DENGUE Y FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE.

Autor. Dr. Domingo Sabina Molina Febrero del 2002 Definicin y algunos datos histricos. Enfermedad infecciosa viral aguda caracterizada por un amplio espectro clnico; que vara desde formas de infeccin asintomtica o fiebre indiferenciada hasta las formas mas graves de hemorragias y / o choque. En la actualidad los virus del dengue de mltiples tipos son endmicos en muchos paises tropicales. En Cuba en 1977 ocurri una gran epidemia que afect a 477438 personas y se aisl e identific el Dengue 1, el cual circul ampliamente en la poblacin durante 1977 y 1978. El primer brote de FHD reportado en Amrica ocurri en Cuba en 1981, afectando todo el pas con 344203 casos, de ellos ms de 10000 casos severos y 158 fallecidos ( 101 nios y 57 adultos). En esta ocasin se aisl el Dengue 2. En enero de 1997 se detect la reintroduccin del Dengue en Cuba, especificamente el tipo 2, genotipo Jamaica. Se notificaron 3012 casos confirmados por serologa, 205 clasificados como FHD/SCD, de los cuales 12 fallecieron (todos ellos adultos). Por primera vez se observ la posibilidad de contraer Dengue hemorrgico en personas con una infeccin secundaria de 16 a 20 aos despus de la primera infeccin. Todos los casos en esta epidemia ocurrieron en el municipio de Santiago de Cuba. Las medidas tomadas por las autoridades sanitarias del pas evitaron la extensin de la epidemia a otros municipios que estaban infestados por el mosquito Aedes Aegypti. Etiopatogenia. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae. Con mtodos serolgicos se distinguen 4 serotipos ( 1, 2, 3 y4). La infeccin del hombre por un serotipo produce inmunidad permanente contra la reinfeccin por ese serotipo, pero solo proteccin temporal y parcial contra los otros. Los estudios moleculares permiten clasificar el agente en genotipos. Existen varias hiptesis para explicar la evolucin del dengue a la forma clsica o a la FHD/ SCD. La mas aceptada es la conocida como teora de la infeccin secuencial (desarrollada por Halstead), la cual considera que el desarrollo del FHD/SCD es el resultado de una respuesta inmunolgica previa con el virus del Dengue. Se incluyen los nios menores de 1 ao con infeccin primaria nacidos de una madre portadora con experiencia inmunolgica con Dengue (Transmisin de Ac por va transplacentaria). En estas situaciones, la presencia de Ac. heterotpicos en la circulacin provocara la formacin de complejos inmunes circulantes que al unirse a los receptores Fc de la membrana celular, facilitara la penetracin y multiplicacin viral en el interior de los fagocitos mononucleares (fenmeno denominado amplificacin dependiente de anticuerpos). De este modo, infectan mayor cantidad de clulas y por un mecanismo an no conocido, habra liberacin transitoria de mediadores qumicos, responsables del incremento de la permeabilidad vascular, lo cual genera salida de plasma hacia el espacio extravascular, resultando un cuadro de hipovolemia, hemoconcentracin y choque; y por alteraciones en la hemostasia con trombocitopenia, cierto grado de vasculopata, trastorno de la coagulacin y en algunos casos, coagulacin intravascular diseminada, resultando en cuadros hemorrgicos. Actualmente se tiene una visn ms amplia sobre la patognesis de FHD/SCD considerando la existencia de una serie de factores de riesgo para desarrollar las formas ms graves de la enfermedad. Factores de riesgo para el desarrollo de la FHD/SCD. 1. Factores de riesgo individual. Edad infantil Sexo femenino.

 1. 1.

Raza blanca. Existencia de enfermedades crnicas. (Asma bronquial, diabetes y drepanocitosis) Preexistencia de anticuerpos. Intensidad de respuesta inmunolgica individual (factor gentico). Factores epidemiolgicos. Poblacin susceptible Alta densidad del vector. Intervalos entre las dos infecciones. Infeccin secundaria. Amplia circulacin del virus Dengue. Circulacin simultanea de varios serotipos. Factores virales. Circulacin de una cepa virulenta. Serotipo. Eptopes amplificadores comunes entre los dos virus infectantes.

Transmisin del virus El virus del Dengue persiste en la naturaleza a travs de un ciclo mosquito - hombre- mosquito. El vector fundamental en Amrica es el Aedes Aegypti, no as en Asia donde el Aedes Albopictus constituye el vector ms importante en la transmisin. Siguiendo a la picadura de un individuo infectado, el mosquito puede transmitir el agente despus de un periodo de 8-12 das de incubacin extrnseca. Manifestaciones clnicas. Las infecciones por virus del Dengue producen un espectro clnico que vara desde el proceso asintomtico a la fiebre indiferenciada o al dengue clsico, y de este a la fiebre hemorrgica o al sndrome de choque por Dengue. El periodo de incubacin es de 4 a 6 das. Los casos tpicos de Dengue pueden agruparse en dos categoras principales: Sndrome de fiebre del Dengue o Dengue clsico.(SD). Fiebre Hemorrgica del Dengue o Dengue Hemorrgico/Sndrome de Choque del Dengue(FDH/SCD)

En un caso tpico el comienzo es brusco con fiebre alta de 39 a 40 grados C que dura de 3 a 6 das, rara vez ms de 7 das y suele ser bifsica(fiebre cabalgante o en silla de montar), cefalea, dolor retroorbitario que aumenta con los movimientos de los globos oculares, mialgias, artralgias, anorexia, alteraciones gastrointestinales que incluyen nauseas, vmitos diarreas y dolores abdominales. Coincidiendo con la defervescencia de la fiebre suele aparecer un exantema maculopapular morbiliforme o escarlatiniforme generlalizado. Pueden ocurrir algunos trastornos hemorrgicos sin mayores consecuencias; como petequias, epstaxis y gingivorragia. La prueba del lazo puede ser positiva. Es frecuente encontrar linfadenopatas y una bradicardia relativa. La FHD/SCD se presenta como una enfermedad febril, inicialmente indiferenciable del SD.El cuadro que lo distingue aparece entre el 3ro y el 5to das en una etapa de aparente mejora por la normalizacin de la temperatura, caracterizado por fenmenos hemorrgicos (petequias, equmosis., epistaxis, sangramiento gingival, hematemesis y melena) y/o insuficiencia circulatoria con o sin choque hipovolmico.

La prueba del torniquete positiva, la trombocitopenia menor de 100000/ mm y hemoconcentracin con hematocrito mayor del 20% son hechos caractersticos de FHD/SCD. Definicin de caso. Fiebre Dengue o Dengue clsico. Probables: Enfermedad febril aguda en la que se observan dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea. Dolor retroorbital. Mialgias. Artralgias. Erupcin. Manifestaciones hemorrgicas. Resultados positivos en un monosuero de fase aguda tarda o de convalescencia (IH mayor o igual de 1/ 280, o ELISA para deteccin de IgG o IgM) O presencia en la misma localidad y en el mismo periodo de otros casos confirmados de Dengue.

Confirmado.( Mediante pruebas de laboratorio) Aislamiento del virus del Dengue. Demostracin de que se han cuadriplicado o ms los ttulos de Ac. en pares de muestras de sueros. Demostracin del antgeno del virus en muestras de tejidos o sueros mediante inmunohistoqumica, inmunofluorescencia o deteccin de cido nucleico vrico.

Definicin de caso clnico de Dengue Hemorrgico. Deben encontrarse todos los signos siguientes: Fiebre o antecedente cercano de fiebre aguda. Manifestaciones hemorrgicas que incluyan por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva, petequias, equmosis y hemorrgias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los sitios de punciones, u otras. Trombocitopenia de 100000/mm o menos. Extravasacin de plasma por aumento de permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: hematocrito inicial mayor del 20%( del correspondiente a su edad, sexo y poblacin), descenso mayor del 20% del hematocrito despus del tratamiento; o signos asociados a la extravasacin de plasma: derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.

Definicin de caso clnico de sndrome de choque del Dengue. Los cuatro criterios anteriores ms evidencias de colapso circulatorio que se manifiesta por los sntomas siguientes: Pulso rpido y dbil. Tensin diferencial disminuida ( 20 mm de Hg o menos) o bin hipotensin. Piel fra y hmeda y alteracin del estado mental

Clasificacin de la FHD/SCD) de acuerdo con su severidad. Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos; la nica manifestacin hemorrgica es una prueba del torniquete positiva. Grado II: Hemorragia espontanea, adems de las manifestaciones del Grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea, de otra localizacin o ambas.

Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rpido, dbil, estrechamiento de la presin del pulso (20 mm de Hg. O menos) o hipotensin con piel fra, hmeda y agitacin. Grado IV: Choque profundo con presin arterial y pulso imperceptibles. La presencia de trombocitopenia con hemoconcentracin simultanea diferencia el Dengue simple de los grados I y II del Dengue hemorrgico. Manejo y tratamiento de los pacientes con Dengue durante epidemias de Dengue hemorrgico. La clasificacin adecuada del paciente y la observacin clnica correcta, as como una accin teraputica oportuna y apropiada son indispensables para salvar la vida al paciente en casos de FHD/SCD. Pacientes con fiebre y sntomas constitucionales no especficos (Grupo A). En estos casos siempre debe considerarse el Dengue en el diagnstico diferencial. Es importante buscar los signos de alarma: ( Agitacin, letargia, pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida, hipotensin , piel fra y hmeda, cianosis, extremidades fras, dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, oliguria). Se debe realizar prueba del torniquete. Lugar de atencian: En la casa. Ambulatorio. Tratamiento: Analgsicos. No dar aspirina. Grupo B: Pacientes con fiebre, sntomas constitucionales inespecficos y manifestaciones hemorrgicas. Estos pueden ser casos de FHD/SCD con gravedad de grados I o II. Se deben ralizar: Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcncetracin (al menos una vez al da) Conteo de plaquetas (al menos una vez al da). (Si fuera necesario) Rx de torax para comprobar derrame pleural.

Lugar de atencin: Sala de observacin en el Hospital o sala de Infecciosos u otra sala hospitalaria. Tratamiento: Sintomtico. Evitar la deshidratacin, aportar lquidos y sales de rehidratacin oral. Tratamiento de la fiebre. Contro de los Vmitos. No dar aspirina. Es importante alertar al personal mdico y de enfermera para identificar los signos de alarma, pue su presencia exige otra conducta teraputica. Grupo C. Pacientes con signos de alerta sin choque profundo. Estos pacientes pueden ser casos de FHD/SCD de los grados II o III No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma, uno o dos son suficientes. Se deben realizar:

Hematocrito seriado (al menos una vez al da). Conteo de plaquetas ( al menos una vez al da). Albmina srica. UTS y Radiografa de trax para evaluar acumulacin de lquidos en cavidades serosas. Signos clnicos o radiolgicos de ascitis o derrame pleural.

Lugar de tratamiento: Hospital preferente en salas con condiciones para atender enfermos graves. Tratamiento: Infusiones intravenosas con soluciones salinas o que contengan albmina. Un paciente en estas condiciones debe ser considerado en peligro de choque inminente. El tratamiento precoz para el choque en esta es decisivo para el pronstico. Grupo D. Pacientes con choque. Estos pacientes pueden ser casos de FHD/SCD de grado IV. Se deben realizar: Gasometra, ionograma, hemograma, coagulograma completo, albmina srica. Hematocrito y hemoglobina seriados segn situacin clnica. En casos de choque deben determinarse cada dos horas durante las primeras seis horas y luego cada cuatro horas hasta la estabilizacin del paciente. Rx. De torax, UTS. EKG.

Lugar de atencin: Hospital en la UCI. Tratamiento: Infusiones intravenosas con soluciones salinas o que contengan albmina. Oxigenoterapia. Administracin de sangre fresca total u otros hemoderivados. Vigilancia para detectar sangramiento gastrointestinal u otra hemorragia masiva. Vigilancia para identificar dificultad respiratoria. Prevencin del edema pulmonar. Est contraindicado el uso de esteroides o heparina. Est contraindicado el uso de dopamina y dobutamina mientras persista la hipovolemia.

Las soluciones empleadas para la reposicin de volumen en el DH son: lactato de Ringer, acetato de Ringer, glucosa al 5% en lactato de Ringer, Glucosa al 5% en solucin salina fisiolgica (glucofisiolgico), plasma y sustitutos del plasma y dextrn 40. La eleccin y volumen de los lquidos requeridos dependern de la edad y el peso del paciente y del grado de prdida de plasma, determinado segn el grado de hemoconcentracin. La reposicin de lquidos se inicia a razn de 10 a 20 ml x kg x hora. En casos de choque profundo pueden requerirse velocidades de infusin mayores. Si el choque persiste despus de la reanimacin lquida inicial se administrarn soluciones coloidales o expansores del plasma. El ritmo de administracin de lquidos intravenosos deber reducirse en la medida que se restablece la prdida de volumen. La administracin parenteral de lquidos se debe interrumpir cuando el hematocrito

disminuye a un nivel estable, alrededor de 40%. En general no hay necesidad de administrar los lquidos por mas de 48 horas despus que termina el choque. Se produce una reabsorcin del plasma extravasado ( puesta de manifiesto por una disminucin adicional del hematocrito despus de terminar la administracin intravenosa de lquidos) y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia cardiaca si se administra ms lquido. En pacientes con DH puede producirse hiponatremia por lo que los electrolitos y gases en sangre deben determinarse peridicamente. La heparina puede utilizarse con sumo cuidado en casos de coagulacin intravascular diseminada. Deben evitarse los frmacos hepatotxicos. Administracin de oxgeno a todos los paciente en choque. Puede ser difcil reconocer la hemorragia interna cuando hay hemoconcentracin. Un descenso del hematocrito del 50% a 40% sin mejora clnica, a pesar de la administracin suficiente de lquidos, indica una hemorragia interna importante. Criterios de alta a pacientes hospitalizados con FHD/SCD. Ausencia de fiebre durante 24 horas. Mejora visible del cuadro clnico. Hematocrito estable. Conteo de plaquetas superior a 50000 x mm Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis. Transcurso de tres das despus de la recuperacin del choque.

BIBLIOGRAFIA. __ Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: Guias para su prevencin y control. Publicacin cientfica No. 548. Organizacin Panamericana de la Salud, 1995. --- DDENGUE HEMORRAGICO/ SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE. En el control de las enfermedades transmisibles para el hobre de Abram S. Benenson. Decimosexta edicin. Organizacin panamericana de la Salud, 1997. Gonzlez M, Vidal D, Cepero J, Lashley M.Dengue hemorrgico. Estudio clnico de 200 pacientes. Rev. Cubana med. 1999;38(1): 13-18. Valds L, Guzmn M, Kour G, Delgado J, Carbonell I, Cabrera M, Rosario D, Vazquez S. La epidemiolgia del dengue y del dengue hemorrgico en Santiago de Cuba, 1997. Rev Panam Salud Pblica/ Pan Am J Public Health 6(1), 1999.

Preguntas Bsicas A B
Se identificaron los factores de riesgo individual Se identificaron los factores epidemiolgicos

Si

No

Parcial

Si las respuestas a las preguntas bsicas fueron afirmativas deben contestar las preguntas complementarias

Preguntas Complementarias 1 2 3 4
Tienen realizada prueba del torniquete Est definido el caso segn los criterios diagnsticos Se clasific adecuadamente el caso

Si 20 20 20

No 0 0 0 0

Parcial 10 10 5 5

Se ingres en el paciente en el rea correspondiente segn 20

clasificacin y estado clnico

Se evitaron las medidas y medicamentos contraindicados 20 en el curso de la enfermedad. Total

100