freud, 1913b, pp. 134-6,432-3; 1915b, pp. 149-50; 1046-7). Estos derivados aparecen en las asociaciones libres, los sueos, los sntomas, ln lapsus y las actuaciones del paciente se pide

al paciente que trate dentro de lo posible de dejar venir las cosas y de decirlas sin importarle la lgica ni el orden; ha de comunicar incluso lo que le parezca trivial, vergonzoso o descorts, etc. Pelando que las cosas le vengan a la mente, se produce una regresin al servicio del Yo y tienden a salir a la superficie los derivados del Yo inconsciente, el Ello y el Supery. El paciente procede del pensamiento de proceso secundario estricto en direccin del proceso primario. La tarea del analista consiste en analizar estos derivados por el paciente. (El significado de la palabra" analizar" y otros trminos tcnicos y clnicos lo veremos en la seccin 1.3.) Aunque el que padece una neurosis llega al tratamiento psicoanaltico por el motivo consciente de desear un cambio, hay dentro de l fuerzas inconscientes que se oponen al cambio y defienden la neurosis y el sta- tu quo. Estas fuerzas se oponen a los procedimientos y procesos de tratamiento y se denominan resistencias. Las resistencias proceden de las mismas fuerzas defensivas del Yo que forman parte del conflicto neurtico. En el curso del tratamiento el paciente repetir todas las diferentes formas y variedades de las maniobras defensivas que emple en su vida pasada. El anlisis de las resistencias es una de las piedras angulares de la tcnica psicoanaltica. Como la resistencia es una manifestacin de la funcin defensiva y desfiguradora del Yo, es la resistencia lo primero que trata de analizar la tcnica psicoanaltica. Slo puede ser efectivo el insight si el paciente puede tener y mantener un Yo razonable. Las resistencias interfieren con el Yo razonable y han de ser analizadas antes de que pueda hacerse ninguna otra buena labor analtica. Por ejemplo, un joven parece poco dispuesto a decirme nada negativo de su esposa. Siempre que le halla una falta se apresura a excusarla o a justificar sus defectos. Cuando le sealo esta actitud defensiva empieza por negarla y despus reconoce lloroso que tengo razn. Confiesa que trata de ocultar las deficiencias de su esposa porque est seguro de que yo esperara que se divorciase si supiera "verdaderamente" cun imperfecta es ella. Prosiguiendo yo con la cuestin del divorcio recuerda el paciente que en la infancia su padre amenaza. Actuacin y el verbo actuar traducen a lo largo del texto el tecnicismo acting out ba a menudo con divorciarse de su madre si la encontraba en alguna falta. Era, pues, evidente que la vacilacin del paciente indicaba que tema que yo obrara como su padre. Y quera proteger a su esposa de m como haba querido proteger a su madre de su padre. Slo despus de haber reconocido el paciente esta fuente de resistencia pudo comprender que era l, y no yo, quien haba tenido tan fuerte y "paterno" resentimiento contra su esposa. Cost mucho ms anlisis hacerle llegar a comprender que si bien quera defender a su madre de su padre, l mismo tena mucho resentimiento contra ella. Inconscientemente deseaba que yo le instara a divorciarse de su esposa, como otrora haba deseado que su padre lo hiciera de su madre. En este ejemplo clnico fue necesario analizar cada aspecto de la resistencia paso a paso para permitir que el paciente viera bien la realidad de la situacin. Primeramente, tena que reconocer que tema que yo le hiciera divorciarse y por eso me ocultaba cosas acerca de ella. Despus tena que comprender que me haba confundido con su padre y a su esposa con su madre. Finalmente, el paciente pudo descubrir que por debajo de sus sentimientos de proteccin para con su madre haba tambin una .gran hostilidad. Cada paso dado en el anlisis de las resistencias implica que el Yo razonable del paciente tenga la posibilidad de enfrentarse a algn aspecto irracional y deforme de su propia actividad. Este ejemplo clnico nos lleva a otro concepto bsico de la teora de la tcnica psicoanaltica. Los pacientes neurticos son propensos a las reacciones trasferenciales. Es la trasferencia una de las ms valiosas fuentes de material para el anlisis y una de las ms importantes motivaciones, as como el mayor obstculo para el xito. La frustracin instintual del neurtico tiende a hacerle buscar inconscientemente objetos hacia los cuales desplaza sus impulsos agresivos y libidinales. El paciente tiende a repetir su pasado, en trminos de relaciones humanas, para obtener satisfacciones que no tuvo o para dominar tardamente alguna ansiedad o algn sentimiento de culpa. La trasferencia es volver a vivir el pasado y no entender el presente por querer entenderlo en funcin del pasado. La importancia principal de las reacciones trasferenciales en la teora de la tcnica se debe al hecho de que si las reacciones de trasferencia se manejan debidamente, el paciente sentir en la situacin del

tratamiento y en relacin con el psicoanalista todas las relaciones humanas importantes de su pasado que no son conscientemente accesibles a l (Freud, 1912a). La situacin psicoanaltica est estructurada de modo que se facilite el desarrollo mximo de las reacciones de trasferencia. La actitud frustrante del psicoanalista y su relativo incgnito contribuyen a hacer aparecer toda la gama de sentimientos y fantasas trasferenciales. No obstante, es el anlisis consistente de la trasferencia, dentro y fuera de la situacin analtica, el que permite al paciente soportar las diferentes f variedades e intensidades de la trasferencia. La trasferencia es tambin la fuente de las mayores resistencias durante el anlisis. Un paciente puede trabajar mucho al principiar un anlisis para caerle bien al analista. Es inevitable que el paciente se sienta rechazado en alguna forma porque todos nuestros pacientes han sentido el rechazo en su pasado y la actitud del analista es por esencia nada gratifican te. Los sentimientos hostiles del pasado reprimido o los anhelos sexuales prohibidos de la infancia o la adolescencia provocarn en el paciente fuertes tendencias a luchar inconscientemente contra la labor analtica. La calidad y cantidad de las "resistencias trasferenciales" las determinar la historia del pasado del paciente. La duracin de estas reacciones tambin padecer la influencia de la mayor o menor efectividad con que el psicoanalista analice los problemas de trasferencia que suscitan las resistencias. Hay que aadir una palabra, llegados aqu, acerca de las actitudes relativamente no neurticas, racionales y realistas del paciente para con el analista: la alianza de trabajo (Greenson, 1965a). Es esta parte de la relacin paciente-analista la que permite al paciente identificarse con el modo de ver del analista y laborar con l a pesar de las reacciones neurticas de trasferencia. La tcnica psicoanaltica est directamente apuntada hacia el Yo, por- que slo ste tiene acceso directo al Ello, al Supery y al mundo exterior. Nuestro fin es hacer que el Yo renuncie a sus defensas patgenas o que halle otras ms propias (A. Freud, 1936, pp. 45-70). Las antiguas maniobras defensivas insultaron insuficientes; la defensa nueva, diferente, o la ausencia de defensa podran permitir alguna efusin de los instintos sin sentimientos de culpa o ansiedad. La descarga del Ello reducira la presin instintual y el Yo tendra entonces una posicin relativamente ms fuerte. El psicoanalista espera inducir los aspectos relativamente maduros del Yo del paciente a contender con lo que otrora desterrara de la con- ciencia por considerarlo demasiado peligroso. El analista espera que bajo la proteccin de la alianza de trabajo y la trasferencia positiva no sexual el paciente considerara con una mirada nueva lo que antes le pareciera demasiado amenazador, podr reevaluar la situacin y al fin osar probar nuevos modos de habrselas con el antiguo peligro. Lentamente, el paciente comprender que los impulsos instintivos de la infancia que eran abrumadores para los recursos del Yo infantil y deformados por el Supery pueden verse de otro modo en la vida adulta. El trabajo psicolgico que se hace despus de obtenido un conocimiento intuitivo y que conduce a un cambio estable de comportamiento o actitud se llama traslaboracin (working through] * (Greenson, 1965b). Consta de procesos como la utilizacin y la asimilacin del insight y la reorientacin (E. Bibring, 1954). Lo examinaremos en la siguiente seccin. El psicoanlisis trata a su manera de invertir, de dar marcha atrs al proceso de la formacin de neurosis y sntomas (Waelder, 1960, p. 46). La nica solucin segura es lograr cambios estructurales en el Yo que le permitirn renunciar a su defensa o hallar una que permita suficiente descarga instintual (Fenichel, 1941, p. 16). Tratemos de ilustrar una serie tpica de sucesos con un ejemplo clnico. Una mujer de veintisiete aos, la seora K, busca anlisis por varias razones. Durante algunos aos ha tenido episodios de sentirse fuera de las cosas, entorpecida, "ida", "como un zombie". Adems, presenta perodos de depresin, in- capacidad de llegar al orgasmo en las relaciones sexuales y ltimamente, una idea

impulsiva obsesiva de tener relaciones sexuales con un negro. Este ltimo sntoma la torturaba mucho y fue el que la decidi a pedir tratamiento. Utilizar este solo sntoma como el punto focal para ilustrar la descripcin terica que he dado de los fines y objetivo de la tcnica psicoanaltica. (Vase Altman [1964], informe de una mesa redonda sobre el tema, y en particular la contribucin de Ross.)

Todas las psicoterapias trataran de aliviar a la paciente de sus sntomas, pero slo el psicoanlisis intenta hacerlo resolviendo los conflictos neurticos que estn en el fondo de los sntomas. Otras terapias podran tratar de ayudar a la paciente a reforzar sus defensas, o empleando la trasferencia y la sugestin para atenuar o desplazar sus impulsos sexuales en relacin con los negros. O quiz trataran de ayudar al conflicto defensa-instinto sugiriendo algn deriva- do instintual que fuera posible bajo la proteccin de una trasferencia de tipo sper inico hacia el psicoterapeuta. Algunos terapeutas utilizaran tal vez drogas para calmar las pulsiones libidinales y de este modo ayudar al asediado Yo de la paciente a salir del paso. Algunos otros quiz propondran drogas como el alcohol o el fenobarbital, que podran de momento atemperar las exigencias del Supery del paciente. Todos estos mtodos pueden ser tiles, pero son temporales, ya que no efectan un cambio duradero en las estructuras psquicas que entran en los conflictos inconscientes causales. Hemos preferido utilizar traslaboracin como traduccin del original alemn Durch- arbeiten y del ingls working through por aparecer en varias traducciones tcnicas. Otros trminos antes utilizados han sido elaboracin interpretativa y preelaboracin. La terapia psicoanaltica tratara de hacer que la paciente tuviera conciencia de todos los diferentes impulsos inconscientes, fantasas, deseos, temores, culpabilidades y castigos que se expresan en forma condensada en su sntoma. La paciente que tomo por ejemplo fue adquiriendo poco a poco el conocimiento intuitivo de que el negro era un disfraz de su padrastro, fuerte, sexualmente atractivo y temible cuando ella estaba en la pubertad. La idea impulsiva obsesiva de tener relaciones sexuales con negros result parcialmente derivada de deseos incestuosos disfrazados hacia el padrastro. Era tambin una pantalla de los impulsos sadomasoquistas y ocultaba una "excrementizacin" o esfinterizacin de la sexualidad. El negro representaba tambin una condensacin de un hombre anal-flico correspondiente a la edad de tres aos. La dolorosa ndole del sntoma se devel como auto castigo de la culpabilidad por los impulsos prohibidos. Como la paciente pudo ir enfrentndose gradualmente a estos insigh su Yo ya no necesitaba gastar tanta energa en tratar de reprimir los impulsos y fantasas prohibidos. Su Yo razonable poda aceptar ahora la nocin de que las fantasas incestuosas no son lo mismo que las acciones y que forman parte del crecimiento en nuestra sociedad. La seora K poda ahora reconocer que su Supery haba sido demasiado severo y sdico. Comprendi que se haba esta- !i do haciendo crueles reproches de un modo parecido a sus fantasas sexuales I masoquistas. El pegar y ser pegada y el ensuciarse resultaron ser intentos regresivos de obtener sustitutos para una satisfaccin sexual. . A medida que la paciente permita que todos esos fenmenos hasta entonces inconscientes se hicieran conscientes se fue notando un cambio en las tres estructuras psquicas. El Yo no tena que echar mano de la represin, las formaciones reactivas y el aislamiento contra los impulsos que quedaban al descubierto. Esto era posible porque su severo Supery se haba hecho menos sdico para con su Yo. Una vez que pudieron ser revelados a la conciencia los impulsos sadomasoquistas, perdieron su intensidad, y los anhelos de su Ello se modificaron en el sentido de buscar el placer genitalmente. La modificacin de sus apremios instintuales hizo posible que la seora K experimentara algn placer sexual con su marido y perdi su impulsin obsesiva en relacin con los hombres negros. El anlisis de las reacciones de trasferencia y las resistencias desempe un importante papel en todos estos sucesos. Por ejemplo, los sentimientos sexuales de la seora K por su padrastro se descubrieron cuando comprendi que me senta sexualmente atractivo "aunque es usted lo

bastante viejo para poder ser mi padre". Sus fantasas de ser golpeada aparecieron en el anlisis como temor de que yo la golpeara y despus como deseo de que lo hiciera. La seora K tena enormes resistencias a hablar de algunas de sus fantasas sexuales porque se sen- ta como si la estuviera viendo en el WC. Esto condujo a descubrir su "esfinterizacin" de la sexualidad. La seora K trabaj mucho en su anlisis y al cabo de unos seis meses form una alianza de trabajo relativamente firme conmigo. A despecho de dolorosas reacciones trasferenciales y resistencias, al fin logr identificarse con mi punto de vista analtico y trat de entender sus reacciones neurticas. La mejora temporal y parcial movi a la paciente a proseguir con el trata- miento. Pudo entonces permitirse una regresin ms profunda en la situacin analtica y experimentar formas ms primitivas de sus conflictos neurticos. Los deseos sexuales por los negros tenan tambin una funcin defensiva contra fuertes impulsos homosexuales que la inclinaban hacia las mujeres. A su vez se de- mostr que stos se deban a impulsos orales de succin para con su madre hondamente reprimidos, que la paciente haba sentido como amenaza a su propia identidad. Junto con este conflicto haba un enorme encono primitivo contra su madre, percibido como peligroso para la existencia de la madre y tambin como amenaza a la propia existencia de K. El insight de los distintos niveles del conflicto neurtico defensa-instinto produjo cambios graduales en la estructura del Yo, el Ello y el Supery de la paciente. Algunas defensas antiguas fueron abandonadas por innecesarias, y se hallaron otras nuevas que hacan posible el placer instintual sin sentimiento de culpabilidad. Se modific toda la relacin entre las estructuras psquicas as naci una nueva relacin, ms efectiva y gratificante, con el mundo exterior. 1.3 LOS COMPONENTES DE LA TCNICA PSICOANALTICA CLSICA Tiene ahora el lector una visin general de la terapia psicoanaltica a partir de la evolucin histrica y del esquema terico. Podemos, pues, pasar en esta seccin a esbozar una introduccin general a la tcnica que suele practicarse. Sern definiciones o descripciones operativas de los procedimientos y procesos teraputicos empleados en el anlisis clsico. Se trata de dar un glosario de vocablos y conceptos tcnicos y mostrar cmo se emplean algunos de ellos en terapias analticas parciales y desvirtuadas en comparacin con la terapia psicoanaltica (E. Bibring, 1954; Greenacre, 1954; Gill, 1954, Y la lista de lecturas adicionales). 1.3.1 LA PRODUCCIN DE MATERIAL 1.3.1.1 La asociacin libre En el psicoanlisis clsico, el modo predominante de comunicar mate- rial clnico es que el paciente intente la asociacin libre de sus ideas, que por lo general se inicia despus de haber concluido las entrevistas preliminares. En stas, el analista haba llegado a valorar la capacidad que tiene el paciente de trabajar en la situacin psicoanaltica. Parte de la evaluacin consista en determinar si el paciente tena en sus funciones yoicas la elasticidad de oscilar entre las funciones yoicas ms regresivas que se necesitan en la asociacin libre y las funciones yoicas ms avanzadas necesarias para entender las intervenciones analticas, responder a las preguntas directas y resumir la vida cotidiana al final de la hora. El paciente suele asociar libremente sus ideas en la mayor parte de la hora, pero tambin puede comunicar sueos y otros sucesos de su vida diaria o de su pasado. Es caracterstico del psicoanlisis el que se pida al paciente que incluya sus asociaciones cuando cuenta sus sueos u otras experiencias. La asociacin libre tiene prioridad sobre todos los otros medios de producir material en la situacin analtica. Sin embargo, la asociacin libre suele emplearse indebidamente al servicio de la resistencia. Toca entonces al analista estudiar esas resistencias para restablecer el empleo apropiado de la asociacin libre. Tambin puede suceder que un paciente no pueda detener la asociacin libre por un colapso en las funciones de su Yo. ste es un ejemplo de situacin de emergencia que puede

presentarse en el curso de un anlisis. La misin del analista sera entonces tratar de restablecer el pensamiento yoico lgico del proceso secundario. Tal vez tuviera entonces que recurrir a la sugestin y dar rdenes para ello. Se trata de un procedimiento antianaltico, pero est indicado en el caso arriba dicho por- que podra tratarse de una reaccin psictica incipiente. La asociacin libre es el mtodo principal de producir material en el psicoanlisis. Se emplea en ocasiones especiales en aquellas formas de psicoterapia exploratoria, las llamadas "psicoterapias de orientacin psicoanaltica". No se emplea en las terapias antianalticas, ni en aquellas que refuerzan defensas de apoyo. Estudiaremos tambin la asociacin libre en el captulo que trata de qu clase de psicoanlisis requiere el paciente (seccin 4.1.2). La introduccin de la asociacin libre en conexin con la transicin al divn se describir en el segundo volumen. 1.3.1.2 Las reacciones trasferenciales Desde el tratamiento de Dora, Freud supo que las reacciones de transferencia y las resistencias del paciente proporcionaban el material esencial para la labor analtica (1905a, pp. 112-22; 653-8). A partir de entonces, la situacin analtica se dispona de modo que facilitara el desenvolvimiento mximo de las reacciones de transferencia del paciente. Las resistencias apuntan a impedir este desenvolvimiento o a obstruir el anlisis de la trasferencia. Tanto la resistencia como la trasferencia son las que comunican informaci6n de vital importancia acerca de la historia, reprimida, del pasado del paciente. Los captulos 2 y 3 de este volumen estn consagrados a un examen sistemtico y a fondo de estas cuestiones. Aqu tratar tan s610 de ofrecer una orientaci6n preliminar. La trasferencia es sentir impulsos, actitudes, fantasas y defensas respecto de una persona en la actualidad que no son apropiados para tal persona y son una repeticin, un desplazamiento de reacciones nacidas en relaci6n con personas que tuvieron importancia en la primera infancia. La susceptibilidad de un paciente a reacciones trasferenciales se debe al estado de insatisfacci6n de sus instintos y la consiguiente necesidad de oportunidades de descarga (Freud, 1912a). Importa concentrarse en el hecho de que el paciente propende a repetir en lugar de recordar; la repetici6n es siempre una resistencia en relaci6n con la funcin de la memoria. Pero repitiendo, reviviendo el pasado, el paciente facilita que el pasado entre en la situaci6n del trata- miento. Las repeticiones trasferenciales introducen en el anlisis un material que sin eso sera inaccesible. Debidamente manejado, el anlisis de la trasferencia llevar a recuerdos, reconstrucciones, al insight y al final al cese de la repeticin. Hay muchos modos de clasificar las diversas formas clnicas de las reacciones de trasferencia-:'Las designaciones ms comnmente emplea- das son la trasferencia positiva y negativa. La trasferencia positiva se refiere a las diferentes formas de apetencias sexuales as como al amor, el respeto o el gusto por el analista. La trasferencia negativa entraa alguna variedad de agresi6n en forma de enojo, disgusto, odio o desprecio por el analista. Debe tenerse presente que todas las reacciones de trasferencia son esencialmente ambivalentes, y lo que aparece clnica- mente es la superficie. Para que las reacciones de trasferencia se produzcan en la situaci6n analtica, el paciente debe estar dispuesto a y ser capaz de correr el riesgo de alguna regresi6n temporal en lo referente a las funciones del Yo y las relaciones objetales. El paciente debe tener un Yo capaz de regresar temporalmente a reacciones trasferenciales, pero esta regresin ha de ser parcial y reversible, de modo que el paciente pueda ser tratado analticamente y seguir viviendo en el mundo de la realidad. Las personas que no afrontan la regresin de la realidad y las que no pueden volver fcilmente a la realidad son poco convenientes para el psicoanlisis. Freud divida las neurosis en dos grupos sobre la base de si un paciente poda o no tener y conservar una serie relativamente cohesiva de reacciones de trasferencia y funcionar as de todos modos en el anlisis y en el

mundo exterior. Los pacientes con una "neurosis de trasferencia" podan, los que padecan una "neurosis narcisista" no (Freud, 1916-7, pp. 341, 414-5, 420-3; 327, 365, 367-9). Freud empleaba tambin la expresin neurosis de trasferencia para de- signar esa constelacin de reacciones trasferenciales en que el analista y el anlisis se han convertido en el centro de la vida emocional del paciente, quien revive sus conflictos neurticos en la situacin aniltica r (Freud, 1914c, p. 154; 441). Todos los aspectos importantes de) mal del paciente se revivirn o repetirn en la situacin analtica (Freud, 1905a, pp. 118-9,655-6; 1914c, pp. 150-4,439-41; 19167, captulo XXVII [apartado L de la traduccin espaola]). La tcnica psicoanaltica est estructurada para garantizar el desarrollo mximo de la neurosis de trasferencia. El anonimato relativo del analista, su no intrusividad, la llamada "regla de abstinencia" y el comportamiento "de espejo" concurren todos al propsito de preservar un campo relativamente incontaminado para la neurosis de trasferencia en desarrollo (Fenichel, 1941, p. 72; Greenacre, 1954; Gill, 1954). La neurosis de trasferencia es un instrumento de la situacin analtica y slo puede anularla la labor analtica. Facilita la transicin de la enfermedad a la salud. Por una parte, la neurosis de trasferencia es el vehculo ms importante para el xito del psicoanlisis; por la otra, es la causa ms frecuente de fracaso teraputico (Freud, 1912a, 1914c; Glover, 1955, captulos VII y VIII). La neurosis de trasferencia puede resolverse slo por el anlisis; otros procedimientos podrn modificar su forma, pero no harn ms que afianzarla (Gill, 1954). El psicoanlisis es la nica forma de psicoterapia que trata de resol- ver las reacciones trasferenciales analizndolas sistemtica y totalmente. En algunas versiones ms breves o desvirtuadas del psicoanlisis se hace as slo parcial y selectivamente. Uno puede por ejemplo analizar tan slo la trasferencia negativa cuando amenaza con trastornar el tratamiento o analizarla nada ms hasta donde sea necesario para que el paciente pueda colaborar en la situacin teraputica. En tales casos siempre queda un residuo de reacciones de trasferencia no resueltas despus de terminado el tratamiento. Esto implica que algo de neurosis no analizada quede sin modificar. En las formas antianalticas de psicoterapia, las reacciones de trasferencia no se analizan sino que se satisfacen y manipulan. El terapeuta asume el papel de alguna figura del pasado, real o imaginada y satisface algn deseo infantil del paciente. Podra actuar como un padre amante o alentador, o como un moralista castigador, y el paciente podra sentir una mejora temporal o incluso creerse "curado". Pero esas "curas de trasferencia" son pasajeras y duran slo mientras la trasferencia idealizada del terapeuta est intacta (Fenichel, 1945a, pp. 559-61; 1932, pp. 335-40). 1.3.1.3 Las resistencias Resistencia quiere decir todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen '". Los procedimientos y procesos de la labor psicoanaltica. En e mayor o menor grado, est presente desde el principio hasta el fin del tratamiento (Freud, 1912a). Las resistencias defienden el statu quo de la neurosis del paciente. Se oponen al analista, a la labor analtica y ,; al Yo razonable del paciente. La resistencia es un concepto operacional, no algo creado por el anlisis. La situacin analtica es el campo donde se manifiestan las resistencias. Son las resistencias repeticiones de todas las operaciones defensivas que el paciente ha realizado en su vida pasada. Todas las variedades de fenmenos psquicos pueden emplearse para resistir, pero cualquiera que sea su origen, la resistencia opera por medio del Yo del paciente. Aunque algunos aspectos de una resistencia puedan ser conscientes, la parte esencial la desempea el Yo inconsciente. Caracteriza la terapia psicoanaltica el anlisis total y sistemtico de las resistencias. Al psicoanalista toca descubrir la forma en que resiste el paciente, a qu resiste, y por qu lo hace.

La causa inmediata de una resistencia es siempre la evitacin de algn afecto doloroso como la ansiedad, la culpabilidad o la vergenza. Detrs de esta motivacin se hallar un impulso instintual que desencaden el afecto doloroso. En definitiva se descubrir que lo que la resistencia quiere evitar es el miedo a un estado traumtico (A. Freud, 1936, pp. 45-70; Fenichel, pp. 128-67). Hay muchos modos de clasificar las resistencias. La distincin prctica ms importante es diferenciar las resistencias egosintnicas de las ajenas al Yo. Si un paciente siente que una resistencia es ajena a l, est dispuesto a tratarla analticamente. Si es egosintnica, puede negar su existencia, tratar de reducir su importancia o de librarse de ella racionalizndola. U no de los primeros y decisivos pasos en el anlisis de una resistencia es convertirla en ajena al Yo para el paciente. Una vez realizado esto., el paciente formar una alianza de trabajo con el analista; y se identificar temporal y parcialmente con l por su disposicin a tratar analticamente sus resistencias. Otras formas de psicoterapia tratan de rehuir Q vencer las resistencias por medio de sugestiones o de drogas o aprovechando la relacin trasferencial. En las terapias de apoyo, el terapeuta trata de reforzar las resistencias. Esto bien pudiera ser necesario en pacientes susceptibles de caer en un estado psictico. Slo en el psicoanlisis es donde el terapeuta trata de descubrir la causa, el objeto, el modo y la historia de las resistencias (Knight, 1952). 1.3.2 EL ANALISIS DEL MATERIAL DEL PACIENTE En el psicoanlisis clsico se emplea buen nmero de procedimientos teraputicos en diversos grados. Caracteriza todas las tcnicas consideradas analticas el que tienen por objetivo directo incrementar el insight que el paciente tiene de s mismo. Algunos procedimientos no facilitan el insight per se pero refuerzan las funciones del Yo necesarias para llegar a la comprensin. Por ejemplo, la abreaccin puede lograr que se produzca una descarga suficiente de la tensin instintual, de modo que el Yo asediado no se sienta ya en peligro inminente. El Yo as tranquilizado puede observar, pensar, recordar y juzgar, funciones que haba perdido en el estado de ansiedad aguda. Entonces se hace posible el insight. La abreaccines uno de los procedimientos no analticos frecuentemente aplicados en el tratamiento psicoanaltico. Con frecuencia es una condicin indispensable para el insight. Los procedimientos antianalticos son aquellos que bloquean o reducen la capacidad de insight y comprensin. El empleo de cualquier medida o mtodo de accin que reduce las funciones yoicas de observar, pensar y juzgar entra en esta categora. Son ejemplos obvios la administracin de ciertas drogas y de intoxicantes, las seguridades dadas pronto y fcilmente, ciertos tipos de gratificaciones trasferenciales, digresiones, etctera. El procedimiento analtico ms importante es la interpretacin; todos los dems le estn subordinados, tanto terica como prcticamente. Todos los procedimientos analticos son pasos que conducen a una interpretacin o que hacen efectiva una interpretacin (E. Bibring, 1954; Gill, 1954; Menninger, 1958). "Analizar" es una expresin taquigrfica que alude a los procedimientos que favorecen el insight. Suele comprender cuatro procedimientos: confrontacin, aclaracin, interpretacin y traslahoracin. En los captulos que siguen veremos ampliamente, con ejemplos clnicos, cmo se emplea cada uno de estos procedimientos. Ahora me limitar a dar definiciones e ilustraciones simples. El primer paso para analizar un fenmeno psquico es la confrontacin. El fenmeno en cuestin tiene que hacerse evidente, tiene que resultar explcito para el Yo consciente del paciente. Por ejemplo, antes de poder interpretar la razn que pueda tener un paciente para evitar cierto tema en la hora de consulta tengo que ponerlo frente al hecho de que est evitando algo. A veces el mismo paciente reconocer el hecho y me evitar ese trabajo. Pero antes de pasar a otra cosa, debe que- dar asentado que el paciente discierne dentro de s el fenmeno psquico que estamos tratando de analizar.

La confrontacin lleva al paso siguiente, la aclaracin. Por lo general, estos dos procedimientos se funden, pero me parece bueno separarlos porque hay casos en que cada uno de ellos ocasiona problemas distintos. La aclaracin se refiere a aquellas actividades que tienden a enfocar ntidamente los fenmenos psquicos que se estn analizando. Hay que extraer los detalles significantes y separarlos cuidadosamente de la materia extraa. La variedad o forma especial del fenmeno de que se trate ha de separarse y aislarse. Tomemos un ejemplo sencillo. Tengo un paciente, el seor N, Y le hago ver el hecho de que est rehuyndose, y l lo reconoce; parece estar huyendo de algo. Las asociaciones ulteriores del paciente tal vez lleven hacia la revelacin del por qu o a qu resiste. Tomemos el primer caso. Las asociaciones del paciente resistente le inducen a hablar de diversos acontecimientos del pasado fin de semana. El seor N fue a una reunin de padres y maestros en la escuela de su hija y se sinti avergonzado por la presencia de tantos padres de aspecto acomodado. Eso le recuerda su infancia y cmo le disgustaba ver a su padre tratando de congraciarse con sus clientes adinerados. Su padre era un tirano cuando trataba con sus empleados y un "lambiscn" con los ricos. Temi a su padre hasta que sali de casa para ir a la universidad. Despus sinti des- precio por l. Todava lo siente, pero no lo deja ver. Por lo dems, no servira de nada, porque su padre es demasiado viejo para cambiar. Debe andar ya por los sesenta, y "el poco pelo que le queda" est ya todo cano. El paciente queda callado.

Tuve la impresin de que las asociaciones de N sealaban ciertos sentimientos que tena para conmigo y que eran esos sentimientos los que lo haban hecho resistente en la primera parte de la hora. Me pareca tambin que probablemente se tratara de desprecio y, ms concretamente, del miedo que tena el paciente de manifestarme directamente el desprecio que le inspiro. Cuando el paciente se qued callado, dije que me preguntaba si no sentira algn des- precio por otro hombre canoso. El paciente enrojeci y su primera respuesta fue: "Creo que usted piensa que me refera a usted. Pues no es as. No siento ningn desprecio por usted; por qu haba de sentirlo? Usted me trata muy bien, casi siempre. No tengo idea de cmo tratar a su familia o sus amigos. Adems, es cosa que no me incumbe. A lo mejor es usted uno de esos que pisotean a los pequeos y se doblega ante los grandes. No lo s y no me importa." En aquel punto prosegu con el asunto. Repuse que me pareca que le aliviaba no saber cmo era yo fuera de la hora de consulta. De haberlo sabido, tal vez hubiera sentido desprecio por m y hubiera temido decrmelo en mi cara. El seor N estuvo callado unos segundos y respondi que si me imaginaba haciendo algo despreciable no hubiera sabido qu hacer con el dato. Esto le record una ocasin haca unas cuantas semanas. Haba estado en un restauran- te y odo una enojada voz de hombre que maltrataba a un mesero. Cosa de un instante, aquella voz le pareci la ma y el dorso del hombre se pareca al mo. A los pocos momentos se sinti aliviado de ver que no era as. Ahora era posible decirle al paciente que trataba de no sentir desprecio por m porque si lo senta temera manifestarlo, igual que con su padre. Era esta compleja pauta especfica de reacciones emocionales la que haba que aclarar antes de seguir con el anlisis de sus resistencias. El tercer paso del anlisis es la interpretacin. Es el procedimiento que distingue el psicoanlisis de las dems psicoterapias porque en el psicoanlisis, la interpretacin es el instrumento ltimo y decisivo. Todos los dems procedimientos preparan la interpretacin o la amplifican, y ellos mismos quiz tengan que ser interpretados. Interpretar significa hacer consciente un fenmeno inconsciente. Ms exactamente, significa hacer consciente el significado, el origen, la historia, el modo o la causa inconsciente de un suceso psquico dado. Esto por lo general requiere ms de una intervencin. El analista emplea su propio inconsciente, su empata e intuicin, as como sus conocimientos tericos, para llegar a una interpretacin. Al interpretar vamos ms all de lo directamente observable y 'atribuimos significado y causalidad a un fenmeno psicolgico. Necesitamos ver las reacciones del paciente para poder determinar la validez que merece nuestra interpretacin (E. Bibring, 1954; Fenichel, 1945a, y la lista adicional de lecturas).

Los procedimientos de aclaracin e interpretacin estn ntimamente entrelazados. Con gran frecuencia, la aclaracin lleva a una interpretacin que hace volver a una aclaracin ulterior (Kris, 1951). El caso clnico arriba citado as lo indica. Pongamos ahora un ejemplo de interpretacin con validacin por el mismo paciente. En una sesin, unas dos semanas despus de la ya mencionada, el seor N me comunica un fragmento de sueo. Todo cuanto puede recordar es que espera a que cambie la luz roja del semforo cuando siente que alguien le golpea por detrs. Sale furioso y ve, con alivio, que slo era un nio montado en una bicicleta. Su carro no haba sufrido dao. Las asociaciones conducen al seor N a su gusto por los carros, sobre todo los deportivos. Le gustaba en particular la sensacin de adelantar a toda prisa a esos gordos y viejos carros caros. Los carros caros parecen muy fuertes pero se desintegran en unos cuantos aos. Su pequeo carro deportivo corre ms, sube ms, dura ms que los Cadillacs, los Lincolns y los Rolls Royces. Sabe que es una exageracin, pero le gusta pensarlo as. Le halaga. Debe ser un vestigio de sus das de atleta, en que le gustaba ser el ms dbil que derrotaba al favorito. Su padre era un "fan" del deporte y siempre estaba ridiculizando los xitos de mi paciente. Pretenda su padre haber sido un gran atleta en sus tiempos, pero nunca lo prob. Era un exhibicionista, y el seor N pona en duda que realmente hubiera sido capaz de lograr algo. Su padre coqueteaba con una mesera en el caf o haca alguna observacin sexual acerca de las mujeres que pasaban, pero daba la impresin de alardear. De haber sido realmente sexual no hubiera tenido que presumir. Es patente que el material del paciente muestra la comparacin entre l y su padre en cuestiones de capacidad sexual. Tambin est relacionado con las personas que se hacen pasar por lo que no son. El afecto ms fuerte en sus asociaciones fue el momento en que dijo que le "halagaba" la fantasa de ganar a los carros grandes. Saba que era una desfiguracin, pero le gustaba imaginrselo. En el sueo, su furor se cambia por alivio cuando descubre que quien le haba golpeado era "slo un nio montado en una bicicleta". Me pareci que aquellos dos elementos cargados de afecto deban contener la clave del significado del sueo y de la c~uIta analtica. Interpret para m que el nio en bicicleta significa un nio que se masturba. La luz roja [red light] probablemente se refiere a la prostitucin, ya que es comn llamar "zona roja" [red light district] a los lugares donde suelen estar las prostitutas. Yo ya saba que mi cliente deca amar a su esposa pero prefera cohabitar con prostitutas. Hasta este punto del anlisis, el paciente no tena recuerdos de la vida sexual de sus padres. Pero sola mencionar los coqueteos de su padre con las meseras, que me parecieron recuerdos encubridores. Por eso me pareci deber orientar mi interpretacin en direccin de su actitud adulta de superioridad respecto de su preocupacin infantil por la vida sexual de su padre. (Deliberadamente pas por alto, de momento, todas las referencias a golpear, detrs, enojo, etctera.) Hacia el final de la visita dije al seor N que lo vea debatirse con sus sentimientos acerca de la vida sexual de su padre. Pareca decir que su padre no era un hombre muy potente, pero me preguntaba yo si siempre lo habra pensado as. El paciente respondi rpidamente, de hecho, con demasiada celeridad. En esencia pareca correrle prisa convenir en que su padre siempre le haba parecido arrogante, baladrn y pretencioso. Ignoraba cmo sera su vida sexual con su madre, pero estaba seguro de que no haba sido muy satisfactoria. Su madre era enfermiza e infeliz. Pasaba casi toda la vida quejndose con l de su padre. El seor N estaba casi seguro de que a su madre le disgustaba el sexo, pero no poda probarlo. En este punto y dije que supona que la idea de que su madre no gustaba de la actividad sexual con su padre le halagaba. El paciente dijo que no le halagaba pero tena que reconocer que le procuraba cierta satisfaccin, l como un triunfo sobre el "viejo". De hecho recuerda ahora haber hallado "re- vistas de mujeres" (desnudas) ocultas en la recmara de su padre. Recuerda tambin que una vez hall una cajita de preservativos bajo la almohada de su padre cuando l era adolescente y pens: "Mi padre debe andar con prostitutas."

Intervine y le seal que los preservativos bajo la almohada de su padre ms bien parecan indicar que los usara con su madre, que dorma en la misma cama. Pero el seor N tena empeo en creer su fantasa, realizacin del deseo de que su madre no quera la actividad sexual con su padre y que ste no era muy potente. El paciente qued callado y termin la hora. Al da siguiente empez a contarme que estaba furioso conmigo cuando sali de la consulta. Iba manejando locamente, tratando de adelantar a todos los vehculos en la supercarretera, sobre todo los caros. Despus, sbitamente, le acometi el impulso de echar carreras con un Rolls Royce si encontraba uno. Un pensamiento fugitivo atraves su mente. En la delantera del Rolls Royce iban las iniciales R. R. De repente comprendi que aqullas eran las iniciales del doctor Greenson. Entonces empez a rer solo en su coche. "El viejo debe tener razn -pens-; me halaga imaginar que mi madre me prefera a m y que yo poda vencer a mi padre. Despus me pregunt si aquello tendra algo que ver con mi propia, complicada vida sexual con mi mujer." Yo creo que esta vieta clnica ilustra los complicados pasos que entran en una simple interpretacin, as como que se debe esperar a las respuestas clnicas del paciente para determinar si uno va por buen camino. La reaccin afectiva del paciente a mi primera intervencin, su prisa en responder, me indicaron que haba dado con algo muy sensible. Los nuevos recuerdos de las "revistas de mujeres" y los preservativos confirmaron que en lo esencial iba yo bien. Sus reacciones despus de la visita, su clera, la asociacin con el Rolls Royce, la risa y el enlace con su propia vida sexual parecan indicar que la dosificacin y el timing eran acertados. El cuarto paso del anlisis es la traslaboracin. Se trata de una compleja serie de procedimientos y procesos que se produce despus de presentarse un insight. La labor analtica que hace posible el que el insight lleve a un cambio es la traslaboracin (Greenson, 1965b). Principal- mente se trata de las exploraciones repetitivas, progresivas y elabora- das de las resistencias que se oponen a que el insight conduzca a un cambio. Adems de ensanchar y profundizar el anlisis de las resistencias son tambin de particular importancia las reconstrucciones. La traslaboracin pone en movimiento muchos procesos circulares en los que el insight, el recuerdo y el cambio de comportamiento se influyen mutuamente (Kris, 1956a, 1956b). Para ilustrar este concepto de traslaboracin volvamos al caso del seor N. En la primera sesin dije cmo haba interpretado su fantasa ilusoria de que a su madre no le gustaba la relacin sexual y que por eso rechazaba al padre I sexualmente, amn de que el padre era impotente. No le gust mi interpretacin, pero ms adelante aquel mismo da comprendi que pareca atinada. Para cuando vino a la siguiente cita haba amplificado este insight y lo haba relacionado con el hecho de que su propia vida sexual con su esposa estaba trastornada. Lo ms difcil para l era mirar a su mujer al da siguiente de haber tenido con ella relaciones sexuales. Senta que le detestaba por haberse conducido sensualmente. Cuando yo lo puse en duda, relacion sus reacciones con el re- cuerdo infantil de que su madre lo humillar. por masturbarse. Pero en las semanas siguientes, el seor N cada vez fue adquiriendo mayor conciencia del hecho de que junto a su deseo de que su esposa gozara sensualmente con l, la despreciaba cuando ella se excitaba sexualmente. La sensacin de que ella le aborreca despus del coito era una proyeccin de sus propios sentimientos. Poco despus record el seor N una vez que su madre hizo un malicioso guio a su padre al ver dos perros copulando en la calle; Al principio hubo poco afecto en relacin con este recuerdo. Pero el paciente se condujo extraamente con su esposa en aquel tiempo. La encontraba en extremo desagradable, la evitaba por complet sexualmente y buscaba a prostitutas. Yo interpret por l que pareca estar actuando como l crea que actuaba su padre. El paciente replic que l no culpaba a su padre por evitar a su madre sexualmente. Aunque su madre haba sido una mujer atractiva, l recordaba haberla visto alguna vez en la cama y que "no era precisamente un premio de belleza". Le vea el rostro enrojecido y sudoroso, el pelo lacio y le notaba un olor repulsivo. Estos recuerdos se asociaban con la enfermedad y la menstruacin. Yo interpret que la menstruacin se relacionaba con las perras en celo. Despus reconstitu para N que era probable que el cuadro de su madre con el rostro enrojecido y sudoroso y el olor repulsivo

estuviera relacionado con el verla en el coito con el padre. Apunt la posibilidad de que la idea de que a su madre no le gustaba el sexo y los muchos recuerdos de los coqueteos de su padre con otras mujeres fueran intentos de negar el recuerdo inconsciente de haber visto a su madre excitada sexualmente por su padre. Seal que el re- cuerdo de su madre guindole el ojo al padre mientras los perros se copulaban era tambin un recuerdo encubridor de este tipo. El seor N convino en que mi reconstruccin pareca plausible, pero que "le dejaba fro". En otra visita siguiente le dije que el desdn sexual por su mujer y el andar con prostitutas eran otros intentos de "probar" que las mujeres buenas, las mujeres casadas, las que son madres, no se preocupan por lo sexual y que los maridos de esas mujeres no cohabitan con ellas. A la semana siguiente de esta interpretacin el paciente comunic haber tenido la experiencia sexual ms satisfactoria de su vida hasta entonces con su esposa. Siguieron a esto varias semanas de resistencia al anlisis y a lo sexual, basada en la idea de que todos los mayores son hipcritas y mentirosos, salvo unos cuantos rebeldes y montaraces. Una vez ms, el seor N se debata con los conflictos infantiles en tomo a la vida sexual de sus padres. Haba tenido que renunciar a la negacin de la existencia de su sexualidad, pero los odiaba y despreciaba por su hipocresa. La madre guindole el ojo al padre era el compendio de esto. Su esposa tambin era "falsa", y lo mismo yo y mi esposa. Las nicas personas decentes eran las que huan de la sociedad y los convencionalismos. Era ms honrado pagar los servicios sexuales con dinero y no con costosas residencias, vestidos, pieles, carros, etc. Yo interpret para su beneficio que aquello pareca un intento de rebajar a su padre y a su madre y a otras personas casadas por la rabia y la envidia que .le daba el guio de su madre. Bajo su desprecio se ocultaba la envidia. Y hubiera reaccionado de modo muy distinto si el guio hubiera sido para l y no para su padre. Reaccion a esta interpretacin y la ulterior reconstruccin con hosco enojo y resistencia. Despus, lentamente, durante un perodo de varias semanas, empez a cavilar en la relacin entre desprecio y envidia. Comprenda que poda tener algn mrito mi formulacin. Reconoca a regaadientes que yo tena razn y le repugnaba renunciar a la idea de que la madre no quera cohabitar con el padre y prefera renunciar al sexo. Si tena relaciones sexuales, era con sometimiento; y a continuacin l haca impotente al padre en su imaginacin. La idea de que su padre excitara sexualmente a su madre lo pona furioso o lo indignaba. Se senta como un chiquillo o como un adulto superior. Quiz debiera dejarlos con su vida sexual y dedicarse l a la suya. Creo que este material ilustra algo de la labor que entraa la traslaboracin. Lo descrito abarca un perodo de unos seis meses. Empieza con el sueo del paciente en su coche deportivo, la luz roja y el nio que lo golpea con su bicicleta. Desde entonces de vez en cuando traba- jamos con el problema de sus reacciones emocionales a la vida sexual de sus padres y cmo eso determin sus propias dificultades sexuales. En la superficie haba superioridad respecto del padre y simpata para con la madre. El padre era un presumido impotente y. la madre una no virgen renuente. A continuacin, frente a grandes resistencias hallamos llamaradas de ira contra el padre y la madre. Despus la madre resultaba repulsiva y l despreciaba a sus dos progenitores. : Hacia el final de este perodo descubrimos envidia de la vida sexual de los padres. Finalmente, el seor N tuvo la nocin de que tal vez los dos tenan derecho al retiro y la vida privada en su recmara y que l deba hacer otro tanto. Este no fue el fin del problema sexual de N, pero demuestra la consecucin de bastante cantidad de insight til. Hubo muchos movimientos hacia atrs y hacia adelante, pero continu el progreso. Por ejemplo, el tema de la homosexualidad no se toc en este perodo pero se reasumi posteriormente. Hubo intrusiones de otros problemas y durante perodos ms largos o breves, los problemas sexuales pasaron al fondo o se complicaron con ingredientes de agresin. Hubo tambin fases regresivas en que la libido estuvo implicada en otros niveles. Pero mi objetivo era mostrar un ejemplo de la traslaboracin en psicoanlisis.

Debe observarse que parte de la labor de traslaboracin la realiza el paciente fuera de la consulta. La traslaboracin es el elemento que ms tiempo consume en la terapia psicoanaltica. Slo raramente conduce el insight con mucha rapidez a un cambio de comportamiento; y entonces generalmente es transitorio o queda aislado y no integrado. De ordinario se requiere mucho para sobreponerse a las poderosas fuerzas que se oponen al cambio y para asentar cambios estructurales duraderos. La interesante relacin entre el trabajo de duelo y la traslaboracin, la importancia de la compulsin a la repeticin y el instinto de muerte se estudiarn en el tomo 11 (vase tambin Freud, 1914c, 1926a, 1937a; Fenichel, 1941, captulo VI; Greenacre, 1956; Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b). Los cuatro pasos que he esbozado representan una versin esquemtica de lo que se entienda por analizar un hecho psquico. Todos los pasos son necesarios, pero algunos puede darlos espontneamente el paciente, sobre todo la confrontacin o parte de la aclaracin. Estos pasos no siempre siguen exactamente el orden descrito, ya que cada procedimiento puede producir nuevas resistencias que habrn de tratarse primero. /) bien una interpretacin puede preceder a una aclaracin y facilitar la aclaracin de un fenmeno dado. Otra variable es el hecho de que los imponderables de la vida cotidiana pueden invadir la vida del paciente y tomar la precedencia por razones psicoeconmicas sobre todo lo dems que entra en el anlisis. De todos modos, la confrontacin, la aclaracin, la interpretacin y la traslaboracin son los cuatro procedimientos bsicos que aplica el ana- lista en su labor. 1.3.3 LA ALIANZA DE TRABAJO El paciente psicoanaltico llega al anlisis porque su padecimiento neurtico le impulsa a embarcarse en el difcil viaje teraputico. Su problema es suficientemente grave para inducirle a emprender un programa que es para largo tiempo, doloroso y costoso. Sus funciones yoicas y su capacidad de relaciones de objetos a pesar de su neurosis se consideran suficientemente sanas como para soportar los rigores de la terapia psicoanaltica. Slo un neurtico relativamente sano puede ser psicoanalizado sin modificaciones ni desviaciones importantes. El paciente psicoanaltico produce el material para el tratamiento por medio de asociaciones libres, reacciones de trasferencia y resistencias. El analista emplea los procedimientos de las confrontaciones, la aclaracin, la interpretacin y la traslaboracin. Pero todo esto no explica cabalmente lo que sucede o deja de suceder en el curso de la terapia. Hay otro ingrediente teraputico capital, que tiene gran importancia en el xito o el fracaso del tratamiento psicoanaltico. Me refiero a la "alianza de trabajo", que no es precisamente un procedimiento tcnico ni un proceso teraputico pero es necesario para ambos (Greenson, 1965a). Aqu presentar slo un esbozo del tema. Para un estudio a fondo de la alianza de trabajo vase la seccin 3.5. La alianza de trabajo es la relacin racional y relativamente no neurtica entre paciente y analista que hace posible la cooperacin decidida del paciente en la situacin analtica. Freud (1913b, p. 139; 435) menciona una "trasferencia aprovechable", una relacin que debe establecerse antes de que se le d una interpretacin al paciente. Fenittiel (1941, p. 27) habla de una trasferencia "racional", Stone (1961, p. 104) de una trasferencia "madura", Zetzel (1956) de "alianza teraputica" y Nacht (1958a) de la "presencia" del analista, todo lo cual se refiere a conceptos anlogos. Las manifestaciones clnicas de esta alianza de trabajo son la disposicin del paciente a realizar los diversos procedimientos del psicoanlisis y su capacidad de trabajar analticamente con los insights dolorosos y regresivos que provoca. La alianza se forma entre el Yo razonable del paciente y el Yo analtico del analista (Sterba, 1934). El hecho significante que ocurre es una identificacin parcial y temporal del paciente con la actitud y el modo de trabajar del analista que el paciente percibe directamente en las sesiones analticas regulares.

La expresin "relaciones objetales" y otras como "objetos de amor" y "objetos per- didos" me parecen insatisfactorias. Parecen poner algo de impersonal y desapegado en conceptos preados de intenso sentido personal. De todos modos, he seguido emplendolos porque han sido ampliamente aceptados en los crculos psicoanalticos y no encuentro un remplazante mejor que satisficiera a todo lo que implican esas palabras. El trmino "objeto" arranca de la nocin de que el Ello necesita objetos para satisfacer las pulsiones. En este sentido, los objetos originales satisfactores de necesidades tienen aparte de esto poco de distintos o nicos. El paciente, el analista y el encuadre (setting] analtico contribuyen a la formacin de esta alianza de trabajo. La conciencia del padecimiento neurtico y de la posibilidad de que el analista le ayude mueve al paciente a buscar la situacin analtica y a trabajar en ella. La capacidad que el paciente tiene de formar una relacin relativamente racional, desexualizada y exenta de agresividad con el analista se debe a su capacidad de haber formado relaciones neutralizadas semejantes en su vida pasada. Las funciones del Yo del paciente desempean un papel decisivo, ya que la capacidad de establecer una relacin mltiple con el analista slo es posible teniendo un Yo flexible. El analista lleva a la alianza de trabajo su constante inters en el entendimiento y el insight, su continuo anlisis de las resistencias y sus actitudes cordiales, empticas, sinceras y no juzgadoras (Freud, 1912a, p. 105,416; 1913b, p. 123,426; Fenichel, 1941, p. 85; Sterba, 1929, pp. 371-2). El encuadre analtico facilita la formacin de la alianza con la frecuencia de las visitas, la larga duracin del tratamiento, el empleo del divn, el silencio, etc. Esto favorece no slo las reacciones de regresin y las de trasferencia neurtica sino tambin la alianza de trabajo (Greenacre, 1954). El modo de trabajar del analista, su estilo teraputico y el encuadre analtico producen una "atmsfera analtica", que es un medio importante de inducir al paciente a aceptar que someta a juicio algo hasta entonces rechazado. Esta atmsfera favorece la alianza de trabajo y atrae al paciente temporal y parcialmente hacia la identificacin con el punto de vista del analista. La atmsfera analtica puede tambin convertirse en resistencia si da a la labor analtica una apariencia de artificio y de irrealidad. La alianza de trabajo es aquella parte de la relacin con el analista que posibilita la cooperacin del paciente en la hora analtica. Bajo esta benigna influencia, el paciente quiere entender las instrucciones e in- sights del analista, repasa y vuelve a repasar las interpretaciones y reconstrucciones, yeso contribuye a la integracin y asimilacin del insight logrado. La alianza de trabajo en unin del sufrimiento neurtico pone el incentivo para realizar la labor analtica; el grueso de la materia prima lo dan las reacciones neurticas de trasferencia del paciente. Para analizar con xito la neurosis de trasferencia es necesario que el paciente haya formado con el analista una firme alianza de trabajo. La neurosis de trasferencia es el medio que permite al paciente llevar a la situacin analtica el material reprimido e inaccesible. La capacidad que tenga el paciente de oscilar entre la alianza de trabajo y las reacciones trasferenciales neurticas es condicin imprescindible para la labor analtica, Esta capacidad es paralela a la escisin en el Yo del paciente entre un Yo razonable, observador y analizador y otro subjetivo, irracional y experienciante, Esta escisin puede verse en la asociacin libre, Cuando el paciente se deja llevar por un recuerdo o fantasa doloroso, el Y<> experienciante pasa al primer plano y no hay conciencia del sentido ni lo adecuado de las emociones en ese momento, Si el analista hubiera de intervenir entonces, el Yo razonable del paciente volver a manifestarse y el paciente podra entonces reconocer que los afectos en cuestin procedan del pasado; habra menos ansiedad y acaso acabaran por aparecer derivados menos deformados, Esta escisin de las funciones yoicas puede verse con extremada claridad cuando uno analiza las resistencias trasferenciales (Sterba, 1929, p, 379), La capacidad de escindir las funciones del Yo hace tambin posible que el paciente separe la alianza de trabajo de la trasferencia neurtica, Resumiendo: la alianza de trabajo proporciona la motivacin cotidiana as como la capacidad de realizar la labor analtica, El material esencial reprimido e inaccesible lo pro- porcionan las reacciones de trasferencia neurtica, y principalmente la neurosis de trasferencia,

1.3.4 LOS PROCEDIMIENTOS Y PROCESOS TERAPUTICOS NO ANALITICOS -..;: En el psicoanlisis clsico se emplean en cierto grado otras variedades de procedimientos y procesos teraputicos, pero tienen por objeto preparar para el insight o hacerlo efectivo. Todas las medidas no analticas al fin acaban por ser tambin objeto de anlisis (E. Bibring, 1954). Es- te breve examen se limitar a los tres principales agentes teraputicos no analticos. La abreaccin o catarsis est relacionada con la descarga de emociones e impulsos reprimidos. Breuer y Freud (1893-5) la consideraron en un tiempo mtodo de tratamiento curativo. Hoy se considera la abreaccin vlida para dar al paciente el sentido de conviccin acerca de la realidad de sus procesos inconscientes, La intensidad emocional puede vivificar los detalles de una experiencia que de otro modo podra permanecer vaga e irreal, La expresin de afectos e impulsos puede procurar una sensacin temporal de alivio subjetivo, pero eso no es un fin en s y de hecho se puede convertir en fuente de resistencia. Por ejemplo, un paciente puede confesar al analista algn hecho culpgeno, Despus, creyndose aliviado, tal vez evite el asunto en lugar de analizar su causa, su historia, su significado, etc. Pero es importante ayudar a un paciente a volver a vivir las emociones de una experiencia traumtica para recapturar detalles importantes que de otro modo podran pasar inadvertidos. Al tratar con las experiencias de proporciones traumticas o casi traumticas, debe animarse al paciente para que vuelva a sentir una experiencia con cuanta intensidad le sea posible. El fin principal es permitir al paciente descargar una cantidad suficiente de tensin para que pue- da arreglrselas mejor con el resto. Por ejemplo, un paciente con de- presin crnica debe poder sentir el sufrimiento lo suficiente para que pueda laborar analticamente con efectividad. En el anlisis de un paciente con un problema de este tipo fue necesario que durante varios meses pasara una parte de la hora de consulta sollozando incontrolablemente antes de que estuviera en condiciones de laborar analtica- mente en su depresin. El mismo principio es vlido para los estados de ansiedad. La abreaccin en s no es analtica, ya que no lleva directamente al insight. En el material de casos clnicos que se halla en todo este libro hay muchos ejemplos de cmo puede emplearse la abreaccin en la terapia estrictamente psicoanaltica. La sugestin est relacionada con la induccin de ideas, emociones e impulsos en un paciente, independientemente del pensamiento realista del paciente o con efusin del mismo (E. Bibring, 1954). Se halla en todas las formas de psicoterapia porque se deriva de la relacin entre padre e hijo, y las personas acongojadas fcilmente adoptan la posicin emocional de un nio respecto del terapeuta padre. Es vlida la sugestin en psicoanlisis siempre que ayude al paciente a entrar en la situacin analtica y trabajar en ella. Aunque el. Psicoanalista no garantiza grandes resultados de este tratamiento, el paciente tendr en l un grado de confianza poco realista debido a las' influencias sugestivas que se originan en la actitud de su psicoanalista. Mis' pacientes notan en m un sentido de optimismo subyacente, a pesar de lo que yo diga o de mis opiniones conscientes. En el curso de un anlisis hay ocasiones en que es aconsejable animar a un paciente a que trate de soportar algn dolor o frustracin. Es mejor si se puede explicar la razn de esta actitud. A veces uno slo puede decir algo as: "Usted podra sentirse mejor si se encarara con ello." Por lo general estas sugestiones o seguridades tienen xito. Tambin puede uno-decir cosas como: "Cuando ya no tema recordar sus sueos"; y el paciente empezar a recordar sus sueos. Tiene la sugestin dos peligros principales. Uno es el de servirse de ella innecesariamente y seducir al paciente para que se acostumbre a ese medio regresivo de apoyo. El otro es el de emplearla sin darse cuenta. Entonces no se analizar la influencia sugestiva del analista y el paciente adquirir, de hecho, un nuevo sntoma neurtico con las sugestiones no analizadas de su

analista. Esto sucede cuando se dan las interpretaciones como un dogma. Entonces los pacientes se apegarn a la interpretacin como a una idea obsesiva. El artculo de Glover (1931) sobre las interpretaciones inexactas y la sugestin es clsico al respecto (1955, pp. 353-66). f' El meollo de la cuestin es que la sugestin y las seguridades dadas tienen que reconocerse al fin francamente, introducirse en la situacin analtica y analizarse sus efectos. La manipulacin es una actividad evocadora que emprende el terapeuta sin conocimiento del paciente. El vocablo ha adquirido una con- notacin desfavorable en los crculos psicoanalticos porque la han empleado abusivamente los llamados "analistas silvestres". Pero forma tanto parte de la terapia analtica como la sugestin y la abreaccin. Suele emplearse para fomentar diversos procesos que se suscitan durante un anlisis teraputico clsico. (Vase Gill [1954] para el punto de vista clsico al respecto y Alexander [1954a, 1954b] para una opinin contraria.) Es manipulacin quedar callado durante la consulta para dejar que un afecto se robustezca hasta hacerse ms demostrable. Es manipulacin no analizar la trasferencia para dejarla alcanzar cierta intensidad o reducirse. Es manipulacin mencionar la partida prxima cuando el paciente no la menciona. Pero todas estas manipulaciones tienen un objetivo analtico indirecto, que es favorecer el insight. Si se pregunta, hay que reconocerlas, y analizar las reacciones que causen. Otras manipulaciones son ms sutiles. Por ejemplo, el tono de voz o la entonacin tienen efectos evocadores que pueden traer reacciones y recuerdos al anlisis y con ello favorecer los procesos analticos. Lo capital es tener conciencia de la manipulacin o al menos de la posibilidad de que se haya empleado inadvertidamente. En definitiva, debe drsele entra- da en el escenario analtico y analizarla tan cumplidamente como cualquier otra intervencin del anlisis, real o imaginada (Gill, 1954). El desempeo deliberado y consciente de papeles o actitudes es antianaltico puesto que crea una situacin no analizable. Hay algo de engao y trampa en ello cuya consecuencia es una desconfianza real respecto del terapeuta. No pongo en duda el hecho de que pueda ser necesario en ciertas situaciones psicoteraputicas, pero hace imposible el anlisis. La contribucin de Eissler a este problema es cabal y sistemtica (1950b). (Para un punto de vista divergente vase Alexander, French y colaboradores, 1946, y la lista adicional de lecturas.) Una palabra final a esta introduccin a la tcnica psicoanaltica. Los trminos de "manejo" o "tratamiento" de la trasferencia, etc., se refieren a la adicin de medidas no analticas a los procedimientos analticos empleados dentro del marco de la terapia psicoanaltica. Los ejemplos clnicos de todo este libro ilustran el punto. El "arte" de la tcnica psicoanaltica tal y como se aplica en el psicoanlisis clsico se basa en la mezcla de los procedimientos analticos con los no analticos. Es difcil de ensear. Los principios de las tcnicas psicoanalticas son de enseanza ms fcil. En estos volmenes tengo la intencin de enfocar primordialmente los componentes fundamentales de la llamada tcnica psicoanaltica clsica.

1.4 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA PSICOANALTICA: VISIN PRELIMINAR El problema de determinar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento psicoanaltico gira en torno a dos cuestiones distintas pero relacionadas. La primera y ms importante es sta: Es analizable el paciente? La segunda y contingente es: Satisfar el tratamiento psicoanaltico ptimamente las necesidades del paciente? Me gustara ampliar esta ltima cuestin con un ejemplo clnico. Supongamos que uno tiene un paciente que desea la psicoterapia y uno le cree capaz de trabajar efectiva y excelentemente en la situacin analtica. Le aconsejara emprender el psicoanlisis si descubre que est a punto de ser llamado a filas? El psicoanlisis es un tratamiento que dura

mucho, por lo general de tres a cinco aos. Hay que tomar en cuenta la situacin total de su vida para decidir si uno le recomen- dara o no esa forma de psicoterapia. El problema de la analizabilidad es complejo porque depende de muchos diferentes aspectos y rasgos del paciente, tanto sano como patolgico. Adems, es necesario tambin conocer perfectamente las muchas exigencias que el proceso y el procedimiento psicoanalticos plantean al paciente. El breve resumen de teora y prctica que llevamos hecho nos permite slo una opinin preliminar. Tendremos que dejar el estudio definitivo para los ltimos captulos. Freud reconoci (1905a) muy pronto que los criterios aislados, por muy importantes o ntidos que fueran, no permiten un pronstico exacto de la analizabilidad del paciente. Hay que tratar de evaluar toda la personalidad, y eso es muy difcil a las primeras entrevistas preliminares (Knight, 1952). Sin embargo, es precisamente entonces cuando el terapeuta tiene que hacer sus recomendaciones acerca de la- eleccin de tratamiento. Las entrevistas preliminares prolongadas y las pruebas psicolgicas pueden ayudar con ciertos pacientes; pero en el estado actual de nuestros conocimientos, ni siquiera esta combinacin de mtodos ofrece pronsticos seguros en muchos casos. Adems, las entrevistas prolongadas as como las pruebas psicolgicas producen trastornos secundarios. El enfoque mdico tradicional para determinar la forma de tratamiento es llegar primero al diagnstico. Freud (1916-7, p. 428; 372) parece haber tenido esto presente cuando distingua las neurosis de trasferencia de las narcisistas. Crea l que siendo los pacientes psicticos esencialmente narcisistas, no podan ser tratados por el psicoanlisis, puesto que no podan desarrollar una neurosis de trasferencia. Esta distincin es todava vlida en lo esencial, pero hoy muchos pacientes que buscan tratamiento no pueden ser puestos en ninguna de las dos categoras, porque presentan rasgos tanto de neurosis como de psicosis. Adems, ltimamente creen posible algunos analistas realizar anlisis clsicos con casos psicticos y lograr buenos resultados teraputicos (Rosenfeld, 1952). Pero la mayora de los psicoanalistas son de opinin que los pacientes de fijacin narcisista requieren desviaciones del procedimiento psicoanaltico normal (Frank, 1956; M. Wexler, 1960). Knapp y sus colaboradores (1960) examinaron a 100 postulantes para trata- miento psicoanaltico y vieron que los jueces rechazaban a los considerados esquizoides, limtrofes [borde/' line] o psicticos. Esto est de acuerdo con las ideas de Freud acerca de la tratabilidad de la neurosis de trasferencia en comparacin con las neurosis narcisistas. Considero que la mayora de los analistas estaran d6 acuerdo con l (Fenichel, 1945a; Glover, 1958, y Waldhorn, 1960). Siguiendo este modo de pensar, la terapia psicoanaltica estara indicada para la histeria de ansiedad, la neurosis obsesiva y compulsiva, las depresiones psiconeurticas y las enfermedades llamadas "psicosomticas". Estara contraindicada para las diversas formas de esquizofrenia y de psicosis maniaco-depresiva. Otros trastornos del carcter, como las neurosis impulsivas, las perversiones, adiciones, delincuencias y casos limtrofes seran de analizabilidad cuestionable y habran de ser determinados por los aspectos especiales de cada caso (Fenichel, 1945a; Glover, 1955, 1958). No cabe duda de que un diagnstico clnico puede tener valor para determinar si el paciente es apropiado para el anlisis, pero por desgracia suele costar mucho tiempo llegar a un diagnstico definitivo. A veces la psicopatologa que se presenta es slo una pantalla superficial tras la cual se halla una patologa maligna oculta y latente. La presencia de sntomas histricos no significa que el paciente sea necesariamente histrico; y viceversa: la sintomatologa extraa puede tener la estructura de la histeria. Los sntomas no estn tan ligados a los sndromes de diagnstico especficos como solamos creer (Greenson, 1959a; Rangell, 1959, y Aaron, 1962). A veces se puede llegar a un diagnstico seguro slo al final de un largo anlisis. Sola darse por supuesto que la presencia de una fobia indicaba la ansiedad histrica, pero hoy sabemos que las fobias pueden hallarse en pacientes histricos, obsesivos, depresivos y esquizoides. Otro tanto su- cede con los sntomas conversivos, los psicosomticos, las

inhibiciones sexuales, etc. La presencia de un sntoma especfico revela algunos aspectos de la patologa de un paciente. No nos dice si esta formacin patolgica es central o perifrica, si es predominante o un factor menor en la estructura de la personalidad del paciente. Aunque el diagnstico nos dice mucho de la patologa, tal vez indica que relativamente poco de los recursos salutferos del paciente en cuestin (Knight, 1952; Waldhorn, 1960). Algunos casos obsesivos son pacientes excelentes y otros son inanalizables. Las dudosas categoras de pacientes, por ejemplo las perversiones y los casos limtrofes, tienen diferentes grados de recursos salutferos. Y es su haber de condiciones favorables, y no la patologa, lo que puede ser el factor decisivo. La evaluacin completa del paciente y no el diagnstico clnico o la patologa, ha de ser el punto donde se concentre la atencin. Knight (1952) ha insistido en el pasado y Anna Freud, en su reciente libro (1965), hace de esto su tesis principal en lo tocante a los nios. (Vase tambin Anna Freud el al., 1965.) Un buen mtodo para abordar el problema de la analizabilidad es explorar la dotacin del paciente en relacin con las necesidades especiales de la terapia psicoanaltica. Como ya dijimos, el tratamiento psicoanaltico es una terapia costosa en tiempo y dinero y que se debe pro- lograr mucho, amn de ser por su misma naturaleza frecuentemente dolorosa. Por eso, slo los pacientes fuertemente motivados cooperarn de todo corazn en la situacin analtica. Los sntomas del paciente o los rasgos discordantes de carcter habrn de causarle suficiente sufrimiento para soportar los rigores del tratamiento. El padecimiento neurtico tiene que interferir en importantes aspectos de la vida del paciente, y la conciencia de su mala condicin tiene que conservarse para que el paciente siga motivado. L08 problemas triviales y los deseos de parientes, amantes o patrones no justifican la empresa del tratamiento psicoanaltico. La curiosidad cientfica o el deseo de adelanto profesional no harn que un analizando se someta a una experiencia analtica profunda a menos que se combinen con una suficiente necesidad teraputica. Los pacientes que piden resultados rpidos o que tienen una buena ganancia secundaria con su padecimiento tampoco tendrn la motivacin necesaria. Los masoquistas que necesitan su dolor neurtico quiz entren en el anlisis y despus se apeguen al dolor del tratamiento. Presentan stos un problema para la valoracin de su deseo de reponerse. Los nios tienen motivaciones muy diferentes de las de los adultos y tambin necesitan una evaluacin desde un punto de vista diferente (A. Freud, 1965, captulo 6). El psicoanlisis requiere que el paciente tenga la capacidad de desempear, con mayor o menor constancia y repeticin, funciones yoicas que se contradicen mutuamente. Por ejemplo, para acercarse a la asociacin libre el paciente debe poder regresar en su pensamiento, dejar pasivamente que las cosas se presenten, renunciar al control de sus pensamientos y sentimientos y en parte a su prueba de la realidad. Pero tambin esperamos que el paciente nos comprenda cuando nos comunicamos con l, que haga alguna labor analtica por su parte, que controle sus actos y sentimientos despus de la consulta y que est en contacto con la realidad. A pesar de su neurosis, el paciente analizable debe tener funciones yoicas elsticas y flexibles (Knight, 1952; Loewenstein, 1963). Tambin necesitamos que el paciente posea la facultad de regresar y recuperarse en su relacin con su psicoanalista. Se espera que tenga diversas reacciones de trasferencia regresivas, que las sostenga y que trabaje tambin con ellas en calidad de colaborador del analista (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Los pacientes psicticos y de orientacin narcisista en general no son apropiados para el psicoanlisis (Freud, 1916-7; Knapp el al., 1960). La facultad de la empata es esencial para la mentalidad psicolgica y depende de la capacidad de identificarse temporal y parcialmente con los dems (Greenson, 1960). sta es necesaria para la comunicacin eficaz entre paciente y analista y deben tenerla ambos. Las personas retradas y que no se interesan emocionalmente no son buenos sujetos para la terapia psicoanaltica. La asociacin libre acaba por conducir al descubrimiento de detalles ntimos, dolorosos, de la vida personal. De ah que l paciente apropiado deba tener un carcter sumamente honesto e ntegro. Tambin se requiere la habilidad de comunicar inteligiblemente sutiles combinaciones de emociones. Las personas que no pueden pensar con claridad y tienen dificultades para

expresarse no son convenientes tampoco (Fenichel, 1945a; Knapp el al., 1960). Las personas muy impulsivas, las que no pueden tolerar la espera, la frustracin o los afectos dolorosos tambin son candidatos poco convenientes para el psicoanlisis. Otro grupo de factores que ha de tomarse en cuenta es la situacin externa de la vida del paciente. Una enfermedad o incapacidad fsica grave agotar la motivacin de un paciente o lo dejar sin energas para la labor psicolgica. A veces una neurosis ser un mal menor en comparacin con algunas enfermedades desastrosas o algunas situaciones lamentables. Los pacientes que se hallan en plena relacin amorosa excitante no suelen ser buenos para laborar en el anlisis. La presencia de un cnyuge o padre enojn, agresivo o entrometido puede hacer el psicoanlisis temporalmente impracticable. No se puede realizar una labor analtica en pleno campo de batalla. Tiene que haber alguna oportunidad de contemplacin e introspeccin fuera de la hora analtica. Estn tambin los elementos prcticos de tiempo y dinero, que suelen ser esenciales. Las clnicas psicoanalticas pueden atenuar la tensin eco- nmica, pero hasta ahora no se sabe de nada que pueda remplazar el largo tiempo que requiere el tratamiento psicoanaltico. La escasez de psicoanalistas es un problema verdadero y en algunas partes, decisivo. Todas las consideraciones que anteceden son tiles para determinar si est indicado o no el psicoanlisis para un paciente. Pero aos de labor clnica nos han enseado que slo la experiencia real de un perodo de anlisis puede determinar con seguridad si un paciente es apto para el psicoanlisis. Parecen ser demasiadas las variables e incgnitas para que cualquier otro mtodo permita hacer pronsticos confiables. Freud (1913b) parece haber tenido conciencia de este problema y declar que slo un "anlisis de prueba" de varias semanas podra pro- curar un "sondeo" suficiente de la situacin. Fenichel (1945a) concuerda con este punto de vista, pero Glover descubri que dos tercios de los analistas ingleses no estaban de acuerdo (1955, pp. 261350). Creo que la diferencia de opinin se basa ms en la tctica que en lo sustancial (Ekstein, 1950). De la prctica clnica se desprende que el anuncio de un plazo de tiempo definido como perodo de prueba complica la situacin analtica. Por eso la mayora de los analistas resuelven el dilema no poniendo lmite concreto de tiempo para un anlisis de prueba, pero dan a entender el elemento provisional de diferentes modos. Yo he hallado til indicar mi modo de ver a los pacientes siguiendo esta pauta: primeramente digo al paciente que creo que el psicoanlisis es el mejor tratamiento para l, atiendo a sus reacciones y espero su decisin. Una vez que ha convenido en emprender el psicoanlisis le explico el papel de la asociacin libre y le sugiero que pruebe, dndole a entender que a su debido tiempo ambos estaremos en mejo- res condiciones para apreciar la eleccin del psicoanlisis, despus de haber laborado juntos cierto tiempo. Deliberadamente soy impreciso acerca de cunto tiempo ser eso, porque la experiencia me ha enseado que puede variar enormemente. Una vez que el paciente empieza el anlisis, me lleva meses y aun aos llegar a una decisin clara, y el plazo se alarga cuanto ms practico. Tambin es mucho ms fcil descartar a los inapropiados s para el psicoanlisis, y para trabajar conmigo en particular, que estar seguro del buen resultado teraputico. Estas cuestiones las veremos muy amplificadas en el volumen 11, en las secciones de las primeras horas analticas y de la terminacin.