http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaintraosea/viaintraosea.

asp Sitios anatmicos de realizacin La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 aos, a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn y crestas ilacas. En el adulto los nicos sitios accesibles son la cresta ilaca, el esternn y la tibia distal. Tcnica Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. En el caso de elegir la tibia proximal para la instauracin de la va intrasea, el procedimiento ser el siguiente: 1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la lnea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin. 2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpiar la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6. Colocar la pierna en rotacin externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplteo. Azucena Varela Surez Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Corua. Laura Naveira Seoane Carmen Paz Martnez Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Corua. Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Corua.

Vas de administracin Dentro de las maniobras de soporte vital avanzado (SVA) est la canalizacin de vas venosas y administracin de frmacos. Pero, Qu vas venosas debemos canalizar primero? Siempre empezamos por vas venosas perifricas supradiafragmticas y la reina de todas es la vena antecubital. Es rpida de obtener, segura y nos permite continuar con las maniobras de RCP. Debido a que la circulacin perifrica en un paciente durante la PCR es muy lenta, la llegada de frmaco a la circulacin central est muy retrasada, para agilizarlo despus de la administracin de medicacin debemos administrar 20 ml de solucin salina fisiolgica en un adulto y de 5-10 ml en un nio, y elevacin de la extremidad durante 10-20 segundos. As aprovechamos la fuerza de la gravedad y facilitamos que las drogas lleguen a la circulacin central lo ms rpido posible. Si no podemos usar vas perifricas, podemos ir a vas venosas centrales tales como la vena yugular interna la vena subclavia. La vena femoral es una alternativa a estas. Pero ello supone interrumpir maniobras de RCP y perder tiempo, y el tiempo es muy importante. Si no podemos coger una va perifrica en 90 segundos, iremos a una va intrasea a la va endotraqueal. Va endotraqueal: Se puede usar adrenalina, atropina y lidocana a dosis 2-3 veces dosis intravenosa diluida en 5-10 ml de agua estril en vez de suero fisiolgico, se ha observado que es mejor la absorcin y produce menos reduccin de la presin de oxgeno pulmonar. Despus daremos 5 insuflaciones rpidas para favorecer que el frmaco llegue a los alvolos pulmonares. Tambin se absorbe por esta va la vasopresina y naloxona. Va intrasea: Muchos estudios han demostrado que la va intrasea es segura y efectiva para el paso de fluidos, administracin de frmacos y extraccin de sangre para anlisis en laboratorio, tanto en adultos como en nios. Si no cogemos una va perifrica debemos pensar en ella. En adultos se punciona en la parte distal de la tibia a 2 cm proximales al malolo tibial. En nios: < de 8 aos se punciona en la parte proximal de la tibia. > de 8 aos se punciona en el malolo tibial interno.

Las dosis de los frmacos son iguales que para la va intravenosa. Nunca se punciona un hueso fracturado, ni huesos de extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave. En estos casos podramos ir a otros huesos como son: cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn las crestas ilacas Mnica Diosdado Figueiredo Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria*

http://www.scare.org.co/rca/archivos/articulos/1994/vol_1/HTML/Infusi%C3%B3n %20intra%C3%B3sea.htm
INFUSION INTRAOSEA REVIVIENDO UN VIEJO METODO DE RESUCITACION? Carlos Andrs Vidal Perdomo, M.D. INTRODUCCION Sin lugar a dudas, la rpida obtencin de un acceso vascular es primordial para la Inmediata y agresiva resucitacin con lquidos y/o frmacos en diferentes cuadros de urgencia, incluidos el paro cardiorespiratorio, politraumatismos, shock de cualquier origen, deshidratacin, sepsis, estatus epilptico, etc. Lograr un acceso vascular en estas condiciones no es fcil tcnicamente y puede demandar mucho tiempo valioso, incluso en las mejores manos, ms aun si se trata de un nio. Varios mtodos alternativos para administrar lquidos y drogas de emergencia se han intentado, incluyendo las vas subcutnea, intramuscular, intraperitoneal, intracardaca, intratraqueal e intrasea. Las tres primeras presentan una demora inaceptable en la captacin por el sistema venoso; la va intracardaca es muy riesgosa y la intratraqueal solo permite la administracin de unos pocos frmacos. Por ltimo la ruta intrasea, aunque temporal, es un mtodo rpido, sencillo, seguro y permite la administracin de la mayora de lquidos y drogas usadas en resucitacin. Es por lo tanto una alternativa viable muy til en las emergencias peditricas y en adultos cuando se han intentado infructuosamente otras vas. HISTORIA Realmente no se trata de una tcnica nueva, en 1922 Drinker et al., estudiaron la circulacin del esternn y sugirieron su uso para transfusin sangunea. Durante los aos 30 gan gran aceptacin en Europa. Posteriormente se populariz en EEUU, en 1940 gracias su uso adems para infusiones de cristaloides, antibiticos y glucosa sin fallas ni complicaciones. Sigui usndose por dos dcadas en nios que requeran transfusiones repetidas, pero debido a la mejora en las tcnicas de venodiseccin y la introduccin de catteres plsticos cay en desuso. Hace aproximadamente ocho aos que ha renacido el inters por esta tcnica, amplindose sus indicaciones no solo en el campo de las emergencias peditricas, sino tambin en los adultos, no solamente en las salas de Urgencias sino tambin en la fase prehospitalaria. ANATOMIA La mdula de los huesos largos posee una gran malla de sinusoides que drenan a los canales venosos intramedulares y posteriormente, a travs de venas emisarios y nutrientes se llega al sistema venoso sistmico (Fig. No. l). Esta ventaja anatmica hace que la cavidad medular se comporte como una vena no colapsable incluso en presencia de hipovolemia marcada o shock. La mdula ofrece una resistencia mayor al flujo que la encontrada en una vena perifrica, acentundose aun ms, a medida que la mdula roja es reemplazada por grasa como ocurre normalmente despus de la primera dcada de la vida. Este hecho ha llevado a controvertir su uso en pacientes adultos, pues en casos de shock hemorrgico severo puede ser insuficiente una sola va intrasea para suplir las necesidades de lquidos. Aunque la infusin por gravedad puede alcanzar las necesidades de lquidos en muchos casos especialmente peditricos, la administracin con infusor a una presin mxima de 3OOmm de Hg puede

necesitarse durante la resucitacin para incrementar la rata de flujo. De esta forma se pueden alcanzar volmenes de 2400 ml/hr a travs de una aguja 13 gauge. Algunos autores han utilizado ms de un acceso intraseo en un mismo paciente sin complicaciones. La distribucin de lquidos y los niveles plasmticos de las drogas inyectadas por va intrasea son similares a la ruta intravenosa, incluso durante paro cardaco. Los niveles sanguneos de las drogas administradas por va intrasea tienden a permanecer elevados por ms tiempo que cuando se usa la ruta intravenosa, Indicando que podra haber un efecto de depsito en la cavidad medular. Este efecto es menor y por lo tanto no deben mortificarse las dosis de las drogas. Una forma de aligerar el transporte de las drogas en la cavidad medular, particularmente en los casos de paro cardaco, es administrar un bolo de 10 ml de solucin salina inmediatamente despus de aplicar el frmaco. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La infusin intrasea se encuentra indicada en situaciones de emergencia donde lquidos y/o drogas deben ser administradas rpidamente, y los accesos venosos son difciles o requieren demasiado tiempo para lograrse. La mayora de protocolos han sido diseados para casos peditricos aunque la edad no es una limitacin en caso necesario. Entre las situaciones ms comunes estaran e paro cardaco, politraumatismos, shock de cualquier origen y quemaduras extensas. Otros pacientes en los cuales la canulacin intravenosa suele ser extremadamente difcil y podran ser candidatos para este procedimiento incluyen obesidad extrema, edema generalizado, adictos a drogas intravenosas o previas terapias intravenosas prolongadas. Debe aclararse que la infusin intrasea es un procedimiento para resucitacin de urgencia que debe reemplazarse lo ms pronto posible por una terapia intravenosa ms convenca la situacin clnica del paciente sea menos urgente. Existen pocas contraindicaciones absolutas para su uso; estas incluyen osteognesis imperfecta, osteopetrosis, fractura del hueso escogido e infeccin local en el sitio de puncin la bacteremia y sepsis son contraindicaciones relativas si se considera que el procedimiento puede ser salvador. EQUIPO El equipo requerido para esta tcnica es mnimo. En nios menores de 5 aos, cuyos huesos largos poseen una corteza delgada, una aguja fuerte de gran calibre (16 a 18 gauge) con mandril puede ser suficiente. Las agujas usadas rutinariamente por los hematlogos para realizar aspiraciones de mdula sea son las ideales. Entre ellas estn las agujas cortas de Rosenthal u Osgood, o las ms largas de tipo biopsia de Silverman (Fig. No. 2). El madril es indispensable para evitar el taponamiento de la aguja durante su insercin. Ya es posible conseguir, inclusive en nuestro medio, equipos desecharles especialmente diseados para esta tcnica. SITIOS DE PREFERENCIA Cualquier hueso que posea cavidad medular es un sitio potencial para Infusin. Diversas localizaciones han sido usadas con xito, entre ellas: - Tibia Proximal (nios < de 6 aos) - Tibia Distal (nios > de 6 aos y adultos) - Fmur Distal - Troncater Mayor - Esternn Los sitios ms frecuentes usados son los dos primeros. La tibia proximal es una superficie plana de muy fcil acceso y delgada en nios menores de 6 aos; debido a que posteriormente aumenta su grosor considerablemente se prefiere abordar distalmente por encima del malolo interno. El fmur es usado muy ocasionalmente debido a que las relaciones anatmicas se confunden ms fcilmente por la cantidad de tejido que se interpone. El esternn fue muy usado inicialmente especialmente en adultos, pero cay en desuso por las serias complicaciones reportadas como neumotrax, ruptura de grandes vasos y lesin cardaca; adems que interfiere con el masaje cardaco en caso necesario.

TECNICA Si se elige la tibia, con el paciente en posicin supina, la mejor posicin se obtiene flejando levemente la pierna con rotacin externa de la cadera. Una bolsa de arena sirve de apoyo, para fijar la rodilla en su lado externo. Siguiendo tcnica asptica se limpia la piel y se cubre con un campo perforado. Si el paciente se encuentra consciente, se infiltra la piel y el periostio con 3-5 ml de anestsico local. - Tibia Proximal: Se palpa la tuberosidad anterior de la tibia y sobre la cara medial se traza una lnea Imaginaria en direccin transversal; perpendicular y distal al punto medio de esta lnea a 1-2 cmt se ubica el punto de puncin (Fig.No.3). No ms pro2dmal porque se puede lesionar la placa de crecimiento seo, ni ms distal porque la corteza es ms gruesa y difcil de perforar. La aguja debe dirigirse en direccin caudal con un ngulo de 60 grados, con respecto al eje longitudinal de la tibia (Fig.4). - Tibia Distal: Tambin se usa la parte media de la cara interna 1-2 cm por encima del malolo interno y posterior a la vena safena. En este caso la aguja se inclina en la misma forma, pero se dirige ceflicamente (Fig.No.5). La aguja debe sujetarse firmemente, prefijando la distancia a introducir. En nios no es ms de 1-1.5 cm. Se debe hacer presin con movimientos de rotacin sin balancear la aguja para evitar la extravasacin de lquido al subperiostio. La prdida de resistencia indica que se ha atravesado la corteza. La aguja debe quedar firme sin ningn soporte. Con una jeringa se aspira material intramedular y se procede a lavar con 5-10 ml de solucin heparinizada para evitar coagulacin y obstruccin de la aguja; al mismo tiempo, por palpacin se descarta extravasacin subpertstica. No es necesario ningn tipo de fijacin, sencillamente se colocan gasas estriles al rededor de la aguja. Generalmente el procedimiento no dura ms de 3-5 minutos, con un porcentaje de xito por encima del 95% si el personal se encuentra familiarizado con la tcnica. APLICACIONES CLINICAS Numerosos estudios en la literatura, incluyendo reportes desde los aos 40, han comprobado la viabilidad y seguridad en la infusin por va intrasea de diversos lquidos y drogas, cuya farmacocintica y farmacodinamia no son muy diferentes a las encontradas cuando se administran intravenosamente. Entre estas se encuentran: LIQUIDOS DROGAS - Cristaloides - Atropina - Coloides - Lidocana - Sangre y derivados - Inotrpicos - Manitol - Vasoconstrictores - Soluciones Hipertnicas - Vasodilatadores - Dextrosa al 50% - Naxolona - Thiopental - Benzodiazepinas - Relajantes Musculares - Bicarbonato de Sodio - Gluconato y Cloruro de Calcio - Sulfato de Magnesio - Opiceos - Fenitoina - Antibiticos

COMPLICACIONES La frecuencia de las complicaciones reportada por la infusin intrasea a nivel de la tibia es baja, siendo en su mayora incidentes menores. El problema ms comn, especialmente cuando no se tiene buena experiencia, es la imposibilidad de colocar correctamente la aguja dentro del canal medular. Ya sea que no se penetr completamente la corteza, o ms frecuentemente, que la aguja atraves accidentalmente las dos corticales (Figs.No.6A y 6B). En ambos casos debe retirarse la aguja e intentar el lado contralateral, pues si se intenta en otro sitio de la misma tibia se producir ex-travasacin por el orificio inicial (Fig.No.6D). La extravasacin de liquido alrededor del sitio de puncin es una complicacin menor pero frecuentemente reportada, especialmente en infusiones a presin durante periodos prolongados (Fig.6C). Si la extravasacin es de cristaloides, generalmente no es un problema serio, se debe disminuir la velocidad del flujo y la presin di infusor, a la vez que se comprime digitalmente alrededor de la aguja. Si el escape es de lquidos hipertnicos como el bicarbonato de sodio, se debe suspender la infusin. Fig. 6: Complicaciones ms frecuentemente vistas en la infusin intrasea. (A) Penetracin incompleta de la corteza. (B) Penetracin de la cortical posterior. (C) Escape de lquidos alrededor de la aguja. (D) Escape de lquido travs de un orificio previo o fractura. Otro problema menor es la obstruccin por cogulo de la aguja, que se previene haciendo un lavado con 3-5 ml de solucin heparinizada en caso de demorarse la infusin. La incidencia de celulitis y osteomielitis se ha encontrado en un 0.6%, asociados generalmente a permanencias prolongadas de la aguja y pacientes, con bacteremia al momento de la puncin. Ocasionalmente se puede observar radiolgicamente reacciones de inflamacin peristica localizada, cuando se han usado soluciones hipertnicas, que resuelven expontneamente despus de 2-3 semanas. Dao de la placa epifisiaria es otra complicacin potencial que hasta el momento nunca se ha reportado. Tampoco se han encontrado efectos negativos en los elementos medulares o el crecimiento en el seguimiento de estos pacientes. La complicacin ms temida, la embolia grasa, no ha sido reportada incluso con infusiones rpidas presurizadas. Se presume que el riesgo es muy bajo en nios menores de 10 aos pues prcticamente cuecen de mdula grasa en sus huesos. Recientemente Orlowski et al. , no encontraron diferencia significativa en los contenidos de mbolos pulmonares grasos en las anlisis histolgicos de perros sometidos infusin intrasea de lquidos y drogas, con respecto a controles. Aunque en los reportes clnicos no se ha encontrado esta complicacin, se necesitan en la literatura estudios controlados realizados en adultos. CONCLUSIONES La va intrasea se convierte en una alternativa rpida, sencilla y segura para la administracin de variados lquidos y drogas en la resucitacin de estados de emergencia, cuando han sido fallidos los intentos por lograr otros accesos vasculares ms convencionales. Las principales indicaciones son el paro cardiaco, shock de cualquier origen, politraumas y quemaduras extensas. Es un procedimiento con pocas contraindicaciones. Las complicaciones son en su mayora incidentes menores las infecciones secundarias (celulitis y osteomielitis), disminuyen considerablemente si se usa como tcnica de resucitacin de carcter temporal, hasta que se logre la estabilizacin del paciente, momento en el cual debe remplazarse por un acceso vascular ms definitivo. Su uso en nios est ampliamente reconocido, usndose en estos pacientes en forma cada vez ms temprana. La experiencia indica que el tiempo gastado tratando de obtener un acceso vascular adecuado para la resucitacin en pediatra, no debera prolongarse por ms de cinco minutos. Por lo tanto, el seguir en forma protocolizada una secuencia rpida de mltiples tcnicas invasivas, acorta el tiempo valioso, necesario para obtener un acceso vascular. Su uso en adultos, aunque menos difundido, no quiere decir que no se deba tener en cuenta en casos desesperados en que peligre la vida del paciente y otros intentos por obtener un acceso vascular para resucitacin han sido fallidos.

BIBLIOGRAFIA 1. FISCHER DH: Intraosseous Infusion - Review Article. N Engl J Med 322:1579-81. 1990. 2. BENUMOF JL: Intraosseous Infusion. En Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care. J B Lippincott Company. Philadelphia 331-338, 1992. 3. SPIVEY WH: Intraosseous Infusion Medical Progress. J Pediatr 111: 639-43, 1987. 4. MNE JK, GRANDE CM: Shock Resuscitation. En Trauma Anesthesia. Baltimore. Williams and Wilkins 1991: 111-114 y 324-325. 5. Fluid Therapy and the Resuscitation of Traumatic Shock. En Critical Care Clinics. Philadelphia. WB Saunders 1990, 6: 61-72 y 147-164. 6. ROSETTI VA, THOMPSON BM, MILLER J, MATEER JR, APRAHAMIAN C: Intraosseous Infusion: An Alternative Route of Pediatric Intravascular Access. Ann Emerg Med 1985; 14:885-8. 7. KANTER RK, ZIMMERMAN JJ, STRAUSS RH, SMECKEL KA: Pediatric Emergency Intravenous Access: Evaluation of a Protocol. Am J Dis Child 1986; 140: 132-4. 8. BERG RA: Emergency Infusions of Catecholamines Into Bone Marrow. Am J Dis Child 1984; 138: 810-1. 9. VALDES MM: Intraosseous Fluid Administration in Emergencies. Lancet 1977; 1: 1235-6. 10. Pediatric Forum. Emergency Bone Marrow Infusions. Am J Dis Child 1985; 139: 438-9. 11. GUY J, HALEY K, ZUSPAN SJ: Use of Intraosseous Infusion In The Pediatric Trauma Patient. J Ped Surg 1993; 28:158-61. 12. VELASCO AL, DELGADO-PAREDES C, TEMPLETON J, STEIGMANCK, TEMPLETON JM: Intraosseous Infusion of Fluids in the Initial Management of Hypovolemic Shock in Young Sibjects. J Ped Surg 1991; 26:4-8. 13. SCHOFFSTALL JM, SPIVEY WH, DAVIDHISER S, LATHERS CM: Intraosseous Crystalloid and Blood Infusion in a Swine Model. J Trauma 1989; 29: 384-7. 14. ZIMMERMAN JJ, COYNE M, LOGDSODON M: Implementation of Intraosseous Infusion Technique by Aeromedical Transport Programs. J Trauma 1989; 29: 687-9. 15. HALVORSEN L, BAY BK, PERRON PR, GUNTHER RA, HOLCROF'T JW, KRAMER G, BLAISDELL W: Evaluation of an Intraosseous Infusin Device for the Resuscitation of Hypovolemic Shock. J Trauma 1990; 30: 652-9 16. ORLWSKI JP, JULIUS CJ, PETRAS RE, POREMBKA DT, GALLAGHER J: The sale of Intraosseous Infusions: Risks of Fat and Bone Marrow Emboli to the Lungs. Ann Emerg Med 1989: 18: 1062-7. 17. BELLMC, OLSHAKER JS, BROWN CK, McNAMEE GA, FAUVER GM: Intraosseous Transfusion in a Anesthetized Swine Model Using 51 Cr-Labeled Autologous Red Blood Cells. J Trauma 1991; 31: 1487-1489. 18. ORLOWSKI JP, POREMBKA DT, GALLAGHER JM, LOCKERM JD, VANLENTE F: Comparison Study of Intravenous Infusions of Emergency Drugs. Am J Dis Child 1990; 144:112-7.

Presentacin Power Point:

http://www.avpap.org/urgencias/Pr%20Urgencias%20Pediatria%20color.ppt

Documento en PDF:
http://www.munimadrid.es/SicWeb/monograficos/samur/ooee/procedimientos/TecnicasEnferm.pdf

Otra presentacin Power Point: http://www.reeme.org/materials/Accesos%20intravenosos.pdf Otro pdf:

http://www.iladiba.com/Proyectos/guiasmps/prehospitalaria/40%20CANALIZACION%20DE %20VENAS%20PERIFERICAS%20431%20a%20436.pdf

Otro pdf:
http://www.sccalp.org/boletin/169/BolPediatr1999_39_197-208.pdf

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13092491

http://congreso2006.semes.org/talleres.php?Congreso2006Semes=ec7169d4a30024c5c2524fd5e8fd7fb1

http://www.laerdal.es/document.asp?docid=3924296

http://www.seeiuc.com/revista/autores.htm

Otro pdf:
http://www.sccp.org.co/libro_trauma/pdf/cap_5_circulacion.pdf http://www.cht.es/mir2006/manual/Capitulo%20132.pdf

Otro pdf:
http://www.cht.es/docenciamir/Manual/Cap04.pdf http://www.tuenfermeria.net/modules/Downloads/subidas/Trabajos/TECNICA_DE_ADMINISTRACIO N_DE_MEDICAMENTO_EN_EMERGENCIA.ppt http://dialnet.unirioja.es/servlet/autor?codigo=592698

Recomendacionees donde aparece la via io como preferente:

http://www.galenored.com/trabajos/archivos/243.pdf http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo5/capitulo5.htm http://es.msnusers.com/AMIGOSTECNICOSENRESCATEYLAEMERGENCIADELMUNDO/rcpbsica. msnw http://www.semesextremadura.com/Especialidad/Proyecto%20Docente.pdf