TENTATIVAS DE SUICDIO: CONSTRUINDO DISPOSITIVOS DE PREVENO UM DESAFIO PARA O SUS

Isabel de Arajo Quental

INTRODUO A Organizao Mundial de Sade considera o suicdio e suas tentativas como um problema mundial de sade pblica e recomendou aos Pases Membros que implantassem aes de preveno, interveno e monitoramento nas populaes de risco, capacitao de profissionais de sade e desenvolvimento de estudos e pesquisas, que reforassem as polticas locais, regionais e nacionais (OMS, 2002). Quando encaramos o suicdio e as tentativas como uma questo de sade pblica estamos dando visibilidade a um problema que fica limitado s famlias, aos amigos, e aos profissionais de sade, e damos uma oportunidade de ajudar a resolv-lo e diminuir o sofrimento de todos os envolvidos. O suicdio um fenmeno violento e complexo e merece uma ampla discusso na sociedade. Apresenta especificidades que permitem o desenvolvimento de medidas favorveis a uma poltica de preveno. Tirar a invisibilidade deste problema, assim como lidar com ele com os instrumentos da sade pblica, alm de introduzir mtodos eficazes na sua resoluo, traz novas perspectivas sob o ponto de vista do acolhimento, do cuidado, da valorizao da vida, das possibilidades de solidariedade.

Suicdios e tentativas podem ser compreendidos como fenmenos distintos. As maiores taxas de suicdios encontram-se entre os homens, e as de tentativas, entre as mulheres (OMS, 2002). O suicdio um fenmeno em ascenso no mundo todo e tambm no Brasil. Em 2000, a taxa de mortalidade por suicdio no mundo todo foi de 14,5 em cada 100 mil pessoas, sendo a quarta maior causa de morte em pessoas com idade entre 15 e 44 anos. Embora os maiores ndices continuem sendo na populao idosa, as taxas na populao jovem vm aumentando em todo o mundo (OMS, 2002). No Brasil, em 2004, o coeficiente de suicdios na populao geral foi de 4,5 em cada 100 mil pessoas, e um coeficiente considerado baixo. Quando

observamos mais atentamente este coeficiente verificamos que ele no se distribui homogeneamente nem entre os gneros, nem entre os Estados e as Capitais brasileiras. Um dos estados que apresenta um alto coeficiente de

suicdios o Rio Grande do Sul - 16,6/100 mil pessoas. Isto foi motivo pelo qual o Ministrio da Sade escolheu, Porto Alegre em agosto de 2006, para o lanamento das Diretrizes Nacionais da Estratgia Nacional de Preveno de Suicdio. Os dados relacionados a esse fenmeno so reconhecidamente subestimados, embora sejam mais precisos do que os que dizem respeito s tentativas. A OMS tambm recomenda cautela nos estudos comparativos entre pases, regies ou cidades, por causa da diversidade das fontes e da qualidade dos sistemas de informao utilizados. O Ministrio da Sade reconhece que o suicdio um importante problema de sade pblica, complexo e pouco conhecido, que afeta toda a sociedade.

necessrio conhecer as caractersticas do suicdio nos diferentes contextos culturais para instituir medidas de interveno e de preveno adequadas e eficazes. Existem aes que podem ter impacto na reduo das taxas de

Pgina 2 de 14

suicdio e de tentativas, tais como: proibio de determinados meios, melhoria da assistncia mdica, e ateno a grupos vulnerveis, tendo por objetivos; reduzir as taxas de suicdios e tentativas, reduzir os danos associados com o comportamento suicida, inclusive os de natureza econmica para o sistema de sade pblica e oferecer uma ateno imediata e qualificada para as pessoas que fizeram tentativas, para os familiares e amigos. Foram implantados projetos piloto experimentais com metodologias de trabalho que incluem intervenes multidisciplinares e multisetoriais voltadas ao acolhimento e atendimento desses grupos. Dessa forma, o Ministrio da Sade espera introduzir mtodos eficazes na conduo do problema, trazendo novas perspectivas sob o ponto de vista do acolhimento, do cuidado, da valorizao da vida, das possibilidades de solidariedade e do estreitamento dos laos sociais. Espera tambm estabelecer modelos que possam ser reproduzidos e ampliados para o Sistema nico de Sade. As tentativas de suicdio representam uma classe de fenmeno distinta do suicdio onde o paciente comunica o seu sofrimento psquico para ser socorrido. Esses eventos podem evoluir para suicdio dependendo de circunstncias relacionadas com a letalidade do mtodo escolhido e o acesso a servios de emergncia. Nem todos os sobreviventes a um ato suicida pretendem viver, da mesma forma que nem todas as mortes ocorridas foram desejadas. Esse quadro de ambivalncia descrito na literatura. O atendimento inicial de uma tentativa de suicdio nos servios de emergncia dos hospitais gerais deve ser entendido, tambm, como uma interveno teraputica capaz de estabelecer um vnculo solidrio com o paciente de forma a aumentar suas chances de continuidade de tratamento.

Pgina 3 de 14

O Mtodo, acessibilidade a servios de emergncia, e a vulnerabilidade da pessoa em crise interferem no resultado final, independentemente da inteno de morrer.( LES,1998) Os fatores de risco diferem entre grupos da populao. Na populao jovem predominam situaes de estresse ambiental (rompimento com namorados ou amigos, problemas na escola, conflitos familiares, dentre outros). Os fatores de risco mais freqentemente estudados so: histria de tentativas anteriores; transtornos mentais (depresso, esquizofrenia e transtorno bipolar); isolamento social; dependncia de lcool, de drogas ilcitas, consumo ou dependncia de medicamentos psicoativos; histria de suicdios e tentativas de suicdio na famlia; doenas fsicas crnicas. UM DESAFIO AOS PROFISSIONAIS DE SADE A desinformao dos profissionais de sade com relao questo do suicdio, particularmente do papel das tentativas como um fenmeno que comunica e pede ajuda para um estado de desestabilizao psquica, tem perpetuado uma abordagem inadequada da questo. Ainda hoje, tentativas de suicdio tendem a ser vistas como atitudes histricas com ameaas que nunca vo se concretizar. Essa percepo desencadeia

atitudes hostis e desumanizadas por parte da equipe de sade, particularmente quando o risco de vida mnimo ou nulo. Em situaes de no agressividade, a desinformao gera encaminhamentos burocrticos para servios de sade mental, sem garantia de acolhimento ou de continuidade de tratamento. Essas atitudes acentuam a desesperana dos pacientes e representam oportunidades perdidas para instituir o adequado tratamento do transtorno mental que pode levar a novas tentativas com mtodos mais letais com risco de suicdio.

Pgina 4 de 14

A tentativa de suicdio o fator de risco mais previsvel para o suicdio. Estudos demonstram que cerca de 30 a 40% dos que tentam o suicdio e no recebem atendimento, repetem a tentativa no perodo de um ano. Os pacientes que fazem tentativas de suicdio esto num processo de crise e necessitam de uma ateno imediata para tentar interromper este processo. Neste sentido acreditamos ser necessrio um atendimento psicoterpico gil aos pacientes que fizeram tentativas de suicdio, com nfase no fortalecimento e ampliao da rede social dos pacientes e a construo de dispositivos clnicos que sejam competentes para evitar uma nova tentativa de suicdio.

CONSTRUINDO DISPOSITIVOS DE PREVENO

A partir da organizao da indispensvel infra-estrutura que possibilite o atendimento dessa populao: sala adequada, servio de telefone, secretria eletrnica, computador; estruturao de equipe mnima para o atendimento. Implantar uma ficha de notificao com os registros dos agravos, circunstncias e mtodos para a organizao de um Banco de Dados. Desenvolver estratgias de divulgao dessa atividade junto aos servios pblicos e privados da rede de sade para um atendimento sem agendamento prvio e aos grupos da sociedade j organizados em torno do tema. As pessoas que foram atendidas com tentativas de suicdio so encaminhados para um atendimento psicoterpico gil. Na experincia do Rio de Janeiro

denominamos grupo de acesso. Antes do incio do atendimento do grupo de acesso realizada uma primeira entrevista. Esta entrevista inicial com as

pessoas que fizeram tentativas de suicdio ou seus familiares o primeiro contato com a equipe teraputica, e poder ser realizado por telefone ou pessoalmente. Neste momento realizado o registro de atendimento e o paciente convidado a participar do grupo de acesso, ou um outro

Pgina 5 de 14

atendimento mais adequado ao pedido de ajuda solicitado. O atendimento deve funcionar semanalmente em um horrio pr-determinado e j divulgado. Os grupos de acolhimento so criados de forma a se respeitar alguns critrios de homogeneidade, nmero mximo de participantes, faixa etria etc. Sua durao co-construda com os componentes e sugerimos aps 10 encontros uma avaliao da conduta teraputica. No primeiro momento as pessoas so acolhidas e posteriormente, junto com a equipe teraputica co-construdo um projeto teraputico individualizado. Aps a avaliao da conduta teraputica o paciente poder dar continuidade ou no ao trabalho em grupo ou individual, ou ser encaminhado para outros servios. O projeto experimental no Rio de Janeiro, teve como proposta inicial organizao de grupos teraputicos de curta durao para atendimento na crise. Os encontros aconteceram semanalmente, com durao de uma hora e meia com intervenes multidisciplinares e multisetoriais para atender os casos de tentativas de suicdio. A participao em um grupo de acolhimento importante, pois acreditamos que, mesmo entre uma interao curta, um dilogo pode ser estabelecido. Esta

prtica leva a um encontro que, em si mesmo, teraputico. A partir deste encontro o contato com o outro deixa de ser ameaador e falar de si mesmo no mais sentido como uma exposio perigosa. possvel sair do isolamento e perder a vergonha que sempre acompanham os clientes em crise. Desta forma procuramos diminuir o isolamento atravs da ampliao da rede social dessas pessoas. O mapeamento da rede social do grupo, que inclui a rede pessoal dos participantes, suas redes de sade, escolar, jurdica, de trabalho, lazer e cultura favorece o trabalho de parceria com outras instituies. Este mapeamento fundamental para a construo de uma Rede de Ateno ao Suicdio, sendo uma

Pgina 6 de 14

forma de possibilitar a manuteno posterior do processo de fortalecimento e ampliao dos laos sociais deste grupo. A concepo de trabalho em rede imprescindvel quando lidamos com situaes de extrema complexidade como estas, para que possamos fazer um encaminhamento de qualidade. A rede social pessoal composta de todos aqueles com quem interagimos no curso de nossas vidas: Desde o nosso nascimento at a morte, ns seres humanos participamos de uma trama interpessoal que nos molda e que contribui para moldar a nossa rede social. (SLUZKI, 1977). Considerando que a Rede Social afeta a sade do indivduo e a sade do indivduo afeta a Rede Social, a existncia de uma rede social pessoal estvel, sensvel, ativa e confivel protege o indivduo contra doenas, atua como agente de ajuda, acolhimento e encaminhamento para a utilizao dos servios de sade adequados, acelera os processos de cura e aumenta a sobrevida, sendo geradora de sade. A ampliao da rede se d com o fortalecimento da rede social j existente e, tambm, com a prpria insero do paciente no grupo de acolhimento. Alguns pacientes, que num primeiro momento apresentam dificuldades em falar no grupo, podem ser convidados a ouvir os relatos do grupo e ao final do encontro, caso queiram e consigam, fazer observaes significativas sobre o que ouviram. O nosso desafio contribuir para que se estabelea uma conversa onde se alternam momentos de falar da prpria dor com o ouvir a dor do outro. A vida cotidiana pode ser falada de uma maneira reflexiva, onde alternativas podem ser exploradas.

No adotamos a concepo de indivduo suicida. Esta idia, alm de no ser de nenhuma utilidade, extremamente perniciosa na construo de um rtulo, sem possibilidades de mudana. Compreendemos os suicdios e as tentativas como dois fenmenos distintos. As tentativas de suicdio devem ser vistas como formas de comunicao e, portanto, exigem uma abordagem neste sentido. Isto

Pgina 7 de 14

quer dizer que os indivduos quando fazem uma tentativa de suicdio esto tentando comunicar os seus sofrimentos, geralmente dirigidos s pessoas mais prximas. Observamos estes indivduos como inseridos dentro de um contexto conjugal, familiar e profissional.

Os relatos e a literatura sobre a clnica dos casos de tentativas de suicdio indicam sua existncia como fazendo parte da dinmica funcional das famlias. Portanto buscamos criar um espao para a mudana nas histrias que so dominantes e paralisantes na vida familiar dessas pessoas. O interesse dos terapeutas dever estar voltado para o processo de construo da realidade do paciente em crise e para os significados gerados no sistema, incluindo nele o terapeuta.

A abordagem clnica com referencial na teoria sistmica construtivista e construcionista social que utilizamos inclui os pressupostos da complexidade, da instabilidade e da intersubjetividade na forma de lidar com a realidade. Ao

distinguir o dinamismo das relaes presentes no sistema, o observador estar vendo um processo em curso, um sistema em constante mudana e evoluo, auto-organizador, com o qual no poder pretender ter uma interao instrutiva, e estar, portanto assumindo a imprevisibilidade e a incontrolabilidade do sistema. (VASCONCELLOS 2002)

O nosso desafio no restringir a rica trama de prticas que podem acontecer neste encontro. Utilizamos as palavras faladas e ouvidas como recursos para o sistema se movimentar, atravs do processo reflexivo. A reflexo algo que ouvido, assimilado, repensado e devolvido. (ANDERSEN 1996). O processo

reflexivo permite que quando eu converse com outros, eu converse parte com os outros, parte comigo mesmo. Clientes e terapeutas conversam e trabalham juntos como parceiros igualmente importantes. Um dos desafios entender a comunicao dos sobreviventes das tentativas de suicdio sobre o que eles Pgina 8 de 14

queriam que morresse e como eles gostariam de viver.

Muitas vezes nos

surpreendemos com os relatos e com o dilogo que acontece aps esta pergunta.

Nesta metodologia procura-se relacionar a histria individual e a histria coletiva dos clientes. Ao ouvirmos uns aos outros, terapeutas e clientes passamos a

ressoar no campo do afeto, a fazer parte de uma rede em construo. Rede na qual nos engajamos, criando alternativas a partir da conversao, utilizando habilidades e estilos que possibilitem a abertura de novos caminhos e novos contextos para conversaes frteis e vivas que favoream os dilogos. Dilogos que promovam uma atmosfera teraputica que focalize os recursos e a capacidade dos clientes. A equipe, atenta s dificuldades e a solues

possveis, busca sair da armadilha da impotncia versus onipotncia. Sabe que no pode responder a todas as solicitaes, mas saber qual a responsabilidade de cada um no processo, que no mais de uma s pessoa ou famlia, mas de todo o grupo.

O grupo teraputico entendido como o espao coletivo onde esto presentes diferentes modos de existir, de sentir e de viver. Ao combinar formas individuais com formas coletivas do existir humano, a prtica teraputica no seu processo de acolhimento reconhece os discursos sociais que atravessam o setting teraputico. O espao coletivo de acolhimento possibilita a vivncia

destabilizadora que configura a crise em que esto mergulhados aqueles que nos procuram. As suas diferenas scio-culturais, de renda, escolaridade e identidade nos instiga produo de novas formas de estar no mundo. Ao

procurarmos ser um suporte de passagem da vivncia da impotncia, presente na crise, para lev-los competncia da sada da crise, encorajamos a produzir observaes significativas uns sobre os outros e a ampliar a sua capacidade de raciocinar e emocionar-se em grupo. Com isso presenciamos formas de

Pgina 9 de 14

resistncia e produo de novas e diversas potncias, tanto do grupo de clientes como da equipe teraputica. MONITORAMENTOS Aps o perodo de atendimento no grupo de acolhimento e tendo por base a avaliao da conduta teraputica, que foi co-construda, aps 10 encontros iniciamos o processo de sada do grupo de acolhimento. A sada poder ser para encaminhamento dos casos que necessitem continuidade de tratamento ou a alta. Na ficha de atendimento anotamos o resumo de alta indicando: a durao do atendimento de grupo, o nmero de encontros, se houve atendimento individual com psiclogo, com psiquiatra, se participou de oficinas teraputicas, se houve atendimento familiar. Considerando tratar-se de pessoas em risco de cometer suicdio, os

encaminhamentos realizados s emergncias so monitorados de forma a garantir que o atendimento seja realizado. Caso contrrio, efetuamos novo contato com o paciente, cujo cadastro foi previamente realizado na oportunidade do primeiro atendimento telefnico ou da primeira entrevista, investigando e corrigindo as causas da falha do encaminhamento. O monitoramento dever ser realizado com calendrio mnimo de telefonemas ou consultas at o perodo de um ano. Os pacientes que participaram de todo o projeto teraputico e foram encaminhados com o objetivo de dar continuidade ao tratamento ou aqueles que tiveram alta podero ser contatados para um encontro de acompanhamento 6 meses aps o encerramento dos encontros previamente combinados, como parte do processo teraputico.

Pgina 10 de 14

A ORGANIZAO DO TRABALHO Para o bom funcionamento do sistema de acolhimento destes grupos, necessria a garantia de fluidez nos fluxos das informaes a serem consolidadas. Para tanto, devero ser elaboradas anotaes minuciosas dos atendimentos telefnicos e pessoais, e a construo de banco de dados que garanta a agilidade no armazenamento e acesso s informaes necessrias ao pronto atendimento e tomada de decises. Neste banco de dados devem constar a relao das redes de atendimento para referenciamento, bem como as informaes consideradas relevantes ao mapeamento das redes pessoais de cada grupo. A DIVULGAO E SENSIBILIZAO De forma a divulgar e informar sobre o tema importante elaborar folders, pginas na Internet, cartas, cartazes e cartes, alm de participar de eventos relacionados sade mental. estratgico para a multiplicao das estruturas de ps - atendimento pela sensibilizao e capacitao de profissionais de sade e gestores para interveno nos casos de tentativas de suicdio.

RELATO DE UMA EXPERINCIA DE INTERVENO TERAPUTICA NO RIO DE JANEIRO O Ncleo de Ateno ao Suicdio um projeto cujo objetivo a Preveno do Suicdio de Jovens. Foi elaborado, em 1999, na Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, e foi implantado no Instituto Philippe Pinel, em 2001. Este desafio foi assumido por uma equipe formada por mdicos e psiclogos. O projeto foi implantado no ambulatrio de adultos desta instituio. Em virtude disso foi ampliado o atendimento para os casos de tentativas de suicdio de adultos.

Pgina 11 de 14

O ncleo atendeu pacientes que eram encaminhados por outras unidades de sade, do Municpio do Rio de Janeiro e de outros Municpios e do ambulatrio e emergncia do Instituto Municipal Philippe Pinel - IMPP. O atendimento do ncleo no era regionalizado. Inicialmente os pacientes, atendidos no perodo de 2001 a 2003, eram provenientes do Hospital Municipal Souza Aguiar, o maior hospital de emergncia da cidade do Rio de Janeiro, onde, no ano de 2000, havia sido realizada uma sensibilizao e capacitao dos profissionais de sade para o diagnstico do suicdio e das tentativas, junto ao Centro de Tratamento de Queimados daquele hospital, o que permitiu estreitar parceria entre o Ncleo e aquela instituio.

O Ncleo de Ateno ao Suicdio um projeto experimental e a construo da assistncia clnica tambm implica no desenvolvimento de novas formas de atendimento que so adaptadas no processo de acolhimento.

Freqentaram o grupo de acesso no perodo de setembro de 2001 a setembro de 2003, 38 pessoas. Foram realizados intervenes breves multidisciplinares, encaminhamentos e monitoramento por telefone. O monitoramento realizado neste perodo no registrou nenhuma nova tentativa. Houve adeso ao projeto teraputico na maioria dos casos. Observamos que a freqncia a um mnimo 10 encontros do grupo de assistncia favoreceu a construo de um vnculo solidrio com a equipe de atendimento e entre os demais membros do grupo. Ter um projeto teraputico construdo neste perodo contribuiu para a aceitao dos encaminhamentos ambulatoriais e para o fortalecimento da rede social. Alguns participantes dos grupos comearam a manter contatos entre si fora do espao teraputico.

A participao nas oficinas de reabilitao psico-social existentes na instituio, como oficina de informtica, Projeto Trabalho e Gerao de Renda e do Papel Pgina 12 de 14

Pinel, promoveu mudanas significativas na construo de laos sociais e de trabalho para os pacientes que estavam isolados e desempregados. Alguns

pacientes continuaram o atendimento mdico e psicoterpico no ambulatrio do IMPP, outros foram encaminhados para locais prximos a suas residncias ou voltaram para suas atividades laborativas. Chamaram a nossa ateno os relatos de contextos de violncias sociais em grande parte dos casos atendidos. Histrias de violncia foram muito discutidas nos grupos e ajudam a compreender o suicdio como um fenmeno violento, no seu ato e no seu contexto. Foi muito freqente o uso de drogas ilcitas e lcitas e a ingesto de remdios psicoativos. A maioria dos casos que chegaram para a assistncia clnica neste perodo era de pessoas sem histria psiquitrica e, portanto, surgiu uma resistncia por parte dos pacientes para o atendimento no ambulatrio de um hospital psiquitrico. Em outros casos, familiares telefonaram para o servio e, ao serem informados que funcionvamos no ambulatrio do Hospital Pinel, perguntavam se no teramos outro lugar para o atendimento. Os dados disponveis, at o momento, sugerem a potncia desta abordagem e a importncia preventiva da interveno teraputica com o objetivo de oferecer uma ateno cuidadosa e imediata a pessoas em sofrimento psquico, evitando a concretizao do suicdio. Os resultados sugerem a pertinncia da multiplicao desta experincia e a necessidade de se investir na capacitao dos profissionais de sade da rede SUS para interveno em casos de tentativa de suicdio. A experincia deste

servio foi bastante rica para toda a equipe, apesar das dificuldades operacionais que sempre ocorrem em projetos experimentais. Este projeto permitiu uma

interlocuo mais qualificada e sensvel entre as pessoas que tentaram o suicdio e os servios de sade.

Pgina 13 de 14

Em setembro de 2002, o Ncleo organizou, em parceria com a Coordenao de Sade Mental da SMS do Rio de Janeiro e o Ministrio da Sade, uma oficina que produziu em seu relatrio final propostas de ao para preveno do suicdio, que contriburam para a elaborao da Portaria 1876 de 14 de agosto de 2006, do Ministrio da Sade, instituindo as Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio. Acreditamos que possvel avaliar e diagnosticar precocemente. Esperamos

estabelecer modelos que possam ser reproduzidos e ampliados para o Sistema nico de Sade.
REFERNCIAS: ANDERSEN, T. Processos reflexivos. Rio de Janeiro: Instituto NOOS: ITF, 1996. CLEMENTE, M. Y GONZLEZ, A. Suicidio Una Alternativa social, Madrid: Ed. Biblioteca Nueva,1996 DOLIVEIRA,C.F.- Ateno a Jovens que tentam o suicdio: possvel prevenir. In Violncia faz mal sade Ministrio da Sade, Braslia 2004. GRANDESSO, M. Sobre a reconstruo do significado: Uma anlise epistemolgica e hermenutica da prtica clnica, So Paulo, Ed. Casa do Psiclogo, 2000. ESTRATGIA NACIONAL DE PREVENO DE SUICDIO. Portaria n 1.876 do Ministrio da Sade. 14/08/2006 Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area925 LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO sobre os temas: Suicdio, sobreviventes, famlia - Ministrio da Sade MS-SAS; OPAS-OMS Projeto ComViver 2006 LES, T.M. O Mtodo epidemiolgico no controle das causas externas. Sade em Foco, v.18, p.39-44,1998.

mesmo fora da rea programtica, no

MCNAMEE, S., GERGEN, Kenneth J. & Colaboradores. A Terapia como construo social. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998. QUENTAL, I. A potica e a poltica na clnica. Monografia de concluso do curso de Especializao em Terapia de Famlia. Instituto de Terapia de Famlia ITF RJ, 2002. SCHNITMAN,D. F. Novos paradigmas, cultura e subjetividade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. SLUZKI, Carlos E. A rede social na prtica sistmica. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1977 SOARES, G.A.D. As Vtimas ocultas da violncia na cidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ: Civilizao Brasileira, 2006. VASCONCELLOS, M.J. E. Pensamento Sistmico: O Novo Paradigma da Cincia. Campinas, SP: Papirus, 2002.

Pgina 14 de 14