APENDICITIS 1) CONCEPTO: El apndice es un divertculo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centmetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del

ciego. Su funcin es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. Es la inflamacin del Apndice, ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado Apendicectoma, que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado. 2) CAUSAS: La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y distensin de la pared, lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Finalmente ocurre gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito o un cuerpo extrao. Los folculos linfoides aumentados de tamao a causa de infecciones vricas (Sarampin), espesamiento del bario, parsitos (Ascaris, Oxiuros y Taenia) o tumores (Carcinoma) tambin obstruyen la luz apendicular. Se desconoce la causa de la ulceracin, si bien se ha postulado una causa vrica. La infeccin con Yersinia ya que se ha encontrado en 30% de las apendicitis demostradas. 3) PATOGENIA: Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstruccin de la luz apendicular. La obstruccin muy comnmente es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulacin y el espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales. 4) INCIDENCIA: Es la urgencia quirrgica abdominal ms comn en USA y cada ao se llevan a cabo ms de 250.000 apendicectomas. La frecuencia mxima de la apendicitis aguda es en el segundo y tercer decenios de edad; es relativamente rara en los extremos de edad. Tanto las mujeres como los varones son afectados con la misma frecuencia, excepto entre la pubertad y los 25 aos de edad, periodo en el que predomina la afeccin de los varones en una relacin 3:2.

5) FACTORES DE RIESGO: Algunos factores de riesgo favorecen la presentacin de esta patologa como la dieta baja en fibras y rica en carbohidratos refinados, las epidemias virales, los sndromes diarreicos infecciosos. La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del trnsito intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formacin de fecalitos. Varios estudios mencionan que existe una predisposicin gentica para desarrollar la apendicitis.

6) CLNICA: La sucesin de malestar abdominal y anorexia relacionados con la apendicitis aguda es patonogmnica. El dolor se sita al principio en la regin periumbilical y luego se desplaza al cuadrante inferior derecho. La sucesin tpica de sntomas ocurre en 66% de los pacientes. Tpicamente, se presenta dolor a la palpacin en el punto de McBurney, situado anatmicamente en una lnea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo. En algunos casos cuando el apndice es retrocecal puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpacin, en estos casos se hace la exploracin rectal o ginecolgica presentando dolor en el fondo de saco del lado derecho del recto, hipertermia. El dolor de rebote referido suele presentarse y muy probablemente no ocurre en las primeras etapas de la enfermedad. La flexin de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afeccin del peritoneo parietal. La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38 C), y una temperatura superior a 38.3C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforacin. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpacin se hacen ms intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforacin y la peritonitis localizada o difusa. SIGNOS Y SNTOMAS DE APENDICITIS SINTOMAS - Nauseas - Vmito - Estreimiento - Diarrea - Sntomas urinarios - Distencin abdominal SIGNOS - Irritacin peritoneal - Defensa abdominal - Fiebre - Taquicardia - Peristaltismo disminuido - Masa abdominal

En el 75% de los casos existe la triada de Cope: consiste en la secuencia de dolor abdominal, vmitos de contenido alimentario y febrcula. Si el cuadro clnico no es claro se decide manejar al paciente de manera ambulatoria, se debe realizar un seguimiento estricto en las siguientes horas.

CLASIFICACIN DE APENDICITIS AGUDA

FASE CONGESTIVA EDEMATOSA FASE SUPURATIVA

Hiperemia de la pared Congestin vascular de predominio venoso Mayor congestin vascular Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento

FASE GANGRENOSA

FASE PERFORADA

Comienza la proliferacin bacteriana Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice Gran componente inflamatorio Mayor cantidad de material purulento La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.

EXPLORACIN FSICA El diagnostico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, ecografa abdominal y TAC abdominal simple, entre otros. Habr que registrar la temperatura (valorar la diferencia trmica entre la temperatura axilar y rectal), que suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38C), y una temperatura superior a 38.3C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforacin. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. Inspeccin: el paciente suele permanecer inmvil, tumbado con las piernas flexionadas (postura antialgica). Al andar lo hacen despacio e inclinados hacia la derecha. Auscultacin abdominal: no es de gran utilidad ya que podemos encontrar ruidos intestinales normales, aumentados o disminuidos. Palpacin abdominal: suele haber defensa involuntaria generalizada a la palpacin, aunque esta es ms probables en los casos avanzados. En los menos avanzados habr dolor localizado en la FID, dolor de rebote y dolor al percutir esa zona (este es el signo ms especifico). La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa iliaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca antero superior llamada punto de McBurney Otros signos : Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar la pierna derecha.

Signo del obturador: dolor con la flexin y rotacin interna del muslo derecho ( en las apndices plvicas que se apoyan sobre el musculo obturador) Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar en FII. Signo de Aaron Signo de Cheig Dolor al saltar, toser, etc. Tacto rectal: se apreciara dolor a la palpacin en FID. Pero es una tcnica molesta que no es necesaria en la infancia, ya que es poco sensible y especifica (depende del explorador) y adems hay pruebas de imagen con las que llegar al diagnostico. MANIOBRAS DIAGNOSTICAS Dolor de rebote: la siguiente maniobra es considerada tosca e innecesaria por muchos examinadores, ya que la percusin suave produce una respuesta local moderada cuando existe inflamacin peritoneal. Si el paciente est experimentando un dolor en el abdomen, esta maniobra puede emplearse para determinar la irritacin del peritoneo. Coloque al paciente en posicin supina. Mantenga su mano con los dedos extendidos formando un ngulo de 90 con respecto al abdomen, y presione suave y profundamente sobre una zona alejada de la que duele. Retire rpidamente su mano y dedos. El retorno a la posicin original (rebote) de las estructuras que fueron comprimidas por sus dedos producir dolor agudo lancinante en el lugar de la inflamacin peritoneal (signo de Blumberg positivo). El dolor de rebote sobre el punto de McBurney en la fosa iliaca derecha sugiere apendicitis (signo de McBurney positivo). La maniobra del dolor de rebote debe efectuarse al final de la exploracin ya que una respuesta positiva produce dolor y espasmo muscular que pueden interferir en la exploracin posterior. Prueba del musculo psoasilaco: un paciente con un signo positivo experimenta dolor en una fosa iliaca. Realice esta prueba cuando sospeche una apendicitis, ya que un apndice inflamado puede producir la irritacin del musculo psoas de ese lado .Indique al paciente que se tumbe y coloque su mano sobre la parte inferior del muslo. Pdale que levante la pierna, flexionado la cadera, mientras usted hace fuerza contra la pierna. Una tcnica alternativa es colocar al paciente sobre su flanco izquierdo y pedirle que levante la pierna derecha sobre la cadera, mientras usted presiona hacia abajo. Una tercera tcnica consiste en hiperextender la pierna tirando de ella hacia atrs mientras el paciente esta tumbado sobre su lado derecho. Tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de abscesos del psoas Prueba del musculo obturador: realice esta prueba cuando sospeche una rotura de apndice o un absceso plvico, ya que ambos procesos pueden producir la irritacin del musculo obturador. El dolor en la regin hipogstrica es un signo positivo que indica irritacin del musculo obturador. Para realizar esta prueba, el paciente debe estar en decbito supino. Pdale que flexione su pierna derecha en la

cadera y su rodilla 90.Manteniendo la pierna por encima de la rodilla, agarre el tobillo y gire lateral y medialmente la pierna.

Prueba de Rovsing: consiste en la palpacin profunda de la fosa iliaca izquierda la cual puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa iliaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos ms usados en el diagnostico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin del peritoneo. La presin en la fosa iliaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa iliaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio conocido como el signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, signo de Cheig. Pruebas complementarias: Dentro de las pruebas complementarias, un primer escaln consiste en la realizacin de: 1. Hemograma. El diagnstico se basa fundamentalmente en las observaciones clnicas. Aunque resulta frecuente encontrar una moderada leucocitosis de 10 000 a 18 000 clulas/ l (con desviacin proporcional a la izquierda), con predominio de neutrofilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada, sin embargo la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda. Una leucocitosis superior a 20 000 clulas/ l hace pensar en perforacin. Pero el hemograma es una prueba poco sensible y especfica que slo tiene valor interpretando los resultados junto a la historia clnica y la exploracin. Podemos encontrar leucocitosis en otros procesos que simulan AA (gastroenteritis, adenitis mesentrica, infeccin urinaria, etc.). Adems hasta en un 30% de las AA no hay leucocitosis ni desviacin izquierda (un 20% con menos de 65% de segmentados). Por lo tanto, con un hemograma normal disminuyen las posibilidades de tener una AA, pero no la descarta y en presencia de leucocitosis sin una clnica e historia tpica de AA debemos valorar la posibilidad de otra patologa. 2. Protena C reactiva. Tambin es una prueba poco especfica. En conjunto, el valor de la PCR es ms elevado en los casos de AA con respecto a otras causas no quirrgicas de dolor abdominal. Sin embargo, su valor, por s mismo, no se debe utilizar para descartar o postponer una intervencin quirrgica, ya que en las primeras etapas (AA flegmonosa) la cifra se superpone en gran medida con las encontradas en otros

procesos. Sin embargo recomendamos realizar su determinacin ya que el hallazgo de una PCR mayor de 40 mg/l debe hacernos sospechar la existencia de una AA gangrenada, por lo que se agilizarn los preparativos quirrgicos y la realizacin de profilaxis antibitica de amplio espectro que cubra los grmenes ms frecuentes (E. coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Pseudomonas, etc.). 3. Anlisis de orina. Sirve para descartar una infeccin urinaria y la nefrolitiasis, que pueden confundirse con una AA. Sin embargo, habr que tener en cuenta que en los casos en que el apndice se encuentra junto al urter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos hemates o leucocitos, pero no bacterias. Pruebas de imagen La utilidad de la Rx de abdomen en la sospecha de AA es escasa. Lo habitual es encontrarnos con una Rx normal (80% de los casos). El nico hallazgo objetivo de AA en una Rx de abdomen es la presencia de un apendicolito con clnica sugestiva, que slo se ve en aproximadamente un 10% de las radiografas. Los signos indirectos de AA (con una clnica compatible) en la Rx son: Escoliosis antilgica con concavidad hacia la derecha. Sensacin de masa. La presencia de un asa de intestino delgado fija. Niveles hidroareos. En un segundo escaln de pruebas de imagen se encuentran: La ecografa abdominal. La TAC abdominal. Eco abdominal: si con la historia clnica y la exploracin fsica no podemos descartar ni confirmar la AA, la eco abdominal es la prueba de imagen de eleccin en nuestro servicio con una sensibilidad del 92,9%, especificidad del 95,9%, VPP 92,9% y VPN 95,9%, cifras similares a las referidas en la bibliografa. Los hallazgos ecogrficos son: Diagnstico de certeza: - Estructura tubular no compresible de dimetro transverso > 6 mm. - Apendicolito con clnica sugestiva. Diagnstico probable: - Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.

- Coleccin, flemn o absceso apendicular. Diagnstico poco probable: - Adenopatas periapendiculares. - Presencia de lquido libre. Adems, con la ecografa se pueden descartar otras patologas con clnica parecida a la AA: adenitis mesentrica, patologa ovrica, etc. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad del eco, continan habiendo falsos positivos y negativos. Las causas del error de la ecografa son no ver el apndice por: Interposicin de aire, heces, grasa (obesidad). Rigidez abdominal. Dolor. No colaboracin del nio. Apndice en otras localizaciones (retrocecal, etc.). Experiencia del ecografista. TAC abdominal: la TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una prueba radiolgica de rendimiento superior al eco abdominal para el diagnstico de AA, sobre todo si se hace con contraste oral o rectal. Las desventajas con el eco abdominal son: Mayor radiacin. Mayor costo. Necesidad en ocasiones de sedacin (sobre todo en nios pequeos). Uso de contraste. Mayor tiempo de realizacin. Por lo tanto, la eco es la prueba de imagen de eleccin inicial (no es invasiva, no radia y no se usa contraste), y la TAC se reserva para casos de duda diagnstica despus de la eco. Ni la historia clnica, exploracin fsica ni pruebas complementarias solas o en conjunto confirman al 100% la AA, por lo que la observacin en el domicilio o en Urgencias y la reevaluacin continan teniendo gran importancia.

Escala de Alvarado o de MANTRELS Existen tres componentes fundamentales en el diagnstico clnico de Apendicitis aguda: 1. Sntomas compatibles con apendicitis aguda. 2. Un examen fsico confiable. 3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos fsicos.

Cualquiera de estos tres componentes aseguran en forma razonable el diagnstico justifican la operacin. En la que incluy los sntomas y signos ms con sospecha de apendicitis aguda. Consider ocho caractersticas principales extradas del cuadro clnico de apendicitis agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingls de considerados importantes en la enfermedad, estos son:

Les asign un punto a cada caracterstica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que le asign dos puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas mdicas a seguir, estas son: Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a ciruga ya que se considera cursa con apendicitis aguda. Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerir de valoraciones seriadas tanto clnicas como de laboratorio as como de algunos estudios por imgenes (US, TAC) tambin a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente despus del cual se les aplicar nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el diagnstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento mdico o quirrgico al tener su diagnstico y/o egresarlo. Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro puntos. La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la poblacin con alta prevalencia de la enfermedad

Diagnstico diferencial La apendicitis puede ser confundida con cualquier trastorno que provoque dolor abdominal. La precisin diagnstica es de alrededor de 75 a 80% en el caso de mdicos expertos, y el diagnstico slo debe basarse en los criterios clnicos. Las alteraciones ms frecuentemente detectadas en la operacin, cuando el diagnstico de apendicitis aguda resulta errneo, son en orden de frecuencia linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. En la infancia: gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, purpura de Schonlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal. En Adultos: enteritis regional, clico nefrtico, ulcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del musculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto. En ancianos: diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma de aorta con fuga. Complicaciones Las complicaciones en forma de abscesos subfrnicos, plvicos, o de otras zonas intraabdominales suelen seguir a la perforacin con peritonitis generalizada, por lo que debe evitarse esta situacin mediante el diagnstico precoz de la enfermedad.