Plan Saude

DEFENSORIA PBLICA DO ESTADO
NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO
ESTADO DE MATO GROSSO
EXCEL EN T SSI M O SEN H OR DOUTOR JUI Z DE DI REI TO DA __ VA RA C VEL DA COMA RCA DE CUI A B ESTA DO DE MA TO GROSSO
Smula STJ n. 302: abusiva a clusula contratual de plano de sade que limita no tempo a internao.
M A RIA
A RRUDA ,
br asile ir a,
casada,
estudante ,
po r tado r a da C ar te ir a de Ide ntidade RG n 1 .4 54 .4 4 0 , e xpe dida pe la SSPMT , inscr ita no C PF/MF so b o n. 04 0 .04 0 .76 1 -4 0 , re side nte e do micil iada na R ua 40 , Q uadr a 40 , C asa 40 , C PA III, Se tor V, C uiab - MT , Fo ne 36 40 4 04 0 , por co nduto da Defenso r ia Pblic a do Est a do de M a to Gro sso , ve m, re spe ito same nte , pre se na de Vo ssa Exce l ncia pr o por , co m fundame nto no s ar tigo s 11 , 1 2 , inciso V, alne a c , e 3 5 -C , inciso I, da L e i 9 .65 6 /9 8 (Plano - re fe r ncia de Plano s e Se gur o s Pr ivado s de Assist ncia Pr ivada Sade ) e ar tigo 4 61 , do C digo de Pr o ce sso C ivil, a pre se nte A O DE OBRI GA O DE FA ZER PA RA CUM PRI M EN TO FORA DO DE CON TRA TO DE PL A N O DE SA DE C/C PEDI DO DE A N TECI PA O DE TUTEL A ESPEC FI CA em TRA BA L H O M DI CO , face de UNI M ED jur dic a CUI A B de dir e ito COOPERA TI VA pr ivado , inscr ita DE no
pe sso a
C N PJ/MF so b o n. 0 3 .5 33 .7 2 6 /00 1 -8 8 , co m e nder e o na R ua B ar o de Me lgao n 2 .7 1 3 , Ce ntr o , C uiab MT , C EP 7 8 .0 20 - 80 0 , Fo ne 6 12 31 00 e 6 12 3 14 4 , pe lo s mo tivo s ftico s e jur dico s a se guir de line ado s: 1 DO CON TRA TO (PL A N O UN IM ED PL US
EN FERM A RI A A PA RTAM EN TO PR PA GA M EN TO)
Avenida B, s/n. (atrs da 13 Brigada Militar), Ed. do Frum da Capital, Centro Poltico Administrativo, Cuiab MT - CEP: 78.050-970 Fone Fax: (65) 3648 6000 e-mail: defensor.valtenir@hotmail.com

A R e quer e nte MA RI A ARRUDA fir mo u co ntr ato de Plano de Sade co m a UN IMED, me diante a inte r ve nie nte TRI BUN A L DE CON TA S DO ESTA DO DE MA TO GROSSO , na mo dalida de pr pagame nto , figur ando na co ndio de usur io -de pe nde nte , co mpr ee nde ndo Exame s o um Plano de e Assist nc ia Eme r g ncia. Em snte se , a R e que r e nte ade r iu ao Plano de Sade , na co ndio de de pe nde nte do espo so , fir mando co ntr ato co m a UN IMED, cujo s pagame nto s das me nsalida de s, de r e spo nsabili dade da Re que re nte , so r e aliz ado s atr av s de car n to do m s. Ao disci pli nar o o bje to da pre stao do ser vio e suas car acte r sticas co ntr atua is (C lusu la I O bje to , ite m 1 .1 ), as doe nas e le s e s pr -e xiste nte s (C lusula V, ite m 5 .1 ), o co ntr ato fir mado e ntr e a R e quer e nte e a UN IMED (UN IMED PL US n. 05 6 .44 54 ), pr e v :
1.1 O objeto deste contrato a prestao de servios , exclusivamente nos termos de cobertura e condies previstas no artigo 12, incisos I, II e III, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, de assistncia mdicohospitalar, servios por ambulatorial, no exames Estado de complementares Mato (com Grosso, exceo para grifo e ou dos os da no auxiliares, de
M dico - Ho spita lar ,
Ambula to r ial,
C o mple me ntar e s
Se r vio s Auxili ar e s, e nvo lve ndo ainda a co be r tur a e m caso s de Ur g ncia e
ainda, a nvel nacional, em localidades onde existir e intermdio de singular Prpria os possam UNIMED / Auto e hospitais eventos vontade original) 5.1. Da incluso de usurios com doenas ou leses Tabela que Custo), (sem
mrbidos, humana
aleatrios
independentes
atingir .
preexistentes: 5.1.1 Quando no de de de a CONTRATANTE em ser possuir participantes a 50 a Contrato,
inscritos (cinqenta) condio (carncia assinatura opes
Plano, ou
nmero exigida ao
inferior neste parcial
usurios, agravo 24 Termo
cobertura cabendo a que
temporria mediante as duas convier.
meses),
usurio, entre lhe
Aditivo, acima,
escolher
apresentadas
melhor
(sem grifo no original) 5.1.2 Quando a CONTRATANTE possuir participantes

2
inscritos no Plano, em nmero igual ou superior a 50


NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO (cinqenta) usurios, no ser exigida, a condio de agravo ou cobertura parcial temporria (carncia de 24 meses). (sem grifo no original)
5.1.3 tocante neste
Quaisquer nos ao itens nmero o
que de
sejam usurios,
as ou
modalidades 5.1.2, no exigida, carncias
previstas
5.1.1 cumprimento
ser das
contrato,
previstas na clusula XIV. O assist ncia r e fe r ido co ntr ato de pr e stao e xame s de se r vio de e
m dico - ho spitalar ,
ambulato r ial ,
co mple me ntar e s
se r vio s auxiliar e s, par a e ve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana, na CL USULA XI V , ao te ce r as r e gr as re lativas ao s pr az o s de car ncia, estabe le ce :
14.1 Todos os usurios, a partir da data de sua
incluso no Plano de Sade, cumpriro obrigatoriamente os seguintes prazos de carncia: a) 24 horas para Acidente Pessoal; b) 24 horas para atendimentos de urgncia/emergncia Resoluo 13 (somente atendimento ambulatorial
do CONSU); c) 30 dias para Consultas, Exames de rotinas; d) 60 e) 180 dias para dias Exames para, Especializados, Angiografia Litotripsia, exceto os constantes nos itens abaixo; Digital, Ressonncia Cineangiocoronariografia,
Magntica, Tomografia Computadorizada; f) 180 dias para Fisioterapia; g) 180 dias para procedimentos Internaes parto e de Ambulatrio, Medicina Cirrgicas consideradas Quimioterapia, Intervencionista, e UTI/CTI, exceto pr existentes; h) 180 dias para Hemodilise e Dilise Peritonial; i) 300 dias para parto; j) 720 dias para patologias consideradas prexistentes. 14.2 acima Enquanto no cumpridos no sero os prazos de carncia quaisquer Radioterapia, Clnicas, patologias
estipulados,
autorizados
procedimentos.

V - se , po is, ne stas pr ime ir as linhas , que o Co ntr a to do Pla no de Sa de UN I M ED se co nsubstanc ia nas se guinte s tr atativas co ntr atuais : 1) Pre stao de ser vio s de a ssist nc ia m dic o ho spit a la r a m bula to r ia l, ex a m es co m plem ent a r es e ser vi o s ale at r io s 2) 3) usur io s a ux ilia r es , e par a os da eve nto s m r bido s, que inde pe nde nte s vo ntade humana
po ssam atingir os usur io s; Plano am bula t o r ia l e ho spit a la r ; Por ser um plano e mpre sar ial co m nme r o de infe r io r a 50 (cinqe nta ), de 24 ser exigida cabe ndo no ao C o ntr ato , a co ndio de agr avo o u co be r tur a par cial te mpo r r ia usur io , (car ncia me se s), de me diante assinat ur a T er mo Aditi vo ,
e sco lhe r e ntr e as duas o p e s apre se ntadas acima, a que me lho r lhe co nvie r ; 4) Por ser um plano e mpre sar ial e po ssuir um nme r o de usur io s igual ou supe r ior a 5 0 (cinq e nta) , n o ser ex igida a co ndio de agr avo o u co be r tur a par cial te mpor r ia (car ncia de 24 me se s) ; 5) 6) O pr azo de car ncia par a ate ndime n to de e mer g ncia e ur g ncia ser de 24 hor as; 18 0 dias par a pr o ce dime nto s de Ambulat r io , Q uimio te r apia , Radio te r apia, Me dicina Inte r ve ncio nista , Inte r na e s 7) 72 0 C lnicas , dias C ir r gicas par a e UTI /CTI , de e xce to doe nas par to e pato lo gias co nside r adas pr - e xiste nte s; co be r tur a co nside r adas pr -e xiste nte s. Da anlise ainda que pe r funct r ia da C lusula 1 .1 ,
co mbinada co m a clusul a 1 4 .1 , alne a b , do Co ntr ato de Plano de Sade fir mado e ntr e a Re que re nte e a Re que r ida, o bser va -se que o s event o s m r bido s, venha m a a lea t r io s a t ingir os e independent e s usu r io s do da vo nt ade de hum a na , de que pla no Sa de, fo r m a
em er genc ia l , co lo cando e m r isco a sade (r isco de vida), ser o objet o s de c o bert ur a s, a p s obedec ido o pr az o de ca r nc ia de 24 hor a s , po r c o m pr eender um pla no am bula t or ia l e ho spit a la r . A par da inte r pr e tao acima, co njugada co m a clusula 5 .1 .2 , o bser va- se que o s eve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana , que ve nham a atingir o s usur io s do plano de Sade de ve m ser co ber to s inde pe nde nte s de se re m do e nas ou le s e s pr
4

e xiste nte s se a oper a dor a de pla no de sa de deix o u de subm et er , pr evia m ent e, o pro po nent e de co nt ra t o s de segur o s a ex a m es m dic o s (ent r evist a qua lific a da ) par a indic a r a pr esen a da do en a o u les o pr ex ist ent e, uma ve z que o br igao da o per ado r a te r o mnimo de caute la e quando no o faz assume o r isco de sua ne glig ncia. 2 DOS FA TOS Po is be m Exce l ncia, depo is de pa ssa do m a is de um a no de t er a Requer ent e a ssina do o c o nt r a to de pla no de sa de par a ve r co ber to o s e ve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana que vie sse m atingi - la, a me sma na data de 27 de ja neir o de 2005 fo i int er na da no Ho spit a l de M edic ina Espec ia liz a da Sa nta Ro sa co m insufic i nc ia r espir a t r ia a guda , pa r a ap s UTI , t er sido ex a m ina da per ma nec eu fo i por im edia t a m ent e enc a m inha da ao nde
a pro x im a da m ent e vint e qua tr o ho r a s . N e ssa o po r tunida de co nstato u- se que a Re quer e nte
e stava aco me tido de insufic inc ia r espir at r ia a guda , que lhe co lo cava e ntr e a vida e a mor te , t endo sido adm it ida na Unida de de Tr a t am ent o I nt ensivo , po r que seu est a do de sa de er a gra ve e inspir a va c uida do s espec ia ls sim o s . Par a me lho r co mpr e e nso da pato lo gia que a R e quer e nte e ste ve aco me tida, o por tuno tr anscr e ver os dado s co ntido s na So licitao de G uia de Inte r nao Ho spitalar e Ate ndi me nto Ambula to r ial, subscr ito pe lo inte nsi vist a, Dr . M EL O , e ncaminhad a par a a Re que r ida, vaz ado no s se guinte s te r mo s:
Santa Rosa Paciente: Maria Arruda Tipo de Atendimento: Urgncia/Emergncia Diagnstico Aguda Outros Diagnsticos: Edema Agudo Pulmonar Histria Clnica: Paciente submetida a cirurgia de Principal: Insuficincia respiratria
lipoaspirao apresentou ....

MELO CRM 4040 MT
AUDITORIA UNIMED PARECER 27.01.05 APS ANLISE DA CT E JURDICO AUTOZ DIRIA EM UTI PRA DEVIDO UTI SE A URGNCIA/EMERGNCIA POR VENTURA NA O AMPARO DA E SOMENTE IR PRA ALTA UTI
ENFERMARIA NO SER MAIS CORBERTO
Ape sar r espir a t r ia a guda e
de
to do
e sse
quadr o de
gr ave
de
insufic inc ia a R e que r e nte
edem a
a gudo
pulm o ,
o nde
pr e ciso u de tr atame nto clnico co m supo r te de UT I co m vista ao co ntr o le da e vo luo de se u quadr o gr ave , par a sua sur pre sa, a UNI M ED CUI A B COOPERA TI VA DE TRA BAL H O M DI CO ne go u co be r tur a do tr atame nto , ale gando que essas pato lo gias s o c o nsider a da s pr eex ist ent e s . Ante s de se guir adiante , co nve nie nte re gistr ar que as de spe sas de cor r e nte s do tr atame nto do quadr o gr ave de sua sade , que impl ico u e m r isco imine nte par a a sua vida, l no Ho spital Santa R o sa, ainda se e nco ntr a em aber to , uma ve z que a Re que re nte no te m co ndi e s de e fe tuar o pagame nto de ssa inte r nao que passo u a ser co nside r ada par ticul ar . Suce de Exce l ncia que a R e quer ida ne ga co be r tur a
de sse s eve nto s m r bido s ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana, a lega ndo que a insufic inc ia r espir a t r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , que imp e so fr ime nto e r isco de vida Re que re nte , ale ga que uma do e na pr ee xiste nte . Me lho r esclar e ce ndo , a R eque r ida suste nta que a
R e quer e nte ao te mpo da ade so ao plano de sade , h mais de 13 me se s atr s, j po ssua a insufic i nc ia r espir a t r ia a guda e edem a agudo de pulm o , e po r isso ne ga a co ber tur a do tr atame nto que de sua r e spo nsabilid ade . Em fim, a UN IMED ne ga a r ealiz ar a co ber tur a do
pagame nto das de spe sas de cor r e nte s do tr atame nto do mal sbito , co m r isco de vida que co lo ca a R e quer e nte e m e stado gr avssimo ( insufic i nc ia r espir a t r ia a guda e edem a a gudo de pulm o ), ale gando que a R e quer e nte no pr e e nche u o pe r o do de car ncia e stabe le cido no co ntr ato que fir mo u no dia 1 de no ve mbr o de 20 03 (h mais de 1 2 me se s atr s).

C o m esse quadr o e me r ge ncial, de r isc o im edia to de vida o u de les es ir r epa r veis , e m que a Re que re nte se aco me te u de uma pato lo gia de car ter sbito e agudo (insuf ic inc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o ) , que , re pito , se no co mbatida po de le var mor te , a UN IM ED, Ex c elnc ia , se nega a c umpr ir o co nt r at o de pr est a o de ser vi o , de a ssist nc ia m dic o -ho spit a lar , am bula t o r ia l, de ex a m es co m plem ent a r es e ser vi o s a ux ilia r es, dest ina do a co br ir event o s m r bido s, a leat r io s e independent es da vo nta de hum a na . A be m da ve r dade , a r e quer ida de ixo u de e fe tuar a
co be r tur a no r mal do s r isco s e nvo lvido s no co ntr ato , ar gume ntando que a R e quer e nte e nco ntr a- se e m pe r o do de car ncia (72 0 dias), po r ent ender que co m pr eende uma do en a pr eex ist ent e , igno r ando que a pato lo gia daque las que se manife sta ale ato r iame nte (de uma hor a par a a o utr a) e que so me nte fo i de sco be r ta de po is de quase um ano de fir mado o co ntr ato e que pr e cisa de tr atame nto ur ge nte . A ver ific a da de par disso , a do en a pr eex ist ent e deve ser ou
fo rm a
co m plet a
pela
oper a do ra ,
a dm inist r a do r a
segur a do r a de pla no de sa de no mo m ent o da a des o (c o nt r at a o ) do c o nsum ido r , da ndo c inc ia de to da s a s co ndi es de sua sa de . ne sta o po r tunidade que o usur io co nsumido r po de r pr e fer ir no fir mar o co ntr ato o u e nto assumir o r isco de pagar mais car o as me nsali dade s do plano , pe lo pe r o do de 24 me se s do te r mo inicial do co ntr ato , par a te r a co be r tur a to tal do tr atame nto da pato lo gia ide ntifi cada na o po r tunida de da ade so co mo pr e e xiste nte , isto por que te m co nsci ncia que po r tado r de uma le so o u do e na co nside r ada pr ee xiste nte . Ago r a, no e fe tuar o e xame de talhado da sade do
usur io no ato da ade so , e a quando qualque r e ve nto mr bido , ale at r io e inde pe nde nte da vo ntade humana se manife sta, de ntr o do pr azo de 2 4 me se s da ave na co ntr atual , no po de a o per ado r a, adminis tr ado r a ou se gur ado r a de plano de sade co lo car o bje o a co ber tur a e a suspe nde r a assist ncia sade . Se no cuido u de mo str ar a do e na ou le so pr ee xiste nte no mo me nto da ade so ao plano de sade , s mo str ando de po is de ssa o po r tunidade , I ns m or t a . R e gistr e -se , po r ape go a ver dade , que to ca s
o pe r ador as, adminis tr ado r as e se gur ado r as a pr o va do co nhe cime nto da e xist ncia da do e na ante s da co ntr atao .

o po r tuno re ssaltar que e sta co nduta da R eque r ida de ne gar a co be r tur a do tr atame nto de sade da Re que re nte , co nsubstanc iado numa pato lo gia que im p e r isc o de vida im inent e , e vide ncia a sua o bse sso pe lo ganho fcil , e re ve la que e st or ganiz ada par a gar antir lucr o , e xplo r ando a doe na e a de sgr aa alhe ia, re fo r ando , ne ste de plo r ve l co mpo r tame nto , que no est dir e cio nada e fe tiva pr o mo o da sade , de ixando de lado a sua o br igao co nstitu cio nal de cumpr ir a ne ce ssr ia funo so cial (C F, ar t. 19 9 , 3 ). De o utr a so r te , o o bje tivo do co nsumido r no ado e ce r e gastar o dinhe ir o do plano de sade ; o que o usur io ve r dade ir ame nte de se ja a se gur ana de co ntar co m bo ns se r vio s e m caso de ne ce ssidade . Assim, diante da ince r tez a que se instalo u pe la co nduta abusiva e co nde nve l da UN IMED, aliada a falta de co ndio finance ir a da R e quer e nte e de sua famlia par a ar car co m o custo do tr atame nto clnico e cir r gico da I nsufic inc ia Co r o nar ia na A gua da e A ngina Var ia nt e , no ho uve alte r nativa, se no buscar junto ao Po de r Judic ir io a gar antia do tr atame nto que o co ntr ato de Plano de Sade e o Plano - r e fe r ncia lhe asse gur a e que a Re que r ida insiste e m no co br ir . N e ssa se nda, a ne gativa da R e quer ida e m r e aliz ar a co be r tur a pre vista no co ntr ato de ade so , imp s aa R e quer e nte e sua faml ia um clima de angst ia e ince r te z a, causando uma dor ntima , o que no po de se r admitido po r uma e mpre sa do por te da R eque r ida, a qual subme te u se u usur io co nsumido r a um ve r dade ir o e scr nio . A par disso cabe r essaltar que a o fe nsa pe sso a po de tr az er pr e juz o s de var iada natur ez a: a) pro vo cando mor te , doe nas, incapac idade s o r gnicas o u funcio nais ; b) ge r ando co nse q ncias de or de m psqu ica, se xual o u so cial; c) fr ustr ando o pr o je to de vida da vtima . T ais dano s po de m afe tar , co nfo r me sua natur e z a, tanto o pacie nte co mo o s se us familiar e s. De pr ivado ne sse vinham r esto , diante le vo u o de dive r sas a pr ticas inte r fe r ir abusivas na e os de de
co nstante s abuso s que as o pe r ado r as e adminis tr ado r as de plano de sade pr aticando e ditando Estado re lao co nsumo , e buscar liquidar os car t is que se o r ganiz avam e ganhavam fo r a se gme nto , nor m a pa dr o (pla no -r efer nc ia a ssist nc ia pr iva da sa de) e tr aando re gr as de pro te o ao usur io co nsumido r , as quais de ve m se r o bse r vadas po r o casio da ce le br ao do s co ntr ato s de ade so de pr e stao de se r vio de sade (L e i 9 .6 5 6 /98 ) e ,

assim, e vitar a so bre po sio do s famige r ado s admin istr ado r e s e o pe r ado re s de Se gur o de Plano de Sade . 3 DO DI REI TO A C o nstitu i e s mais Co nstit uio avanadas, Fe der al, de dico u em co nso nncia co m as
e spe cial
co nside r ao
pr eser va o da dignida de da pesso a hum a na , pr o te o do co nsumido r e ao s dir e ito s so ciais, de ntr e e le s, e st inclu do , de for ma e xpr e ssa, a sade . De sse mo do , to do co ntr ato que co ntive r dispo si e s o u cuja o pe r ador a ado tar pr ticas que ate nte m co ntr a a digni dade da pe sso a humana incidir em afr o nta C o nstitui o Fe de r al, e a car e ce r de vital idade jur dica. N e stas cir cunstncias , de ve o titul ar do dir e ito , ao
buscar o ace sso unive r sal a sade , ter a mais ampla pr o te o e a se u favo r se re m dir imid as quaisque r dvid as, de tal so r te que as clusulas que imp e r e str ie s, no le vando e m co nside r ao a ne ce ssidade de r estabe le cime nto co mple to da sade , de ve m se r tidas co mo nulas. A par disso , as no r mas re lativas ao dir e ito sade , cuja assist ncia livr e inic iati va pr ivada (C F/8 8 , ar t. 1 99 ), t m se de na Se o II, do C aptulo II, do T tulo VII, da C o nstitu io da Re pblica Fe der ativa do B r asil ( " D A O RD EM SO C IAL " ), dispo ndo o ar tigo 19 7 que :
"Art. nos feita 197. de termos So da e de relevncia cabendo lei, controle, ou ao sobre de pblica Poder sua as aes e os
servios
sade,
Pblico
dispor, ser
regulamentao, sua execuo e, tambm,
fiscalizao
devendo
diretamente
atravs
terceiros
por pessoa fsica ou jurdica de direito privado".
Assim, fo i e ditada a L EI 9.656, DE 03 DE JUN H O DE 1998 , que tr aa r e gr as acer ca do s SEGUROS E PL AN OS DE A SSI STN CIA PRI VA DA SA DE , co m as mudanas intr o duz idas pe la Me dida Pr o vis r ia n. 2 .17 7 -4 4 , de 2 8 de ago sto de 2 00 1 , a qual pr e co niz a:
Art. 1 Submetem-se s disposies desta Lei as
pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade,

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO adotando-se, para fins de aplicao das normas aqui
estabelecidas, as seguintes definies: I Plano Privado de a de Assistncia ou ou pr ps Sade: prestao de custos por pela
continuada
servios preo a
cobertura
assistenciais limite
estabelecido, sade,
prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem financeiro, assistncia faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; Art. 10. institudo sade, com no o plano-referncia cobertura Brasil, de
assistncia realizados enfermaria,
assistencial com padro ou de
mdico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, exclusivamente centro de terapia intensiva, similar,
quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Mundial Relacionados de Sade, com a Sade, da as Organizao respeitadas
exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei , exceto: (sem grifo no original) 4 A amplitude das coberturas, inclusive de
transplantes e de procedimentos de alta complexidade, ser definida por normas editadas pela ANS. Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses desta preexistentes Lei aps o vinte da do e data quatro prova e de meses da contratao de vigncia dos do do produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 aludido instrumento nus prvio contratual, cabendo ou respectiva
operadora
demonstrao
conhecimento
consumidor
beneficirio .
(sem grifo no original) Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor ou beneficirio, titular ou dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da regulamentao a ser editada pela ANS.
10

De no ta- se que as do en a s e les es pr eex ist ent e s data de co ntr atao do Plano de Sade cabe m r e spe ctiva o pe r ador a o nus da pr o va e da de mo nstr ao do co nhe cime nto pr vio do co nsumido r o u do be ne ficir io , be m co mo mante r a co be r tur a do s pro ce dime nto s m dico s at que pr o ve a doe na pr existe nte . C o ntinua a L EI 9.656, DE 03 DE JUN H O DE 1998 , que tr aa r e gr as par a o s co ntr ato s de SEGUROS E PL AN OS DE A SSI STN CIA PRI VA DA SA DE :
Art. 1 nos do 12. So 1 I facultadas desta a de IV a oferta, nas a contratao e a
vigncia dos produtos de que tratam o inciso I e o art. Lei, de segmentaes artigo, cobertura o art. previstas as no as incisos deste trata respeitadas definidas 10, segundo
respectivas
amplitudes que
plano-referncia
seguintes exigncias mnimas: ... II - quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de de internaes valor e hospitalares, mximo e vedada a em
limitao clnicas
prazo,
quantidade,
bsicas
especializadas,
reconhecidas
pelo
Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorrios
mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; d) cobertura o de exames da complementares da doena de e conforme indispensveis e elucidao sesses prescrio de do medicamentos,
para
controle
evoluo
diagnstica, anestsicos, quimioterapia e
fornecimento oxignio, radioterapia,
transfuses
mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer como taxa, da incluindo do outro
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materiais paciente,
utilizados,
assim
remoo para
comprovadamente
necessria,

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO estabelecimento abrangncia hospitalar, dentro dos no limites de em
geogrfica
previstos
contrato,
territrio brasileiro; e f) cobertura de despesas de um acompanhante, no caso
de pacientes menores de dezoito ou maiores de sessenta e cinco anos; V - quando fixar perodos de carncia: a) prazo mximo de trezentos dias para partos; b) prazo mximo de cento e oitenta dias para os demais procedimentos previstos no art. 10; c) prazo mximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgncia e emergncia;
Infe r e -se de ste ar tigo 12 , inciso V, alne a C , da L EI 9.656, DE 03 DE J UN H O DE 1998 , que o plano - re fer ncia de assist ncia sade , pr e v car ncia co m pr az o mximo de vinte quatr o ho r as par a co be r tur a do s caso s de e me r g ncia (co mo o caso da R e que r e nte ), de mo do que a Re que re nte ade r iu ao plano e m 1 de no ve mbr o de 2 00 3 , te ndo cumpr ido j h muito te mpo essa e xig ncia par a re ce be r a de vida co ber tur a de ate ndime nto co br ir . o po r tuno salie ntar que car ncias so clusulas que o pe r am uma limitao na e ficcia do co ntr ato e na r e spo nsabilida de da co ntr atada (fo r ne ce do r a) quanto co be r tur a de de ter minado s e ve nto s e m cir cunstnc ias pre de te r minadas. C o ntinuan do a de scre ve r as r e gr as do plano - r e fe r ncia de SEGUROS E PL AN OS DE A SSI STN CIA PRI VA DA SA DE , co nfor me se gue :
Art. do 16. 1 Dos contratos, Lei regulamentos constar ou condies que
m dico - ho spita lar , que or a a Re que r ida te ima em no
gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 art. desta devem dispositivos indiquem com clareza: I - as condies de admisso; II - o incio da vigncia; III os perodos de carncia para consultas, internaes, procedimentos e exames;
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO IV - as faixas etrias e os respectivos percentuais de variao; V as condies de perda da qualidade de beneficirio; VI - os eventos cobertos e excludos; VII - o regime, ou tipo de contratao: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adeso; Pargrafo quando que de nico. sua ou o A todo consumidor cpia gerais 1 do descreva, as suas titular do de plano do de de
individual ou familiar ser obrigatoriamente entregue, inscrio, das condies I e o que todas contrato , produtos 1, alm regulamento tratam e material simples dos art. em
inciso
explicativo precisa,
linguagem
caractersticas,
direitos e obrigaes. Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos
produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos privadas, dependentes, ou em instituies pblicas ou do conveniadas contratadas, integrantes
Sistema nico de Sade - SUS.
Aqui no A RTI GO 35-C, DA L EI 9.656/98 , e st evide nte a so luo de to do o imbr glio cr iado pe la R e quer ida par a se eximir da o br igao le gal e co ntr atual de co br ir o s custo s do tr atame nto par a a r e cuper ao da R e que r e nte :
Art. 35-C. obrigatria a cobertura do atendimento
nos casos: I de emergncia, risco para do o como tal de definidos vida e ou (sem de os que em no
implicarem irreparveis declarao original) II de
imediato
leses
paciente, assistente;
caracterizado grifo
mdico
urgncia, pessoais
assim ou
entendidos de
os
resultantes no
de
acidentes
complicaes
processo
gestacional.
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO Pargrafo observados 35. nico. os A de ANS o far disposto adaptao publicar neste previstos normas artigo, no art.
regulamentares
para termos
Da dico do a rt igo 35-C, da L ei 9.656/98 (Plano r e fe r ncia de assist ncia pr ivada sade ) de no ta- se que obr iga t r ia a c o bert ur a de at endim ent o s de em er gnc ia , c o m pr eendido to do s o s c a so s que im pliquem em r isc o im edia to de vida ou em les es ir r epa r veis, not a da m ent e a insufic i nc ia r espir at r ia aguda e edem a a gudo de pulm o e a a ngina inst vel, independ ent em ent e de pr a zo de ca r nc ia . Pe r gunta- se : Se a Re que re nte apr e se nta quadr o
insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o e a ngina va r i vel , m a nifest a da subit a m ent e a p s a a des o do Pla no de Sa de , que se apr e se nta ale ato r iame nte , co m indic ao de tr atame nto de e mer g ncia e me smo assim no est co r re ndo r isco de vida? Re spo sta ne gativa , so me nte na viso ganancio sa da R e quer ida par a no faz er a de vida co be r tur a. Po r fim, a L EI 9.656, DE 03 DE JUN H O DE 1998 , imp e a aplicao do C digo de De fe sa do Co nsumido r , ao e stabe le ce r :
Art. o 35-G. I Aplicam-se e o subsidiariamente 1 do art. 1 aos desta contratos Lei as
entre usurios e operadoras de produtos de que tratam inciso disposies da Lei n 8.078, de 1990.
Ao e ditar a Le i 9 .65 6 /9 8 , co m o s ajuste s intr o duz ido s pe la Me dida Pr o vis r ia, o Estado e stabe le ce u que as r e gr as ali pe r filhadas de ve m se r se guidas e re spe itadas r isca, po r o casio da co nfe co e ce le br ao do s co ntr ato s de ade so de SEGUROS E PLA N OS DE A SSI STN CI A PRI VA DA SA DE , so b pe na de se r e m de clar adas nulas de ple no dir e ito , aque las clusula s que tr ansbo r dare m o s limite s da linha me str a tr aada no plano - re fer ncia. Esse e nr ije cime nto so me nte po de ganhar abr andame nto quando co nce de r vantage ns par a o usur io , e xe mplo claro disso aco nte ce quando a o pe r ado r a do plano de sade re duz o u abr e mo do pr az o de 30 0 dias de car ncia par a co br ir pr o ce dime nto s de par to . Q ualque r clusula que e stipule pe r o do de car ncia
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supe r io r e xpr e ssame nte per miti da pe la le i do plano - re fe r ncia se r tida


co mo nula de ple no dir e ito , no vinculan do as par te s co ntr atante s, naqui lo que supe r ar o pr az o mximo per miti do e m le i. N e sta SUPL EM EN TA R linha co nte xtual o CON SEL H O de libe r ativo , DE de SA DE natur e z a
CON SU
( r go
co le giado
pe r mane nte , cr iado pe lo ar tigo 3 5 -A, da L e i 9 .65 6 /98 ) e dito u a Reso lu o de n. 13, de 03 de no vem br o de 1998 , que disp e so br e co be r tur a do ate ndime nto no s caso s de ur g ncia e e me r g ncia:
Art. 2. O de plano ambulatorial e dever garantir at a as
cobertura
urgncia
emergncia,
limitada
primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Art. 3. Os que do contratos aos evolurem at da de plano hospitalar de ou devem e a
oferecer emergncia admisso
cobertura
atendimentos para sua alta
urgncia desde que e
internao, rgos
paciente
sejam
necessrios
preservao
vida,
funes .
(sem grifo no original) de 3. Nos de casos vida, em ou que a ateno de no venha a se
caracterizar como prpria do plano hospitalar, ou como risco ainda, leses irreparveis, no haver a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. Art. 5. O plano ou seguro-referncia dever garantir cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, para urgncia e emergncia.
O C o nse lho de Sade Suple me ntar C ON SU, no mbito de sua co mpe t ncia no r mativa co nfer ida par a dispo r so bre o r e gime de co ntr atao e pre stao de ser vio s de sade , de ixo u bastan te clar o e inde ne de dvidas que o s co nt r at o s de pla no de sa de na mo da lida de pla no ho spit a la r e devem o fer ec er que c o bert ur a pa r a aos a t endim ent o s desde de a ur gnc ia em er gnc ia evo lur em int er na o ,
a dm iss o do pa c ient e a t sua a lt a , nec ess r io s pr eser va o da vida , r go s e fun es . A e sse r e spe ito o tr atame nto que a R e que r e nte re ce be u no H o spit a l SAN TA ROSA e ve m re ce be ndo no Ho spital Jar dim C uiab de e mer g ncia, diante do quadr o agudo que o me smo se e nco ntr a, co m r isco imine nte de vida.
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N e sta se nda, po r ocasio da ade so a Re que r ida no pr o mo ve u ne nhum e xame m dico de talhado na R e que r e nte par a e xplicar co mo se r ia a co ber tur a do s e ve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana que vie sse a atingir o usur io , de co r re nte s do s ite ns assinala do s po sitivame n te . Com efe ito , o co ntr ato que a R e quer e nte ade r iu
co mpr ee nde al m do plano m dico - ho spitalar tamb m o plano ambulato r ial (C lusu la 1 .1 ) e a mo l stia que atinge a sua sade daque las que imp e r isco de vida insufic inc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o e a ngina inst vel, que te m po r co nse q ncia a mo r te se no for subme tido ao tr atame nto clnico par a co ntr o le da doe na e r e cupe r ao da sade . Po r o utr a dime nso a R e so luo N o r mativa- R N n 55 da ANS A GN CIA N A CI ON AL DE SA DE SUPL EM EN TA R , de 02 de de ze mbr o de 2 00 3 , ao tr atar do pr o ce sso admin istr at ivo par a co mpr o vao de co nhe cime nto pr vio de do e na e le so pre e xiste nte pe lo co nsumido r co ntr atante o u be ne ficir io de plano pr ivado de assist ncia sade no mbito da Ag ncia N acio nal de Sade Suple me ntar AN S, e stabe le ce :
Art. 1 A presente Resoluo Normativa tem por objeto estabelecer normas para instaurao do processo administrativo que vise a comprovao de conhecimento prvio pelo consumidor contratante ou beneficirio de plano privado de assistncia sade da ocorrncia de doena e leso preexistente, no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. Art. leso 2 Havendo alegao e ser no do conhecimento declarada por de doena e da
preexistente dever
ocasio
contratao do plano privado de assistncia sade, o consumidor operadora. Art. 3 Caso o consumidor no concorde com a alegao, a ANS, operadora requerendo dever Agncia abertura encaminhar Nacional de de processo a documentao Suplementar administrativo, pertinente Sade imediatamente comunicado pela
para verificao da sua procedncia ou no. 1 Para os fins do disposto no caput deste artigo, a operadora dever obrigatoriamente apresentar os seguintes documentos: I - termo de alegao;
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO II - declarao de sade; III - comunicao ao consumidor; IV - termo de adeso ao plano; V - documentao comprobatria com a identificao do emitente; VI - endereo atualizado do consumidor contratante ou beneficirio. 2 A documentao poder ser protocolada na sede da ANS, ou nos NURAFs ou UEFIs, ou encaminhada de pelo e correio diretamente Diretoria Normas
Habilitao dos Produtos - DIPRO. 3 Caso a 10 de a documentao notificar de a apresentada operadora sob de esteja para, pena no de
incompleta, prazo
DIPRO dias, da
complement-la,
indeferimento
solicitao
abertura
processo
administrativo.
N e sse
passo ,
impe nde
le mbr ar
que
C o nstitui o
Fe de r al de 19 88 , se me ado r a de ino va e s, re co nhe ce u o co nsumido r co mo suje ito , co m ide ntida de pr pr ia e digno de tute la e spe cial, co nso ante o dispo sto no s ar tigo s 5 . , inciso XX XII, e 17 0 , inciso V. De sta fe ita, o Estado , visando alcanar o e quilbr io e ntre as par te s, ne ssa no ssa so cie dade de pr o fundas de sigualda de s e co n mica, cultur al e po ltica , atr av s do CDI GO DE DEFESA DO CON SUM I DOR , passo u a inte r vir nas re la e s subje tivas da r bita pr ivada, ao dispo r :
Art. 4. A Poltica Nacional de Relao de Consumo tem por objetivo o o atendimento respeito qualidade de das sua necessidades dignidade, dos e consumidores, melhoria da sade
segurana, a proteo de seus interesses econmicos, a
bem como a transparncia e harmonia das relaes de consumo , atendidos os seguintes princpios: ( s e m g r i f o n o o r i g i n a l )
sua vida, I o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo; VI coibio e represso eficiente de todos os abusos praticados no mercado de consumo, .... Art. 6 So direitos bsicos do consumidor:
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO III a de informao produtos e quantidade, adequada servios, e clara com sobre os
diferentes correta
especificao composio,
caractersticas,
qualidade, preo e garantia, bem como sobre os riscos que apresentarem; IV bem a como proteo mtodos contra contra prticas a e publicidade coercitivos clusulas enganosa ou abusivas e ou
abusiva,
comerciais
desleais,
impostas no fornecimento de produtos e servios; V em a razo modificao de fatos das clusulas contratuais que as que
estabeleam prestaes desproporcionais ou sua reviso supervenientes tornem excessivamente onerosas; VI a efetiva e preveno morais, e reparao de danos e
patrimoniais difusos; VIII a
individuais,
coletivos
facilitao com a
da
defesa do nus ou
de da
seus
direitos, a seu ele da do juiz, for
inclusive favor, for
inverso a
prova,
no processo
civil, quando alegao as
a critrio quando
verossmil
hipossuficiente, experincia; Art. 14. O dos
segundo
regras
ordinrias
fornecedor da danos
de
servios de aos
responde, pela por
independentemente reparao
existncia causados
culpa,
consumidores
defeitos relativos prestao dos servios, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre sua fruio e riscos. Art. vcios consumo aqueles 20. de ou O fornecedor qualidade lhes da de o servios os tornem valor, com responde assim as pelos ao por
que
imprprios como
diminuam
decorrentes
disparidade
indicaes
constantes da oferta ou mensagem publicitria, podendo o consumidor exigir, alternativamente e sua escolha: I - a reexecuo dos servios, sem custo adicional e quando cabvel; II a restituio imediata sem da quantia de paga, monetariamente perdas e danos; III - o abatimento proporcional do preo. atualizada, prejuzo eventuais
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO 1 A reexecuo dos servios poder ser confiada a terceiros devidamente capacitados, por conta e risco do fornecedor. 2 So imprprios para como os os servios que que no que se as mostrem deles se normas
inadequados esperam, bem
fins
razoavelmente atendam
aqueles
regulamentares de prestabilidade. Art. 39. vedado ao fornecedor de produtos ou
servios, dentre outras prticas abusivas : (sem grifo no original) IV prevalecer-se tendo ou da em fraqueza vista social, ou ignorncia idade, do
consumidor, conhecimento
sua
sade,
condio
para
impingir-lhe
seus produtos ou servios; V exigir do consumidor vantagem manifestamente
excessiva; VIII colocar, ou pelos de no mercado em no de consumo, com pela outra de as competentes ou qualquer normas ou, se
produto expedidas normas
servio
desacordo oficiais existirem,
rgos Normas
especficas pelo
Associao entidade Metrologia,
Brasileira credenciada
Tcnicas
Conselho
Nacional
Normalizao e Qualidade Industrial (Conmetro); Art. dada 46. a Os contratos de que tomar regulam as relaes prvio de de de seu
consumo no obrigaro os consumidores, se no lhes for oportunidade de modo a conhecimento a seu contedo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos dificultar compreenso sentido e alcance. Art. 47. As clusulas contratuais sero interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor. Art. 51. So nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e servios que: IV estabeleam que obrigaes o consideradas em inquas,
abusivas, eqidade;
coloquem
consumidor
desvantagens
exageradas, ou sejam incompatveis como a boa-f ou a
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO XV - estejam em desacordo com o sistema de proteo ao consumidor; Art. 54. Contrato sido ou de adeso pela sem aquele pelo o cujas clusulas competente fornecedor consumidor ou de
tenham
aprovadas servios,
autoridade que
estabelecidas produtos
unilateralmente
possa
discutir ou modificar substancialmente seu contedo. 2 Nos contratos desde de que adeso a admite-se clusula a
resolutria,
alternativa,
cabendo
escolha ao consumidor, ressalvando-se o disposto no 2 do artigo anterior. em 3 Os contratos de claros de modo e a adeso escritos com caracteres sua facilitar sero redigidos ostensivos e compreenso pelo
termos
legveis,
consumidor. 4 As clusulas que implicarem limitao de direito do consumidor devero ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fcil compreenso. Art. 83. Para por a defesa dos direitos e interesses todas as
protegidos
este
Cdigo
so
admissveis
espcies de aes capazes de propiciar sua adequada e efetiva tutela.
ne ce ssr io
r e pisar
que
o br igato r iame nte
os
plano s
se gme ntado s de ve m o fer e cer a me sma exte nso de co be r tur a o fe r e cida ao se gme nto pe lo plano o u se gur o - re fer ncia, e stabe le cida pe la L e i 9 .65 6 /98 . N e ste co nte xto , se r o nulas de ple no dir e ito as clusulas que estabe le am r e str ie s ao usur io , al m daque las j pr e vistas no plano o u se guro - re fe r ncia (Le i 9 .6 56 /9 8 ), vez que o ar tigo 51 , inciso I, do C digo de De fe sa do Co nsumido r que este jam em imp e a de clar ao de nulid ade o siste ma de pr o te o das ao clusula s de saco r do co m
co nsumido r . A par disso , a UN IMED ao ne gar a co be r tur a no r mal do s r isco s e nvo lvido s no co ntr ato de pr e stao de se r vio s m dico - ho spitalar e s, co mo o caso da ne gativa de co be r tur a do insufic i nc ia r espir a t r ia a guda e
tratamento clnico da
a gudo de pulm o , que
edem a
impl ica e m r isco ime diato de vida, co mo a situao da R e que r e nte , inco r r e e m pr tica pr o fundame nte abusiva.
20

C o nv m le mbr ar que o ar t igo 20, 2 , do C digo de Defesa do Co nsum ido r e stabe le ce a ne ce ssidade de ade quao do s se r vio s e xpe ctativa le gt ima do co nsumi do r , be m co mo o ar tigo 4 7 do C digo C o nsume r ista pr e co niz a que as clusul as de ve m se r inte r pr e tadas de mo do mais favo r ve l ao co nsumido r .
ao contratar o plano de assistncia privada sade teve a legtima expectativa de que, caso ficasse doente, como de fato ficou, a UNIMED (empresa contratada e operadora de plano privado de sade) arcaria com os custos necessrios ao restabelecimento de sua doena, realizando a integral cobertura do tratamento e assistncia para a cura do mal.
N e ste pr o p sito , a Re quer e nte C o m efe ito , muito o po r tuno de stacar que o co ntr ato de plano de sade um co ntr ato par a o futur o , mas tamb m um co ntr ato asse gur ado r do pr e se nte , em que o co nsumi do r de po sita sua co nfiana na ade quao e qualidade do s ser vio s m dico s inte r me diado s o u co nve niado s, de po sita sua co nfiana na pre visib ili dade da co ber tur a le al de sse s eve nto s futur o s r e lacio nado s co m a sade , o nde a bo a -f deve ser a t nic a da s c o ndut a s . A par disso , imp e -se inte r pr e tar o co ntr ato de aco r do co m a sua finalida de eco n mica, po is ningu m co ntr ata um plano de sade par a pre stao de ser vio s m dico - ho spita lar e s se no par a ver co be r to s, o po r tuname nte , o s achaque s ine r e nte s da vida. De mais a mais, h um co ntr ato de pr e stao de se r vio par a tr atame nto de eve nto s mr bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana , o nde a Re que re nte assumiu inte gr alme n te o r isco de , e ve ntualme nte , pagar a vida inte ir a o plano de sade e jamais se be ne ficiar do me smo e a UN IMED (o per ado r a de plano de sade ) assumiu o r isco de ar car co m se os custo s de cor re nte s do s e ve nto s te m mr bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana, de co rr e nte s de doe nas e mo l stias que tamb m apr e se ntam subita me nte , tr atame nto pr o lo ngado , que imp e um alto custo . Po r tr atar -se de um co ntr ato ale at r io , co mo co ntr ato ale at r io de ver ser inte r pr e tado , onde o r isco da vantage m o u da pe r da se ja ine re nte ao ne g cio jur dico par a as duas par te s co ntr atante s do plano de sade . N o po de ndo se r admiti da ne nhuma clusu la e m que se e xclua o
21

r isco de pe r da de uma par te co ntr atan te (UN IMED), e simultane ame nte pe r mane a o
risco da perda da outra parte (Requerente).

M ut at is m uta ndis , cita- se , por o po r tuno , pre ce de nte s
jur ispr ude nc ial, fir mado e m hip te se s bastan te se me lhante s, se no id ntica pre se nte :
No seria a justo, pagar pois, as ou pela que no o dos usurio estivesse no mdicofique
obrigado contrato, esta dos
mensalidades
assumidas mas
utilizando-se prestados contra
servios mais j
hospitalares
fornecedora,
assegurada autos, pouco
internaes quanto
demoradas, pago o
ainda que reconhecidamente necessrias, como o caso importando tenha
(TJSP AC 188.788-2 12 Cmara Cvel Rel. Des. rix Ferreira RJTJESP 137/95).
usurio por esses servios. DIREITO ADESO PEDIDO VASCULAR DO DE CONSUMIDOR INTERNAO CEREBRAL SEGURO EM SADE DO AVC CONTRATO DE POR INTERPRETAO BENEFCIO SEGURADO
HOSPITALAR RECUSA
ACIDENTE MOLSTIA
ALEGAO
PREEXISTENTE - ILEGALIDADE - VCIO DE INFORMAO - LEI N 9.656/98 - ENTREVISTA QUALIFICADA - AUSNCIA - DOLO
IN RE IPSA INDENIZAO CARTER PREVENTIVO-PEDAGGICO - CORREO MONETRIA - INCIDNCIA DE JUROS LEGAIS - SUCUMBNCIA EXCLUSIVA DA R.
DO SEGURADO INOCORRNCIA DANO MORAL 1 - Matria subsumida legislao consumeira. Seguro sade contratado ao na vigncia da Lei 47 n do 9.656/98. Cdigo de Contratao por adeso. Interpretao contratual mais favorvel consumidor (artigo Proteo e Defesa do Consumidor). 2 - Pela nova lei, as operadoras no podem deixar de tratar de sade de ao leso ou molstias portador de de preexistentes doenas doena ou ou ou congnitas, nem podem negar acesso ao plano ou seguro consumidor Na leses leso ou de preexistentes. alternativas: "agravo 3 As do constatao
preexistente, devem ser oferecidas ao consumidor duas "cobertura parcial temporria" Vcio contrato". Contrato ter a o saliente. mnimo de
informao caracterizado. seguradoras devem cautela, os

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submetendo,
previamente,
exames
mdicos

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO proponentes qualificada). 4 na A omisso de No do contratos o de a seguros (entrevista assume o o
fazendo,
seguradora poderia
risco de sua negligncia. segurado, que e que contaminar negcio jurdico do seguro, aquela embasada no dolo, m-f, nem situao se no que restou nus provada da prova nestes da r, autos, presume,
por se tratar de relao de consumo (artigo 3, 2, 6, VIII da Lei 8.078/90, c.c. 333, II, do CPC). 5 - O segurado foi exposto a toda ordem de agruras, de sofrimento, ipsa. de transtornos, de apreenso e de medos, de maneira injustificada. Dano que se configura in re
A reparao do dano moral, destarte, no pode ser simblica, devendo cumprir o seu importante papel preventivopedaggico. Elevao da condenao. 6 - As verbas indenizatrias devem ser corrigidas monetariamente e sofrem a incidncia de juros legais, por decorrerem de ato ilcito, desde a data do dano. 7 - Os dois pedidos formulados pelo Autor foram acolhidos, sendo desinfluente que, em relao ao de danos morais, tenham sido estes arbitrados em valor inferior ao sugerido pela parte. Ainda que se entendesse de maneira diversa, teria o Autor decado de parcela mnima do pedido, no se justificando, portanto, o reconhecimento de sucumbncia recproca, no sendo demasiado lembrar que a tese defensiva do Ru fora totalmente rejeitada. 8 - Provimento parcial dos recursos. assumindo o herdeiro por sub-rogao o direito de discutir as clusulas contratuais por fora do disposto na lei m vigor - Ao de cobrana procedente. Recurso no provido - Matria alegada em forma de preliminar rejeitada - Deciso mantida. (TJSP - AC 74.597-4 - 7 C.D.Priv - Rel. Des. Jlio Vidal - J FALECIDA NA VIGNCIA DA LEI N 8.078/90 DOENA CRNICA
PLANO DE SADE CONTRATO FIRMADO PELA
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PREEXISTENTE A CONTRATAO DO PLANO DE SADE. Assim, dispensando as seguradoras de qualquer interessado o prvio exame mdico, objetivando a captao de clientela, assume o risco pelo contrato de forma integral ou a obrigao de fazer prova, face a inverso do nus processual, da m-f do segurado e do beneficirio do plano de sade - No pode o ru eximir-se de responsabilidade de prestar assistncia mdico-hopitalar sob alegao de doena crnica preexistente, se a falecida desconhecia seu verdadeiro estado de sade quando da celebrao do contrato, restando, pois, configurada, a boa-f, hiptese a justificar a no aplicao da clusula contratual a possibilitar a exigncia abusiva do tratamento mdico, como sendo particular, com exigncia de pagamento das despesas, por parte dos familiares da falecida,. 22.02.1999)
PLANO DE SADE DA LEI CONTRATO N FIRMADO PELA FALECIDA NA VIGNCIA 8.078/90 DOENA CRNICA
Assim, dispensando as seguradoras de qualquer interessado o prvio exame mdico, objetivando a captao de clientela, assume o risco pelo contrato de forma integral ou a obrigao de fazer prova, face a inverso do nus processual, da m-f do segurado e do beneficirio do plano de sade - No pode o ru eximir-se de responsabilidade de prestar assistncia mdico-hopitalar sob alegao de doena crnica preexistente, se a falecida desconhecia seu verdadeiro estado de sade quando da celebrao do contrato, restando, pois, configurada, a boa-f, hiptese a justificar a no aplicao da clusula contratual a possibilitar a
PREEXISTENTE A CONTRATAO DO PLANO DE SADE.
24

exigncia abusiva do tratamento mdico, como sendo particular, com exigncia de pagamento das despesas, por parte dos familiares da falecida, assumindo o herdeiro por sub-rogao o direito de discutir as clusulas contratuais por fora do disposto na lei m vigor - Ao de cobrana procedente. Recurso no provido - Matria alegada em forma de preliminar rejeitada - Deciso mantida. (TJSP - AC 74.597-4 - 7 C.D.Priv - Rel. Des. Jlio Vidal - J. 22.02.1999)
PLANO DE SADE - COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECFICO, A PRETEXTO PRPRIA DE R. NO ao a a INCLUDO em cumprimento direitos recusa da em do EM do TABELAS dever DA de AMB E DA Esteio clusula restritiva genrica,
insuficiente restrio fixando-se oxigenao necrose de de
informao, aderente. de com no
exigente de preciso e de destaque, em se tratando de consumidor Tratamento cirrgico anterior, j coberto pelo plano, teraputica clinicamente do fmur do complementar indicada paciente, Apelo Rel. hiperbrica, tecidos. Privado do para
revascularizao
cabea
Inadmissibilidade. TJSP, So Paulo,
provido. (Apelao Cvel n 143.061-4/6-00, 10 Cmara Direito Quaglia Barbosa. j. 10.02.2004, unnime). AGRAVO DE est sofre DE INSTRUMENTO Na PLANO o DE SADE o de DEFERIMENTO boni juris seguro-sade dos a de
LIMINAR.
hiptese ante
vertente,
fumus
caracterizado, a filha de do
contrato que
celebrado - O periculum in mora decorre do mal de que agravado, sob h o necessita de a tratamentos prescritos, sob pena de risco sua sade Negativa era cobertura no de e argumento neste que de que doena estgio plano e preexistente Entretanto provas incio
probatrio, verificao de exigir de incumbia
paciente A na -
tenha sido submetida a exame anterior para admisso no possvel agravante, que ser ou devem preexistncia mdico para seriam claras, de quais de obrigao paciente Clusulas tenha so efetuar exame prvio
alert-la, excludas sem que
especificamente,
doenas
restritivas de termos -
existam dvidas, no podendo se exigir do aderente que cincia n tcnicos doenas de

25
preexistentes
Recurso
desprovido . 9 Cmara
(Agravo
Instrumento
289.771.4/1-00,
Direito

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO Privado do TJSP, So Paulo, Rel. Des. Sergio Gomes. j. 06.05.2003, unnime). APELAO CVEL - SEGURO SADE - PLANO DE REEMBOLSO RESTITUIO NEGADA - M-F DA SEGURADA E PREEXISTNCIA DA ENFERMIDADE NO COMPROVADAS - RESSARCIMENTO DEVIDO. No se tratando de doena esta preexistente indenizar oriundas DA as da adeso ao plano de sade, inescusvel a falta de cobertura pela seguradora, suportadas ABALO devendo pelo despesas injusta RECUSA DE segurado, DECORRENTE
negativa. DANO MORAL - VEXAME PERANTE A CLNICA MDICA CREDITCIO INJUSTA REEMBOLSO DAS DESPESAS - PREJUZO MORAL CONFIGURADO REPARAO NECESSRIA - VALOR DA INDENIZAO EXACERBADO REDUO de de de PARA ato na uma 50 SALRIOS MNIMOS. nos n. "Sobrevindo, nas o dano Min. Des. em nos razo afetos passvel ilcito, pessoa, perturbao configura-se (REsp relaes moral, Barros AC Mazoni
psquicas,
tranqilidade,
entendimentos, 8.768, PROVIDO. Rel.
indenizao RECURSO Segunda
Monteiro)". 98.012819-6
PARCIALMENTE Cmara
(TJSC
Cvel
Ferreira - J. 25.02.2002)
Das
no r mas
suso
me ncio nadas ,
ver ifica- se
que
po r
constatao de doena ou leso preexistente, porque se tivesse sido constatado deveria a Requerida ter oferecido aa Requerente consumidor duas alternativas: "cobertura parcial temporria" ou "agravo do contrato" , numa espcie de Contrato saliente, porm assim no agindo, est caracterizado o vcio de informao.
o casio da ce le br ao do co ntr ato de ade so no ho uve a Po r o utr o lado , se m a r e aliz ao de e xame ante r io r assinatur a do co ntr ato do plano de sade , apto a de mo nstr ar que a R e quer e nte te r ia ocultado enfe r midade , no h falar e m fr aude .
observa-se que no h no comportamento da Requerida , ao negar cobertura das despesas com o tratamento clnico da insufic i nc ia
N e ste aspe cto , r espir a t r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , e , por co nse q ncia, de scumpr indo acinto same nte pr e viso le gal, tr a nspa r nc ia e ha r mo nia na r ela o de c o nsum o .
26

E mais, a o ne r o sidade abusiva impo sta aa R eque r e nte (par te e co no micame nte mais fr aca hipo ssuficie n te ), me re ce o r e pdio do Judic ir io atr av s de de cise s en r gicas e eficie nte s. Po r der r ade ir o , co nfo r me de mo nstr ado nas linhas
pr e t r itas, tanto o co ntr ato co mo a L e i n. 9 .65 6 /98 , que tr aa as r e gr as do plano - r e fe r ncia de SEGUROS E PL A N OS DE ASSI STN CI A PRI VA DA SA DE , be m assim a R eso luo n. 1 3 , de 0 4 de no ve mbr o de 1 99 8 , do C o nse lho de Sade Suple me ntar C O N SU, e o C digo e em de De fe sa agudo do do de C o nsumido r (L e i n. 8 .07 8 /90 ) asse gur am o dir e ito aa R e quer e nte de o bte r o tr atame nto pulm o , da insufic inc ia co nta da r espir a t r ia ora a guda edem a fa c e po r UN IMED, R e quer ida, qua dr o
em er genc ia l, ac o m pa nha do de r isc o im edia to de vida o u de les es ir r epa r veis , o nde a Re que re nte se aco me te u de uma pato lo gia de car te r agudo , bito . Diante do s pre ce ito s supr a me ncio nado s de no ta- se que a atitu de da UNI M ED CUI A B COOPERA TI VA DE TRA BAL H O M DI CO de no co br ir as de spe sas m dico - ho spitalar e s, de scumpr indo clusula co ntr atual e dispo sio le gal, to talme nte de scabida , al m de afro ntar a dign idade da pe sso a humana e le gislao em vigo r que discip li na a mat r ia. 4 DA TUTEL A ESPEC FI CA O ar tigo 46 1 do CDI GO DE PROCESSO CI VI L assim disp e :
Art. 461 - Na ao que tenha por objeto o cumprimento de obrigao de fazer ou no fazer, o juiz conceder a tutela pedido, especfica da obrigao ou, se que procedente assegurem o o determinar providncias
que ,
r e pita- se ,
pr e cisa
de
tr atame nto
ur ge nte ,
pr incipalme n te
e mer ge ncial, po r que se no co ntinuar se ndo tr atado po de r e vo luir par a
resultado prtico equivalente ao do adimplemento. 1 A obrigao ou a somente se converter do em perdas e
danos se o autor o requerer ou se impossvel a tutela especfica obteno resultado prtico correspondente. 2 A indenizao por perdas e danos dar-se- sem
prejuzo da multa (artigo 287). 3 Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficcia do provimento final,
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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO lcito ao juiz conceder a tutela citado liminarmente o ru. A ou
mediante
justificao
prvia,
medida
liminar poder ser revogada ou modificada, a qualquer tempo, em deciso fundamentada. 4 O juiz poder, na hiptese do pargrafo anterior ou na sentena, impor de multa do diria autor, ao se ru, for independentemente pedido
suficiente ou compatvel com a obrigao, fixando-lhe prazo razovel para o cumprimento do preceito. 5 Para do de a efetivao resultado ou a da tutela especfica ou a o as de de
obteno juiz, medidas por de
prtico tais como e
equivalente, a imposio
poder de
ofcio de
requerimento,
determinar remoo
necessrias, atraso, nociva,
multa
tempo
busca se
apreenso, com
pessoas e coisas, desfazimento de obras e impedimento atividade necessrio requisio fora policial. 6 O juiz poder, de ofcio, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva. Art. 461-A. Na ao que tenha por objeto a entrega de coisa, o juiz, ao conceder a tutela especfica, fixar o prazo para o cumprimento da obrigao. 1 Tratando-se de entrega de coisa determinada pelo gnero petio e quantidade, se o credor couber a a individualizar escolha; cabendo na ao inicial, lhe
devedor escolher, este a entregar individualizada, no prazo fixado pelo juiz. 2 No cumprida em de ou a obrigao do na no prazo estabelecido, de busca e se tratar
expedir-se- apreenso
favor
credor posse,
mandado
imisso
conforme
de coisa mvel ou imvel. 3 Aplica-se ao prevista neste artigo o disposto nos 1 a 6 do art. 461.
N e sta
me sma
dir e o
dispo sto
no
CDI GO
DE
DEFESA DO CON SUM I DOR :

Art. 84. Na ao que tenha por objeto o cumprimento da obrigao tutela de fazer ou no fazer, o juiz ou conceder a especfica da obrigao determinar
28

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO providncias que assegurem o resultado prtico
equivalente ao do adimplemento. se 1 A converso a da obrigao em ou perdas a e danos do sem
somente ser admissvel se por elas optar o autor ou impossvel 2 A tutela por (art. especfica perdas 287, e do obteno se de far resultado prtico correspondente. indenizao da multa danos Cdigo prejuzo Civil). 3 Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficcia do provimento final, de com 5 lcito 4 O ao juiz do juiz conceder na for a tutela liminarmente do ou 3 ou ou na aps justificao prvia, citado o ru. poder, autor, se hiptese sentena, impor multa diria ao ru, independentemente pedido a suficiente prazo ou compatvel para o do e de obrigao, a as tutela prtico medidas de remoo fixando razovel para tais a Processo
cumprimento do preceito. Para especfica obteno o como busca alm resultado determinar apreenso, de obra, equivalente, necessrias, coisas de e atividade poder juiz
pessoas,
desfazimento
impedimento
nociva,
requisio de fora policial.
A se guinte s julga do s:
par
de sse s
dispo sit ivo s
digno
de
de calque
os
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO. CONCEDIDA PARA
PLANO O
DE CUSTEIO
SADE. DE
TUTELA CIRURGIA
ANTECIPADA DE DA
REPARADORA NO ESTTICA, EM DECORRNCIA DE TRATAMENTO OBESIDADE DA 1. a de SEGURADA MRBIDA. PROTEO RELEVNCIA SADE E DA AGRAVO cirrgica qualidade anterior. no o DE DE de 2. FUNDAMENTO. DE VIDA e da aos INSTRUMENTO vida PREVALNCIA IMPROVIDO. agravada, resultados procedimento Em ao que de obrigao o de direito QUALIDADE
REQUERENTE. Interveno a qual garantir
complementar
indispensvel
vincula-se
inexoravelmente
gastroplastia
Cobertura mdico. plano, o 3. de a
securitria que se impe pela natureza no esttica do cirrgico, tenha fazer, sade, do e indicado objeto vez laudo de por uma cumprimento
provada,
relevncia de fundamento da demanda, que visa proteger plenamente provimento da justificado final no receio de ineficcia a caso
indeferimento da pretenso liminar, lcito ao Juiz, antecipando entrega prestao jurisdicional,

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NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO conceder, obrigao. interpretao em favor da do Cmara preceito Defesa 8, 4 initio mais no litis, razovel 4 do a s tutela por especfica ter em do dado virtude Cdigo da a do de
Deciso segurada,
correta,
clusulas 54, Agravo Rel.
contratuais
hipossuficiente, art. 4.
nsito
Consumidor. Cvel do TJPE,
improvido, Des. Jones
indiscrepantemente. (Agravo de Instrumento n 0097035Recife, Figueirdo. j. 02.09.2003, unnime, DOE 19.09.2003). AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SADE - INDEFERIMENTO DE TUTELA A ANTECIPADA PELA POSSIBILIDADE DECORRE ANTE O DE DA A VEROSSIMILHANA DO DANO CONTRATO DE IRREPARVEL DE SADE EST OU DE DE CARACTERIZADA SADE NOVA BEM DIFCIL EXISTNCIA SEGURO-
REPARAO A
EVENTUAL DE O
NECESSIDADE DA
INTERNAO, COMO
PROBLEMA
EXISTENTE, NOTA INCLUSIVE, DBITO SOB O
POSSIBILIDADE PERANTE O
EXECUO HOSPITAL, DO
PROMISSRIA TEM PARA
ASSINADA DE DO
PROTESTO, EM FACE DA ASSERTIVA DO AGRAVANTE DE QUE NO CONDIES RETIRADA DE COBRIR TERO A MONTANTE NEGATIVA DE COBERTURA DE VALORES REFERENTES A CIRURGIA (HISTENECTOMIA DOENA ERA TOTAL), ARGUMENTO QUE PREEXISTENTE.
Entretanto, neste incio de estgio probatrio, no h provas de que a paciente tenha sido submetida a exame anterior possvel efetuar para exame admisso mdico no A plano na e verificao de exigir incumbia de e preexistncia obrigao
prvio
paciente
agravada, para alert-la, especificamente, de doenas que seriam excludas - Clusulas restritivas devem ser claras, sem que existam dvidas, no podendo se exigir do aderente que tenha cincia de termos tcnicos ou de quais (Agravo Direito doenas de Privado so do preexistentes. n TJSP, So Paulo, Recurso 9 Rel. provido. Cmara de Srgio Instrumento 275.160.4-6,
Des.
Gomes. j. 25.02.2003, unnime).
R e to r nando a anlise , ainda que supe r ficial , da C lusula 1 .1 , o bser va- se que o s eve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana, que atingir am a R e quer e nte , so o bje to s de co ber tur as, po r que ultr apassa da a car ncia co ntr atual estipu lada de 24 (vinte quatr o ) ho r as par a ate ndime nto ambula to r ial, no have ndo ne ce ssidade de e sper ar o pr az o de 1 80 dias ou 72 0 dias par a imple me ntar a co be r tur a de ate ndime nto s de e me r g ncia, por co mpr ee nde r um pla no a m bula to r ia l e ho spit a la r , o que implic a diz er que no po de a Re que r ida ne gar co be r tur a ao tr atame nto da insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gud o de
30

pulm o da Re quer e nte , ao ar gume nto de que o me smo ainda se e nco ntr a de ntr o do pr az o de car ncia. E por outr o lado no po de a insufic inc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o se re m co nside r adas do e nas pr ee xiste nte s, quando e las s se manife star am no p s-co ntr ato . Assim se ndo , de ve a R e que r ida ser co mpe lida a liqu idar to do s o s d bito s o r iundo s do tr atame nto da R e quer e nte , que se r e lacio ne co m o quadr o sbito da insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , pe nde nte de pagame nto no Ho spital Santa Ro sa e no Ho spita l Jar dim C uiab, be m co mo aque las de spe sas ne ce ssr ias par a o tr atame nto . Po r a Re quer e nte r e ce be u essas r az e s to das, no r e pito , de ve a UN IMED R osa
C UIAB , or a Re que r ida, se r co mpe lida a pagar o s custo s do tr atame nto que e ve m re ce be ndo Ho spital Santa e no Ho spital Jar dim C uiab, po r ser me dida da mais ldim a justia . 5 DA TUTEL A A N TECI PA DA O CDI GO DE PROCESSO CI VI L ao cuidar da
ante cipao de tute la assim pr e co niz a:

Art. 273. O no juiz poder, a requerimento desde da que, da parte,
antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida prova alegao e: I haja fundado receio de dano irreparvel ou de pedido se inicial, convena existindo da inequvoca, verossimilhana
difcil reparao; ou II - fique caracterizado o abuso de direito de defesa ou o manifesto propsito protelatrio do ru. 1 Na deciso de modo que claro antecipar e a tutela, as razes o do juiz seu
indicar,
preciso,
convencimento. 2 No se conceder a antecipao da tutela quando houver 3 A perigo de irreversibilidade da tutela antecipada do provimento no antecipado. efetivao e observar, as que 4 couber A conforme sua natureza, ser normas ou
previstas nos arts. 588, 461, 4 e 5, e 461-A. tutela antecipada poder revogada modificada a qualquer tempo, em deciso fundamentada.
31

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO 5 6 A Concedida tutela um o ou ou no a antecipao poder da tutela, concedida ou de parcela tutela, o do
prosseguir o processo at final julgamento. antecipada mais a dos tambm ser quando 7 pedidos de cumulados, antecipao
deles, mostrar-se incontroverso. Se autor, ttulo de os requerer juiz, deferir a providncia medida natureza em cautelar, poder
quando
presentes
respectivos carter
pressupostos, incidental
cautelar
processo ajuizado.
A jur ispr ud ncia assim ve m se fir mando :

TUTELA ANTECIPATRIA do se que deve ou pela a Faculdade tutelar no com do o Juiz inicial receio de
Verossimilhana Deferimento dano com
pedido de
embasar
fundado
irreparvel redao ao dada
difcil 8.952/94, da
reparao
Inteligncia do art. 273 do CPC. Lei faculta no e Juiz, requerimento desde de que
O art. 273 do CPC, expressamente antecipar, prova ou de parte,
total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida pedido haja inicial, receio sendo que, dano essa existindo irreparvel tutela o tal inequvoca, se convena da verossimilhana da alegao fundado difcil deciso final reparao, antecipada at
poder ser revogada ou modificada a qualquer tempo, em fundamentada, prosseguindo ou no processo julgamento, concedida antecipao.
(RT 736/252) Em trato da de concesso de sua de tutela se antecipada faz que o de
provimento dentro haver
jurisdicional, esfera
mister
Juiz,
discricionariedade que a reclame,
judicial, desde que
proceda a prudente e cuidadosa anlise, porquanto pode situao emergencial haja prova inequvoca do alegado e se convena de sua verossimilhana. (RT 736/256) (sem grifo no original) AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SADE - INDEFERIMENTO DE TUTELA A ANTECIPADA PELA POSSIBILIDADE DECORRE ANTE O DE DA A VEROSSIMILHANA DO DANO CONTRATO DE IRREPARVEL DE SADE EST OU DE DE CARACTERIZADA SADE NOVA BEM DIFCIL EXISTNCIA SEGURO-
REPARAO A
EVENTUAL DE O
NECESSIDADE DA
INTERNAO, COMO
PROBLEMA
EXISTENTE, NOTA INCLUSIVE, DBITO 32
POSSIBILIDADE PERANTE O
EXECUO HOSPITAL, DO
PROMISSRIA TEM
ASSINADA DE
PROTESTO, EM FACE DA ASSERTIVA DO AGRAVANTE DE QUE NO CONDIES COBRIR MONTANTE

NCLEO CVEL DE CUIAB ATENDIMENTO AO PBLICO NEGATIVA DE COBERTURA DE VALORES REFERENTES A CIRURGIA PARA RETIRADA DE DO TERO A (HISTENECTOMIA DOENA ERA TOTAL), SOB O ARGUMENTO QUE PREEXISTENTE.
Entretanto, neste incio de estgio probatrio, no h provas de que a paciente tenha sido submetida a exame anterior possvel efetuar para exame admisso mdico no A plano na e verificao de exigir incumbia de e preexistncia obrigao
prvio
paciente
agravada, para alert-la, especificamente, de doenas que seriam excludas - Clusulas restritivas devem ser claras, sem que existam dvidas, no podendo se exigir do aderente que tenha cincia de termos tcnicos ou de quais (Agravo Direito doenas de Privado so do preexistentes. n TJSP, So Paulo, Recurso 9 Rel. provido. Cmara de Srgio Instrumento 275.160.4-6,
Des.
Gomes. j. 25.02.2003, unnime). PLANO DE DE ASSISTNCIA A SADE ORA NO DEFERIMENTO A CUSTEAR PENA DA O DE DO
ANTECIPAO DA TUTELA DE MRITO PRETENDIDA PARA O FIM COMPELIR SEGURADORA, MULTA E DIRIA QUE A em AGRAVANTE, DECISRIO, NEGA DE E do A TRATAMENTO PAGAMENTO SUBSISTIR LIAME QUIMIOTERPICO DE RECORRENTE POR PRESCRITO, SOB
QUE
MERECE PARA
EXISTNCIA
CONTRATUAL
PREVISO que a e a no
COBERTURA
TRATAMENTOS Hiptese, ser tratamento de garantir melhor
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA. procedimento tcnica ou no do de de
outrossim,
curso
perquirida ministrado a
qualificao existncia de pessoa
cobertura pelo seguro contratado - Trata-se, ademais, incolumidade acometida grave enfermidade, que necessita da assistncia mdica objeto da avena, revelando-se claramente um interesse superior, que comporta a tutela de urgncia nos moldes do art. 273 de n do CPC Descabimento, no 10 Rel. de resto, (Agravo de Paulo da de exigncia Privado cauo. So Agravo Paulo, provido. Cmara Des.
Instrumento do
272.034-4/0-00,
Direito Dimas
TJSP,
Mascaretti. j. 18.03.2003, unnime).
Na m or a de co rr e do mal
hip te se de que
ver te nte , so fr e a
fum us
bo ni que
jur is
e st do s
car acte r iz ado , ante o co ntr ato de se gur o -sade ce le br ado e o per ic ulum in R e quer e nte , ne ce ssita tr atame nto s pr e scr ito s, so b pe na de r isco sua sade . A par de ssas r az e s to das, a co nce sso da tute la
ante cipada ina udit a a lt er a pa r s per fe itame nte cabve l, vez que se tr ata de caso e spe cialss imo e de ur g ncia que r eco me nda a me dida, al m do que
33

o dir e ito da R e quer e nte e st ampar ado pe lo co ntr ato do plano de sade e pe la le gislao co nsume r ista e do Plano R efe r ncia. 6 DO PEDI DO I STO POSTO REQUER : a) Se jam co nce dido s aa R e que r e nte , de plano , o s Be ne fcio s da Just ia G r atuita, haja vista que no te m co ndi e s e co n micas e /o u finance ir as de ar car co m as custas pro ce ssuais e de mais de spe sas aplicve is e sp cie , ho no r r io s advo catcio s , se m pr e juz o do suste nto pr pr io o u de sua famlia , no s te r mo s da inclusa de clar ao de po br ez a, na fo r ma do ar tigo 4 , da L e i n. 1 .06 0 , de 0 5 de fe ve r e iro de 19 50 , e ar tigo 1 , da L e i n. 7 .11 5 , de 2 9 de ago sto de 1 98 3 ;
b)
Se ja, co m fundame n to no ar tigo 4 61 , do C digo co nce dida, ina udit a a lt era pa r s , a TUTEL A
de Pr o ce sso C ivil, ESPEC FI CA , par a
de te r minar a Re que r ida, o pe r ado r a de plano de sade , que cumpr a o co ntr ato de ade so (UN IMED PL US), no tadame nte a Cl usula 1.1 e o a rt igo 35-C, inc iso I, da L ei 9.656/98 , abste ndo de e xigir lapso te mpo r al supe r io r a vinte quatr o ho r as par a a co ber tur a do s e ve nto s m r bido s, ale at r io s e inde pe nde nte s da vo ntade humana, que atingiu a R e quer e nte , de for ma ine spe r ada, por co mpr e e nde r o co ntr ato um plano ambula to r ial e ho spital ar , so mado ao tr at a m ent o de em er gnc ia (r isc o de vida ) da insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , a ssum indo o risc o de sua neglignc ia , re spo nsabil iz ando a me sma pe lo pagame nto de to das as de spe sas de co r re nte s do quadr o agudo e sbito que a Re que re nte se apre se nta, so b pe na de pagar multa dir ia de R$ 10 .0 00 ,0 0 (de z mil r eais) ao dia, co nso ante 5 , do ar tigo 4 61 , do Diplo ma Pr o ce ssual C ivil (ve r ite m c); c ) Se ja a R e que r ida, c o mo desdo br am ent o do s efeit o s da co nc ess o da t ut ela espec fic a ac im a r equer ida , co mpe lida inco ntine nte a pagar to das as de spe sas m dico - ho spitalar e s, o cor r idas no Ho spital Santa R osa e Ho spital Jar dim C uiab, be m co mo aque las que vie r e m a o cor r er no Ho spital Jar dim C uiab o u e m o utr a unidade ho spitalar , de co rr e nte s do qua dr o sbit o da insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , co m t ra t am ent o c lnic o , que co lo c a em r isc o a vida da Requer ent e , apr e se ntando os co mpr o vante s do cumpr ime nto da de te r minao judicia l no s pre se nte s auto s, de ntr o de sse me smo pr az o ; d) Se ja, caso Vo ssa Exce l ncia e nte nde r que no hip te se de ante cipao da tute la e spe cfica, se ja, co m fundame nto no ar tigo 27 3 , do C digo de
34

Pr o ce sso
C ivil,
ar tigo n.
84 ,
par gr afo DA
3 ,
do
C digo
de
De fe sa pa r s ,
do a
C o nsumido r
(L e i
8 .07 8 /90 ), EFEI TOS
co nce dida,
ina udit a
a lt er a
A N TECI PA O
DOS
TUTEL A
PRETEN DI DA ,
par a
de te r minar que a Re que r ida se re spo nsabiliz e ime diatame nte po r to do s o s custo s or iundo s da inte r nao da R e quer e nte no Ho spital Santa R o sa e Jar dim C uiab, de co r re nte s do quadr o de insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o , inde pe nde nte me nte da e xig ncia de qualque r gar antia, apr e se ntando o co mpr o vante do pagame nto das de spe sas no s pre se nte s auto s, no pr az o de 2 4 ho r as; e) Se ja, co mo de sdo br ame nto da liminar co nce dida , e xpe dido o fcio par a os ho spitai s SAN TA ROSA , info r mando do de fe r ime nto da T ute la Espe cfica o u Ante cipat r ia do s Efe ito s da De ciso , faz e ndo co nstar no o fcio que o custo do do tr atame nto e da Re que re nte que la ficar po r co nta da que UN IM ED e ntr e gue CUI A BA , o r a Re que r ida, r e quisitan do c pia do pr o ntur io do tr atame nto me smo de ter minando Unidade Ho spita lar qualque r tipo de do cume nto o u ttulo de cr dito que po r ve ntur a exigiu de cauo par a mante r a Re que re nte e m tr atame nto naque la Unidade Ho spitalar ap s a ne gativa de co ber tur a pe la R e quer ida; f) Se ja citada a Re que r ida ( UN IM ED CUI A B COOPERA TI VA DE
TRA BA L H O M DI CO ) na pe sso a de se u r e pr e se ntante le gal, no e nde r e o indica do no pr e mbulo de ste pe tit r io , par a, que re ndo , r e spo nder ao s te r mo s da pre se nte de manda, so b pe na de re ve lia, co nfisso e de mais co mina e s le gais (C PC , ar t. 2 85 e ar t. 31 9 ); g) Se ja o ilustr e re pr e se ntante uma ve z do o MI NI STRI O PBL I CO insta do a
manife star no s ter mo s da pr e se nte de manda, diante da pr e se na do car te r co le tivo , que co mpo r tame nto apr e se ntado pe la R e quer ida, se co ntinuar a ser pr aticado , pr e judicar o inte r e sse de de te r minado gr upo de pe sso as, ligadas po r uma r e lao jur dica bsica (co ntr ato de ade so de um plano de sade co m 53 0 usur io s), que co mpar tilhar am pr e juz o s divis ve is (dir e ito s individ uais ho mo g neo s); h) Se ja co municado o CON SEL H O DE SA DE SUPL EM EN TA R CON SU , r go ligado ao Minist r io da Sade , info r mando o de scumpr ime nto da le gislao 9 .65 6 /9 8 , per tine nte par a fins ao s do Plano s de Sade , no ar tigo no tadame nte 25 , da da Lei Lei de ter minado r e fe r ida
e nviando - se c pia da pe a madr ugado r a, be m co mo das de cis e s de Vo ssa Exce l ncia (limin ar e se nte na); i) Se jam co nce dido s o s be ne fcio s co ntido s no ar tigo 17 2 , 2 , do C digo de Pr o ce sso C ivil;
35

j) Se jam, por fim, de fe r ido s to do s o s me io s le gais de pr o va, be m co mo o s mo r alme nte le gtimo s, ainda que no espe cificado s no C digo de Pr o ce sso C ivil, mas hbe is a pro var a ve r dade do s fato s e m que se funda a pre se nte de manda, mor me nte a pro va per icial e te ste munhal, co nfor me r o l abaixo apr e se ntado , de ve ndo ser inti madas (ar t. 3 32 , C PC ); k) Se ja, ao final, co m fundame nto nas clusula s 1 .1 do co ntr ato de ade so ane xo , a rt igo s 11 e 12, inc iso V, a lnea c , e ar t igo 35- C, inc iso I , da L ei 9.656/98 Pr ivado s n. 13 , (que de do r e gula Co nse lho de co r re nte s o plano - re fer ncia de Sade ) Sade do e par a os 3 Plano s e 5, e da Se gur o s Assist nc ia ar tigo s
R eso luo to das as
Suple me ntar , do
J UL GA DA quadr o de
PROCEDEN T E A PRESEN TE A O , par a co nde nar a Re quer ida a pagar de spe sas tr atame nto insufic i nc ia r espir at r ia a guda e edem a a gudo de pulm o (e ve nto m r bido , ale at r io e inde pe nde nte da vo ntade humana que apr e se nto u na Re que re nte de uma ho r a par a o utr a), ne ce ssr io e indis pe nsve l manute no de sua vida e ao re stabe le cime nto de sua sade , em qualque r Unidade Ho spitalar , espe cialme nte no s Ho spita is Santa Ro sa e Jar dim C uiab, dia nt e da em er gnc ia de a t endim ent o , so b pe na de pagar , co nso ante ar tigo 2 87 , do C digo de Pr o ce sso C ivil, multa dir ia de R$ 10 .00 0 ,0 0 (de z mil r e ais) ao dia po r de scumpr ime nto da de ciso judic ial ; l) Se jam de clar adas nulas de ple no dir e ito que las clusu las co ntr atuais que r estr injam a co be r tur a ao s pr o ce dime nto s de e me r g ncia e ur g ncia, be m co mo aque las que invo cam doe na pr -e xiste nte se m o de vido e xame m dico de talhado no mo me nto da ade so , so mado a falta de info r mao co be r tur a clar a no s e pr e cisa de ao co nsumido r e do e nas ace r ca pr das co ndi e s que de a caso s le s e s e xiste nte s,
R e quer ida, por ve ntur a, busque suste ntar a sua ne gativa de co ber tur a; m) Se jam de clar adas nulas de ple no dir e ito que las clusu las co ntr atuais que r estr injam a co be r tur a ao s pr o ce dime nto s de e me r g ncia e ur g ncia, be m co mo aque las que invo que m do e na pr ee xiste nte se m o de vido e xame m dico de talhado no mo me nto da ade so , so mado a falta de info r mao clar a e pr e cisa ao co nsumido r ace r ca das co ndi e s de co be r tur a no s caso s de le s e s e do e nas pr ee xiste nte s, que a Re quer ida, po r ve ntur a, busque suste ntar a sua ne gativa de co be r tur a; n) Se ja a R e que r ida co nde nada a pagar as custas e de mais de spe sas
pr o ce ssuais aplicve is e sp cie , be m co mo o s ho no r r io s advo catcio s;

36

Pr o te sta pro var o ale gado po r to do s o s me io s de pr o vas e m dir e ito admiti do , se m exce o , e m e spe cial a do cume ntal inclusa e a apr e se ntao de de mais do cume nto s que fo r e m or de nado s, de po ime nto pe sso al do Re que r ido e te ste munhas eve ntualme nte ar r o ladas, r e se r vando se o dir e ito de usar os de mais re cur so s pr o bat r io s que se fiz e re m ne ce ssr io s ao de slinde da ao . D- se causa o valo r de R$ 8 .00 0 ,00 (o ito mil re ais). T er mo s e m que pe de e e spe r a de fer ime nto . C uiab MT , 11 de fe ver e ir o de 20 05 .
VA L TEN I R L UI Z PEREI RA
PROCURADOR DA DEFENSORIA
37

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M dico - Ho spita lar ,

Se r vio s Auxili ar e s, e nvo lve ndo ainda a co be r tur a e m caso s de Ur g ncia e

preexistentes: 5.1.1 Quando no de de de a CONTRATANTE em ser possuir participantes a 50 a Contrato,

inscritos (cinqenta) condio (carncia assinatura opes

inferior neste parcial

usurios, agravo 24 Termo

cobertura cabendo a que

temporria mediante as duas convier.

usurio, entre lhe

(sem grifo no original) 5.1.2 Quando a CONTRATANTE possuir participantes

inscritos no Plano, em nmero igual ou superior a 50

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5.1.3 tocante neste

Quaisquer nos ao itens nmero o

modalidades 5.1.2, no exigida, carncias

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por pessoa fsica ou jurdica de direito privado".

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