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Ambliopa y trastornos de refraccin, deteccin precoz en nios

C.M. Flores Visedo


Oftalmlogo, Doctor en Medicina y Ciruga. Director Mdico del Instituto de Investigaciones Oftalmolgicas. Sevilla. Acadmico correspondiente de la Real Academia de Medicina de Sevilla

Resumen

Palabras clave

Los defectos de refraccin y la ambliopa son las dos entidades que ms afectan a la agudeza visual (AV) en el nio. Ambas son fcilmente detectables en Atencin Primaria de salud (APS) y con los medios de los que se dispone en una consulta no oftalmolgica. Y dado que la ambliopa es prevenible, tratable y reversible. Es vital el diagnstico precoz de esta entidad. Establecemos unas pautas de diagnstico precoz basndonos en la toma de AV, agujero estenopeico, test de estereopsis y fotoscreaning, como los estudios con mejor resultado en la practica diaria. Estudios por el oftalmlogo incluyen OCT (tomografa ptica computarizada) y topografas de la cara anterior y posterior corneales. Ambliopa; Estereopsis; Agudeza visual; Diagnstico precoz.

Abstract

Key words

AMBLYOPIA AND AMETROPIA. EARLY DIAGNOSIS Visual acuity in children is more often affected by ametropia and amblyopia. Both pathologies can be easily discovered in primary care by a non-ophthalmologist proffessional. Its very important an early diagnosis because the amblyopia can be reversible and effectively treated. We have established a diagnosis protocol based on visual acuity, estenopeic hole, estereopsis tests and fotoscreaning tests. Ophtalmologist test includes OCT and Post- ant Corneal Topography. Amblyopia; Estereopsis; Visual acuity; Early diagnosis.

Pediatr Integral 2009;XIII(7):625-632

INTRODUCCIN

La importancia de la deteccin precoz de los defectos refractivos y de la ambliopa en la poblacin infantil reside en la necesidad de un tratamiento precoz y adecuado para corregir defectos visuales que, dejados evolucionar, mermarn de forma importante y definitiva la capacidad visual de nuestra poblacin.

La Atencin Primaria de salud juega un importantsimo papel en esta deteccin, ya que son los profesionales que desde el nacimiento del nio estn en constante contacto con l, al igual que los padres y educadores. Los niveles de deteccin de patologa ocular en la edad escolar y, sobre todo, de ambliopa en nuestra regin, continan siendo muy deficientes, ya que no se realizan a toda la poblacin con los medios

ni el personal adecuados. Segn publica Dapena MT, 2000, en su monografa sobre trastornos de la visin escolar infantil, entre el 2 y el 3% de la poblacin padecen ambliopa, aunque no es posible determinar una cifra exacta, dado que en muchos casos la ambliopa no es detectada ni diagnosticada. Pese al tiempo transcurrido desde este estudio, contina siendo aplicable; dado que, desgraciadamente, no hemos avanzado demasiado en este aspecto (Wu C, Hunter DG, 2006). En las revisiones escolares, normalmente slo se realiza la toma de agudeza visual e incluso, en muchas ocasiones, ni siquiera sta se efecta, encontrndonos con un gran nmero de nios sin valoracin oftalmolgica a estos niveles. Existen numerosos trabajos donde los diferentes autores coinciden en la importancia de la deteccin precoz de la ambliopa en la poblacin infantil; ya que, si su diagnstico y tratamiento son

precoces, la curacin puede llegar a alcanzar un alto porcentaje. Expsito A, Luque J, Al-Mahmoud G, Contreras A, estos autores, en su trabajo: Resultados de la I campaa local de prevencin de la ambliopa, publicado en Arch Soc Espa Oftalmol 1991; 61: 427-30, hablan de la importancia del reconocimiento de la ambliopa, dado el carcter evolutivo de esta entidad y la posibilidad de reversin o mejoramiento que se consigue si reconocemos y tratamos a los nios antes de que pase el perodo de labilidad visual (Ching FC, 1986). Las cifras de prevalencia de la ambliopa no estn lo suficientemente documentadas y casi siempre estn subestimadas. Las estadsticas varan entre 0,4% (Neumann N, 1971) y el 8,6%, dado por Pont Martnez P. y Muoz Muoz P. en su programa de Salud escolar en nios de primer curso de EGB y en el rea de salud de Xativa.

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TABLA I. Clasificacin etiolgica de la ambliopa

Forma
Ambliopa estrbica Ambliopa bilateral amtrope Ambliopa anisometrpica Ambliopa ex anopsia Ambliopa bilateral por trastorno de fijacin

Mecanismo
Supresin Desarrollo limitado de la visin (deprivacin) Supresin, deprivacin por borrosidad Deprivacin del estmulo Desarrollo limitado de la visin (deprivacin)

Ejemplo
Microestrabismo, etc. Astigmatismo bilateral, etc. Anisohiperopa, etc. Catarata congnita, etc. Nistagmo congnito

acomodar desde aquel punto hasta el punto cercano. Es decir, el paciente sin correccin tiene mas problemas en la visin de cerca. Cuando una fraccin del defecto refractivo se compensa por el tono permanente del msculo ciliar hablamos de hipermetropa latente. La porcin que no es corregida por el msculo se llama hipermetropa manifiesta. La suma de ambas es la hipermetropa total. Astigmatismo

Lamentablemente, en los ltimos aos no han aparecido nuevos avances en el diagnstico precoz de esta patologa, lo nico destacable es cmo el desarrollo de otra subespecialidad oftalmolgica: la ciruga refractiva, nos ha permitido ampliar y perfeccionar conocimientos sobre distintos aspectos de la ambliopa que desconocamos. Igualmente, la aparicin y desarrollo de tcnicas diagnsticas, como la OCT y las topografas de cara posterior, nos han permitido encontrar nuevas causas para defectos visuales en nios. DEFINICIONES Ambliopa

Emetropa

Emetropa es el estado del ojo normal.


En estas condiciones, los rayos incidentes paralelos son enfocados en la fvea sin participar la acomodacin. Se consideran ubicados en el infinito los objetos situados por lo menos a 5 6 metros del paciente. Cuando se aproxima un objeto, los rayos son divergentes y el poder esttico de refraccin es insuficiente. Los rayos forman sobre la mcula un crculo en vez de un punto, y la imagen es, por lo tanto, borrosa. Esto es un estmulo para la acomodacin y que se logre de nuevo la nitidez. Miopa

Los equivalente estricos de los cilindros actan sobre el msculo ciliar.


El equivalente esfrico se obtiene dividiendo por dos el valor del cilindro. Es decir, el ojo se asemeja a un baln de rugby. Keratocono El queratocono es una enfermedad de la crnea que evoluciona de forma progresiva; durante esta evolucin, la crnea adopta una forma cnica irregular debido a la alteracin de la estructura interna del tejido corneal. Los principales signos anatmicos del queratocono son el adelgazamiento de la cornea en su zona central o paracentral, acompaado casi siempre de una elevacin en esta zona y un alto astigmatismo irregular, lo cual provoca necesariamente mala visin (Fig. 1). DIAGNSTICO PRECOZ DE ~ DEFECTOS VISUALES EN EL NINO

Ambliopa corresponde a la reduccin potencialmente reversible de la agudeza visual de un ojo o ambos ojos causada por el estrabismo monocular, la anisometra, los errores refractivos bilaterales o alguna forma de privacin de la visin que se manifiesta en el perodo sensible del sistema visual.
Es, por tanto, un retraso del desarrollo del sistema visual que se verifica cuando el neonato o nio pequeo se mantiene en un ambiente visual anormal en los primeros aos de la infancia. Segn los grados de ambliopa nos encontramos con la siguiente clasificacin: Dapena MT, 2000. Profunda: la agudeza visual en menor a 0,1 o la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos es de 0,5. Media: la agudeza visual es de 0,1 a 0,5 o la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos es de 0,3 a 0,5. Ligera: la agudeza visual es inferior a 0,5 o la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos es inferior a 0,2.

En el ojo miope los rayos de luz paralelos tienen su foco delante de la retina.
El miope no corregido mediante gafas tendr el msculo ciliar, no requerido, relajado al mximo en la mirada a la distancia. Se contraer slo al iniciarse el uso de lentes. Esto influye en la mejora de las desviaciones exofricas al corregir la miopa. Es decir, el paciente sin correccin ve mejor de cerca que de lejos, es corto de vista. Hipermetropa

El diagnstico precoz de defectos visuales en el nio es fcil de realizar en una consulta no especializada con pocos materiales y algo de tiempo.
Intentaremos en este apartado describir aquellas pruebas diagnsticas sencillas de aplicar, econmicas y con suficiente especificidad y sensibilidad. Los pasos a seguir son los siguientes: Inspeccin e historia clnica del nio. Toma de agudeza visual con y sin estenopeico. Capacidad de fijacin. Estereopsis.

En este caso los rayos de luz paralelos provenientes del infinito tienen su foco detrs del plano de la retina.
La convergencia se logra mediante acomodacin o agregando lentes positivas. La cantidad de acomodacin se obtiene sumando la cantidad de acomodacin necesaria para superar el error de refraccin para lejos, a la empleada para

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Inspeccin e historia clnica

Como en cualquier especialidad, la inspeccin y la historia clnica son esenciales en el diagnstico de nuestros pacientes.
Nos pueden poner de manifiesto pistas importantes en el diagnostico, como son: la aparicin de una asimetra facial, de los globos oculares, una heterocroma de iris, una ptosis de prpados o una opacidad en cornea y/o cristalino. Con respecto a la clnica, resaltar cmo el nio no sigue bien objetos, se acerca al televisor o juguetes, tuerce el cuello con tortcolis, o presenta cefaleas por la tarde. En algunos casos, la presencia de orzuelos de repeticin son signo de defecto refractivo. Todas stas y otras muchas nos ponen en alerta sobre un defecto ocular oculto.

FIGURA 1. Topografa de cara post y anterior en Keratocono grado 2 y OCT macular normal

FIGURA 2. Las pruebas clnicas para determinar la resolucin visual utilizan las letras de Snellen, como se nuestra aqu, en las que el ngulo visual subtendido por los componentes de la letra 20/20 es un minuto de arco En ocasiones, se puede observar un descenso visual alto en comparacin con la levedad de una opacidad corneal. Esta discordancia se explica porque en el nio las opacidades de crnea, que causaron una ambliopa irreversible, pueden tener una marcada tendencia a la regresin, aparte de un posible astigmatismo irregular. Adems de verificarse la normalidad estructural del ojo anterior y posterior, debe descartarse la presencia de un microftalmos unilateral, o de un micronistagmus, latente o no, nicamente detectable por funduscopia. Los datos que ms fcilmente se pueden pasar por alto son: alteraciones del dimetro corneal (microftalmos, buftalmos, uni o bilaterales), heterocroma del iris, etc. Recomendaciones en la medicin de la agudeza visual en Atencin Primaria de salud Martn Zurro A y Cano Prez JF consideran que la agudeza visual debe explorarse a la edad de 3-4 aos por optotipos o bien mediante el sistema de controlvisin. En los preescolares se aconsejan optotipos de dibujos (Allen, Pigassou). En los escolares pueden utilizarse las E de Snellen o los signos alfabticos. Cada ojo se debe explorar por separado. Se considera normal una agudeza visual de 20/40 a los 4 aos, o de 20/20 a partir de los 6 (Fig. 2). Los tipos de pruebas de Snellen dependen tambin de factores como el alfabetismo y la legibilidad; por ejemplo, una L es ms fcil de leer que una A. Los anillos de Landholt evitan esta situacin al hacer que el paciente identifique la orientacin de una hendidura. Tambin, pueden utilizarse con pacientes analfabetos; de forma alternativa, se puede pedir al paciente que empareje una letra E recortable con la misma letra en diferentes orientaciones. La valoracin de la agudeza visual en nios presenta problemas particulares, y slo es posible obtener buenos resultados con tiempo y paciencia y eligiendo la prueba adecuada a la edad del nio. Disponemos de una gran variedad de tcnicas, que van desde la

Examen del globo ocular Algo fundamental antes de realizar un examen es recordar que el paciente colaborar de acuerdo con su edad. Para ello, en primer lugar, tenemos que ganar la confianza del nio mediante un tono de voz suave y una conversacin pueril y a su alcance. En segundo lugar, tener en cuenta que el nio llega a consulta dispuesto a concedernos una cantidad limitada de atencin. Interesa eliminar la ayuda verbal de los familiares que puede distraer y dar prioridad a los exmenes que requieren ms colaboracin. Debe descartarse cualquier lesin orgnica capaz de producir un dficit funcional. La inspeccin del globo ocular nos permitir diferenciar una tropa primaria de una secundaria a una alteracin orgnica. En todo nio, estrbico o no, supuestamente amblope, es importante realizar un buen examen del fondo de ojo, independientemente de si los padres estn dispuestos a iniciar el tratamiento, para descartar patologas como un retinoblastoma. En los casos de que el nio sea poco colaborador, una miopa alta o bien cuando existe un nistagmus, el oftalmoscopio directo facilita la labor. Con el oftalmoscopio directo obtenemos un mayor aumento y una mejor visualizacin de la mcula, tambin es ms apropiado en Atencin Primaria.

Es una medicin fundamental. Se pueden emplear diferentes mtodos. La medicin directa se realiza con gafas (si las tiene) y la cabeza derecha (su desviacin espontnea sugiere diplopa o nistagmus), con letras, o con las E, o con los anillos de Landholt. Se habla de descartar los dibujos, por la implicacin de la inteligencia y la cultura.

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Agudeza visual con agujero estenopeico


FIGURA 3. Optotipos y agujero estenopeico

Si mejora la agudeza visual con estenopeico es diagnstico casi en el 100% de los casos de un defecto de refraccin que se corregir con gafas.
Es la tcnica de diagnstico diferencial de las ms importantes, ya que es fcil de fabricar, realizar y valorar. Consiste en hacer ver el optotipo por una placa, cartn o disco con un agujero en el centro del mismo; de forma que, al seleccionar slo el rayo de luz central que pasa por el orificio, ste se enfoca directamente en fvea, independientemente del defecto de refraccin existente. As pues, un nio o adulto que no ve bien de lejos, de cerca s mejora su agudeza visual en visin con estenopeico, es diagnstico casi en el 100% de los casos de un defecto de refraccin que se corregir con gafas. Descartndose otras causas de poca AV, como son: cataratas, patologas retinianas o de nervio ptico. Hay que tener en cuenta que el paciente con buena AV sin correccin, ver peor con el estenopeico al reducirse el campo. Todos los nios con defecto de gafas realizan estenopeico de forma espontnea el entornar los ojos para ver mejor (Fig. 3).

FIGURA 4. Fijacin en ambliopa. Agudeza visual decreciente en: 1) Fijacin foveal o central; 2) Fijacin paramacular, estable; 3) Fijacin perifrica inestable deteccin de la visin en un beb pequeo (giro hacia un rostro o una luz, o supresin del nistagmo optocintico tras la rotacin) hasta medidas semicuantitativas (cogiendo cientos y miles de dulces, tras pequeas pelotas). En los mayores de 2 aos y medio, se pueden emplear pruebas de emparejamientos. Hay que tener cuidado al utilizar los esquemas de Snellen con letras nicas, debido al fenmeno de apiamiento (la capacidad de ver con ms facilidad letras nicas que filas de letras), que puede llevar a sobrevalorar la verdadera agudeza. Graf M, 2000, valora distintos optotipos y recomienda el uso de smbolos para explorar la agudeza visual en nios pequeos. Pueden cuantificarse respuestas visualmente evocadas, pero la tcnica de investigacin mejor y ms fiable en los lactantes menores de 2 aos y medio son los mtodos de visin preferencial. Con las muestras de visin preferencial, se le muestran al nio dos diagramas: uno con rejilla y el otro con la misma luminosidad global. Si el nio puede distinguir la rejilla, mirar hacia ella preferentemente, tal vez por ser ms interesante. En Atencin Primaria, rara vez se dispone de optotipos estndar, pero es til tener uno de los que regalan las casas comerciales y, aunque no est homologado, nos servir como referencia en nuestra consulta.

Capacidad de fijacin La capacidad de fijacin en APS es relativamente fcil de medir, una vez que el nio est dilatado, observando en qu zona de la retina cae la cruz o estrella macular que poseen todos los oftalmoscopios de mano, al decir al nio que mire a la estrella. La mayora de los amblopes mantienen la fijacin foveal; aunque existe un porcentaje que presentan fijacin excntrica (o extrafoveal). Si la sensibilidad retiniana disminuye en proporcin directa a la distancia de la fvea, se entiende que la agudeza visual descienda en relacin directa con el grado de excentricidad. Hay que sealar la abrupta cada fisiolgica de la visin a slo pocos grados de la fvea (Fig. 4).

Medida del ngulo de desviacin La medida de este ngulo es de gran importancia para la graduacin de la ciruga cuando se va a intervenir un estrabismo. En muchos casos, es la nica forma de valorar en APS la fijacin y la AV en nios pequeos.
Mtodo de Hirschberg

Refraccin La visin debe siempre medirse con la mejor refraccin posible, sobre todo, el astigmatismo.
La medicin debe basarse en los datos objetivos de la esquiascopia con los ciclopljicos, pero este mtodo es casi exclusivo de oftalmlogos y pticos. En APS, podemos usar mtodos aproximados, como es la distancia a la que el nio ve la unidad y si sabemos que lo normal es que esta fila debe verse a 5 metros, por una regla de tres sacamos las posibles dioptras que tiene. En algunos centros tienen autorrefractmetros y en los ltimos aos se han estudiado autorefractmetros porttiles con cmara fotogrfica. Son los llamados fotoscreaning que, dependiendo de la imagen, sabremos el defecto que padece, as como opacidades corneales y cristalinianas y desviaciones oculares.

Este mtodo, con frecuencia el nico aplicable al lactante, es el ms simple, pero el ms inexacto.
Se proyecta una luz de mano sobre el centro de la crnea del ojo no desviado, si es posible, provocando la fijacin. La luz causa un reflejo ms o menos central, y se observa la simetra del reflejo en el ojo desviado. Si la asimetra es por desplazamiento del reflejo hacia el lado temporal, la desviacin ser una endotropa, y una exotropa si el reflejo es nasal. Como cada milmetro de asimetra equivale a 15 prismas dioptras de desviacin (Fig. 5). Cover test

Consiste en la oclusin alternante de cada ojo mientras el nio fija una luz a 30 cm de su nariz. Si no existe alteracin de la motilidad ocular extrnseca, ambos ojos permanecern siempre derechos.
Si existe una foria, el ojo tapado se relaja y desva, mientras que el destapado

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se mantiene derecho; esta situacin se invierte al cambiar de ojo y al repetirlo varias veces de forma rpida, dando un aspecto de movimiento intermitente de enderezamiento y relajacin de ambos ojos. En caso de tropa, si tapamos el ojo amblope y desviado, el ojo fijador no se modificar, si tapamos el ojo rector, el desviado intentar enderezarse y fijar, con mayor xito cuanta mejor AV presente ese ojo (Fig. 6). Estereopsis

Se trata de un fenmeno complejo que comienza a aparecer aproximadamente a los 4 meses de edad. Supone el grado ms alto de visin binocular. Es tambin lo primero que se altera en un amblope.
Consigue el resultado final de combinar los estmulos visuales de cada ojo en una nica imagen estereoscpica. La visin binocular simple puede dividirse en tres procesos: percepcin macular simultnea, fusin y visin estereoscpica. Los dos primeros procesos pueden medirse utilizando el sinoptforo; existen diversas maneras de medir la visin estereoscpica (Spalton DJ,1995). Tenemos la prueba T.N.O. en que se utilizan gafas protectoras rojo-verde y el paciente tiene que detectar una rotura en un crculo. Tiene la ventaja de que los dos ojos no estn disociados durante la prueba y es vlida en pacientes con ceguera al color. Otra prueba utilizada para valorar la estereagudeza visual es el TEST DE LA MOSCA, permite detectar una importante estereopsis. Constituye un test fcil de comprender, incluso en nios pequeos. Para el examen, situar el test a 40 cm, en vertical y con una iluminacin homognea, no brillante, siempre con las gafas polarizadas. Incluso los nios ms pequeos reconocen rpidamente la mosca. Su gran cuerpo y sus alas translcidas constituyen un motivo estereoscpico ideal. En visin monocular, la mosca aparece con relieve como una fotografa normal; por el contrario, si ambos ojos perciben normalmente la reaccin inmediata del indi-

viduo no deja duda alguna en cuanto a su posibilidad de interpretar un efecto estereoscpico. En un nio, la reaccin instintivamente repulsiva ante la mosca facilita sicolgicamente la respuesta del pequeo paciente. La mayora de los pacientes describen la aparente realidad de la mosca, aunque algunos tienen la necesidad de que se les sugiera lo que tienen que ver. Entonces se les puede pedir que cojan las alas de la mosca entre el pulgar y el ndice y se comprobar que los dedos estn netamente delante del test. El hecho de que el individuo se vea obligado a moverse o a girar el test prueba que la apreciacin estereoscpica no es inmediata y perfecta (Fig. 7). Estudio corneal para descartar keratocono y astigmatismos irregulares El keratocono muestra sus primeros sntomas en la pubertad, y en ocasiones antes, para progresar posteriormente de forma lenta hasta alcanzar su fase final. En algunos casos, el desarrollo del keratocono queda en fase estacionaria, no producindose avance alguno. A veces, tambin presenta sus primeros sntomas en edades ms tardas y, en este caso, la enfermedad no degenera o avanza tanto, la agudeza visual es mejor y los astigmatismos o defectos refractivos son ms bajos. Una posible sospecha de padecer keratocono puede producirse cuando una persona joven con astigmatismo elevado y miopa en sus gafas no consigue con stas una buena visin y sus cambios de graduacin son muy frecuentes y constantes. (Figs. 8 y 9) Estas nuevas tcnicas nos permiten diagnosticar keratoconos precoces o incompletos, al igual que el astigmatismo corneal irregular. Estas patologas pueden dar defectos importantes de visin inexplicables en estas edades, ya que habitualmente no se piensa en ello. Otro mtodo interesante es la OCT (tomografa ptica computarizada), la cual permite estudiar la retina, fibras nerviosa y crnea-cristalino, casi de forma tan perfecta como una fijacin histolgica en vivo. Lamentablemente, estas pruebas no estn disponibles en APS, y slo hay en ciertos centros oftalmolgicos.

FIGURA 5. Mtodo de Hirschberg para medir el grado de estrabismo y la capacidad de fijacin

FIGURA 6. Cover test

FIGURA 7. Test de la mosca y test TNO de estereopsis

FIGURA 8. Esquema e imagen BMC de un keratocono

ACTITUD DIAGNSTICA ANTE UN ~ NINO EN APS Menor de 4 aos Sospecha de defecto de refraccin 1. Valorar distancia de juegos, proximidad al televisor, tortcolis, fotofobia, etc. 2. Valoracin indirecta de AV: preferencial, fijacin, etc. 3. Test fotogrfico con y sin cicloplegia: fotoscreaning. 4. Si es posible autorefractometra. 5. Valoracin por oftalmlogo.

Sospecha de ambliopa 1. Valorar AV y refraccin con los puntos previos. 2. Cover test. 3. Test de estereopsis de la mosca.

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FIGURA 9. Topografas de keratoconos

Mayor de 4 aos Sospecha de defecto de refraccin. 1. Valorar distancia de juegos, proximidad al televisor, tortcolis, fotofobia, problemas escolares, cefaleas, etc. 2. Valoracin de AV: optotipos simples. 3. Toma de AV con estenopeico. 4. Test fotogrfico con y sin ciclopleja: fotoscreaning. 5. Si es posible autorrefractometra. 6. Valoracin por oftalmlogo.

Ideal para ampliar conocimientos y profundizar en los conceptos, muy claro y profusamente ilustrado, pero muy extenso para APS. 3.*** Fernndez Valls C. Estudio epidemiolgico de la ambliopa en la poblacin infantil de nuestra rea hospitalaria. Sevilla: tesis doctoral. Universidad de Sevilla. Departamento de Pediatra; 2003. Estupendo estudio realizado en APS de Sevilla sobre ambliopa y muy orientado a APS. 4.** Martnez M, Alio JL. Prevencin de la ambliopa: estrategia, planificacin y resultados de una campaa de salud infantil. Arch Soc Oftalmol 1995; 69: 27784. Pareja Ros A, Martnez Piero A, Abreu Reyes JA, Serrano Garca M. Estudio de la agudeza visual y ambliopa en los nios de 3 a 5 aos de el Hierro. Arch Soc Oftalmol 2000; 75: 397-402. Wu C, Hunter DG Amblyopia: diagnostic and therapeutic options. Am J Ophthalmol 2006; 141 (1): 175-84. Wang GJ, Pomerantzeff O A diagnostic ruler for strabismus and amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27 (5): 275-9. Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrze W, Kleijnen J. Diagnostic accuracy of vision screening tests for the detection of amblyopia and its risk factors: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; 11.

Sospecha de ambliopa. 1. Valorar AV y refraccin con los puntos previos. 2. Cover test. 3. Test de estereopsis de la mosca.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Bonafante S. Esquemas clnicos visuales en oftalmologa. 2 edicin. 1992. Aunque algo antiguo, contina siendo el mejor libro de bolsillo para Atencin Primaria, con numerosas fotos y esquemas de diagnstico. 2.** Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologa clnica (2 edicin). Captulo 18. Estrabismo. Mosby-Doyma; 1995. p. 18.10.

5.**

6.**

7.**

8.**

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Caso clnico
Nio de 8 aos de edad que acude a nuestra consulta por sospechar los padres baja visin o un defecto refractivo; ya que, se acerca mucho al televisor y est sentado en la primera fila de la clase. Refieren tambin los padres cierto grado de fotofobia (ojos azules) y guiar siempre un ojo en el sol. Por otro lado, aportan una receta de un astigmatismo de -0,25 en cada ojo que no se corrigi con gafas a criterio del opto-

metrista. Igualmente, refieren cefaleas frecuentes. Antecedentes personales: gestacin y parto normales, correctamente vacunado, sin alergias conocidas ni intolerancia a alimentos. Ha presentado algunos orzuelos y en los primeros meses de vida una obstruccin lagrimal que se resolvi en el primer ao de forma espontnea. Antecedentes familiares: padre asmtico y miope de 5 dioptras, interveni-

do de ciruga refractiva por ASA hace dos aos. Madre con estrabismo convergente tras traumatismo. Exploracin fsica: Agudeza visual sin correccin: 0,9 en OD y 0,3 en OI. Agudeza visual con agujero estenopeico: 1 en OD y 0,8-0,9 difcil en OI. Cover test, test de fijacin, fondo de ojo y exploracin somera de polo anterior, NORMALES. Test de estereopsis, PATOLGICO.

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ALGORITMO: SOSPECHA DISMINUCIN DE AV: DISTANCIA AL TELEVISOR, JUEGOS, TORTCOLIS, FOTOFOBIA, CERRAR UN OJO EN EL SOL, ETC.

SOSPECHA DISMINUCIN DE AV: DISTANCIA AL TELEVISOR, JUEGOS, TORTCOLIS, FOTOFOBIA, CERRAR UN OJO EN EL SOL, ETC.

< 2 aos

2-4 aos

> 4 aos

Visin preferencial Cover test Test de fijacin Test fotogrfico

Cover test Test de fijacin Test fotogrfico Optotipo Pigassou

Optotipos Cover test Test de fijacin Test fotogrfico Autorrefractmetro

Alterado

Normal

Alterado

Normal

Normal

Alterado

Normal FO POLO ANT Test mosca Normal Normal Alterado Alterado No mejora Mejora Visin con estenopeico

Defecto anatmico

Ambliopa asociada a refraccin

Normal

Ambliopa leve o latente

Defecto de refraccin

Oftalmlogo

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