Alucinaciones Verbales en Sordos

Alucinaciones verbales en pacientes psicticos sordos
Andrea Lusich1
Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 16, N 4, marzo de 2011, pgs. 327 a 351.
verbal natural de expresin y pensamiento del paciente, y puede dejar de ser acstico-verbal para convertirse en visuo-verbal.
Resumen
La psicosis aparece con la misma frecuencia en sordos y oyentes y no presenta diferencias en cuanto a su sintomatologa, con excepcin de las alucinaciones verbales, para las cuales debe tenerse en cuenta el grado de prdida auditiva y el momento de aparicin de sta en relacin con la adquisicin del lenguaje y la conciencia de sonido, adems de la modalidad del lenguaje y pensamiento del paciente. La lengua de seas es el lenguaje natural de los sordos profundos prelocutivos y posee las mismas propiedades que cualquier lenguaje aunque con caractersticas especiales como la gramaticalizacin del espacio y su expresin visuo-gestual en la exteriorizacin de su carcter verbal. La localizacin cerebral del centro del lenguaje es idntica para sordos y oyentes aunque su forma de expresin vare. La modalidad alucinatoria parece depender de la forma
Palabras clave
Psicticos sordos. Lengua de seas. Visuo-verbal. Alucinacin verbal.
Summary2
Psychosis occurs with the same frequency in deaf as well as hearing individuals, and does not present differences as regards its symptoms, with the exception of verbal hallucinations. For these, we should take into account the degree of hearing loss and the age of onset in relation with the patients language acquisition and hearing sensitivity as well as his or her modality of language and thinking. Sign language is the natural language of the pre-lingual profound deaf and has the same linguistic components as any other language with special features such as spatial grammar and visuo-gestural expression in the externalisation of verbal representation.
1 Mdica Psiquiatra Hospital Braulio Moyano. Intrprete de Lengua de Seas Argentina. Correo: andrealusich@yahoo.com.ar 2 Taduccin tcnica: Prof. Ivana Magistrali. Correo: ivana_magistrali@yahoo.com.ar
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ALCMEON, 64, ao XX, vol. 16, N 4, marzo de 2011
The localization of the language centre in the brain is identical to deaf as well as hearing people, although its form of expression differs. Accordingly, the haptic hallucinations seem to depend on the patients natural verbal expression and thinking, and can stop being verbal-acoustic to become verbal-visual.
Key words
Psychotic deaf. Sign language. Verbal-visual. Verbal hallucinations.
Podemos aceptar el relato de la presencia de "voces" en una persona que nunca tuvo conciencia de sonido, o debemos esperar que la alucinacin verbal se manifieste en la modalidad de comunicacin habitual de ese sujeto o incluso en su forma de pensamiento habitual? El siguiente trabajo intenta estudiar la forma de las alucinaciones verbales en pacientes psicticos sordos y su relacin con el grado de sordera y momento de aparicin de sta, luego de revisar algunas caractersticas especiales sobre la comunidad sorda y su forma de expresin natural.
"Hablo de un corazn tan estrujado, tan pequein, tan pobre, tan quien sabe, que en su torrente casi todo cabe, sea real o sea imaginado. Al corazn le faltaba su oreja y andaba distrado por la calle, estrangulando con pasin un talle e incapaz de notar alguna queja. El corazn de torpe primavera hizo que le injertaran el odo y tanta maldicin oy que ha ido a que le den de nuevo su sordera". Silvio Rodrguez (Son Desangrado)
Consideraciones acerca de la sordera

La hipoacusia o sordera es la perdida de la habilidad para percibir el sonido y puede clasificarse de diversas maneras de acuerdo al parmetro que usemos. Por el momento de aparicin -Prelocutivas o prelingstica: son aquellas sorderas que aparecieron previo a cualquier desarrollo articulatorio mnimo de la palabra y a la adquisicin de conciencia de sonido. Se incluye en este grupo a las sorderas congnitas. -Postlocutivas o postlingsticas: son aquellas sorderas que aparecieron en sujetos con conciencia de sonido y con desarrollo articulatorio mnimo de la palabra. Por el grado de prdida auditiva: -Leve: el umbral auditivo se sita entre los 20 y los 40 dB -Moderada: de 40 a 70 dB -Severa: de 70 a 90 dB -Profunda o cofosis: mayor de 90 dB El trmino sordo o hipoacsico es tan general que impide tener en cuenta que los distintos grados de sordera tienen una significa-
Introduccin La sordera y la patologa psiquitrica comparten a lo largo de su historia muchas similitudes, en especial en lo que respecta al tratamiento que la sociedad les ha proporcionado, ambas sufren el aislamiento, la marginacin y la estigmatizacin. La clnica psiquitrica acepta como un sntoma frecuente y hasta cardinal la presencia de alucinaciones acstico verbales en pacientes psicticos oyentes, pero que ocurre cuando el paciente psictico es sordo? Debemos esperar un sntoma idntico aunque exista una discapacidad sensorial?
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cin cualitativa y hasta existencial, las sorderas o hipoacusias leves y moderadas pueden beneficiarse del audfono llegando a or ms o menos una conversacin con la paciencia de su interlocutor. Pero las sorderas o hipoacusias graves (severas y profundas) no tienen ninguna posibilidad de or aunque se sirvan del audfono, no pueden conversar del modo habitual, deben leer los labios, hablar por seas o ambas cosas para comunicarse mediante la palabra. La sordera congnita constituye slo el 0.1% de la poblacin, pero ese pequeo porcentaje plantea reflexiones importantes y profundas(1). Los sordos congnitos no sienten el silencio, ni se quejan de l, al igual que los ciegos congnitos no se quejan de la oscuridad, eso son especulaciones sobre su estado. La vibracin que los sordos profundos son capaces de experimentar puede convertirse en un sentido accesorio, el desarrollo de la percepcin de las vibraciones como un sentido auxiliar guarda ciertas similitudes con la "visin facial" de los ciegos que usan el tacto de la cara para reconocer una especie de informacin ultrasnica. Los sordos congnitos viven en un mundo de silencio y mutismo continuo y absoluto, su situacin y su problemtica es nica, es infinitamente ms grave nacer sordo que nacer ciego, al menos potencialmente(2). Los sordos prelocutivos que no pueden or a sus padres corren el riesgo de un retraso mental grave e incluso de una deficiencia permanente en el dominio del lenguaje a no ser que se tomen medidas eficaces tempranas. Y la deficiencia del lenguaje es una de las calamidades ms grandes que puede sufrir un ser humano, pues es a travs del lenguaje que nos incorporamos del todo a nuestra cultura y a nuestra condicin humana, nos comunicamos libremente con nuestros semejantes, adquiri-
mos y compartimos informacin. Si no podemos hacerlo, estamos incapacitados, a pesar de intentos o capacidades innatas y puede resultarnos tan imposible materializar nuestra capacidad intelectual que llegaremos a parecer deficientes mentales. Por esto precisamente se los ha considerado idiotas durante aos a los sordos congnitos o "sordomudos". Al estudiar funciones humanas habituales como el pensamiento, el habla, la comunicacin y la cultura en la comunidad sorda, se observa que no son funciones puramente biolgicas sino tambin funciones sociales e histricas que trasmite el legado de la cultura. Los sordos prelocutivos no tienen ninguna imagen auditiva, ninguna idea de cmo suena en realidad el habla, de la correspondencia sonido-significado. Lo que es bsicamente un fenmeno auditivo, ha de captarse y controlarse por mtodos no auditivos. La cuestin bsica esta en que los sordos profundos no muestran ninguna predisposicin natural a hablar. Hablar es una tcnica que hay que ensearles y es tarea de aos. Por otra parte muestran una tendencia fuerte e inmediata a la sea que les es plenamente accesible por tratarse de un lenguaje visual. Esto es muy evidente en los sordos hijos de padres sordos que hablan por seas, que hacen sus primeras seas hacia los seis meses de edad y alcanzan a los 15 meses un considerable dominio del idioma de seas. Aunque pueda haber un desarrollo anterior de un vocabulario de seas, el desarrollo de la gramtica del lenguaje de seas se produce a la misma edad y de la misma forma que el aprendizaje de la gramtica del habla. El nio sordo domina cincuenta o sesenta palabras a los cinco o seis aos si no se toman medidas especiales, mientras que el nio oyente de esa edad domina tres mil.
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La comunicacin en la sordera
Entre los 21 y los 36 meses de edad en los seres humanos neurolgicamente normales, tanto sordos como oyentes se revela una capacidad espectacular para el lenguaje, y este es el perodo crtico para el aprendizaje de una primera lengua. La relacin del lenguaje con el pensamiento constituye el problema ms profundo cuando consideramos a lo que se enfrentan los que nacen sordos o se quedan sordos muy pronto antes de adquirir una estructuracin del lenguaje. Muchas personas sordas que nunca llegan a expresarse bien tampoco llegaran a pensar bien. La naturaleza del sordo es aprender a expresarse mediante un lenguaje visual, un lenguaje que no slo sirve a las facultades del pensamiento, sino que permite un tipo de percepcin que los oyentes no podemos imaginar completamente. La existencia de un lenguaje visual, La Sea, y el asombroso aumento de la percepcin y la inteligencia visual que aporta su aprendizaje nos revelan que existen en el cerebro posibilidades ricas e inslitas, nos muestran una flexibilidad casi ilimitada junto a los inmensos recursos del sistema nervioso, del organismo humano, cuando se enfrenta a una situacin nueva y tiene que adaptarse. Somos ignorantes e indiferentes respecto a la sordera. David Wright, un escritor sordo, expresa su impresin al enfrentarse por primera vez a la visin de otros sordos utilizando la lengua de seas que l no conoca: "la confusin aturde los ojos, los brazos giran como aspas de molino en un huracn. El silencioso y enrgico vocabulario del cuerpo: aire, expresin, porte, forma de mirar; las manos despliegan su mmica, un pandemonio absolutamente fascinante, empiezo a darme cuenta de lo que pasa, ese blandir de manos y brazos, coribn-
tico en apariencia no es ms que un cdigo, una convencin"(2). Los verdaderos idiomas de seas son en realidad algo completo en s: tienen una sintaxis, una gramtica y una semntica completas, aunque con un carcter distinto al de cualquier idioma hablado o escrito. No es posible, por tanto transliterar un idioma hablado en idioma de seas palabra por palabra o frase a frase: hay diferencias bsicas en sus estructuras. El desarrollo lingstico se produce as al mismo ritmo en todos los nios, sordos u oyentes. Si aparecen las seas antes que las palabras se debe a que son ms fciles de hacer, pues entraan movimientos de msculos ms simples y lentos, mientras que el habla exige una coordinacin rapidsima de centenares de estructuras distintas y slo es posible en el segundo ao de vida. El lenguaje de seas es natural para todo aquel que lo aprende (como primera lengua) y tiene una belleza intrnseca y una precisin, que le hacen a veces superior al habla. Una oyente hija de padres sordos que aprendi la lengua de seas como primera lengua, a pesar de usar el habla en su vida cotidiana comenta que recurre a pensar en seas cuando necesita resolver un problema complejo, el lenguaje no tiene slo una funcin intelectual, sino tambin social, la funcin social corresponde de un modo perfectamente natural al habla, pero la intelectual aun sigue asignada, al parecer, a la sea(2). La comunicacin mediante conducta motora es una parte importante de la transferencia y constituye una glosa al texto verbal. Oliver Sacks cuenta en su libro "Veo una voz" que vea una anciana de 90 aos que mova las manos como tejiendo en movimientos complejos y continuos, su hija explico que estaba pensando, que pensaba por seas, la
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anciana poda incluso en sueos hablar por seas, soaba en seas. Si una persona ha aprendido a hablar por seas como primera lengua, su mente lo retendr y lo utilizar el resto de su vida aunque pueda utilizar tambin el odo y el habla sin problemas, y es que la sea es un idioma bsico del cerebro. La existencia de sordos aislados habla de sordos que no pudieron aprender ningn tipo de lenguaje; con deficiencias intelectuales evidentes y trastornos en el desarrollo emotivo y social, igual de graves, que poda provocar la carencia de un autntico lenguaje y comunicacin. El sordo al que no le han enseado a hablar no dispone de todas las formas de reflexin que se estructuran mediante el habla. Indica objetos o acciones con un gesto pero es incapaz de elaborar conceptos abstractos, de sistematizar los fenmenos del mundo externo con la ayuda de los signos abstractos que proporciona el lenguaje pero que no son propios de la experiencia visual que se adquiere con la prctica. El lenguaje transforma la experiencia, a travs del lenguaje podemos iniciar al nio en un campo puramente simblico de pasado y futuro, de lugares remotos, de relaciones ideales, de acontecimientos hipotticos, de literatura fantstica, de entidades imaginarias, el aprendizaje de la lengua transforma al mismo tiempo al individuo de tal modo que adquiere capacidad para hacer cosas nuevas solo, o las viejas de una manera nueva, el lenguaje nos permite abordar las cosas con cierta distancia, influir en ellas sin manejarlas fsicamente. Podemos influir en otras personas, podemos manipular smbolos de un modo que no seria posible con las cosas que representan y llegamos as a versiones de la realidad originales y hasta creadoras. Podemos reor-
denar verbalmente situaciones que por si solas no permitiran reordenacin, podemos aislar caractersticas que no pueden aislarse en realidad, podemos yuxtaponer objetos y acontecimientos muy separados en el espacio y en el tiempo, podemos si queremos, darle la vuelta al universo simblico y tambin podramos alucinar de manera verbal, a travs del lenguaje. Prcticamente todos los sordos prelocutivos aprendern algn tipo de lenguaje en la infancia, pero tal vez no posean el instrumento lingstico de las formas interrogativas, no es que no conozcan la respuesta, es que no entienden la pregunta, esta es una carencia de tcnicas lingsticas en la competencia del dominio del lenguaje. Nadie puede recordar como aprendi el lenguaje, los padres no se ven obligados a ensearles a sus hijos un lenguaje, simplemente se aprende, tenemos un potencial innato, podemos aprender solos habilidades motoras, pero no podemos aprender un lenguaje solos, ese potencial slo puede activarlo otra persona que tenga ya competencia y habilidades lingsticas (1). El lenguaje es siempre y al mismo tiempo, social e intelectual en su funcin, no debemos olvidar la relacin de la inteligencia con el afecto y que toda comunicacin, todo pensamiento es tambin emotivo y refleja los intereses y las necesidades personales, las inclinaciones e impulsos del sujeto. En los nios sordos puede apreciarse una orientacin visual o hipervisual, casi desde el nacimiento. Los nios sordos muestran desde el principio una organizacin diferente, que requiere y pide un tipo diferente de reaccin, los padres oyentes sensibles pueden llegar a adquirir tambin cierta pericia en la comunicacin visual, pero por mucho que se esfuercen, tiene un limite, pues no son por naturaleza seres visuales, sino auditivos. Hace falta
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una comunicacin totalmente visual mas profunda para que el nio sordo desarrolle su identidad propia y nica y sta slo puede aportarla otro ser visual, otra persona sorda(3). Se insta a los nios sordos con halagos a pasar de un mundo perceptivo a un mundo conceptual, esto decisivamente depende del dilogo, y para que este salto dialctico se lleve a cabo no slo es necesario el dilogo sino el tipo de dilogo correcto. Cuando las madres estimulan un mundo conceptual, lejos de empobrecer el mundo perceptivo lo estimulan, lo enriquecen y elevan continuamente al nivel del smbolo y del significado. Para entender como piensa un sordo debemos reorientar nuestro modo de pensar para construir frases visuales. Dice Vigotsky: "El lenguaje interior es un lenguaje casi sin palabras, no es el aspecto interior del lenguaje externo, es una funcin en s, mientras en el lenguaje externo el pensamiento se encarna en palabras, en el interno las palabras mueren al formar el pensamiento (2). Empezamos con un dilogo, con un lenguaje social externo, pero luego para pensar, para convertirnos en nosotros mismos tenemos que pasar a un monlogo, un lenguaje interior; nuestra identidad real reside en el lenguaje interior, en esa generacin de sentido y corriente incesante que constituye la mente del individuo. El lenguaje interior (o sea interior) de los sordos puede ser muy caracterstico, predominan en l pautas mentales visuales y se piensa de un modo diferente en los objetos fsicos. El lenguaje y el pensamiento siempre son personales, por eso el lenguaje suele parecernos una expresin espontnea del Yo". Es natural que nuestro lenguaje exprese nuestra visin del mundo, como percibimos y
construimos la realidad, pero va aun ms all? Determina el lenguaje nuestra visin del mundo? William Stokoe analiz la estructura de las seas en pos de demostrar que stas no eran imgenes sino smbolos abstractos complejos con una estructura interior compleja. Cada sea consta de tres elementos independientes como mnimo: posicin, contorno de la mano y movimiento; estas partes son anlogas a los fonemas del habla y cada elemento dispone de un nmero ilimitado de combinaciones. El lenguaje de seas es muy expresivo y puede expresar prcticamente todo lo que puede expresar el lenguaje hablado, aunque operen otros principios adicionales, es que la expresin en si parece tan inmediata, tan personal, que no parece en principio que contenga o exija un sistema riguroso de normas. Humboldt deca que todo idioma haca uso infinito de medios finitos y Chomsky dice que en las lenguas particulares se hace un uso infinito de esos medios finitos, denomina a estas propiedades estructura profunda de la gramtica y las considera una caracterstica innata propia de la especie humana, una caracterstica latente del sistema nervioso hasta que el uso efectivo del lenguaje la activa. Chomsky imagina a su gramtica profunda como un enorme sistema de normas que poseen determinada estructura natural fija, que a veces considera anloga a la corteza visual, que cuenta con instrumentos innatos de todo tipo para organizar la percepcin visual. Apenas tenemos datos sobre un sustrato neural de una gramtica de este gnero, pero que hay una, y su emplazamiento aproximado lo demuestra el hecho de que haya afasias incluso del lenguaje de seas, en que queda mermada especfica y exclusivamente la competencia gramatical.
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El rostro tambin puede tener funciones especiales lingsticas en el lenguaje de seas, expresiones faciales especficas, incluso conductas que pueden servir para indicar construcciones sintcticas como tpicos, clusulas relativas y preguntas o actuar como adverbios o cuantificadores. La condensacin de estas unidades de sea y el hecho de que todas sus modificaciones sean espaciales son la razn de que la sea resulte, en el nivel visible y obvio, completamente distinta de cualquier lenguaje hablado y son tambin en parte la causa de que no se la considere un idioma. La caracterstica ms sobresaliente del lenguaje de seas es su utilizacin lingstica nica del espacio, esta complejidad del espacio lingstico es absolutamente abrumadora para la vista normal que no puede percibir y aun menos entender, la enorme complejidad de sus pautas espaciales. Hay una dificultad intelectual y casi fisiolgica para los oyentes ya que no es fcil concebir una gramtica en el espacio o una gramaticalizacin del espacio. La sea conserva una capacidad directa de retrato que no tiene analoga alguna en el lenguaje hablado, que no puede traducirse a l, por otra parte usa menos la metfora. Las imgenes visuales no son mecnicas o pasivas como las fotogrficas, son ms bien construcciones analticas.
El lenguaje en el cerebro de los sordos

Se ha credo durante ms de un siglo que el hemisferio izquierdo est especializado en tareas analticas, sobre todo en el anlisis lxico y gramatical que hace posible la comprensin del lenguaje hablado, y el hemisferio derecho en funciones complementarias, considerndose especializado en totalidades ms que en partes, en percepciones sincrnicas
ms que en anlisis y se le ha relacionado predominantemente con el mundo visual y espacial. Los lenguajes de seas desbordan estos lmites tan estrictos, pues su estructura es lxica y gramatical, pero tambin sincrnica y espacial, debido a ello, no se saba con certeza si el lenguaje de seas se hallaba emplazado en el cerebro unilateralmente como el habla o bilateralmente, en que lado estara en caso de unilateralidad, si pudiese quedar afectada la sintaxis independientemente del vocabulario en el caso de una afasia de la sea, y lo ms intrigante: si los sordos que hablan por seas tienen una base neural diferente, debido a que en la sea se hallan entremezcladas las relaciones espaciales y gramaticales, un descubrimiento decisivo fue que el hemisferio izquierdo es esencial para la sea, igual que para el habla; que la sea utiliza algunas de las vas neurales necesarias para el habla gramatical, pero tambin otras normalmente relacionadas con los procesos visuales. En el habla por seas se utiliza predominantemente el hemisferio izquierdo al demostrar que la sea se lee con mayor rapidez y precisin cuando se presenta en el campo visual derecho, demostrado tambin por el efecto de las lesiones que en ciertas reas del hemisferio izquierdo pueden provocar una afasia de la sea, una deficiencia en la comprensin o en el uso de la sea anlogo a la afasia del habla, estas afasias de la sea pueden afectar al vocabulario o a la gramtica de forma diferenciada. Pero en los afsicos de la sea no hay deterioro de otras aptitudes espacio visuales no lingsticas, el gesto, los movimientos expresivos no gramaticales que todos hacemos como encogernos de hombros o saludar con la mano, etctera, persisten en la afasia aunque se pierda la sea, de hecho se puede ensear a un afsico a usar un cdigo gestual, pero no se puede servir de la lengua de seas. Por el con-
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trario en las lesiones del hemisferio derecho puede haber desorientacin espacial grave, incapacidad para apreciar la perspectiva y a veces el lado izquierdo del espacio, pero no son afsicos y a pesar de otras graves deficiencias manejan perfectamente la sea. As, los que hablan por seas muestran exactamente la misma lateralizacin que los oyentes, aunque su lenguaje sea por naturaleza estrictamente visuo espacial y corresponda por ello al hemisferio derecho. Este descubrimiento lleva a dos conclusiones: confirma en el plano neurolgico que la sea es un lenguaje y que el cerebro la aborda como tal, aunque sea ms visual que auditivo y aunque se organice espacial ms que secuencialmente, y corresponde por tanto como lenguaje al hemisferio izquierdo del cerebro biolgicamente especializado en esa funcin concreta. El hecho de que la sea dependa del hemisferio izquierdo pese a su organizacin espacial indica que hay una representacin del espacio lingstico en el cerebro completamente distinta al espacio topogrfico ordinario. As pues, quienes hablan por seas desarrollan una nueva forma de representar el espacio muy perfeccionada, un nuevo tipo de espacio, un espacio convencional, sin ninguna analoga con el de los que no hablan por seas. Esto revela una tendencia neurolgica absolutamente original. Es como si en los que hablan por seas el hemisferio izquierdo se apoderase de un campo de percepcin espacio visual, lo modificase y lo adaptase dndole un carcter nuevo analtico y abstracto, haciendo posible as un lenguaje y una concepcin visual. La capacidad (base neuronal) para aprender el lenguaje de seas (y todas las capacidades no lingsticas que acompaan a ste) se hallan presente sin duda, en potencia, en todos nosotros. El crecimiento del sistema
nervioso y sobre todo de la corteza cerebral lo gua, lo moldea y lo esculpe, dentro de sus limitaciones genticas, la primera experiencia del individuo. As la capacidad de diferenciar fonemas tiene una gama inmensa en los 6 primeros meses de vida pero luego se restringe en funcin del habla concreta con la que los nios entran en contacto. El uso lingstico del rostro es tpico de quienes hablan por seas y es muy distinto de su uso normal, afectivo, tiene de hecho una base neural distinta, los oyentes procesan estos datos en el hemisferio derecho, mientras que los sordos muestran predominio del izquierdo en la decodificacin de las expresiones faciales y lingsticas. Otra habilidad importante de los que hablan por seas es su mayor aptitud para analizar el movimiento, se puede localizar una base cerebral de esta ampliacin de la cognicin espacial? Neville ha estudiado las correlaciones fisiolgicas de estos cambios perceptivos registrando las variaciones que se producen en los registros elctricos del cerebro por potenciales evocados a los estmulos visuales, concretamente a los movimientos en campo visual perifrico. Los mayores fortalecimientos se observaron en sordos que hablaban por seas, el fortalecimiento en los potenciales evocados se propagaba curiosamente hacia delante, hacia el lbulo temporal izquierdo, al que suelen atribuirse funciones puramente auditivas, esto indica que estas reas puramente auditivas se reasignan para funciones visuales en los individuos sordos que hablan por seas, se trata sin duda de una de las pruebas ms asombrosas de lo moldeable que es el sistema nerviosos y su capacidad de adaptacin a una forma sensorial distinta. Esto tambin plantea numerosos interrogantes respecto a en que medida el sistema nerviosos o al menos la corteza cerebral se halla rigurosa-
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mente determinado por condiciones genticas innatas y en que medida es moldeable. Segn la opinin clsica los dos hemisferios cerebrales tienen funciones fijas que se excluyen mutuamente: lingsticas/no lingsticas, sucesivas/simultaneas, y analticas/gestuales. Tal punto de vista choca con dificultades evidentes cuando lo confrontamos con un lenguaje espacio-visual. El hemisferio derecho es decisivo para enfrentar situaciones nuevas para las que an no existe ningn cdigo, y se considera que participa en el ensamblaje de stos. Cuando un cdigo ha sido ensamblado hay una transferencia de funcin del hemisferio derecho al izquierdo. Lennenberg dice que en los sordos congnitos se establece la lateralizacin normal siempre que el lenguaje se efectu antes de los 7 aos, pero a veces, quizs la lateralizacin no se efectu bien. Parece ser que el aprendizaje del habla o de la sea a muy temprana edad activa las facultades lingsticas del hemisferio izquierdo y la ausencia de lenguaje parcial o absoluta parecen retrasar el desarrollo y crecimiento del hemisferio izquierdo. En las personas sordas lingsticamente deficientes hay ausencia de la manipulacin de reglas, la actuacin del hemisferio derecho queda limitada a la organizacin de lo que percibe y no puede pasar a la organizacin categorial lxica basada en definiciones sin poder abarcar lo paradigmtico. Esta condicin suele abarcar lesiones de hemisferio izquierdo que aparecen en una etapa tarda de la vida, pero tambin podra surgir como un percance del desarrollo al no producirse el paso de la actividad lxica inicial del hemisferio derecho a la actividad lingstica madura sintcticamente desarrollada del hemisferio izquierdo. Si los nios sordos no tienen un tem-
prano contacto con una comunicacin o un lenguaje adecuado, puede producirse un retraso y hasta un bloqueo de la maduracin cerebral con predominio continuado de los procesos del hemisferio derecho y retraso en el cambio hemisfrico. Si el lenguaje primario es la sea habr adems varios tipos de reforzamiento de la capacidad cognoscitivo visual todo ello acompaado de un paso del predominio hemisfrico derecho al izquierdo. Chomsky dice que hay buenas razones para suponer que la competencia lingstica se halla determinada genticamente, pero la forma particular de gramtica es un logro epigentico, que evoluciona mediante la interaccin de una competencia lingstica general y las particularidades de la experiencia que en los sordos es caracterstica, verdaderamente excepcional, ya que adopta forma visual. El lenguaje se modifica activamente, el propio cerebro se modifica activamente cuando desarrolla esa capacidad completamente nueva de lingstica en el espacio y desarrolla simultneamente todos los dems formatos cognoscitivo visuales. Bellugi y Neville creen que esto genera cambios anatmicos, fisiolgicos y reorganizaciones de la microestructura del cerebro, basndose en el principio de la sobreabundancia de neuronas, que por la gran maleabilidad del cerebro, la experiencia lo "poda" fortaleciendo o inhibiendo conexiones nerviosas en respuesta a las distintas corrientes de mensajes sensoriales. Hablar por seas no es manipular signos de acuerdo con normas gramaticales, sino que es irremisiblemente la voz del que hace seas una voz a la que se asigna una fuerza especial porque se expresa de modo muy inmediato con el cuerpo. .
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Breves consideraciones sobre las alucinaciones

Dice Henry Ey que las imgenes surgen en nosotros sin que tengamos nada que ver, que aparecen con la misma exigencia con la que se imponen los objetos exteriores y sigue siendo una imagen dotada de carcter privado absoluto y en cierto modo slo comunicable por la expresin del discurso o la dialctica y esto es precisamente lo que plantea la dificultad para evaluar lo percibido por otro. La percepcin del otro siempre es ajena a nosotros, cuando escuchamos el relato de un sueo, no hacemos ms que imaginarnos lo que el otro so, pero nunca tendremos plena certeza de que haya sido exactamente as, por eso a travs del discurso las imgenes quedan sometidas a la subjetividad del individuo(8). Derrida enuncia que todo lo que entra en la organizacin consciente del ser pasa por la palabra y de esto depende como instrumento de expresin de la vida psquica. Cuando la imagen se expresa con el dilogo, escrito, hablado o pintado, se vuelve objeto, se separa de lo subjetivo y encarna las propiedades del mundo fsico. Se percibe la alucinacin escuchando el discurso del alucinado, la exteriorizacin de los sentidos toma la forma alucinatoria. Se atribuye a Esquirol (1772-1840) la definicin que fij por primera la frmula "la alucinacin es una percepcin sin objeto"(5). Fue as como un trmino que vagaba por senderos de gran labilidad semntica se cristaliz en una significacin tan concreta como reducida. Gracias a esta acotacin fueron surgiendo los primeros estudios semiolgicos sobre esta materia. Existe cierto consenso en considerar que Falret recogi esta definicin de la enseanza oral de su maestro Esquirol, que expresaba:
Un hombre que tiene la conviccin ntima de una sensacin actualmente percibida, cuando ningn objeto exterior capaz de excitar esta sensacin ha llegado a sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinacin: es un visionario. La misma orientacin podr apreciarse igualmente en sus estudios sobre las ilusiones, pues tambin en ellas predomina la visin. En el terreno semiolgico Esquirol estableci una diferencia clara entre alucinacin e ilusin, apelando para argumentar tal separacin a razones de ndole etiopatognica y anatomopatolgica. Siguiendo sus consideraciones, la alteracin propia de la ilusin no sera central sino perifrica, es decir, afectara a los rganos de los sentidos; adems, el objeto que se percibe tendra una existencia real, si bien el sujeto lo percibira errneamente a causa de una disfuncin de las terminaciones nerviosas. Por todo ello se producira en el enfermo un efecto engaoso: "En las ilusiones, al contrario, la sensibilidad de las terminaciones nerviosas est alterada, est exaltada, debilitada o pervertida; los sentidos estn activos, las impresiones actuales incitan la reaccin del cerebro. Al estar los efectos de esta reaccin sometidos a la influencia de las ideas y de las pasiones que dominan la razn de los alienados, estos enfermos se engaan respecto a la naturaleza y a la causa de sus sensaciones actuales". La diferencia entre alucinacin e ilusin es, por lo tanto, muy precisa, mientras que en la primera no existe el objeto de la percepcin, en la segunda s existe. Adems, en la alucinacin no se produce una alteracin sensorial, pero s en la ilusin. En esta ltima el objeto se sita en el campo perceptivo del
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sujeto, slo que una interferencia sensitiva le impide captarlo en su verdadera dimensin. Cualquier ilusin que sea sometida al filtro de la razn terminar por desvanecerse, por el contrario, la alucinacin resiste a todo tipo de reflexin y se mantiene irreductible a cualquier crtica; en este sentido, bien puede decirse que el alienado tiene la firme conviccin de percibir algo que existe realmente: "La conviccin de los alucinados es tan completa, tan franca, que razonan, juzgan y se determinan en concordancia con sus alucinaciones, coordinan con este primer fenmeno psicolgico sus pensamientos, sus deseos, su voluntad, sus acciones". Baillarger (1809-1890) realiz contribuciones al estudio de las alucinaciones y sus causas examinando la naturaleza de las alucinaciones, vindose abocado a establecer entre ellas una separacin taxativa: "Hay, en efecto, quienes, como ellos mismos dicen, no experimentan nada parecido a una sensacin auditiva: oyen el pensamiento. El fenmeno no tiene para ellos nada de sensorial. La voz que les habla es una voz secreta, interior, y completamente diferente de la que se percibe con los odos. Hay otros alucinados, por el contrario, que afirman que las voces que les llegan son fuertes, sonoras, y en todo parecidas a las voces ordinarias. En algunos casos incluso, el enfermo ha experimentado sucesivamente los dos fenmenos de naturaleza diferente, que sabe distinguir perfectamente", y agrega: "Se pueden distinguir dos tipos de alucinaciones. Las unas completas, compuestas de dos elementos y que son el resultado de la doble accin de la imaginacin y de los rganos de los sentidos: se trata de las alucinaciones psicosensoriales; las otras, debidas nicamente al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin, son por completo extraas a los rganos de los sentidos, falta
en ellas el elemento sensorial, y son por eso mismo incompletas: se trata de las alucinaciones psquicas". La orientacin general del autor tiende a considerar que las alucinaciones psquicas conciernen esencialmente al odo, mientras que las psicosensoriales interesan a todos los sentidos. Baillarger refuerza la unin entre alucinacin y certeza sealada por Esquirol. En el caso de las alucinaciones psicosensoriales la conviccin vendra determinada por el elemento sensorial de la percepcin, mientras en las alucinaciones psquicas se tratara de la percepcin del pensamiento: "Unas voces son intelectuales y se forman dentro del alma; las otras, corpreas, golpean los odos exteriores del cuerpo". La observacin de las alucinaciones psquicas promovi la primera vinculacin de stas con el registro del lenguaje, desplazando as la inicial dimensin visual de Esquirol, esto habra de resultar decisivo, pues en adelante el alucinado sera antes que nada un enfermo habitado por un lenguaje que se le impone automticamente, al margen incluso de su propia voluntad. Todo su argumento radica en la minuciosa observacin de enfermos y en sus testimonios: "conversaciones de alma a alma con interlocutores invisibles que escuchan el pensamiento, el lenguaje de la poesa, voces puramente interiores, conversacin sin sonido", "el lenguaje del pensamiento, conversaciones por intuicin, por magnetismo, con interlocutores invisibles, una voz interior que la carne y la sangre no comprenden, escuchar el pensamiento a distancia por medio de un sexto sentido", etctera. Cuatro dcadas despus Sglas enunciara que el alucinado pierde paulatinamente su carcter de sujeto que padece la alucinacin para convertirse en el agente de sus propias
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producciones, tal y como sostiene la siguiente apreciacin de Baillarger: "pronuncian ellos mismos las palabras con la boca cerrada como lo hacen los ventrlocuos". Baillarger advirti algunas semejanzas entre las alucinaciones y los pensamientos automticos asociados a ciertos estados de transicin de la vigilia al sueo. Antes que tratar de establecer nexos comunes entre la estructura y el contenido de uno y otro fenmeno se limit a mostrar algunas experiencias alucinatorias que sobrevienen a las personas normales en el momento de la duermevela. En este trance hipnaggico el sujeto pasa progresivamente de un estado en el que controla sus representaciones a otro en el que ese control comienza a fallar, instalndose un funcionamiento mental progresivamente automtico. Baillarger consider que tal estado est muy prximo al que acontece en las alucinaciones.
Lenguaje y alucinaciones
Sglas plante que las alucinaciones psquicas estudiadas por Baillarger no tenan su origen en el exterior, por el contrario, que era el propio alucinado quien, determinado por el lenguaje, las produca. Estas apreciaciones emanaban de una sutil aprehensin de la fenomenologa de las alucinaciones y observando ms de cerca algunos de los enfermos ingresados en La Salptrire, as pudo percatarse de que eran ellos mismos quienes musitaban o bisbiseaban las palabras que decan or y atribuan a "las voces". Denomin a este tipo de sntomas "alucinaciones psicomotrices verbales", inscribindolas de lleno en la funcin del lenguaje, esta constatacin supuso un sustancial giro en el mbito de la clnica mental.
Propuso separar las alucinaciones verbales del resto de los fenmenos alucinatorios, formulando una concepcin segn la cual las alucinaciones podran explicarse como el reverso de las afasias. Tal oposicin entre alucinacin verbal y afasia se apoyaba esencialmente en el siguiente argumento: en la afasia motora sensorial el sujeto no percibe palabras realmente emitidas, en las alucinaciones verbales se oyen palabras que nunca lo fueron. Para Sglas: "Es el automatismo prestado a las dos zonas del lenguaje, zona de Wernicke, para las alucinaciones psicosensoriales verbales; zona de Broca, para las alucinaciones psicomotrices verbales, quien da cuenta de las dos variedades de alucinaciones verbales". Sglas separ las alucinaciones sensoriales, que afectan al odo, vista, olfato y tacto, de aquellas otras que conciernen al lenguaje. Augusto Tamburini haba considerado a la alucinacin como el resultado de la excitacin de los centros corticales. A partir de esto Sglas critic las alucinaciones psquicas de Baillarger y propuso en su lugar la expresin "alucinaciones psicomotrices verbales"en su opinin las alucinaciones que Baillarger llama psquicas slo son alucinaciones psicomotrices que conciernen al centro del lenguaje articulado (4). Pero ese ncleo central no se trata del centro auditivo ni del visual, sino del centro motor, pues es la funcin psicomotriz del lenguaje, el aparato articulatorio, el que origina las alucinaciones. Cuando la excitacin afecta a la zona de Wernicke se producen alucinaciones psicosensoriales verbales (auditivas), en cambio, cuando afecta a los centros motores se producen alucinaciones motrices. Finalmente, slo en aquellos casos en los que la alteracin afecta a la zona de Broca se producen las alucina-
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ciones psicomotrices verbales. Comprenden stas un amplio abanico fenomenolgico que incluye tanto el simple pensamiento escuchado como la audicin de palabras fuertes y sonoras, o la suave sensacin de murmullos. Sglas se centr en que o que caracteriza, en efecto, a la alucinacin del odo es que afecta con mayor frecuencia a la forma verbal, manifestndose como voces que articulan palabras. Esta simple consideracin basta para diferenciar conceptos sobre la nitidez, la distancia y la sonoridad de lo percibido en relacin con lo emitido, en las que estaban enfrascados cuantos autores apoyaban la idea de la percepcin. Cada vez que Sglas desvel el carcter verbal de la alucinacin, sta dej de pertenecer al captulo de la patologa de la percepcin para asentarse en un captulo de la patologa del lenguaje interior. Sglas evoc la eleccin del nombre "alucinaciones psicomotrices verbales" en los siguientes trminos: en lugar de acompaarse de percepciones sensoriales auditivas, lo hacen de movimientos automticos de articulacin de voz, ms o menos evidentes para el observador y ms o menos conscientes para el enfermo, no tratndose ya de palabras escuchadas a travs del odo, sino de lenguaje hablado. Una vez descartado el carcter de percepcin exterior, el inters de Sglas por el fenmeno alucinatorio se concentr en su dimensin de pensamiento verbal automtico desgajado del yo y el alucinado se converta en un sujeto automticamente alienado por el lenguaje, entendido ste como una funcin motriz compleja que mantiene estrechas relaciones con el pensamiento, pero el automatismo no constituye siempre un producto positivo, como en el caso de la alucinacin verbal, sino que puede presentarse tambin como un
mecanismo negativo que se manifiesta especialmente en los fenmenos de perplejidad y extraeza. El sujeto se encuentra all atrapado por el automatismo del lenguaje ms que por cuanto le llega del campo perceptivo, ya no se trata de una percepcin exterior ms o menos deformada, sino de una articulacin involuntaria (automtica) del propio enfermo. Sumido en esta experiencia, el alucinado puede sentirse angustiado en su relacin con la palabra, en su bsqueda angustiosa de ella, bien sea por la necesidad que le obliga a pronunciarla, por la imposibilidad de dejar de orla, de escuchar su pensamiento o de no articularla. De esta manera, la alucinacin verbal termin por ser considerada un fenmeno del lenguaje que escapa al control del sujeto, es decir, una palabra emitida por el propio sujeto que le retorna parecindole ajena, extraa y sin sentido.
Sobre la evaluacin del estado mental en sordos

El lenguaje en psiquiatra es un pilar invalorable para evaluacin del estado mental, el lenguaje anormal y las alteraciones de su curso pueden indicar un trastorno del pensamiento. Con los pacientes sordos esta tarea se torna ms compleja, especialmente si no tenemos acceso a su lenguaje natural o si adems de la sordera existen carencias en su propia forma de expresarse, sea esta oral o gestual. Muchos pacientes sordos sufren la privacin del lenguaje debido a la exposicin tarda e insuficiente al lenguaje de seas. Si el paciente es un sordo prelocutivo sin adecuada exposicin a la lengua de seas probablemente mostrar una gran desorganizacin en su discurso y problemas de lenguaje mucho peor en un idioma oral.
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Tiene sentido la evaluacin del lenguaje en estos pacientes? Puede determinarse si el problema del lenguaje se debe a la enfermedad mental, a la privacin del lenguaje o a ambos? Si el examinador no est familiarizado con el lenguaje de seas, el lenguaje escrito de muchos adultos sordos parecer fragmentado, confuso y primitivo y puede pensarse que la lengua de seas es vagamente integral, concreta, y sus comunicaciones escritas pueden simular un trastorno grave del pensamiento. La falta de fluidez del idioma en las personas sordas generalmente se relaciona con la privacin grave del lenguaje, un problema que puede ser confundido con enfermedad mental(9). El conocimiento del vocabulario y la sintaxis es frecuentemente limitado. La comunicacin por escrito si es necesaria debe mantenerse en niveles de dificultad muy bsicos evitando modismos y expresiones ya que estos son los ltimos aspectos del lenguaje en ser dominados. Debe haber especial precaucin en el establecimiento de un juicio acerca de la educacin, la inteligencia y el pensamiento sobre la base de la escritura, incluso cuando se escribe el lenguaje parece ser muy limitado o desorganizado. Esto no es en absoluto infrecuente y por lo general, aunque no siempre, es prueba de la educacin o de la experiencia o de limitaciones, no de la psicopatologa. Esencialmente, la alteracin de la fluidez en la comunicacin en oyentes es indicativa de psicosis, afasia, disfasia, trastornos mentales graves. La consulta de expertos es necesaria para identificar la psicopatologa basada en el deterioro de la comunicacin de las personas sordas. Como explica Pollard, trastornos como la esquizofrenia, pueden causar perturbaciones
en el pensamiento, la expresin del lenguaje y la produccin del idioma oral, pero en las personas sordas cuya principal va de comunicacin es a travs de una sea, el idioma nunca debe ser usado para extraer conclusiones de diagnstico. Los trastornos psicticos pueden interrumpir el pensamiento, pero hay que observar esto de acuerdo al lenguaje nativo del paciente. El conocimiento poco desarrollado del idioma es una de las causas ms frecuentes del error diagnstico en sordos. Hacer frente a este ltimo problema, supone un nivel excepcionalmente alto de habilidad del lenguaje de signos en el mdico o el equipo clnico, as como un extenso conocimiento de la psicolgica y el desarrollo del lenguaje en las personas sordas. Habra entonces, buenas razones para pensar que un gran nmero de personas sordas que han sido hospitalizados en centros psiquitricos no tienen trastornos psicticos, ms bien se trata de personas que exhiben falta de fluidez del lenguaje, trastornos del desarrollo, conductuales, del estado de nimo y trastornos de la personalidad. Aparecen as numerosos interrogantes: Cmo son los conceptos que se transmiten en la sea o gesto? Qu tan seguro puede estar el mdico de que el concepto de alucinacin auditiva es entendido por el paciente? Es posible que los pacientes sordos respondan s para cubrir la falta de entendimiento o por la confusin acerca de lo que se pregunta? Cul es el grado de prdida auditiva y en que momento apareci la sordera? No hay forma estndar para signar el trmino "alucinaciones auditivas" en lengua de seas. No hay una sea para la palabra alucinar. Para transmitir el concepto en lengua de seas, por lo general hay que explicar el acto de escuchar una voz que no est all. La per-
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sona podra signar la voz o hablar y luego utilizar un cdigo para demostrar su intervencin en el campo visual. Pero tambin tendra que asumir que tiene una alucinacin. El paciente puede agregar el signo de imaginacin o de "gente no hay". Esto tendra que ser representado y descrito varias veces con el concepto desarrollado en la interaccin con el paciente sordo. Por eso la interpretacin de la alucinacin en sordos requiere mucha competencia en el manejo de la lengua de seas para que no sea malinterpretada por el sordo, que ante la pregunta dirigida hacia la escucha de voces puede responder, no en pocas ocasiones: "No, soy sordo".
Sobre las alucinaciones verbales en la sordera

La esquizofrenia se da en la poblacin sorda probablemente con la misma frecuencia que en los oyentes, y los sntomas son comparables, aunque las alucinaciones verbales merecen ms dedicacin. Las voces de las alucinaciones verbales de los psicticos oyentes se describen como ajenas, a menudo acusan, amenazan, ordenan. Los sordos psicticos padecen "visin de voces"? Cmo las ven? Cmo manos haciendo seas al aire? Cmo apariciones visuales de cuerpo entero que hacen seas? Es difcil obtener una respuesta clara, lo mismo que resulta difcil que alguien que ha soado explique como suea. Puede captar algo en el curso del sueo pero es incapaz de decir como, si con la vista o con el sonido. Aun hay muy pocos estudios sobre las alucinaciones, el sueo y las fantasas lingsticas en sordos. Es muy difcil imaginar las alucinaciones verbales en alguien que nunca ha odo hablar o ha perdido su audicin antes de adquirir la habilidad para entender el lenguaje hablado,
sin embargo hay muchos pacientes sordos que insisten en que han escuchado voces. Se han intentado numerosas explicaciones para este fenmeno. David Wright que adquiri su sordera a los 7 aos habla de "las voces fantasmas" que le parece or cuando alguien le habla si puede ver el movimiento de los labios, l mismo cuenta su experiencia diciendo que le resultaba difcil percibir su sordera porque sus ojos haban empezado a traducir inconscientemente de movimiento a sonido desde el principio. Al mirar a sus familiares le pareca escuchar su voz, ellos conservaban voces fantasmas (como el miembro fantasma luego de una amputacin), son slo proyecciones del hbito y la memoria. Hay un consenso de los sentidos: los objetos se oyen, se ven, se tocan, se huelen a la vez, de manera simultnea. Su sonido, olor, visin y textura se presentan juntos. La experiencia y la asociacin son las que establecen esta correspondencia, no es algo de lo que tengamos conciencia, nos sorprendera mucho que algo no sonara segn su apariencia, pero podemos tomar conciencia de esta correspondencia de los sentidos si se nos quita un sentido o lo recuperamos de golpe(2). Hay una descripcin de un paciente ciego de nacimiento que luego de una operacin comenz a ver y supo leer la hora por su experiencia previa palpando las manecillas del reloj, a esto se le llama transferencia transmodal. Wright sabe que lo que oye es una ilusin proyectada por el hbito y la memoria y es muy frecuente que se presente en sordos postlocutivos, no se trata de imaginar los sonidos de manera ordinaria, sino de una traduccin instantnea y automtica de la experiencia visual a una percepcin auditiva correspondiente basada en la experiencia y en la asociacin, pasible de tener una base neurolgi-
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ca (conexiones audiovisuales sedimentadas por la experiencia). Estos fantasmas auditivos son espectros sensoriales creados por el cerebro cuando queda desconectado bruscamente del aflujo sensorial ordinario. Esto no sucede en el caso de los sordos prelocutivos o prelingsticos que no tienen ni la experiencia ni imaginacin auditiva a la cual recurrir, para ellos la palabra (hablada o escrita) es una experiencia exclusivamente visual, ven pero no oyen la voz. Es tan difcil para los hablantes oyentes concebir esa voz visual como para los sordos que nunca han odo concebir una voz auditiva. Los sordos prelocutivos son una categora que se diferencia cualitativamente de todas las dems, no tienen asociaciones, ni imgenes auditivas ni posibles recuerdos de la audicin, no puede haber ni siquiera ilusin de sonido. Cuando leemos o imaginamos a alguien hablando omos una "voz interior" que puede persistir en un sordo postlocutivo, pero como imaginan las voces los sordos prelocutivos continua siendo una pregunta sin respuesta. Aunque muchas personas con sordera adquirida se quejan de silbido o zumbidos, no es posible pedir a un sordo prelocutivo que describa lo que oye, el concepto no puede ser explicado desde trminos audiolgicos. Se sabe por observaciones de Basilier (1973), Critchley (1981)(7) que sordos profundos prelocutivos que posteriormente manifestaron esquizofrenia han expresado experiencias alucinatorias auditivas y que estas experiencias seran similares a las alucinaciones descriptas por oyentes. A pesar del hecho de que Basilier (1973) consider que "auditivo" significa nada ms que "recibir la informacin", estas experiencias son de inters cientfico y merecen una mayor interpretacin, porque las descripciones utilizadas por los pacientes sor-
dos para describir estos fenmenos deberan incluir los medios de comunicacin de su experiencia normal. Es necesario actuar con cautela en la aceptacin de las experiencias como auditivas, tambin es aconsejable no descartarlas como uso frecuente en su explicacin. La frecuencia de las experiencias alucinatorias entre los sordos profundos prelocutivos esquizofrnicos difiere sutilmente de las de esquizofrnicos oyentes. Critchley (1981)(7) encontr que la frecuencia de las alucinaciones tctiles y delirios a menudo de tipo paranoide fue similar. Las alucinaciones visuales, poco frecuentes en oyentes se notificaron en la mayora de los pacientes sordos, algunas de las experiencias fueron alucinaciones escnicas clsicas, pero otras fueron descriptas con ms precisin como alucinaciones visuo-verbales como si la imagen visual se hubiera sustituido por un "comentario verbal". Los modos de comunicacin no auditivos (no vocales) usados habitualmente por los sordos profundos, como deletreo dactilolgico, lectura labial y la lengua de seas, se describieron dentro de las experiencias alucinatorias de los pacientes, pero siempre en asociacin con lo verbal. Reed (1972), Gould (1949), Green & Preston (1981) y otros han demostrado que las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia son acompaadas por la activacin refleja de los msculos de la fonacin, en la mayora de los casos registrados por actividad electromiogrfica y en algunos lenguaje subvocal real. Otro problema principal es aceptar que la naturaleza de las alucinaciones de los esquizofrnicos sordos no sean vocales, pero si verbales. La capacidad de lenguaje vocal de la mayora de los sordos prelocutivos es limitada. El proceso de la educacin, incluso con el aprovechamiento de un audfono, en condi-
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ciones ideales, requieren del refuerzo y de la repeticin constante. En el pasado la mayora de las escuelas desalentaba el uso del lenguaje de seas o el alfabeto dactilolgico, aunque esta tendencia se est invirtiendo, la facilidad de comunicacin a travs de lengua de seas es apoyada por el hecho de que la estructura gramatical es totalmente diferente del discurso de los oyentes, independientemente del idioma de que se trate. La comunicacin en el sordo prelocutivo adulto puede verse atrofiada por falta de estimulo y, sobre todo si tiene un problema psiquitrico que lo lleva al aislamiento lo cual es difcil establecer un mtodo mutuo de comunicacin. El hombre ha tenido la capacidad para la audicin y vocalizacin durante miles de aos. El dao a los rganos perifricos de la audicin no significa necesariamente, la interrupcin de las funciones auditivas centrales, de las vas nerviosas. Casi todas las personas con sordera profunda conservan un mnimo de audicin residual, la audiometra tonal puede mostrar silabas aisladas odas de manera incompleta, por eso se dice que por ms profunda que sea la sordera, el sujeto no est completamente privado de experiencias auditivas. Cuando se presion a los pacientes para una explicacin, slo uno admiti haber odo voces y dijo que no saba como haba podido ocurrir, otro dijo que era "hablar extrao, no seas", y otros insistieron en que haban odo sin leer los labios ni las manos, usando la palabra "escuchado" con gran nfasis. Podra ser que de las alucinaciones de la esquizofrenia, tanto en oyentes como sordos esquizofrnicos, sean estimuladas qumicamente en la regin del lbulo temporal dominante. Como fue expuesto anteriormente Neville (1977) fue capaz de demostrar que un nio sordo que aprende a comunicarse a travs de
gestos muestra una dominancia cerebral no del todo clara, pero si se aprende la lengua de signos, a pesar de que la comunicacin sea visual, el hemisferio izquierdo llega a ser dominante reflejando la naturaleza lingstica de la tarea. Otro estudio del UCL del ao 2007(3), explora las caractersticas de percepcin de las alucinaciones auditivas en sordos esquizofrnicos compilando los datos de 27 participantes sordos que experimentaron alucinaciones auditivas, para tratar de determinar que experiencia tienen en funcin de la prdida de audicin del paciente y conocimiento de la lengua. Investigaciones anteriores haban sugerido que los sordos profundos de nacimiento podan experimentar verdaderas alucinaciones auditivas. Sin embargo, la recopilacin, anlisis e interpretacin de datos no han sido realizadas por investigadores usuarios del lenguaje de seas, sino con el uso de intrpretes mediante. Esto abre nuevos caminos con el uso de metodologa vlida para confirmar que las verdaderas alucinaciones auditivas se limitan a las personas sordas postlocutivas. Atkinson, quien tambin es usuaria de la Lengua de Signos Britnica (BSL), con el fin de dilucidar la variedad de la alucinacin vocal percibida por las personas sordas prest especial atencin a la reconstruccin de conceptos que pueden ser malinterpretados como auditivos para aquellos no familiarizados con las sutilezas de la lengua de seas y conceptualizaciones de fenmenos basados en el sonido. Las personas sordas utilizan con frecuencia los signos de palabras como escuchar, nota, voz y hablar sin necesidad de otorgar cualidades auditivas asumidas para el oyente. Conceptos como "fuerte" pueden ser entendidos como intenso y difcil de ignorar, ms
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que como auditivo de alto volumen. Por lo tanto, es fundamental que las preguntas sobre fenmenos auditivos se evalen exhaustivamente para crear una imagen exacta de las posibles alucinaciones y su carcter vocal. La muestra inclua 27 pacientes con diagnstico de esquizofrenia, sordera permanente (congnita o adquirida) y claro recuerdo de haber padecido alucinaciones auditivas en los ltimos dos aos(3). La hipoacusia de los participantes vari de moderada a profunda. Se compil los resultados en cinco grupos de acuerdo a sus percepciones. 1) Los sordos profundos de nacimiento dijeron no registrar voz clara ni entendible. Todos estaban seguros de que no escuchar ningn sonido, pero conocan el gnero y la identidad de la alucinacin y haban visto una imagen signando la voz o labios en movimiento en su mente. 2) Slo los participantes que tenan alguna experiencia temprana con la palabra audible describieron sus experiencias en trminos auditivos. 3) Otros con el conocimiento parcial del sonido no estaban seguros de si realmente escuchaban el sonido cuando las voces estaban presentes. 4) Las personas con privaciones graves del lenguaje y la adquisicin incompleta de palabra o de lengua de signos, confirmaron no haber percibido caractersticas auditivas o la percepcin de imgenes visuales de articulacin de la voz, lo que sugiere que la adquisicin del lenguaje dentro de un perodo crtico puede ser necesaria para que la caracterstica verbal de las alucinaciones que se organicen en trminos de lo hablado o expresiones signadas sean articuladas. 5) Los dos nicos participantes capaces de hacer atribuciones amplias acerca de las
propiedades auditivas fueron parcialmente sordos y capaces de comunicarse con fluidez en lenguaje hablado. Atkinson concluy: "Los resultados apoyan la nocin de que las caractersticas de percepcin de la voz de las alucinaciones se acercan a las preferencias de la vida real del individuo en cuanto a su forma de comunicacin y la experiencia con el lenguaje y el sonido. La metodologa demuestra que la diversidad de la experiencia de voz de las alucinaciones refleja la variedad de la experiencia con el lenguaje y la prdida de audicin entre las personas sordas. Aunque estos resultados pueden parecer intuitivos, representa un cambio significativo de la nocin incongruente que las personas nacidas con sordera profunda podran escuchar la voz de las alucinaciones auditivas en verdad a pesar de la falta de experiencia con el sonido. Otro estudio propone que a un fracaso en los procesos de articulacin subvocal puede explicar la voz de las alucinaciones tanto en oyentes como en sordos pero que la manera distinta en que las alucinaciones son experimentadas puede deberse a diferencias en un componente de la retroalimentacin sensorial influido tanto por la privacin auditiva como por la modalidad del lenguaje(8). Esta teora sugiere que la voz de las alucinaciones auditivas responde en el discurso a un locus de control externo y que la forma de la alucinacin subvocal son espejos del pensamiento que en oyentes se basan predominantementes en la voz. Las personas sordas forman una poblacin diferente y la consecuencia directa en la diversidad de formas de percepcin del lenguaje en pacientes sordos implica tambin diversidad en la forma en que puedan percibir la voz de las alucinaciones, es decir, dependeran de las experiencias previas del paciente, de su experiencia individual
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con la voz, propia y ajena, del interlocutor con el que habla, independientemente de la forma de comunicacin, del grado y curso de su sordera y si tiene audfono que sirva para aprovechar resto auditivo. Por lo tanto una hiptesis factible sera que las alucinaciones acstico verbales se limiten a las personas sordas que en alguien momento de su vida han tenido contacto con el lenguaje oral. Pero los primeros relatos de alucinaciones verbales en sordos parecan ser descriptivos y se limitaron a explicar las voces como un profundo deseo de escuchar o ser odo y en otros casos como una interpretacin delirante de la percepcin de vibraciones o corrientes de aire. Du Feu y McKenna describieron alucinaciones en 10 sordos profundos congnitos que dijeron haber escuchado voces y concluyeron que debera haber una base anatmica para detectar anomalas perceptuales dentro de la corteza auditiva primaria. Esta es una teora que es poco probable, sin embargo, desde los estudios de neuroimagen se muestra que los individuos que estn escuchando activamente la voz de las alucinaciones muestran actividad en la corteza auditiva de asociacin, en vez de en reas primarias auditivas. Las descripciones de la voz de las alucinaciones de los sordos carecen de caractersticas auditivas. Preguntas sobre propiedades acsticas tales como el tono, volumen, o un acento a menudo encuentran con respuestas desdeosas del tipo: "Cmo puedo saber? Soy sordo!" Incluso cuando los sujetos sordos informaron or una voz, no podan dar descripciones detalladas de la calidad auditiva pero por lo general eran capaces de transmitir el mensaje recibido y de otorgarle connotaciones afectivas. Es posible que la falta de descripcin auditiva refleje la incapacidad de los sordos dedepara describir un marco conceptual de-
bido a la falta de experiencia con el sonido, esto puede dar lugar a errores en la clasificacin y el diagnstico que son construidas en base a nociones de habla y la probabilidad de que el sonido pueden ser atribuido o inferido. La conclusin de que es posible para las personas con sordera profunda congnita escuchar voces es debido a la insuficiencia de la construccin en la nocin de voces ya que no se puede suponer que lo que las personas sordas describen como una voz sea realmente el mismo fenmeno descrito por oyentes. Es difcil conciliar un relato puramente auditivo con la gran diversidad de fenmenos reportados por sordos alucinados. Thacker y Kinlocke(9) describen una serie de diferentes caractersticas perceptivas, entre ellos una sensacin de signado en lengua de seas o deletreo dactilolgico, sensacin de vibraciones dentro del cuerpo, y alucinaciones visuales acompaadas por signado. Una sugerenciaes que las "voces" en las personas sordas deben ser concebidas como mensaje o comunicacin alucinatoria que podra ser recibido a travs de un sentido que informe simplemente que es, sin un sentido de percepcin clara. Otra posibilidad es que los sujetos sordos con alucinaciones podran experimentar un polo de percepcin motor de la articulacin de la palabra signada. Esto es posible desde el lenguaje normal de la transformacin en las personas sordas, viendo el lenguaje de signos o la lectura labial y consiste en la percepcin directa de movimientos articulatorios de la lengua, las manos y la boca(7).Thacker da ejemplos de pacientes en que se manifest la lectura labial o una percepcin visual difusa pero no podan ver claramente una cara, o que sentan que les hablaban por seas y sensacin de ser perseguidos, pero no fueron capaces de ver las manos con claridad.
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Estos hallazgos sugieren que las percepciones pueden tener connotaciones interpretativas ms que un verdadero correlato sensorial, aunque se necesitan ms investigaciones. En teora puede parecer que hay una mayor incidencia de alucinaciones visuales en sordos que en oyentes, cuando en realidad lo que debe ser tenido en cuenta es el carcter verbal que tiene la alucinacin en esta discapacidad. La controversia contina, algunos autores siguen creyendo que las personas sordas pueden "escuchar voces", mientras que otros se muestran menos convencidos. Se debera encuadrar estrictamente la investigacin para explorar la heterogeneidad de la forma en que las voces son percibidas dentro de esta poblacin. No ha habido consideraciones adecuadas de las diferencias dentro del grupo ni control de las variables cruciales en la sordera tales como el grado y la edad de aparicin de la sordera, el uso de la audicin residual, edad de adquisicin del lenguaje, diferencias en la exposicin a la lengua, fluidez, nivel de audicin de los padres, etctera. Tambin se ha obstaculizado por las dificultades de acceso de las experiencias subjetivas de las personas sordas, la dependencia del intrprete de lengua de seas para comunicarse con las personas sordas hace que lo subjetivo y prosdico del lenguaje del paciente se pierda en la traduccin. La entrevista usada como metodologa depende en gran medida de la capacidad de los participantes y sus cualidades para expresar sus experiencias. Esto puede verse comprometido por varios factores incluyendo las dificultades con la introspeccin de procesos que no pueden estar disponibles a la toma de conciencia, las dificultades de codificacin de fenmenos extraos en un lenguaje que ten-
ga sentido para aquellos que no tienen experiencia con la sordera y/o alucinaciones, y una adecuada reconstruccin de las nociones de lo auditivo durante el proceso de interpretacin. En resumen, a pesar de la homogeneidad aparente de percepcin en las alucinaciones auditivas de las personas oyentes, no hay gran diversidad de fenmenos reportados por alucinaciones en sordos, poco se sabe acerca de las caractersticas precisas de la percepcin y no hay nada concluyente aun. Otros estudios proponen que las alucinaciones auditivas en sordos podran explicarse por la hiptesis del pensamiento subvocal, que ha propuesto para explicar la alucinacin acstico verbal en oyentes y pacientes con dficit del sistema de percepcin. Esta hiptesis es la ms prometedora, tanto en trminos de identificar el mecanismo subyacente de la alucinacin acstico verbal como en proporcionar una explicacin que tambin puede dar cuenta de la aparicin de la voz de las alucinaciones en pacientes sordos(10). Hay un creciente consenso en la literatura de que la alucinacin auditiva se produce debido a la deficiencia en el control de los pensamientos subvocales, estas seran alucinaciones indebidas a los fallos en el autocontrol, que se traducen en los procesos de pensamiento subvocal y pueden ser interpretados como externo a s mismo. Aquellos que experimentan alucinaciones auditivas dejarn de reconocer que la voz est generada por sus propios pensamientos e intentaran explicaciones alternativas para su gnesis. La hiptesis de pensamiento subvocal evolucion a partir de teoras anteriores de la transformacin motora, que postulan que comandos premotores de sealizacin monitorean en el cerebro la intencin de movimiento
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antes de cualquier ejecucin real, permitiendo que este corrija las respuestas errneas. Cuando el estmulo exteroceptivo sensorial retenido se requiere control interno de la accin, las personas con esquizofrenia muestran una reduccin de capacidad para corregir estos errores motores. Las interrupciones en la vigilancia premotora dan como resultado que el individuo no pueda reconocer su propia intencin de actuar, y que las propias sean percibidas como un control externo explicando las ideas delirantes de control en la esquizofrenia. Frith propuso que este origen podra tambin mediar en las acciones que no tienen componente motor explcito, tales como el habla interior. Hay pruebas convincentes, de estudios de la memoria de trabajo y memoria auditivo verbal que indican que el habla interna est representada en el cerebro como una articulacin en lugar de un cdigo auditivo. El discurso interior consta de representaciones subvocales motoras, que se codifican en trminos de los gestos articulatorios que seran necesarios para explotar un programa de articulacin premotora. Sujetos con alucinaciones muestran un dficit especfico en el recuerdo de la fuente de las palabras cuando son autogenerados. Son ms propensos a creer que las palabras que leen en silencio se produjeron en voz alta. Por el contrario, no hay evidencias para la interpretacin errnea de las seales de base en el exterior o un dficit en la agudeza de percepcin. Estudios de barrido demuestran que tanto el habla subvocal como las alucinaciones acstico verbales y la alucinacin acstico verbal activan circuitos del cerebro implicados en el ensayo premotor de la articulacin verbal, incluyendo el rea motora suplemen-
taria frontal izquierda, la corteza prefrontal dorsolateral, y las cortezas de asociacin de los lbulos temporales. Sera posible entonces, aprovechar un modelo de articulacin subvocal en el fenmeno de alucinacin auditiva de los sordos profundos usuarios de lenguaje de seas. Las reas del cerebro empleadas para el procesamiento del lenguaje en sordos signantes son similares a las usadas por el habla en personas oyentes. Los estudios de neuroimagen han demostrado que la sea en sordos presenta la lateralizacin y activacin del lenguaje en regiones de procesamiento tradicionales, incluida la cooperacin bilateral las regiones prefrontal y la circunvolucin temporal superior. Las diferencias en la activacin se pueden atribuir a las diferencias en la modalidad de la entrada sensorial, en los sordos la lengua de seas se muestra una menor activacin en la corteza auditiva primaria y secundaria, y una mayor actividad en regiones temporooccipitales. Curiosamente, el signado interior en las personas sordas activa regiones idnticas al discurso interioren oyentes, lo que sugiere que una vez que el estimulo hizo su entrada, los procesos subvocales pueden compartir un sustrato comn. McGuire y col. realizaron estudios con PET que analizan la articulacin del habla encubierta en participantsparticipantes oyentes y la articulacin signo encubiertas en sordos. Encontraron que la generacin interna de frases del lenguaje de signos por los participantes sordos provocaba activacin frontal inferior izquierda que se ha observado en los oyentes que articulaban oraciones en silencio. Por lo tanto, la articulacin no parece ser una modalidad especfica y podra ser usada tanto por la palabra como por la sea. La investigacin ms amplia del procesamiento
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cognitivo en personas sordas sugiere que, a pesar de las diferencias en la modalidad, el procesamiento del discurso en lenguaje de seas utiliza un cdigo de articulacin en los niveles de procesamiento neuronal habitual. Se ha observado que la lengua de signos se almacena en la memoria de trabajo sobre la base de su articulacin en lugar de ser un icono con visual properties.propiedades visuales. Los sistemas de memoria estimulados por seas son similares en estructura a los que se estimulan por el discurso en los que pueden or. La literatura sobre la percepcin del habla en las personas oyentes sugiere que se consideran actos de habla a los trminos de los gestos articulatorios para producirla en lugar de un anlisis puramente acstico y hay evidencia sugerente de que existe para la percepcin del lenguaje de signos un mecanismo similar. De este modo, una teora subvocal se basa en que el control defectuoso de la articulacin premotora puede explicar las alucinaciones en sordos que signan y los que usan la comunicacin hablada, sin la necesidad de distintos modelos explicativos. Los oyentes dicen escuchar las alucinaciones auditivas como una voz vvida, mientras que en las personas sordas son nociones indefinidas acerca de las propiedades auditivas y visuales. Es posible que estas diferencias puedan determinar diferencias en la percepcin. Si la subvocalizacin es principalmente una forma de imgenes motoras, las propiedades de la percepcin pueden variar dependiendo de la modalidad de la articulacin subvocal. As, un individuo oyente podra percibir un estmulo auditivo subvocalizado de sus pensamientos, y el mismo proceso puede dar lugar a una percepcin visual o kinestsica para los sordos signantes.
La retroalimentacin de la voz
Durante el discurso abierto, el control de la retroalimentacin auditiva es necesario para comparar la expresin producida con lo que se pretende emitir(8) Ford sugiere que la comunicacin entre los lbulos frontales, donde el habla se genera, y los lbulos temporales, donde son percibidos, se produce a travs de un mecanismo de aprobacin de la gestin que prepara a los lbulos temporales para el sonido esperado. Si no se altera la sincrona entre los previsto y lo producido hay hay retroalimentacin auditiva y se hacen correcciones desde lo motor. Las pruebas de apoyo para la retroalimentacin explican que se produce una supresin en la corteza auditiva para la autoproduccin, pero no cuando se escucha el discurso de los dems, lo que sugiere que el sistema amortigua los potenciales eventos relacionados con su propia voz. Grush sugiere que la representacin sensorial de los comentarios pone de relieve los procesos de lenguaje subvocal, posibles en la generacin de imgenes auditivas internas basada en lo predicho por el acto motor subvocal. En las alucinaciones hay un fallo en la fuente de vigilancia, de alimentacin hacia adelante que sustenta el sistema de lenguaje subvocal y que lleva a experimentar las imgenes auditivas, que pueden ser atribuidas por error como generadas en el exterior. Se sabe que la lectura de labios en silencio provoca la activacin del surco temporal superior izquierdo, una zona implicada en la integracin de la audicin y componentes visuomotores de la percepcin del habla. Sin embargo, no se sabe si las representaciones del lenguaje interiorizado siempre produce restos auditivos auxiliares(9).
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Hay una necesidad de aclaracin de la exacta naturaleza de la percepcin de las "voces"experimentada. Puede ser que el acoplamiento fuerte de la articulacin subvocal (rea de Broca) y el anlisis de entrada acstica (rea de Wernicke) se intensifique en aquellos con alucinaciones acstico verbales y que las alucinaciones sean experimentadas como si tuvieran la misma claridad que el lenguaje exterior. Las descripciones de la percepcin de voces con cualidades auditivas son a menudo conceptos vagos, y hay dificultades para expresar caractersticas acsticas especficas. La existencia de sordos que dependen exclusivamente de la comunicacin oral permite examinar el efecto de la ausencia de audicin que ocurre durante el habla subvocal, mientras que el estudio de los sordos signantes proporciona una ventana de penetracin en el efecto de la modalidad de lenguaje en el bucle de retroalimentacin. MacSweeney y sus colegas especulan que cuando la audicin est ausente en la vida temprana, hay una reduccin vinculante entre la audicin y articulacin, que se sustituye por aumento de la conectividad funcional entre la articulacin de las regiones de procesamiento visual del movimiento. Por eso es probable que imgenes de seguimiento de la posicin de la palabra con la musculatura de la articulacin, junto con una representacin visuomotora del habla producida por otros.Esto podra revelar que sujetos sordos con alucinaciones describen una percepcin visuomotora cuando dicen tener una sensacin de lectura de labios durante la percepcin de la voz de las alucinaciones. Es posible que algunas personas sordas tengan representaciones de la forma auditiva de la articulacin, aunque a un nivel rudimentario.
Es probable que el mecanismo de retroalimentacin sensorial para el lenguaje de signos sea de naturaleza distinta a los presentes en las voces de los oyentes.El modelo de retroalimentacin tambin puede dar cuenta de imgenes visuo motoras. La comprensin del lenguaje de seas bilateral activa el putamen que parece ser una regin implicada en la imaginacin de los movimientos de la mano, los sordos suelen nombrar la alucinacin como imgenes de otra persona signando de la misma forma que una persona que escucha puede ser capaz de imaginar el sonido de alguien que habla. Esto sera una explicacin para creer que los sujetos podran alucinar una vaga percepcin de las manos o la boca, y la articulacin de la voz de los mensajes recibidos. Algunos sordos dicen que sus pensamientos aparecieron signados simultneamente fuera de su propia cabeza, como si pudieran verlos. Puede que hayan experimentando la articulacin subyacente de su pensamiento subvocal, esto lleva a la cuestin de si en estas alucinaciones las imgenes deben ser consideradas visuales o representaciones motoras del lenguaje. Puede ser que los signantes combinen percepciones visuales y kinestsicas en una representacin central, de manera que sea similar a las representaciones auditivas kinestsicas integradas en los oyentes. Una importante diferencia existe para los sordos usuarios de lengua de seas que causa que la informacin visual recibida durante la produccin de la sea sea sustancialmente diferente de la que se recibe durante la comprensin. La investigacin futura puede revelar que las representaciones mentales de la lengua de signos sean principalmente kinestticas.
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La produccin de la lengua de signos implica el seguimiento de los brazos en el espacio, y las alucinaciones podran dar lugar a huellas premotoras kinestsicas que pueden ser experimentadas como sensaciones somticas bizarras. Se necesitan ms investigaciones para desarrollar modelos de lenguaje de seas y lograr la comprensin sobre la forma y modalidad de la retroalimentacin sensorial perceptual percibida de la experiencia alucinatoria.
Conclusin
El abordaje del paciente psictico siempre supone un desafo, si a esto le sumamos la discapacidad auditiva se complejiza aun ms. Comprender el discurso del paciente sordo y su forma de comunicacin resulta imprescindible para obtener una correcta presuncin diagnstica y una impresin sobre la vida, la cultura y el contexto general del paciente. A la luz de las investigaciones realizadas hasta el momento podemos concluir que: La psicosis en pacientes sordos aparece con la misma prevalencia que en oyentes. El momento de adquisicin de la sordera y su gravedad definida por la intensidad es fundamental para entender la modalidad en que las alucinaciones pueden aparecer. Mucho se ha especulado acerca de la hiptesis subvocal en la gnesis de la alucinacin acstico verbal en sordos, pero los estudios indican que a pesar de que la corteza auditiva est filogenticamente preparada para el lenguaje mediante la audicin y que el dao
en el rgano perifrico no interfiera en su funcin, los sordos profundos prelocutivos continan sin poder definir correctamente las voces, y es que aunque la corteza auditiva posea una funcin innata para comprender lo acstico no ha sido estimulada para ello, puede citarse como aval el extenso y forzoso tratamiento de rehabilitacin al que deben someterse los sordos prelocutivos con implante coclear para adquirir conciencia de sonido y llegar a interpretar lo escuchado sin haber aprendido previamente el idioma de manera "accidental". Podramos pensar entonces, que la alucinacin acstico verbal sera posible en sujetos con sordera leve a moderada, que se sirven de algn resto auditivo, independientemente del momento de aparicin de la sordera, podra incluso haber alucinaciones acstico verbales en sordos profundos postlocutivos, ya que siempre conservaran una pequea memoria intrnseca del registro auditivo en su corteza temporal. Sin embargo, hasta el momento resulta improbable que un sordo profundo congnito tenga nocin de sonido vocal. La mayor parte de las alucinaciones verbales en estos pacientes aparecen bajo la modalidad visual, ven la alucinacin verbal, en su propio idioma y en su forma natural de expresin y pensamiento: la sea. Cabe aceptar entonces que la alucinacin sea para estos pacientes visuo verbal y que su abordaje sea el mismo que en la modalidad acstico verbal. El tema plantea la necesidad de mayor investigacin y anlisis de variables especficas para conclusiones definitivas.
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Bibliografa
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