EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA La neurologa es una especialidad nica donde el pensamiento clnico es la base.

La aproximacin al paciente comienza con una adecuada anamnesis complementada con una exploracin que nos permita un diagnstico topogrfico de la lesin y sindrmico de la entidad o el trastorno, para dilucidad finalmente el diagnstico diferencial. La anamnesis y la exploracin siguen siendo la base del diagnstico neurolgico que junto con las tcnicas de imagen y de neurofisiologa, son imprescindibles para confirmar o descartar un diagnstico previamente sospechado de una patologa o enfermedad neurolgica. Dentro de la neurologa, los trastornos y sntomas neurolgicos (cefalea, sensacin de mareo, vrtigo, alteracin del nivel de conciencia, alteracin del habla o lenguaje, alteracin de la visin, desviacin comisura bucal, perdida de fuerza / debilidad) son especialmente complejos y detrs de un mismo sntoma se pueden esconder cuadros con pronsticos diferentes. Determinadas herramientas o instrumentos son tiles para el diagnstico, permitindonos diferenciar distintas alteraciones y definir ms adecuadamente las pruebas complementarias necesarias: Fonendoscopio, Linterna, Regla milimetrada transparente, Oftalmoscopio, Martillo de reflejos, Algodn-gasa, Diapasn de 128 Hz., Depresor lingual, Estenopeico, Esfigmomanmetro, Otoscopio). As como, escalas de valoracin: Glasgow, MMST, NIHss... Una exploracin neurolgica completa requiere un buen entrenamiento y un buen conocimiento de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso para interpretar correctamente los hallazgos. Es aconsejable que se lleve a cabo siempre en el mismo orden y sea lo ms sistemtica y completa posible. Una posibilidad sera, tras hacer una exploracin fsica general, comenzar por el examen mental, que se incluira en la anamnesis y despus explorar por este orden: los pares craneales, el sistema motor, la sensibilidad y la coordinacin-marcha. La exploracin neurolgica se inicia al entrar el paciente en la consulta y contina durante todo el tiempo que permanece en la consulta. Cuando el paciente se acerca hasta nosotros podemos observar su marcha y su aspecto fsico. Durante la anamnesis valoraremos la comprensin de lo que le decimos y como se expresa, los gestos de la cara y de las manos y su estado mental. Tras la anamnesis, se debe indicar al paciente que se desnude para explorarle y observar cmo se levanta de la silla, su velocidad y destreza. La exploracin neurolgica est diseada para estudiar la funcin de distintos sistemas. El explorador est continuamente indicando al paciente que realice una u otra tarea, por lo que el paciente tiene que comprenderlas bien y su colaboracin es imprescindible. Hay que tener en cuenta que acuden tambin pacientes con dificultad para expresarse o comprender (pacientes afsicos), con prdida de memoria o con disminucin del nivel de conciencia, por lo que siempre que sea necesario habr que modificar la estrategia de la exploracin. 1. Nivel de conciencia La escala de Glasgow nos establece dicho nivel de alerta o conciencia con 3 criterios mayores: contacto visual: O, respuesta motora: M y respuesta verbal: V. (4O, 6M, 5V) 2. Nivel de orientacin Valorar en las tres esferas: personal, temporal y espacial. En la prctica diaria se puede obtener una orientacin aproximada de la situacin del paciente durante la anamnesis. 3. Funciones corticales superiores o funciones cognitivas superiores Hay que tener en cuenta las observaciones del paciente y de la familia sobre las actividades de la vida diaria. Es importante valorar la capacidad de atencin y concentracin y si el paciente presenta algn trastorno del lenguaje. A partir de una determinada edad, que puede oscilar entre los 60 y los 70 aos, y teniendo en cuenta la capacidad intelectual y el nivel cultural del paciente, se debera valorar si est orientado en espacio y tiempo, si es capaz de nominar y repetir bien, si est bien informado, si es capaz de manejar el dinero, si recuerda lo que se le ha dicho unos minutos antes, etc. Esta exploracin puede llevarse a cabo de forma sistematizada, aplicando un test como el Mini-mental de Folstein. En caso de que el motivo de consulta sea la prdida de memoria o que durante la exploracin del estado mental se hallen datos que hagan sospechar que existen efectivamente problemas de memoria, habra que realizar unos test neuropsicolgicos ms completos. 4. Lenguaje: Valorar la capacidad de pronunciacin, articulacin /modulacin del lenguaje o su vocalizacin, dado que su alteracin indicara una disartria.

Valorar su contenido, fluencia, nominacin, repeticin y comprensin tanto oral como escrita pues su alteracin indicara una afasia. 5. Exploracin de los pares craneales La exploracin de los pares craneales se lleva a cabo con el paciente sentado y frecuentemente requiere instrumentos especiales, de los que no se dispone ni siquiera en una consulta de neurologa general. En una exploracin neurolgica de rutina no se estudian todos los pares craneales. Por ejemplo, no es frecuente valorar el olfato ni el sentido del gusto, salvo que el motivo por el que el paciente acude a la consulta sea la anosmia o la ageusia respectivamente. 5.1. Par craneal I (nervio olfatorio) El nervio olfatorio se encarga de la sensibilidad del olfato. Se explora cada orificio nasal por separado utilizando sustancias olorosas no irritantes como caf o clavo. Se pide al paciente que diga si percibe un olor y despus que lo identifique. La apreciacin de un olor es suficiente para descartar anosmia. En la prctica ordinaria tiene muy poco inters el examen de este nervio. 1.4.2. Par craneal II (nervio ptico) La funcin del nervio ptico se examina estudiando la agudeza visual, la visin perifrica y el fondo de ojo. 5.2.1. Agudeza visual Se explora cada ojo por separado con una tarjeta de proximidad (fig. 1.1) que el paciente sostiene a una distancia de 35 cm y se punta la lnea de letras ms pequeas que el paciente puede leer. La medicin fina de la agudeza visual requiere el uso de optotipos normalizados y la exploracin del oftalmlogo. 5.2.2. Visin perifrica El mtodo ms comn de examinar el campo visual del paciente en una consulta es mediante una prueba de confrontacin, en la que el examinador compara su campo visual con el del paciente. En realidad slo se explora de forma grosera el lmite de la visin perifrica; con este examen no se puede detectar si existen escotomas en el interior. La cabeza del paciente y del examinador se sitan a la misma altura y se explora cada ojo por separado. Se le pide al paciente que se tape un ojo (si se tapa el derecho, el examinador se tapar el izquierdo, y viceversa) y entonces ambos fijan la mirada en el ojo descubierto. El examinador desplaza su mano, o mejor un alfiler de cabeza gruesa, de fuera hacia dentro de cada cuadrante del campo visual. El objetivo es que el paciente indique cundo comienza a ver la mano o el objeto dentro de su campo visual. El paciente y el examinador tienen que ver el objeto o la mano aproximadamente en el mismo momento. Un examen preciso del campo visual exige el uso de instrumentos especiales. 5.2.3. Fondo de ojo El examen del fondo de ojo es esencial dentro de la exploracin neurolgica. El objetivo fundamental es examinar la papila para descartar edema o atrofia de la misma. Tambin se observan la retina y los vasos sanguneos para detectar posibles signos de enfermedad neurolgica. Para explorarlo se le pide al paciente que mire un punto en la lejana y que no deje de observarlo aunque algo se coloque entre su visin y el punto. El examinador introduce la luz del oftalmoscopio a travs de la pupila de cada ojo. Para visualizar el fondo del ojo derecho del paciente, el examinador mirar a travs de su oftalmoscopio con su ojo derecho, y para mirar el ojo izquierdo del paciente, lo har con su ojo izquierdo. Lo primero que se explora es la papila ptica, que normalmente tiene unos lmites bien definidos y suele ser plana (fig. 1.2), y despus el resto de la retina. A veces es insuficiente el examen del fondo de ojo con un simple oftalmoscopio de visin directa y se precisa un examen especializado que sea llevado a cabo por un oftalmlogo.

5.3. Pares craneales III (motor ocular comn), IV (pattico) y VI (motor ocular externo). Nervios oculomotores Los pares craneales III, IV y VI se estudian conjuntamente, puesto que todos ellos inervan msculos que participan en el movimiento ocular. El tercer par inerva, adems, el elevador del prpado, el constrictor de la pupila y el msculo ciliar que controla la acomodacin. 5.3.1. Inspeccin Hay que comenzar la exploracin de los nervios oculomotores con la observacin minuciosa de los ojos del paciente. Por la simple inspeccin se pueden apreciar anomalas importantes como ptosis palpebral, exoftalmos, estrabismo, nistagmo o movimientos oculares anormales espontneos. El mdico debe fijarse en la posicin de la cabeza, pues el paciente a veces la inclina para compensar la diplopa. 5.3.2. Motilidad ocular intrnseca Las pupilas reciben inervacin pupilodilatadora simptica y pupiloconstrictora parasimptica. El tamao de las pupilas depende del equilibrio de ambas inervaciones, simptica y parasimptica; el defecto de una de ellas o el exceso de la otra tienen efectos similares. Se deben explorar la forma y el tamao de las pupilas en reposo y durante la provocacin de los reflejos fotomotores y de acomodacin. En ambos casos se provoca la contraccin de la pupila. La respuesta de la pupila a la luz debe de examinarse en penumbra y con una luz intensa de foco fino. Se explora cada pupila por separado y es til cambiar de una a la otra. Al iluminar una pupila, sta se contrae (reflejo fotomotor directo) y la otra tambin (reflejo fotomotor consensual). La respuesta a la acomodacin se explora examinando la pupila mientras se mira un objeto que se acerca desde la lejana. Las anormalidades pupilares (excluidas las debidas a una patologa local del globo ocular) son secundarias o bien a una lesin estructural en las vas pupilares, o bien a un trastorno funcional, a menudo por frmacos. Adems, las pupilas pueden tener una forma o tamao anormal por otras causas como, por ejemplo, cicatrices o traumatismos. 5.3.3. Motilidad ocular extrnseca La exploracin comienza con la inspeccin de los movimientos oculares espontneos. Despus se pide al paciente que siga lentamente la punta de un objeto o el dedo del examinador en todas las direcciones y a continuacin se le indica que enfoque la mirada en un objeto, para hacer que los ojos converjan en un punto, y dicho objeto se acerca a los ojos del paciente para estudiar los movimientos oculares que ello le provoca. Se explora cada ojo por separado y luego ambos a la vez. La mayora de las personas pueden desplazar los ojos hasta que los mrgenes externo e interno de la crnea llegan respectivamente a los cantos externo e interno. Si el paciente refiere diplopa y no se ve claramente la paresia, hay que deducir que falla el msculo o el nervio. Es importante saber que la diplopa aumenta si se intenta mover el ojo en la direccin del msculo partico (si el paciente presenta una paresia del VI par izquierdo, la diplopa se incrementar al desplazar el objeto hacia el lado izquierdo) y que, de las dos imgenes, la ms alejada del centro corresponde al ojo del msculo partico. 5.3.4. Movimientos sacdicos Despus debe pedirse al paciente que mire a derecha e izquierda, arriba y abajo, con cada ojo por separado y con ambos a la vez para valorar los movimientos sacdicos. En las parlisis supranucleares de la mirada, el paciente no puede desviar conjugadamente los ojos en uno u otro sentido. 5.3.5. Nistagmo Es un movimiento ocular anormal con una fase lenta primaria y otra rpida. Puede ser aparente ya en la posicin primaria de la mirada, pero en general es ms intenso cuando se desplaza la mirada en el sentido de la fase rpida. El nistagmo es propio de las lesiones del sistema vestibular. 5.4. Par craneal V (nervio trigmino) Es el nervio que se encarga de la sensibilidad facial y de la de las mucosas nasal y bucal, y que inerva los msculos de la masticacin. 5.4.1. Sensibilidad tctil y dolorosa Se exploran la sensibilidad tctil y dolorosa de los dermatomas correspondientes a cada una de las tres ramas sensitivas del nervio trigmino comparando uno y otro lado. Para explorar la sensibilidad tctil se utiliza un algodn y para examinar la sensibilidad dolorosa se emplea un objeto punzante como un clip o un alfiler. Se pide al paciente que indique si nota normal el roce del algodn y si es similar en todos los lugares explorados, y luego se hace lo

mismo con el clip. A veces se alterna el algodn con el clip o el alfiler para que el paciente diga cundo nota que se le toca o se le pincha. 5.4.2. Reflejo corneal El reflejo corneal se explora tocando la cornea con una punta de algodn. El paciente debe mirar en la direccin contraria a la que se introduce el algodn. La respuesta normal es un cierre inmediato de ambos prpados. El nervio trigmino inerva los msculos temporales y maseteros (que cierran la boca) y los msculos pterigoideos (que abren y desvan la mandbula a uno y otro lado). Los msculos masetero y temporal se observan y palpan mientras el paciente hace como que mastica. Para explorar los msculos pterigoideos se pide al paciente que abra despacio la boca y se valora si se desva hacia uno u otro lado. Si existe paresia de un lado, la mandbula se desviar hacia el lado sano. 5.5. Par craneal VII (nervio facial) Inerva los msculos de la expresin facial y participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. 5.5.1. Rama motora Es importante la observacin de las muecas y gestos del paciente durante la conversacin buscando la presencia de asimetras. Una asimetra facial puede deberse a debilidad (en cuyo caso los pliegues en general se borran) o a espasmos (los pliegues se acentan). En la exploracin del nervio facial, se pide al paciente que contraiga los msculos principales: el frontal (levante las cejas o arrugue la frente; el orbicular de los ojos (cierre los ojos con fuerza); el orbicular de los labios (eche un besos); el bucinador (Sople sin dejar salir el aire). 5.5.2. Rama gustativa Para explorar el sentido del gusto el paciente saca la lengua y el examinador frota suavemente un lado con azcar o con sal y pide al paciente que identifique la sustancia antes de introducir la lengua en la boca, para evitar la difusin del sabor al lado contrario o a la parte posterior de la lengua. No es necesario examinar la porcin gustativa del nervio facial en las exploraciones rutinarias, salvo cuando existe una lesin del nervio facial. La prdida del sentido del gusto se llama ageusia. 5.6. Par craneal VIII (nervio acstico) El nervio acstico tiene dos ramas, la coclear y la vestibular, que se encargan de la audicin y del sentido del equilibrio respectivamente. 5.6.1. Rama coclear Muchas personas no son conscientes de que pierden audicin de un lado. Para explorar la audicin en la consulta se pide al paciente que identifique ruidos tenues como el roce de los dedos del explorador o del pelo, el tic-tac del reloj o la vibracin de un diapasn agudo. Se explora cada odo por separado. Si uno de los odos presenta hipoacusia, las pruebas clnicas de diapasones pueden orientarnos a conocer si es de transmisin o de percepcin. Son pruebas semicuantitativas de audicin. La prueba de Rinne se utiliza para comparar la conduccin area y la sea. Se coloca un diapasn activado en la mastoides y se le pide al paciente que seale cundo deja de orlo. Se coloca entonces el diapasn junto al meato auditivo externo y si el paciente tiene una audicin normal tiene que seguir oyndolo (Rinne positivo). Si el paciente no lo oye, ello indica afeccin del odo medio o bloqueo del conducto externo. Se repite la misma operacin en el otro odo. En la prueba de Weber se coloca el diapasn activado en el vrtex y se le pregunta al paciente por qu odo lo oye mejor. Lo normal es orlo al mismo tiempo por ambos odos (Weber positivo). Estas pruebas son muy rudimentarias y toda hipoacusia debe ser explorada instrumentalmente (audiometra, potenciales evocados, electrococleografa).

5.6.2. Rama vestibular Las anomalas vestibulares que dan lugar a nistagmo o a desviacin del tronco durante la bipedestacin o la marcha se ponen de manifiesto en la exploracin de la motilidad ocular y de la marcha y el equilibrio respectivamente. En la consulta no suelen realizarse pruebas calricas o de rotacin de la cabeza para explorar el reflejo vestbulo-ocular. Hay que resaltar que para obtener un diagnstico preciso es imprescindible recurrir a pruebas instrumentales como la electronistagmografa. 5.7. Par craneal IX (nervio glosofarngeo) y par craneal X (nervio vago) Normalmente se exploran en la misma maniobra tocando con un depresor la parte posterior de la faringe del paciente, que est inervada por ambos nervios. La respuesta normal es la contraccin inmediata de los msculos de la faringe. 5.7.1. Rama motora del IX par En la paresia del IX par, el velo del paladar del lado afectado est cado e hipotnico; al pedir al paciente que diga A de forma prolongada, la vula y la pared posterior de la faringe se desvan al lado sano. 5.7.2. Rama gustativa del IX par La exploracin de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (inervada por el IX par) es tcnicamente difcil y escasamente til. 5.7.3. Rama motora del X par La parlisis unilateral de la porcin motora del X par causa una parlisis homolateral de los msculos del paladar, laringe y faringe. Se produce desviacin de la vula hacia el lado sano cuando el paciente dice A. 5.7.4. Rama larngea del X par La paresia de una cuerda vocal (nervio larngeo inferior, rama del X par) origina voz bitonal. La parlisis bilateral produce intensa disfona; si es en aduccin, aparecen crisis de estridor, y si es en abduccin, imposibilidad para toser. 5.7.5. Rama sensitiva del X par El componente sensitivo del vago es difcil de evaluar clnicamente. 5.8. Par craneal XI (nervio espinal o accesorio) Inerva la porcin superior del msculo trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM). Para explorar el msculo trapecio se pide al paciente que encoja los hombros y los retraiga contra resistencia. Para explorar el ECM, se le indica que gire la cabeza contra resistencia hacia un lado y despus hacia el contrario, mientras se observa y/o palpa el msculo. 5.9. Par craneal XII (nervio hipogloso) Inerva los msculos somticos de la lengua. Se explora observando la lengua en reposo y pidiendo al paciente que la saque y la mueva hacia los lados. El paciente puede empujar la lengua contra cada carrillo mientras el examinador empuja en sentido contrario. Cuando est afectado el nervio hipogloso la lengua se desva hacia el lado de la lesin y presenta una hemiatrofia.

6. Exploracin del sistema motor La exploracin del sistema motor incluye la inspeccin de la movilidad y del estado muscular, la valoracin del tono muscular, de la fuerza y de los reflejos. 6.1. Inspeccin de la movilidad Como se ha comentado en la introduccin del captulo, la exploracin neurolgica comienza desde que el paciente entra en la consulta. Habitualmente lo hace andando, pero a veces se ayuda con un bastn o acude en silla de ruedas. Durante la anamnesis se valora la movilidad de los msculos faciales y de las extremidades superiores, y posteriormente se observa cmo se levanta de la silla para desnudarse, cmo camina y cmo se sienta en la camilla de exploracin. Dependiendo de lo que el mdico haya visto durante todos esos momentos, ser necesario hacer ms hincapi en una u otra parte del examen del sistema motor, o incluso pasar alguna por alto.

6.2. Inspeccin del estado muscular El examen del estado muscular comprende la visualizacin detallada de los msculos, la palpacin y la percusin de los mismos. El tamao de los msculos vara con la edad, el sexo, la constitucin corporal, la alimentacin y el ejercicio fsico que realice la persona. En la exploracin se pueden observar atrofias o hipertrofias musculares, fasciculaciones, mioquimias, calambres y retracciones de los msculos. 6.2.1. Volumen muscular El examinador deber evaluar el volumen de un msculo comparndolo con los de alrededor y con el mismo msculo del lado contrario del cuerpo. Se habla de atrofia muscular cuando hay una prdida de volumen del msculo, mientras que la hipertrofia se refiere a un aumento del tamao del mismo. La seudohipertrofia consiste en un incremento del volumen del msculo por efecto del acmulo de grasa. 6.2.2. Contracciones espontneas Las fasciculaciones son contracciones de unidades motoras aisladas y se manifiestan por pequeos saltos irregulares de una parte de los msculos. En las mioquinias las contracciones de las unidades motoras son continuas y el msculo se ondula y contrae permanentemente debajo de la piel. Los calambres son contracciones tpicamente dolorosas y transitorias de todo el msculo o parte de l. 6.2.3. Palpacin muscular Mediante la palpacin de los msculos se aprecia si son dolorosos y tambin su consistencia, la cual vara considerablemente de unos individuos a otros, y conviene aprender a valorarla mediante la exploracin repetida de pacientes normales. El dolor a la palpacin de un msculo se determina con una maniobra de exprimido. Los msculos suelen estar dolorosos en las polimiositis. 6.2.4. Percusin muscular Para percutir los msculos se utiliza el martillo de reflejos. El msculo normal se contrae en respuesta a la percusin, pero slo se constrien las fibras percutidas. La miotona se caracteriza por la persistencia de una contraccin intensa del msculo una vez ha cesado la estimulacin. La percusin de los msculos favorece en pacientes con enfermedad de motoneurona la aparicin de fasciculaciones.

6.3. Examen del tono muscular El tono de cualquier grupo muscular depende de su localizacin, la posicin del individuo y la capacidad de relajar los msculos de forma voluntaria. No existe una norma que establezca los lmites de la normalidad, por lo que requiere experiencia diferenciar lo normal de lo patolgico. La exploracin del tono muscular se lleva a cabo mediante la movilizacin por parte del examinador de las extremidades en todo el margen de movimiento de cada articulacin o valorando la oscilacin de las extremidades mientras se desplazan de forma pasiva. En las EESS se explora el bailoteo de las muecas sacudiendo los antebrazos, o el penduleo de los brazos cuando se rotan los hombros hacia uno u otro lado mientras el paciente est de pie y muy relajado. En las EEII el tono puede examinarse con el paciente en decbito, movilizando pasivamente la articulacin de la rodilla, pie o cadera; o si el sujeto permanece sentado con las piernas colgando, valorando la oscilacin de las mismas. El tono muscular puede estar aumentado, como ocurre cuando existe espasticidad o rigidez, o disminuido. 6.3.1. Aumento del tono muscular La espasticidad se observa en las lesiones de la va corticoespinal. Afecta a los msculos antigravitatorios, es decir, a los flexores de las extremidades superiores y a los extensores de las extremidades inferiores. Tiende a fijar la extremidad afectada en una postura, que para la pierna es de extensin y rotacin interna con pie en equino y varo, y para el brazo, de flexin de todas las articulaciones y aproximacin al tronco. Durante la exploracin el aumento de resistencia al movimiento pasivo vara con la velocidad; a mayor velocidad mayor resistencia. La rigidez se produce como consecuencia de las lesiones nigroestriadas, como por ejemplo en la enfermedad de Parkinson. El aumento de tono est presente a lo largo de todo el recorrido, y no se modifica con la velocidad con la que se movilice la articulacin. Se incrementa al movilizar activamente la extremidad contralateral (signo de Froment). Si la rigidez acompaa a cualquier tipo de temblor, se puede notar el fenmeno de la rueda dentada.

6.3.2. Disminucin del tono muscular La hipotona, en general, pone de manifiesto lesiones del SN perifrico o una miopata, pero tambin puede aparecer tras lesiones agudas del SN central (hemiplejas o paraplejas agudas) en las lesiones cerebelosas y en las hemicoreas. La hipotona hace que el msculo est flcido y blando. 6.4. Examen del balance muscular Consiste en probar la fuerza de cada msculo que se desea explorar pidindole al paciente que lo contraiga, bien contra la gravedad o bien contra la resistencia que el mdico hace con su mano. Se valora segn la escala clsica de 0 a 5 (tabla 1.1). En la prctica ordinaria, el balance muscular se limita a los grupos musculares principales, pero puede hacerse tan complejo como se quiera o se requiera, dependiendo de los sntomas que refiera el paciente o de la sospecha diagnstica. El paciente debe colaborar durante la exploracin oponindose a la presin realizada por el examinador hasta que se haya completado la prueba. La colocacin del paciente es importante para realizar y evaluar las pruebas de la fuerza muscular. En general se utiliza el decbito para la exploracin de EEII y la sedestacin para examinar la musculatura de la cintura escapular y de las EESS. 0 1 2 3 4(-) 4(+) 5 Ausencia de contraccin voluntaria Se ve o palpa la contraccin, pero no se produce ningn desplazamiento Se produce un desplazamiento, pero no se vence la gravedad del segmento movido Se vence la gravedad Se vence la gravedad y una dbil oposicin del examinador Se vence una oposicin fuerte del examinador Fuerza normal

6.4.1. Debilidad muscular En los pacientes con debilidad ligera por afectacin de la va piramidal, el dficit puede ponerse de manifiesto slo con maniobras especiales. La maniobra de Barr consiste en que el paciente mantiene los brazos estirados al frente con los ojos cerrados. Lo que se valora es si es capaz de mantenerlos estirados o se produce la cada progresiva de una mano o ambas manos, comenzando por la flexin de la mueca. Durante la maniobra de Mingazzini el paciente permanece en decbito supino con las piernas semiflexionadas levantadas en el aire. Se valora si existe claudicacin. 6.4.2. Fatigabilidad muscular Si el paciente refiere un cansancio anormal para determinados movimientos o actos concretos o si la sospecha es una patologa de la unin neuromuscular, habra que valorar su umbral de fatiga. Para ello se pide al paciente que levante los brazos 20 o 30 veces seguidas, y se observa su capacidad de realizar el ejercicio y la fuerza contra resistencia al inicio y al final de la prueba. Si se sospecha una miastenia grave, tambin se le pide al paciente que mantenga la mirada en un punto en el que los ojos miran hacia arriba y los elevadores de los prpados estn muy contrados, pues de esta forma se puede observar si aparece ptosis palpebral o diplopa. 6.5. Examen de los reflejos Los reflejos, que pueden definirse como respuestas motoras involuntarias a estmulos sensitivos, proporcionan una informacin til acerca del estado del sistema nervioso. Dependen de la integridad de unas vas perifricas aferentes y eferentes que permiten trasmitir un estmulo que llega al organismo y llevar a cabo una respuesta. La integracin tiene lugar en el SN central a travs de conexiones monosinpticas o polisinpticas, y sufren la influencia de la actividad motora central descendente. Los reflejos pueden clasificarse en tres tipos: reflejos de estiramiento muscular, reflejos superficiales y reflejos corticobulbares. 6.5.1. Reflejos de estiramiento muscular Se producen como consecuencia de la distensin brusca de un msculo (mediante la percusin en el tendn), y la respuesta es la contraccin del mismo. Para explorar adecuadamente los reflejos, se requiere que el paciente est relajado, que el msculo se halle en una posicin adecuada con un grado de distensin que facilite su obtencin y que el estmulo aplicado sea correcto. Si a pesar de que se den estas tres condiciones no se evoca el reflejo, se pueden utilizar unas maniobras de facilitacin.

La ms sencilla es pedir al paciente que contraiga levemente el msculo cuyo tendn vamos a percutir, pero tambin se le puede indicar que haga fuerza en un territorio distinto. Los reflejos de estiramiento muscular que tienen inters en la clnica son el bicipital, el tricipital, el estilorradial, el cubitopronador, el rotuliano y el aquileo. Ni la ausencia completa ni la hiperactividad mxima de estos reflejos pueden considerarse de por s un signo de anomala. Al explorar los reflejos hay que comparar un lado con otro para detectar si un reflejo est disminuido o exagerado y comparar tambin los reflejos de las EESS con los de las EEII. Adems, la actividad de los reflejos debe correlacionarse con las dems observaciones de la exploracin neurolgica. Todas las lesiones que afectan al arco reflejo disminuyen hasta abolir los reflejos, y en el caso de que ocurra en una sola extremidad o que se anule un solo reflejo, el patrn segmentario puede facilitar la localizacin de la lesin. Por el contrario, son las lesiones de la primera motoneurona las que hacen que los REM estn hiperactivos. A veces, los REM se encuentran tan exaltados que el mantenimiento de una tensin constante sobre el tendn o el msculo provoca la contraccin repetida del msculo. Esto se denomina clonus. 6.5.2. Reflejos superficiales Son aquellos en los que se estimula la piel, la crnea o las mucosas para obtener una respuesta motora refleja. Reflejo corneal. Se explora tocando la crnea con una punta de algodn. El paciente debe mirar en la direccin contraria a la que se introduce el algodn. La respuesta normal es un cierre inmediato de los dos prpados. Si el reflejo est disminuido, se le pregunta al paciente si nota alguna diferencia en la sensibilidad y se valora el cierre del otro ojo. La prdida del reflejo y de la sensibilidad corneal obligara a descartar un tumor del ngulo pontocerebeloso. Reflejo farngeo. Para explorar el reflejo farngeo se pide al paciente que mantenga la boca abierta, mientras el mdico toca con un depresor la parte posterior de la faringe. La respuesta normal es la contraccin inmediata de los msculos de la faringe. La abolicin de este reflejo se da en las lesiones bulbares que afectan a la motoneurona inferior, mientras que aparece exaltado cuando existen lesiones de motoneurona superior. Individuos aparentemente sanos pueden tener este reflejo abolido. Reflejos cutaneoabdominales. Se exploran rozando con un objeto romo o con la punta de un alfiler la pared abdominal, de afuera hacia el ombligo. La respuesta normal es que se produzca un movimiento breve del ombligo hacia el lugar del estmulo. Estos reflejos no aparecen en personas obesas o con el vientre distendido o que no se relajan bien. Su mximo valor radica en la frecuencia con la que desaparecen en las fases iniciales de la esclerosis mltiple y su reduccin unilateral en las lesiones corticoespinales. Reflejo cutaneoplantar. Se produce al rascar el borde externo de la planta del pie, con lo que el primer dedo se flexiona. Cuando la respuesta es la extensin del dedo gordo, en general acompaada de abduccin y ligera flexin del resto de los dedos, se conoce con el nombre de signo de Babinsky, que se observa en las lesiones de la va corticoespinal y en estados de coma de diversa etiologa. Reflejo cremastrico. Se explora con el paciente en decbito con los muslos ligeramente separados. Se estimula la cara interna del muslo y la respuesta normal es una contraccin del msculo cremastrico con elevacin del testculo. El reflejo no aparece cuando existen lesiones corticoespinales o lesiones que afectan a los segmentos lumbares de la mdula espinal. Reflejo anal. Se explora introduciendo el dedo del examinador en el anillo anal y rascando la piel de ano o del perin. La respuesta normal es la contraccin del msculo anal. El reflejo est abolido en las lesiones que afectan a los segmentos sacros de la mdula y de la cola de caballo. 6.5.3. Reflejos corticobulbares Se suelen explorar en la clnica el reflejo mandibular y el del hociqueo. Cuando estn exaltados indican afectacin bilateral de la va piramidal o la presencia de lesiones frontales difusas. Reflejo mandibular. Para su exploracin se pide al paciente que mantenga la boca discretamente abierta y relajada mientras el mdico percute con un dedo la mandbula inferior. La respuesta normal es la ausencia de respuesta o una ligera contraccin de los maseteros. Reflejo de hociqueo. Se explora percutiendo debajo de la nariz, en el labio superior. La respuesta normal es la ausencia de respuesta o una leve protrusin de los labios. Si el reflejo est exaltado, se produce una protrusin exagerada de los labios. Otros reflejos que se presentan en pacientes con afectacin de la va corticoespinal son el reflejo de succin y el de masticacin. Reflejo de succin. Se asocia a un dficit supranuclear bilateral por encima del nivel del ncleo del VII par. Se explora pasando suavemente el extremo de un depresor lingual sobre los labios desde el ngulo de la boca al centro.

El paciente debe estar relajado y con la boca semiabierta. La respuesta es la contraccin refleja bilateral viva de los labios. Reflejo de masticacin. Se obtiene introduciendo un depresor en la boca del paciente. La respuesta patolgica consiste en que el paciente muerde el depresor dificultando su extraccin. Reflejo de prensin. Consiste en que cuando se coloca la mano del explorador dentro de la del paciente y se rasca un poquito la palma el sujeto cierra la mano y no puede liberar la prensin. Puede observarse en pacientes con lesiones frontales difusas.

7. Exploracin de la sensibilidad La finalidad de la exploracin es la de detectar reas o zonas donde la sensibilidad est disminuida o exagerada, en general por comparacin de un lado con otro o de una zona cutnea sana con la que se sospecha patolgica. Muchos problemas neurolgicos no afectan a las vas sensitivas y en estos casos la exploracin de la sensibilidad puede realizarse rpidamente, simplemente pasando un algodn y un clip por la cara, tronco y extremidades. Sin embargo, en otras ocasiones, los signos sensitivos pueden ser muy importantes para el diagnstico del paciente, y su exploracin puede ser una de las partes ms laboriosas y difciles del examen neurolgico. La exploracin de la sensibilidad precisa una gran colaboracin por parte del paciente, que debe comprender en qu consiste y qu fin persigue, y concentrarse en lo que se le est haciendo para que la exploracin sea lo ms objetiva posible. Es conveniente, antes de comenzar el examen llevar a cabo una demostracin real del estmulo. Es mejor que el paciente est en ropa interior, relajado y con los ojos cerrados. Hay que explorar la sensibilidad superficial y la profunda. La primera comprende la percepcin del tacto leve, el dolor y la temperatura; y la segunda incluye la sensibilidad articular y vibratoria, y la del dolor originado en estructuras somticas profundas como msculos y huesos. En caso de encontrar alguna zona de menor sensibilidad o hipoestesia, se intentar delimitar. Para ello se desplaza el estmulo desde la regin de sensibilidad normal a la patolgica y desde sta a la normal. Delimitar los bordes de la hipoestesia es imprescindible para conocer la anatoma de la lesin. 7.1 Sensibilidad tctil Puede comenzarse el examen con un algodn, que ir rozando cada parte de la superficie corporal, comparando el lado derecho con el izquierdo y las zonas ms distales con las proximales. 7.2. Sensibilidad dolorosa Se explora con un alfiler o un clip la sensibilidad dolorosa superficial siguiendo el mismo mtodo. A continuacin se puede pedir al paciente que diga si se le pincha o se le toca mientras el explorador va pinchando o tocando sin un orden fijo. 7.3. Sensibilidad trmica La sensibilidad trmica se explora con tubos llenos de agua caliente y fra con los que se va tocando sin orden al paciente, que debe ir diciendo en voz alta fra o caliente segn las sensaciones que perciba. 7.4. Sensibilidad vibratoria La sensibilidad vibratoria se explora con ayuda de un diapasn, en general de 128 Hz. Se aplica la base del mango del diapasn en las prominencias seas: caras dorsales de las falanges terminales de los dedos gordos de los pies, malolos, tuberosidades tibiales y espinas iliacas anterosuperiores en las extremidades inferiores (EEII); falanges terminales de los pulgares, tuberosidades radiales y cubitales, epicndilos humerales, olcranon y acromion en las extremidades superiores (EESS). Es habitual comenzar la exploracin en las reas perifricas y desplazarla luego hacia el centro. Unas veces se coloca el diapasn activado y otras no. El paciente tiene que decir si vibra o toca. Si el paciente da una respuesta incorrecta, debe aumentarse el estmulo hasta obtener de una manera uniforme respuestas correctas o hasta alcanzar el mximo de intensidad. Es til que el paciente informe de cundo deja de notar la vibracin. Si el diapasn deja de percibirse en un punto, pero todava se percibe en un rea comparable del otro lado del cuerpo, suele existir un dficit significativo si esta diferencia se da de manera constante. 7.5. Sensibilidad articular La sensibilidad articular se explora tomando la falange distal de un dedo y desplazndolo suavemente hacia arriba y hacia abajo. El paciente tiene que decir arriba o abajo. Si la sensibilidad es normal en los dedos de las manos y de los pies, no suele hacer falta explorar las articulaciones proximales. La prdida intensa de la sensibilidad articular en

las piernas da lugar al signo de Romberg. Cuando la sensibilidad est muy alterada en una mano, puede dar lugar a una dificultad para reconocer los objetos con los ojos cerrados. Este mismo fenmeno pero con la sensibilidad articular conservada se conoce con el nombre de astereognosia y es propio de lesiones corticales. En ellas es posible que el paciente no identifique algunos signos simples trazados sobre su piel con el dedo del explorador (cruz-crculo), lo que se conoce como agrafestesia. 8. Exploracin de la coordinacin Una cuidadosa observacin del paciente durante la anamnesis y la exploracin puede darnos una gran informacin sobre la capacidad de una persona de realizar movimientos coordinados. Es importante valorar su marcha, cmo se sienta y se levanta, cmo se viste o se coloca en decbito. La descoordinacin consiste en la aparicin de errores en la rapidez, amplitud, direccin y fuerza de los movimientos. La coordinacin del cuerpo como un todo se valora en el examen de la marcha y del equilibrio. Puede haber oscilaciones o inestabilidad del cuerpo y el paciente puede ser incapaz de mantenerse sentado o en bipedestacin, y puede oscilar o incluso caer. Para facilitar la observacin de los trastornos de la coordinacin pueden utilizarse algunos tests especficos. 8.1. Prueba dedo-nariz Se lleva a cabo con el paciente en bipedestacin, sedestacin o decbito. Se le indica que coloque los brazos en cruz y que con la punta del dedo ndice se toque la punta de la nariz. Puede hacerlo repetidamente con la derecha y despus con la izquierda, o alternar la derecha con la izquierda; tambin puede hacerlo primero con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados. 8.2. Prueba dedo-nariz-dedo En esta prueba el paciente toca con el dedo ndice su nariz, despus la punta del dedo ndice del examinador y por ltimo otra vez su nariz. El examinador modifica continuamente la posicin de su dedo. Se realiza la prueba primero con la mano derecha y despus con la izquierda. Tanto en la prueba dedo-nariz como en la prueba dedo-nariz-dedo se valoran la velocidad, la exactitud, la suavidad y la fuerza de los movimientos del paciente. Si existe ataxia cerebelosa los movimientos sern bruscos y desmedidos en el lado afectado (dismetra). 8.3. Movimientos alternantes o repetidos Se pide al paciente que realice movimientos repetidos de prono-supinacin de las manos, bien con los brazos extendidos o flexionados. Los movimientos deben llevarse a cabo lo ms rpidamente posible. Esta prueba puede realizarse con cualquier movimiento que alterne la accin de msculos agonistas y antagonistas. El examinador ha de valorar la frecuencia, ritmo, suavidad y exactitud de los movimientos. La dificultad para realizar movimientos alternos de forma adecuada se conoce con el nombre de adiadococinesia y es caracterstico de las lesiones cerebelosas. 8.4. Maniobra de rebote de Holmes Mediante esta maniobra se evala la capacidad del paciente de contraer los msculos antagonistas inmediatamente despus de relajar los agonistas. Se pide al paciente que realice una flexin del brazo con gran intensidad y contra la resistencia ejercida por el examinador, quien bruscamente deja de ejercer la resistencia. En un individuo normal la contraccin del bceps se sigue de una contraccin del trceps y la extremidad se detiene. Si por el contrario el paciente presenta una lesin cerebelosa, ser incapaz de detener la flexin del brazo y se golpear con l en el hombro. 8 .5. Pruebas taln-rodilla y dedo del pie-dedo de la mano Estas pruebas se utilizan para evaluar si existe dismetra en EEII. En ambas el paciente se coloca en decbito supino o sentado. En la prueba taln-rodilla se le pide que levante de la camilla una pierna y que toque la rodilla contralateral con el taln arrastrndolo suavemente por la pierna hasta el dedo gordo. Alternar primero una pierna y despus la otra. En la prueba dedo del pie-dedo de la mano el paciente debe tocar el dedo del examinador con su dedo gordo. El mdico cambiar la localizacin de su dedo y el paciente deber seguirlo con el suyo del pie.

9. Equilibrio y postura La exploracin se complementa con un examen de equilibrio y postura. Se le indica al paciente que se mantenga en bipedestacin con los pies juntos. Posteriormente se le indica que cierre los ojos (prueba de Romberg) y se valora la estabilidad. Si la inestabilidad aumenta considerablemente al cerrar los ojos, se considera Romberg positivo, que es caracterstico de la prdida de la sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores. En algunos pacientes, como los que padecen enfermedad de Parkinson, tambin se valora el equilibrio mediante la prueba del empujn. El paciente est en bipedestacin y el mdico se coloca detrs de l y, tras avisarle previamente, le coge de los hombros y lo empuja hacia l. Se valora si es capaz de recuperar el equilibrio o si, por el contrario, se caera si no se le sujetase. La exploracin de la marcha aporta datos sobre aspectos semiolgicos relacionados con la alteracin de la postura, el equilibrio y la marcha. 10. Marcha En la marcha intervienen mltiples sistemas funcionales. La ausencia de patologa en dichos sistemas da lugar a una marcha normal, y de una forma simplista se podra describir un trastorno de la marcha por la alteracin de cada uno de esos sistemas. As tenemos la marcha en steppage por paresia de los msculos flexores del pie; la marcha de pato por debilidad de los msculos erectores del tronco y de los grandes msculos de la cintura pelviana; la marcha tabtica por trastornos importantes de la sensibilidad profunda; la marcha espstica por lesin de la va corticoespinal; la marcha cerebelosa y la marcha parkinsoniana, entre otras. Para caminar normalmente es necesario mantener el equilibrio (capacidad de adoptar la posicin erecta y mantenerla) y la locomocin (capacidad de iniciar y mantener el paso de manera adecuada). En un principio se pide al paciente que camine libremente, de forma natural, para lo cual es conveniente disponer de un espacio adecuado en longitud e iluminacin. Se le pide que ejecute el trayecto varias veces si es necesario mientras se aprecian el ritmo, la velocidad, la longitud y la simetra del paso; el giro, el braceo, la postura del tronco y la presencia de fenmenos patolgicos. La forma de caminar es una expresin individual, pero existe un patrn de normalidad que consiste en caminar con el tronco erecto, con pasos amplios y simtricos, levantando los pies del suelo, con los brazos oscilando a ambos lados del cuerpo, sin aumento de la base de sustentacin y girando a buena velocidad. Posteriormente se pide al paciente que camine de puntillas y de talones para valorar la fuerza de los msculos extensores y flexores del pie respectivamente. Otro punto de inters es la exploracin de la marcha en tndem. Consiste en caminar poniendo un pie delante del otro, colocando el taln del pie que se adelanta directamente delante del pie que queda apoyado. La exploracin de esta marcha es til para detectar si existe ataxia. 11. Exploracin de movimientos anormales Los movimientos anormales se describen con detalle en el captulo 4. Suelen aparecer sin necesidad de ninguna maniobra especial y el mdico debe simplemente observarlos y describirlos, pero a veces hay que recurrir a alguna maniobra especial para facilitar su observacin. Cuando un paciente acude refiriendo temblor o si ste se aprecia durante la anamnesis o la exploracin, conviene examinarlo; ver si se presenta slo en reposo o es tambin de actitud; si afecta a las manos o tambin a otras regiones corporales. 11.1. Temblor de reposo Para facilitar la aparicin de un temblor de reposo, caracterstico de la enfermedad de Parkinson, el paciente debe estar relajado, distrado y con las manos libres apoyadas en los muslos. Tambin se facilita su aparicin si realiza movimientos voluntarios con la extremidad contralateral y durante la marcha. El temblor de reposo en EEII se examina con el paciente en decbito o con las piernas bien estiradas y relajadas si est sentado. Si continuamos con la exploracin de un paciente con una enfermedad de Parkinson o un parkinsonismo, deberamos valorar si existe hipocinesia o bradicinesia. Se indica al paciente que se levante de la silla y pasee por la habitacin. Posteriormente se le pide que realice movimientos alternos como pronosupinacin de las manos o levantar un pie del suelo y golpear ste repetidamente con el taln. Es importante, asimismo, escuchar su voz, y observar los gestos de la cara. Para valorar el equilibrio se realizar la prueba del empujn. 11.2. Temblor de actitud El temblor de actitud de manos aparece al realizar el paciente cualquier maniobra. Se le puede pedir que mantenga las manos extendidas al frente u oponiendo los ndices; darle un vaso de agua y que se lo lleve a la boca, o hacerle dibujar o escribir. Algunos temblores slo se presentan con una accin especfica como el temblor de la escritura. El

temblor de actitud en manos suele acompaarse de temblor de actitud ceflico y temblor de voz. Se le pedir al paciente que permanezca con la cabeza sin apoyo y posteriormente que diga A o que lea un texto. 11.3. Tics Los tics pueden inhibirse voluntariamente, por lo que no es infrecuente que un paciente acuda a la consulta por presentar tics y no seamos capaces de visualizarlos durante la anamnesis. Es recomendable hablar con el familiar acompaante mientras miramos al paciente de reojo o hacer como que escribimos mientras se desnuda y permanece un rato en la camilla de exploracin. Si se dispone de espacio suficiente, es til filmar al paciente durante 10 minutos mientras se queda solo o con un familiar en la consulta. 11.4. Coreas Tambin se exageran si se distrae la atencin del enfermo, durante la marcha, por ejemplo, o si se le deja un rato en la camilla de exploracin mientras l cree que no se le est observando. Muchos pacientes con corea tienen impersistencia motora que les dificulta estar unos segundos en una determinada postura, por lo que se les indica que permanezcan con la lengua afuera o mirando fijamente el dedo del examinador. 11.5. Espasmos Los espasmos hemifaciales, los blefaroespasmos y la apraxia de la apertura palpebral se desencadenan o facilitan pidiendo al paciente que cierre fuertemente los ojos y que despus los abra. 11.6. Distonas Las distonas, aunque pueden ser de reposo aumentan con el mantenimiento de una postura o con determinadas acciones, por lo que es conveniente explorar al paciente en todas estas situaciones.