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Estudio de Caso Cl nico

Incremento Persistente de Aspartato Aminotransferasa en una Paciente Asintoma tica

Smita Krishnamurthy,1 Kevin M. Korenblat,2 and Mitchell G. Scott1,a

CASO Una mujer de 66 an os de edad sin haber presentado historia preexistente de enfermedad hepa tica con molestias de pecho y disnea. Los estudios de laboratorio revelaron un incremento aislado en Aspartato Aminotransferasa (AST)1 que solicito consulta con el hepato logo. La paciente era una maestra de escuela retirada y no tomaba medicamentos. Afirmo que consum a alcohol en un estimado de 2 oz de bebidas espirituosas diarias. El examen f sico revelo que la mujer parec a sana sin anormalidades obvias. La esclero tica estaba anicte rica. El abdomen suave, liso y sin organomegalia palpable. No exist a edema. Los resultados de laboratorio revelaron lo siguiente: AST, 544 U/L (intervalo de referencia, 11 47 U/L); albu mina, 38 g/L (36 50 g/L), alanina transferasa (ALT), 23 U/L (753 U/L); fosfatasa alcalina (ALP), 95 U/L (38 126 U/L); bilirrubina total, 4.0 mg/L (3.0 11 mg/L); bilirrubina directa, 2.0 mg/L (0.0 3.0 mg/L); glutamiltransferasa (GGT), 25 U/L (1150 U/L); deshidrogenasa la ctica (LDH), 373 U/L (100 250 U/L); hemoglobina, 139 g/L (121151 g/L); reticulocitos, 0.008 (0.005 0.015); haptoglobina, 0.97 g/L (0.272.20 g/L); hormona estimulante de tiroides, 3.60 mIU/L (0.35 5.50 mIU/L); anticuerpos antinucleares, reactivos a 1:80 (negativo); anticuerpos antimu sculo liso, reactivos a1:80 (1:20); anticuerpos antimitocondriales, negativos; 1antitripsina, 1.67 g/L (0.72.1 g/L); ferritina, 202 mg/L (10 291 mg/L); ceruloplasmina, 380 mg/L (180 460 mg/L); ant geno superficial de hepatitis B, no reactivo; ant geno del virus de hepatitis C, no reactivo; aldolasa, 4.5 U/L (8.0 U/L); y creatinina cinasa (CK), 116 U/L (38 234 U/L). Los resultados de los estudios radiogra ficos, incluyendo tomograf a computarizada de abdomen y pecho no mostraron complicaciones. Dado el incremento

aislado en AST sin signos o s ntomas de dan o hepa tico, se le advirtio a la paciente de dejar de consumir alcohol y se le contacto con el laboratorio cl nico para estudios adicionales. N DISCUSIO
INCREMENTOS EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE TICO FUNCIONAMIENTO HEPA

Division of Laboratory and Genomic Medicine, Department of Pathology and Immunology, and 2 Hepatology Program, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO. a Dirigir correspondencia al autor a: Department of Pathology and Immunology, Box 8118, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110. Fax 314-362-1461; e-mail mscott@labmed.wustl.edu. 1 Abreviaturas no esta ndar: AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanino aminotransferasa; ALP, fosfatasa alcalina; GGT, -glutamiltransferasa; LDH, dehidrogenasa la ctica; CK, creatina cinasa; macro-AST, forma de macroenzima de AST.

Las pruebas para funcionamiento hepa tico consisten en los de las aminotransferasas (ALT y AST), bilirrubina, ALP, LDH, GGT, albu mina y tiempo de protrombina (1 ). De estas pruebas, solo la albu mina, bilirrubina y tiempo de protrombina realmente evalu an el funcionamiento hepa tico. Para otras funciones del h gado, tales como metabolismo por drogas, almacenamiento de nutrientes, metabolismo intermediario y produccio n de bilis hay pocas pruebas disponibles. Las pruebas adecuadas para el funcionamiento hepa tico por lo general implican la administracio n de una droga, colorante o un carbohidrato como galactosa y medicio n de metabolitos o niveles de aclaramiento. Otras pruebas tradicionales de funcionamiento hepa tico son en realidad marcadores de dan o o muerte en ce lulas del h gado y no para capacidad funcional. Debido a la gran capacidad de reserva del h gado, los resultados de pruebas reales de funcionamiento hepa tico como albu mina y tiempo de protrombina pueden ser no patolo gicos cuando los marcadores de dan o en ce lulas hepa ticas se han incrementado. La ALP, GGT y nucleotidasa 5 son los marcadores ma s u tiles para dan o colesta tico de h gado. Estas tres enzimas son prote nas de glicosilposfatidilisnositol ancladas en la membrana. Las aminotransferasas y la LDH muestran la mayor magnitud de incremento en hepatitis debido a que estas enzimas se relacionan con la circulacio n cuando las ce lulas hepa ticas se dan an o mueren. Tanto ALT como AST esta n presentes en altas concentraciones en el citoplasma del h gado, rin o n, mu sculo de miocardio y esquele tico y ocurre con baja actividad en otros o rganos. Tambie n hay una forma mitocondrial de AST. La funcio n bioqu mica de aminotransferasas sirve para transferir un grupo amino de un aminoa cido y un cetoa cido con fosfato piridoxal (vitamina B6) como un cofactor. Esta reaccio n es un paso importante en el metabolismo intermediario. Los me todos de laboratorio para aminotransferasas pueden ser suplidos con fosfato piridoxal para per1573

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mitir actividades falsamente decrecidas en muestras obtenidas de individuos malnutridos con bajas concentraciones de vitamina B6. Las actividades de la AST en el h gado, rin o n, corazo n y mu sculo esquele tico son de 7000-, 4500-, 8000- y 5000- veces mayores, respectivamente, que la actividad de AST en suero no patolo gico. Para ALT, estas actividades relativas son de 2800-, 1200-, 400- y 300- veces mayores, respectivamente (2 ). Por lo tanto, la ALT es ma s espec fica para el h gado que la AST, y el dan o de mu sculo cardiaco o esquele tico puede ocasionar ma s incrementos en AST que en ALT. Causas no hepa ticas de incremento en AST incluyen dan o de ce lulas de mu sculo cardiaco o esquele tico y hemo lisis. De hecho, antes de que se realicen los ensayos para isoenzimas CK, MB, incrementos en AST y CK fueron marcadores sensibles para infarto a miocardio. La enfermedad muscular que causa dan o al miocito (como distrofias musculares, polimiositosis y rabdomiolisis) y trauma muscular causan incrementos mayores en AST que en ALT debido a la mayor actividad relativa de AST en mu sculo esquele tico. La CK, aldolasa y mioglobina son marcadores ma s sensibles de dan o mu sculo esquele tico. El hecho de que la paciente no tuviera un incremento de actividad de CK o aldolasa exclu a el mu sculo esquele tico como fuente de AST incrementada. Aunque esta paciente ten a un incremento modesto en LDH, sus valores no patolo gicos de hemoglobina, reticulocitos, haptoglobina y bilirrubinas totales e indirectas son consistentes con la hemo lisis como la causa de AST incrementada. Existen muchas causas de hepatitis pero incluyen virus (e.g., hepatitis A, B y C), toxinas (e.g., acetaminofen), alcohol, isquemia, s ndrome de Reye y enfermedades autoinmunes. Las aminotransferasas pueden ocasionalmente incrementarse en tanto como 50 veces el mayor l mite de referencia en hepatitis aguda viral, isque mica y to xica mientras que en la hepatitis alcoho lica el incremento es generalmente de 10 veces. El valor de ALT usualmente mayor que AST se debe casi siempre a la distribucio n citopla smica exclusiva de ALT y tiene una vida media mayor en la sangre (aproximadamente 50 h) que para la AST (aproximadamente 16 h). La excepcio n es el dan o de h gado alcoho lico, en donde los rangos de AST/ ALT son por lo general de 2. Independientemente de la causa, la hepatitis cro nica se caracteriza por incrementos ma s suaves y variables- en las aminotransferasas. Otras causas hepa ticas para el incremento en aminotransferasas son la hemocromatosis, h gado graso no alcoho lico y la enfermedad de Wilson. Independientemente de la causa patolo gica el dan o de ce lulas hepa ticas ambas aminotransferasas se incrementan por lo general, lo que no sucede en esta paciente. Si la enfermedad hepa tica fue la causa del incremento de AST, la u nica explicacio n posible pudo ser que el me todo de AST inclu a fosfato piridoxal suplementario y el me todo de ALT no. Esta no fue la causa en nuestro laboratorio y adema s, la
1574 Clinical Chemistry 55:8 (2009) PUNTOS PARA RECORDAR De las pruebas comunes de funcionamiento hepa tico, solo la albu mina, bilirrubina y tiempo de protrombina evalu an realmente funcionamiento hepa tico. Otras pruebas de funcionamiento hepa tico son marcadores de dan o o muerte de ce lulas hepa ticas, pero no de funcionamiento hepa tico. Los incrementos de AST aislados pueden ocurrir en dan o esquele tico o cardiaco y con macroenzimas. Se desconoce si las macroenzimas causan enfermedad pero se han asociado con enfermedades autoinmunes. La presencia de una macroenzima puede ser confirmada con electroforesis, precipitacio n de polietilen glicol, cromatograf a de filtracio n de gel o asociacio n de inmunoglobulinas con granos de prote na A o prote na G sefarosas. Identificar y documentar las macroenzimas ayuda a prevenir el uso de pruebas y tratamientos caros.

paciente no estaba desnutrida. Se considera que una forma de macroenzima de AST (macro-AST) fue la causa del incremento aislado de AST.
MACROENZIMAS

Las macroenzimas por lo general son la causa de la formacio n de un autoanticuerpo-enzimocomplejo, que tiene una masa muscular mayor y un retraso en la holgura que lleva a un incremento en la cantidad de enzima circulante (3 ). Se ha descrito tambie n la vinculacio n entre las enzimas y sustancias como fe cula de hidroxietil de fluidos intravenosos, agregados de l pidos y macroglobulinas (3 ). Se han reportado macroenzimas para amilasa, CK, ALP, AST, GGT, LDH y lipasa (4, 5 ). La frecuencia de macroenzimas permanece incierta. Publicaciones previas han calculado una incidencia de macroamilasemia de 0.98% en pacientes con concentraciones t picas de amilasa y 2.56% en aquellos con hiperamilasemia. Se ha estimado que ocurra macro-LDH en de 1 de 10 000 personas (4 ). Se han reportado menos frecuentemente macroenzimas en nin os y adolescentes, con 13 casos de macro-AST habie ndose reportado previamente en este grupo de edad (3 ). A pesar de que las macroenzimas se han reportado asociadas con deso rdenes autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide, lupus siste mico, eritematosis, espondilitis anquilosante, crioglobulinemia y enfermedad intestinal inflamatoria, no hay evidencia contundente de que los anticuerpos antienzima causen la enfermedad (58), sin embargo algunos anticuerpos antienzima (como la peroxidasa

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Tabla 1. Recuperacio n de actividad enzima tica siguiendo la absorcio n de prote na A y prote na G, corregida para la dilucio n de la muestra.a
Muestra Prueba Sin Absorber, U/L Prote na A, U/L Prote na G, U/L

Paciente Control Paciente Control

a

AST AST ALT ALT

568 564 25 863

11 (3%) 395 (117%) 17 (113%) 599 (116%)

13 (4%) 358 (106%) 16 (107%) 545 (105%)

Las recuperaciones se indican entre pare ntesis: Porcentaje de recuperacio n [(valor absorbido)/(0.6 Valor sin absorber)] 100.

anti-tiroides y la anti-LKM1) se consideran marcadores de enfermedades autoinmunes. Lo interesante de nuestra paciente es que no ten a anticuerpos antinucleares reactivos. Se han reportado complejos de AST-IgA en pacientes adultos asociados con males hepatolo gicos o enfermedad hepa tica cro nica (7). En un estudio de 128 pacientes con enfermedad del h gado, se encontraron complejos AST-IgA en 41.8% de pacientes con hepatitis cro nica, 62,2% de cirrosis hepa tica, 90% de pacientes con carcinoma hepatocelular y 66.7% de pacientes con enfermedad de h gado alcoho lico (9). Pero no se consideraron las macroenzimas como patolo gicas, los valorespersistentementeincrementadosdeenzimaspuedenllevar a mu ltiples pruebas de diagno stico invasivas y/o caras. Se han descrito varios me todos para detectar macroenzimas, incluyendo la electroforesis, precipitacio n diferencial con polietilen glicol o sulfato de amonio, mediciones de estabilidad te rmica y cromatograf a de filtracio n de gel (10 ). Para investigar a esta paciente, usamos una forma simple y ra pida para establecer la presencia de macroenzimas: remover las inmunoglobulinas del suero con prote na A o prote na G.
PRUEBA DE LABORATORIO PARA MACRO-AST

Concluimos que la paciente ten a una microenzima de inmunoglobulina AST compleja y que no requer a pruebas posteriores ni tratamiento. N CONCLUSIO Las microenzimas tienen una importante pero rara consideracio n en un paciente asintoma tico con incrementos aislados de enzimas. Las microenzimas generalmente persisten por largos periodos y pueden llevar a pruebas caras de seguimiento. La documentacio n de una microenzima puede establecerse en pacientes que se sospecha requieran futuro seguimiento o tratamiento.

Se agregaron ochocientos micro litros de lechadas al 50% de granos de prote na A-Sefarosa y prote na G-Sefarosa (Sigma-Aldrich) para separar tubos y fueron lavadas 4 veces con salina normal. Fue removido el supernadante, se agregaron tanto 600 mL de plasma de la paciente o control de un paciente con enfermedad del h gado a 400 mL de granos de prote na A o prote na G lavadas. Las bandas fueron resuspendidas e incubadas a 32 C con balanceo suave por 3 hs. Se removieron los granos por centrifugacio n y se analizo el supernadante para AST y ALT en un sistema Roche Modular. La tabla 1 demuestra que hab a una reduccio n de de 95% en AST cuando el plasma de esta paciente se hab a absorbido con prote na A o prote na G. Los valores de ALT y del paciente control y los valores de ALT decrecieron en 40%, como se esperaba de una dilucio n simple de la muestra despue s de mezclar con los granos. Tomando la dilucio n en una cuenta indicada de recuperacio n completa para estas enzimas (Tabla 1).

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento siguiendo los tres requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepcio n y disen o, adquisicio n de datos o ana lisis e interpretacio n de estos; (b) redaccio n o revisio n del art culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio n final del art culo publicado. Deslinde de posibles conflictos de intere s de los autores: Sobre el sometimiento del manuscrito, todos los autores llenaron el formato de deslinde de posibles conflictos de intere s. Posibles conflictos de intere s: Empleo o liderazgo: No se declara. Papel del consultor o asesor: M.G. Scott, BD, T2 Biosystems, y Quest Diagnostics. Propiedad: No se declara. Honorarios: no se declara. Fondos de investigacio n: M.G. Scott, Siemens Healthcare Diagnostics and BD. Testimonio de expertos: No se declara. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu n papel en el disen o del estudio, eleccio n de los pacientes reclutados, revisio n e interpretacio n de datos o preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

Referencias
1. Dufour DR. Liver disease. Burtis CA Ashwood ER Bruns DE eds. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed 2006: p 17771847 Elsevier Saunders Philadelphia. (Manual Tietz de qu mica cl nica y diagnostic molecular) 2. Lott JA, Wolf PL. Alanine and aspartate aminotransferase (ALT and AST). Lott JA Wolf PL eds. Clinical enzymology: a case-oriented approach 1986:p 111138 Field, Rich, and Associates New York. (Enzimolog a cl nica: abordaje de un caso 1986)

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3. Wiltshire EJ, Crooke M, Grimwood K. Macro-AST: a benign cause of persistently elevated aspartate aminotransferase. J Paediatr Child Health 2004;40: 642 643. (Macro-AST: una causa benigna de aspartato aminotransferasa persistentemente elevada) 4. Onuigbo M. Macro-aspartate aminotransferasemia: the macroenzyme phenomenon as a diagnostic dilemma. Mayo Clin Proc 2000;75:12231224. (Macro-aspartato aminotransferasemia: el feno meno de la macroenzima como dilema de diagno stico) 5. Remaley AT, Wilding P. Macroenzymes: biochemical characterization, clinical significance, and laboratory detection. Clin Chem 1989; 35:22612270. (Macroenzimas: caracterizacio n bioqu mica, significado cl nico y deteccio n en laboratorio) 6. Galasso PJ, Litin SC, OBrien JF. . Mayo Clin Proc 1993; 68:349 354. 7. Lord R, Fahie-Wilson M, Suri S. A paediatric case of macro aspartate aminotransferase. Ann Clin Biochem 2008; 45:323324. 8Un caso pedia trico de macro aspartato aminotransferasa) 8. Cabrera-Abreu J, Jain R, Robinson P, Edees S, Staughton T. A case of aspartate aminotransferase macroenzyme. Ann Clin Biochem 2008;45:320 322. (Un caso de macroenzima de aspartato aminotransferasa) 9. Tameda M, Shiraki K, Ooi K, Takase K, Kosaka Y, Nobori T, Tameda Y. Aspartate aminotransferase-immunoglobulin complexes in patients with chronic liver disease. World J Gastroenterol 2005;11:1529 1531. (Complejos de inmunoglobulinas de aspartato aminotransferasa en pacientes con enfermedad cro nica hepa tica) 10. Stasia MJ, Surla A, Renversez JC, Pene F, Morel-Femelez A, Morel F. Aspartate aminotransferase macroenzyme complex in serum identified and characterized. Clin Chem 1994; 40:1340 1343. (Macroenzimas complejas de aspartato aminotransferasa en suero identificado y caracterizado)

Comentario
D. Robert Dufour

Un tema recurrente en estas series son las interferencias en las pruebas de laboratorio. En muchos casos, como en el reportado por Krishnamurthy et al., tal interferencia ha llevado a una investigacio n adicional extensa, produciendo costos innecesarios y, por lo menos, inconveniencia para el paciente. A pesar de que la mayor a de estos casos han tenido resultados falsamente anormales, tambie n pueden ocurrir resultados falsamente normales, llevando a retrasos en el reconocimiento de la enfermedad. Los proveedores de salud se basan en los resultados de las pruebas de laboratorio para gran parte de la informacio n objetiva en la atencio n al paciente, pero los proveedores por lo general tienen poco entrenamiento en pruebas de laboratorio y rara vez se les ensen a acerca de las interferencias. Para evitar la administracio n de cuidados innecesarios o inapropiados, los laboratorios deben reducir al m nimo la presentacio n de informes de resultados engan osos. Enfoques potenciales para reducir resultados engan osos se encuentran en 3 a reas principales. La primera implica la seleccio n de los me todos que muestran interferencias m nimas. Este enfoque probablemente no habr a impedido los informes con alta presentacio n de AST en este caso. Un segundo enfoque implica el uso de te cnicas computarizadas; herramientas comunes como el uso de los controles delta, pueden detectar cambios poco probables de los resultados anteriores, y las normas de auto verificacio n para detectar resultados me dicamente poco probable. Si se selecciona adecuadamente, estas reglas llaman la atencio n de los resultados de la muestra con una alta probabilidad de ser engan osos. En este caso, dichas normas puede haber

detectado la relacio n muy alta de AST con ALT, que no se encuentra t picamente en la enfermedad, y podr a haber llevado a las pruebas de macro-AST. Desafortunadamente, muchos resultados engan osos no son, evidentemente, errores del personal de laboratorio. La buena comunicacio n entre el laboratorio y los proveedores, y la educacio n de los proveedores sobre la posibilidad de interferencias, son fundamentales para prevenir los efectos adversos en la atencio n al paciente. Sin embargo, hay recopilaciones de causas no patolo gicas de los resultados anormales disponibles (1, 2 ), la mayor a de los proveedores de salud no son conscientes de su existencia, y so lo rara vez se incluye dicha informacio n en los manuales cl nicos. Los laboratoristas deben continuar los esfuerzos para que los proveedores ma s conscientes de las limitaciones de las pruebas de laboratorio y deben estar disponibles para consultar y ayudar en el proceso de resolucio n de resultados engan osos, como lo demuestra el caso que nos ocupa.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepcio n y el disen o, adquisicio n de datos, o el ana lisis e interpretacio n de datos; (b) la edicio n y revisio n del articulo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio n final del art culo publicado. Declaracio n de los autores de conflictos potenciales de intere s: Ningu n autor declaro tener algu n conflicto potencial de intere s. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron papel alguno en el disen o del estudio, eleccio n de los pacientes reclutados, revisio n e interpretacio n de datos y preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

Referencias
Veterans Affairs Medical Center, George Washington University Medical Center, Washington, DC. Direccio n de correspondencia para este autor a: 7311 Winterfield Terrace, Laurel, MD, 20707. Fax 202-745-8284; e-mail chemdoctorbob@earthlink.net. 1. Young D. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 3rd ed. 2007:1917 p AACC Press Washington (DC). [Efectos de variables preanal ticas en pruebas de laboratorio cl nico] 2. Young D. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 5th ed. 2000:2200 p AACC Press Washington (DC).[Efectos de drogas en pruebas de laboratorio cl nico]

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Comentario
Henry C. Bodenheimer

El caso presentado por Krishnamurthy y sus colaboradores es un excelente ejemplo de las mu ltiples variables cl nicas y anal ticas que deben ser consideradas cuando se interpreta las actividades de la aminotransferasa en el suero. La hepatopat a alcoho lica merece su inclusio n en el diagno stico diferencial inicial en el caso de este paciente debido a la mayor susceptibilidad de las mujeres a la toxicidad del alcohol para el h gado. Este aumento de la susceptibilidad puede ser atribuible a la diferencia de peso de las mujeres en comparacio n con los hombres que conduce a mayores concentraciones circulantes de etanol por kilogramo de peso corporal. Adema s, la actividad del alcohol deshidrogenasa ga strica se reduce en las mujeres. Esta diferencia de sexo puede contribuir a una mayor concentracio n de la vena porta de etanol para una cantidad similar de la ingestio n de e ste comparando mujeres con varones. La cantidad de alcohol ingerida por el paciente del caso era bajo, sin embargo, los recuerdos e informes de los pacientes suelen ser inexactos. Debido a que el consumo de grandes cantidades de alcohol incrementa la actividad de GGT, el hecho de que los valores medidos en este caso estaban dentro del intervalo de referencia se opone a un efecto significativo de alcohol. Los autores tienen razo n al sen alar que un AST de 544 U / L es excesivo para la toxicidad del alcohol en el h gado, durante el cual normalmente se mantiene por debajo AST 200 U / L. En los donantes de sangre, el ana lisis multivariado revelo que el sexo, ndice de masa corporal y los triglice ridos en suero que se miden comu nmente con variables en la poblacio n de los EE.UU., se correlacio-

nan con ALT. En efecto, la actividad de la ALT tambie n puede ser predictiva de riesgo de enfermedad cardiovascular, posiblemente a trave s de asociacio n con los niveles de l pidos, la hipertensio n y la diabetes (1 ). Un punto adicional a considerar en la evaluacio n de la importancia cl nica de la actividad de la aminotransferasa es la variabilidad intraindividual en el intervalo de referencia del reporte de laboratorio. Los individuos con actividad medida en la regio n superior del intervalo de referencia pueden estar en riesgo de dan o hepa tico grave, incluso cirrosis. En los pacientes con hepatitis C cro nica que se someten a un tratamiento exitoso, por ejemplo, ALT puede caer de 38 U / L a 20 U / L, en el intervalo de referencia. Esta variacio n sugiere no so lo que las actividades de aminotransferasa no son espec ficas de la enfermedad del h gado sino que tampoco los valores dentro de los intervalos de referencia garantizan la ausencia de lesio n hepa tica.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significantes a la concepcio n y el disen o, adquisicio n de datos, o el ana lisis e interpretacio n de datos; (b) la edicio n y revisio n del articulo para el contenido intelectual; y (c) aprobacio n final del art culo publicado. Declaracio n de los autores de conflictos potenciales de intere s: Ningu n autor declaro cualquier conflicto potencial de intere s. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron papel alguno en el disen o del estudio, eleccio n de los pacientes reclutados, revisio n e interpretacio n de datos y preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

Referencias
Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, NY. Direccio n de correspondencia para este autor a: Beth Israel Medical Center, Milton and Carroll Petrie Division, First Avenue at 16th Street, Baird Hall, Room 17TH, New York, NY, 10003. E-mail hbodenheimer@chpnet.org. 1. Kim WR, Flamm SL, DiBisceglie AM, Bodenheimer HC, Jr. Serum activity of alanine aminotranferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatology 2008; 47:13631370. [Actividad del suero para alanina aminotransferasa (ALT) como un indicador de salud o enfermedad]

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